32例老年性甲状腺机能亢进性心脏病的误诊与分析

[摘要] 目的 分析甲状腺机能亢进性心脏病的误诊原因和防治。方法 依据患者在本科就诊前诊断,分类统计误诊例数,并给予抗甲状腺药物或I131治疗。结果 本组32例误诊为冠心病12例,误诊为慢性肺源性心脏病10例,误诊为高血压性心脏病7例,误诊为风湿性心脏病2例,误诊为心肌炎1例。经抗甲状腺治疗后心电图的改变均好转或消失,心脏扩大均有不同程度缩小,心衰得以控制。结论 加强病史询问,分析临床体征,对于老年性心脏病患者常规行甲状腺功能检查,可以降低老年性甲亢心的误诊率。

[关键词] 甲状腺机能亢进;心脏病;误诊

[中图分类号] R581.1 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)10-91-02

甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢心)是指在甲亢的基础上出现心律失常、心脏扩大、心力衰竭等症状的一类心脏病。由于老年性甲亢患者缺乏甲亢特异性表现,容易误诊为心脏病。2005年5月～2009年5月收治了32例甲亢心误诊病例,现分析报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组32例中男12例,女20例。年龄60～76岁,平均65.6岁。病程3个月～3年。误诊时间3～12个月24例,13个月～24个月5例,25个月以上3例。

1.2临床表现

本组心律失常21例,包括房性早搏4例、阵发性心动过速6例、心房纤颤21例;心力衰竭11例,表现为心悸、乏力、双下肢水肿,同时伴有呼吸困难,不能平卧。对于年龄较大、病程较长的更容易发生。心功能分级:心功能Ⅰ级8例,心功能Ⅱ级14例,心功能Ⅲ 级6例,心功能Ⅳ级4例。

1.3实验室检查

本组TT3、TT4、FT3、FT4均高于正常,促甲状腺素(TSH)减低(实验室参考值FT3(1.45～3.48)pg/mL FT4(0.71～1.85)ng/dL,TSH(0.49～4.67)uIU/mL);其中23例FT3>6.0pg,FT4>3.0ng/L,TSH9.0pg,FT4>5.0ng/L,TSH

1.4方法

1.4.1诊断标准老年性甲亢心的诊断标准除有甲状腺功能亢进的佐证外,同时有:①房颤、房室传导阻滞、心脏扩大、心力衰竭、心绞痛或心肌梗死而无其他心脏病可以解释;②甲亢痊愈或缓解后,上述心脏异常消失或明显好转[1]。

1.4.2治疗方法依据患者在本科就诊前诊断,分类统计误诊例数,并给予抗甲状腺药物或Ⅰ131治疗。

2结果

本组32例误诊为冠心病12例,误诊为慢性肺源性心脏病10例,误诊为高血压性心脏病7例,误诊为风湿性心脏病2例,误诊为心肌炎1例。经抗甲状腺药物及Ⅰ131治疗,FT3、FT4、TSH均恢复正常。心电图:21例心房颤动有16例转为窦性,房性早搏和室上性心动过速消失,心衰被控制,心功能恢复。

3讨论

3.1误诊原因分析

甲亢心主要表现为心房纤颤和心力衰竭,多发生在老年患者。据文献报道,甲状腺毒症患者中10%～15%可发生心房颤动;在不明原因的心房颤动中10%是由甲状腺毒症引起的[2],有报道甲亢心中右心衰占53.3%[3]。部分老年甲亢患者中,心房纤颤作为本病的首发临床表现,而其他甲亢症状不典型,有心房纤颤的老年患者易于发生心力衰竭[2]。当患者以心房纤颤和以呼吸困难及双下肢水肿就诊时,极易误诊为各种心脏病。误诊为冠心病:因患者表现出有胸闷、心悸或部分病人有心绞痛的表现,有的还有心功能不全症状,而心电图又常有ST段下移及T波低平或倒置、心房颤动及窦性心动过速等表现而误诊为冠心病。误诊为慢性肺源性心脏病:老年人大多有长期吸烟史,特别是伴有慢性支气管炎、咳嗽等症状者,由于其甲亢高代谢症候群不明显,甲状腺不肿,一旦出现咳嗽、咳痰、呼吸困难及全身浮肿时,甲亢心就容易误诊为肺心病。误诊为高血压性心脏病:老年患者甲亢症状不典型,加之长期得不到有效合理的治疗,甲亢患者的心排出量增加,收缩压升高,脉压差增大,最终至左心室增大;特别是既往有高血压病史者,心脏听诊第一心音亢进,且可闻及收缩期杂音,易误诊为高血压性心脏病。误诊为风湿性心脏病是由于甲亢心患者长期高心输出量,心充血负荷增加,心室扩大,造成二尖瓣相对关闭不全,心脏听诊可闻及收缩期和舒张期杂音,X线彩超检查显示心脏增大,易误诊为风湿性心脏病,甚至出现心力衰竭。

3.2甲亢性心脏病的防治

甲亢心发生率与年龄呈正相关,随甲亢患者年龄的增长,发生率也随之增加[3]。老年性甲亢起病隐匿,无特异性,部分患者仅表现为一些酷似心脏病的症状而就诊于心血管内科或其他科室,因此容易误诊。

根据临床经验,当遇有下列情况应想到本病的可能[4]:①长期反复心悸、胸闷者,特别是老年人以心房颤动为首发临床表现者;②心脏扩大、心力衰竭者应用洋地黄制剂及利尿剂等无效或患者虽有心力衰竭但循环时间正常者;③心绞痛者针对冠心病进行系统治疗而心绞痛症状及缺血型ST-T改变难以缓解及消失者;④有无法解释的心动过速者;⑤第一心音亢进,脉压差增大者。均应警惕甲亢心的存在,要及时做甲状腺功能检查以作出正确诊断,及时应用抗甲状腺药物治疗,避免误诊。本组患者明确诊断后,经抗甲状腺药物或I131治疗,保护心肌及抗心力衰竭等综合治疗。心律失常消失,心脏扩大均有不同程度缩小,心衰得以控制。

总之,加强病史询问,分析临床体征,对于老年性心脏病患者常规进行甲状腺功能检查,可以降低老年性甲亢心的误诊率。

[参考文献]

[1] 陈国伟,郑宗锷. 现代心脏内科学[M]. 长沙:湖南科学技术出版社,1995:1206.

[2] 叶任高,陆再英. 内科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2004:728-735.

[3] 林兵. 甲状腺功能亢进性心脏病168例临床分析[J]. 中国实用内科杂志,2002,22(3):169.

[4] Braunward,陈灏珠. 心脏病学[M]. 第5版. 北京:人民卫生出版社,2000:1719-1721.

(收稿日期:2010-02-02)