一例老年1型糖尿病频发低血糖昏迷患者社区诊治体会

【摘要】本文通过分析1例频发低血糖昏迷的老年1型糖尿病患者的社区医院救治过程，即依靠大医院的先进技术力量，对患者病情重新评估，调整治疗，密切随访，监测血糖，患者病情逐渐稳定，进而思考并推动社区医疗发展的新模式。

【关键词】糖尿病，1型；低血糖昏迷；社区医疗

【中图分类号】R 587.1 【文献标识码】D

社区医疗又称为第一线医疗（first-line health care），它的任务是让群众得到及时、方便的医疗，但对于少见的危重患者难以应对。本例患者系60岁发病的1型糖尿病，属于国内罕见，且伴有频发低血糖昏迷，在与三甲医院专家合作的前提下得以救治，特提供同行借鉴。

1、病例简介

患者女，于2001年10月18日因“口渴、乏力、多饮、多尿、消瘦半月”就诊于“北医三院”急诊科，体格检查：体温、血压正常，心肺腹无异常发现。空腹血糖：14.3 mmol/L。尿常规：尿糖（+++）、尿酮体（+++）。急诊给予静脉胰岛素点滴治疗后，酮体转阴。但患者于4天内，每天尿酮体均自发阳性。该院内分泌科曾检查胰岛功能，血清C肽为低平曲线；谷氨酸脱羧酶自身抗体（GAD）（-）、胰岛细胞自身抗体（ICA）（-）。诊断为“1型糖尿病酮症”。开始应用胰岛素强化治疗（剂量不够）。多年来一直在该院随诊，但病情经常不稳定.血糖波动较大为3.9～28.6mmol/L.并有低血糖发生，近半年来，应用生物合成人胰岛素注射液10 U/早、6 U/午，精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）20 U/晚，餐前皮下注射；中午及晚上口服阿卡波糖片50 mg。仍有多次发生低血糖，进餐后能缓解。3个月来多次发生严重低血糖昏迷，需经他人撬开嘴，喂糖水才能缓解。低血糖发生时间多数在中午，有时甚至刚端上饭碗，随即往后倒下昏迷。低血糖发作时2次测血糖分别为1.3 mmol/L和1.8 mmol/L。两次发病均到就近社区医院输液后缓解，神经系统无定位体征。

患者未婚，一向体健，能胜任大学教授工作，否认高血压史，无糖尿病家族史，无其他内分泌系统及胰腺疾患。

体检：身高1.62 m，体质量48 kg，体质指数18.3 kg/m2，血压135/70mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。发育正常，神清合作，双侧瞳孔等大正圆、对光反射存在，口唇无点绀。颈软.双侧颈动脉听诊无异常杂音：心率76次/min，律整，双肺呼吸音清.两肺对称，未闻及干湿音。腹平鞋，无压痛、反跳痛，未触厦肿块！肝碑肋下未触及：双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常。因我院与北京同仁医院有检验绿色运道，复查胰岛功能：2012年6月29日同仁医院检查回报：空腹C肽

根据患者临床症状及实验室检查结果，分析患者1型糖尿病诊断明确，因多次出现低血糖昏迷，应给予调整胰岛素用量。治疗：对患者进行多次心理治疗，消除其对低血糖的恐惧，并将运动分段实施，将早餐前及晚餐前各减1个单位胰岛素：生物合成人胰岛素注射液9 U/早、精蛋白生物合成人胰岛素注射液（预混30R）19 U/晚，午餐前胰岛素及口服拜糖平剂量不变，每晚10点加喝130 g左右无糖酸奶一杯，监测7点血糖。2、4、6周后复诊，未再发生低血糖，夜间测血糖为4.8 mmol/L，清晨空腹血糖5.6～6.8 mmol/L，三餐后血糖为8.0～14.0mmol/L，病情转为较平稳。见图1。

2、讨论

此患者应与成人缓发自身免疫糖尿病（latent autoimmune diabetes of adults，LADA）鉴别，目前根据下列标准诊断LADA：（1）成年时发病，25～40岁，大家对年龄诊断尚无一致意见，较多研究定为30岁或以上。（2）患者存在胰岛素相关抗体，多见GAD阳性。（3）确诊时及以后一段时间内，至少6个月不需用胰岛素即可达到代谢控制。本例患者60岁发病，呈自发持续尿酮体（+++），故立即应用胰岛素治疗，至今已10年，胰岛功能极差，故不符合上述LADA的特点，应诊断为1型糖尿病。

1型糖尿病患者多是青少年时期发病，国内尚未见到60岁老年人发生1型糖尿病的报道，惟有刘红等 2008年曾报道70岁老年男性暴发性1型糖尿病1例。国际上对暴发性1型糖尿病诊断多采用日本学者Imagawa提出的标准：（1）出现高血糖症状1周内发生酮症或酮症酸中毒；（2）空腹血C肽

本例的治疗，反映了两个社区值得思考的问题：（1）随着生活水平的提高及生活方式的改变，糖尿病患病率急剧增加，已经成为继肿瘤、心血管病变之后第三大严重威胁我国人民健康的慢性疾病，社区医疗作为糖尿病管理是十分重要的主战场。（2）少数重症患者也会进入社区医疗市场，目前单靠社区，其技术水平还需快速提高，而我社区与北京同仁医院内分泌科开展的“三级医院专家与社区一体化管理糖尿病的新模式”，既能在实践中培养全科医师，又能解决少数疑难患者的实际需要，是符合当前社区医疗发展的需要，值得进一步推广。