巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术16例临床观察

摘要：目的 探讨巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术的人工晶体固定方法。方法 对16例（16眼）不能正常植入后房型人工晶体的患者进行巩膜瓣下深层巩膜固定技术，使用三片式折叠人工晶体由透明角膜切口注入，前后攀分别从3点、9点预置巩膜瓣下穿出，并固定在深层巩膜上。术后随访3个月，观察视力、眼压、人工晶置、及并发症。结果 16例患者视力均明显提高，视力>0.6者5例，0.3～0.6者7例，0.1～0.3者2例，

关键词：巩膜瓣；后房型人工晶体；深层巩膜；固定术

在眼科临床工作中不可避免的会遇到以下病例如：晶状体脱位、半脱位超过180°，超声乳化术中前囊膜撕裂口不完整，后囊膜破裂超过两个象限、外伤性白内障囊膜不完整等，术中不能按正常植入后房型人工晶体，一般选择行前房型人工晶体植入或者后房型人工晶体睫状沟缝线固定术植入人工晶体。但前者因植入生理位置不正常，常导致远期角膜内皮失代偿，后者因术中定位困难，常导致术中出血或者人工晶体偏心、倾斜等并发症。我院2014年6月～2015年5月对不能正常植入后房型人工晶体的16例患者行巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集我院2014年6月～2015年5月因各种原因导致无法行正常后房型人工晶体植入而改行巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术的患者进行回顾性分析。总患者16例（16眼），男9例，女7例，年龄36～82岁，平均年龄（57.5±22.5）岁。先期植入的人工晶状体脱位4例，大范围病理性晶状体脱位2例，白内障超声乳化手术过程中后囊膜破裂6例，无晶体眼4例。术前进行详细的眼部检查，排除青光眼、视网膜脱离，能看入眼底的患者均散瞳眼底检查，二期植入患者术前均行视力矫正。所有患者均由A/B超测量人工晶体度数。人工晶体使用三片式折叠人工晶体（美国AMO，INC公司 AR40e）。

1.2方法 均采用巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术，具体方法分别如下：

1.2.1先期植入的人工晶体脱位 术前准备同一般的白内障术前准备。术中用2%利多卡因注射液2ml+0.75%布比卡因注射液2ml行球后神经阻滞麻醉。用亚甲蓝于3点、9点水平角膜缘定位。3点位沿角膜缘剪开球结膜，热灼止血，以角膜缘为基底做3×3mm 1/3厚度巩膜瓣，同法做9点位巩膜瓣。3.2mm超乳刀于12点透明角膜穿刺进入前房作为主切口，注入粘弹剂维持前房。15°穿刺刀分别做3点、9点位角膜缘后2mm巩膜瓣下穿刺进入眼后房。用晶体调位钩从主切口进入将脱位的人工晶体调至瞳孔区，右手持人工晶体镊夹住人工晶体体部上缘，左手持视网膜镊经3点巩膜穿刺口经后房、瞳孔进入前房夹住人工晶体前袢牵出穿刺口至巩膜瓣下。同样方法在9点位牵出后袢于巩膜瓣下。调整人工晶置居中，10-0丝线分别缝合人工晶体前后袢2针固定在深层巩膜面避免晶体滑动，巩膜穿刺口缝合一针，观察无渗漏，巩膜瓣缝合2针遮盖晶体袢。结膜瓣缝合一针复位。用眼内剪剪除溢出于前房的玻璃体，用双腔管抽吸前房的玻璃体及粘弹剂，平衡盐溶液形成前房，卡巴胆碱缩瞳至直径3～4mm。妥布霉素地塞米松眼膏放结膜囊，单眼包盖。

1.2.2无晶体眼 人工晶体固定前处理同1.2.1。不同点在于从主切口推注植入三片式人工晶体，后续步骤同1.2.1。

1.2.3白内障超声乳化手术过程中后囊膜破裂眼 手术过程中后囊膜破裂口较大，不能顺利安全植入后房型人工晶体的患者，行前节玻璃体切除，并切除残余皮质，注入粘弹剂维持前房。后续方法同1.2.2完成手术。

1.2.4大范围病理性晶状体脱位眼 使用球后神经阻滞麻醉，12点沿角膜缘剪开球结膜，主切口做角巩膜缘隧道切口，宽约6mm，注入粘弹剂维持前房后人为地制造晶状体全脱位后完整的娩出晶状体，避免晶状体皮质溢出，剪除溢出的玻璃体，植入三片式人工晶体方法同1.2.2，因主切口较大，术毕主切口缝合2针。

1.3术后处理 术后抗生素、激素滴眼液点眼，1次/h，观察3d出院。术后1w、1个月、3个月复查，观察视力、眼压、人工晶置。

2 结果

2.1视力、眼压、人工晶置 16例患者术后视力均有不同程度提高。视力>0.6者5例，0.3～0.6者7例，0.1～0.3者3例，25mmHg的患者局部点噻吗洛尔滴眼液，出院前眼压均下降至20mmHg左右。所有患者人工晶体居中性良好，随访期间均无倾斜或移位。

2.2并发症 1例出现角膜上皮水肿，为高眼压患者，眼压下降后恢复透明。2例出现角膜内皮皱褶，考虑为术中玻璃体溢出导致长时间低眼压所致，出院后1w复诊时角膜恢复透明。所有患者均无眼内出血、无脉络膜、视网膜脱离、无角膜内皮失代偿、无眼内炎等严重并发症。

3 讨论

3.1切口及眼压 本术式手术切口多，任何一个切口的渗漏都可能会引起低眼压、脉络膜脱离、黄斑囊样水肿、外源性感染等并发症。透明角膜主切口张力大，水密性好，一般不必缝合，巩膜穿刺口小，但张力小，容易渗漏，一般严密缝合一针，巩膜瓣间断缝合2针，保证全部覆盖晶体袢，以免袢暴露。对于角巩膜缘大切口的患者必须密闭缝合主切口。术中1例低眼压患者，眼压7mmHg，但术中，及术后观察3d均未见渗漏，患者为高龄82岁，考虑为高龄患者睫状体萎缩导致房水分泌功能障碍的原因。术后普遍高眼压的原因为术中人工晶体后粘弹剂残留所致。笔者认为少许的粘弹剂残留可以通过患者房水循环进行吸收，因此术中不必为了处理人工晶体后的粘弹剂而过多的损伤玻璃体从而增加低眼压、脉络膜、视网膜脱离的风险。

3.2人工晶体定位与调整 既往人工晶体固定多采用聚丙烯缝线将人工晶体袢缝合固定于睫状沟的方法，至今仍有专门用于悬吊的悬吊式人工晶体在临床应用。该术式解决了后房型人工晶体固定的问题，但术式本身也有一些难以克服的缺点如：晶体倾斜、晶体偏心、调整困难。术中发生上述问题需调整缝线位置时，反复的经巩膜进针、出针势必给眼球带来更大的创伤，增加球内出血、视网膜脱离、脉络膜脱离的风险。Steiner等利用超声生物显微镜对36例睫状沟缝线固定的人工晶体检查后发现，仅有33%的袢在睫状沟内，50%的袢在睫状沟后，17%的袢在睫状沟前，人工晶体不准确的睫状沟固定和双线缝线位置的不对称是人工晶体偏心和倾斜的主要因素。且睫状沟缝线固定位置太靠前易损伤虹膜根部大动脉，太靠后易损伤睫状体血管[1～3]。本组病例在巩膜壁外测量就能定位巩膜穿刺口的位置，通过对人工晶体袢在深层巩膜壁上缝合固定可适当地调整人工晶体的偏心及倾斜度，也减少了周振平等[4]研究的人工晶体袢植入巩膜隧道的手术难度。本组患者出院3个月门诊复查时行超声生物显微镜检查均无人工晶体偏心和倾斜的现象。

3.3人工晶体的选择 本组患者使用的全部是三片式折叠人工晶体，因为折叠人工晶体需要的切口小，袢长，穿出巩膜后位于巩膜瓣下易于调整。而且袢的体积小，做巩膜穿刺口小，术中、术后房水不易渗漏，而且袢质硬，弹性好，好固定又不易折断。所以PMMA、一片式疏水性聚丙烯人工晶体及亲水性人工晶体均不适合本术式。

3.4缝线的选择 本术式使用10-0丝线对人工晶体袢进行深层巩膜固定，即使日后缝线溶解后巩膜层间对袢的包裹作用不至于使人工晶体移位，也不必担心线结暴露的问题。传统的聚丙烯线睫状沟固定方法Walter等研究发现6.7%的病例发生线结腐蚀。线结腐蚀的风险国内文献亦有报道。有报道术后缝线外露或者溶解至人工晶体脱落[4]。可见线结腐蚀已经成为后房型人工晶体睫状沟缝线固定术的常见并发症。而一旦发生线结腐蚀后处理困难，它不允许轻易拆除，否则将引起人工晶体脱位，而巩膜瓣下人工晶体深层巩膜固定术有效的避免了这一缺点。

通过本组患者的回顾性分析笔者认为本术式不失为大范围人工晶体脱位患者、无晶体眼患者及白内障术中不能顺利安全植入后房型人工晶体的患者植入人工晶体的可行、有效方法。弊端在于术前必须准备好三片式折叠人工晶体，费用较高。本组病例例数少，随访时间短，远期效果及并发症尚有待进一步大数据的研究和远期观察。

参考文献：

[1]刘少勤，郑之运，胡继元.后房型人工晶体缝线固定术的临床观察[J].实用防盲技术，2012，7（4）：160-162.

[2]宋邦建，成永海，秦洁.小切口白内障手术中后囊破裂行单襻缝线固定60例临床分析[J].滨州医学院学报，2015，38（2）：152-153.

[3]陈潇，李灿，刘翔，等.虹膜缝线固定后房型折叠人工晶状体的手术探讨[J].中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（9）：661-663.

[4]周振平，唐靖.无囊膜眼后房型人工晶体巩膜层间无缝线固定术临床观察[J].中国医学创新，2013，10（30）：40-42.编辑/安桦