时间：2023-02-27 20:18:03
新公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》摈弃了市场化，回归到公益性，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，人人享有基本医疗卫生服务的目标。
事件
国务院公布新医改意见
2009年4月6日，新华社受权公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。
《意见》明确了深化医药卫生体制改革的总体目标。建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
《意见》全文13000余字，共分六个部分：充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标，完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转，着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效；积极稳妥推进医药卫生体制改革。
《意见》指出，医药卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。
从现在到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期，医药卫生工作任务繁重。随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务将会有更高的要求。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。
《意见》认为，深化医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多，人均收入水平低，城乡、区域差距大，长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了深化医药卫生体制改革是一项十分复杂艰巨的任务，是一个渐进的过程，需要在明确方向和框架的基础上，经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索，才能逐步建立符合我国国情的医药卫生体制。因此，对深化医药卫生体制改革，既要坚定决心、抓紧推进，又要精心组织、稳步实施。确保改革顺利进行，达到预期目标。
透视
新医改关键词――创新、全民医保、均等化
1、理念创新――基本医疗卫生制度成为公共产品
《意见》要求：以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公盏性的原则，“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”。
深化医药卫生体制改革部际协调小组办公室主任胡祖才说：这为深化改革明确了方向和目标，为解决群众反映强烈的突出问题，人人享有基本医疗卫生服务提供了制度上的保证。卫生部政策法规司司长刘新明认为，这一制度强调保障基本、加强基层、扎实基础，既体现了初级阶段的国情，又体现了卫生工作追求“社会公平”的重要原则，很有针对性。
国务院发展研究中心社会发展部部长葛延风认为，建立政府主导的基本医疗卫生制度，回归公益性，这不但符合医疗卫生事业的基本属性固有特点，也是绝大多数发达市场经济国家和多数发展中国家的其他人口大国的通行普遍做法。
北京大学教授李玲认为，这是我国第一次明确从“基本制度”的高度保障人民健康，对医疗卫生事业具有划时代的里程碑意义。作为公共产品的制度，必然覆盖全民、公平享有，而且制度一旦确立，就是长期稳定的。
2、全民医保――缓解“看病贵”顽疾的良药
根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。
建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”最核心的措施。同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。
明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50％，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。
另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
3、首次确立基本公共卫生服务均等化目标
国家基本公共卫生服务项目包括疾病预防控制、预防接种、疾病监测与报告、妇女保健与生殖健康、儿童保健、老年保健、健康教育、健康信息收集报告、健康危险因素的监测干预等9类内容，这些项目主要通过城乡基层医疗卫生机构向全体居民提供。
从今年开始，国家将逐步向城乡居民统―提供基本公共卫生服务，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。
“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。
卫生部政策法规司司长刘新明说，中国面临双重疾病负担，一是传统传染病，如肝炎、肺结核，二是新发传染病不断出现；同时慢性病威胁越来越大，慢性病治疗占卫生总资源的80％。如不进行早期干预，慢性病的疾病负担将难以想象。
4、建立基本药物制度遏制虚高药价
《意见》提出我国将建立基本药物制度，推进这一制度旨在降低费用，是保证老百姓有药可用，用得起药，能合理用药的手段。
世界卫生组织认为，312种西药可以治疗80％以上的疾病。我国正制定国家基本药物目录，估计将有数百种，其中包括中药。我国有6000多家制药企业，美国也就10多家。我国药厂低水平竞争问
题严重，生产、流通不规范，是造成药价虚高的重要原因之一。实施基本药物制度，对医保药物将实行统一招标、配送，将规范药品流通。
5、增设药事服务费推行医药分开
《意见》指出，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格和增加政府投入等措施完善公立医院补偿机制。药事服务费主要用于补偿其向患者提供药品处方服务的合理成本。与销售药品的金额不直接挂钩。
中国社会科学院研究员余晖说，对于看病就医的患者来说，虽然增加了几元钱的药事费支出，但却大大减轻了医院以往多开药、开高价药带来的负担。而调整部分技术服务收费标准，使其真正反映医疗服务成本，将体现医务人员的技术和劳务价值，调动医务人员的工作积极性。
6、管办分开转换政府职能
《意见》提出从强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。上述改革将明确医院所有者和监管者的责权。解决政府卫生行政部门既办医院又管医院的问题，有利于多元化办医和加强对公立医院的监管。
根据国际经验和国内近年的探索，管办分开有多种具体实现形式，主要有在卫生部门内或外设立专门监管公立医院的机构，从行政职能上分开。也有“社会办医，政府管医”，采取企业化管理模式等。
7、多点执业改革破冰
《意见》提出“研究探索注册医师多点执业”，这意味着我国医师制度的重大变革，有助于促进人才合理流动。
煤炭总医院院长王明晓表示，我国医疗人才管理是封闭式的，医师为医院所有，人才流动受制约。医师多点执业一方面可以增加医务人员的经济收入，而且自身价值也得到社会认可，另一方面也使得基层群众能就近得到较高质量的医疗服务。医师多点执业对医院的发展来说可能会有一些影响。多点执业目前主要是外出做手术，如果术前术后配合不好，将难以保证医疗安全和质量。
《意见》中创新举措还有不少。例如，为遏制“大处方”，过度医学检查，鼓励探索建立医保和医院的谈判机制；试行按病种付费、总额预付等。这些创新举措，将为我国逐步建立符合国情的医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平发挥重要的作用。
关注
新医改8500亿的投向
在新医改方案的实施细则中，最引人关注的内容是3年内各级政府预计投入8500亿元。平均每年有2800亿元之多。
三大去向
一是补需方，即主要为居民获得医疗服务实惠着想；二是补供方，即为提供服务的各类医疗卫生服务机构能力建设经费；三是为基本公共卫生服务提供资金支撑。
“朴需方”：1300个亿经费主要投入基本医疗保障体系。
首先，是1200亿元新农合与城镇居民医保的政府补贴：新农合现在的参保人数为814亿。由于农业户籍人口不会有大的增长，城镇居民医保的目标参保人口，保守的估计有3亿多，因此，城乡基本医疗保障体系的参保者人数，应该在10亿左右。在未来3年，政府最低补贴水平要提高到年人均120元，因此年支出至少为1200亿元。其次是50亿元城乡医疗救助体系支出。2007年，我国有2272万城镇低保受益者。4173万农村低保和传统救济受益者，医疗救助支出总额为36亿元。估计未来3年内会有所提高，最保守的估计也要50亿元。再就是50亿元困难企业职工城镇职工医保参保补贴。因此，把上述三项加起来，未来3年内，政府预算用于医保的开支，每年平均至少需要1300亿元。
“补供方”：大约1300多亿元，留给了“补供方”，即投入到各种医疗卫生机构之中。根据2008年《中国卫生统计年鉴》中的数据，2007年所有政府办医疗卫生机构获得的财政补助总额为1118.55亿元，上级补助收入为61.42亿元，共计1179.97亿元。因此，如果新增“补供方”的支出大约在1300亿元，几乎在原有的基数上增加了一倍多。
这笔巨款流向的如下原则已经确定：例如，支持农村医疗卫生机构的能力建设；加强城镇社区卫生服务体系的能力建设；对中医院、传染病院、精神病院、妇幼保健院和儿童医院等在政府投入政策上予以倾斜；对其他一般性公立医院，政府也将增加投入。
基本公共卫生服务经费：新医改5项工作中的一项重要内容，是为全体国民新增年人均15元的基本公共卫生服务经费。2007年，我国人口总数为132亿。假定人口总数变化不六，每人15元，一年需要198亿元。
卫生部解析公立医院补偿机制将取消药品加成
4月12日，卫生部医管司司长张宗久、卫生部人事司副司长王苏阳、财政部社保司医疗保障处处长宋其超、中国科学院院士曾益新、卫生部卫生经济研究所研究员李卫平教授等人通过央视网络，专门解答新医改方案中“公立医院改革”有关问题。
专家指出，新医改方案中明确说明将公立医院由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。这两个渠道一个是真正体现医疗的服务价值，第二个就是财政。逐步取消药品加成，有效遏制不合理的处方行为，促进合理用药，保障人民的健康，这是有利于群众健康发展的重大举措。通过这样的调整，服务收费主要是医生的劳务，比如说手术、各种检查操作，此外还有一些通过医疗设备来体现劳务收费，还有就是护理、生活护理以及护理的技术操作。通过这一系列的技术操作和劳务来产生这些收入是实实在在的，真正的补贴了医务人员。
另外还有就是财政补贴，通过财政的补偿、对公立医院基本建设、大型设备购置、突发公共卫生事件、以及政府指定的一些任务、包括人才培养等诸方面进行补偿。
专家声音
“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”体现政府职能转变
――财政部科研所所长贾康谈新医改方案
财政部科研所所长贾康4月6日表示《意见》最大的亮点是提出“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的改革基本原则，标志着政府职能的转变和整合。
贾康说，建立覆盖全民的基本医疗卫生制度是贯彻落实科学发展观、构建和谐社会的一项重大制度创新。其最大特点就是强调社会主义市场经济中的政府责任。
他指出，《意见》之所以把基本医疗卫生制度作为公共产品，是因为它符合公共产品的基本特征，具有很强的正外部效应，对于维护社会稳定、促进全体社会成员的和谐不可或缺。
“当市场不能有效提供这些公共服务时，政府理应成为主要提供者。一方面要为使人人享有基本医疗卫生服务提供必要的制度安排，另一方面要建立政府主导的多元化卫生投入机制。”经济、社会生活中的制度安排，正是一种公共产品。
《意见》提出的这一改革基本原则也标志着我国公共财政建设进入一个新阶段。公共财政最基本的定位，就是满足社会公共需要，提供公
共产品，推进基本公共服务均等化，实现其公益性、公平性。我国经过三十多年的改革开放，财政经济实力显著增强，为将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，解决包括建立基本医疗卫生制度在内的民生问题，奠定了坚实的物质基础。
此外，《意见》明确改革“坚持公共医疗卫生的公益性质”，是从“基本医疗卫生制度属于公共产品”这一基本判断而来的必然取向，是医药卫生体制改革的出发点和最终目标，并内在地要求进一步明确和强化政府责任，加大政府投自序力度，建立起政府主导的多元化投入机制。
但贾康同时指出，“坚持公共医疗卫生的公益性质”，除了加大政府投入外，还要坚持投入与改革并重的原则，大力推进医疗卫生体制机制改革。包括推进政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开，完善医疗机构法人治理结构，推进入事制度和收入分配制度改革，健全和规范财务收支管理办法等。
“只有多管齐下，调动多个积极性，公共医疗卫生的公益性质才能得到维护，老百姓才能真正得到实惠。”
(转自新华网)
新医改方案将保证卫生投入的绩效――中国社会科学院财贸所副所长高培勇
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出，我国将建立政府主导的多元卫生投入机制。专家表示，坚持公共医疗卫生的公益性质需要政府履行其应尽职能，加大投入力度。
《意见》明确了政府、社会与个人的卫生投入责任。确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。特需医疗服务由个人直接付费或通过商业健康保险支付。
中国社会科学院财贸所副所长高培勇说，《意见》对政府卫生投入提出了更加明确的要求，不仅要加大投入力度，还提出要转变投入机制，保证卫生投入的绩效。
《意见》强调，中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。
在完善政府公共卫生投入机制方面，《意见》提出，专业公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费由政府全额安排。政府负责其举办的乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心(站)按国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和其承担公共卫生服务的业务经费，使其正常运行。对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。
此外，《意见》还强调落实公立医院政府补助政策，并完善政府对基本医疗保障的投入机制。(转自新华网)
“8500亿中绝大部分应该用于社区医疗网络的建设和健全。”
――钟南山
“8500亿中绝大部分应该用于社区医疗网络的建设和健全。”钟南山说，设备场地、教育培训、社区医生待遇、医疗科研的投入至为关键。他认为，公立医院的改革并非当务之急；未来3到5年内，社区医疗才是医改关键。钟南山强调，医改的5项改革中，最核心的一条应该是建立和健全社区医疗网络，目前这一阶段，公立医院不应该成为改革重点，公益性问题不解决，公立医院的改革很难操作。
社区医疗可以使得医疗模式的关口前移到社区，早防早诊早治，减少小病变成大病重病，同时医疗机构也可以重心下移，这也是解决医疗公平和建立防腐败制度的一个路径。
最核心问题是，医疗系统构架必须拧过来。现在医疗构架是“倒三角”，下面是社区医院，上面是公立的大医院。有统计说，北京33％的老百姓有病首先到社区医院，广州就只有14％，大部分人有病都是首选去大医院，因此医疗结构是一个“倒三角”，越往下越小，这是不合理的。
而政府这几年投资基本都是投向大医院，这需要整个改变。这8500亿，姑且不谈够不够，首先谈合理分配，应该强化社区医疗，不仅仅是增加设备，社区医生待遇、教育、科研等各方面都要关注。
不过，钟南山表示大医院在医改中仍然任务艰巨：一是要与国家互动，建立基本药物目录报销制度；二是公立医院也有责任与义务，帮助把社区医疗服务体系建立起来，帮助培训全科医生。大医院应该在市场条件下伸出几条腿，包几个社区小医院，轻病就送小医院，重病则走大医院，这实际上也是社区医院在为大医院服务。
如果经过几年努力，大医院病人越来越少，那么说明改革方向是对的，大医院病人越来越少，就可以集中精力解决疑难病症。大医院不能越搞越大，而应该越搞越精。这才符合整个社会医疗卫生的模式，是个正三角形。
(转自南方网)
权威解读
新方案看病自付比例降低药价会降――卫生部部长陈竺
新医改出台，卫生部部长陈竺表示，新医改方案实施后民众看病自付比例会降低，药价会大幅下降。基本药物制度方面，常见病的一些首选药物，将得到高质量、足够数量的保障，并实现公平享有。基本药物目录并非仅是治小病的药。包括肿瘤、心血管疾病等在内的很多重大疾病的药物都在此目录中。此外，也应不断调整基本药物的目录，以为群众就医带来极大的实惠。
陈竺说，基本药物在基层医疗卫生单位应该全部配备，并且实行零差率销售，取消15％的药品差价。“可以说即将出台的基本药物目录既是高质量的，又相对来说价格是比较合理的药物保障体系。”他同时表示，此基本药物的报销比例也会高于非基本药物报销比例。
儿童白血病考虑纳入大病统筹
医疗保障的最终目标是做到应保尽保。现阶段，首先是扩大覆盖面，另外就是提高水平。他说，这主要是指大病补偿能力。在此基础上大医院也要考虑能不能通过进一步降低成本，尽可能采用基本药物和适宜技术，让人民群众基本医疗能够得到保障。
以近期关注度很高的儿童白血病为例，陈竺说，要在大病统筹范畴里给予考虑，一方面建立补偿制度、保障制度，另一方面通过合理的诊疗，通过基本药物和适宜技术的应用控制费用，使这些大病在现在基本医保的制度框架内，能够实现基本医疗服务。
食品安全实行严格召回制度
北京市质监局宣传教育中心时光寨主任表示，质监部门将继续加强食品安全监督工作，开展食品安全和重点产品专项整治活动。
对获证食品及相关产品生产企业100％进行产品安全质量监督抽查，全年抽查食品及食品相关产品不少于2500批次并公告抽查结果。此外，加强日常检测力度，加大检测频率，重点对桶装饮用水、熟肉制品、乳制品等高风险食品进行抽查监督，对食品质量进行抽查评价，加强对食品生产企业食品质量安全的监管。
2011年：人均基本公共卫生服务经费不低于20元
根据《实施方案》，国家将提高公共卫生服务经费标准。2009年人
均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2011年不低于20元。中央财政通过转移支付对困难地区给予补助。
2009～2011年：公立医院改革试点并逐步推开
根据《实施方案》，公立医院改革2009年开始试点，2011年逐步推开。国家将定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率。公立医院提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10％。
2009～2011年：每县至少1所县级医院基本达到标准化
根据《实施方案》，三年内中央重点支持2000所左右县级医院(含中医院)建设，使每个县至少有1所县级医院基本达到标准化水平。2009年，全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务，再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院，每个县1～3所。三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站。中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设。
2009～2011年：加强基层医疗卫生队伍建设
根据《实施方案》，国家加强基层医疗卫生队伍建设。用三年时间，分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室剖训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。从2009年起，对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生，由国家代偿学费和助学贷款。
2011年：基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民
根据《意见》，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。
2020年：覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立
根据《意见》，到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立。普遍建立比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系，比较健全的医疗保障体系，比较规范的药品供应保障体系，比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制，形成多元办医格局，人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求，人民群众健康水平进一步提高。
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医改“时间表”均等与公益
2009年：开始在全国统一建立居民健康档案
根据《实施方案》，从2009年开始，逐步在全国统_建立居民健康档案，并实施规范管理。定期为65岁以上老年人做健康检查，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。
2009年：增加国家重大公共卫生服务项目
根据《实施方案》，国家将继续实施结核病、艾滋病等重大疾病防控和国家免疫规划、农村妇女住院分娩等重大公共卫生项目。从2009年开始开展以下项目：为15岁以下人群补种乙肝疫苗；消除燃煤型氟中毒危害；农村妇女孕前和孕和孕早期补服叶酸等，预防出生缺陷；贫困白内障患者复明；农村改水改厕等。
2009年：公立基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物
根据《实施方案》，2009年初公布国家基本药物目录。不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定。从2009年起，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。
2009年：在校大学生全部纳入城镇居民医保范围
根据《实施方案》，2009年全面推开城镇居民医保制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医保范围。三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90％以上。用两年左右时间，将关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入城镇职工医保，确有困难的。经省级人民政府批准后，参加城镇居民医保。
2010年：城镇居民医保和新农合补助标准每人每年120元
根据《实施方案》，2010年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，具体缴费标准由省级人民政府制定。将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农舍最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
2011年：城镇医保基本实现市(地)级统筹
2013年6月22日在深圳召开的中欧国际工商学院“2013年第九届中国健康产业高峰论坛”将会议主题确定为“创新驱动，改革攻坚”，也正是基于此。
中欧国际工商学院院长助理周雪林解释，医改攻坚的路径在于创新，通过体制、机制和组织的创新，才能化解长期以来形成的症结，使健康不再是中国人遥不可及的梦想。
“创新驱动讲的是动力问题，改革攻坚讲的是解决问题。”中国医疗保险研究会会长，中国劳动和社会保障部原副部长王东进如此总结。
三方共话医改
支付方（医疗保险）：
王东进
中国医疗保险研究会会长，中国劳动和社会保障部原副部长
中国新医改第一个三年阶段最大的功绩，便是初步形成全民医保。其标志是参保人数达到13亿，覆盖总人口的95%，其中新农合超过了97%。
不过我对这个数字持保留态度，水分起码在10%～15%，因为制度不统一、管理部门不统一，存在很多重复参保的现象。
人民就医得到了初步保障，这是史无前例的了不起的奇迹，国际社会也给予了高度评价。我个人认为，这个成绩很伟大，但也不要对此估计过高，因为目前仅仅是初步阶段，还存在隐忧和缺陷――隐忧在于不公平、不协调和不可持续；缺陷则体现在体制和机制上还存在问题。未来医改的可持续性还有赖于全覆盖、统一和公平的制度，以及合理的机制这三大支柱。
医保改革目前的五大要务是：整合城乡居民医保；由扩张性发展、靠财政投入转向体制机制创新，靠创新驱动，向改革要红利，如果体制机制不创新，无论投入多少都是无底洞，任何数字乘以13亿都是天文数字，持续投入就像黑洞一样；制定重特大疾病保障和救助机制，但这一制度的建设从根本上来说，还有很多模糊的认识，需要建立起真正的保障和救助机制；全面推进总额预算下的支付制度；实施全程监管，动态监管和实时监管，这方面越来越重要，但也同时恰恰是我们的短板和薄弱环节。
还要提醒的一点是，不要把医保和商保混为一谈，甚至出现错位。现在存在这个倾向，这是很值得警惕的。此外，医保制度出台不可频繁，还要提前着手，不能随便出主意。我个人认为，没有思路是没有智慧的表现，思路太多则是不成熟的表现。
服务提供方（医疗机构）：
廖新波
广东省卫生厅副厅长
医改改了4年，看病依然难、依然贵，我认为症结在于投入机制。
投入机制的缺陷造成城市和乡村医疗资源分布不公平。如果投入机制不建立，必然会出现当前的状况：一二级医疗机构服务能力不足，基本建设、服务水平、技术能力和人员水平跟不上，不足以承担健康守门员的责任，还会造成浪费。
医改第一阶段的三年，各项任务如期完成并取得极大成果，但是就我们起步水平而言，实际上医改未来将如履薄冰，面临各种挑战。
公立医院改革还处于试点阶段，要涉入深水了。深水区面对的，是利益格局的重新分布和各种利益集团的博弈。我认为，公立医院改革面临几个问题，首先是方向问题，医改大方向很明确，即人人享有基本医疗，但具体的工具在哪里，尚不得而知，所以才号召我们大胆去尝试。
其次是基础问题，医保广覆盖的水分和质量问题，是今后需要解决的，在一些地区甚至出现了空壳卫生院的情况。
再次是有关基层的下沉问题。如果基层发展不好，如何能和医务人员建立短期、中期甚至长期的合作关系。下沉并没有达到预想效果。现在讲的最多的医联体，实际上目前仍然是各个医院对市场的划分和占领。美国医疗格局的重构是出于降低成本的目的，而我们的医联体的动机是减少政府投入，两者不同。
具体而言，广东省的医疗下沉做了两件事，一是多点执业，二是双向转诊。不过前者面临人事制度的困扰；后者更多是处于医院多为自身利益考虑、难以实现真的双向转诊的困境。
美国也在医改，中国医改能从美国医改中学到什么？
首先，美国医改从克林顿总统时期就引发热议，但一直到奥巴马总统时期才开始。因为存在立法问题，医改必须依法进行。其次，美国医改首先征求医生的意见，医生的意见决定了医改的方向。因此奥巴马苦口婆心地说服医生支持医改。再次是专业资质，如果离开了专业，卫生管理部门指手画脚，很多问题难以解决，对我们而言，政事分开就是体现专业资质。
产业方（医药协会、制药企业和医疗设备企业等）：
宋瑞霖
中国医药工业科研开发促进会执行会长
我遇到的一位老教授曾经说，做医生有两大遗憾，第一大遗憾是患者来了，医生不知道该怎么治；第二大遗憾是患者来了，医生知道该怎么治，也知道该用哪些方法和药物，但是患者买不起，照样没法治疗。
药价降低只能靠整个医药行业水平的提高，靠行业整体素质的提高，让创新成为常态，让创新提高效率，提高生命质量，这应当是我们所追求的。
刘高清
重庆药品交易所董事长
药品交易所是为大家选择药品提供一个交易的公共服务平台。重庆药品交易所这3年来，发展速度比较快，第一年上线就完成了50亿元的交易量，第二年达到100余亿元，2013年预计会翻一番。这个公共平台的制度设计，上兼顾了政府、百姓、药品生产企业、经营企业和医疗机构五方的利益，也注意了这五方利益的平衡。
不过，药品交易所只是在采购环节方面的创新，解决药品流通环节上的一些问题，一是减少中间环节，二是规范流通。
三地医改争艳
北京：
2009年4月6日，新医改方案正式对外公布，根据该方案，2009年至2011年，中国将斥资人民币8500亿元推动医疗体系改革。“新医改”大蛋糕引发中外医疗器械和医疗软件厂商摩拳擦掌。新医改将为医疗行业带来什么机遇?中外各医疗器械厂商的竞争优势何在?
医疗行业迎来发展机遇
近年来中国医疗器械行业市场快速发展，所有制类型以私营企业、外商企业为主。2003～2007年间，行业销售收入年平均增速为27.08％，利润年平均增速为33.73％，除2005年行业利润增速大幅下降、低于收入增速外，其余年份的利润增速均快于行业收入增速。2007年，中国共有298家私营医疗器械企业、240家外商及港澳台投资企业，国有企业仅36家、集体企业25家。
经济危机下，有“永远的朝阳产业”之称的医疗行业备受关注。居民财富的增长和对健康重视的提升，为医疗行业带来源源不断的增量需求。在金融危机的恶劣背景下，与电力、钢铁、建材等业绩下滑的行业不同，医疗行业有望成为避开市场低迷的阵地。
新医改方案的出台，将再次催生医疗市场的扩容。2009年4月6日，新医改方案正式公布，新医改将重点进行五项改革，分别是：加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。未来三年内，中央将重点支持2000所左右县级医院建设，2009年将完成2.9万所乡镇卫生院建设，支持改扩建5000所中心乡镇卫生院。虽然8500亿元的具体分配尚不明确，但是业内普遍认为医疗器械和医疗软件行业将受惠新医改。IDC预测，到2010年，中国医疗IT硬件、软件与服务市场投资规模将达到120多亿元人民币，东软COO预计，新医改带动的医疗设备投入将达到160亿元，医疗信息化投入至少100亿元。
中外医疗厂商竞争态势分析
跨国巨头主要占据中国高端医疗器械市场，国内企业在中低端市场具有一定知名度。凭借技术优势，跨国公司占据了中国近70％的医疗器械市场，且均是高端市场。省市级医院除了一些常规消耗性产品外，主要的医疗器械均是外资产品；县区级医院，有2／3的医疗器械采用外资产品；只有乡镇、街道医院才多用国产品牌。以放射诊疗设备为例，CT多使用GE的设备，核磁共振成像装置主要由西门子提供，血管造影设备则大多使用飞利浦的产品。中国本土大多数医疗器械企业以生产中低端产品为主。迈瑞公司、威尔科技、万东医疗和新华医疗是本土医疗器械的领军企业，在几年前就开始为迎接农村市场的崛起做准备，在低端市场有一定知名度。
随着国家对农村基本医疗建设的重视，跨国企业也开始向农村医疗市场渗透。从2007年起，中央财政开始安排专项资金用于乡镇卫生院的设备更新和添置。农村卫生服务体系的迅速扩容，吸引了跨国公司做出战略性调整，参与该领域的竞争。例如，2007年4月，西门子发起了为期5年的农村医疗项目，该项目总投资1000万美元。2007年10月，锐珂医疗向宁夏农村基层医院提供价值1000万元的数字化远程影像解决方案，协助当地开展“农村医疗信息化试点项目”。200B年10月，西门子与卫生部合作在陕西洛川建起了“西门子新农村医疗示范中心”，借此在中国农村推广其“具有中国特色的医疗设备解决方案和医疗服务模式”。
新医改方案公布后，中外医疗器械和软件厂商纷纷出手，旨在抓住未来市场机会。IBM在新医改方案公布两日后，就推出了“智慧医疗系列解决方案”，以求争得新医改带来的区域医疗、电子健康档案等软件需求。在今年4月份举行的第61届医博会上，中外企业纷纷推出更具针对性的新产品，强化本土市场策略。多家国内外医疗器械商都推出了针对“新医改”的数字医疗设备全面解决方案，并了其相应的新产品。
中外厂商各有优势，有望共同分享新医改大蛋糕。外资厂商占据技术优势，全球医疗行业经验也更为丰富。作为全球医疗软件系统的领先供应商，IBM已为美国多个州提供了电子病历系统和区域性医疗解决方案，IBM“智慧医疗系列解决方案”中的医疗协同平台便引进了美国的先进方案，并根据中国医疗的需求进行了本地化。基层医疗机构更倾向于配备基本医疗器械，这为国内企业提供了机会。专家调研结果指出，基层配备高端设备造成资源浪费，装配设备应从当地实际出发，而在中低端设备上，国内厂商的技术水平与外资相差无几，渠道方面优势更明显。政府在进行医疗器械采购时，将更倾向于国产厂商，这对国产厂商也是一大利好。
结论和展望
中国医疗市场潜力巨大，将吸引更多厂商加入竞争，中外厂商的争夺也将呈胶着态势。发达国家医疗设备器械产业和制药业的产值比为1:1.9，而中国这一比率仅为1:5。随着国民经济的不断发展，医疗机构将不断淘汰老旧残次医疗器械。据统计，占据中国医疗机构总数80％以上的基层医疗机构中，有约15％的设备是上世纪70年代前后的产品，60％是上世纪80年代中期以前的产品。中国医疗市场的发展潜力将吸引更多厂商加入到该领域的竞争行列，第61届医博会共吸引了来自美国、欧盟、日本、新加坡等20多个国家和地区的2100余家企业参展，创近年来新高。中外企业各具优势。未来一段时间内竞争态势必将激烈。
在农村医疗器械市场，售后服务或成制胜关键。与县市级医院不同，乡镇医院医疗设备人才较缺乏，因此，良好的售后服务非常重要。目前，因配套服务的缺乏而导致的损毁和浪费已有显现。良好的售后服务应该包括人员培训、设备维修、零配件配备等一系列问题。未来，各级政府可能将设备的售后服务作为采购的一项重要参考指标，企业应更多地深入终端客户，在业务量较集中的地域建立售后服务点，展示自身优势。鱼跃医疗已在贵州、山西等地增设售后服务网点，以配合其获得的贵州省乡镇卫生院200毫安高频X光机采购订单。
纵观整个2007年，如果说有一件事能够自始至终汇聚国人的关注，非医改莫属。
在世界范围内，如何建立一个完备的医疗保障制度，从来都是难题。对医疗保障模式的选择，几乎不存在“最好”，只有“次优”。正在从计划经济体制向市场经济体制转轨的中国，历史欠账、路径依赖、利益扭曲、对医疗服务与日俱增的需求并存，建立新制度的步履格外沉重。
中国医疗卫生体制的全面改革始于1997年。至2000年2月，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，医改全面启动。此次医改的主要措施包括：扩大基本医疗保险制度覆盖面；卫生行政部门转变职能，政事分开，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家；等等。
方向无疑是正确的。然而，由于既有利益格局难以打破，改革并未能按设计的路径运行。时至今日，医疗行业依旧管制严格，竞争不足；卫生部门依旧政事不分，监管缺位；医疗机构依旧利用垄断地位谋取经济利益，“看病贵”、“看病难”有增无减。
十年医改，在2006年几乎又重回原点，其间承载了全社会太多的怨怼与期望。在此背景下，2006年9月，由发改委、卫生部牵头，十余个部委组成医改协调小组，全面启动新一轮医改。从2007年春节开始，协调小组陆续委托九家中外机构进行医改方案设计；至11月底，新医改方案形成，并向国务院呈报。
据《财经》记者了解，经过数轮讨论修改，新医改方案已形成一些宝贵的共识，包括：明确了医疗卫生事业的公益性质，强调强化政府的责任和投入，从而降低卫生总费用中个人付费比例；放宽医疗领域准入，鼓励社会参与，引入市场竞争机制，并对医院进行增量改革；建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系――这也是即将出台的医改方案的原则和总体方向。
时至岁末年初，新医改方案正日益临近面世的时刻。我们在满怀期待的同时，仍知前路艰难。
因为，中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺，重要约束是政府投入相对不足。撇开种种部门和集团的利益博弈，中国的医改最终是在政府财政能力的约束下进行的。而随着社会的进步、经济的增长、科技的发达，所有社会成员对医疗服务的需求与日俱增。基于此，医改必须直面一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配、政府如何利用有限的财政来满足无限的保障需求。
也许终极问题是：我们应该获得多少医疗服务？也许医疗保障的核心问题是如何理性地对待医疗。因此，医改的焦点应该是，如何减少整个医疗保障体制整体无效率的情况，如何以更低的代价获得更好的保障。
在这个问题上，没有理想的答案，只有现实的选择。
就在年底，从广东珠海传来试水“全民医疗保障”的消息。珠海体制性包袱轻、人口总量小、经济发展相对均衡，因此敢为天下先，尝试打造城乡一体化的医保体系。相形之下，几年前财政能力较为薄弱的苏北宿迁市，选择了管办分离、政府退出医疗服务领域，以“卖医院”的方式进行医改。两相对比，更觉意味深长。
长期以来，尤其在2007年，《财经》对医疗卫生体制改革持续关注，跟踪报道了新一轮医改的每一步进展；年末又派记者赴珠海调研、赴宿迁回访。基于关注中国改革的一贯立场，我们现在把这些报道汇集在一起，构成了《财经》2007年的“年度特别话题”。
这也是《财经》自2004年以来第四个“年度话题”。前三次话题分别是“矿难探源”、“药价之谜”和“社保抉择”。去年此时，我们在“社保抉择”的前言中写道：“《财经》年终刊的年度话题在变化，不变的是对民生的关怀。”――过去如此，今亦然。
――编者
珠海试水
“好消息！珠海市民心工程‘小病治疗免费’试点工作启动了！本社区户籍居民可足不出户，免费坐享家庭保健医生团队服务！”
12月5日，在珠海市岭南社区卫生服务站，出现了久违的热闹一幕：服务站工作人员扛着大旗、捧着传单，在社区四下奔走，宣传珠海市刚刚启动的医改新政。作为珠海城区四家试点服务站之一，岭南站尤显积极。
在新的全国医改总体方案出炉前夜，扩大基本医疗保险制度覆盖面的趋势已成共识。12月5日，广东省珠海市委市政府宣布启动“全民医疗保障”方案，提出“小病治疗免费、中病进入保险、大病统筹救助”，成为全国首个“让城乡居民人人享有基本医疗卫生服务”的倡行者。
就各地建设医疗保障制度实践而言，此番珠海动作之大、覆盖面之广、财政补贴之高，均令其他城市难以匹敌，也使得珠海吸引了全国的目光。
由一座滨海小县城发展起来的珠海，是一座新兴移民城市。上世纪90年代中后期，随着医疗卫生体制改革全面启动，对医疗保险制度、医疗机构、药品流通体制领域的革故鼎新开始推进。
十年历程之后，至2007年，珠海医改迈出了一大步。10月中旬，至少六易其稿的珠海医改“1+3”文件终于定稿，并于12月5日正式面世。
这是一套系统的改革方案，其中，由珠海市委、市政府下发的《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》为纲要性文件，统领另三个配套性文件，即由珠海市卫生局起草的《珠海市推行“小病治疗免费”实施方案》、由市劳动和社会保障局起草的《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，以及由市民政局起草的《珠海市实施城乡医疗救助暂行办法》。四个文件相互补充，明确了“全民医保”的方向，以及“小病免费治疗、中病进入保险、大病统筹救助”的操作方案。
为支持“1+3”方案，珠海市预备每年财政拨款2.03亿元，构筑“小病”“中病”“大病”三个层次的医疗保障网，力图达到“小病有其医、住院有保险、大病有救助”，逐步迈向基本医疗均等化的目标。
细看珠海“1+3”文件内容，“小病治疗免费”，是对珠海市籍居民在规定病种和规定医疗服务项目范围内实行免费，并非“治疗日常小病不花钱”；“中病进入保险”，是针对目前珠海市医保政策未及覆盖到的25万人制定的一份医保方案，保障这群人所有住院及指定的25种门诊病例（均为疑难慢性病及重病，即包涵了通常意义上的“大病”），其诊治费用均可获得不同比例的报销。
至于“大病统筹救助”，则针对一些无力支付医疗费用的特定对象，实施政府救助。其中所指“大病”，其实与病种无涉，仅指患者的经济能力无力负担。这被称为此次医改的“兜底工程”。它突破户籍的界限，在全国率先将参加了本市医疗保险的外来务工人员，纳入政府财政医疗救助范围。凡符合条件、在享受了医保待遇后仍无力承担个人重大疾病医疗费用者，可提出救助申请，从而得到医疗救助。
“这份‘1+3’文件就是珠海十年医保史上关键的第四步，这一步迈出去，基本实现了我们的全民医保目标。”珠海市劳动和社会保障局局长闫昊波告诉《财经》记者。
为什么是珠海
与每一项民生政策一样，珠海医改新政触动了珠海社会最敏感的神经，在人们内心深处唤起了种种欢欣、困惑、怀疑的情感。
家住珠海市拱北岭南社区的陈秀英老人听闻医改新政，难得绽开笑容，开始核算一年可以省下多少医疗费。
74岁的陈秀英早年是珠海市平沙农场职工，退休后长期卧病在床。家中因脑膜炎后遗症导致智障的儿子已54岁，母子俩艰难度日。陈秀英患有脑血栓、高血压等慢性病，好在尚有微薄的退休金，并享受城镇职工医保待遇，日常看病可获60%－80%的报销。但她的儿子无业，没有医疗保险。去年，儿子不小心摔断了腿，无力医治，幸获一位街道干部相助，辗转申请到部分补助金，才得以医治。
陈秀英所在的岭南社区卫生服务站，出于同情，自成立以来，即对陈秀英及其家人免收诊金、上门巡诊费用，仅收取零差价药费。如今，卫生服务站主任李春瑛告诉陈秀英老人：“以前给你免掉的诊金和服务费，以后政府替你们埋单，你们不用觉得亏欠我们了。”
此外，根据珠海市政府新推出的城乡居民医保办法，陈秀英的儿子属于特困人群，一年只需花25元，甚至不花钱就可以参加医保。“以后你儿子如果住院或得重病、慢性病，可以和你一样有报销。”李春瑛说。
在珠海，类似陈秀英儿子这样享受不到任何医保的城乡居民，约有25万人。如今，这个群体也将被纳入城乡居民基本医保的覆盖范围，从而最终拼合出一幅接近完整的“全民医保”图。
但是，在这幅美丽的图画的背后，是珠海财政的大力投入。
珠海经济近年来增长迅猛。经济总量在广东省虽不算高，但人均GDP达52317元，位列广东省季军。近年财政收入每年以10亿元为单位增长，2006年财政收入增25%，今年增长料突破26%，从去年的60亿元，增长到75亿元左右。加之人口总量小，全市145万常住人口，户籍人口仅93万，历史包袱轻。这些因素使得珠海试水“全民医保”成为可能。
一位曾参与讨论过珠海医保方案的公共卫生专家告诉《财经》记者，过去五年中，珠海对卫生的投入平均每年不超过2亿元，占年度财政支出总额不超过4％而2008年，珠海财政拟在过去平均投入的基础上，再增加2.03亿元。也就是说，明年在卫生领域的投入将是以往的2倍，“可以用翻天覆地来形容”。
财政约束之下
据《财经》记者了解，从珠海市委书记邓维龙今年1月提出“全民医保”改革目标，到今年10月方案定稿，决策层在财政投入方面曾有过多番考量。其中对“小病免费”方案的争论最为激烈。
卫生局的最初方案曾提出，要由财政报销50%的“小病”药费。在毫无先例可参考的情况下，这是一个惊人的提议。毫无意外地，方案在决策层面被迅速否定了。“我坚决不同意，邓维龙书记也不同意。”珠海市分管科教文卫工作的副市长邓群芳告诉《财经》记者。
“药费在世界上任何一个国家都不可能全免的。”邓群芳解释，药品可以方便地进入流通环节，“有些人免费拿了药可以不吃，攒起来卖。不仅扰乱市场价格，也会引发医生和患者的诚信危机。”
一位参与制定方案者告诉《财经》记者，更关键的争议在于，如果免部分药费，财政到底要花多少钱？珠海能不能承受得起？在全国都不敢动的情况下，有没有必要走得这么急？
“没有人能回答这些问题。”这位人士说， “这是个无底洞，可能更有钱的城市也承受不了。”
其后，有专家还曾建议，按人年均门诊费用200元的标准，对药品费用和基本医疗服务费用进行减免，仍然未获通过。
“‘治疗免费’与‘免费治疗’是两个不同的概念，但大家容易把它们混淆起来。”一位政府官员称，珠海在此处用词上，是大有考究的――前者是指一部分治疗费用免费，后者则容易被理解成全部免费。
按照方案内容，目前所确定的“小病”病种范围，包括普通感冒、胃肠炎、皮肤病等十余种病情较轻的常见病。一位乡村卫生服务中心医生告诉《财经》记者，他所理解的“小病”，通常是指那些“在服务中心看上两三天就能好的病”。据悉，这些常见病所涉及的医疗服务项目约有40余项，珠海则选取了其中七个较常用项目，比如诊金、检查费、肌肉注射、小换药等实行免费。
此外，常见急症、各类首诊疾病及经首诊后维持治疗的疾病，也可获得免费医疗服务。
值得一提的还有免费公共卫生服务。据悉，此前珠海市镇区市三级医院已纳入免费的公共卫生服务项目有：儿童计划免疫（166.4元）；结核病防治（未标价）；辅助精神病病人维持服药（50元/月）；传染病防治（未标价）。
新政实施后，所有居民将获得一张“小病治疗免费卡”。为减轻大医院负担，引导市民看小病或首诊“不出社区或农村”，该卡只能在户口所在地的社区及农村使用，否则将不能享受“治疗免费”。
在“中病保险”这一块，市劳动和社会保障局也曾提出缴费总额为500元、个人与政府各承担250元、最高支付额度为20万元的方案。“之前实施的城镇职工医保、外来工大病保险和未成年人医疗保险，最高支付就是20万元。”参与方案制定的一位官员说。但这样一来，就意味着财政一年至少需为此多支付2500万元，于是，该方案也只好“缩水”，选择了个人年缴250元、政府补贴150元、最高报销额度为10万元的方案。
在全国范围内，珠海的“财政蛋糕”颇为可观，但在广东省，2006年，珠海的GDP仅占广东省总量的3.5%，在“珠三角”九个地级以上市中，位列倒数第二，仅相当于深圳的14%。在反复考证与核算的基础上，决策层决定按照“量入为出”的原则，选择了一个相对保守的方案。
尽管如此，现行方案全面实施后，珠海财政2008年要为此投入约2.03亿元。其中在“小病治疗免费”方面，硬件建设上的一次性投入就要8250万元，主要用于150个农村（社区）卫生服务中心建设，由市财政全额拨付。另外，2008年对农村卫生服务中心办公经费、人员经费等运作经费的补贴约为1200万元，对城市社区卫生服务站进行的免费公共卫生服务、免费婚孕检、治疗免费经费等进行补贴，将投入5320万元，总计共1.47亿元。
“中病保险”部分，包括一般参保人（25万人财政每年每人补贴150元，共需投入3540万元）、低保户和重症患者（每年财政投入245万元），每年共需财政承担3800万元。
“大病统筹救助”部分，共需投入城乡医疗救助金1800万元。
在各级财政支付比例方面，“小病治疗免费”方案的前半年（即至2008年6月前）属试点期，由市财政全额负责。其后的第一年，由市与区财政按7∶3的比例分担；第二年按6∶4、第三年按5∶5的比例分担。
珠海市市长钟世坚称，在此基础上，珠海对医疗卫生的投入，在未来几年，将按照每年30%的幅度递增。其中，对“小病治疗免费”及“城乡居民保险”的财政支持力度，将逐年加大。
正是出于财政能力的约束，与其他所有类似的改革一样，珠海颁布试行的办法并非最佳答案，而是基于现实的折衷考虑。
宿迁：另一种路径
有公共卫生专家对《财经》记者表示，珠海由政府主导推进的“全民医保”，得力于财政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奋人心，但其他地区未必能复制。
可相佐证的是，在数千里之外的江苏省宿迁市，七年前同样“敢为天下先”，选择了另一条截然不同的医改路径。
2007年岁末，记者回访宿迁。乘车从南京沿宁宿徐高速公路向北疾驰进入宿迁境内，给人的第一印象是宽阔平坦的马路，两边绿树苗圃、林立的高楼错落有致，让人无法与其历史上的贫瘠联系起来。
宿迁地处江苏北部。1996年7月，苏北行政区划进行调整，淮安市分出四个贫困县，成立宿迁市。那时，宿迁是江苏省经济最落后的地区，主要经济指标曾排在全省末位。2000年，人口占全省6.9%的宿迁，GDP和财政收入分别只占全省的2.3%和1.3%。
宿迁市属于典型的“吃饭财政”，上个世纪末，每年财政赤字高达4亿元，年年都要靠中央和省的转移支付。由于政府财力不足，宿迁市医疗卫生发展缓慢，基层医疗卫生单位条件差、水平低。
困境之下，2000年，宿迁市公有医疗单位产权改革发轫于沭阳县，拉开了声势浩大的社会事业民营化的序幕。按照宿迁市的改革思路，在竞争性的常规医疗领域引进市场机制，多元化办医，以增加医疗服务供给量；对于疾病预防和控制、妇幼保健、传染病防治、血液采供和突发性卫生事件处置等公益性强、收益性差、民资不愿进入的公共卫生领域，坚持政府主办。这就是宿迁市大力宣扬的“管办分开。”
2001年3月，沭阳县38个乡镇卫生院全部完成改制；2001年10月，宿迁列出改革时间表，各县区随后成立医疗单位产权制度改革指挥部，强力推进改革，甚而提出“能卖不股，能股不租，先卖后股，以卖为主”。
迄今为止，宿迁地区134家公立医院进行了产权制度改革，包括124所乡镇卫生院和10所县级以上医院。宿迁变成了一个几乎没有公立医院的城市。宿迁市政府对此自我评价，“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
七年来，宿迁医改争议不断。2006年6月22日和12月7日，北京大学和清华大学先后公布两份结果不同的调查报告。北大报告认为，宿迁医改违背了一些医疗卫生领域的理论规律，“看病贵”的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重，潜在医疗卫生问题令人担忧；清华报告则评价宿迁医改为“一种积极的尝试”，对经济欠发达地区的医疗卫生体制改革，具有明确的借鉴意义。一者肯定，一者否定，将争论推至高峰，至今仍无结论。
七年后，《财经》记者再赴宿迁，当年“卖医院”的轰轰烈烈已消逝得无影无踪，但其影响绵延持续。
记者采访获知，宿迁医改以来，全市的医疗卫生资产、尤其是公共卫生资产扩张迅速。宿迁卫生局局长葛志健告诉记者，改制前，宿迁市整个公共卫生资产只有7000多万元。当初通过卖医院改制置换的资金不到3亿元，全部投向公共卫生领域。再加上后来的持续投入，目前全市医疗卫生资产约20多亿元。“公共卫生的资产规模翻了七八倍。”他说。
不过，改制后，宿迁医疗领域出现了值得注意的新的竞争态势。一方面，宿迁市医疗资源正在形成新的整合。“三到五年，沭阳的医院会重新洗牌，十几家一级医院被吞并，出现人民医院、中医院、仁慈医院三足鼎立的局面。”沭阳中医院院长陆其斌告诉记者。而目前大大小小的医院都在相同层次上竞争，功能没有划分，争相购买高新医疗设备，医疗资源无效率已然呈现。
据陆其斌介绍，改制前，沭阳卫生消费总额一年约几千万元；2007年，卫生消费总额预计高达4亿多元。有关人士指出，其中不乏过度消费。
医改方向之争
南国珠海和苏北宿迁的医改，构成了一组对比，其实正反映了医改中曾长期争论的一个问题：医改应由政府主导还是由市场主导？进而，如何体现医疗卫生事业的公益性？是否要坚持市场化的改革方向？
相当长的一段时间里，对这个颇具意识形态意味的命题，争论双方激辩不已。
在计划经济年代，中国曾有着一段由“公家”包揽大部分公民医疗费用的历史。那时，政府决定着医疗资源的分配，直接开办医疗机构并对医药实行全面管制。但相对于日益上涨的医疗开支，财政投入捉襟见肘，医疗资源普遍短缺，“看病难”现象日益严重。
鉴于此，上世纪80年代初期，决策部门启动了以放权让利、调动医疗卫生部门积极性为核心的局部医改，是为“不给钱就给政策”。卫生部门逐步对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”，鼓励医院自行创收，其目的是在政府财政投入有限的前提下，让医院自行解决医疗资源短缺问题。
这曾经被标签化为“市场化”的医改思路。在这一思路的推动下，医院“创收”热情高涨，同时，政府的财政投入比重相应降低。
但弊端很快显现――医院“放权让利”产生的效益是有限的，“看病难”仅仅是旧难换做新难，而“看病贵”却相继出现。同时，原有的医疗保障制度难以为继。
1997年初，决策层颁布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，对医疗卫生体制进行全面改革。2000年2月，作为此轮医改的纲领性文件，国务院公布《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，主要措施是――
扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步开始取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度；卫生行政部门转变职能，政事分开，逐步实施全行业管理，实行医疗机构分类管理；公立医疗机构内部引入竞争机制，放开管制，将医疗机构分为营利性和非营利性两类，根据其性质、功能的不同，制定实施相应的财税、价格政策，使社会上的各种医疗机构面向市场，规范运营；改革药品流通体制，加强监管，实行医药分家。
这本是一幅面向全社会提供医疗服务、扩大供给、放开管制、加强监督、引入竞争的改革蓝图。然而，由于既有利益格局难以打破，改革实际上原地踏步。一个实际的后果是，卫生总费用中私人自费的比例逐步增加，在1978年是20%，2000年达到59%，2005年虽然略有下降，仍然达到了52%。
“万家医院相继开，高楼大厦盖起来。富人有钱住进去，百姓门外多徘徊”，这是近年在网络上颇为流行的一首关于医改的打油诗。诗中讽喻的，正是1997年第二轮医改启动受阻后，群众“看病贵、看病难”的现实。
现象是客观存在，但对这个现象的解释，却方向迥异。
2005年7月，国务院发展研究中心研究员葛延风主持的研究报告称，“我国医改基本不成功”。报告指出当前医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下的现实，并得出结论：医疗卫生体制出现商业化、市场化的倾向是完全错误的，违背了医疗卫生事业的基本规律。
这一结论，一度借助于人们的直觉经验判断得到了共鸣。之后不久，卫生部拟就了一份新的医改报告上报国务院，认为公立医院缺乏“公益性”是以往医改不成功的主要弊端，要求公立医疗机构坚持完全的“公立”，今后由政府主导，制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。
然而，这个结论同样遭到了激烈的抨击，认为其实质是“重回计划经济时代”。针锋相对的质问是――中国医疗体制的现实，是“市场化”之祸吗？
这种声音认为，中国医疗体制的核心矛盾是医疗资源供给短缺，政府没有承担应尽的责任；而所谓“市场化”改革，只是通过“给政策”让医院自负盈亏，成为一个逐利的经济单位，由市场来主导医疗资源分配的情况事实上并没有出现过。
因为在如此思路下，并没有改变公立医院的市场垄断地位，私人开办医院、进入医疗市场的门槛仍然很高；医疗价格仍然由政府制定，而非依靠市场形成。而开放市场和市场定价，是市场健康运行的关键要素。由此判断，中国医疗体制的市场化改革其实还没有开始，何来“市场化”之祸？
依此观点，解决这一困境的办法，应是开放准入，让更多的资本形式进入医疗领域；同时加强监管，以缓解医疗服务供应不足的矛盾。
事实上，无论是完全以政府主导的计划式资源配置，还是某种一度以市场化为标签的改革思路，都曾经在中国医疗卫生制度发展的历程中打下过不可磨灭的烙印。然而，放眼目前我国医疗卫生体制无法令人乐观的现实，当务之急，是要在这些看似相互矛盾的抽象结论背后，寻求更加理性而务实的路径。
共识形成
在2006年的夏天，因国务院发展研究中心报告引发的讨论短时间内形成声势，热烈的情绪感染了全国上下，激发了人们对医疗体制现状的强烈不满和对未来的担忧。
在此背景下，2006年9月，由发改委、卫生部牵头，组成了十余个部委协同的医改协调小组，全面启动新医改方案的拟定。
2007年春节前后，协调小组委托北京大学、复旦大学、国务院发展研究中心（下称国研中心）、世界卫生组织、麦肯锡、世界银行六家中外机构，进行独立平行的医改方案设计；4月、5月又增加了北京师范大学、中国人民大学两套方案。八套方案于5月底进行了第一次颇为热闹的“集体讨论”；2007年6月，在八套方案的基础上，又增添了清华大学与哈佛大学合作制订的第九套方案。
九套方案竞逐中，问题在廓清，共识在形成。
对于未来医疗体制的筹资模式、管理体制、监管机制，九套方案虽然各执一词，但都无一例外地认同一个基本事实：中国医疗保障的覆盖面小；在卫生总费用中，个人自费比例过高。
2003年，卫生部进行了第三次全国卫生医疗调查，结果显示，我国城乡居民应就诊而未就诊的比例由1993年的36.4％上升到48.9％；患者应住院而没有住院的比例高达29.6％；在住院患者中，主动提出提前出院的比例为43.3％，其中六成以上是因为支付不起相关费用而提前出院的。农民应住院而没有住院的比例更是从1998年的63.7％上升到75.4％；因病致贫、因病返贫的农民占全部贫困农民的比例上升到33.4％；在西部地区农村，62％的患者因为经济困难应治疗而没有治疗，75.1％的患者还没有治愈就要求提前出院。
完全依赖自费方式获得医疗服务的人口比重过高，同时，财政和社会医疗保险筹资公共筹资占卫生总费用的筹资比例又过低，这正是导致“看病贵，看病难”的症结所在。
这一事实，直指我国医疗体制的核心矛盾，即医疗资源供给制度性短缺。与短缺并存的，还有老龄化加速、医学技术进步和民众对健康关注度提高，所带来的社会对医疗服务需求的持续增长。
基于此，逐渐形成的共识是：由于公共卫生的外部性和医疗卫生服务高度的信息不对称特征，故不能任由市场配置医疗资源，而需要政府的干预和投入，并最终降低卫生总费用中个人付费的比重；而和市场趋向的所有改革相应，医疗卫生服务也应该趋于市场化，理顺医疗机构价格信号，引入市场竞争，给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的环境。
在此前提下，需要更进一步厘清政府和市场责任的边界。哪些事该政府做，哪些事该交给市场？政府管多少？应该怎么管？这些问题是医改能否顺利进行的技术性保证。
2007年8月，在九个机构分别拟定的医改方案的基础上，医改方案总体思路和框架基本形成；之后，各方案制定小组又提交了进一步的建议，据此融合而成一套新的医改方案；
2007年11月，所作中共十七大报告专辟一节谈到医疗改革，明确提出，要“建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平”。
至11月底，医改方案已向国务院呈报，揭晓的时刻日益临近。
《财经》记者获悉，从总体框架看，围绕“建立基本医疗卫生制度”这一目标，新版医改方案主要包括四大体系、八项机制，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系；以及医疗管理机制、运营机制、筹资投入、监管机制、信息技术、人力资源、定价机制和立法保障机制。
应该说，这是一个以市场化为方向、重视区分政府和市场责任的总体构想（参见《财经》2007年第23期“医改方案冲刺”）。
卫生部长陈竺曾在公开场合指出，未来的医疗卫生体制应当是“一个大厦，四梁八柱”。他表示，如果基本医疗卫生制度是一座大厦，四大体系则是这座大厦的大梁；同时，八项机制则为大厦的支柱。这是迄今为止对于新医改方案最为形象的描述。
识者指出，此轮医改是否能够取得成效，至少取决于三个方面：第一，能否保证在全民覆盖的前提下，降低私人自费在医疗总费用当中的比重；第二，能否理顺医疗机构所面对的价格信号；第三，能否给各类医疗服务的提供者创造一个平等竞争的开放环境。
公共卫生基层织网
在四大体系、八项机制中，首先面临的，当属公共卫生和基本医疗服务体系建设。
新中国成立后，政府曾把医疗卫生工作的重点，放在预防和消除传染病等基本公共卫生服务方面。但上世纪80年代以后，由于未能有持续财政投入的“给政策”局部医改方针，医疗卫生工作的重点从“重预防”逐步滑向“重医疗”，且从农村向城市集中。在农村的很多地方，公共卫生事业已经到了濒于崩溃的边缘（参见《财经》2002年第8期“农村医保风雨飘摇”）。
2003年的“非典”疫情，对农村公共卫生体系构成了严峻考验，暴露出政府对农村公共卫生投入的严重不足。“非典”过后，中央到地方政府亡羊补牢，开始加强对于公共卫生体系的建设。
卫生部的医改报告中，把公共卫生服务体系建设概括为四个方面：预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件；为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康；加强卫生行业监管，维护群众就医安全；加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。
四年来，中国公共卫生建设进步卓著。在珠海，此次医改新政的主要载体，就是在城乡建立基层卫生服务中心网点。
按照《“小病治疗免费”实施方案》规定，为保障22万村民能方便就诊，珠海在121个行政村和29个因土地被征由“农村转居委会”的社区，将由市财政投资，每村兴建一个卫生服务中心。这150个卫生服务中心的日常营运费用及人员工资，将由财政全额拨付，管理上实行收支两条线、镇（医院）村（卫生服务中心）一体化模式。
珠海斗门区坭湾村卫生服务中心的医生赖荣春，原本是一名村医，两个月前，通过考核，进入这所全新的卫生服务中心。小伙子笑容可掬地告诉《财经》记者，有单位依靠、有技术培训的感觉，比过去当“个体村医”要好得多。
“现在我只需要做好自己的工作就行了。”他给记者看了十余份门诊收费单，都是十几元至20元左右的小处方。“现在实行收支两条线、工资由财政负责，卫生服务中心只承担公益的职能，经营业绩跟个人薪水没关系，药费又都是零差价，不会有人开大处方的。”
在城区，则从既有的社区卫生服务中心里选取四家进行试点。这四家中，有两家是私人经营，另有两家是街道集体投资兴建。珠海市将借此探索由政府实行购买服务。试点半年后，如无问题，将在全市80家社区卫生服务中心（站）全面推广。
至12月5日“小病免费治疗”始推当天，珠海首批已有20个农村卫生服务中心开张营业，此外，还有105个村（社区）的卫生服务中心完成立项。珠海市卫生局一名官员称，争取到2007年底，有近40个村的“服务中心”启用；到2008年年底，全部150个“服务中心”建成投入使用。
这些已经和即将投入运行的农村基层卫生机构，采用珠海在全国首创的集“小病治疗免费”、计生、卫生、残疾人康复、药品监督工作“五位一体”的运作模式。每个服务中心均配备四名工作人员：两名医生（主要从现有农村的私人卫生所中招聘有执业资质的医生）、一名计生工作者及一名残疾人康复辅导员。
“卫生医疗和公共服务如何才能直接送到基层？没有好的阵地怎么开展工作？”珠海市分管科教文卫工作的副市长邓群芳形容，这些农村卫生服务中心好比“基层党组织”。
在珠海市政府的预想中，以社区和农村卫生服务中心为主要载体的“小病治疗免费”，应该有拉动医院“两极分化”的实施效果；即把小病、常见病的诊治转向社区医院；技术、人才储备领先的市一级医疗机构则主要负责对大病、重病的治疗康复。
珠海市人民医院副院长陈一丹对《财经》记者表示，“小病治疗免费”对大医院病患来源肯定会有影响。因此，要在大医院跟社区医院之间建立“双向转诊”制度（首诊在社区或农村卫生服务中心无法处理时，可迅速转至上级医院；在上级医院结束治疗后，亦可转回社区和村进行辅观察治疗），这有望使得高水平医院去救治疑难重病的患者。“但关键是社区医院对‘小病’的治疗能力要达标，不达标的话，患小病的老百姓还是会去大医院。”
在珠海全民医保方案推出后一周，《财经》记者走访了几家正在试点及开张的社区及农村卫生服务中心（站），发现这几家门面普遍冷清，鲜见有为享受“治疗免费”前来就诊者。
“可能是免费的幅度不够，有钱人不当回事，经济困难的还是觉得看病太贵。”一位不愿透露姓名的社区工作人员分析。
“门诊人数是否大量增加，是评价方案实施效果的重要指标之一。”一位不愿公开姓名的公共服务专家对《财经》记者表示。副市长邓群芳对此并不认同，“现在实施才十来天，大家接受一个新事物仍需时间，不能轻易下判断。”
辨析“基本医疗包”
在珠海的医改方案中，或许是出于宣传的需要，屡屡出现“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的提法。
“珠海对‘小病’、‘中病’‘大病’的叫法口语化，不太科学。”一位不愿透露姓名的公共卫生专家告诉《财经》记者，医学上对疾病通常有“重病”、“常见病”、“慢性病”等分类，很难说清何谓“大病”、“小病”，更无“中病”之说。珠海对此显然也了然于胸，其独创的称谓或许仅为方便记忆及宣传。
不过，无论什么称谓，任何形式的医改都必须面对一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何应对几乎无限的需求并进行合理分配。
有专家指出，中国目前处于社会主义初级阶段，健康保障水平不可能太高，只能努力做到基本保障。因此，如何提高医疗卫生体制的效率，确保财务可持续性，则必须建立一系列行之有效的制度安排。
比如，针对不同人群的医疗需求，需要精心设计医保方案；而针对不同病种的治疗，则涉及“大病”和“小病”分野。
关于后者，目前的主流观点是，受政府财力和管理能力的限制，全国大部分地区的医疗保障体系应当侧重于保障大病；在未来，随着国家财力的提高，政府管理能力的改善，以及对各种医疗干预手段成本效益更清楚地了解，最终实现大小病兼顾。
为实现这一目标，部分发达地区已在探索扩大保障范围，同时对那些支付不起小病医疗费用的贫困弱势群体，通过构建惠民医疗网络、加大医疗救助、给与更高补偿比例等方式予以保障。珠海的“大中小病”分层次全保，正是这样一个尝试。
当然，无论是保大病还是保小病，都要对其内容作出具体界定。在这方面，2006年底，卫生部统计信息中心启动了一个崭新的课题研究，内容为“国民基本卫生服务包”，其任务就是要界定在医疗卫生服务的总盘子当中，哪些项目属于基本医疗的范畴，哪些又属于公共卫生的范畴。
所谓“基本医疗服务包”，即指政府资源将优先保障所有人的基本医疗需求，一般包括预防保健等属于公共卫生范畴的医疗服务，以及常见病、多发病的治疗。具体服务包的大小，则根据各国的财力和疾病风险的实际情况来确定，具体应包括有关的基本疾病目录、基本诊疗目录、基本药品目录等。对于“服务包”以外的医疗需求，原则上主要由居民自己支付费用，政府可以给予一定的政策支持，通过鼓励发展商业保险来对这部分风险进行保障。
如此界定是重要而艰巨的。服务包的大小，决定了政府财政投资的多寡和公民享受福利待遇的高低。这意味着一系列复杂的筛选和权衡。其标准除了参照中国的健康状况，主要根据成本效益原则、经济支付能力和公平性。例如，一些效益成本比低的医疗项目，如心脏手术、肝癌、肺癌、胃癌治疗以及早产儿的精细护理等，往往需要排除在服务包之外。
《财经》记者获悉，在未来的医改方案中，国家基本医疗服务包有可能包括三大块内容：第一为基本公共卫生功能，包含八个类别29个项目，预估费用为350亿元；第二块为基本公共卫生服务，包含九个类别52个项目，预估费用为560亿元；第三块为基本医疗服务，其中又包含三个部分，分别为指定人员、指定技术和国家基本药物。指定人员初步定为每千人1.52名医生、1.06名护士；指定技术分为九大类共94个项目，基本药物的品种则约在300种以上。这一部分预估费用为783亿元。三部分合计1693亿元。
这当然并不是最终的方案，但总体框架已为决策者采纳，具体实施时，还要经过一定的调整。其实，真正的难题还并不是“目录”的设计，而是如何控制最终的费用和需求。
或许也是基于类似的认识，珠海医改方案也依“大病”“中病”和“小病”做了具体细分。这也是珠海医改方案得以操作的基础和前提（参见本期“珠海的‘医疗包’”）。
博弈“供方”“需方”
围绕未来的总体新医改方案，另一个围绕保障模式筹资手段的争议是：政府投入究竟是直接资助医疗服务提供者医疗机构（补供方），还是补贴消费者购买医疗保险（补需方）？
具体而言，“补供方”就是补医院，即政府通过预算拨款，支付公立医疗机构运转的全部或部分成本，这自然获得医疗卫生部门的青睐；“补需方”，实际上是政府出钱购买医疗服务，这对应着“补人头” 的支付模式。因政府购买医疗服务往往通过社保机构运作，这一模式无疑受到社保部门的拥护。
在计划经济时代，政府的投入完全是补供方，表现为对公立医疗机构单方面提供无条件的财政支持。进入上世纪90年代后，制度变迁终于向政府承诺为参保者购买医疗保险提供财政补贴方向演进。
2000年，建立和完善城镇职工医疗保险制度成为当时一轮全面医改的主要内容。据此，企业和职工需要共同为职工向社会保险机构缴纳医疗保险费，通过社会保险的方式筹集医疗卫生资金；2003年，随着新型农村合作医疗制度的建立，这一社会保险性质的筹资和保障模式已经扩大到农村地区；随后，针对另一个人群――城镇居民的医疗保险制度也开始了地方性的尝试，并在2007年7月，随着国务院方案的颁布上升为79个国家试点，从而被看做整个医疗卫生体制改革的一个重要内容。
在很大程度上，如此安排是为了在财政筹资系统之外，增加新的筹资模式和保障方式；以此为基础，逐步扩大基本医疗保险制度覆盖面，并逐步取代旧有的公费医疗和劳保医疗制度。
这意味着政府在进一步承担自身的责任，也意味着政府财政投入格局的重要转变――在补供方之外，直接向作为医疗卫生服务“需方”的公民提供财政支持。
据《财经》记者了解，未来的新医改方案，最终采纳了对供方、需方同时补贴的折衷办法，认可了“双管齐下”的格局。即中央和地方财政对医疗保障体系进行补贴的同时，政府以最终确定的“基本医疗服务包”为内容，为“供方”即医疗机构埋单；同时，对于新农村合作医疗的财政补贴，从2008年起将从每人40元增加到每人80元。
不同的筹资方式和财政投向，对应着截然不同的激励模式。在“供方”和“需方”的博弈中，政府的补贴究竟应当更倾向于哪一方，交织着不同部门、不同集团之间错综复杂的利益分割。新一轮医改方案的折衷选择，也是两种利益博弈的必然结果。
“全民医保”珠海版
不过，相对于尚未最后落定的新医改方案，珠海显然走得更远些。
在前述“1+3”文件中，《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》，亦即“中病进入保险”部分，是“全民医保”得以实现的核心内容。
此前，珠海用十年的时间，通过管理手段，仅花费较少的政府投入，就为全市三分之二的常住人口构建了大病及住院的医疗保障网。
珠海自1998年始实行城镇职工医疗保险制度。当年起，凡珠海市户籍的城镇职工不论单位性质均可参保，缴费比例为个人工资的8%。其中企业缴付6%，个人自付2%。参保者自参保次月起，即可在住院及25种核定病种的门诊费用中，享受最高20万元的医疗费用报销。
珠海市劳动和社会保障局医保科科长程智涛告诉《财经》记者，截至2007年11月，珠海市已有426485万人参加这一保险；从已发生的实际费用看，人均报销比例为78%。2001年8月，珠海在全国率先为非本市户籍的外来工建立了大病医保制度。缴费方式是个人免费，企业为职工缴付个人工资的2%。
“待遇跟城镇职工差不多，最高支付额是20万元，住院和25种大病门诊病种费用都可报销90%。”程智涛告诉记者。目前珠海市外来工总数约为50万人左右，截至2007年11月，参保外来工人数已达30万。
2005年以来，珠海又实行未成年人医疗保险制度，参保人个人年缴费90元，政府为每人补贴30元；缴费次月起，即可享受住院及11种未成年人易发的大重病门诊病种的报销。报销无起付线，报销额度60%－90%不等，最高报销额度为20万元。迄今为止，珠海市30万未成年人中，已有超过15万人参保。
十年医改后，流落在珠海医保“大伞”外的群体只剩下两类人：18岁以上的本市城镇无业居民，以及在新农合制度下保障水平极低的农民和被征地农民。
“经测算，这部分大概有25万人，他们是珠海最困难、最需要保障的一群人。”珠海市劳动和社会保障局局长闫昊波说，新的《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》只需为这25万人设计一份医保方案即可。
细分之下，这一群体中，有约8.2万为60岁以上的老人，其中城市户口为4.2万人，农村户口为4万人；处于劳动力年龄段的有15.4万人，其中农民7.8万，被征地农民4.4万，城镇失业人员3.2万；此外还有低保困难家庭人员1.1万人，重度残疾人0.3万。这些人都没有单位，在缴费上只能采取自缴与政府补贴相结合的办法。
对于这些人，方案设计了两套办法。其一，可选择400元的缴费标准，个人年缴250元，政府补贴150元，缴费满两年者可享受最高支付为10万元的报销额度。其二，低保困难居民、重度残疾居民及经济困难的农民与被征地农民，可选择每年自付25元，政府补贴仍按每人每年150元执行；连25元的自付部分都无力承担的，经确认可由财政全额补贴。连续缴一年以上，医保为其最高支付限额为5万元。
这是珠海方案最引人注目之处：珠海城镇居民及农民和被征地农民被一并纳入保障范围，享受同等的财政补贴，同等缴费，同等待遇。在城乡居民医保制度实施后，原新型合作医疗的所有保障对象将一次性过渡到城乡居民基本医疗保险体系中，实现了新型农村合作医疗向医疗保险的转轨。
至此，珠海终于完成了谋划多年的全民医疗保险体系的框架建设，有望实现医疗保险对全社会所有成员的无缝覆盖和“人人享有医疗保险”的目标。
闫昊波告诉《财经》记者，“全民医保”框架搭建完毕之后，下一步是针对实施情况及财政现状，逐步提高政府支付比例，提高保障水平。
寄望“新医改元年”
在新一轮医改总体方案揭盅之前，珠海率先试水“全民医保”，与六年前轰动一时的“宿迁医改”同样具有标本意义。
和宿迁医改相比，珠海医改显得波澜不惊。如果说宿迁的改革是“动刀子”“做手术”，珠海的改革就是“送温暖”“添棉袄”，在不动结构、不动人、不触及任何部门利益的前提下，加强了对城市医疗卫生服务体系及医保体系的覆盖范围。
珠海的改革是一种增量改革。通过加大财政支出力度，稳妥而谨慎地构建“人人平等享受医疗保障”的网络，向全体居民免费提供公共卫生服务，以及按成本收费提供基本医疗服务。这无疑是当前中国医改正在努力的方向。
但是，珠海的医改能在多大程度上为其他地方乃至全国医改所借鉴，仍有待论证。对于医疗体制改革中“医药分家”“管办分离”等结构性难题，珠海医保新政几乎没有触及。而不对现有医疗管办体制本身宣战，居民所享有的必将仍是一个水平不高、矛盾重重的医疗服务与保障体系。这是珠海绕不过去的障碍。
目前，新一轮医改的方向已经明确，但具体操作仍然山重水复。
比如，如何明确政府举办的公立医院的功能定位、运行机制和资金保证机制；如何扩大保障的覆盖面，进而真正向全体公民公平地提供卫生服务；如何打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，进行医院改革，为民营医疗机构创造平等的竞争环境；如何综合运用法律、法规、政策、信息等手段，加强对医疗机构的监督、指导、检查和评价；等等――这一切，即使在出台医改方案后，仍需继续探索有效的机制。
2008年――“新医改元年”，中国在期待。■
珠海的“医疗包”
■小病治疗免费中所规定的病种
一、 病情较轻的常见病：普通感冒、急性上呼吸道感染、急慢性支气管炎、急慢性胃肠炎、消化性溃疡、泌尿性感染、缺铁性贫血、原发性高血压I期、口腔溃疡、霉菌性皮炎、手足股癣、皮肤疖肿、红眼病、浅表损伤等
二、常见急症
三、各类首症疾病及经首诊后维持治疗三次内的疾病
■七个免费医疗服务项目
一、诊金、检查费（每次免3元）
二、肌肉注射费（社区每次免1.2元，农村每次免1.1元，同时农村还免肌肉注射的药水费）
三、静脉注射费（社区每次免2元，农村每次免1.8元）
四、小清创缝合费（社区每次免64元，农村每次免56元）
五、小换药（含消毒、换药的服务与纱布等，社区每次免9.6元，农村每次免8.4元）
六、氧气吸入（社区每次免4元，农村每次免3.5元）
七、洗胃（社区每次免28元，农村每次免24.5元）
■门诊报销病种目录
中额费用病种：
结核病（活动型）
慢性阻塞性肺气肿并感染
肺心病、风湿性心脏病、心肌病及心肌炎等合并心功能不全或心律失常
冠心病（反复心绞痛或心肌梗塞）
高血压病Ⅱ期以上（含Ⅱ期）
慢性肾炎
慢性肾功能衰竭
子宫内膜异位症
脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞等）
糖尿病
慢性肝炎（中度或以上）
肝硬化
溃疡性结肠炎
精神分裂或躁狂抑郁症
肌萎缩侧索硬化
系统性红斑狼疮
类风湿性关节炎
痛风
多发性肌炎
多发性硬化
重症肌无力
震颤麻痹
高额费用病种：
各种恶性肿瘤
白血病骨髓移植术后第一年
漫长的三年等待之后,新医改方案终于在猜测和争议中面世,并再度将公众的关注推向高潮。
该方案名为《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(下称新医改方案)。与2008年10月14日公布的征求意见稿相比,这份1.3万字的文件对一些争议较大的内容进行了修改,但在总体上,仍十分突出“政府主导”的思路。
文件以“四梁八柱”为主要构架,即重点为公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应保障四大体系,以及管理、运行、投入、价格、监管、科技与人才、信息、法制八个方面。
新医改方案提出将以2011年与2020年为限,分两步实施医药卫生体制改革的目标。同时,还列出了2009年-2011年三年的五项工作重点,分别是加快推进基本医疗保障制度建设、初步建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务逐步均等化、推进公立医院改革试点。
4月7日,具体指导未来三年医改的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》(下称《实施方案》),也公之于众。
为统筹实施新一轮医改,国务院决定成立由16个部门组成的深化医药卫生体制改革领导小组,由国务院副总理担任组长,国家发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部等四部门作为领导小组办公室主任单位,具体工作由发改委承担。
《实施方案》提出,由于医改是一项长期任务,而且涉及面广、情况复杂,因此要突出重点,分步实施,一些重大改革要先行试点。国务院深化医药卫生体制改革领导小组负责制定试点原则和政策框架,统筹协调、指导各地试点工作。
8500亿元投向
在卫生总费用当中,个人自付比例过高、政府投入不足,始终被舆论诟病。2009年1月21日,国务院原则通过新医改方案时曾传出消息,各级政府将投入8500亿元,推进未来三年五项重点改革。
然而,这8500亿元究竟是未来三年政府投入卫生领域的资金总和,还是专门为医改而新增的投入,财政部门始终讳莫如深,医疗业界对此也多有猜疑。
今年全国“两会”期间,全国人大常委会委员、中华预防医学会会长王陇德在接受《财经》记者采访时曾表示,医改方案制定时,有关部门曾提出8500亿元是新增投入。但从2009年政府工作报告和政府预算情况推测,8500亿元应是投入总额。因为8500亿元中,中央投入3318亿元,平均每年1106亿元,而2009年的中央财政预算仅为1180.56亿元。
王陇德认为,如果8500亿元是卫生领域的全部投入,那意味着实际增加的投入可能并不多,因为2008年全国卫生投入的实际数字是2700多亿元。按此标准,财政三年正常投入达8100亿元,8500亿元只增加了约400亿元。
财政部门始终对此不予置评。但近期决策层终于敲定,8500亿元将作为新增投入,全部用于新医改方案中所提出的五项改革开支。
在4月8日国务院新闻办举行的新闻会上,财政部副部长王军宣布了这一消息。王军称,除这8500亿元,各级政府还会继续安排和相应增加支持其他医疗卫生事业发展的资金投入,例如优抚对象的医疗补助经费、公费医疗经费、各级卫生行政部门的运行经费、卫生人才国家助学贷款等。
财政部财政科学研究所副所长刘尚希分析,因为财政部统计的2006年-2008年医疗卫生财政投入总额为6237亿元,其中2006年1421亿元,2007年1990亿元,2008年2826亿元。今后三年用于五项重点改革的8500亿元投入,比前三年全口径的投入增长了36.3%,如果考虑到8500亿元只是用于五项改革的增量,而非总量,那么“政府公共医疗卫生投入的增长速度就更高了”。
财政部副部长王军还表示,8500亿元的流向重点向中西部倾斜;其主要部分将用于基层;有三分之二是用于需方(如医疗保障),三分之一用于供方(如医疗机构)。投入供方的钱,主要用于提升基层医疗卫生机构和人员的服务能力,使供方能够更好地向需方提供服务。
这意味着,8500亿元用于直接补贴公立医院的数量将相对有限。根据《实施方案》,三年内中央重点支持2000所左右县级医院建设,使每个县至少有一所县级医院基本达到标准化水平;2009年,全面完成中央规划支持的2.9万所乡镇卫生院建设任务,再支持改扩建5000所中心乡镇卫生院;支持边远地区村卫生室建设,三年内实现全国每个行政村都有卫生室;三年内新建、改造3700所城市社区卫生服务中心和1.1万个社区卫生服务站;中央支持困难地区2400所城市社区卫生服务中心建设;用三年时间,分别为乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次、16万人次和137万人次。
王军强调,增加8500亿元的投入是测算数,至于每年的实际投入数,要通过各级政府的预算来进行安排,并经过法定的程序予以确认。在未来三年中,可能各项支出间的结构、比例、顺序,一些具体的数字还会根据实际的情况作相应调整。
大幅扩大医保覆盖面
新医改方案近期的五项改革重点中,北京大学政府管理学院教授顾昕将方案中完善各类医疗保险制度、提高待遇和扩大覆盖面的措施,视为“新方案最大的亮点”。
卫生部部长陈竺对此也颇为看重。他曾指出,有了社会共济的医疗保障制度,才能让国民有抵御重大疾病风险的能力;医疗保障体系所动员出的社会力量,将是医院最主要的收入来源。他认为,如此医院补偿模式,不太容易养成医疗机构“大锅饭”和“懒人”。而在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,医保机构代表参保者利益与医疗机构进行谈判和团购,本身也是市场化的一种体现。
对于完善各类医疗保险制度,提高待遇和扩大覆盖面,方案的规定比较全面。其中提出,2009年将全面推开城镇居民医保制度;三年内,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民,参保率均提高到90%以上;将城镇职工医保、城镇居民医保最高支付限额,分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右,新农合最高支付限额提高到当地农民人均纯收入的6倍以上,等等。这意味着,医疗保障制度的广度和深度都将增加。
“目前,全国的医保基金每年筹来的钱挺多,大约有5000多亿元;”顾昕说,全国公立医疗机构每年给老百姓看病治病的收入也有5000多亿元,“这就说明,只要照这个方向做下去,应能有效减轻患者的负担。”
中国的医保机构也存在着管理水平落后、“管办不分”的问题,影响了医疗保障体系的实效。监察部副部长、国家预防腐败局副局长屈万祥曾在2009年全国“两会”期间指出,2008年全国医保基金的结余率高达32.8%,远高于发达国家10%左右的结余率。新方案对新农合统筹基金当年结余率,作出了极为具体的规定,要求其结余率原则上控制在15%以内(指年度),累计结余则不超过当年统筹基金的25%。顾昕评价说,这是新方案中极为重要且具突破性的地方。
不过,方案对城镇居民医保基金结余并未提出具体控制指标。
此外,对于医保机构的改革,《实施方案》提出鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革;建立异地就医结算机制;制定基本医疗保险关系转移接续办法;在确保基金安全和有效监管的前提下,积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务,等等。上述措施,颇有可圈可点之处。
但哈佛大学公共卫生学院中国项目部主任、清华大学公共管理学院卫生与发展研究中心主任刘远立提醒,新方案提出的全民保障制度,不仅应关注其覆盖的广度、更要注意其执行中的深度和力度。
医院改革争议
在医疗服务体系改革方面,与征求意见稿相比,新医改方案并未有更多实质性的变化。在基层卫生机构探索实行收支两条线,公立医院药品购销差别加价、设立药事服务费、调整医疗服务价格,对有条件的医院开展“超收上缴、差额补助”等内容都被保留。
药品加成是公立医院资金来源的主要方式之一。新医改方案提出:要通过设立药事服务费、调整医生劳务收费、加强政府投入来逐步取消药品加成,改革“以药养医”。
北京大学人民医院院长王杉称:“医院要自负盈亏,政府就要允许医院用药品加成的方式补齐这部分亏损;现在要把它去掉,哪怕是你逐步做这件事,也得明确用什么样的方法进行补偿。”
但药事服务费能否补偿到位,受到众多专家质疑。在政府投入不足而又不愿真正放开市场的前提下,公立医院如何改革“以药养医”,答案仍不清晰。
在北京大学政府管理学院教授顾昕看来,推进公立医院的法人化治理结构,管办分开,并进行按人头付费、按病种付费的付费机制改革,十分重要。而卫生部部长陈竺此前在接受《财经》记者采访时指出,香港医管局的模式,是他认为比较理想的“管办分开”模式。
中国社科院工业经济研究所研究员余晖则表示,要被改革的不光是公立医院,还有管理公立医院的政府部门。因为监管者不能和被监管的对象有财产、人事上各种各样的勾连关系,否则会影响到监管的中立性。
显然,作为医改最大难点的公立医院改革,由于传统体制、政府权力、财政实力的约束,其方向并不明确。因此,是否允许各地方在试点中尝试不同的改革模式积极探索,至关重要。
一个真正的亮点是,新医改方案提出,要积极稳妥地把部分公立医院转制为民营医疗机构;鼓励民营资本举办非营利性医院;民营医院在医保定点、科研立项、职称评定和继续教育等方面,与公立医院享受同等待遇;对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁。
很多专家都表示,如果上述原则能切实得到贯彻,中国医疗体系的服务供应能力将大幅提升,由此带来的竞争也能有效缓解“看病难、看病贵”的问题。
然而,上述原则是否能得到落实,他们表示担忧。
与大型医院相对应的基层医疗卫生服务体系,肩负着“首诊”“看门人”的职责,也是未来三年医改的重要建设对象。《实施方案》提出,基层医疗卫生机构运行成本通过服务收费和政府补助补偿。
财政部财政科学研究所副所长刘尚希认为,这并不意味着吃大锅饭,什么都由政府“包”起来,需要依据基层医疗卫生机构的特点,建立起相应的激励约束机制。
基本药物制度遗憾
“物美价廉”的基本药物,被众多官员和专家认为是降低医药费用的关键之一。医改方案的征求意见稿公布后,基本药物制度也曾是各方争论的焦点,其中,“由国家实行招标定点生产”“统一制定零售价”的规定遭到了众多专家的质疑,被认为是过分强调了政府的干预,会导致基本药物在生产、供应过程中竞争不足、效率低下与产生腐败。
在最终的新医改方案和《实施方案》中,“定点生产”的规定被删除,这被认为是“市场派”专家呼吁的结果,也被认为是决策者对市场机制的肯定。
方案明确,要建立基本药物的生产供应保障体系,在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用,基本药物实行公开招标采购,统一配送,减少中间环节,保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格,在指导价格内,由省级政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。
然而,如何避免政府招标过程中的权力寻租和省级政府保护本地企业的冲动,将是制约基本药物制度实效的重要因素。
此外,如何确保医疗机构使用基本药物仍是难题。《实施方案》给出的方法是,不同层级医疗卫生机构基本药物使用率由卫生行政部门规定;卫生行政部门制订临床基本药物应用指南和基本药物处方集,加强用药指导和监管。
有专家就此质疑说,卫生行政部门规定的基本药物使用率未必科学合理,还会干涉医务人员的诊疗行为;制订基本药物应用指南更是工程浩大,可能得不偿失。
在2009年4月8日国新办举行的新闻会上,卫生部副部长马晓伟表示,基本医疗保障药物报销目录在今年4月底以前一定能够公布。■
在经济和社会改革领域，浦东新区引领了全国改革试验的风气之先，而在医疗领域，黑龙江也正试图朝着这个方向努力。
全民医保、基本药物制度和公立医院改革试点，这三项改革被认为是此次医改的核心主题，黑龙江正是朝着这三大目标迎难而进。
而与更注重发展中改革的区域块状改革不同，医疗改革是一项深层次的条线既有体制改革，推动需要强有力的决心和最务实的措施，黑龙江省用“财政兜底”补贴基层“建机制”，强化政府投入责任，正是这一决心的体现。
医疗改革也是一个不断纠偏、不停与旧体制作战的艰苦过程。黑龙江省找到的突破口正是“人的体制”这一核心要素。黑龙江的“定编、定岗、不定人”的制度设计，实施了全员聘用，建立起“能进能出、能上能下”的用人机制，这一下，激活了整个体制中的用人流动性和工作激情。
同时，黑龙江的医疗改革面临着其他省份并不完全具有的困难环境，地处边远，基层医疗人才的普遍匮乏便是一例。但是杜家毫说，黑龙江要不讲条件、不讲代价地落实好医改精神。
医改主线
《财经国家周刊》：医疗改革因为涉及较为固化的既得利益，被认为是非常难突破的一个领域。您曾说过，在当前经济社会各领域的改革中，医改是一项能够通过努力能尽快见到成效并能给百姓直接带来实惠的改革。做出这样判断，您是如何思考的？
杜家毫：在推进这项工作的过程中，前提是下决心，关键是抓落实。
在抓落实的过程中，我们做到了三个坚持：一是坚持以百姓利益为重，增强改革的针对性。医改实施之初，我们通过“抓扩面、抓建设、抓普查”，在短时期内使基本医疗保险参保面得到大幅度提高、基层医疗卫生服务体系建设实现了大变样、基本公共卫生服务得到普及，百姓直接看到了改革成效、得到了改革实惠、增强了对改革的认同。
去年以来，我们围绕“保基本、强基层、建机制”，不断巩固和扩大改革成果，建立惠民的长效机制，使医改更加深入人心。目前，我省基本医疗保险已经实现制度全覆盖，城镇居民医保参保率和新农合参合率巩固在97%以上；2009年以来投入近40亿元建设的800多个基层医疗卫生服务机构使百姓直接看到了医改带来的巨大变化；基本药物制度提前实现基层全覆盖，百姓可以在基层医疗卫生机构获得质优价廉的基本药物；公共卫生服务项目有效落实，不仅给百姓提供了内容丰富的健康关怀，也促进了全省人民健康观念的转变；公立医院改革尽管还处于试点阶段，但一些便民惠民措施同样让百姓得到了实惠并有了新的期待。实践证明，任何时候医改惠民的主线都不能偏离，只有坚持医改为民的根本主旨，才能使改革沿着正确的方向加以推进。
二是坚持突出重点，循序渐进，分层实施，增强改革的实效性。副总理多次指出，近期医改的重点是保基本、强基层、建机制，实践证明这一思路和决策是完全正确的，也是符合我国国情和医药卫生事业发展基本规律的。去年以来，我省一直在致力推进基层医药卫生体制综合改革，省里先后出台了两个综合性政策文件，逐步解决了基层“以药养医”问题、人员编制和医务人员待遇等问题，我们感到只有把基础、基层、基本的问题解决好了，才有条件解决更深层次的问题。
三是坚持强化县级的主体责任，增强改革持续性。推动基层医改的各项任务最终要靠县级来抓落实。实践证明，只要县级政府主要领导重视了，亲自抓了，强基层中的很多实际困难是完全可以克服的。目前我省已经初步形成了县级为主体的医改推进格局，今后要采取更加有效的措施，不断强化县级的主体责任，调动县级的积极性和主动性，确保各项任务落到实处。
黑龙江突破口
《财经国家周刊》：从其他省份的改革试点情况来看，在基层医疗领域“建机制”这一方面面临着很大的现实考验，也让不少省份有着畏难情绪，在黑龙江推动此工作的过程中，我们是如何实现强力推动的？
杜家毫：基层医疗卫生机构综合改革是一项复杂的系统工程，中央有非常清晰的制度设计。从我省的改革实践看，综合改革的实施对基层医疗卫生事业的发展产生了积极推动作用。比如，通过建立维护公益性的管理体制，明确了功能定位，有利于基层医疗卫生机构回归提供公共服务产品的角色；通过建立基本药物配备使用制度，打破了基层“以药养医”的格局，有利于遏制医生的逐利行为，树立新的服务价值理念；通过建立竞争性的用人机制，增强了基层卫生人才的积极性，有利于把更多的优秀人才引向基层、留在基层；通过建立多渠道的保障机制，把更多的财力、物力投向基层，有利于保障基层医疗卫生机构的有效运转和医务人员的合理待遇。
这些新机制的建立，其长远意义和作用在于“强基层”。过去，由于过度市场化造成的医疗资源向高端集中，已经使基层医疗卫生机构偏离了正确的发展轨道，甚至丧失了应有的服务功能。而只有强基层才能解决医疗资源过度向高端集中的问题，把基本医疗和基本公共卫生服务很好地延伸下去，为群众提供更公平、更普惠的基本医疗卫生服务，让百姓持续不断地感受到改革的实惠。
基层医疗卫生机构综合改革需要经历一个逐渐摸索、趋于完善的过程。下一步需要注重细节制度和政策的完善。我省重点要做好以下两方面工作：一是财政兜底后的基层医疗卫生医务人员绩效考核和分配工作。目前我省大部分地方的绩效工资中奖励性绩效的比例在30%左右，有的地方把奖励性绩效的比例提高到了60%，目前看这种激励性分配机制对打破“大锅饭”的作用是比较明显的，但要形成长效的工作机制；二是尽快在村卫生所落实基本药物制度，使基本药物制度更加公平可及。目前我们正在从建立补偿机制入手，解决这个问题，实现真正意义上的基本药物制度基层全覆盖。
《财经国家周刊》：我们注意到，在黑龙江省的医疗综合改革中，进行了基本药物零差率，人事、分配、补偿等制度的多项改革，而在这其中，基本药物改革成为了突破口，我们是如何选取这一个突破点的？
杜家毫：的确是这样，医改给百姓带来的直接和间接的实惠很多，但百姓更关注的是直接与自己的利益切身相关的事情，其中药品的质量和价格就是其中之一。2009年末我省曾经进行第一轮基本药物省集中招标采购，但是并没有完全达到预期效果，百姓对部分药品的价格下降幅度不是十分满意。
我们感到，基本药物采购价格如果不尽快降下来，对医改的影响是非常大的，会引发社会的种种疑问。按照〔2010〕56号文件，我们重新对基本药物采购机制进行了优化完善，并在今年4月底前完成了新一轮基本药物的招标采购工作。有575家基本药物生产企业入围商务标评审，国家基本药物目录中的药品中标258种、576个品规，增补的119种目录外药品中标102种、191个品规。据测算，我省新一轮基本药物招标价格比国家零售指导价格平均下降62%，比我省上一轮招标价格平均下降43.6%。目前基本药物配送体系运行较为稳定，取得了良好的社会反响。
当然，基本药物制度是一项全新的制度设计，我们在结合实际落实的过程中也遇到了一些问题。比如东北地区是心脑血管疾病、支气管疾病的多发地区，百姓感到基层医疗卫生机构提供的基本药物中治疗上述疾病的药品偏少，有些以前常用并且管用的药品买不到了。在新一轮基本药物采购前，我省坚持没有增补目录外药品，目的是控制不合理用药，但现在看，有些百姓急需的药品的确需要增补进来，但不能冲击基本药物的主渠道作用。
《财经国家周刊》：黑龙江省地处边远、气候寒冷，在医疗卫生人才的培养和引进上可能不像发达省份那么容易，黑龙江在这方面采取了那些措施？
杜家毫：这两年我们非常重视解决基层医疗卫生人才短缺问题。去年，我们在强化县级医疗卫生队伍上采取了一些有效措施，省里为全省县级医院统一招聘了1000名本科医学生。
推进基层医疗卫生机构综合改革的过程中，我曾经到基层多次调查研究，各地对人才短缺问题的反映普遍都很强烈。从2010年起，将省级绩效工资托底补助资金纳入省对县一般性转移支付基数。去年和今年，省级财政共安排绩效工资托底补助资金5.6亿元。
目前，我省乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心人员年平均工资分别达到21000元和30000元左右，基本实现与事业单位平均工资水平相衔接，极大地激发了医务人员的工作热情。据相关部门调查显示，目前这种因待遇提高所产生的人才集聚效应已经初步显现。
《财经国家周刊》：医改是个系统工程，涉及到方方面面的改革。而在此其中，改革方向定了之后，人就成为了关键因素，我们在用人机制方面做了哪些安排？
杜家毫：基本药物制度实施后，我省进一步明确了基层医疗卫生机构公益性管理体制，但在全省乡镇卫生院编制总量控制数下达后，一些地方出现了以“编制数”为标准“翻盘”安置原有人员的错误倾向，不仅新的机制没有建立起来，而且固化了原有体制的弊端，影响了改革的可持续推进。
为此，在综合改革转入全面推进阶段后，我省重点在人事制度改革上下功夫，打破基层传统用人思维，坚决落实“定编、定岗、不定人”的制度设计，变身份管理为岗位管理，实施全员聘用，逐步建立了“能进能出、能上能下”的用人机制。从近一年的改革实践看，新的用人机制极大地增强了基层医疗卫生机构用人的流动性，起到了优化人员结构、增强发展活力的作用。
一是一批不符合岗位需求的人员得到分流安置。乡镇卫生院实际需要分流4149人，目前已通过多种渠道妥善安置3934人，其中清理清退不符合竞聘资格人员851人，实现了改革平稳过渡。剩余人员的安置将于7月底前全部完成。二是人员结构不断优化。一批具有执业资质的人员全部充实到专业技术岗位，其中乡镇卫生院符合执业资质要求人员的比重提高到67.6%。三是人才合理流动的机制初步建立。实施竞聘上岗后，我省乡镇卫生院共腾出了1399个编制，一方面，我们要求各地为培养全科医生和订单定向免费医学生预留编制；另一方面，对今后人员流动后空出的编制进行统筹使用，定期组织面向社会公开招聘，及时补充新鲜血液。
推进公立医院改革
《财经国家周刊》：随着改革的推进，社会各界尤其是广大人民群众对改革有了更高的期待和要求，特别是对公立医院改革寄予厚望，对此您如何看待？
杜家毫：公立医院集中了主要的优质医疗卫生资源，长期以来，公立医院以及广大医务人员为加快医疗卫生事业发展，保障人民群众健康做出了突出贡献，发挥了重要作用。但不可否认的是，公立医院在特定时期实行的“以药补医”政策，在市场经济条件下逐步演化成了一种逐利机制。这种逐利机制日益削弱了公立医院的公益性，日益危害着人民群众的利益。大处方、滥用抗生素、过度治疗、不合理检查等不规范诊疗行为，迫切需要通过改革逐步加以解决。
两年来，我省在公立医院改革上也做了一些尝试，但大多是内涵式建设，没有触及体制机制方面的深层问题，距离社会各界的期待还有一定差距。公立医疗卫生机构是百姓看病就医的主要场所，改革事关近期五项重点任务的全面完成乃至医改的成败。当前，我们所取得的医改成果为公立医院改革创造了有利条件，我们要按照国家的顶层制度设计，积极借鉴有益经验，大胆实践创新，力争今年在公立医院改革试点上有所突破，探索出符合我省实际的公立医院改革的路子。目前，我省正在着手制定县级公立医院改革试点的基本思路，下半年，要集中精力抓推进、抓突破。
《财经国家周刊》：在改革中，其实是对我们既有财力的一个很大的考验，我们注意到，在我们省的医改中，省里重点强化了政府的投入责任，实施“财政兜底”建立基层医疗卫生机构补偿新机制。那么，对于各项改革中资金的支持和使用，您是如何统筹打算的？
杜家毫：在落实多渠道补偿政策的过程中，我们重点强化了政府投入责任。一是落实经常性收支差额补助。对基层医疗卫生机构经常性支出差额部分，由同级财政在年度预算中足额安排，实行先预拨后结算，建立起稳定的补助渠道和长效补助机制。2010年以来，全省县级财政共安排差额补助资金近6.2亿元。二是强化人员经费保障。对基层医疗卫生机构实施绩效工资所需资金缺口部分，采取同级保障、省级托底补助的办法解决。从2010年起，将省级绩效工资托底补助资金纳入省对县一般性转移支付基数。去年和今年，省级财政共安排绩效工资托底补助资金5.6亿元。
萝北试验
《财经国家周刊》：全国每个医改搞得比较好的省份，都会有一个重点试点市，或者重点试点县，就黑龙江省而言，我们的试点县萝北县在国家基本药物改革试点方面取得了明显进展，建立了基层医疗卫生机构发展新机制，就黑龙江省试点的这个大盘子来说，萝北县试点的意义在什么地方？
杜家毫：萝北县是黑龙江东北部的一个边陲小县，地广人稀，县属人口9万人，辖域2167平方公里，人口密度为41人／平方公里。2009年，该县地方财政一般预算收入2.3亿元，低于全国县域经济平均水平(3.29亿元)。
医药如何分家? 废除以药养医，关键是让医务人员的收入与药品脱钩。为改变业务收入用于发放人员工资的状况，自2010年起，萝北县对所有乡镇卫生院实行收支两条线管理。当年县级财政向乡镇卫生院统筹补助资金905万元，其中县本级财政约750万元，是2009年的2倍。2011年，县财政还增加了乡镇卫生院职工福利费、办公经费和工会经费等方面的投入。遵照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的思路，县财政全额补助乡镇卫生院的人员经费和业务经费等经常性支出，将乡镇卫生院医务人员工资水平与本地事业单位平均工资水平相衔接，全额发放了职工原来不享受的住房公积金、职工福利费、工会会费、保健费、个人取暖补贴、第l3个月工资和涨补工资等待遇。2010年乡镇卫生院职工年均收入达到2.96万元，较2009年的l.8万元提高了65％。
萝北县乡镇卫生院所有医务人员的工资由财政兜底，解决了长期遗留的“工资欠账”问题。这样一种财政补偿机制的建立，极大地调动了医务人员的积极性。乡镇卫生院职工在综合改革前因为条件苦、待遇差，很多人找各种理由要到县里工作。
团结镇乡镇卫生院刘伦院长对我说：“过去，乡镇卫生院是差额拨款事业单位，60％财政拨款，40％自己创收。连工资都挣不满，所以长期以来工资只发放60％~70％，现在全部都由财政兜底了。工资也得到了大幅提高，大家都很满意。”补偿之后，乡镇卫生院医务人员的工资水平相当于甚至高于县级行政事业单位的平均工资水平。现在，工作在基层的医务人员社会地位和身份明显提升，精神面貌彻底改观，工作积极性、主动性、自觉性空前高涨。
为避免补偿到位后基层医疗卫生机构又端上“铁饭碗”，萝北县同步推行人事制度改革，实行全员竞聘制，编制只作为核定补助和聘用人员的依据，以引进竞争和推行考核的方式增加机构活力。
2011年4月，萝北县在乡镇卫生院一级进行人事制度改革，全员竞聘和分流工作已经全部完成。完成分流后，乡镇卫生院医务工作者队伍更加年轻化，平均年龄由原来的39.7岁，降低到目前的37.3岁。副高级职称占有率由原来的1.8％提高到2.8%，中级职称由原来的41.3％，提高到了44.4％，职工队伍的总体素质明显提高。
乡镇卫生院实行基本药物制度后，一直被称作农村三级网医疗网网底的村卫生所怎么办？如果仍然沿用旧的模式，村卫生所必然走进发展的死胡同。村医这支培养多年、来之不易的队伍保不住，将带来不可挽回的损失。而萝北县由于县域辽阔、居住分散、医疗服务半径长，恰恰更需要村医这支队伍。
《财经国家周刊》：基层医疗卫生机构主要为百姓提供基本医疗卫生服务和基本公共卫生服务，基层医疗卫生机构综合改革实施后，其服务的导向发生了什么样的变化？
杜家毫：过去由于“以药养医”机制的长期影响，一些地方乡镇卫生院长期在开展过度医疗，基本公共卫生服务的功能发挥的不够好。基层医疗卫生机构综合改革后，基层的服务导向发生了明显变化。
最近我到省内的地市去调研，一些基层医疗机构的负责人反映来自医疗方面的收入较以前比出现明显下降，并作为问题反映出来。仔细询问我发现，这些地方的公共卫生服务都得到了很好的开展，并获得了一定的政府补收入，逐步实现了由重医疗、轻公卫向基本医疗服务和基本公共卫生服务并重的转变。我们认为，在改革的过渡期，这应该是一个好的迹象。当然，随着基层医疗卫生人才队伍尤其是全科医生队伍建设的加强，以及基本药物制度的深入实施，我想基层医疗卫生机构的服务能力和水平也会有新的提高。
杜家毫简历
男，汉族，1955年7月生，浙江鄞县人，1973年12月入党，1973年3月参加工作，中央党校研究生学历，高级工商管理硕士，高级经济师，高级政工师。
1973至1975年任上海跃进农场工具厂工人、副指导员、党支部副书记
1975至1978年任上海跃进农场党委委员、综合计划组组长、场党委副书记、场政治处副主任
1978至1984年任上海市农场局团委副书记、书记(其间：1981〜1982年中央团校第20期培训班学习；1982〜1983年上海市委党校第9期轮训班学习)
1984至1990年任上海市农场局科技处负责人、农场局工会副主席(其间：1987年2月正处级，主持工作；1983〜1988年华东师范大学夜大学中文专业学习，获文学学士学位)
1990至1992年任上海市农场局党委委员、党政办公室主任
1992至1998年任上海市松江县委副书记、县委书记(其间：1995〜1996年中央党校第11期中青年干部培训班学习；1995〜1998年中央党校世界经济专业研究生班学习)
1998至1999年任上海市松江区委书记
1999至2003年任上海市杨浦区委书记
2003年2至4月任上海市委副秘书长，市政府副秘书长
2003年4至8月任上海市委副秘书长，市政府副秘书长、办公厅主任
2003年8月至2004年任上海市委副秘书长，市政府秘书长、市政府党组成员，市孙中山宋庆龄文物管理委员会主任
2004至2007年任上海市委常委、浦东新区区委书记(其间：2005〜2007年中欧国际工商学院工商管理硕士学位课程学习)
2007年12月至2011年4月，黑龙江省委常委，省政府常务副省长、党组副书记
2011年4月至2011年9月，黑龙江省委副书记、省政府常务副省长、党组副书记
2011年9月辞去省政府副省长职务
中共十五大、十六大、十七大代表
医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)
一是加快推进基本医疗保障制度建设。3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90％以上。2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。
二是初步建立国家基本药物制度。建立科学合理的基本药物目录。遴选调整管理机制和供应保障体系。将基本药物全部纳入医保药品报销目录。
三是健全基层医疗卫生服务体系。重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。
四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。制定并实施国家基本公共卫生服务项目。从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案、增加公共卫生服务项目，提高经费标准，充分发挥中医药作用。
五是推进公立医院改革。今年开始试点，2011年逐步推开。改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。推进公立医院补偿机制改革。加快形成多元化办医格局。
初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元。
推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。
回归公益是新医改最大亮点
坚持公益性，强调政府的责任和主导作用，为全民提供均等的基本医疗服务，是新医改的最大亮点。
强调基本医疗的公共产品属性，意味着人人都可享受基本的医疗卫生服务，而政府作为产品的提供者，就足要保障基本医疗卫生服务惠及全民、人人受益。其实，对于医疗、教育，我们一直都称其为公共产品，但是在市场化的改革中，一度偏离了医疗、教育作为公共产品应有的属性，使得医院、学校的运作出现问题。在它们追逐利益的过程中，老百姓看不起病、上不起学的事例越来越多，医疗、教育并没有作为公共产品而为全民所享有。因而，这次医改可以说是对医改市场化路线的一次纠偏，是医院公益性的回归，同时也是基本医疗作为公共产品属性的回归。
把基本医疗作为公共产品，必然要求政府在医疗卫生投入中加大力度，以政府增加投入的途径来弥补“市场失灵”、优化医疗资源配置。事实上，“看病难、看病贵”的一个根本原因就是目前政府没有提供充足的医疗服务，只能依靠公众自己去购买。穷人买不起，有病不敢去医院。新医改方案将建立政府主导的多元卫生投入机制，公共卫生服务主要通过政府筹资，向城乡居民均等化提供；基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用。其最终目的就是要降低个人负担费用，让大家都看得起病。今后3年内，政府将为医改投入8500亿元，2009年中央财政预算安排医疗卫生支出1181亿元，比2008年预算数增长38.2％，这些既是公共财政提供公共产品的应有之义，也是扭转公共投入不足的关键所在。
全民医保：缓解“看病贵”顽疾的良药
根据《意见》，我国将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，首次实现医保的全覆盖。国家还将把关闭、破产企业和困难企业职工、大学生、非公经济组织从业人员和灵活就业人员纳入城镇职工或居民医保范围。
建立覆盖全民的医保制度，目的在于实现医药费用的合理分担，这是解决老百姓“看病贵”问题最核心的措施。如果人人都有医疗保障，个人付费比例大幅度降低或者不付，就没有人会喊贵了。
同时，医保覆盖全民也是实现社会公平的重要手段。明年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，增幅为50％，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。
另外，城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。
首次确立基本公共卫生服务均等化目标
从今年开始，国家“逐步向城乡居民统一提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务”，逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。
专家指出，“均等化”意味着每个人，不论性别、年龄、种族、职业、收入水平等，都享受同样的基本公共卫生服务。
引导患者分级诊疗
当前，各地的医疗状况总体上是大型医院内患者人满为患，中小医院相对冷清，社区服务勉强维持。造成这种状况的原因主要是缺乏一个科学合理的分级诊疗机制，患者无论大病、小病都到三级医院去看，使资深的专家疲于应付，诊疗水平必然受到影响。同时，小医院和社区卫生所因“吃不饱”，又制约了自身的发展。因此，医院应在上级管理部门的组织协调下，完善转诊机制，明确社区卫生所和中小医院的疾病收治范围，上级医院只负责接收有危重病史、急诊者和下级转诊来的患者，从而形成科学、规范的分级运行机制，在方便患者的同时，为中小医院和社区卫生所的健康发展创造有利条件。
四项措施解决药价虚高
国家发展和改革委员会副主任彭森表示，“看病贵”主要表现在药品价格虚高，要采取四项措施，通过改革来解决这一问题。
彭森在国务院新闻办公室举行的新闻会上回答记者提问时表示，一部分药品价格虚高，中间环节较多，不合理加价较多。一些医院使用高价药品的现象普遍。而廉价药品，生产企业又不愿意生产，一些医疗机构也不愿意使用。今后将通过以下措施解决这一问题。
首先要合理调整政府管理价格的范围。一方面要发挥市场的调节作用，另一方面要承担政府管理的责任，重点是加强对临床使用量大面广的处方性药品价格的管理。
其次，配合国家基本药物制度的建立，合理制定基本药物价格。根据这次医改意见的要求，基本药物由国家制定零售指导价，以鼓励基本药物的生产和使用。
第三，切实加强流通环药品差价率的管理，压缩中间环节加价幅度。特别是要实行差别差率的控制，即如果药价较高，差率就从低，如果药价较低，差率可以适当从高，以抑制流通环节不合理的加价行为。
最后，要逐步降低医疗机构销售药品的加价率。在医疗机构实行差别加价，药价高的从低加价，药价较低的从高加价，以鼓励医院使用比较廉价的药品。在国家举办的基层医疗机构实行零差率。
彭森还透露，今后将注意原研药和仿制药价格的衔接，逐渐让广大患者能够用上更多更好的药品。
老百姓将从新医改中得到四方面实惠
在这次新医改当中，要将基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，老百姓将从中得到四方面的实惠。
一是“平时少得病”。按照国家制定的基本公共卫生服务项目，向城乡居民免费提供疾病预防控制、妇幼保健、健康教育等基本公共卫生服务。比如说建立居民健康档案，为老年人、婴幼儿做健康体检，实行农村妇女住院分娩，为15岁以下的人群补种乙肝疫苗等。这样进行预防，使群众少得病。
二是“得病有保障”。今后要扩大基本医疗保障的覆盖面，提高医保的筹资水平和保障水平，扩大报销范围，使群众看病以后，得到比以前更高的报销比例。
三是“看病更方便”。通过加强基层医疗卫生机构的建设和人才的培养，并进行公立医院改革，使得群众能够逐步做到小病在社区卫生所，大病再去医院，看病更加方便。
那么，我区新医改究竟要改什么?方案有哪些新意和亮点?百姓从中又能得到哪些实惠?让我们点击自治区医改文件中几个关键词，一起走近这五项重点改革，在领略其魅力，读懂其不易后，共同寻求破解之道。
关键词：全民覆盖
――将全体居民纳入保障范围
声音：呼和浩特的张先生：我今年4月通过腹腔镜做了胆结石手术，在5516.18元的总费用里，个人只支付1985.51元，其余3530.67元则被医保统筹支付了。对于工薪阶层来说，这虽不是解了燃眉之急，也减轻了许多个人负担。但对于还没有加入医保，生活又困难的人来说，只能是小病不治，大病家养，慢性病拿命扛了。
政策：为了减少老百姓的担忧，让老百姓病有所医，我区新医改方案提出，三年内，全区城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗实现城乡居民的全覆盖。
进程：截止2009年底，全区医疗保险参保人数达到805.27万(其中：居民医保人数为394.91万人)，城镇职工和居民基本医疗保险的最高支付限额，分别提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的4倍左右，职工和居民基本医疗保险住院报销比例分别达到70％和50％以上。全区参加新农合人数达到1201.8万人，参合率达到96.39％，筹集资金11.4亿元，支出基金6亿元，占筹集资金总额的53％。农牧民实际住院报销补偿比例达43.24％。
解读：推进基本医疗保障制度建设，建设覆盖全民的医疗保障体系是解决当前看病难、看病贵的重要的内容，在自治区医改近期重点实施方案明确的108项任务中，第一项就涉及到被称为群众健康“安全网”和“保护网”的基本医疗保障制度。参保率逐年提高是一个量变的推进，其中突破性地提出，到2011年医保全面覆盖城乡，这无疑给许多未被纳入医保的城乡居民吃了个定心丸。
建议：锡林郭勒盟蒙医研究所副所长哈达：在农村牧区实行新型合作医疗制度后，有效的解决了广大农牧民看病难、看病贵的问题，但是，我区农村牧区仍有一定数量的贫困人员。建议在农村牧区贫困人员中建立类似城镇职工大病统筹的补充保险制度，减轻贫困人员的医疗负担。资金筹集可多种形式，如政府财政拨一部分资金、社会和个人捐款、福利慈善团体捐款、患者个人筹集等办法。
关键词：倾向基层
――方便城乡居民求诊就医
声音：呼和浩特市玉泉区60多岁的陈大妈：前几天回了趟乌兰察布农村，碰巧身体难受，想量血压也很不便，碰大夫在家还行，大夫要出门了就量不成。
政策：“坚持因地制宜、分类指导，更加注重牧区、边境地区、人口较少民族地区医药卫生事业的发展”，“加强农村牧区卫生基础设施和能力建设，重点办好旗县级医院，并在每个苏木乡镇办好一所卫生院，加强嘎查村卫生室建设，使每个行政村都有一所卫生室”，“发展和完善社区卫生服务网络，每个社区建立一所社区卫生服务机构，逐步实现社区首诊，分级诊疗和双向转诊”。
进程：在城市社区卫生服务体系建设方面，目前，已建立社区卫生服务机构1043个(社区卫生服务中心236个，社区卫生服务站798个)，覆盖城镇人口达905.5万人，占应覆盖人口的88％，社区卫生服务体系框架初步形成。在加快社区卫生服务网络建设的同时，进一步完善社区公共卫生服务管理机制，将社区公共卫生服务内容细化为12类57项，并纳入考核范围，根据考核结果核定补助经费。基础设施建设方面，2009年开工建设59个城市社区卫生服务中心，建设规模101307平方米，已有4个项目竣工。
在农村牧区卫生服务体系建设方面，根据我区医改方案，2009-2011年，将完成91个旗县级医院标准化建设、189所中心苏木乡镇卫生院强化建设、9548个嘎查村卫生室建设任务，完成101个旗县级卫生监督所、97个旗县级以上妇幼保健所、29个旗县疾病预防控制中心和33个旗县级蒙中医医院基本建设任务，完成91个旗县级计划生育服务站的标准化建设任务。2009年，卫生体系建设项目共投入180262万元，其中，中央投资80700万元，地方配套99562万元。42个旗县医院(含蒙中医医院)，建设规模606988平方米，已开工40个项目；110个中心苏木乡镇卫生院，建设规模75206平方米，全部开工，已有5个项目竣工。
解读：通过以上努力，着力实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，农村牧区居民小病不出苏木乡镇，城市居民在社区享有便捷有效的社区卫生服务。城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。
建议：呼和浩特市第一医院副院长吴丽娜：建设卫生院并不代表就能解决农牧民看病难的问题，人才培养才是一个长期的重要问题，包括机制的问题，目前医学人才主要集中在城市，怎样能让医学院毕业的大学生走下去，政府应建立长效机制。首先可以从目前工作在农村卫生院的医护人员着手，制定他们免费到三级医院学习进修的计划，并从资金上给予支持，提高工资待遇，在职称评定方面给予特殊政策。
呼和浩特市口腔医院主任医师其木格：要大力发展社区卫生服务，健全社区卫生服务机构网络，让群众看病不再是件难事。同时，整合公共医疗卫生资源，建立大中型医院对口联系和扶持社区卫生服务中心的机制，并推行检查结果共享，达到小病不出社区，完善社区卫生服务机构与大中型医院的双向转诊工作，尽快实行大医院专家定期到社区巡回坐诊制度，达到方便群众的目的。
关键词：均等化
――降低城乡居民患病风险
声音：乌兰察布市政协副主席郜丰平：由布鲁氏菌引起的一种人畜共患传染病简称布病，在我区六、七十年代广泛流行，严重地侵害了农牧民的身心健康，阻碍了畜牧业的发展，但上世纪八十年代由于政府的努力，得到了控制。可是近年来，尤其是2009年以来流行很快，应该予以高度重视，否则后果不堪设想。
政策：到2011年，国家基本公共卫生服务项目在我区得到普及，并根据实际情况逐步增加基本公共卫生服务项目，使城乡之间、地区和不同人群间享受公共卫生服务的差距明显缩小。按照项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。
进程：目前，全区以做好人均基本公共卫生服务标准不低于15元工作为抓手，全面推行公共卫生服务工作绩效考核，制定实施盟市、旗县区疾病预防控制考核方案和
评定标准，规范疾控机构的绩效考核。从2009年开始，按照国家有关要求，全力推进了以下三项工作。一是国家基本公共卫生服务项目免费向城乡居民提供。二是增加重大公共卫生服务项目。结合国家今年启动的6项重大公共卫生服务项目，将人畜安全饮水问题、鼠疫和布鲁氏菌病预防控制纳入重大公共卫生服务项目。三是进一步加强公共卫生服务能力建设。进一步改善精神卫生、妇幼卫生、卫生监督等专业公共卫生机构的设施条件，提高防治重大疾病和应对突发公共卫生事件的能力。
从今年起，自治区对专业公共卫生机构人员经费、发展建设经费、公共经费和业务经费由政府预算全额安排，对全区城乡居民提供基本公共卫生服务项目所需经费，由中央财政和自治区各级财政共同承担。
解读：这就是由政府为百姓购买公共卫生服务。按照自治区的计划，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，2010年适度增加，2011年不低于20元。这里所说的公共卫生服务机构主要是指政府举办的城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室等。这些服务经费主要用于9类33项基本公共卫生服务项目，如传染病预防和控制、计划免疫、妇幼卫生保健、居民健康档案、重点传染病的预防和控制、老年人保健、健康相关技术指导和咨询、健康教育和健康促进、慢性病管理、基层公共卫生管理等。
建议：内蒙古医学院第二附属医院院长霍洪军：解决均等化最关键的问题是人才的问题，项目建好了，谁去做这一工作，农村牧区专业医疗技术人员是自治区一大缺口。目前我区存在医学院本科毕业生宁可白读五年去转行也不愿去农村牧区工作的现象。建议在重投入的同时，要有让医疗技术人员在这些地方留住的体制机制；要有培养人才的机构，培训后的人员要让其有事业、有收入、有荣誉，才能留得住稳得住。
关键词：吃药
――满足城乡居民基本用药需求
声音：包头市一教师：孩子咳嗽、发烧，貌似感冒也不敢轻视，去大医院诊断治疗，输三天液就得5、6百块钱，那点药成本也没多少，进了医院再出来就身价倍增了。
进程：2009年，自治区政府已选定在呼和浩特市、包头市、通辽市、鄂尔多斯市、乌海市、阿拉善盟的所有政府办基层医疗卫生机构，率先推行基本药物制度，零差率销售，今年年初全部到位。6个盟市共有农村牧区卫生院491个，规划建设的政府办社区卫生服务中心101个，分别占全区农村牧区卫生院(1324个)、社区卫生服务中心(规划建设数220个)的37％和46％。2010年将进一步扩大范围，2011年在全区初步建立国家基本药物制度。
解读：目前，在自治区的基层医疗卫生机构中，实行的是按药品加成销售药品，按规定可以有15％的加成率。是造成药品价格高、大处方、滥用药等主要原因之一。按医改方案，基层医疗卫生机构配备的基本药物将实行零差率销售，也就是说，药价还能有一定的下降空间。至于公立医院出售的药品，也要首选基本药物并确定使用比例，销售价格严格执行国家和自治区物价部门规定的药品加成政策。这在一定程度上减轻了群众基本用药费用负担。
建议：内蒙古医学院第二附属医院院长霍洪军：实行基本药物制度，医院药物收入的15％没有了，而且拿药、摆药、分药等这些医务工作者的工资从哪来?政府要给与一个基本平衡的投入。
关键词：治病
――提高公立医院医疗服务水平
声音：土左旗蔡女士：今年夏天腿疼难行，想着来呼市的大医院好好看看，可大夫没问几句就给我开了核磁共振检查，这个核磁共振等到第三天才做上，等结果出来再排队挂号再找大夫，整整折腾了五天，看个病可真难啊。政策：以维护公立医院的公益性和社会效益为出发点，积极稳妥地推进公立医院体制机制改革。
进程：根据国家公立医院改革试点指导意见精神，自治区将确定公立医院改革试点城市，选择2-3所具有代表性的公立医院开展试点，2011年在总结试点经验后逐步在全区推开。目前，自治区已将鄂尔多斯市、通辽市做为部级试点备选地区推荐并上报国务院医改办。
解读：做好公立医院的改革，自治区将探索建立高效规范的公立医院运行机制。科学合理地核定公立医院人员编制，改革人事、分配制度，建立健全以聘用和岗位规范化管理为主要内容的合同用人机制；完善医护人员以专业技术能力、医疗服务质量、业绩成果和医德医风为主要标准的考核评价和职称评定制度；实行岗位绩效工资制度，探索注册医师多点执业，充分调动医务人员的工作积极性。坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为，实行统计医疗机构检查结果互认制度，控制医药费用不合理增长。
建议：内蒙古医学院第二附属医院院长霍洪军：公立医院体现公益性，必须要给医院解压，政府应该适当投入，完善医院的基础设施建设，配备相应的大型医疗设备，保证职工的基本工资。如医院、医生不再盈利为目的，就会把精力投入到医疗安全、医疗质量和医疗服务上，辅以医务人员职称评定制度和实行岗位绩效工资制度，医务人员的积极性还是能调动的。
内蒙古医学院附属第一医院麻醉科副主任医师其其格：医师是一个高尚的职业，其高尚之处就在于不计较经济利益，求人于危难时刻，而今医院医生都进入了市场与经济直接挂钩，造成老百姓看病贵，引起老百姓不满，造成医患关系的紧张，政府应加大医疗投入，完善医疗保障体系，提高医生待遇，再好的医改是要通过医院和医生来落实，只有将医生和老百姓的利益都考虑充分，才能保证医改成功。
与一般消费品不同，医疗卫生服务有其特殊性。包括计划免疫、传染病防控、妇幼保健等在内的公共卫生服务，具有典型的公共品性质。基本医疗服务则具有突出的外部性特征，不仅直接关系国民生活质量和国民健康，也关系社会和谐与可持续发展。因此，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）明确提出，要“把基本医疗卫生制度作为公共品向全民提供”。这是一项重大政治决策，是基于基本医疗卫生服务内在属性和社会主义和谐社会建设目标的正确方向选择。 ——基本医疗卫生制度公共产品属性全面强化，人民群众得到实惠。 《医改意见》及《深化医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011）》自2009年3月颁布至今已三年。三年来，基于明确的改革方向和社会各界的共同努力，在确定的政策目标领域，进展顺利。在公共卫生领域，财政投入全面落实并逐步提高，10大类41项基本公共卫生服务项目及7个重大专项全面启动，体系建设及应急机制建设进一步强化。在医疗保障领域，新型农村合作医疗基本实现全面覆盖，城镇居民医保也迅速扩面，加上城镇职工基本医疗保险的不断拓展，三项保障制度已覆盖了95％以上的城乡居民，基本实现了人人有制度保障。筹资水平特别是政府对新农合以及城镇居民医保的补贴水平也有了大幅度提高。在基层服务体系建设方面，基于政府大力投入和标准化建设，基层服务能力全面提升。同时，人事制度、分配制度、绩效考核等也逐步改革和完善。在基本药物制度建设方面，国家规定的307种基本药物目录和零差率销售政策在基层公立医疗卫生服务机构全面实施，一些地区还结合自身情况扩大了基本药物目录，居民在基层用药负担明显降低。公立医院改革试点全面展开，各地相继出台了针对不同问题和不同目标的改革试点政策。 通过一系列改革实践并基于公共财政超过万亿元的新增投入，基本医疗卫生制度的公共产品属性全面强化，人民群众得到了实惠。总体上，医药卫生体制改革开局良好，也为未来进一步改革和发展奠定了基础。 ——改革面临诸多困难与挑战，应进一步突出保基本、强基层、建机制。 在看到进展和成效的同时，还必须清醒认识到，我国卫生事业改革和发展仍面临很多困难和挑战，未来改革和发展的任务依然艰巨。一是经济社会发展对医药卫生事业的要求越来越高。首先，改革开放以来国民经济高速增长，2011年人均国内生产总值已超过5000美元，迈入上中等收入国家行列。在人民生活水平迅速改善的同时，对健康和医疗卫生服务质量的要求也大幅度提升。其次，我国正处于快速的城市化过程中，人口大量流动，生产和生活方式也在发生迅速变革。这不仅导致疾病谱更加复杂、公共卫生压力加大，对卫生资源布局等也形成了巨大挑战。第三，我国开始进入快速的老龄化过程中，不仅全社会的疾病负担会日趋加大，对卫生筹资以及卫生干预重点选择等也构成重大影响。第四，在全球范围内，医药卫生技术突飞猛进，这一方面给很多疾病的防控和治疗带来了福音，同时也给卫生筹资带来了更大压力。二是各项具体政策都还有很大的改革和调整空间。在公共卫生领域，相对日益复杂的公共卫生形势，整体防控能力还不强，政府提供的免费公共卫生服务范围还较窄，对流动人口的公共卫生服务仍相对薄弱。在医疗保障领域，不同保障制度之间以及同一制度不同区域之间实际保障水平差距仍很大，新型农村合作医疗以及城镇居民医保的实际保障功能仍有待提高；统筹层次低、制度不统一等问题还明显不适应城市化和人口流动需要。在基层服务体系建设方面，不同地区发展不平衡问题仍很突出；在全面增加了政府投入的同时，部分机构运行机制转换相对滞后。在药品领域，基本药物的公共品属性仍有待强化，在药品生产、流通及消费领域，一些混乱问题依然存在。公立医院改革试点虽然已经启动，但受利益关系、长期形成的不合理激励机制等影响，一些问题和矛盾仍然较为突出。三是一些深层次体制机制矛盾需要突破。医疗卫生体制的改革和完善，不仅涉及公共卫生、医疗保障、医疗服务以及药品生产、流通等，还涉及财政体制、医药卫生管理体制改革以及政府和市场、政府和社会、政府和服务机构等多方面关系的调整。 虽然医药卫生体制改革面临的挑战很多，但方向和目标是明确的, 就是要坚定不移按照《医改意见》所提出的要求，强化基本医疗卫生服务的公共品属性，在改革和发展的路径选择上，突出保基本、强基层、建机制。首先要突出保基本。一方面，虽然我国改革开放以来经济发展迅速，但总体上，我国还是一个发展中国家，医疗卫生支出能力还相对有限，必须且只能优先保障公众的基本健康需要；另一方面，国内外实践早已证明，通过强化公共卫生服务，选择适宜技术对常见病、多发病进行早干预、早治疗，在投入有限的情况下照样可以获得良好的国民健康结果。在具体政策选择上，“保基本”最关键的是通过政府直接投入和医疗保险制度建设，让公众在确定的领域能够免费或低价享受服务。随着国家经济发展水平的提高和财力的提升，基本保障的范围可以逐步扩大，基本服务水平也要逐步提高，以更好地维护国民健康权益。其次是要强基层。医疗卫生服务人人需要，因此，首先要解决的就是确保公众看病就医便捷。要实现这一目标，必须依靠和强化基层体系。世界各国的实践也证明，建设一个高质量的基层医疗卫生服务体系，可以解决绝大多数居民的基本医疗卫生问题。同时，这也是突出保基本的基础条件。从国际成功经验看，无论是发达国家，还是发展中国家，都把基层体系建设放在重要位置。近几年来，国家在农村乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构建设方面进行了大量投入和体制改革，基层能力全面提升。未来，要着重于完善基层体系建设，同时，还要根据人民群众需要，把县医院放在重点发展的位置，构建更为完整的基层医疗卫生服务网络，全面提升服务能力，让人民群众得到更高质量的服务。三是要建机制。医疗卫生是非常复杂的制度安排。在宏观层面，涉及到政府和市场或者说国家、社会与个人之间的责任关系如何确定；在具体制度层面，涉及到医疗保障制度建设，也就是资金怎么筹集、怎么分配，涉及到服务由谁提供和以什么方式提供，还涉及到药品的生产、流通和使用；在具体服务层面，则涉及到质量和安全管理，以及如何更好地调动医务人员为公众健康服务的积极性等问题。所有这些，都需要通过不断推进改革，不断完善体制和机制加以解决。从未来一个时期的情况看，建立合理的激励和约束机制，逐步扭转部分医疗卫生服务机构过度追求经济利益目标倾向，突出服务的公益性是最重要的内容。 ——以重点领域改革为突破口，统筹推进相关领域改革。 医药卫生体制的改革和完善，不仅涉及公共卫生、医疗保障以及药品生产、流通等，还涉及财政体制、医药卫生管理体制改革以及政府和市场、政府和社会、政府和服务机构等多方面关系的调整，需要进行周密和系统设计，通过深化改革予以解决。 一是在重点领域要进一步实现突破。在健全全民医保体系方面，在基本实现制度全覆盖的基础上，通过稳步提高筹资水平，进一步提高利用基本服务以及大额医疗费用的报销比例，切实降低公众负担。同时，积极探索推进不同医保制度间的融合与统筹层级的提高，特别是要推进异地就医和结算制度建设，适应城市化和人口流动需要。在巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行机制方面，一方面要完善基本药物制度，提升质量与突出公共品属性并举。同时，也要进一步完善非基本药物的生产、流通以及价格形成机制，规范药品市场。在加大对基层服务体系建设投入的同时，要进一步完善运行机制，强化人才培养，提升服务质量，确保服务便捷可及。进一步强化公共卫生服务的公共品属性，逐步扩大免费服务范围，尽快打破以户籍为基础的公共卫生服务模式，以流入地为基础，实施开放式服务。在推进公立医院改革方面，首先是要强化政府统筹规划，既要逐步提升发展能力，更要重视医疗服务资源合理布局和供需平衡；其次是要重点解决补偿问题，增加政府财政投入、完善医疗保险支付和价格调整并举，系统解决以药补医等影响医院健康发展的突出问题；第三是要全面改革医务人员薪酬制度，让医务人员薪酬与服务质量和服务的健康绩效挂钩而非与服务收入挂钩，规范收入来源。同时，尽可能考虑国际惯例，提升薪酬水平，更好地体现医务劳动价值。第四是要全面借鉴国际经验，完善考核和评价方式，改善对医院和医疗行为的管理，进一步提升服务质量。在公立医院改革问题上，既要关注体制问题，也要重视关键管理技术的运用。改革的基本目标是更好体现公立医院的公益性，提高医务人员的积极性和责任感，让人民群众得实惠。 二是要稳步推进相关领域的体制建设。进一步推进医改并促进医药卫生事业更加健康发展，相关领域的体制改革和完善也很重要。首先，要进一步理顺政府和市场的关系。提供基本医疗卫生服务是政府责任，但在整个国家经济发展水平还不高的情况下，一些高端服务、个性化服务则应当更多交给市场。在服务提供方面，除公立机构外，还应积极鼓励民间和社会力量参与卫生事业发展，尤其是以非营利方式，形成多元办医格局。在基本服务方面，在理论和实践证明有效的领域，可以引入市场机制。当然，引入市场机制，也必须同时强化政府的统筹规划和监督职能。其次，是要理顺不同层级政府之间的责任关系，重点是明确规划、执行、投入和监管方面的责任，完善转移支付制度，大力推进基本医疗卫生服务的均等化。此外，建立权责对等的行政管理体制，强化部门之间的协调配合，提升管理能力等也是要着重解决的问题。微观领域的管理也需要高度重视。比如，基本医疗卫生服务离不开政府投入，但投入的重点领域如何选择；如何在公共投入与产品定价之间建立联动机制以确保公众受益；如何合理分担费用以更好保护中低收入群体利益、促进公平等等都需要研究和完善。 三是要进一步完善改革的推进方式。由于涉及领域广泛，关系复杂，医药卫生体制改革是世界性难题，因此，既要采取强有力措施大力推进，也必须稳妥。首先，要处理好鼓励地方探索和强化宏观指导的关系。我国很多领域的改革经验都出自地方，鼓励地方大胆探索很有必要。同时，医疗卫生事业毕竟有其内在规律，因此，必须强化宏观规划和对地方探索的指导。其次，要处理好综合改革和分步推进的关系。比如在公立医院改革问题上，依靠任何单项措施都很难取得突破，必须强调综合改革。另一方面，同时启动对所有公立医院的改革也面临诸多挑战。近期，国家有关部门决定率先启动对县级公立医院改革就是一个好的选择。这既可以更好实现保基本、强基层的目标，也能够为大医院改革积累经验并创造更好的环境条件。第三，必须坚持增量改革为主的原则，强化投入和转换机制同步推进。 虽然医改仍面临诸多问题和挑战，但改革的方向是明确的，路径也是清晰的。三年来的改革实践也积累了非常宝贵的经验。更重要的是，与其他很多国家相比，我们还有强有力的政治动员优势，经济基础也日渐雄厚。通过社会各界的共同努力，这项改革一定能够取得更大进展。 （作者为国务院发展研究中心社会发展研究部部长、研究员）
《中国医院院长》：您如何评价国家卫生计生委“三定”方案？其自身定位与职能转变是否明晰？
王虎峰：国家卫生计生委“三定”方案中，一些新的或加强的职能与当前社会经济发展及居民健康需求相匹配；一些过细的事务性的职能得到调整；一些与其他有关部门交叉的职能进行了衔接与归并。总体来讲，在这些关键点上，国家卫生计生委“三定”方案有明显的改进与进展。
我认为，“三定”方案较好地处理了以下三方面的关系。
其一，理清了宏观政策制定和微观事务性管理的关系。新方案明确取消了五项职责，下放了五项职责，这对宏观与微观的把握和调整是一个进步。作为国务院组成部门的部委机构，就应该体现这种抓大放小的理念。否则各司局处室每天被事务性工作牵扯，将无法对宏观战略问题进行系统的深入研究。
其二，进一步处理好了医疗与健康的关系。原卫生部没有树立大健康的理念，实际上是“医疗部”。健康部门的人都在忙医疗，显然有失偏颇。医疗能够解决看病问题，但不能解决少得病、不得病的问题。新的方案比较好地调整了健康与医疗的关系。这是一个明显改观。
其三，合理地处理了卫生与计生的关系。此次国家卫生计生委的组建，不应是一个机械的组装过程，而是在大健康理念下，对两部委职能的优化融合。wHO对健康的定义不是没有病，而是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。这就要求在社会层面，对失独家庭、独生子女家庭和鳏寡孤独家庭等进行很好的社会保护。这就拓宽了原来计划生育的范畴，更加符合大健康的概念。当然卫生与计生两个部门要真正做到一加一大于二，还需要磨合。
《中国医院院长》您认为此“三定”方案对国家卫生计生委与其他相关部门的职能分工与合作规定是否清晰？
王虎峰：首先要明确一点，政府部门间有分工与合作的关系。各部门职能有边界，但合作无止境。再大的部委也需要有关部门的协同配合。计划经济时期，政府越管越细，最终形成了100余个部委。在市场经济环境下，经济社会发展彼此联动，部门间的相互关联和依赖性也越来越强。因此，加强部门间的协调，也就显得愈发重要。所以，适当归并相关部门，既适应国内改革发展需求，又符合世界发展趋势。
在部门分工协作中，部门间职能交叉一直是难点。这导致相关部门不能很好地履行相应职责，带来负面的连锁效应。而此次国家卫生计生委“三定”方案，在职能界定上有明显进步。专门阐述了国家卫生计生委与其他部委职能的交叉与衔接。但对于如何处理具体工作事务，比如审批职责、监管职责、公共服务等职责的交叉点，不能仅依靠“三定”方案。“三定”方案不可能将千丝万缕的细微关系全部明确。要真正建立部委间的良好协作关系，需以“三定”方案所规定的职责范围为基础，克服部门意识，摒弃门户之见，形成协作的沟通机制和政策形成机制。
《中国医院院长》：国家发展和改革委员会承担的国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室的职责划入国家卫生计生委。这是否意味着国务院医改办协调能力的减弱？这个转变对医改的推进有何影响？
王虎峰：这是一个敏感的问题。我们可以姑且不论医改办该调整的原因，不妨分析一下该调整对推进医改有何影响。
首先，我们应明确，如果靠钱或权推动医改政策的沟通协调，那么由实权大、财力强的部门来牵头，协调工作就比较简单，但这恐怕不是长久之计。从此角度来讲，新的医改办需要重新考虑推进医改工作的方式方法，以取得相关部门和全社会的支持。
其次，对于国家卫生计生委既主管公立医院又改革公立医院，大家担心或许存在阻力。但我认为，自身推动和超脱者推动各有利弊。所谓超脱者改革就是之前的状态，体改部门以旁观者的立场推进改革，在不涉及自身部门利益的前提下敢动刀子。但是，随着医改的深入，许多涉及行业的发展问题和管理问题需要专业部门解决。对此，卫生部门更了解行业情况，更有话语权。如果能将改革、发展和管理有机结合，由卫生部门推动改革，自有其优势。
当然，最好的办法是将自身推动和超脱者推动的优势相结合。因此，我建议，在将国务院医改办设置在国家卫生计生委的基础上，由其他部门监督和推动改革，如人大、政协。
值得注意的是，改革进入攻坚阶段会越来越难。前一阶段的增量改革相对容易；而进入存量改革的公立医院改革则比较困难。正因如此，不管国务院医改办设立在哪个部门，若想真正推动医改，都需要政府所有部门的参与、人大政协的监督和推动，以及全社会的关心和支持。否则这项改革难以深入持续。
《中国医院院长》：与此前的“三定”方案相比，新方案在职能中明确提出“负责组织推进公立医院改革，建立公益性为导向的绩效考核和评价运行机制，建设和谐医患关系，提出医疗服务和药品价格政策的建议”。您如何看待这项规定？
王虎峰：在我看来，这将更有利于均衡系统地推进公立医院发展改革和管理。长期以来，很多地方的公立医院将发展作为第一要务，认为只要医院发展了就“一白遮百丑”，导致改革力度不大，管理精细化不够。
此次“三定”方案首先明确提出“组织推进公立医院改革”，紧接着“建立以公益性为导向的绩效考核和评价运行机制”。前者是改革，后者是管理。两者结合，便有效弥补了以往的短板。公立医院所面临的改革、发展和管理三重任务不可偏废，更不能以发展代替改革。对此，此次“三定”方案给出了很明确的信号。或许意味着，各地公立医院改革试点，以及医疗服务价格调整等问题将无法再次回避。“三定”方案中对此问题的提出，对未来改革将具有特别重要的意义。
《中国医院院长》：新“三定”方案有诸多值得肯定之处，您认为其局限表现在哪些方面？