医保论文范文

时间:2023-02-23 22:07:04

医保论文

医保论文范文第1篇

1建立医保档案的内容

医院医保档案的内容,应以医院的医保服务为主线和脉络,着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为:①医保政策和法律法规档案,包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等,做到查阅方便,能从历年的政策中看出其演进走向;②医院医保服务档案,包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;③参保患者就医档案,包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况,各类参保人群的疾病谱,住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;④医院医保绩效档案,包括典型案例、医保分级管理评定档次,参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;⑤本院的医保研究和创新成果,包括论文、新成果证书等。总之,在医院的各项活动中,凡是与医保有关的信息资料,都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大,但随着时间的推移,价值不断提高的信息资料会越来越多。

2建立医保档案的步骤

2.1牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的,加强医保病案的规范化建设。为此,医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化,严格执行病历的借阅登记制度,及时催交归还。加强病历档案的科学整理,大力开发病历档案信息资料,以便能够及时、准确地查询。

2.2坚持高起点,建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天,特别是在追求效率的现代社会,人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时展潮流,致力于建设电子化的医保档案,以发挥其容量大、查询效率高等特点。

2.3建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障,可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先,要建立完善的归档制度,确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员,负责本科室档案资料的收集、整理工作,定期移交至医保档案室或综合档案室。其次,要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期,例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等,拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题;从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求,医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章,医院采取了哪些落实措施,开展了哪些活动,取得了哪些效果等,都属于档案资料的收集范围。再次,要建立医保各种文书资料的收集上交制度,做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后,要建立责任制,把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

3结束语

综上所述,医院医疗保险档案管理工作是医院医疗保险工作的基础,是实施医院医疗保险工作的重要保障。因此,要建立一个规范、合理的医院医保档案管理制度,有关人员应牢固确立“建档用档”的理念,坚持高起点,建立电子档案,进而建立健全管理制度。

医保论文范文第2篇

1.社会医疗保险处与医院财务管理方法不一致。

从当前情况来看,定点医院的医保欠费收回情况不容乐观。由于社会医疗保险处的拨款有限,多数医院的医保欠费都不能按时收回,且大部分无法全额收回。这其中的主要原因是医保结算扣款。由于医疗保障偿付标准、报销比例、报销病种等方面处理不一致,从而容易导致医保结算审核不通过产生扣款。而会计处理中事先不能预测扣款的发生,收回的金额与实际发生的金额不一致,导致会计信息的失真,违背了会计信息的准确性和及时性要求。这些扣款中有些是暂时性以保证金名义扣押,也有以罚没性质的永久性扣除。大量的医保结算扣款不能收回或不能及时收回,非常不利于医院的资金管理。

2.医院医保部门和财务部门缺乏信息沟通。

医院的医保部门和财务部门是独立的两个部门,但是往往因为医保资金管理问题有较多业务交叉。医保部门负责与医疗保险处接触,致力于收回医保欠费;财务部门负责对医保费用的发生及收回进行会计记录。大多数医保部门人员对医保欠费的会计处理不了解,以至于只关心金额收回的问题。而财务人员因为对医保信息的不了解,在进行会计处理的时候只能依据医保部门提供的数据,对于收回医保欠费项目明细,扣款情况不甚了解,通常只能进行表面的会计录入,不能对医保欠费进行系统的管理。

3.医保账务处理混乱。

由于医保账务处理没有规定的方法或准则约束,在账务处理方面医院多采用不同的记账手法。财务部门出现医保账混乱的主要原因主要有以下几个方面:

(1)市直医保处下设各个县区医保处,且医保范围涉及职工医保、居民统筹及农村合作医疗,或再细分为普通医保、生育医保、工伤医保、离休医保等门诊费用及住院费用部分。

这导致医保资金来源增加,资金种类繁复。科目设置不详细,账务录入不准确等显然会造成账务处理混乱。财务人员对医保进行账务处理主要依据医保部门报账明细,由于不能及时获知医保信息的更改,极易出现科目错入情况,也会产生账务混乱的情况。

(2)医保欠费无法及时收回。

费用的发生往往先于资金收回,财务核算时通常先挂账,再根据资金收回按月份冲销。这些核算依据来自医保部门要回的款项,偶尔有跳月甚至跳年度收回的资金,导致在核算时间上不连贯致使账目不清晰。医保结算扣款或财政赤字导致的无法全额拨付,这使得财务人员在进行账务处理时往往会出现发生欠费与收回金额不等的情况,这些差额有些是暂扣款项,有些是罚没款项,也有些是无款拨付。财务人员处理这些问题通常没有一个明确的准则约束,处理方法往往不尽相同,这也同时违背了会计信息可比性及准确性要求。

(3)无法收回的医保欠费不能清楚反映。

由于医保结算的时间差与资金拨付的滞后性,往往前一年度的欠费在后两年中仍有收回的情况,且大部分医保欠费是无法全额收回的,产生的差异无法直观地反映在账目中。

(4)医保结算流程往往是医保部门先开据医院的医疗收据,而后资金到账时再到财务部门报账。

医院的医疗收据作为有价证券存放于财务部门,而使用时一般进行连号登记。医保部门因为需要到不同医保处结账,医保入账不连贯导致票据号混乱。不利于有价证券的安全及管理。

二、建议

1.加强医院内控管理,权衡医院收入与医保政策规定。

针对出现的医保结算扣款应及时查明原因,将扣款分摊到各个责任中心,计入各自成本。这在一定程度上形成医保政策约束,可以减少审核扣款。减少医院资金损失。

2.建立定期对账制度。

对账务不相符情况及时沟通处理。不仅可以增加医保账务录入准确性,医保部门人员在与社会医疗保险处对账结算中更有针对性。

3.合理设置会计科目,清晰反映医保资金收回情况。

财务部门应对医保费用按各地区实际情况划分明细,医保资金收回按对应科目及时入账冲销欠费。及时处理医保未收回欠费,对发生的医保结算扣款区分暂时性扣款和永久性扣款。对暂时性扣款采取先挂账,实际收回后再冲销;对确定无法收回的欠费由相关负责人确认签字后计提坏账准备。准确反映医院医保欠费的账面价值,防止虚增应收医疗款造成医院资产的虚高。建议开具医疗收据结算医保欠费时可采用预借票据方式。开具发票时即入账,待资金收回时冲销借款。此方式不仅能保证有价证券的使用安全,也可在一定程度上约束医保催款人员,积极推进医保欠费的收回工作。

三、总结

医保政策经过多年改革和发展,在实际操作中也确实存在一些问题。不同的医院使用的资金管理办法也会不同,医院应当根据自身情况对医保资金进行管理,加强医院内部控制,建立适用的财务管理制度,使得医保资金得到有效管理.

医保论文范文第3篇

1.1职工医保参保质量有待提高

一是应保未保人数还有较大比重。2013年,本市常住人口1472万人,其中,城镇从业人员664万人,乡村从业184万人。分别剔除再工作的退休人员、从事第二职业人员等其他从业人员18.9万人,保险关系在外省市的驻津单位从业人员20万人后,城镇企业、私营个体经济组织从业人员中应参保资源为624.9万人。而同期,职工医保参保人数493万人,缺口131.9万人,参保扩面潜力和空间仍然很大。二是参保结构不合理。2013年底,职工医保参保缴费人数315.9万人,退休人员177.3万人,医保在职退休负担比为1.8∶1,低于全国医疗保险平均在职退休负担比3∶1。参保结构不合理问题加重了医保基金支付压力。三是中断缴费人数具有相当的比例。由于国企改制等历史原因以及个人参保、续保意识不强等诸多因素,仍存在有历史缴费记录但现实中断缴费的情况。本市约有35万人中断缴费,其中许多人即将退休,补缴费压力较大。四是选择缴费基数下限的人数占比较大。按缴费基数下限(职工平均工资的60%)缴费人员143万人,占缴费总人数的35%。造成整体缴费基数下降,拉低了基金池的“水面”高度。

1.2居民医保参保结构有待改善

一是参保的缴费档次结构不尽合理。城乡成年居民可以按照高、中、低三档选择参保缴费,2013年,按高档缴费人数8.4万人,中档20.2万人,低档283.7万人,三档结构比为1∶2∶34,高档和中档缴费总量小,仅30万人左右,低档缴费比重达到90%。由于居民的医保待遇水平与缴费档次直接挂钩,所以往往是参保时选低档,患病住院时吃后悔药。二是政府缴费补助比例较高。2014年,居民医保人均筹资标准为600元,其中政府补助520元,个人缴费80元,政府补助占比86%。2015年,天津将连续第5年提高政府补助标准,由520元提高至670元,个人缴费标准提高到90元。调整后,人均筹资达到760元,政府补助的比重达到88%。三是尚未建立常态化的参保机制。居民医保参保工作阶段性特征突出,每年的第四季度开始组织下年度的参保工作,已经成为惯例。从管理角度看,每年要发文启动一次,每次要组织行政、经办、乡镇、村居干部集中开展参保推动工作,并同步进行动员、培训和宣传,导致参保组织成本高。

1.3职工医保和居民医保转接机制尚未形成

当前,职工、居民两项医保制度独立运行,基金单独核算,城乡居民当期缴费、现收现付,没有年限激励机制。当居民转为职工身份参保时不计算之前居民医保参保年限,城乡居民通过单位就业、自谋职业、自主创业提高医保待遇积极性不高,缺乏对扩大职工医保参保数量,壮大基金规模的正向激励。

2提升医保参保规模和质量的对策

党的十提出,要“建立更加公平可持续的社会保障制度”。解决医保持续发展面临的难题,要着眼完善参保机制,在促进应保尽保、公平享有方面下功夫,推进医保事业的科学持续发展。

2.1深化实施目标责任制考核,提升参保效能

落实推进参保扩面的主体责任,统筹发挥市、区县各级各类管理部门的职能作用。一是完善目标考核责任制,将扩面指标纳入各级政府经济社会发展考核指标,一级抓一级、层层抓落实。二是增强扩面指标分解科学性,充分考量区域经济社会发展实际,分行业、分类别下达扩面指标,提升指标针对性。三是加大指标考核督导力度,建立日常检查推动工作机制,常态化推进参保工作。

2.2强化依法参保,增强参保强制性和约束力

党的十八届四中全会确立了依法治国的总方略,推进医保事业发展也要遵循依法治国、依法行政的总要求。要严格落实社会保险法、行政处罚法、行政强制法等法律法规,建立劳动保障监察、社保稽核、医保监控三位一体的长效行政执法机制,强化与公安、检察、法院机关的司法联动,加大对不参保、少缴漏缴行为的执法惩处力度。特别要运用好社保法赋予的查询账户、强制划拨、担保以及查封、扣押、拍卖等法律措施,着力解决恶意不参保、少缴漏缴等问题,用法律的刚性约束力,推进制度可持续发展,维护百姓医保权益。

2.3加强制度改革创新,全面推进应保尽保

全面深化改革是解决持续发展问题的切实要求和根本方法。要树立更有利于扩大参保数量、更有利于优化参保结构、更有利于保障可持续发展的政策取向,不断加强制度改革和政策创新。一是推进落实全民参保登记计划。完善医保参保基础数据库信息,框定参保资源。盯住有参保记录但中断缴费人员和未参保人群,建立未参保人员数据库,实行参保负面清单,按单索骥。二是发挥补充保险对参保的吸引力。用免费附加保险的办法,激励和引导养老护理、健康服务等家庭服务业,网络市场、物流配送、楼宇经济、商贸新城等新兴服务业企业单位参保。三是完善职工医保和居民医保的衔接转换机制。建立两项制度缴费互换机制,将职工医保中断缴费人员及时转入居民医保,保持参保连续性。四是强化参保联动考核机制。建立与新增就业、新签劳动合同等相关指标的联动考核机制,吸引更多青年和高技能劳动者参保,改善参保年龄结构。五是加快参保信息化建设。推进业务专网、互联网、移动互联网的协同共享,大力推行网上申报缴费,探索移动手持终端缴费,方便群众参保。六是推进医保诚信与社会信用体系联动。在户籍、入学、低保、贷款、购车、出国(境)等生活工作环节,建立社会信用联动体系,增加医保参保和享受待遇情况的指标参数,在提升全社会诚信水平的同时,拉动参保扩面实现制度性突破。

医保论文范文第4篇

1.1医保拒付费用的产生

根据本院的实际工作状况,结合本市的医保政策规定,医保费用拒付是在医疗机构提供服务结算之后发生的。按照《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函20003号)精神,根据"总额控制、超标缓付、考核预留"的原则,天津市社会保险基金管理中心与各定点医药机构按年度签定了《天津市社会保险医疗服务协议》。医院将门诊联网医疗费用每日上传至辖区内社保分中心。分中心按月在核准医院汇总后的申请支付数据,生成各医院的《天津市医疗保险门诊联网医疗费用申请支付表》和附表,医院下载社保网络端口的《申请支付表》和附表,向分中心申报。在社保分中心审核期间,如查处违规医疗行为则在《申请支付表》中详细注明,不予支付。根据《医疗服务协议》的考核结果,对超出控制指标的社保基金和考核预留金不予支付。

1.2门诊医保拒付的基本情况

某院为一级医院,只设立门诊,诊疗和药品多为中医方向。医保费用拒付包括筛查审核自动拒付和人工拒付。在医保服务平台系统中显示某院的拒付原因包含中药单方不支付、非医疗保险费用、违反适应症规则、超过药日均。其他未出现在某院但属于医保管理机构认定的拒付原因还包含处方审核、超量开药、用药量过少、用法用量违反规定、药物的配伍禁忌、重复开药、搭车开药等。违反适应症规则是指诊断与用药不符、诊断不全、诊断名称不对、诊断名称不规范,如诊断一栏填写上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭车开药是指医生开具维生素、安定、甘草片等较为便宜的药品以拉低药日均。在诸多指标中,超过药日均所占比重最大,为44.1%;其次是违反适应症规则,占42%。由此可见,此两项指标为医保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付费用按照政策规定要由医院和医生承担,持续上涨的拒付费用无疑使医院的正常医疗服务秩序和财务状况面临更大的风险挑战,同时也反映了医院和医生在宣传执行和遵守医保政策过程中仍需要修正和改进,在与医疗保险经办机构、医生、患者等医疗服务多方参与者进行有效沟通和良性互动,降低拒付率,提高医疗质量,让医保政策充分得到重视和严格执行。

2.医保拒付的原因

2.1医保药品控费指标和药品价格制定有矛盾

普通门诊医保费用拒付中多是由于西药、中成药药品日均费用和中药饮片日均费用超出天津市社会保险管理机构对定点医院的控费指标造成的。控费指标要求一级医院西中成药日均为6元,中药饮片每付45元。西中成药日均费用是指医生一天开具的所有西中成药的总费用÷这一天开具的药品的服用总天数。中药饮片日均费用是指一天开具的所有中药饮片处方的总费用÷这一天开具的所有中药饮片处方的总付数。政府对本医院的药品零差价补贴较少,所以药品价格较其他一级医院偏高。假设出门诊次数少的医生合理开具单价较贵的药品和草药,那么有可能造成药日均超标,如果换药或者减量开药,必然会影响治疗效果,违背临床医学规律。某医生一天中为不同病人开具的所有西中成药,西中成药药日均为7.1元(>6元),其中价格较高的立普妥、代文、拜新同、通脉养心分别都是治疗高胆固醇血症、轻、中度原发性高血压、冠心病慢性稳定型心绞痛等疾病的特效药品,价格一般都在35元以上,此医生坐诊次数每周不超过3次,超出控费标准的可能性很大,拒付风险增加。如此看来,药品价格偏高,而医保药品控费指标的并没有根据药品市场价格进行合理安排。这间接制约了医学新技术的探索和推广,更加影响了医保参保人员无法享受应有的医疗服务。

2.2基本医疗保险服务协议缺乏公平性和专业性

社会保险基金管理中心与各医保定点机构签订《服务协议》,是管理中心按照人社部的协议范本与医保定点机构签订的。从一定程度上约束了医疗服务机构的行为,抑制医疗费用过快上涨,避免过度滥用医保资源。但是协议签订双方的地位并不平等,社会保险中心处于绝对管理地位,协议也大多体现出医保管理层单方的意愿,医院只能被动接受。医保管理机构并不是按照协议规定社保中心支付医疗费用的日期和年中考核的日期进行审核结算,社保中心以各种理由延迟或者拒付医疗药品费用。由于社保中心审核医院申请支付医疗费用的工作人员大多没有医学专业背景,对药品适应病症和治疗手段并没有以专业方法审核判断,会有主观臆断的行为出现,拒付理由不充分。在签订服务协议和审核支付费用时缺少两方有效的沟通平台,医保定点机构的实际情况很少有机会反馈给相关管理部门。

2.3医保拒付的严重后果没有得到医院和患者的重视

现行医疗卫生体制下的药品加成管理方式和新《医院会计制度》中形成的两极核算模式产生了医疗服务追求经济效益的偏差,有悖公立医院的公益性和非营利性的原则。个别医师一味逢迎患者的要求,导致浪费医疗资源的行为有所蔓延。如拒付数额较大,次数频繁,被拒付人数较多将会造成责任医生被卫生管理部门强制停诊,相关患者医保卡被查封停用,甚至医院都面临停业整顿的风险。医生尚未意识到拒付的严重性,一位拒付只是损失些门诊收入,且医院并没有真正责令医生赔付拒付的药品诊疗费用。患者更无从知晓超量开药、过度治疗、冒用他人医保卡大四开药等违规违法行为将因小失大,使自己的利益遭受巨大损失。所以医保拒付的严重性必须引起医院和患者的重视,并在医疗行为中严格遵守执行。

3.避免医保拒付情况产生的应对措施

3.1制定合理药品定价机制

医保药品低控费指标与药品高价格相互矛盾相互冲突,导致医生和患者的不满情绪就与日俱增。进行药品定价机制改革是实现药品控费指标合理制定的重中之重,取消药品加成则是实现药品合理定价的首要步骤。药品价格虚高主要集中在外资医药企业和合资医药企业生产的药品上,许多国外生产的药品被冠以"原研药"、"专利药"销售,零售价格高于国内同规格药物的几倍,挤占了国内药品市场份额。在取消药品加成的基础上进一步在药品研发、生产、流通环节,规范整治药品价格,实现社会保险管理机构、物价部门、医疗服务提供机构的良性互动模式,由物价主管部门合理定价,社会医疗保险管理机构也要根据医疗市场和药品市场的供给需求制定出弹性的医保药品控费指标,帮助医生开具药品时用量科学,只有通过几个部门合力,才能真正达到治病救人的目的。

3.2建立医保患多方流畅的沟通渠道

搭建医疗保险管理机构、医疗服务机构、患者、医疗卫生监督机构等多方的沟通平台。医保管理机构制定医疗保险制度政策之前应举行听证会和座谈会,认真听取其他利益相关者的意见和建议,在政策实施之后定期或不定期对医疗服务机构进行询问走访,并设专门人员受理临床医生、患者对新政策的反馈,分析医保费用拒付典型案例,从而发现政策制定中出现的疏漏和欠缺,提高政策水平,避免因医生顾忌被拒付而降低医疗服务水平的现象。医疗服务机构、临床医生也应该积极参加管理机构的政策知识宣传培训,接受监督机构的监督审查,将临床医疗服务中所遇到的问题及时上报反映。医保经办机构应安排"懂医、懂药、懂物价"的工作人员进行医保费用的审核工作,提高专业技术水平和政策的执行能力。由于控费政策缺乏人性化设计,患者就诊频次被无形中增加,不满情绪高涨。为了使患者能够理解医保政策,自觉规范就医行为,医保管理机构和服务机构在应利用网络、报刊、杂志等媒介宣传医保控费政策以及违反政策承担的相应后果,耐心解答患者的疑问,体谅患者的实际困难,争取得到他们的理解和支持。

3.3完善更新医保服务平台系统和医院信息系统(HIS)

目前医保服务平台系统只在医院医保科或者网络部门安装操控,只有少数工作人员对临床医生开具的西中成药和中药饮片的药日均进行监察,超出控费指标后通知到医生。这种工作方式被动且医生只能估算药日均,并不能直观及时准确的对药日均进行把控。医院应听在取临床医生在门诊所遇实际困难和意见后,通过医院办公室、医保科、财务科、网络中心连同医保服务平台系统开发商的协商联合,根据医保政策更新完善医院医生信息系统(HIS),在医生工作站中设置提示公告栏,包括药日均超量提示、下次取药日期提示、药物疗程自动计算、医保政策查询提示、拒付原因说明、修正适应症书写方法等,避免医生因顾忌拒付而被迫降低医疗服务质量。医保服务平台系统做好维护管理,将下载到的基础数据,包括药品目录、诊疗项目等数据,门诊患者药品治疗费用的结算数据利用系统端口接入HIS系统中,能够实时监控到患者多开药品、过度诊疗等违规行为,提醒医生注意防范。综合采用降低医保费用拒付的方法措施效果明显,某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降显著,已达到最低值,并且稳定保持。但在此过程中出现的医保患三方面的矛盾,尤其是临床医生和患者之间的关系还亟需维护和完善。

医保论文范文第5篇

作者:蒋晓蒲 张斌 单位:保定职业技术学院 保定市人力资源和社会保障局

这些举措从一定程度上缓解了医疗保障资金不足的问题,但是没有根本的解决问题。城镇居民医疗保险基金运营的无力,医疗保险基金不能用在实处,都造成了城镇居民“看病难,看病贵”。医保基金到底要怎样运营,怎样分配,从而提高其安全性和效率,才能真正发挥医疗保障的作用,才能为更多的人提供保障,至今还没有很好的解决办法。社区医疗卫生服务机构不能分担大医院的患者流从一方面来讲,社区医院无论从设备、人才引进还是管理体制来说都存在一定问题;另一方面讲,这正说明了政府对社区医院的投入不足、重视不够,就体现不出社区医院建设的初衷——便民、惠民、利民,从而也就不能充分发挥社区医院在城镇居民医疗保障中的健康促进作用。

适当提高最高赔付标准,涵盖大学生的普通门诊医疗保障。发展社区卫生服务事业我国医疗卫生服务体系的特点是:大医院人满为患、坐享其成,社区小医院门庭冷落、为生存而担忧。在今天全民医保的大背景下,国家应积极发展社区卫生服务事业,为城镇居民提供机构完善、方便快捷、经济合理的社区卫生服务体系。目前,保定市共有社区卫生服务机构103家,基本建立起“15分钟卫生服务圈”,社区卫生服务街道覆盖率已达98%以上。可以说,社区卫生服务取得了长足进展。但是从体系构建、政策制定和服务内容上都还存在一些问题。1、从体系构建上看,应不断探索全科医生、护理人员的培训模式满足社区医疗卫生服务的人才需求。还应加大对社区医疗卫生资源和设施的政府财政投入力度,充分利用民间资本,实现医疗卫生资源的优化配置。2、在政策制定上,要实施高效灵活的首诊制度,放宽准入制度。同时首诊医院必须明确责任,包括住院、转院、报销等各个环节,保证医疗保险过程的合理和完整。3、在社区医疗卫生服务的内容上,应包括健康保险。同时需要配套建立和完善上述人群的社区健康档案,为社区居民提供医疗卫生服务的原始材料,并定期通知建立健康档案的人员定期复查和定期体检等。在这方面,保定市正在探索。

加强立法,依法管理从国际上一些先进国家对医疗保障立法的特点来看,我国医疗保障立法应该从以下几点出发:1、保障覆盖人群的普遍性。也就是说要从法律上把全体国民纳入医疗保障体系内。对于特殊困难群体,国家立法中应明确规定医疗救助的范围和程度,并在医疗保障缴费中结合定性定量的方法,明确规定补助范围。2、把强制参保作为医疗保障法律的重要原则。只有强制规定人人都必须参加医疗保障,才能使医疗保障真正实现在不同利益人群中的公平分配,更好地分担风险。3、立法的大方向应该和我国的医疗保障模式相匹配。虽然我国当前医疗保障还仅仅是低水平的保障,但从长远来看,我国应当借鉴采用保险型和福利型两种模式国家立法的经验。4、立法必须和其它社会保障项目相衔接。建立城镇居民医疗保障的信息系统建立这样系统的主要目的是建立一个完整的能够记录所有参保居民的就医程序,利用对药品的全国统一定价来规范和监督医疗卫生服务供给者的行为,同时对我国医疗卫生服务的费用进行实时测算,为我国城镇居民医疗保障基金的运营提供数据信息,这个系统也可以解决异地参保居民的就医问题,实现较大区域内的统筹管理。另外,建立这个信息系统也可以简化报销程序。建立城镇居民医疗保障信息系统的另一个优点就是可以对城镇居民的健康起到促进作用。这个系统中一定要包括对居民进行的定期健康体检,至少要对特殊年龄阶段的居民进行定期健康体检,这样不仅可以完成对疾病的治疗,而且还可以预防和控制疾病,从而促进疾病康复。建立健全我国城镇居民医疗救助体系1、建立健全灵活透明的医疗救助体制。社区要建立全民健康水平和经济水平档案,落实困难家庭的就医问题。在申请和落实医疗救助资金的程序上,坚持公开、透明、简洁的原则,使有限的资金实实在在的帮助确实需要帮助的困难群体,建立健全完整统一的社区个人信息系统。2、重视小病救助和健康保健检查。对于贫困家庭(“三无”人员、收入在最低生活保障以下的贫困家庭、军烈属等)进行小病、小额救助,防患未然,对于常见病和几种人群易发的同种疾病,进行大范围健康检查和筛选,并在贫困地区进行定期的义诊,由医疗救助机构提供相应的检查费用,从而对城镇居民健康负责。3、建立和完善医疗救助资金筹集机制。对于医疗资金有限的问题,除必要的公众缴费和政府补贴外,有必要广泛发动社会力量,多渠道筹集社会资金。4、发展慈善事业,提高全民慈善意识。慈善事业是一个公益性事业,政府需要充分发挥慈善机构在城镇居民医疗卫生服务机构中的作用,对慈善机构进行扶持和监管。政府还应建立健全义工服务制度,对城镇居民中的特殊群体提供医疗救助的义工服务。

医保论文范文第6篇

作者:齐刚 单位:河北大学人事处

目前医疗保险住院报销主要依据药品目录来区分医保报销比例,医保患者不论病情大小,住院起付金标准相同,起付金以上部分按药品目录分类计算报销比例,这容易导致部分医保患者“小病大养”,同时也让部分经济困难的医保患者对大病治疗承受不起。保定市目前采用的药品目录为《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》,其中甲类药报销比例为70%,乙类药报销比例为65%。药品目录对指导医保患者就医和控制统筹基金支付起着重要的作用,但作为唯一报销比例依据,不能充分提高统筹基金的使用效率。城乡居民享受医疗保险的待遇相差甚远,有失公平。尽管在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度,但由于农民收入、乡级财政等诸多限制,实施状况令人担忧,看病难的问题并没有得到很好地解决。我国现行医疗保障制度是按城镇职工、城镇居民、农村居民分别设计的,造成城乡居民在参保缴费标准、报销比例、报销范围、就医选择等方面待遇不一,农村居民的合作医疗保障水平偏低。以保定市为例,保定市城镇职工和居民在一级、二级、三级医院住院起付金标准上不同,但住院报销比例均为70%;农村居民在乡镇卫生院、县级医院、县外医院住院不设起付金,分两档报销,300元以内(县外医院为20000元)报销比例分别为40%、30%、20%,300元以上(县外 医院为20000元)报销比例分别为55%、40%、35%。农村居民的医疗保障水平明显偏低,致使农村居民多发生因病致贫、因病返贫的现象。补充医疗保险与商业医疗保险未发挥其应有作用。根据我国目前生产力发展水平,基本医疗保险推行“低水平、广覆盖”的保障原则,这是客观经济条件所限。随着经济的发展,人口结构和疾病结构的变化,城乡居民越来越迫切需要不同层次、不同需求的医疗服务保障,补充医疗保险和商业健康保险在保险设计上可灵活设计,对基本医疗保险形成有益补充。补充医疗保险和商业医疗保险的保障特点就是“多层次、差异化”,符合市场经济发展需要。目前保定市开办的补充医疗保险仅限于公务员医疗补助、大病保险等少数险种,企业补充医疗保险、商业健康保险开展不普遍。医疗救助未充分发挥自身功能。医疗救助是医疗保险体系的托底机制,医疗救助对象主要为具有当地常住户口的城镇低保户、农村低保户和农村五保户。保定市目前总人口为1100万人,城乡低保户30余万人,农村五保户3万余人,救助对象占总人口的3%。随着经济的发展,低保和五保对象会逐步减少,但城乡低收入家庭重病患者,尤其是重大疾病的医保患者,也同样面临应当救助而无法救助的尴尬局面。医疗救助作为社会医疗保险体系的一部分,救助功能未 得 到 充 分发挥。统筹基金筹资水平比较低,医疗保险保障水平有限。医疗保险目前已基本实现了全民广覆盖,但由于政府与个人对医疗保险的投入不足,医保统筹基金筹资水平仍然比较低,保定市目前城乡居民统筹基金使用率均在90%以上,当年统筹基金基本无结余。在整体缴费水平不变的前提下,医保统筹基金无法提高和改善个人医保待遇。只有大力拓宽统筹基金的筹资渠道,才能逐步改善和提高个人医保待遇水平。

科学设计个人账户资金使用范围,提高统筹基金保障水平。可以改革城镇职工个人账户资金的使用范围,利用个人账户资金设立门诊报销与小型住院报销新的统筹基金,既解决了新医疗保险业务统筹基金的资金来源问题,同时也改善了个人医疗费用实际负担问题,由“活期”个人账户转变为“定期”个人账户,实现医保个人账户的充分利用。适当扩大医疗保险统筹基金使用范围,将门诊治疗费用与低于住院起付标准的医疗费用一并纳入支付统筹基金范畴,根据个人账户资金的划转金额予以一定比例配套补贴,不仅可以提高统筹基金医疗保险保障水平,同时也能控制个人账户资金非正常支出。研究设 立 疾 病 目 录 报 销 办 法,提 高 统 筹基金使用效率。对于普通疾病,一般通过普通治疗就能康复,而且花费总额不高,报销比例可以适当调低;但对于重大疾病,一般医疗费用较高,即便统 筹 基 金 可 以 报 销 约70%部 分,个 人绝对负担金额仍然较 高,适 当调高重 大疾病报销比例,可有效解决老百姓“看病难,看病贵”的问题。研究制定疾病目录办法,由单一的依靠药品目录确定医保报销比例,改 革为 依据药品目录与疾病目录确定医保报销比例,这不仅 提高了统筹基金的使用效率,而且促进 了医疗 卫生资源的合理分配。推动城乡居民医保一体化建设,提高医保统筹层次。推动居民医保制度城乡一体化是医疗保险体系建设的未来趋势,这是均衡城乡医保待遇,促进社会公平的改革措施。对于尚不具备城乡统筹的地区,可在保证正常统筹基金支付的前提下,适当增加医疗保险基金盈余额,建立市县医疗保险基金调剂互助机制,为市县统筹管理做好基础准备。在提高医保统筹层次的基础上,建议由卫生部门统筹管理城镇职工、城镇居民和农村居民的医疗保险工作以及医疗救助工作。卫生部门直接管理卫生机构,天然具备管理优势,统一部门管理有利于医保政策的协调和规范。大力加强补充医疗保险与商业医疗保险建设。医保机构应充分发挥医疗保险举办人的优势,合理利用自身资源,为广大城镇职工、城镇居民和农村居民提供切实可行的、大众化的补充医疗保险途径。有条件的大型企事业单位要主动与医保机构或商业保险公司协商合作、参与补充医疗保险建设。应对不同层次的医疗保险需求,需要引导商业保险公司参与医疗保险体系建设。商业保险公司参与医疗保险体系建设,不仅为医疗保险体系建设提供强大的资金支持,分担政府压力,并且帮助医保机构抑制患者过度消费和医疗机构违规收费等不合理医疗行为,通过在大额补充医疗保险环节发现的不合理医疗行为,及时弥补在基本医疗保险环节发生的漏洞,减少医保基金的不合理支出,提高医疗保障体系整体抗风险的能力。改革医疗救助对象管理,发挥医疗救助功能。在优先对低保和五保人员实施救助的基础上,应逐步将低收入家庭重病患者和无力承担个人医保费用的参保人员,纳入医疗救助的对象。对于中低收入的城乡居民家庭而言,重大疾病的医疗费用是难以承受的,许多家庭因无力支撑医疗费用而放弃治疗。医疗救助基金可以通过多种渠道筹集资金,根据社会经济发展的需要,适当扩大救助范围,为更多确需救助的人提供帮助,确保社会医疗保险体系健全发展。探索养老保险与医疗保险的统筹基金调剂使用机制,提高医疗保障水平。城乡居民的医疗卫生需求与个人的养老问题息息相关,没有健康保证做前提,养老也就失去意义,当发生医保患者无力支付住院医疗费用的同时,还要继续缴纳个人养老保险就显得很无奈。这时,对于患者而言,医疗是第一位的,养老就退居次要了。在目前整体社会保险筹资水平不高的前提下,可以探索建立养老统筹基金调剂医疗保险统筹基金的机制,这部分调剂资金可以通过降低个人养老待遇与补偿缴纳养老金的方式解决,以达到医疗保险统筹基金的更大支付比例。

医保论文范文第7篇

作者:王建文 单位:山西省人力资源和社会保障厅

完善预警体系的基本原则

当前,我国的医疗保险制度建设正从“量的扩张”向“质的提升”转型。要实现“质的提升”就必须做到“精确管理”,而构建完善的医保基金风险预警体系是实现“精确管理”十分重要的一环,是从“经验管理”向“科学管理”的重要转变,是整个医保体系安全运行、健康发展的重要保障。根据现代风险管理理论和我国医保制度建设的现实状况,构建完善的医保基金风险预警体系应当遵循一些基本原则。科学性预警体系应当能够准确把握医保基金的运行规律,通过量化的数据指标来判断客观运行状态,尽量避免主观影响,用严格的管理制度保障体系的顺畅运行。及时性预警体系应当能够在问题发生的第一时间或者是风险即将出现的时刻,及时预报示警,以便对暴露出的问题快速做出反映,做到早发现、早处理,防患于未然。动态性我国建立基本医保制度仅十多年时间,虽然制度框架已相对稳定,但具体的政策标准仍在不断探索和调整当中,如筹资模式、付费方式。另外,与医保体系密切相关的医疗服务体系、药品供应保障体系等也在改革当中。因此,预警体系应当是一个动态的、开放的系统,能够通过指标项目、界限数值等的调整,适应医保政策的变动、运行环境的重大变化。简便性要充分考虑目前医保管理部门的工作基础,指标设置不宜过于复杂、项目不宜过多,系统操作应当简单明了,涉及的部门和人员不宜过多,以确保预警体系的顺畅运行。

完善预警体系的主要工作

统筹地区经办机构作为预警体系的管理主体,要将这项工作列为业务管理的日常内容之一,明确承担这项职能的部门,确定工作人员、建立相应的工作制度,为体系的正常运转提供组织保障。构建监测预警一体化的指标体系对医疗保险运行过程的监测是预警的基础,预警是监测的进一步应用。预警的目的是防止基金发生赤字风险;监测的重点是定点医疗机构住院和门诊大病(慢性病)医疗费支出,而这也是预警体系的重要内容之一。因此,应当构建监测预警一体化的管理体系。构建预警体系的第一步也是核心内容,是建立科学的风险预警指标体系。就是通过对医疗保险的社会经济环境、政策设计和历史运行效果进行深入剖析,分析产生基金风险的各类因素,提取若干可以量化的指标,建立预警指标体系。随着市级统筹的实现,医疗保险在一个省域内地区间的政策差异正逐步减小,因此应当建立全省(市、区)统一的预警指标体系,以满足全省和全国的汇总需要。要组成由医保理论专家、风险预警专家、医疗管理专家和医疗保险业务骨干等为成员的专家组,选择综合管理规范、基础数据齐全、运行时间较长的若干统筹地区,以其近年的运行数据为基础,结合文献数据,制定科学的基金风险预警指标体系。指标体系应当包括三个部分:一是警情指标,现阶段一般将基本医保统筹基金累计结余可支付月数作为核心。二是警兆指标,主要包括退休人员比例、征缴率、平均缴费基数、住院率、次均住院费用、人均统筹基金支出额等指标。三是警源指标,主要包括费率、财政收入和补助水平、统筹基金支付比例、最高支付限额等指标,人口年龄结构和预期寿命、在岗职工平均工资、药品和医疗服务价格等外部环境指标。众多指标中,有的与风险形成的关系密切,即导致风险的概率高,有的与风险的形成不太密切。因此,还需依据指标与风险成因的关联度确定每一项指标在基金综合风险值中的权重。对每一项指标还必须确定警限,也就是“阈值”,当这项指标的运行偏离其正常水平并超过某一“阈值”时,把它作为风险信号进行预警。根据各项指标的权重,测定基金综合风险的“阈值”。开发应用软件在确定风险预警指标的基础上,要建立预警模型,开发应用软件。可采用两种方式:一种是开发独立的医保基金风险预警信息系统,预警体系与医保业务管理系统应当兼容,通过交换库从业务系统中提取所需数据,与其他外部数据共同建立预警数据库。这种方式的好处是有独立的数据库,便于全省联网,但操作起来不太方便。第二种是在医保业务管理系统中增加预警模块,好处是与业务系统结合紧密,操作简单,但对外数据交换比较复杂。综合比较,第一种方式具有一定优势。建立警情分析和报告制度统筹地区经办机构应当定期制作基金风险预警报告书,召开风险研判会,对基金征缴收入、统筹基金支付及结存等静态状况作出判断,对变化趋势作出预测,对可能的风险发出警示并提出应对措施。要建立公开、透明的医保基金风险报告系统。省级经办机构应当收集基金运行过程中的各种风险案例,通过案例研究,分析判断基金风险的成因、危险程度,再通过采取相应的预警措施防范基金风险,保障基金安全运行。还应当建立基金风险的辅助报告系统,就是参保人员和基金利益相关者对威胁基金安全事件的举报系统。这两个报告系统的基础不同,倾向性也有所区别,可以相互补充,确保相关信息的完整搜集。重视风险预警结果的应用高度重视风险预警结果,及时采取应对措施,化解或缓解风险。这是建立风险预警体系的目的所在。对政策设计因素引起的风险(如缴费比例过高引起的灵活就业人员大量退保,起付线过低引起的住院率大幅上升),应当及时调整相关政策规定;对制度运行因素引起的风险(如实行总额预付方式引起的转外住院比例提高,稽核不到位引起的平均缴费基数降低),要及时研究改革运行机制,加强稽核检查和内控建设;对外部环境引起的风险(如医疗服务价格上涨,退休人数快速增加),要及时向同级政府提出应对建议。另外,对相关措施的实施效果要进行跟踪评价,总结经验,不断完善基金风险预警体系。

医保论文范文第8篇

当前我国的社会经济、社会环境与传统合作医疗时期的经济相比,已经发生了巨大的变化,继续单一地采用传统农村合作医疗制度而放弃独立的农村医疗救助制度对于现在来说是不可行的。因为传统农村合作医疗制度基本上是覆盖了医疗救助制度的功能,所有人的医疗需求都可以得到保障,因此不需要再建立独立的医疗救助制度。而新型农村合作医疗实行的是自愿原则,那些没有能力支付保费的农村贫困人口就被拒在了医疗保障大门之外。并且即使政府提供资金使这些贫困农民加入了新农合,贫困农民的医疗需求还是得不到真正的保障。因为小病门诊费、医疗费用不属于合作医疗的保障范围,大病的医疗费用是要自己先付起付线以下的部分,达到起付线以后还要自付一定的比例,并且还设有封顶线。对于农村贫困人群而言,根本无力承担这样的医疗费用。结果贫困农民依然是看不起病,依然得不到合作医疗的保障。新型农村合作医疗制度保障范围是有限的,保障功能也不够全面,这决定了必须建立独立的农村医疗救助制度来保障那些没有被新农合覆盖的贫困人群[3],新型农村合作医疗的实践决定了必须建立独立的医疗救助制度。试点中,一些贫困地区的贫困农民没有稳定可靠的收入来支付参加合作医疗的费用,只有暂时依靠财政或社会捐助来解决,这显然不是长久之计。农村合作医疗属于农村的一项基本保障制度,要坚持贯彻并要长期坚持,而贫困地区地方财政的紧张和社会捐助的不稳定性不能保障制度资金来源放入稳定,不利于新型农村合作医疗制度的长期可持续发展。因此,要建立与之相互补充的农村医疗救助制度来保障所有人的基本医疗需求。

农村医疗救助存在的问题

从试点的运行状况来看,农村医疗救助制度的确有了长足的进步,但是由于还处于制度的初创期,又缺乏可借鉴的成功经验。因此,从目前实施的现状看,这项制度从设计到实施都还存在一些问题。(一)制度的设计不够完善起初医疗救助制度在整个社会医疗保障体系中的定位是不明晰的,也没有明确的政策目标,主要体现在救助对象、救助内容和救助标准尚未稳定,变动不居。对特殊病种的限定大大缩小了医疗救助的范围,可以得到救助的病种只有几种到十几,导致许多亟需救助的贫困家庭被排斥在救助范围之外;医疗救助的申请手续、报销手续和行政程序过于纷繁复杂,各部门之间协调难度大,工作效率降低,运行成本高,使得部分贫困群体对之望而却步;医疗救助制度规定救助对象只能到定点医院就诊或住院才能享受救助,使救助对象毫无选择余地,而且不利于医疗资源的合理配置。以上的种种限制,既不利于缓解人群的对医疗需求的困难,也不利于医疗机构提供价廉质优的服务。(二)资助农村救助对象参合没有达到保障的目的部分地区采取资助贫困人口参加新农合为医疗救助的主要形式时,因为贫困人口经济的困难而无法享受到新农合,有病不治、应住院而不住的现象仍然存在。一是因为新农合采取后付制时,患者必须自己先带钱去看病,出院后才能进入合作医疗补偿程序;二是新农合设置了起付线,补偿对象只有支付了起付线以下的费用后才能得到新农合的补偿。如果医疗救助对象的医疗费用低于起付线,或者他们没有足够的钱去支付需要自己承担的费用,就得不到合作医疗的补偿,政府为他们代缴的个人参合费实际上被其他能够承担得起自付费用的农村居民所占用。(三)医疗救助经费严重不足一方面,在中西部经济发展落后的地区,地方政府的财政能力非常薄弱,无力加大在医疗救助方面的投入,导致医疗救助资金和配套资金不足或不到位,阻碍了医疗救助制度的发展。另一方面,2006年人均医疗救助支出,城市为348元/人,农村仅70元/人,人均救助标准太低,尤其是对本身就贫困的农民的补助更加微薄,只能稍微缓解贫困救助对象的一般就医困难。对于需要支付巨大的医疗费用的贫困对象,有限的医疗救助对其的帮助微之甚微,救助对象还是得不到有效的医疗保障。

农村医疗救助与新型农村合作医疗保险的有机结合

(一)完善医疗救助制度需从以下几方面进行:第一,确定综合性目标。农村医疗救助制度的目标是指农村医疗救助制度所要达到救助成效。单一救助目标的成效是远远不够的,建议确立农村医疗救助制度的综合型目标,即由主要目标(低保户、五保户等)、次要目标(采用制度性的办法救助的)、弹性目标(争取非制度性途径救助的)共同构成的综合性目标。在确定农村医疗救助的主要目标之后,还要关注那些没有列在低保户、五保户的相对贫困人群和那些处于相对贫困边缘、因高昂医疗费用而又返贫的困难人群;在救助内容方面,还要对那些无力承担高昂的非基本医疗的医疗费用的患者给予一定的帮助和支持,进一步扩大医疗救助的范围。为了保证确定对象的公正性,县、乡基层政府要通过公开的选定程序选定医疗救助对象,同时还要实行民主监督制度及定期审核制度,以确保最需要救助的人群得到最及时的医疗救助。第二,拓宽筹资渠道。农村医疗救助应该调动社会各方力量,进行多渠道筹资。资金来源的主要渠道以财政性资金为主,社会捐助资金为辅。其中财政性资金应当根据各地财政实力的不同来确定中央财政与地方财政的承担比例。财力比较强大的东部地区,应该以地方财政负担为主;对于财力较弱的中、西部农村地区,则要加大中央财政的转移支付力度。此外,还可以加大宣传力度倡导社会各界对农村医疗救助事业积极地进行捐赠;或者可以发行,其收入的一部分用于医疗救助。第三,确定最基本的防治服务。农村医疗救助制度保障的“最基本的医疗需求”是一个很抽象的概念。“最基本的医疗需求”是一个什么程度的需求,各个国家对此的理解都不相同,包含的内容也不相同。仅仅根据“医疗上必要”来确定“最基本的医疗需求”是不准确的。应该“采取一种透明的、能够被社会接受的、明确的程序来规定一个基本收益组合中的优先顺序”:应该先考虑医学上必要的医疗项目,然后再综合考虑保障基金的承受能力和社会的偏好等因素;应该将救助的内容确定为门诊服务和常见病住院,同时还需要明确医疗救助是一种救危性救助而不是康复性救助,只是提供最基本的医疗服务,以低水平保证大多数的贫困人口被纳入救助范围,实现救助效果的最大化[4]。第四,确定科学的测算方法。医疗救助的技术测算是医疗救助制度设计与实施的核心环节,是决定制度运行成败的重要因素。县级民政部门作为制度的管理方应该组织相关技术人员,综合考虑制度筹资总量与救助对象数量、救助服务内容、地方平均医疗费用、当地贫困人口平均发病率、医疗服务价格、门诊和住院需求弹性系数等众多因素,对制度进行严格的测算,可以进行小范围试点,在完善制度技术设计、总结试点经验的基础上逐步推广,以保证制度稳定、有效地运行。第五,加强监督管理。设立救助基金财政专户,对基金实行收支两条线管理;建立救助对象的医疗救助档案;加强对医疗机构和被救助对象双方行为的管理与约束。农村医疗救助制度要建立多层次监督体系:卫生管理机构监督、财政审计部门监督、社会公众监督等。卫生管理机构对提供医疗救助服务的医疗卫生机构进行监督,规范行医行为;财政部门应随时监督救助资金是否及时到位及合理使用;还要建立医疗救助公示制度,定期向社会公布医疗救助资金筹集和使用、救助对象、救助数额等情况,接受社会公众的监督[5]。新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度同是农村医疗保障制度的重要组成部分,两者相辅相成,互为补充。新农合的建立有利于减轻医疗救助制度的压力;而医疗救助制度则可以弥补新农合对贫困人口保障不足的缺陷,两者进行有机结合,互相联动形成双层保护网,使农民的医疗需求更有保障[6]。(二)制度设计的衔接首先,目标确定的衔接。对特困人口实行零起付线、提高封顶线、扩大救助的“病种”范围。应该明确规定让特困对象无门槛享受合作医疗保险,减少农村特困人口因交付不起所规定的“起付线”以下的自付部分而无法就医的现象,即对低保对象、五保户、低保边缘对象在农村合作医疗结报时不设“起付线”;对大病住院补偿的最高封顶线要相应地提高。同时,应该把低保边缘对象纳入医疗救助对象以克服根据低保线来界定医疗救助对象的弊端[7]。其次,补偿方式的衔接。目前普遍采用的补偿方式有三种。国内采用较广泛的是“事后救助”,其不足之处是时限较长,对于那些没有能力先期垫付医疗费用的救助对象是起不到保障作用的;“事中救助”是救助对象缴纳自付费用后再去民政部门进行救助补偿的模式,合作医疗办公室与定点医疗机构每月进行一次结算,但是事中救助仍然存在资金垫付的问题;“事前救助”是最理想的补偿模式,有利于救助对象充分享用医疗服务,也有利于卫生部门和民政部门对供方行为进行控制。采用事前救助,救助对象就医发生医疗费用后只需持农村合作保险医疗卡在定点服务机构刷卡就可以显示出住院期间发生的全部医疗费用,各项费用下面也分别列出由新农合减免数额,定点医院减免数额,以及救助对象可以从民政局得到的救助金额等详细信息,救助对象出院时只需支付医疗救助和新农合双重报销后的自付费用,事后定点医疗机构分别于民政局办公室和合作医疗管理办进行结算;在新农合设立家庭账户的地方,医疗救助制度可以将定额的用于资助贫困人口门诊的医疗费用直接打入新农合家庭账户,这从根本上改变了原来的只能在困难户结算医疗救助费用后才能享受医疗救助金的制度性不足,并增加了费用减免的透明度[8]。因此,应在全国推行医疗救助事前救助制度并进一步对其完善。再次,医疗服务机构的衔接。应统一新农合和医疗救助的定点医院,同时扩大定点医院的范围,增加定点医院的数量,将参保农民所在的县级市医院、乡镇卫生院、社区卫生服务站设为定点医院,重点完善“小病在社区”的工作机制。同时,扩大救助对象对就医医院的选择,确立合理的逐级转诊制度,使社区卫生服务机构能与上级医院实现挂钩,合理有效地配置有限的医疗资源,大大提升医疗机构的整体水平[9]。(三)制度运行与管理的衔接首先,制度运行的衔接。新农合与农村医疗救助制度的相结合的运行成本远远低于两者单独运行成本之和。因为医疗救助制度服务覆盖人群只有占农村5%左右的特困人群,如果单独运行,还需要配置相当的人力、物力和财力,人均成本太高昂,所以最有效的办法就是将两个制度结合起来共同运作。虽然农村合作医疗和医疗救助分别是两个独立的制度,但其运行机制是可以有机结合的。

医保论文范文第9篇

作者:吴磊 尹良钧 单位:第 5 医院医务处

对策

预有准备确保院内医疗保障有序开展医院在年初工作安排中,就外训部队的医疗保障工作早做计划、预有准备。医院制定《为部队服务工作实施细则》和《进一步加强医院为部队服务工作的若干规定》,不断深化全院医护人员为兵服务意识,严格执行军人优先制度,军人就诊规定,落实首诊负责制,把官兵满不满意、高不高兴作为医院科室建设衡量标准[2]。开设有军人诊疗专区,提供挂号、诊断、划价、取药“一条龙”服务[3]。特别是在伤病员相对集中的时期,医院要求每个科室预留2~3张病床,确保外训部队伤病员的“零待床”。提早干预有效提高自我防范意识一是建立保障关系。待部队到达驻训地点后,医院积极主动与部队医疗卫生机构联系,发放医院转诊介绍信,介绍医院就诊流程、互留通信方式等,尽快建立临时保障关系。二是开展健康教育和卫生防病工作。结合驻训地域的环境特点,积极深入部队采取集中授课、发放宣传资料等方式开展健康教育,提高官兵常见病、多发病的自我防范意识。特别是针对部队外训期间,车辆动用频繁,交通安全存在隐患的实际,为部队印制《驾驶员用药指导》等,有效排除驾驶员因用药不当引起的嗜睡、疲劳等隐患的发生。三是进行心理干预。复杂多变的环境影响着官兵的心理健康,医院组派心理卫生咨询小组在外训部队的训练场,利用训练间隙做好心理服务工作,进行心理知识普及教育,增强维护心理健康的意识,提升部队的凝聚力和相互配合的团队精神,为圆满完成任务提供精神支持和心理保证。合理安排深入部队一线巡诊巡治考虑到部队外训期间,医疗卫生资源相对短缺、技术力量相对薄弱,保障任务又比较繁重,容易出现顾此失彼或误诊的情况发生,因此,医院将医疗服务的重点向前延伸,变被动保障为主动保障、院内保障为靠前保障。坚持每月组织心血管内科、呼吸内科、消化内科、皮肤科、骨科、普外科、泌尿外科专家深入部队驻训营地和训练场,进行巡诊巡治,送医送药,开展“健康军营行活动”,为部队官兵进行现场诊治,预约来院检查等。制定预案做好突发事件的应急根据外训部队驻训期间易发生意外事故的实际,医院成立不同形式抽组的医疗救治组织,分别编设相应预案,配备相应物资,做好应急出动准备;同时,医院结合基层部队人员结构相对年轻,工作和任务以集体行动为主,医疗保障突出常见病和急危重症[4]的特点,以急诊科、ICU等科室为依托,积极加强院内应急医疗救治工作,制定相应措施和实施办法,明确组织指挥、医疗准备、救治流程等,确保应急条件下的各项医疗救治工作有序展开。健康指导为后续治疗康复提供支撑医院各临床科室为出院的外训部队伤病员提供“出院指导意见书”,对后续治疗、康复提出明确的意见和建议,就下一阶段的治疗重点与部队卫生机构进行有效沟通,特别是对骨折伤员实施钢板固定的,在病历中进行重点描述,标注钢板的规格、型号、大小以及手术术式、方法等,为伤病员在其他医院的后续治疗提供有效的医疗文书。

思考

医院在认真做好体系部队医疗保障工作的同时,更好的为外训部队提供优质、高效的医疗服务是职责所在、任务所系,对树立医院形象,提高影响力起到至关重要的作用。完成好驻训部队医疗保障任务是提高训练质量的保证兵法云:“军无百疾,是谓必胜”,官兵的身体健康是部队战斗力的基石。部队到达驻训地点后,最关心的除了安营扎寨外,就是立即与当地部队医院建立临时保障关系,提供医疗保障服务,以应对野外驻训持续时间长、参训人员多、昼夜温差大、条件艰苦、卫生防疫人员少、保障任务难度大等困难[5]。采取积极的预防措施,确保广大参训官兵的身体健康,对于顺利完成野外训练任务、提升部队战斗力、确保打赢具有重要意义。

医保论文范文第10篇

【关键词】新型农村合作医疗;社会心态;社会角色;对策初探

1背景

医疗福利需求是社会福利范畴中的重要组成。关注医疗福利,积极实施、推行、改革医疗保障制度是新中国建立以来我党重要的民心工程。依托贫瘠国力建立起的农村合作医疗制度,曾极大地牢固了广大农村对我国社会主义制度优越性的认识,也赢得了国际社会对我国社会主义制度建设事业的赞许和尊敬。但是,任何制度的建立与完善、推行与实施都离不开社会、经济发展的大环境、大背景。

1978年以来,我国一改计划经济时代坚守社会公平优先的思路,突显效率优先的原则,已取得30年来举世瞩目的成就。但是,指导思想的转变必然会左右具体工作的形态,在农村,有关医疗保障政策的变更,就是较为明显的例证。具体讲,医疗保障政策就呈现出以下的演变过程:“低水平的全民普及型—选择性的剩余型—高水平的全民普及型[1]”,从过程来看,纵观全国已渐次向高水平的全民普及型阶段推进②。这一变迁引发的冲击和震动是多方位的,反映在社会心理层面,就是有关各方社会心态上的变化和由此表现出的相互关系上的调整,对此进行一定的分析,是进行相关弱势群体社会政策研究时不容忽视的方面。

本文仅从社会心态层面切入,试图为新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的建立提供一定的基础素材。

2制度演变下的社会心态特征

2.1心理认同存在差距。

马斯洛需要层次论,包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。其中,安全需要就包含人们对健康保障的需求。新农合的目的,是为了提高广大农村居民的健康福祉,农村居民作为“理性的经济人”,对新农合的认知和态度,其实无所谓“对”或“错”,都是出于自身利益的理性选择。农村居民的认同和参与是促进新农合制度可持续发展的重要因素。

传统“家本位”的思想左右中国几千年,邻里“互助共济”的观念,对较少现代社会冲击的农村而言,显然要更为蒂固。在农村,处理社会经济事务时更多的是血缘、情缘和地缘的成份,且三者的效力呈渐次递减的态势。反映在新农合制度建立上,则是有“利”有“弊”:“利”者,乡里乡亲,稍加引导,也许轻而易举②;“弊”者,对“地缘”成份的信任度不足,当个人发生疾病风险时,更多的还是求助于亲朋[2],对新农合兴趣不大。

2.2相对剥夺感的影响。

贫富差距扩大导致弱势群体“相对剥夺感”[3]显化。根据亚行2007年8月的研究报告,22个国家中,我国的贫富差距已居亚洲之冠③。我国2007年基尼系数是0.48,倘若不考虑国情特点:地区间差异、地域间互动的中国特色,早就超出了国际社会公认的警戒线。

现实压力,使得我国农村居民在收入的投向上显示出新的时代特征,同样也有“喜”有“忧”:“喜”者,教育投入优先发展的观念深入人心;“忧”者,资源稀缺,其他的保障则无力顾及。在农村,有限的收入除必要的日常开支,大多投向子女教育,对潜在医疗风险的防患则有心无力。新农合制度的缺陷在于:强调了小概率的“大病统筹”,轻视了普遍的预防保健。健康良好者,大病预期发生概率小,参保意愿不足,仅凭高危人群的参保驱力,是很难支撑起真正高效的新农合制度的。再者,对于那些还处于温饱线边缘的农民,实际上还会受到封顶线、门槛费的限制④,相对收入而言,个人承担数额仍然不小。贫困的农民依然看不起病,制度的真正受益者依然是相对富裕的群体,结果是强化了贫困农民的相对剥夺感,从而进一步弱化了弱势群体——底层多数农村居民真心、全力参与新农合的内在动力。

2.3信任掣肘不容忽视。

一方面,信息不对称使得医疗服务对象处于弱势地位,病人对病情知识和用药科学缺乏了解,而医方经营压力又容易导致诱导需求,过度服务的现象出现。另一方面,医生存在职业倦怠感,每天接触大量的病人,望、闻、问、切要付出艰辛的脑、体力劳动,疑难杂症更增加了医生的心理压力,紧张、谨慎的职业心态,自身的声望考虑,会选择更多外力以获得对疾病更为保险的诊断,有意无意地借助高精尖的医疗器械,借助进口的、昂贵的药物来减轻医疗事故的责任风险。所有这些,实际都可能成为新农合制度设计和推行中的掣肘。

2.4高需求人群的现实困惑。

医疗服务的高需求人群是老年人,在新技术更新迅猛的时代冲击下,老年人在家庭中的经验效用迅速退化,权威地位逐步丧失,加之新生代的农村剩余劳动力大量涌入城市,其城市融合的自身压力进一步影响到他们对老人的赡养效用。留守老人们多胎生育的生理代价、常年辛勤劳作的后果、子女远离的孤独感,诱使其疾病发生概率加大,考虑到现代农村人口老龄化在绝对值⑤和相对值(青壮年外出)上的双重压力,使得新农合制度实际是举步维艰,大病保不住,小病顾不上。

3政府、医疗机构、农民三方关系诠释

3.1政府与医疗机构的博弈。

公共管理理论揭示,政策成败的关键不仅在于本身是否科学,而且在于能否得到妥当的执行,后者很大程度上又与执行主体的主观态度与行为有关。新农合制度中各级政府是政策的制定者和推动者,医疗机构才是真正的执行者,他们之间存在博弈[4]。地方政府需要加大财政投入,各级医疗机构又面临市场的现实压力。对那些财政本来就紧张的地区,政府弱势必然会影响到对医疗机构的调控和约束效力。

3.2医疗机构与农民的博弈。

医疗费用是医患双方关注的焦点,前者追求政府和制度约束下利益的最大化,后者则追求获得更好、更廉价的医疗服务。随着财政拨款比例的逐步降低,各级医院不得不通过市场渠道的经济补偿来获得自身利益的保障,多元化价值的冲击、医生和医院收入的共存关系等所导致的医疗费用上涨,必然使得弱势的农民从受益群体转向受损群体。

3.3政府与农民的博弈。

在反映此关系的农民参合率方面,农民是有疑虑的。新农合高参合率是政府的政绩之一,农民切身的实惠感是参合的真正诱因。实际上,现在的参合者对以大病为主的新农合政策能否给自身带来实惠、对资金投入的安全感等,都存在疑虑。加之药价、治疗服务费等实际的信息不对称,对新农合制度产生怀疑,对政府公信力出现信心不足的状况,都会影响到实际参合者的积极性。

4策略思考

4.1消费对象心理的引导。

4.1.1消费对象心理引导的基础。

经济生活已从温饱型转向小康型,相对于城市居民,农村居民的消费观念则并未同步跟进。医疗保障支出日益增加,教育和医疗日益成为农村消费的重头。有资料表明:75%的农村家庭,年子女教育支出在2000元以上,52%的家庭年医疗费用支出近580元,两项支出已占家庭总支出的一半以上。由于教育、医疗支出负担重,23.5%的家庭甚至出现负债消费[5]。这一状况实际已成为新农合制度推行、运行的心理基础。

4.1.2医疗消费观的合理定位。

我国各地区经济发展差异大,城乡之间、居民个体之间差异明显。卫生资源东部优于西部、城市优于乡村,城市中大部分卫生资源又集中在大医院。公众医疗消费时往往存在盲目性,舍近求远,对日益健全、优质的社区医院信任感低,迷信城市、迷信大医院。宏观上,医疗体系的重心应逐步向保健预防倾斜;策略上,加大对乡卫生院、社区医院的投入,统筹规划三级医疗机构的功能和定位;手法上,加大优质社区医疗资源影响力、公信力的宣传报道。对缓解看病难、看病贵的现状,引导合理的医疗消费观,对新农合制度的构建显然是可以发挥效力的。

4.2参与主体的角色引导。

4.2.1农村居民主体的引导。

农村居民作为受益人,是新农合制度良性运作的重要决定者。通过各种媒体,加强对健康权益维护、合作医疗成效的宣传力度,作用显见。各地可考虑建立、健全新农合网站等,保证相关信息的通透、及时,让公众能全面了解政府的政策文件、医疗机构的功能和项目、新农合制度推行的成效。在观念上引导,是有利于新制度的建立的。

4.2.2医疗机构的角色引导。

医疗机构作为供方,是新农合政策执行的行为主体。医疗服务作为一类公共物品,具有竞争性和排他性,市场化的医疗机构同其他产业市场一样,存在固有的缺陷。在医疗服务体系中,医生实际充当人的角色,医生的寻租行为很大程度来自医疗服务市场的不健全,如绩效考核的失位导致医生对灰色收入的追捧等。随着社会经济的发展,医院环境设施不断改善的外在压力、一次性医用材料广泛使用,导致医院刚性运营成本不断增长。在我国,如何根据社会发展的状况、根据社会保障制度建立的总体规划,适时对医疗服务机构的角色进行合理定位,将是影响新农合制度真正有效建立与推行的关键。

4.2.3政府的角色引导。

在新农合制度的建立方面,政府应在激励者与管理者之间寻求平衡。对公共物品提供财政支持是政府的职责,应根据社会保障制度的总体规划结合各地具体实际合理统筹,逐步加大对各级各类医疗机构财政投入的力度,加强宏观调控与引导,有效防范市场无序的状况,切实成为新农合制度受益群体——农村居民的权益维护者。可考虑由政府出面,组建由相关部门、医务专家、社区代表参加的新农合制度管理委员会,在协调政府、医疗机构、农民的关系方面发挥更大的效力。

4.3城乡一体化体系的设想。当今社会,任何制度的建立健全都不能将城市和农村人为的割裂开来。尽管城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。随着城市化进程的加快,进城务工者的医疗保障归属日益成为不容回避的问题,是完全纳入城市运作框架内的医疗保险,是成为新农合制度的绩优参与者,还是游离于新农合与城市医保之间?应尽早纳入议事日程。

因此,分阶段、分地区⑥、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中[6],才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。

注释:

①资料来源:苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2007年吴中区37.38万农村居民全部参加了农村合作医疗保险,行政村覆盖率和参保率均达100%。

②资料来源:苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2007年吴中区37.38万农村居民全部参加了农村合作医疗保险,行政村覆盖率和参保率均达100%。

③孙立平.化解贫富冲突要在调整社会结构[N].南方周末,2007-09-2:收入最高的20%人口的平均收入与收入最低的20%人口的平均收入的比率,我国是11倍,高出其他国家许多。

④苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2008年各级起付标准如下:一级医院为300元,男60周岁、女55周岁及以上人员200元;二级医院为500元,男60周岁、女55周岁及以上人员400元;三级医院700元,男60周岁、女55周岁及以上人员600元。

⑤叶文虎.中国农村人口问题与中国可持续发展[J].中国人口•资源与环境,2005,(3):38-42:至2006年6月,中国65岁以上人口总数达到1.005亿人,占总人口比重的7.7%,其中农村老年人口数为6305.7万人,占农村总人口比重的8.1%,而80岁以上的农村高龄老人规模已达到266万,占农村老年人口比重的2.4%。

⑥吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》,2008年1月8日:2007年城镇居民人均可支配收入为23290元,农村居民人均生活消费支出7600元,政府对新农合也给予了大量财政补贴,2008年农村合作医疗保险的筹资标准为260元/人,其中个人缴费80元/人;镇(区、街道)财政补助80元/人,区财政补助100元/人。区镇两级的财政补贴比2007年增加了40元/人。

参考文献

[1]陈红霞.《社会福利思想》[M].北京:社会科学文献出版社,2002:7.

[2]吴明,张振忠.中国农村合作医疗发展模式的制度分析[J].中国卫生资源,2000,5(3):104~107.

[3]刘春燕.医疗保障制度转型期的社会心理分析[J].太原理工大学学报(社会科学版),2006,12(4):65~68.

[4]杨红燕.政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行[J].云南社会科学.2007(1):73~77

[5]邬德政.从消费动机看我国农民消费[J].学术界,2008,5(3):218~222.

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