药学毕业论文范文

时间:2023-03-20 09:04:35

药学毕业论文

药学毕业论文范文第1篇

1.指导教师科研水平参差不齐。以我学院为例,随着国家招生政策的变化,学生人数扩招,近年来每年招生的人数均较多。药学专业2014届和2015届本科毕业生人数分别为180人和250人,而我学院教师人数仅仅大约为60人,平均每位教师需要指导4~5人,精力上无法保证,且我学院教师50%以上为近几年毕业的青年教师,自身指导论文的知识匮乏,没有指导学生完成论文设计的科研能力。此外,毕业论文的指导老师大都是骨干任课教师,除了每天日常的教学授课工作之外,还要进行科研课题的申请和开展实施、科研文章撰写、课题结题等工作,在毕业论文每生一题的形势下,与学生接触很少,仅仅通过Email或电话指导,指导教师和学生根本没有在一起共同解决论文中相关问题的时间,造成学生的毕业论文质量不高。

2.毕业论文时间安排不合理。我学院毕业论文工作的安排是大四上学期进行开题,这时学生仍有大量的专业课程未完成,学习时间紧张,且学生面临研究生考试的压力,很多学生重心放在理论课程学习和研究生考试上,准备毕业论文的时间少之又少,查阅文献、收集相关资料、总结资料的工作不能高效地完成,使毕业论文的开题不能到达预期目的。次年1月至5月是学生毕业实习以及研究生面试的时间,也是学生求职就业的黄金时间,很多学生会积极参与招聘单位的考试,从而没有心情顾及毕业论文的设计和实验;而我学院学生真正的毕业论文实验时间只有三周左右,在短暂的时间内,学生根本无法保质保量地阅读大量文献、完成实验操作以及撰写出高水平的论文,严重降低了本科毕业论文的质量。

3.教学资源不能满足需求。目前,高等院校大多面临资金的压力,在实验设备资金投入上以能基本满足教学需要为原则,教学资源相对滞后。而毕业论文数据和结论都要通过实验来获得和验证,因此实验室是毕业论文完成的前提保障。实际很多高等院校没有专门的实验室可以提供给本科毕业生进行论文设计。以我学院为例,在保证在校本科学生实验教学任务的前提下,根本没有固定的进行毕业论文的实验室。指导教师在指导学生论文时只能挑选没有课程安排的时间,造成实验仓促,师生普遍感觉不合理。此外,我学院在论文方面没有经费的投入,这样在论文过程中所需要的材料、药品等均需指导教师和学生自己解决。以上原因从根本上又大大降低了论文的质量,使论文的科学性、真实性无法保证。

4.学生素质有待提高。扩招政策的出现,使得一方面高校的录取门槛降低,造成部分大学学生质量的下降,另一方面高校教师师资力量不足,部分教师专业知识水平不高,教学经验欠缺,造成教学质量的下降,这两方面因素均造成现在大学生的质量不高,对本科毕业论文的完成存在极大影响。表现在毕业论文设计中就是很多学生不知道如何从科研的角度对论文的设计、材料组织等进行构思,写出的论文内容不规范、论据不充分、表达不清晰。更有部分学生对毕业论文态度不认真,认为只要能找到工作或者考上研究生,论文只要过关就可以了,所以对本专业的毕业论文缺乏兴趣和足够的重视程度,不愿意花时间去查阅资料,更不愿意在实验室做实验,造成撰写论文时粗制滥造现象的出现。

二、提高药学专业毕业论文质量的对策

1.设置合理的毕业论文工作时间。首先从课程设置上解决时间不足的问题。课程尽量安排在前六个学期,第七个学期专门设置为毕业论文时间,也可安排一些与毕业论文工作有关的查阅文献课程以及科研论文撰写课程,这样可以为学生前期查找资料以及开展文献调研活动提供帮助。

2.提高学生的科研素养。毕业论文的完成过程是对学生素质的综合检验,需要学生不仅具有良好的专业知识,更要具有一定的科研素养。我学院现在推行的本科生“助研”活动有显著效果,学生在“助研”中接触到本专业的科研前沿,了解了自身专业知识的匮乏,激发了学生学好专业知识的强大动力。但此项活动目前参与人数不到学生总数的五分之一,亟需将“助研”活动推广,让更多学生参与,得到科研锻炼,提高科研能力。此外,改革本科实验教学中的实验内容,多进行一些设计性实验,提供给学生更多的思考和表达的机会。从大二开始,可以鼓励学生进行学年论文的撰写,可以从对某一专题写综述开始,可以培养学生获取信息的能力,包括阅读文献,收集资料、鉴别和归纳资料的能力。

3.推行毕业论文“导师负责制”。本科生的科研能力不强,科研思维还未培养起来,这是众所周知的,因此在完成论文的过程中,从开题、实验操作到论文撰写均需指导老师全程参与。如果这个关把不好,论文质量层次是上不去的。首先,论文的选题要确保质量,可主要以教师的科研课题为主体,在操作时可将课题分解为小的子项目,降低本科生难以胜任的问题。对于无课题的老师,要明确论文选题不能盲目,不能缺乏创新性,更不能脱离学校现有的仪器设备,无法操作。其次,在实验具体操作过程中,指导教师需要跟踪实验,对学生的数据、结果进行监督,不允许造假现象存在,并且可固定教师与学生联系时间,例如隔一天汇报一次结果。在最重要的论文撰写阶段,指导教师可首先安排一名研究生对四五名本科生进行论文撰写指导,学生论文上交之后,要按照精益求精的原则,把论文多通读几遍,大到论文整体小到标点符号都要认真修改和校对,对论文质量不合格的同学坚决不予通过,从根本上杜绝学生不论论文好坏都能毕业的侥幸心理。

4.规范毕业论文撰写进程。学院及指导教师所在教研室实行两级管理,对学生毕业论文工作的进度和质量进行定期检查,该项工作可以主要分三个阶段进行:初期检查、中期检查以及后期检查。初期检查工作主要是在指导教师报送完毕业论文选题之后,学院及教研室应就教师申报的论文选题的实验工作量以及实验可操作性进行检查,并最终给出科学合理的毕业论文选题。中期检查主要是检查学生实验操作,学院及教研室抽调有经验的教师检查学生实验方法的可行性、实验操作的准确性、数据收集的合理性等,对学生毕业论文的工作计划的执行情况进行检查。后期检查主要是论文撰写阶段,指导教师按照本科毕业论文标准,对论文的结构框架、文献资料使用、论述的正确性、基础理论知识、文字表达等逐项检查,发现不合格的当即指出,要求学生改正,并明确不合格不予论文答辩的政策。

5.完善毕业论文评定体系和表彰制度。毕业论文成绩可由指导老师评分、院系评阅人评分、答辩小组评分三部分综合组成,从而确保成绩的客观性。除了评选本科学生的优秀毕业论文,学校更要对优秀毕业论文的指导教师予以表彰,可作为教学评优及职称晋升的首推对象,为毕业论文的教学改革创造更加良好的制度环境。通过对潍坊医学院药学专业本科论文的调查研究,分析了本科毕业论文质量不高的四个主要原因,提出了解决对策,相信药学专业毕业论文质量会得到有效保证和提高。做好大学本科学生毕业论文工作是提高学生专业知识以及培养其研究能力的重要途径,需要教育工作者对毕业论文写作中存在的问题认真进行研究,不断总结,探索培养高素质技能型人才的教学模式,以提高学生的论文写作能力,最终提高学生的综合素质,培养优秀的毕业生人才。

药学毕业论文范文第2篇

毕业生考研、就业压力的冲击。随着高等教育的普及,本科毕业生越来越多,出现了僧多粥少的场景,这使得毕业班的学生不得不向更高的学历挑战,每天在图书馆、通宵教室为考研而拼搏着,没有心情顾及毕业论文的设计和实验;这个学期也有不少医院、医药企业或公司来学校招聘或做校园宣讲会,很多学生都会积极参与以求取面试的机会。写论文也是心急火燎,到要交了临阵磨枪,故而难以有效保证毕业论文的质量。毕业生综合应用能力不强。毕业论文的完成过程可以说是对大学生四年学习的一次综合检验,不仅考查了学生对专业知识的掌握程度,更重要的是反映了学生对专业技能的灵活运用程度。就目前情况来看,学生的文献检索能力尚显欠缺[2]。虽然《文献检索》这门课程作为必修课已在药学专业的大二学年安排,然而真到了学生要利用文献检索工具来设计和撰写毕业论文的时候,却发现所学知识早已经遗忘得差不多了,都不知道如何充分利用维普、万方等数据库,更不用说是查阅外文文献了,部分学生甚至向指导老师索要英文文献供他们翻译,让指导老师哭笑不得。此外,药学专业的论文,不仅需要查找大量的文献资料,更重要的是必须学生自己积极主动地进行实验才能完成科学研究。然而学生在开展实验过程中,往往只是把它当成一个任务来应付,缺乏热情,不愿意花费时间和精力开动脑筋思考实验设计的原理和依据,一旦实验过程中出现了问题,第一时间就去问老师。缺乏独立思考解决问题的能力,这也是教师在指导毕业论文的过程中最有感触的一件事情。

论文的选题仍以教师的科研课题为主体。由于在短期内药学高等院校提供给学生毕业论文的经费不会有明显增加,除少数较优秀的学生自选课题外,指导教师的科研课题仍将是学生毕业论文的主要来源。针对教师科研课题难度偏大、本科生难以较好胜任的局面,教师一方面可以将课题分解成小的子项目,另一方面可让研究生担当其中的良好中介。让学生跟着研究生做课题,既解决了毕业生论文选题难的问题,也让学生有研究生更直接、更全面的指导和帮助,能更好地了解实验的目的、设计原理等,能较为有效地完成实验和论文。从校外引入指导老师资源。除医药高等院校的教师外,不少医药企业、药检所等科研院所也在开展与药学相关的科研工作,由于这些单位编制人员少,对药学实习生的需求十分迫切。高校应搭建好他们与学生之间的桥梁,让学生与企、事业单位间相互熟悉和了解后,实现学生与指导老师之间的双向选择。让企、事业单位的科研人员担任学生毕业论文的指导老师,不仅大大扩充了指导老师的资源队伍,减轻了在校教师的负担,让他们有更多的精力指导学生;而且也可扩展学生的视野,让他们尽早接触校园之外的社会,为今后更好地适应工作岗位奠定基础[3]。合理安排时间,给予二次答辩的机会。针对毕业生考研、就业压力的影响,学校可引导他们合理安排时间,利用大三的暑假完成文献综述和外文翻译。并适当提前不参加考研、准备直接就业学生的答辩时间,让他们尽早开展实验;对于考研的学生则将答辩时间放在考研结束之后的两三个月,即给予二次答辩的机会,让这部分学生可以安心复习考研,等到考试结束后再全身心投入到毕业论文的工作中。

提升学生的综合应用能力。学生应用能力的培养是几年大学生涯的积累,因此,要提升学生这方面的素质不是一朝一夕就能做到的,如何激发学生的学习兴趣、加强他们的实践动手能力是药学院校在教学过程中始终要关注的问题。在毕业论文设计之先,学校可以通过组织讲座等形式让相关的任课教师再系统地辅导一下学生如何充分使用检索工具,指导期刊文献特别是外文资料的查阅;学生也应重新翻阅《文献检索》等相关教材,回忆起遗忘的知识点,以提高检索能力。对于学生而言,应明确毕业论文也是自身专业学习中非常关键的部分,是自己走上工作岗位前的一次实战演练,从课题的选题、设计、实验操作到论文书写一定要认真对待。在实验过程中要不断思考如何做、为什么这样做的机理和原因,而不是糊里糊涂只当是赶紧把任务完成。同时,在做实验的过程中难免会遇到问题,应先自己思考该如何解决,然后再和指导老师或研究生沟通、商议或解答,在操作过程中遇到失败也是很正常的事情,要认真分析出错的原因,不要气馁,端正态度带着问题重新来过,以获取最终良好的结果。强化对毕业论文的过程管理。针对前面提到的部分学生在临交毕业论文终稿时,才会绞尽脑汁拼命撰写的情况,学校通过宣传并落实好导师的选择、开题、中期检查、终稿递交、答辩等每一个环节,可以较好地杜绝这一现象的发生[4]。在毕业论文工作的过程中,学校可以抽查的方式对学生进行开题报告、外文翻译、文献综述、实验进展情况等检查,以督促学生和老师按时完成各个阶段的任务,最终保证毕业论文的优质完成。

作者:何昱 单位:浙江中医药大学

药学毕业论文范文第3篇

在校内实习的大部分学生,参与教师的科研项目和学术研究,他们对论文选题目的意义较为了解。在药检所、研究所和部分大型药企实习的学生,也能完成实验研究型论文。非实验研究型论文占45.8%,大部分为学生自己选题(46.6%)及跟指导教师共同选题(8.9%),内容主要包括药品生产工艺分析、治疗某类疾病的中药处方分析、中药质量管理、药品经营或销售、调查报告等。仍然有6.3%的论文属于文献综述,其他类型占7.5%。对论文质量的评价方面,认为有创新的占13.1%,有意义的为63.6%,21.9%的人承认论文结果意义不大。影响论文质量的因素中,实习单位条件有限和缺少论文规范性写作的训练、缺少导师指导是主要原因。为此,49.5%的学生认为学校要求全部学生写实验型或研究型论文不可行,选择不了解的占20.7%,认为可行的只有29.8%。学生普遍承认毕业论文写作过程,锻炼了他们的严谨治学及工作态度、系统的思维方式和查阅文献能力,39%的学生认为科研方法得到训练和提高,觉得科技写作能力有提高的占19.1%。

1.对论文答辩和实习效果的评价

组织答辩是毕业论文的最后一个重要环节,通过答辩教师可全面检查学生的论文质量,指出论文的成绩与不足,锻炼学生的表达能力。超过七成的学生认为论文答辩有必要,且基本达到交流和完善论文的目的。同时也有24.2%的学生认为论文答辩没太大必要,认为完全没必要答辩的占5.0%。部分学生认为论文答辩是形式主义,原因在于学生人数太多,每个小组一天要完成五六十名学生的答辩任务,每个学生答辩时间过短,时间太匆促,部分认真准备的学生来不及充分展示其论文结果,也影响了实习成绩的客观评价。学生普遍认为论文答辩的作用在于锻炼了学生表达能力、提高学生对论文的重视程度、提高毕业论文质量和增长学生见识,少数学生认为论文答辩可以与他人分享自己的研究成果。对于能从实习中学到什么的问题,学生的选择分别是实际工作技能(79%)、理论联系实际的能力(69%)、进一步了解社会(64%)和帮助寻找职业展方向(43%)。总的来说,本校毕业实习和毕业论文教学环节基本实现了提高学生综合实践能力与素质的教学目标。

2.对实习环节的意见和建议

在选题和论文方面,72.5%的学生希望学校提供更多的暑假校内实习机会,希望学院提供课题选择范围和开展实习前选题讲座的分别占58.5%和55.1%,67.4%的学生建议学校加强实习前的相应培训。说明大部分学生不懂得如何选题,希望利用暑假时间参与教师的科研项目。45%的学生建议学校允许写综述或实习报告。对二导教师的建议方面,学生希望得到教师的明确修改意见(77%)和及时答复(65.4%),36.4%的学生希望答辩评分及时公布,希望延长答辩时间的占20%,个别学生希望教师能尊重学生自主选题并提出合理意见,希望教师有固定时间为学生答疑解难。

二、提高毕业实习和毕业论文质量的建议

1.提前开展实习动员、选题讲座和相应的写作培训

近年来学生就业压力越来越大,择业时间提早,很多学生对毕业论文重视程度不够。学生在校学习期间,很少接触到毕业论文研究的相关教育,大部分学生对如何选题、什么是与专业相符的毕业论文内容不了解。建议学院在大三期末及大四实习前,进行多种形式的讲座及动员,必须使学生明确,什么样的论文内容才符合本专业培养目标。

2.改革毕业论文选题制度,提供课题选择范围

选好题是完成一篇高质量毕业论文的关键,部分校外实习单位缺乏毕业实习指导人员,一些药房或药店每年接受5到10名学生实习,没有那么多课题供学生选择,选题难免重复。部分学生责任心不强,平时没有查阅专业相关文献的训练,在选题时显得十分被动,随意选一些验证性的、总结性的或概况性的题目,缺乏依据和应用价值。针对目前的实习单位,要求全部学生写实验型或研究型论文不可行,势必加重学生抄袭、剽窃现象。学校有必要在实习前,给学生提供一些范文(从开题报告到毕业论文)和不同岗位的课题选择范围,让学生了解不同实习单位可以有哪些选题方向,在实习开始时有意识地收集资料或数据。允许学生根据不同单位实习岗位的实际,写不同方面的论文,如实习报告。要求能运用本专业知识,结合实习岗位实际,分析或解决一些实际问题。完成毕业论文的同时,培养学生实事求是、不弄虚作假的工作作风同样重要。

3.提高教师专业素质和责任心

个别教师指导的学生人数较多,出现指导不到位的现象,有些硕士研究生导师,把指导本科毕业论文的工作全部交给研究生来做。由于研究生的学术水平有限,不能给学生明确的修改意见和及时答复,影响了学生的学习热情。学院要加强教师职业道德教育,还可通过奖惩机制,建立毕业论文工作评比表彰制度,表彰论文优秀的学生,也表彰负责任的指导教师。

4.重视论文答辩环节,杜绝弄虚作假行为

答辩时由于学生人数过多,每个学生答辩不到10分钟,部分认真准备的学生来不及充分展示其论文结果。学生基本都能通过答辩,给学生造成答辩是形式主义、毕业论文可以应付的印象。针对这些问题,建议不要求全部学生都参加答辩,优秀论文或实验型论文进行答辩,其他论文随机抽选三分之一,这样答辩时间充足,不走过场。答辩要严格把关,不允许不合格的论文蒙混过关,对学生论文写作过程中明显抄袭、弄虚作假的行为要加大处罚力度,营造良好的学术氛围,不合格的论文要求学生修改或重写。

5.减少不必要环节,加强监控

针对学生普遍反映毕业论文的工作流程太繁琐,表格太多,执行时又不够严谨和规范,缺乏对整个过程的有效监控的问题,建议学校减少不必要的环节和表格,减轻学生和教师的负担,并对学生自己联系的实习单位进行遴选,不符合带教资质的单位不批准学生去实习。同时创造条件鼓励校内教师多接纳学生,鼓励学生实习前利用课余及暑假时间,参加教师的科研实验,有利于学生科研能力的培养及论文质量的提高。

药学毕业论文范文第4篇

关键词:药学专业毕业生 论文撰写

中图分类号:G64 文献标识码:A 文章编号:1003-9082(2016)02-0212-01

毕业论文是高等院校毕业生提交的一份有一定的学术价值的文章。它是学生完成学业的标志性作业,是对学习成果的综合性总结和检阅,是学生从事科学研究的最初尝试,是学生得到从事本专业工作和进行相关的基本训练,也是检验学生掌握知识的程度、分析问题和解决问题基本能力的一份综合答卷。医学院校肩负着为国家为社会培养医学人才的重大任务,要成就一批当代合格的医学人才,要求他们不仅要具有较强的专业知识和操作技能,还应具有良好的综合素养,尤其应该具有科技创新意识和能力,论文撰写就是培养这种能力的一条较好途径[1]。

毕业论文作为一种考察学生综合素质的教学方式有自己独特的特点:一毕业论文必须在导师的指导下完成,要想学会写一篇优秀的毕业论文离不开老师的指导,在老师的帮助下,学生应独立完成整个论文的写作过程。从选题到写大纲到最后定稿都要学生在老师的帮助下完成。学生书写毕业论文过程中,要能吃苦,读相关参考文献,和同学老师想回讨论请教,最终能较好的完成毕业论文的撰写。根据教学计划的规定,在大学阶段的前期,学生要集中精力学好本学科的基础理论、专门知识和基本技能;在大学的最后一个学期,学生要集中精力写好毕业论文。学好专业知识和写好毕业论文是统一的,专业基础知识的学习为写作毕业论文打下坚实的基础;毕业论文的写作是对所学专业基础知识的运用和深化。毕业论文与学术论文相比要求比较低。第一高职高专药学专业的学生的毕业论文由于受各种条件的限制,对论文质量要求较低。大学生缺乏写作经验,多数大学生是第一次撰写论文,,思绪是意识流,写作是文字流,从意识流到文字流,大部分东西被过滤掉,[2]经常会出现观点表达不清。缺乏原创性等错误。还有就是时间限制,论文书写往往安排在实习期间,学生没能提前做好各种写作知识的准备导致胡编乱造论文。最后就是对论文写作不够重视,认为毕业论文无用,反正以后也不会再深造,就不愿意花费大量精力撰写毕业论文。

一、撰写毕业论文的目的

大学生撰写毕业论文的目的,主要有两个方面;一是对学生的知识相能力进行一次全面的考核。二是对学生进行科学研究基本功的训练,培养学生综合运用所学知识独立地分析问题和解决问题的能力,为以后撰写专业学术论文打下良好的基础。

撰写毕业论文的第二目的是培养学生课题研究的方法和技能,获得初步能进行科学研究的基本程序和方法的经验。高职高专毕业后,都必须具有一定的研究和写作能力。能从事相关的书写能力如药历的书写,医嘱等。

二、撰写毕业论文的意义

撰写毕业论文是检验学生在校学习成果的重要措施,也是提高教学质量的重要环节。大学生在毕业前都必须完成毕业论文的撰写任务。专科学生特点:1.自信心不足,觉得自己能力弱,根本写不出优秀的论文。认为写论文是本科生或研究生才能做好的事2.适应能力不强上大学两年了还不能很好的适应大学学习生活,仍处于高中时的学习状态,老师不布置作业就不知道自己主动去学习。3.集体意识不强,有同学在一起同班三年居然还叫不上同学的名字。而撰写毕业论文可有效增加学生的自信心,培养学生主动学习能力,增强团队合作意识。

三、如何指导毕业论文书写

1.论文书写格式的指导:在大二刚开学就由相关指导老师统一给学生们上课,把论文书写格式讲清楚,并以电子稿的形式发给同学们,就往年毕业论文常出现的论文格式问题加强指导。提高论文整体写作质量。例如论文题目要求准确恰当、简明扼要、醒目规范、便于检索。一篇论文题目不要超出20个字。用小2号黑体加粗,居中。论文题目应该简介恰当,不能追求高大尚。

2.教研论文书写指导:首先查阅文献资料,以维生素B1片的含量测定的相关方法为例,并进行总结和可行性分析。围绕含量测定方法,分析研究材料。材料整理完毕后编写提纲,事先设计论文的框架。突出重点,深思熟虑,思路流畅,结构完整。撰写草稿,争取一气呵成。最后修改定稿,这就需要精雕细琢,大声朗读自己写的论文,看是否通顺流畅,拿给同学看,共同修改。

3.论文的指导和需改:论文定稿之后,给带教老师看让并让老师修改。鉴于学生人数比较多,所以采取分组的方式,药学系每个老师大概带5-6个学生,可以大大减轻;老师的负担。另外要把带教老师指导论文换算成课时,适当给与经济补助,以提高老师指导论文和修改论文的积极性,总之要提高药学专业毕业论文撰写的质量,需要学校、系部、老师、学生各方面的共同努力。

4.论文评分:实习学生回来之后要对所写毕业论文进行答辩,由于人数较多,可由带教老师推荐写的较好的学生论文进行答辩。根据论文内容和答辩结果评选出优秀论文。最终成绩可参与奖学金的评定。这样,学生会更加积极的书写毕业论文。

总之,在高职高专药学专业开展毕业论文写作课程将有助于药学学生提高科研能力和良好的综合素养,有助于毕业后进入工作岗位更好更快的参与到工作当中,提高实习效果。建议其他高职高专药学专业的毕业生也应该撰写毕业论文,以提高毕业生的质量。

参考文献

[1]杨淑荣,龚艳红,魏会.浅谈高职医学毕业生对论文撰写不够重视的现状及原因[J].中文信息,2015,(4):289.

药学毕业论文范文第5篇

在过去,医院药师往往被看作是“幕后英雄”,因为药师很少与病人直接接触。他们默默地工作,为医院准备各类药品或者为医生调配某些临时使用的药剂,一句话,药师的任务就是调剂和供药。

随着医院药学的发展,特别是临床药学的兴起,这种状况正在发生根本的转变。医院药学的发展在历史上经历了3个时期。①以调配为主的传统时期;②以药学服务为主的临床药学时期;③以改善病人生活质量为目标的药学监护时期。临床药学的3个主要内容是:药师参与临床、治疗药物监测和药物信息咨询。作为药师,其中心任务是保证病人用药的合理、安全和有效。药师参与临床,将使药师直接与病人建立联系,直接参与制定药物治疗方案,这是药师职能的一个根本性转变,意味着药师要承担起对病人治疗全过程用药的监护责任。药师的药学监护与医生的治疗监护、护士的护理监护共同组成了全方位的“病人监护”过程(即药物从采购到使用的全过程管理)。

药物治疗给许多病人解除病痛,带来幸福,但同样也会给许多人造成药害,引起后遗症,甚至死亡(药学美学)。事实上多数问题不在于药物本身,而是开处方、配药或给药过程中的不当引起的。因此药师从道德上讲有责任保护病人免于药害之忧(药学伦理学的要求,着重强调药师的真正价值在于为广大患者的健康和生命负责,而不是纯粹的商品关系。药学伦理教育内容,义务教育、责任心教育、保密教育、法制教育)。另外,随着人们要求健康的水平提高,已不再满足有药可用,要求提高治疗质量甚至生存质量,提供优质、高效、低消耗的药学服务。PC应运而生则是一种必然趋势了[1]。

1PC的定义

药学监护(PharmaceuticalCare简称PC),也有称为药学保健或药疗保健。1987年由美国的Hepler和Strand提出PC,很快得到世界许多国家学者一致认可,在1988年新德里世界药学大会加以明确并特别作了推荐。

1987年,Hepler在“药学正经历着第三次浪潮”报告中提出,在未来20a中,药师应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力,特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用,如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。1990年Hpler等提出了PC定义:“PC是提供负责的药物治疗,目的在于实现改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括①治愈疾病;②消除或减轻症状;③阻止或延缓疾病进程;④防止疾病或症状发生。PC是一种过程,药师通过与病人和其他专业人员合作,设计治疗计划,其执行和监测将会对病人产生特殊的治疗效果。它包括3种功能,①发现潜在的或实际存在的用药问题;②解决实际发生的用药问题;③防止潜在的用药问题发生。PC是卫生保健的必要部分,应当与其他部分结合起来。但是,提供PC的目的是药师的工作要直接面向病人,药师直接对病人负责,以保证PC的质量。PC药师与病人的基本关系是:病人把自己托付给药师,药师接受委托并承担责任。PC的基本目标、过程和相互关系存在于所有的医疗机构中”。

对PC的统一定义是:“药师的使命是提供PC。PC是提供直接的、负责的与药物有关的监护,目的是改善病人生活质量”[3]。这一定义把医院药学的全部活动建立在以病人监护为中心的基础上,以最大限度地改善病人身心健康为目标,药师要承担起监督、执行、保护病人用药安全、有效的社会责任(社会药学的要求,社会药学是一门运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法,来研究药学问题,研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。社会药学的内容1药学与社会的相互作用2药学系统内部的社会关系3药学工作者在药学系统中的作用4社会用药的特点、规律及其所带来社会问题)。

2药学监护的主要内容

2.1把医疗、药学、护理有机地结合在一起,让医生、药师、护士齐心协力,共同承担医疗责任。

2.2既为病人个人服务,又为整个社会国民健康教育服务。

2.3积极参与疾病的预防、检测、治疗和保健。

2.4指导、帮助病人和医护人员安全、有效、合理地使用药物。

2.5定期对药物的使用和管理进行科学评估。

根据药学监护的上述内容,医院药师的工作方式将发生改变,他们不仅仅是调制药品,而是要与医生、护士一起直接面向病人,参与治疗,指导用药,工作在临床第一线。

3药学监护中药师的职责

根据病人病情的轻重,药学监护可分为一级、二级、三级监护。概括起来,药师在药学监护实践中的主要职责是:

3.1与医生一起决定病人是否需要进行药物治疗,明确治疗目标,为这一目标设计药物治疗方案(即个体化用药),监测病人用药全过程,对药物治疗做出综合评价,发现和报告药物过敏反应及副作用,最大限度地降低药物不良反应及有害的药物相互作用的发生。

PC不仅涉及药物治疗(实际提供药品),而且涉及每个病人的药物治疗决策。不光决定是否用药,而且判断药物的选择、剂量、给药途径、给药方法、药物治疗监测和向病人提供与用药有关的情报和咨询服务。药师必须综合、分析信息,根据与其他服务人员交谈所获得的信息、病人情况、疾病类型和医生提出的治疗观点拿出用药方案。

3.2综合管理所有的PC所必需的资源(包括人和药品)。药物使用管理包括采购、储存、供应及药物使用评价。对医生、护士进行药学指导,提供有关药物的信息咨询服务。对病人采取直接服务,包括用药教育、临床治疗会诊等。

3.3保证合理用药,即安全、有效、经济的用药,根据病人的疾病种类、性质、发病时间、以往用药史、有无药物过敏等情况,选择安全有效的药物、适当的剂型、给药途径和给药方法。

药师提供PC的具体任务是发现、防止和解决与用药有关的问题。如①药物正确无误;②用药指征适宜;③疗效安全,使用价格适宜;④剂量、用法、疗程妥当(依据药动学和药效学知识决定剂量及疗程);⑤用药对象适宜(无禁忌证、不良反应小);⑥调配无误;⑦病人遵从性良好[4]。

3.4建立病人用药档案,对病人生活质量的评价。

根据WHO对健康的定义,采用通用量表和特殊量表,健康问卷和健康效用测量方法,健康效用指数等,对病人生活质量作出客观和主观的评价[5]。

4医院药师在PC中的地位

4.1药师的委托人是病人。

作为病人的委托人,药师必须与病人建立“一对一”的业务关系。

4.2建立“处方者、药师、病人”新型伙伴关系。

PC要求打破药学内部的分工,如“普通药师”、“临床药师”、“供应药师”、“药房药师”和“制剂药师”。要求所有药师承担为病人保健的职责,认为药学部全体工作人员都是病人保健的提供者。其他医务人员及病人可与药师进行直接对话,起到医师延伸者功能,成为治疗队伍的一员[6]。(与国际接轨监管药师将从卫生系统分离,专门从事药品的检验和有关药品法规的检查与执法)

5开展药学监护的重要性

药学监护在发达国家受到高度重视,从实践情况看,效果是很明显的。

首先,它促进了药物的合理使用,提高了药物的治疗效果;

其次,减少了药物的不良反应,能够预防某些药源性疾病的发生;

第三,病人的疾病得以治愈,病症得到消除或减轻,从而达到改善病人生活质量和延长寿命的根本目的;

第四,由于大幅度减少或杜绝了不合理用药,节约了药物资源,因而降低了医疗费用;第五,提高了药师在医院乃至全社会的地位和形象,同时也增加了药师的收入。

我国临床药学工作起步较晚,有些医院虽然也开展了临床药学工作,但仍停留在实验室或信息资料收集阶段,至于药学监护工作则处于宣传时期。但是,我国不合理用药现象比较普遍,某些基层医院不合格处方高达60%以上,问题十分严重。药学监护是21世纪医院药学发展的必然趋势。随着我国医药、卫生事业改革的深入发展,人民保健意识的不断增强,对药学监护的社会需求将日益增加,可以预见,药学监护必将在我国逐步开展并形成蓬勃发展的新局面。

6我国实施PC的障碍[4~6]

6.1观念上的障碍

6.1.1超越药师的传统工作实现由“对保障药品质量和供应负责”向“对病人用药结果负责的转变”这一重大转变药师难以适应,特别是目前药物治疗决策是由医生制定的,药师不必承担责任。实施PC,药师授权参与用药决策,负责监控给药过程,观测病人用药反应并实行必要调整,追踪药物使用的最后结果,进行必要的评价。药师传统工作是面对药物,一下改为面对有感情的病人,本身也得到施展专业才能,树立崭新职业形象的机会,在实践中锻炼提高。

6.1.2超越以治愈疾病为目标的观念PC提供的服务不光是要把病人现有的疾病治愈,而且要恢复病人的健康,使病人保持良好的身体机能和精神状态,生活得健康幸福。

6.1.3超越生物学指标评价治疗结果的观念现在评价药物治疗结果的指标只是一些观测到的数据,例如,对癌症病人使用抗癌药物时,以病人生命延长多少年为评价治疗好坏的指标。但是,在抗癌药物发生药理作用的背后,病人因药物严重的毒副作用遭受多少痛苦(生存质量恶化)并未考虑在内。开展PC工作,就要综合评价药物对病人整体功能、生存质量的影响等指标。

6.1.4超越具体医疗机构狭小的地域观念实施PC,药师应关心照顾各种医疗机构中病人的药物治疗,不光是对本单位住院病人,进行药学服务,而是在整个疾病治疗过程中持续不断,甚至对已出院的病人也应负有关心的责任。

6.1.5超越现行的药学业务分工医院所有药学人员,虽分工不同,总体目标都是通过药品和药学手段向病人提供改善生存质量的服务。

6.2药学资源方面障碍

6.2.1时间不足目前我国药师要花大量时间在常规的药物供应上,即使是与临床接触最多的药房药师,也难把主要精力放在查房、参加会议、查阅病历、提供药物咨询、开展药物监测、建议调整和监察药物不良反应等工作上,另外,药师也没有足够的时间,保证在给药后24h内看完所有病人的病历及时发现用药方面的问题。

6.2.2人员编制限制我国医院的药剂人员编制大多低于国家规定的8%,这样原本人手就少,更无力进行费时费力的PC工作了。另外在有限的人员中,缺少提供PC必备的临床知识、交际能力、工作热情、自信心和业务素质。目前主要是药剂科主任和骨干必须首先转变观念,提高认识,培养人才,积极组织力量,克服困难,稳步开展PC工作。

6.2.3工作场所有限PC工作,登记病人病历,向医护人员和病人提供用药咨询服务,收集用药信息等活动都需要在治疗病人现场,这就必须在各病区都要设有PC药师的工作场所。

6.2.4技术条件有限虽然许多自动化的医疗档案管理系统已经启用,但严格地讲,还没有完全适合开展PC计算机软件系统可供使用,此外,目前,医院的经济状况普遍无条件引进昂贵的新技术设备。

6.2.5劳动报酬得不到补偿和回报药师向病人提供PC付出了比常规工作更多精力和时间,但这种付出往往得不到经济上的补偿和回报,长此以往,必然会影响药师工作积极性和医院的投资无法收回,难保此项工作的长久坚持下去。

6.3医疗体系方面的障碍

现有的医疗体系高度分工,门诊病人和住院病人的医疗分属不同部门,药剂科也将药师分为制剂、调剂、临床,各司其责,互不相干,而PC的连贯性要求医疗系统是个完整的体系,必须改变这种分工。

6.4信息资源方面的障碍

6.4.1医疗信息不足向病人提供PC的药师不仅要能及时获得药物的知识和最新信息,更重要的是要能够取得病人的医疗文件(既往病史、病程记录、治疗单等),但药师往往不易得到这方面的信息,因此,开展PC工作要解决医疗信息的共享问题(简述电脑无纸化管理及局域网加以实现)。

6.4.2药师缺乏编写医疗文件的经验药师应当为每位病人建立正规的药历,详细记录病人的药物治疗情况(用药时间等)和用药前后化验的结果(疗效与反应等),但药师一般缺乏编写常规医疗文件的训练和经验。

6.5法规方面障碍

医院药师的传统任务主要是,采购供应药品和收方发药,药师只能在法规许可条件下,开展职权范围内的业务活动(如药品管理法、医院药剂科管理条例)。推行PC业务必须制定《药师法》和在有关法规中增加相应条文(简单介绍国外有关法规如医院药师拿出用药方案错误使病人残废要负法律责任,把药师的职责、任务,地位用法律形式确定下来,)。PC工作在我国还处于宣传阶段,没有制度,尤其缺少一套客观的、科学的、能为医生、病人接受的评价标准,用来衡量药物应当产生的结果,以及对病人生存质量的影响,即考察开展PC的真正价值,药师应当参与制订临床药物治疗标准,明确规定合理用药适应证、剂量和应该达到的治疗效果。

6.6行政领导方面障碍

开展业务活动必然会增加基础设施,人员、场所、仪器设备、活动经费的投入,PC的开展增大医院财力投入,且无法收回。当然随着法规、制度等的出台,相信这些问题会得到妥善的解决。

开展PC绝不是药师或药剂科人员单枪匹马能完成的,必须是:药师与医生、护士以及其他健康保健提供者建立良好的协作关系,整体配合,首要的关键是药师下临床要取得医护人员的理解和认同。医生的传统观念认为,他们才是治疗结果的主要责任者,药师经常提出给药医嘱或处方中的不合理用药问题,可能会引起医生的反感和抵触,这样医生可能是反对药师直接干预病人治疗的最大阻力。另外,护士也会对药师出现在治疗现场不适应。一个单位临床药学开展成功的,这方面障碍会大为减少。但如果一个医院的领导能充分肯定药师在药物治疗方面的责任,重视PC活动,对医院其它医务人员改变观念有潜移默化的影响。还有一点必须指出,药师开展PC并不是重复医生、护士的临床业务,而是对其工作的补充,不了解这一点就免不了会与医护人员发生职权范围的争执。

7PC势在必行[1,4]

PC在我国虽还处于宣传介绍阶段,实施的难度很大,虽然目前尚无实施的条件,但PC已得到药学界和医院药学人员的普遍关注。理由(1)开展PC的客观条件逐渐形成,随着人民生活的日益提高,对健康保健特别是对用药的要求上升到提高治疗质量,甚至生存质量的高度,因此开展PC的客观条件逐渐形成;(2)医院传统供药模式改变;我国制药工业的大规模高质量的发展,医院制剂将会逐渐减少、萎缩;加之医院药剂科现代化管理,根本改变医院传统供药模式;(3)电脑的使用,药剂人员剩余。因此,如果我们不思改革进取,固步自封,“下岗”的命运将会落到传统的药师头上,人们需要PC,PC也是医院药学人员的下一步出路。我们应当从更新自己的观念做起,正确宣传PC,理解PC,自觉主动加强自身学习,适应PC,为在我国施行PC扫清前进道路上的各种障碍,努力营造让PC逐渐深入人心、健康发展的大环境。

8未来医院药学的展望

21世纪药师的基本任务就是实施PC。许多药学领域的领导者已经接受了PC的概念,并且正在计划和实施使药房从单纯的调配功能向临床专业的转化[7]。未来的医院药师应该既懂药又了解临床,其基本工作内容有:血药浓度监测与解释、临床治疗咨询与会诊、单剂量作业、病人出院后药物使用教育、门诊病员药物咨询、药物不良反应监察与鉴定、新型科研制剂开发、参与新药临床评价方案的制定等。通过发挥药师的专业特长,保证理想的用药结果,降低因药物有关的医疗费用。尽可能使每一位病人在接受药物治疗后能够保持正常的机体功能和精神状态,生活得健康幸福[9]。

参考文献

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唐镜波.药学监护的发展与策略.中国药房,1995,6(1):7

张新萍,郭海平,杨智敏.药学监护与临床.中国医院药学杂志,1996,16(10):469

陈秋潮.药学监护是临床药学的重要内容.中国医院药学杂志,1996,16(9):393

胡晋红,蔡溱.美国的药学服务.中国药房,1998,9(6):283~285

唐镜波.药品管供用的监督指导一体化.中国药房,1998,9(5):198~201

杨樟卫,张均.健康相关生活质量的评价和药物经济学.药学实践杂志,1998,16(1):5~9

黄仲义.医院药学的变革与未来.中国药房,1998,9(5):213

药学毕业论文范文第6篇

期起陆续有各地区的银屑病调查报告。上海(1974)调查454005人,其患病率为0.

217%;南京(1974)以函调方式调查102849人,患病率为0.28%;河南(1980)调查

105545人,为0.37%;黑龙江(1977)调查17806人。为0.84%,一般北方高于南

方。国外报告:美国患病率为0.51.5%之间,英国为1.6%。

银屑病的病因迄今尚未完全明了。大量研究结果表明,它可能与遗传、感染、

代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素和免疫异常等有关。中医认为多由脾肺湿热

、复感风湿热邪、蕴于肌肤、致局部气血运行失畅;或因风寒外袭,营养失调,瘀

久化燥,使皮肤失其所养;或因七情内伤,气血壅滞,久郁成于瘀所致。

本病的基本损害为红色丘疹,常融合成片,边缘明显,上覆多层银白色鳞屑,

可见到发亮的薄膜,剥去薄膜有点状出血。皮损形态不一。临床上有寻常型、脓疗

型、关节炎型和红皮病型四型。

银屑病的治疗目前大多只能达到近期效果,且有一定的副作用。传统医学采用

辨证施治的原则,均有一定的疗效。本病的治疗有局部治疗和系统治疗两大类。

一、银屑病的局部治疗

1蒽林(Anthralln)

它的作用机理是(1)Swanbeck等证实其能抑制DNA的合成,马圣清等证实惠林

对表皮细胞的DNA复制及分裂指数有明显的抑制作用;(2)继发抑制乌氨酸脱浚酶,

经其治疗后,使银屑病患者表皮中聚胺水平恢复正常;(3)抑制葡萄糖6磷酸脱氢

酶及脂氧合酶;(4)使cGMP/cAMP比值升高,从而调节表皮细胞分裂;(5)抑制钙调

素;(6)抑制中性粒细胞功能及免疫抑制作用。

根据恿林对银屑病和正常皮肤的透皮速率不同,Runne通过同体分侧对照观察

短时间(10.20分钟)涂高浓度(1.3%)恿林软膏的效果比24小时涂0.10.2%软

膏好,皮损消退时间比后者提高6.8天。

恿林可与皮质激素合用。Lidbrint等在用意林UVB疗法的同时,第一周每天

外用氯倍他素次,第二周隔日1次,第三周每3天1次,第四周1次,26例中18例临床

痊愈,其平均消退时间为2.5周,显著少于对照组。

2.糖皮质激素

具有抗炎、抑制表皮内DNA合成及有丝分裂活动的能力。其抗炎作用主要是通

过调节脂皮质素(Lipocortin)和IL1来实现的。

局部外擦,1日l2次,或隔日1次,用药时要掌握用量,按身体不同部位对皮

质激素吸收多少的比例,来确定每日用量,不宜擦之过厚。

3.焦油类

能抑制DNA合成,常用的有煤焦油、松馏油、糖馏油和黑豆馏油等,浓度一般

为510%。目前仍被认为是治疗本病的良好药物。煤焦油与紫外线(360nm)联合应

用可抑制表皮细胞的有丝分裂和DNA合成。因此两者合并应用,可治疗顽固性银屑

病。

4.光化学疗法

光疗有日光疗法和紫外线疗法两种,均有一定疗效。

1974年把有光活性的补骨脂素(呋喃香豆素)加上波长320400nm的长波紫外线

(UVA)照射的药物和光联合治疗疾病的方法称为光化学疗法,也称为补骨脂素长波

紫外线疗法(PsoralenUVA,PUVA)。目前已有多种皮肤病应用此法,而银屑病则是

其中重要的一种疾病。局部疗法大多以涂敷TMP(三甲基补骨脂素)或8MOP(8甲氧

补骨脂素),然后再以UVA照射进行。银屑病的近期痊愈率在5080%之间。

国内的报告也肯定了PUVA的疗效。张国威等报告34例寻常型银屑病接受PUVA治

疗,其中23例皮损消退90%以上,采用维持疗法的缓解期为1.536个月,平均13

个月。

在应用光敏性中药代替8MOP来治疗银屑病方面,国内也做了很多工作。取得

了可喜的成效。在一个多中心的研究中,以中药白芷提取物代替8MOP治疗了159例

寻常型银屑病,痊愈者达47.2%,皮损消退90%以上者达22%,两者合计为69.

2%,皮损消退70%以上者为20.8%,消退50%以上者为4.4%,治疗一个月以上

无效者(皮损消退不到50%)为5.5%,其疗效与8MOP+UVA治疗相仿,而副作用则

少得多。

总之,PUVA治疗银屑病通过大量的临床实践其有效性已被确认。在银屑病的

治疗中已占有相当重要的地位。

5.其他

(1)氨甲喋吟霜

根据张国毅等报告,外用氨甲喋吟霜治疗银屑病54例(顽固性斑块型),有效率

为83.3%(对照组37.0%)、显效率48.1%(对照组9.3%)、治愈率7.4%(对照

组0),结果表明外用0.1%氨甲蝶吟霜治疗银屑病有效。

(2)喜树碱

治疗银屑病的作用可能抑制皮损中分裂较快的上皮细胞的有丝分裂,使棘层细

胞增殖减慢和角化不全消失。综合国内局部外用资料共226例,其中临床痊愈79例

(占34.96%),显效64例(占28.32%),有效44例(占19.47%),无效39例(占17

.25%)。1/3以上病例临床痊愈。局部外用时未见全身不适。但有用药部位疼痛

、皮炎、色素沉着等。

(3)维甲酸

0.0250.1%维甲酸脂外用,高浓度时可引起急性和亚急性皮炎。但浓度降

低后其随之降低。且维甲酸在制剂中不稳定,故其外用治疗受限制。近年来与皮质

激素联合外用可减少刺激,提高疗效。

二、银屑病的内用药治疗

1.中医中药疗法

按简易辨证法血热型和血燥型辨证诊治

(1)血热型

治宜清热、凉血、活血或佐以散风、解毒、祛湿。常用药物有生槐花、紫草根

、赤芍、白茅根、生地、丹参、鸡血藤。

(2)血燥型

以养血润肤、活血散风。常用药物有土茯苓、鸡血藤、当归、威灵仙、生地、

蜂房。

张志礼等(1974)报告200例中171例为血热型,29例为血燥型。治疗结果:126

例痊愈,71例基本痊愈。陈桂芝(1979)报告50例,血热型36例,以凉血清热熄风败

毒为主,服以白茅根、生地、紫草、生地榆、当归、赤芍、鸡血藤、白蒺藜、金银

花、连翘、板蓝根、陈皮、甘草。血燥型14例治宜养血润燥、活血散风。服以当归

、赤白芍、川芎、鸡血藤、麦冬、首乌、胡麻仁、威灵仙、海风藤、土获苔、甘草

。人均服50例。痊愈31例,显效10例,好转8例,无效1例。随访结果:半年内复发

者9例,1年内复发者13例,2年内复发者4例。丁履伸等(1980)将176例分成血热型

和血燥型治疗。前者用金银花、丹参、赤芍、紫草、防风、蝉衣、白企、槐花、柴

胡、黄苓、蚕衣。后者用土茯苓、生地、乌梢蛇、白菜藜、蜂房、白藓皮。结果:

总有效率93.7%,痊愈100例,对痊愈的69例随访15年,有43例复发。朱仁康(1

983)将236例分成血热风燥型和血虚风燥两型。前者治宜凉血清热解毒,服以土茯

苓、山豆根、草河车、白藓皮。后者治宜滋阴养血润燥,佐以清热解毒。服以生地

、玄参、丹参、麻仁、苦参、山豆根,总有效率94%。刘玉梅(1986)将小儿银屑病

40例分为血热和血燥两型。血热型用桔梗、山豆根、甘草、连翘、丹皮、玄参、麦

冬、板蓝根、大青叶、金银花、白鲜皮、生地、芦根、蒲公英。血燥型上方去芦根

、大青叶、板蓝根,加黄耆、当归、茯苓。结果临床痊愈32例,显效4例,总有效

率为95%。

活血化瘀疗法

根据《医林改错》“肌肤甲错…,血府逐瘀汤主之”。提示皮肤粗糙起鳞屑为

血癌证侯之一,可用活血化瘀方法来治疗。上海华山医院在70年代动用平肝活血方

、祛风活血方、乌梅活血方、养阴活血方等治疗银屑病有良好效果。

根据传统医学认为本病主要由风邪外侵,结聚肌体,郁久化热,热人营卫,导

致营养失调,气血运行失畅,气滞血郁,久而血虚血瘀,生风生燥,肌肤失养,内

外合邪而发病的观点,刘承煌(1988)应用行气活血,清热解毒的消银散(由黄耆、

生地、当归、丹皮、红花、银花、栀子、萆解、白鲜皮、荆芥组成)治疗本病,结

果临床痊愈2例。基本痊愈20例(90%以上皮损消退),显效6例,好转7例,无效15

例。

谈善庆等(1990)用复方丹参注射刘2030ml加入5%葡萄糖液500ml中静滴1次/

日治疗40例,总有效率76.5%。王自彬等(1988)报告用大枣丹参片,总有效率为

91%。华山医院及扬州地区人民医院用虎杖甙治疗本病,其有效率分别为70.3%

和64%。马宽玉等(1992)报告用生地、生槐花、玄参、大青叶、紫草、乌蛇、丹参

、赤芍、丹皮、生甘草等组成的地花消银汤治疗银屑病,结果总有效率为94.3%

福州市皮肤病防治院(1978)用雷公藤片治疗100例,有效率61%,刘西珍等(1

982)报告治疗3例关节病型银屑病(其中2例伴脓疤性皮损)。2例临床痊愈,1例皮疹

大部消退,关节症状也消失或明显减轻。上海华山医院和中国医学科学院皮肤病研

究所等用雷公藤治疗均取得了良好的效果。

2.免疫调剂

这一类为调节免疫功能的药物和制剂。

1.转移因子(TransferFactor,TF)

综合国内TF治疗本病,观察例数较多的上海市银屑病防治研究协作组(81例),

总医院和福州市皮肤病院(各40例),共161例总有效率为71.43%。

2.维甲酸

叶伟等(1955)报告应用近年开发的第三代维甲酸衍生物芳香维甲酸乙酯(R012

6298)成功地治疗42例,其显效率3个剂量组分别为100%,100%及90%。白玫等

(1994)报告用依曲替酯(Tigason)治疗11例红皮病型银屑病,结果ll例中9例治疗(

81.82%),2例好转(18.18%)总有效率为100%;有报告用依曲替酯治疗各种类

型银屑病199例,痊愈63例(占31.7%),显效93例(占46.7%),有效25例(占12.

7%),无效18例(占8.9%)。尤以脓疤型和红皮病型疗效为佳。寻常型有效率也达

91%。

3,抗肿瘤药物

江苏省工人医院皮肤科(1975)报告用氨甲喋呤(MTX)2.57.5mg口服1次/日

连续6天,停23天再服共治4例,l例原发性脓疤型和2例皮损广泛的寻常型银屑病

显效,4例均有副反应。唐鸿洲等(1975)报告,共治50例,有效率达96%。四川医

学院(1976)报告用间隙口服疗法,有效率85化.

其它有乙亚胺、争光霉素、平阳霉素、丙亚胺、羟基脲等均有好疗效,但副作

用也大。

4.环泡菌素

对银屑病有快速、显著的治疗效果。廖万清及吴绍熙等报导和综述了环抱素A

治疗银屑病的临床研究,严煜林报告口服环孢素A治疗9例银屑病小结,提示其对银

屑病有良好的疗效。

5.硫氮磺胺嘧啶

Gupta等(1989)报告用本药每天3g治疗32例斑块状银屑病共8周,均以有效率显

效。作者于1990年又报告用双盲法治疗50例慢性中度到重度斑块状银屑病,其中2

3例为给药组,27例为安慰组,治疗8周,观察疗效。给药组完成8周治疗者17例,

其中7例(41%)显效,皮损好转6089%,7例(41%)有效,皮损好转3059%,3例

(18%)无效。安慰组仅1例有好转,22例无变化,4例加剧。Farr等(1988)报告每

天2g治疗银屑病性关节炎34例,有23例关节炎临床好转,占67%。

6.抗凝血药物

华法令(Warfarin)、藻酸双酪、肝素对银屑病也有一定疗效。

7.皮质激素

强的松、强的松龙等系统用药的副作用及长期用药的危险性则已是众所周知,

故以略。

8.内分泌疗法

本组大多是长效避孕药,如复方炔诺酮、氯地孕酮等。据文献报导,本组药物

使用方便,且无严重副反应,临床效果以复方炔诺酮较佳。蒋勇华(1984)报告用复

方炔诺酮、炔雌醚共治18例,临床痊愈7例,好转9例,无效2例。

9.其他

吴保昌(1994)用多烯康治疗Zumbusch型脓疤性银屑病2例均达此临床痊愈。Ke

计ler也报告了用多烯康治疗Zumbuschl型l例。

参考文献

1.刘承煌主编:《银屑病的临床和研究》上海一科学技术文献出版社,1994年第

1版。

2.张国毅等,临床皮肤科杂志,1994;(3):132。

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4.淡善庆,[临床皮肤科杂志,1994;(1):27。

5.王槐三等,[临床皮肤科杂志,1989;18(1):42。

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8.廖万清等,临床皮肤科杂志,1992,21(2):77。

9.吴绍熙等,临床皮肤科杂志,1990;19:91。

10.严煜林等,临床皮肤科杂志,1994;(4):199。

11.吴保昌,临床皮肤科杂志,1994;(4):201。

12.KettlerAHeta1:J.Am.AcadDermatol.1988:18:1267。

药学毕业论文范文第7篇

章回顾自1893年发现鞍区颗粒细胞瘤以来对颗粒细胞瘤的结构特点、组织起源的研

究,以及临床表现、诊断及鞍区颗粒细胞瘤的治疗。

0引言

鞍区颗粒细胞瘤非常罕见,它位于垂体后叶或垂体柄中。自从1893年Boyce和

Beadles[1]首次描述1例于尸检时发现的鞍区颗粒细胞瘤至今,位于蝶鞍区有症

状的颗粒细胞瘤(GCT)还不足50例[2]。Luse和Kernogan[3]共进行了1364例尸

检,发现鞍区有91例GCT,该瘤在垂体后叶和垂体柄中的发生率相近,为42∶49。1

951年,Luthy和Klinger[4]报告了首例有症状并部分切除鞍区GCT。

1颗粒细胞瘤的结构特点

鞍区GCT在手术或尸检中发现,为白色[5]、红色[6]或粉红色[7]、黄白

色[8]的圆形肿瘤,中等硬度或较坚韧,血管较丰富,很少发生坏死,没有钙化

[7,9]。大多数作者报告光镜下所见基本相同[5,6~18],瘤细胞体积大,呈

圆形、卵圆形或多角形,排列紧密;被结缔组织分隔成大小不一的巢状、索状;瘤

细胞境界清楚或不清楚,胞质呈特征性嗜伊红细颗粒,PAS染色见瘤细胞质内充满

红染细颗粒,并抗淀粉酶的消化,有时胞质内含有空泡,但脂肪染色阴性;胞核小

,呈圆形或卵圆形,居中或偏位,深染或淡染,常见单个或两个核仁,核分裂相极

其罕见,比较特别的是[18]多数病例(74%)可见瘤细胞与外周有髓神经密切相关

,瘤细胞常围绕着神经鞘或在神经鞘内生长。

1.1电镜下特征[2,5,8~10,18,19]胞质内有大量圆形或卵圆形溶酶体

颗粒,细胞有基板样结构、高密度小体和细胞器、空泡,有的瘤细胞含有介质丝。

Lafitte等根据电镜研究结果将瘤细胞分为两种类型细胞。一种胞质内含有梭形中

间体细丝,在细丝表面有少量颗粒;另一种胞质内含有的颗粒[10],乃胞膜内褶

而被溶酶体吞噬后形成的,其过程类似于神经轴突周围髓鞘的形成[22]。

1.2免疫组化颗粒细胞内含有嗜酸性PAS阳性颗粒,Lafitte认为GCT细胞中

的颗粒为自噬空泡[10];但Sakurama[8]认为,它们相当于电镜下的高密度小

体,而不是相应的空泡。根据Pearse对含碳水化合物材料的鉴别,这些物质为糖蛋

白。

大多数作者报告颗粒细胞瘤的瘤细胞有S-100阳性或弱阳性[5,10,14,20~

23],有关神经胶质酸性蛋白(GFAP)早先的报告为阴性[5,22],而近期文章研

究发现GFAP经常阳性,甚至有强阳性现象[2,10,14]。之所以出现上述情况,

是因为在一些细胞中仍然残留有细丝样物质[10]。

2颗粒细胞瘤的组织起源

自从1893年发现第1例鞍区GCT以来,尽管一个多世纪过去了,但有关它的组织

起源问题却至今未明[9,19,24],先后提出了肌源性、组织细胞源性、胶质源

性和神经源性。自从1926年Abrikossoff首次描述了1例舌部GCT,提出GCT起源于肌

细胞的学说并命名为“颗粒细胞成肌纤维瘤”[25]。从此以后在很长一段时间里

,由于受到了组织学及组织培养研究的支持和广泛认同,后来超微结构和免疫组化

研究发现,颗粒细胞存在波形蛋白,同时缺乏角蛋白、结合蛋白,并且肌动蛋白含

量低,加上在大脑半球中发现有GCT,且颗粒细胞中含有神经微丝,并有GAFP阳性

现象,否认了肌源性学说[19]。

尽管颗粒细胞的超微结构中含有丰富的溶酶体,但它缺乏溶菌酶,不支持肿瘤

的组织源性,另一种组织细胞标志物——α1抗胰蛋白酶的缺乏,也不支持GCT的组

织源性[19]。

近年来,由于电镜的发展和免疫组化研究的进步,有关GCT起源的问题也逐渐

变得明朗起来,基本上是围绕神经膜细胞起源[5,20~23]和星形细胞起源[2,

8,10,14]进行争论。支持神经膜细胞起源的依据有:①S-100蛋白染色阳性;②

肌源的标志阴性反应[9];③Leu[7]糖蛋白染色阳性[9];④电镜发现有一个

连续的基板环绕肿瘤细胞[9,19]。支持星形细胞起源的根据有:①越来越多的作

者发现在电镜下可同时观察到胶质细丝和大圆形星形细胞,共同存在于GCT的瘤细

胞中[29];②一些病例中没有出现S-100蛋白阳性染色,并发现S-100蛋白也可以

对诸如黑色素细胞、上皮细胞和软骨细胞呈阳性染色,因而S-100蛋白对胶质细胞

和神经膜细胞没有特异性,而且不能被认为是脑所特有的[9];③大脑半球中存

在GCT;④瘤细胞GFAP染色阳性[2,10,14];⑤肿瘤细胞的胞质突触可以被PTA

H染成蓝色[28]。

颗粒细胞瘤还有一个特别之处,就是它也能在预先已存在的肿瘤基础上生长,

Geddes等人[2]报告了5例星形细胞瘤均不同程度地由颗粒细胞组成,Ricker等人

[14]也报告了1例中枢神经系统GCT生长于脑膜瘤内。

几乎所有的GCT都是良性的[5,7,9,10,20,21],在所有的GCT中只有2%是恶

性的[9],但鞍区GCT却从不转移,也无恶化症状[9,26]。颗粒细胞瘤生长缓慢

,临床症状平静,大多数在尸检中偶然发现[9],且大多发生于女性,男女之比约

1∶2[9,10,24];一般发生于30岁后[9],平均年龄50岁[24],未曾见于20岁

以下者[24,26]。WHO最新分类属囊肿和瘤样病变类,其主要临床表现有眼科症状

,包括视力下降、视野缺损、视神经萎缩,这些症状最频繁,结果导致视路受压[

10,16],在所有文献中约2/3病例报告有此症状,另有半数病例报告有内分泌症状

[10],特征性的表现为轻度或中等程度的垂体功能低下,产生闭经、不育、泌乳

、阳痿,内分泌检查结果很少异常,极少有体重的改变[10,16],糖尿病很少见

到,记忆丧失和行为混乱及头痛很少出现[6,10]

3鞍区颗粒细胞瘤的诊断与鉴别诊断

蝶鞍X线平片示有的正常,有的表现为鞍区球形扩大,或鞍背和后床突骨质缺

损[7,10]。鞍区GCT的CT扫描常常提示一个明确的鞍区类圆形扩张性病变,其密

度比正常脑实质高,静脉给予对比剂后密度均匀增强[5,6,9~11,16,27],无钙化

[5,9]。MRI报告通常为一个圆形实质性肿块,T1象为等信号或高信号,静脉注射

GD-DTPA后均匀增强,T2象为低信号[9~11,27]。脑血管造影可无异常[5,6,9]

,也有作者报告脑血管造影提示一侧或双侧大脑前动脉抬高或(和)肿瘤新生血管形

成[10]。另外Doron[12]报告1例脑血管造影出现异常肿瘤染色,经比较发现良

性垂体瘤无此现象,但恶性者有。因此,Doron提出这可作为鞍区GCT的鉴别诊断依

据之一。

鞍区GCT的鉴别诊断主要有鞍隔脑膜瘤、垂体瘤和颅咽管瘤等[7,10]。

4颗粒细胞瘤的治疗

鞍区GCT最重要的治疗手段为手术切除[9,10,20]。因该肿瘤大多数坚韧,不

易吸除,且容易出血,有的甚至与视神经及视交叉紧密粘连,因此,即使采用显微

手术也常常无法做到全切除[5,7,9,10];加上该瘤为良性肿瘤,病程缓慢,临床

上尚未发现鞍区GCT有转移或恶性化报告。为此,symon[7]提倡保守手术,主要

目的为视神经减压,改善视力。

手术后视力的恢复程度主要依据术前视交叉及视神经受压时间的长短,术后视

力可能仅部分恢复,甚至不能恢复,出现这种情况的重要原因有两点:①分离肿瘤

时,对视路的直接损伤;②切除肿瘤时,需要电凝一些从肿瘤发出并与视路紧密粘

连,既供应肿瘤又供应视路的微血管网。第二点解释与那些视交叉紧密联系的垂体

瘤或向鞍上发展的鞍隔脑膜瘤切除手术后出现视力障碍的解释相同;另外术后内分

泌出现紊乱或垂体功能低下症状未能得到改善的主要原因在于手术损伤或切除了垂

体[10,11,17]的结果。

如果鞍区GCT未能全切除,术后可能复发,但一般在几年后,肿瘤复发可以再

次或者多次手术切除[10]。关于术后是否行辅助放疗仍是一个有争议的问题。

Albuqurque[9]报告10例脑GCT采用了放疗,但毫无收益;Becker[6]和Harris

[19]也认为放疗既不能延长生存也不能改变预后。Glazer[13]1例术后放疗,

8个月后检查发现放疗对局部病灶不起作用;Liss[15]报告1例术后辅助放疗后视

力继续恶化。相反另一些作者提倡术后继续放疗,认为对于那些病理确诊并伴有

高度复发危险的,特别是那些无法完全切除的鞍区GCT,术后放疗是有益的[5,9]

。■

作者简介:祝斐(1967-),男,江西南昌人,主治医师,医学学士,从事神经外科专业

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药学毕业论文范文第8篇

关键词:肾虚老年病肾精肾气

随着超过60岁的老年人口以每年3.2%速度增长,今年我国的老年人口突破1.3亿,约占人口总数的10%,我国将成为一个老年型国家。因此,加强和完善对老年病的研究已成为一个十分迫切的课题。

衰老既是一种病理变化,又是一种不可避免的生理过程。长期以来,一直有许多医家在探讨衰老的原因与机制,并提出了100多种不同的衰老学说,众说纷云,虽各有其理,但究其根源,肾虚是人体衰老的根本原因。

一、肾中精气,主宰人生

肾为先天之本,肾中精气是构成人体的基本物质,它与人体生命过程有着密切的关系,<<素问.金匮真言论>>说:"夫精者,生之本也"人出生后,由于"先天之精"得到"后天之精"的充养,肾中精气不断充盛,促进着幼儿骨骼及智力的发育,进而化生出促进性腺发育成熟的物质"天癸",男子产生,女子月经来潮,具备了生殖力。因此,当肾中精气充足时,精力充沛,骨坚牙固,耳目聪明,毛发润泽,二便自调,从而提高了生命质量。以后随着肾中精气由充盛逐渐转向衰退,"天癸"的生成减少直至耗竭,生殖能力下降,以至消失,人也就从中年而转入老年,出现骨枯髓减脑空,身矮背驼、腰酸耳鸣、齿摇发白等老态,正如<<素问.上古天真论>>云:"肾脏衰,形体皆极。由此可见,肾中精气是决定人的生、长、壮、老、死生命活动的主要条件,主宰着人的寿命和生命质量。故虞抟曰:"肾元盛则寿延,肾元衰则寿失"。(<<医学正传>)

二、多脏虚损,肾衰为主

人的脏腑、经络是一个有机整体,通过五行生克挂钩,肾与其他脏腑紧密联系,相互资生,相互制约,维持机体的平衡调节。肾阳的温煦,肾阴之化生是各脏腑经络生理功能与血液化生、循环,津液输布的重要保证。人到老年,肾中精气渐衰,精不足则化气无源,无力温煦、激发、推动脏气;精不化血或阴血不充,可致阴亏血少,诸脏、四肢、百骸失其濡养,使三焦气化不利,气机升降失常而致病,造成多脏器功能损害,气血阴阳亏损。五脏之伤,穷必及肾"正如金元许叔微曰:"肾经虚则乃至五脏六腑衰极而渐至肾"。因此肾衰是致病之本,而多脏虚损是老年人发病的重要因素。现代医学观察亦表明,中老年脏腑辨证属肾虚者可高达80.4%。调查自然人群中医虚证中发现,其肾虚患病率排在首位。不仅如此,老年人肾精逐渐衰竭,真气逐渐耗散,五脏日益虚弱,各种虚损性疾病蜂至,气机衍滞,升降失司在所难免。如若再受外邪侵袭,精神刺激,饮食不当,劳累过度等,则会使脏腑功能衰退加快,气血阴阳失调,从而发生因虚致实,虚实夹杂等一系列病理表现。导致脏腑组织器官功能活动异常,耗伤机体的正气,加速机体的老化。临床上可见慢性支气管炎、冠心病、高血压、高脂血症、老年性痴呆、肿瘤等疾病,有时可?共∏榉⑸蟮钠鸱?甚至酿成危重症情威胁生命。

三、补肾益精,延年祛病

人体生、长、壮、老、死的生命过程是肾气盛衰的演变过程。进入老年,体质状况发生显著变化,诸脏腑功能多为脆弱,表现为抗病能力和自我调节能力低下,易于发病,易于传变,脏腑精气易损而难复,其中以肾中精气衰少为根本。因此,对于老年病的治疗应重视护养正气,老衰久病,补虚为先",使脏腑机能振奋,体质增强。但单纯滋阴填精,不仅药之甘味,难以化成肾中精血,而且精血不生,反易成阴凝之邪伤伐元气。若纯使用壮阳之品,或获一时之效,但势必耗损精血,使虚损益甚。故必须采取补肾填精,助阳化气之法,使精生气,气生精,精气充足,从而推动脏腑功能,达到神聪形健,益寿延年之目的。

然而,老年人的特点是"五脏俱虚",因此,对于脏腑虚损的治疗既要立足于老年人肾虚精亏之全局,又要着眼于脏腑病变之局部,只有把补肾法与调养五脏相兼顾,才能更好地发挥的作用。由于肾与五脏是一种相互资生的关系,所以通过调养五脏气血,可以达到治肾之目的。

四、扶正固本,慎施戕伐

老年病以本虚为主,"两虚相搏"之机遇甚多,最易招致邪侵。老年病又以慢性、危重病症多见,脏腑功能虚弱,气化不力,血行不畅,痰湿凝滞,邪易聚而难散,出现正虚不能胜邪,虚实夹杂之证。正虚遭邪侵,邪滞更伤正,形成一种恶性循环,因此邪结不祛则正气难复。但治疗之法不可与年青体壮之人同日而语,老年疾病无论何证,都难以承受攻伐。此时治疗上尤以重视正气,老年人之正气,皆刻刻固护。因损之极易,培补甚难,但不可过。一般应在扶正的基础上进行祛邪,如活血化瘀,化痰利湿,通腑泄浊等,这样有利于病邪的消除,有利疾病的转归和预后。但补时必须结合老年人的体质,针对病因,审因论补,切忌滥补,最忌广络原野,以求中的的做法。治病用药以防攻邪伤正,扶正恋邪,稍有偏差,使虚者更虚,实者更实,遗祸无穷。正如<<灵枢.本神篇>>所说的要"知其气血虚实,谨而调之也。"宜缓缓调补,长期渐进,抓主要矛盾,中病辄止。有些老年慢性病也不可急于求功,认准贵在守方,切忌变法、变方过频。年迈之体,辩证要准,立法要稳,选方要精,用药要轻,宁可再剂,不可重剂,对症下药,多可起力拢千斤的作用。

五、注重养生,延缓衰老

<<素问.上古天真论>>称人的寿限为"天年",指出"终其天年度百岁而去"。<<尚书.洪范>>亦曰:"一曰寿,百二十岁也"。然人到中、老年时期,由于肾气衰退,精气内虚,出现了无法抗据的生理性衰老过程,许多老年病在此基础上发生发展,进而促进衰老过程。要延缓衰老的过早到来,就要平时注重养生。盛如<<类经>>所说:"善养生者,必宝其精,精盈则气盛,气盛则神全,神全则身健,身健则病少,神气坚强,老当益壮,皆本于精."

1.调摄机体人体脏腑机能活动常受精神意志影响,孙思邈说:"老人之性,心恃其老,无有藉在,率多骄恣,不循轨度,忽有所好,即须称情。"情志过激,能引起脏腑气机逆乱而产生种种病变,因此要十分注重调神(心理卫生)。<<素问.上古天真论>>指出:"上古圣人之教下也,皆谓之虚邪贼风,避而有时,恬詹虚无,精神内守,病安从来?"故"凡治身者,太上养神,其次养形也"(<<类经.卷三>>)。同时要陶冶自己的性情,例如要丹青书画,习书楷字,或吟吭高歌,使精神安逸行畅,如孙思邈所云,善养性者"性即自善,内外百病皆悉不生"。

2.动静结合动是指运动、活动,静是指休息,放松。进入中老年,由于脏腑功能衰退,抵抗力下降,"虚邪贼风乘虚而入",极易发生各种疾病。因此"养性之道,常欲小劳,但莫大疲及强所不能堪耳"(<<备急千金要方>>)应注意劳逸结合,尤其需要进行一些适度的体育锻炼活动,活动肢体,流通气血,例如晨操、打拳等活动。做到以静为主,兼以运动,动静结合,使我们人体各组织细胞得以整复,延缓细胞衰老,保持肾之精气充实,却病延年。

3.适度饮食人之寿命与肾气关系密切,但肾气乃“先身生之精气也,非胃气不能滋”。(<<脾胃论>>)老年脾胃虚弱更为突出,由于胃肠功能的减退,不宜暴饮暴食,不宜偏嗜五味、生冷、肥甘之品,不宜食用不易消化的硬性食物(如油煎食品)。清.曹慈山<<老老恒言.饮食>>中说:"大饥伤脾,大饱伤气。益脾借于谷,饥则脾无以运而脾虚;气转于脾,饱则脾过于实而气滞。故先饥而食,可以给脾;食不充脾,所以养气。<<素问.生气通气论>>也云:"是故谨和五味,骨正筋柔,气血以流,腠理以密,如是则骨气以精,谨道如法,长有天命"

4.慎应寒暑寒暑是四时气候变化的规律,既是人体赖以生存的条件,又是导致疾病的一大因素。人上了一定年纪后由于肾气衰退,对外界环境变化的适应性、应急性较差,极易受到外邪的侵袭,更伤肾气,引发疾病。<<灵枢.本神>>曰:"故智者之养生也,必顺四时而适寒暑。养生不逆其时,真气内守,腠理致密,邪无由伤人。"

5.补摄营养营养之补因人因时而异,孙思邈说:"四十岁以上须服补药,五十岁以上四时勿缺补药,如此乃延年得养生之术耳"。即用药物补益肾之精气,延缓衰老就成了与积极保健方法相辅相成的重要方法之一。抗衰老药物除了具有治疗疾病作用外,还有针对老年人气血亏损,肝肾不足和阴阳容易失调的特点,分别用补气益血、调补肝肾、滋阴壮阳药物以达到强身保健、益肾固精之功。值得一提的是,中药不仅可作补药,也是很好的营养食品,如补肝肾,强筋骨的杜仲,补肺健脾、固肾益精的淮山药等可做菜吃,具有良好的开发价值。

总之,衰老是一个很复杂的生理退化过程,其根本决定于肾中精气之盛衰。近年来,对肾虚实质和中药(如人参、黄芪、鹿茸、杞子、巴戟天等)抗衰老机理作了大量的实验研究,认为具有抑制导致衰老的“酶”,清除自由基,抗氧化作用和调节微量元素等方面取得了可喜的成果,并可在细胞和分子生物学方面作进一步研究。

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InvigoratingofkidneyEssencetoCureDiseaseandProlongOne’sLife.

ShengHuiFeng,MingLiang,LiHe,consultantQinLiangFu

ShanghaiSecondaryMedicalUniversity,RenJiHospital,Shanghai(200001)

Abstract:Senilityisnotonlyonekindofpathologicchangesbutalsoaphysiologicalphenomenonthatisunavoidable.Thekidneyessenceisthemainsubstancethatcontrolstheprocessoflifeanddeterminesthelifespanandthequalityoflife.Consumptionofvisceraisanimportantfactorofgeriatricdiseaseanddeficiencyofkidneyenergyistherootcauseofit.Becauseofthedeficiencyofkidneyenergyandtheinvasionofpathogen,thereariseaseriesofsymptomsofcoexistentdeficiencyandexcess.Tocurediseaseandprolongone’slife,treatmentshouldbeaimedatinvigoratingthekidney.Itincludesinvigoratingthekidneycombinedwithinvigoratingfiveviscera,treatingaccordingtosyndromedifferentiation,increasingbodyresistanceandconsolidatingconstitution,withoutexhaustingthehealthyenergy.Attentionshouldbepaidtothewayofnourishinglife,exerciseandrelaxation,properdiet,adjustmentofbodyfunctiontoweatherchanges,replenishmentwithnutritionsoasachievethepurposeofprolongone’slife.

药学毕业论文范文第9篇

2008年6月5日,教育部全国高等学校学生信息咨询就业指导中心的《教育部有关部门公布本专科专业就业情况》揭示:“2004-2007年全国普通高校本科部分专业就业率区间分布图表中,医学院校绝大部分专业的就业率处于最低地位。”[2]不仅医学类本专科生就业困难,高层次的七年制本硕连读的医学毕业生的就业形势也不乐观。“2007年,北京有1300余名医学硕士及以上的临床医学专业学生毕业……某大学的几所附属医院2007年共提供临床及临床相关职位140余个,明确表示招收七年制毕业生的岗位7个。不足5%。”[3]

不仅医学生就业越来越困难,医学生的社会地位、经济地位也在急剧下降。2009年,麦可思中国大学生就业研究课题组了新近完成的“2009年度大学生就业能力排行榜”再次披露:薪资最低的本科专业前10位中,口腔医学、临床医学、中医学、麻醉学和医学影像学这5个医学专业都榜上有名。同样,在本专科失业率最高的10个专业中,医学类也占了3个,中医学失业率排在第一位,毕业半年后有30%的毕业生没有找到工作。传统就业较好的口腔医学就业率也不尽人意,失业率达29%。临床医学的失业率也有24%。由于医学生专业性太强、求职面太窄,面对越来越严峻的就业形势和越来越差的薪酬待遇,“至少30%的医学毕业人才流失了”。[4]不少人改行去当医药代表、推销员甚至充当与医学专业完全无关的临时工。2009年大学毕业生将达到650万,再加上往年没有就业的大学毕业生,就业形势更加困难,医学生就业形势也必将更加严峻。

2、当前医学生就业困难的主要原因

医学生就业难是一个复杂的社会问题,其形成的原因很多,既有主观原因,更有客观原因;既有个人责任,更有学校、家庭、社会及用人单位的责任。具体说来,当前影响医学生就业的主要原因有以下几个方面:

2.1医学生扩招太快

经过多年的扩招,目前,全国在校的本专科医学生已多达140余万,每年30多万的医学生走出校门,医学生总量已超过了社会经济发展的规模和速度,出现供大于求的局面。

2.1.1我国人均拥有的医师量已超过国际平均水平。

经过多年发展,2006年以来,全国执业医师及执业助理医师199.5万人,每千人口执业(助理)医师为1.57人,这个数字已超过了国际公认的医生和人口的合理比例150/10万。经过60年的建设和发展,我国卫生从业人员队伍已达到了200余万人。短短几年,全国医学院校本专科生就多达140余万(还不算医学类研究生),几乎占了全国执业医师的70%以上,如此庞大的医学生队伍的就业必然供大于求。

2.1.2城市的医院早已达到了饱和超编。

目前,城市里各级医院正在进行人事制度改革,已经从过去的数量增长转变为提高质量,用人指标非常有限,难以接受大量医学毕业生。目前医院的门槛越来越高,不仅本科生难进医院,就是硕士、博士的竞争也十分激烈。

2.1.3正在崛起的民营医院对吸纳医学毕业生没有兴趣。

由于受成本制约和利润驱使,在用人制度上多为租赁形式,为了多出效益,降低成本,提高利润,总是聘用离退休专家或临时向大医院租借,对吸纳、培养医学生不感兴趣。

2.2医学生人才培养结构不合理

扩招以来,医学人才培养结构不合理的问题日益显现,且逐渐成为影响医学生成功就业的重要原因“当前,优化医学教育结构的任务相当繁重,学科专业设置、人才培养结构和办学层次还不能主动适应建立新的卫生服务模式的需要。”[5]目前,我国高校医学毕业生就业难的另一个重要原因,就是不少高校专业设置和人才培养与社会实际需求脱节,结构性矛盾十分突出。譬如新增医学专业越划越细,医科院校的英语名曰医学英语,实则把公共基础课变成了专业课。学生学了四年,医学没有学到皮毛,英语也难以专业下去,且总感觉自己在校是被边缘化的一个群体,最后学生走入社会,竞争力必然处于弱势。又比如,重庆不少高校都开设有药学相关的专业和学院,甚至某些工科大学也办起了药学院,这些高校专业设置、人才培养结构不合理,导致大学生专业结构性失业非常突出。

2.3医学生质量下降

2008年在全国医学教育工作会上指出:“提高医学教育质量刻不容缓,在教育观念、人才培养模式、教学内容、课程体系、教学方法以及临床教学等方面还不适应现代化医学发展的要求,在培养德智体美全面发展的卫生人才方面还需要下更大功夫。”[7]

大学扩招以来,医学生已从过去的精英人才培养模式转向了大众化培养模式,成倍成倍地毕业生走上了社会,数量增加了许多倍,然而他们的专业素质,道德素质、综合素质确得不到保障。医学是一门实践性很强的科学,要求学生要有很强的实践能力和动手能力。不少医学院校为了节约经费,大砍实验课,该做的动物实验精简取消了,有的临床实验名存实亡,教学实习基地缺乏优秀的带教老师,学生在实习期间,又要忙于找工作或忙于准备考研,实习形同放羊,有的学生临到毕业,甚至连阑尾炎疝气手术都未见过。文凭缩水、质量下降,成了影响医学生就业的重要因素。

2.4医学生就业机制不健全

自从1985年中央颁布《关于教育体制改革的决定》以来,我国大学生的就业制度已从计划经济时代的统包统分转向了市场经济时代的自主择业和双向选择。但与之相应的促进大学生就业的法律法规和就业机制却严重滞后于就业形势的发展。大学重招生轻就业,时至今日,大学生走上就业市场,基本上靠自己单打独斗,特别是扩招以来,大学生就业变成了买方市场之后,大学生的弱势群体地位更是日益凸现。

如近年来由于就业岗位有限,特别是医学就业门槛越来越高,国家大力号召大学毕业生自己创业,但创业的条件却不尽人意。如此情况下,国家颁布的《医疗卫生法》、《执业医师法》又明确规定:没有取得医师执照的就没有处方权,也没有行医资格。这个规定实际是限制了医学生自己创业的权利。因为医学生毕业后必须首先进了医院就业,才能报考执业医师资格,进不了医院,考不了医师执照,没有行医资格自己怎么能创业?自己创业,自办诊所就成了非法行医。如果说到城市医院就业困难,那么,到基层去、到乡村去也可做末位选择。但遗憾的是,直到今天,乡村医生连乡村教师都不如,乡村教师退休了还有退休金,乡村医生则完全自生自灭,退休了连退休金都没有。医学生又怎能下得去,留得住?中国工程院院士、浙江医科大学教授巴德年一语道破了医学生“下不去”的根本性的制度原因,巴德年认为:“关键不是教育培养的问题,而是体制和机制的问题,是国家买不买单的问题。如果乡镇卫生院院长的待遇与小学校长一样,乡村医生与乡村教师待遇一样,事情可能就好解决一些了。”

3促进医学生就业的思考和建议

冰冻三尺,非一日之寒。医学生就业困难的形成和累积已有一个较长的时间,要缓解医学生就业困难,首先高校责无旁贷。

3.1提高医学院校的公信力

大学的公信力是社会对大学的公信度,是广大人民群众对大学的社会声誉、社会地位、社会贡献的总体评价和高度认可。北京大学某著名教授的批评非常尖锐:“大学的公信力在下降,所谓师道尊严也正迅速沦丧。”大学公信力一降再降。原因何在?原因就在于一些大学的改革步入了歧途。在市场经济负面影响下,在利益驱动下,在产业化的导向下,大学精神迷失了。

医学院校的公信力也在逐日下降,已经成为严重制约医学教育健康发展和影响医学毕业生成功就业的重要因素。医学教育承担着学有所教、病有所医两大最根本的民生任务,一方面,它承担着国家培养高素质卫生人才的历史使命,另一方面,承担着为人民群众防病治病的神圣天职。但现在医学院校医学生的培养质量下滑,医德医风每况愈下,人民群众对医学教育和卫生事业不满意度越来越大。最近,中央电视台等媒体披露,北大医学院实习生手术中抢救失误导致本院教授惨死手术台上的案例以及南京市儿童医院一名幼儿因值班医生的不作为导致幼儿死亡,在全国引起一片哗然。为此,要提高医科大学的公信力,就必须以学生为本,不但要关注人才培养的质量,更要关注学生的就业去向,关注学生的切身利益。只有这样,我们的医科大学才能得到社会的尊重,得到学生的爱戴,重建起大学美誉的公信力,从而培养的大学生才能得到社会的认可和欢迎。

3.2降低医学生的目标定位

所谓降低医学生的培养目标,是指降低医学生的定位目标。长期以来,我国医学院校都把培养高级医务人才定为自己的目标。不管是综合大学里的重点医学院或是地方医学院校的招生简章都把本科生定位高级医务人才,学校这么定位,成了惯性思维,学生这么自以为是,使得他们的就业期望值自然也高居不下,同时也大大加剧了医学生就业困难。在新的形势下,医学院校有必要对学校的定位作出重大调整。目前,全国硕士生、博士生年年招生人数已经突破40万人,几十万的研究生才是我国高级专门人才特别是高级医务人才的后备力量。而本专科生的培养目标,必须调整为中级医务人才,只有这样合理的定位,学校的培养目标才能明确,学生的自我定位才能准确。这样的调整不仅是与时俱进,更重要的是顺应了形势的变化,与国家的需要紧密结合,与医学生的发展相结合。厘清了医学生培养目标,也有利于医学生合理定位,更有利于医学生成功就业。

3.3停止医学生扩招

医学教育面对的是人的健康和生命,医学教育培养的人才,都要服务于人和人的健康,其特殊性决定了他们接受的教育,都必须保证优异的教学质量。最近,教育部发展司司长梁佳民在教育部会上表示,扩招以来,由于扩大规模的辅政策和措施跟不上,教学和生活条件的约束成为高校稳定问题的新因素;一些学校由于扩招造成学校升格或教学条件下滑而导致教学质量滑坡,造成学校毕业生的就业困难。北京医科大学原副校长程伯基曾忧虑地讲到,目前还有一批令人信赖的专家活跃在临床医疗第一线,能让人放心地去就医,如果听任这种医学生实践能力削弱的状况发展下去,20年后,谁来给我们看病?

医学教育有其特殊性,其最终产品是治病救人的医生。医生与人口比例不能太出格,否则容易造成医疗过度竞争,世界上大多数国家对医学生数量的控制都很严格,鉴于目前医学毕业生就业一年比一年难,建议医学院校不宜再扩招,应从数量扩大转向质量提高。

3.4招收定向医学免费生

当前,我国医学教育与人民群众日益增长的医疗卫生服务要求还有很大的差距,还有很多不适应的地方。根据我国的特殊国情,根据我国医疗卫生事业发展的需要,建议国家应尽快招收定向医学免费生,以合同培养、定向培养的方式,为社区和农村提供专门的医疗卫生专门人才。具体措施是:国家在每年的医学生招生计划中,划出一部分比例作为免费生。以农村考生为主,城市考生为辅,在自愿的原则下,以合同作为保证,国家免除这些学生的学费并给予一定的生活补助。这些学生毕业后,按合同预先的规定,下到基层社区医院或农村乡镇卫生院工作,既可缓解城市里医学生就业的高强度竞争,又可以改善基层医院和乡镇医院缺乏医疗人才的状况。

需要强调的是,光靠免去学费和生活费要想把医学生长期留在基层社区医院或农村乡镇医院也是不可行的。要把他们留下来,要让他们在基层,在农村扎下根还必须在政策上予以切实的保障,使他们在待遇上、发展空间上都不低于在大城市、大医院。

以上建议不仅可以缓解医学生就业困难,也可以缓解当前广大群众特别是基层困难群众“看病贵、看病难”的问题,希望国家能统筹兼顾、选择有条件的医学院校先行进行试点,取得成功经验后再推而广之。

3.5把医学院校合并到综合性大学

现代医学发展已由传统的生物医学模式转为生物-心理-社会医学模式,随着医学教育模式的转变和高等教育的快速发展,学科交叉和整合已成为医学教育发展的战略性问题。随着高等教育改革的不断深化,为了资源的整体效益和学科的综合优势,国内一流的医科大学都合并入综合大学。经过多年的磨合,这些合并到综合重点大学的医科大学真正实现了强强联合,为医学人才的培养开拓了一条崭新的途径。高水平的综合性大学为医学人才的培养提供了广阔的学科背景,医科学生由此获得在医科专业院校无法比拟的通识教育优势和校园氛围熏陶,可以接受更全面更扎实的人文、社会和自然科学的基础训练,大大提高了医学生的综合素质。

药学毕业论文范文第10篇

心律失常的临床表现差异很大,有的心律失常无临床意义,有的则影响健康并

危及生命。因而要先考虑此心律失常是否需要药物治疗,如需治疗,以选用何种药

物为最佳选择。要熟知所选药物的药代动力学、药效学及其对心脏电生理的影响。

几乎所有抗心律失常药物,都不同程度地抑制心脏的自律性、传导性以及心脏的收

缩功能,也几乎所有的抗心律失常药物都有致心律失常的副作用。

到目前为止,这类药物对心肌病变,对有更严重的心脏病理状态的影响还没有足够

的临床资料,当心脏功能障碍、心肌缺血、生理生化代谢紊乱时,抗心律失常药物

对其的影响,要有足够的重视和认识。通过实践,逐步形成医生自己的用药经验,

不同病例以不同的方案处理,即贯彻用药的个体化原则。

[抗心律失常药物的分类]

目前,最广泛应用的抗心律失常药物分类,是VaughnWilliams分类法。Ⅰ类

药阻滞细胞钠通道,抑制心房、心室及浦肯野纤维快反应组织的传导速度。

Ⅰ类药进一步可分为3类,Ⅰa钠通道阻滞中等速度,复极时限延长,如奎尼丁

、普鲁卡因胺、双丙吡胺,Ⅰb钠通道阻滞快速,如利多卡因、美西律,Ⅰc钠通道

阻滞速度缓慢,如氟卡因、普罗帕酮。

Ⅱ类药是β-受体阻滞剂,

Ⅲ类药延长心脏复极过程,在动作电位2、3位相阻滞钾通道,从而延长心肌组

织的不应期,如胺碘酮、索他洛尔,

Ⅳ类药阻滞钙通道,抑制窦房结、房室结的慢反应组织,如维拉帕米、地尔硫

卓。上述分类有不少不足之处,如并未考虑自主神经系统的影响,未将对心律失常

有影响的地高辛、腺苷等纳入在内。

而且,一些药物并非只属于某一分类,如索他洛尔,既有Ⅱ类β-受体阻滞作

用,又有延长动作电位的Ⅲ类药作用,而胺碘酮属Ⅲ类药,但同样也有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ

类药的作用。此外,单个药本身作用也不相同,右旋索他洛尔其β-受体阻滞作用

很弱,而左旋药的Ⅱ、Ⅲ类作用都很明显。又如Ⅰa类普鲁卡因胺,进入体内通过

肝脏代谢成N乙酰普鲁卡因胺(NAPA),具有明显的Ⅲ类药作用,而与原药的电生

理作用显著不同。近年来提出了新的分类方法,Siciliangambit分类法,使药物

分类与临床的病理生理征象结合起来,但目前尚无资料认为此分类法有特殊优越性

,尚需在实际应用中印证。

[抗心律失常临床试验结果的启示]

以往对抗心律失常Ⅰ类药的临床试验,其结果均不理想。如IMPACT、CAST-1、

CAST-2等。IMPACT应用美西律观察心肌梗塞后病人630例,观察12个月,病死率7.

6%,比安慰剂组的4.8%要高。CAST-1观察英卡因、氟卡因对2000多例梗塞后病人

≥6个/小时的室早,≤15个无症状的室速,左室EF≤40%,观察16个月后被迫停止

,因为用药后其心律失常致死或心性停搏的病死率较安慰剂组高出3倍。其他心脏

病的病死率也高。之后CAST-2又对莫雷西嗪进行观察,病例数1325例,早期病死

率(14天内)用药组病死率17%,安慰剂组3%,长期观察组也未见能降低病死率。

CAST试验的结果给人以很大启示,用药组病死率高的原因,可能是药物在急性缺血

(或其他病理状态下)时增加折返而导致心律失常而致死。Ⅰ类药对以往有梗塞史

的缺血性心脏病者并不适用,而且,单纯抑制室性异位搏动也不一定能降低猝死的

发生率。

自1985年开始至1991年结束的ESVEM试验,原先是要比较有创电生理检查与动

态心电图监测加运动试验,后者能更好预测药物的疗效,预测病人的预后,结果认

为两者都有很大价值,但意外发现,试验的七种药物中电生理检查认为,Ⅰ类药有

效之后继续服用,一年后只有5%的病人没有复发心律失常或死亡,而无创检查服用

索他洛尔,于一年后有33%能继续服用此药而未发生心律失常再发及其他严重事件

于是,不少学者提出应放弃应用抑制钠快速通道的药物,并建议改用延长动作

电位增加不应期的钾通道抑制剂。CAMIAT(加拿大)EMIAT(欧洲)研究虽未证明

胺碘酮能降低梗塞后室早或心功能不全的病死率,但分层分析后发现与心律失常有

关的病死率在CAMIAT降低38%,EMIAT降低35%。总结13个共6500个病例的临床试验

,胺碘酮降低病死率13%,降低猝死及与心律失常有关的病死率29%。胺碘酮除抑制

钾通道外,还显示有抑制钠通道、钙拮抗以及降低交感神经对心脏的作用。而且,

还有对肺、肝及甲状腺的副作用,应用时不可不慎。

还有常用的Ⅲ类药旋太可(索他洛尔),市售为左、右旋施太可,兼有β-受

体阻滞作用,而右旋(d)施太可可快速抑制晚期钾电流,其β-受体阻滞作用较弱,

认为可应用于左室功能不全者,但最近发表的SWORD试验,口服d-施太可治疗有高

危因素的梗塞后病人,结果在入选3121例后被迫停止,服用施太可病死率为5.7%

,而安慰剂只有3.6%。

近年来,(JACC1997)报告施太可治疗室速及室颤的临床试验共396例,观察

(34±18)个月,起始剂量80mg,每天二次,并逐渐加量达每天480mg,平均用量

每天(465±90)mg,抑制室速为38.1%,另为19.2%不易诱发室速,有28例(7.1%)

因副作用而停药,10例(2.5%)有致心律失常。扭转型室速7例(1.8%)。1年后有

89%不再发作室速,3年后为77%,1年成活率94%,3年成活率86%,认为口服d-施太

可对室性心动过速安全而有效。我国有2组应用d-施太可治疗室性早搏的报道,认

为安全而有效,每日剂量通常为160mg,加量也未超过240mg~320mg。一组全国

性协作组以d-施太可治疗阵发性房颤212例,用量从每天80mg开始,为常用剂量的

一半,能于1周内有效控制其发作达42.9%,无效病例加量后可增加其疗效,观察期

3周~14周与心脏有关的副作用为2.9%,无一例发生扭转型室速。认为减少剂量仍

然有效,且安全性较国外报道显著提高。

[抗心律失常药物的选择]

一、选择抗心律失常药物应先考虑的三个方面:(1)是否需要用药,即药物临

床应用的适应症;(2)选用何种药物其危险/效益比最小;(3)首选药物还是非药物

治疗。

药物临床应用的适应症:(1)有明显临床症状的各种心律失常需要药物治疗,

如心悸、活动后心律失常增加,伴有心绞痛、气短、呼吸困难的心律失常,出现头

晕、头痛或暂时性意识丧失,一时性黑朦,伴突然出现栓塞症象的心律失常等。(

2)有明显症状的心律失常通常见于器质性心脏病,但少数也可见于所谓“正常心脏

”,无器质性心脏病的“正常心脏”,其定义不但是现在各项心脏检查结果均属正

常,而且在长期观察中未见心脏的异常现象,因而其预后良好,判断是否是正常心

脏需经严格的各项检查,例如有:(1)必须进行的检查项目:12导体表心电图、24

小时动态心电图、正侧位胸部X线片检查、超声心动图、运动试验(最好活动平板

),必要的生化及血液检查。(2)尽可能做的检查项目:心脏电生理检查,左右心

室造影,核磁共振心脏检查,核素心室造影,冠状动脉造影,平均信号心电图,心

率变异性分析,必要的血内中毒物质测定。(3)要考虑做的检查项目:心脏活体检

查(心内膜心肌)。

上述检查有时还需要定期例如半年至一年间的复查,因为不典型的早期扩张型

心肌病,逐渐发展的伴心律失常的右室发育不全,以及缺血性心脏病,肥厚型心肌

病,都有早期误诊为“正常心脏”的可能。长QT间期综合征、Brugada综合征、束

支阻滞型室速、反复性发作性心动过速不在发作期,均可能漏诊而误为“正常心脏

”,但只要定期复查严密观察,都可以在认真随诊中发现而获确诊。

选用何种药物可以获得最大效益:目前多数用药是根据医生的自我经验以及从

临床试验的结果中所获的信息中判断。自从CAST-1及CAST-2的临床试验发表以后,

对Ⅰ药应用于器质性心脏病尤其是心梗后的室性心律失常有了一致认识,即其效益

虽可减少室性心律失常的发生,但其危险是增加了病死率,因而基本上放弃了Ⅰ类

药中如英卡因、氟卡因对严重心脏病人室性心律失常的应用,而对莫雷西嗪、美西

律、丙吡胺、普罗帕酮等也都只应用于无严重器质性心脏病的病人,对器质性心脏

病如需应用,要特别慎重,尽量采用短期少量用药,并进行严密及时的心脏监护,

注意捕捉例如QT间期的延长,新近出现的心律失常尤其是室性早搏及室内传导阻滞

以及注意防止和纠正低钾血症,及时处理心肌缺血,控制合并的严重高血压等,以

避免发生严重副作用,已知,Ⅰ类药物增加病死率主要由于致心律失常,如QT间期

≥0.55秒,QRS间期≥原有的150%,是进行停药的指征,如QT间期=0.50,QNJ=120

%,都应减量或停用。

首选药物治疗还是非药物治疗:心律失常如伴有明显症状,通常可先用药物治

疗,但在下列情况下首选非药物治疗,或在应用药物无效时采用非药物治疗。(1)

伴有急性血液动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭,不论心室律是室性、室

上性或旁路折返,均应首选电击复律。(2)伴有快速心室率,药物控制无效的房颤

、房扑,如无近期动脉栓塞史,血钾不低,无洋地黄过量者,伴有心力衰竭者即刻

电击复律,病情较稳定者可择期进行电击复律。(3)反复发作的恶性室性心律失常

,伴有休克或室颤,电击复律后选用ICD起搏器。

[常见心律失常的药物治疗]

一、室性心律失常的药物治疗

(一)室性早搏或非持续性室速:心肌梗塞后有频发室早或短阵室速,可应用β

-受体阻滞剂,如伴有心功能低下,EF≤35%,则用胺碘酮,对胺碘酮不能耐受者如

甲状腺病变,可选用索他洛尔。

无器质性心脏病的室早,如有明显症状,可选用美西律、莫雷西嗪、普罗帕酮

等,如室早顽固且频发,可考虑选用胺碘酮或索他洛尔。

(二)恶性室性心律失常:首选ICD,如无条件则可选用胺碘酮或索他洛尔。胺

碘酮可用快速负荷量法,口服0.2mg,每2小时一次,共用5~6次,总量每天1~1

.2mg,如连用三天仍无效应停用,但通常于第一天足量应用后见效,第二天改用

0.2mg,每天二次,1周后改为每天0.2mg。上述用药是在病情虽重、但意识清楚

、临床估计数小时内可口服用药者使用。如血压测不清,意识障碍者应首选电击复

律,之后再选用胺碘酮0.2mg,每天三次,3天~4天后改为0.2,每天二次。亦可

选用索他洛尔,宜逐渐加量且每天剂量不宜超过320mg,此药即使小剂量也可诱致

心律失常,因而不宜用于有明显血液动力学变化、需要快速足量用药的患者。

(三)无器质性心脏病的室速:如右束支阻滞型,电轴偏下(来自左室流出道)

,右束支阻滞型,电轴右偏(来自右室流出道,Ⅱ、ⅢR型,Ⅰ呈双向或小r波)的

持续性室速,尽管射频消融术有很好疗效,但这些病人预后良好,根据病人的意愿

,通常也都采用抗心律失常药物治疗,在疗效不佳或反复发作时才考虑介入性治疗

。目前尚无此类病人应用Ⅰ类药物增加病死率的报道,但仍应避免使用英卡因、氟

卡因等风险较大的药物,其他Ⅰ类及Ⅲ类药物都可选用。

(四)持续性左室型室速(束支型或维拉帕米敏感型):室速时QRS波相对较窄

(<150ms),呈右束支阻滞型,电轴左偏多见,而电轴右偏则少见,恢复窦性心律

后下壁导联有复极异常所出现的ST-T波变化,发作时静注维拉帕米有效。

(五)反复发作性单相性室速:其起源可能在右室流出道,但常于休息时发作而

不像右室流出道性室速于运动时诱发,此类室速通常非持续性,发作前常有交感神

经张力增高征象。其发病机制与右室流出道性室速相同,都由环磷腺苷介导的触发

性机制所诱发,都见于无器质性心脏病,用药原则同(3)。

二、室上性心律失常的药物治疗

(一)心房颤动:控制心室率:恢复窦性心律并减少复发,预防血栓栓塞并发症

是治疗心房颤动的三大原则,不同类型的房颤,有不同的处理方法。

1.阵发性房颤:发作期可用减慢心室率的药物如西地兰静注,但起效慢,适用

于有器质性心脏病及有心力衰竭征象的病人,静注地尔硫卓起效快,心功能影响较

小;静注适用于心脏不大的阵发性房颤,包括孤立性或特发性房颤,但不适用已有

心脏扩大的病人,其抑制心肌收缩力,突然降压等可造成病情加重。

发作间歇期,应选用减少房颤复发的抗心律失常药物如Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药,目

前认为奎尼丁虽可减少房颤的复发,但可增加死亡风险,临床上较少使用。

心脏病人的阵发性房颤如心肌梗塞后的房颤应首选胺碘酮或索他洛尔,不使用

Ⅰc类药物;心力衰竭时也选用胺碘酮。

阵发性房颤如为特发性,通常与自主神经障碍有关,与交感神经有关的房颤发

作常在白天,在精神紧张和兴奋时诱发,发作间期心率常增快,应加用β-受体阻

滞剂。与迷走神经张力有关的房颤常在夜间发作,发作间期心率常缓慢,可适当加

用茶硷类及东莨菪硷等。

2.持续性房颤:持续数天(2天~7天)的房颤,应尽量复律,复律药物首选Ⅰ

c及Ⅲ类药,但复律率<50%;或电击复律后用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ类药如普罗帕酮、莫雷

西嗪、索他洛尔,或小剂量胺碘酮。如复律失败,要选用药物减慢心室率和预防血

栓栓塞并发症。

3.永久性房颤:减慢心室率可选用洋地黄类、β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂

(维拉帕米或地尔硫卓)。洋地黄类通过兴奋迷走神经间接作用使心室率减慢,如

心室率控制不满意可加用β-受体阻滞剂或钙通道拮抗剂。危重快速心室率时可静

滴地尔硫卓。永久性房颤通常复律无效,或不易维持窦性心律,有器质性心脏病如

风湿性心瓣膜病、充血性心力衰竭时用华法令。

(1)预激综合征引起的房颤:属危重症,禁用洋地黄、钙通道拮抗剂,应及时

电击复律后行射频消融术,如无条件,可选用延长房室不应期的药物如普鲁卡因胺

、普罗帕酮或胺碘酮。

(2)心房扑动:药物治疗基本上同永久性房颤用药,射频消融术特别对Ⅰ型房

扑疗效已有成功经验。

(3)室上性心动过速:房室折返性心动过速和房室旁路折返性心动过速,在发

作期主要采用Ⅰc、Ⅲ类药,可用快速负荷量或静脉给药,疗效不佳时应及时电击

复律。并及时安排射频消融术。此类病人由于射频消融术疗效达90%~95%以上,

因而用药物预防其复发已属多余。

[抗心律失常药物疗效判定的方法]

常规体格检查是判定药物疗效的基本方法,服药后每分钟出现心律失常(早搏

)数的比较是最简便的方法。通常要观察5分钟内的变化才有意义。但这种方法不

能反映整体的药物疗效。

一、体表心电图:12导联体表心电图是最常用的方法,但其临床价值只是在判

定QT间期、QRS间期、PR间期、ST段及T波变化时有意义,而在判断心律失常是否被

控制则有限。各种间期的测定对判断药物已足量或过量,是否已引起传导障碍和复

极过程的异常极为有用,以便及时进行适当处理。

二、动态心电图:24小时连续描记2导联或3导联心电图,能精确计算发生心律

失常的性质和程度,是判断药物疗效最重要的方法。个别病人需连续48小时以上的

心电图监测。现有Holter软件已能回报室性或室上性异位搏动在24小时内的总数,

每小时的平均异位搏动数,以及发作心动过速的持续时间和发作次数等。用药后2

周~4周复查Holter,可基本了解并判定此药是否有效,根据ESVEM试验所采用标准

,病人用药前后自身对照,达到以下标准为有效。(1)室性过早搏动减少≥70%;(

2)成对室早减少≥80%;(3)短阵室速消失≥90%,15次以上室速及运动时≥5次的室

速完全消失。

如室性早搏增加数倍以上,或出现新的快速心律失常,或由非持续性室速转为持续

性室速可判断为致心律失常副作用。

三、床边心电图监测:是ICU、CCU主要的监测方法,尤其用于急性心肌梗塞以

及其他急性冠状动脉疾病。严重室速已恢复窦性心律,发生过室颤病人,至少要连

续监测心电图24小时。

四、心室晚电位:器质性心脏病如心肌梗塞后,心肌病的室性心律失常、心室

晚电位常阳性。此种晚期除极的电位常在心肌病变的周围形成,有独立的预测发生

室速及室颤的价值。有室性心律失常伴有昏厥史者晚电位出现率可达73%~89%,抗

心律失常药物发挥疗效后晚电位通常不会消失。但晚电位消失或未出现过晚电位者

室速发生昏厥或猝死者很少。

五、心脏电生理检查:包括心脏各部位的心电图如窦房结电图,希氏束电位,

各部位的有效不应期和相对不应期测定,心房内及心室内的程控刺激加早搏(1~

3个早搏)以诱发心动过速,冠状窦电图、旁路电位及定位等,均是心脏电生理检

查的主要范畴,但用于抗心律失常药物疗效的判断,通常作程控刺激及早搏刺激即

已足够,以诱发出原有的心律失常作为判断药物是否有效的标准。因为有创伤性检

查及费用较贵,目前通常不采用此法而只在有特异心电图现象,或特殊的心律失常

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