商业健康险范文

时间:2023-03-14 12:19:40

商业健康险

商业健康险范文第1篇

哪些风险能保障?

补偿医疗费用、控制医疗风险、延长健康产业链,商业健康保险是一个“大家族”。

“光知道有重大疾病保险、医疗保险,啥是健康保险?”听说国家对投保健康险有减税政策,北京某高校教师宋云连忙到网上查了相关知识,“单位给上了补充医疗保险,我自己投保了重大疾病保险、分红险,孩子有学平险,家人每次坐飞机都投保意外险……够多了吧,本来还觉得自己算是有保险观念的现代人呢,可如果不是关注减税这条新闻,还真不知道有健康保险的说法!”她感叹。

“提起健康保险,许多人都认为是重大疾病保险。事实上,它包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险、医疗责任保险等多种保障产品。”南开大学经济学院风险管理与保险学系主任朱铭来说,健康保险堪称保险产品中的“大家族”,其中那些公众尚不熟悉的“小”险种,作用其实非常大。

比如,投保失能收入损失保险后,因意外受伤或因患病无法工作时,保险公司依照约定将定期给付保险金;护理保险,能为那些因年老、疾病或伤残需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用补偿;有了医疗责任保险,保险公司承担医疗机构及医务人员因过失发生医疗事故后所承担的经济赔偿责任。“尽管有些风险是小概率事件,但对特殊群体来说,相应的保障必不可少。”朱铭来说。

不仅能为居民个人撑起“健康保护伞”,商业健康保险还能大大延长健康医疗产业的链条,提高全社会医疗体系的运行效率。

老龄化社会正大踏步走来,一份“长期护理险”保单,或许就是一张入住专业护理机构和养老机构的“门票”;在医疗纠纷频发的背景下,一份医疗责任保险,可让医生免除后顾之忧,在“不做手术病人没希望、做手术医生有风险”的关键时刻,不放弃最后的努力;保险公司承办的城乡居民大病保险,能做到“医院开处方、划费用,保险公司管处方、控费用”,减少基本医疗保障基金的跑冒滴漏,提高整个医药卫生系统的运行效率……

“随着人民群众收入水平提高以及自我保障意识增强,商业健康保险到了该大步前进的时候了。”中国人民健康保险股份有限公司总裁宋福兴说,2000年以来,商业健康保险的年均增长速度为25%,初步显现出“加速跑”的态势。“预计到2020年商业健康险保费有望达7000―10000亿元,成为与财险、寿险并列的保险业三大业务板块之一。”

减税实惠有多少?

如月薪6000元,每年可少缴个税72元。投保健康险成本不会大幅下降。

为确保商业健康保险个人所得税政策试点平稳实施,三部门的《通知》明确,各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的城市先期开展税收优惠工作,北京、上海、天津、重庆4个直辖市全市试点。

根据《通知》,居民投保商业健康险的免税限额为每月200元,每年2400元。这意味着个税起征点最高每月可提升200元。试点地区企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出,分别计入员工个人工资薪金,视同个人购买。

业内人士为记者算了一笔账:以北京一名月工资收入6000元的市民为例,三险一金交纳比例按19%计算。试点之前,该市民每月应缴纳个人所得税为:(6000-6000×19%-3500) ×3%=40.8元。在商业健康险个人所得税试点之后,市民应缴纳个人所得税为:(6000-6000×19%-3700)×3%=34.8元。如此计算,每年可少缴纳个税72元。

“我觉得这个免税额度对老百姓的刺激不大,即使在收入不高的小城市,人们也不会为了少交几十元的税,去投保原本没相中的保险。”河南某外企员工曹丰丰表示,新政策的最大意义是让人们关注到健康保险有哪些产品和保障内容。

此外,并非目前所有市面上的健康保险产品都能享受税收优惠政策。此次《通知》明确:可享受税收优惠的保险产品名录,将由保监会会同财政部、税务总局联合,须为“适合大众的综合性健康保险产品”。

“我去年刚刚投保了一份重大疾病保险,以后缴纳个人所得税时能享受这个政策吗?”北京媒体人小徐问。对此保险行业协会有关负责人表示,“综合性健康保险产品”什么样,居民之前已投保健康险是否可以免税,还要等保监会出台明细政策。

“2000多种健康险产品,国家不可能把税收优惠政策给到每个险种。眼下部分保险公司正在选定其中一个险种进行深度开发,他们更倾向于包括医疗、重疾、失能等不同责任范围的组合型产品。”朱铭来说。

市场“健康”哪里来?

拆掉费率门槛,降低成本费用,提高服务质量,“练内功”比减税更重要。

我们的健康保险产品并不少。目前全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务,产品有2200多个。不过总体看,其保障作用发挥得并不明显。

Wind数据显示,在德国、荷兰等欧洲国家,商业健康险保费占比在人身险保费中超过30%,在我国这个比例约为12%。从赔付看,目前我国商业健康保险赔付支出占国家医疗卫生总支出的比例为1.3%,而发达国家这个数字在10%左右,美国约为37%。

这并不能反映人们对于健康保障的需求程度。一些人没有投保商业健康险,多半是因为对国内的保险产品不满意。

近年来,很多内地居民纷纷到香港投保重大疾病保险。2014年,赴港内地访客投保的新增保单保费为244亿港币,占2014年香港个人保险业务新保单保费21.4%。香港每卖出5份保单,其中就有1份的持有者是内地访客。

北京的孙女士去年专门赴香港为家人投保重大疾病保险。“同等保障水平,在香港投保比内地便宜至少20%。”

朱铭来指出,我国香港及欧美国家的保险公司,许多都是百年老店,数据基础雄厚,在产品开发方面具有优势。“这些企业在风险管控、成本控制、投资运营等方面都经验丰富,非旦夕之功可及。”

首都经济贸易大学保险系教授庹国柱赞同这一观点,他举例说,内地的重大疾病险一般只保障35种左右的疾病,香港则在50种以上,甚至部分公司超过60种。像自闭症、原位癌、植物人等疾病内地保险公司无一承保,而香港保险公司均纳入承保范围。

此外,香港及欧美市场的重疾险理赔形式更加灵活。在我国内地,重疾险投保人罹患重大疾病,保险公司给予一次性赔付,保险合同终止。但在香港及欧美市场,一次患病,可预支保额,保险合同继续;如果再次出现重大疾病可再预支最高100%的保额。“他们的医疗险理赔标准世界通用,不会抵消各单独保险福利,不剔除社保额度。”庹国柱说。

“长期以来,我们的人身险预定利率被规定不得超过2.5%。利率管制造成了各公司产品同质化严重。2013年保监会启动利率改革后,新型费率的健康险获得市场认可,2014年保费收入同比增长40%以上。”华融证券研究员赵莎莎认为,费率市场化改革后,将有更多性价比较高的产品问世。不过她指出,国内商业健康险的发展仍存在一些“软肋”,比如规模小、专营机构少、产品种类创新不够,又如保障覆盖面窄、赔付率高以及专业人才缺失、信息技术化程度不高、产业链拓展不够等,“光有税收优惠政策还不够,应鼓励社会资本开办健康险经营机构,鼓励竞争,同时商业健康保险公司要通过健康数据积累,提升产品的设计和定价能力,满足多层次市场需求。”

商业健康险范文第2篇

于莺预估随着保险的加强,“客流量仍会持续上升”,这不是空穴来风。中国商业健康保险似乎正在迎来一个高速成长期。

波士顿咨询公司2016年中的报告显示,中国商业健康保险2010-2015年复合成长率高达29%;按这一速度成长,中国商业健康险市场到2020年或将接近万亿元规模。

随着北上广地区大型公立医院高端服务部门逐渐发展起来,民营医院在全科和部分专科优势较为明显,部分高收入阶层的全科到专科高端消费流程已经打通,一些新款的商业健康险应运而生,但在现有医疗体系下,能否发展壮大,还待观察。

健康新险种盯住高端客户

郑是美中宜和国际保险部副经理,是公司2015年从保险公司挖来的专业人士之一。随着郑和其他同事的加入,美中宜和在2016年底联合平安保险公司,推出了一个新的高端保险计划。

这是一款面向儿童的医疗保险产品。家长缴纳8000多元年度保费,获得一个美中宜和全科医生初诊服务的服务包,比如体检、电话咨询等。每管理一名参保者,美中宜和每年从保险公司接受一笔固定诊疗费用,就是所谓按人头付费。即使患者一年之内没在医院就诊,保险公司依然给付这笔费用。

此前,高端医疗保险的签约医院主要采用按项目服务,服务量越大收入越高。按项目付费下,医院有动力做大服务量,从保险公司多获得费用赔付。而且,很大一部分高端医疗险是个人投保。有些投保者等到疾病风险较高的时候才去投保,出险概率高,这提高了保险公司的赔付成本。

为了保证利润,高端保险公司选择持续上涨保费。这导致中国高端医疗保险保费近年水涨船高,三五万元的保费,让很多高收入阶层也望而却步。投保人数少,使一些保险公司干脆选择部分放弃市场,不再接受个人投保高端医疗保险,而专注于公司团体市场。

和睦家W络管理总监司伟塔表示,根据医院与保险公司长期合作的情况来看,中国高端医疗保险实际上并没有开拓出太多的新客户。

合理控制保费价格和诊疗费用,高端医疗保险应该能够在中国中高收入阶层中吸引更多客户。

2015年,和睦家联合永安保险推出针对成人、儿童共同投保的家庭保险。这一保险计划过去一年吸引到1000多参保者,八成以上都属于国内消费者。

上述两种新保险产品的特点是,由保险公司和医疗机构联合开发,共同管控患者就医流程;保险公司适当降低保费,吸引更多客户投保;医院适当控制费用,牺牲单价,获得更多患者;患者投保成本适当降低,而且有一家固定机构专门管理自己健康,也就是患者看病先到固定机构进行初诊,建立健康档案。如果患者确有需要,则由该机构联系预约转诊到大型公立医院就诊。

这跟已有的主流高端医疗保险产品不一样。在过去相当长一段时间,投保患者在高端民营医院和公立医院高端病房看病,由保险公司与医院结算。患者选择范围比较宽,只要是保险公司认可的机构就能去,高端医疗保险公司甚至以服务网点众多来吸引客户。

新产品的前景还待观察。哈佛大学卫生经济学博士后李明强指出,消费者在这一新模式下首诊选择受到限制,与过去的就医模式相比可能会不适应。当然,合理转诊和健康管理也许会让消费者耳目一新。

不过,重要的是,这种模式下可以使保费维持在一个合理的区间,起始保费在1万元左右。

郑认为新保险产品“在商业逻辑上是通的”。类似新型保险产品借鉴的是美国管理式医疗的理念。早年间,美国保险公司向医疗机构采购医疗服务,也是按项目支付。随着费用不断上涨,保险公司和患者不胜其扰,出现不同形式的管理式医疗。在管理式医疗模式下,保险公司甚至直接投资医院,参与到医疗流程中;保险公司适当限制患者就医,强化预约转诊流程控制,引入按人头付费等结算方式,从而控制保费和就医费用失序增长。

这样的探索并不是毫无风险。早年间,部分保险公司曾经联合高端牙科诊所探索管理式医疗模式,但是最终因为无法拓展市场而黯然退出。

时机很重要,中国的高端医疗保险市场2015年规模约在30亿元左右,在保险市场走热、人们的观念改变的大背景下,新型险种的试水,很有可能会把一部分中端消费者也吸引进来。波士顿咨询公司合伙人罗英就指出,部分中等收入阶层也许不会给自己购买高端保险,但是在公立医院儿科就医难背景下,他们可能会给孩子在一定时间内购买合适的中高端医疗保险产品。

社保缺口正是商险机会

2015年中国卫生总费用超过4万亿元,全社会个人卫生支出更是超过1.2万亿元;而商业健康保险保费收入规模仅有0.24万亿元,总体依然偏小,潜力较大。尽管政府统计数据还未正式公布,2016年中国商业健康保险保费收入应该能够超过4000亿元,增速超过70%。“我自己承保的业务增加了230%。”保险经纪李杰说,从业15年第一次见到这样的景象。

市面上,部分保险产品的销售提成已高达10%到40%。这意味着,包括李杰在内的整个保险行业的从业者,2016年的个人收入应该非常不错。

中国商业健康险市场可谓一片繁荣,堪比2016年中的房市。

在李杰拿到的业务单子中,九成以上都是重大疾病保险(下称重疾险)。重疾险的常见模式为,投保人一旦被诊断为事先约定的可涵盖的少数重大疾病时,保险公司将会一次性给予大额补偿款。此外,中国市场上的商业重疾险普遍具有返还功能:如果在约定保险年限内,投保人没有患病,保险公司还会将本金和利息返还。

商业健康险范文第3篇

2012年,保险业忍受寒冬已久,尤其是寿险业受困于市场行情不理想和银保新政等多种因素影响,保费收入明显放缓了,根据2012年前10月份数据显示(见图1),有的公司还出现了负增长。

在寿险承压的情况下,商业健康险的发展却是涨势大好(见图2),2012年前10个月,健康险保费收入732.6亿元,同比增长25%,远高于寿险公司整体水平。

从2000年以来十多年的保费收入看,商业健康险保费收入从2000年的65.48亿元上升到2009年的573.98亿元,年均增长速度高达27.28%,高于同期保费收入24.09%、人身险保费收入26.48%的年均增长速度,也远远高于同期名义GDP15.82%的增长速度。

在这种情况下,多家险企开始大力推广健康险,尝试以健康险产品来实现突围。

2012年11月25日,太平洋保险与罗氏制药、瑞士再保险公司签署三方合作协议,力图通过优势互补,提供更加完备的新一代健康保障产品与健康服务。工银安盛人寿也在2012年11月份推出了“全球医疗保险”高端医疗保障计划。

刚性需求旺盛

险企布局商业健康险背后是看中其巨大的发展空间。

近年来急剧增加的个人卫生费用支出都可以通过商业健康保险形式来筹集,而且我国商业健康保险的赔款给付金额占个人卫生费用支出的比例也呈现了逐年稳步上升的良好态势。

同时,商业保险机构在控制赔付率方面成效显著,2012年前10月,健康险原保险赔付支出239亿元,同比下降23%,利润空间有望进一步提升。

随着我国老龄化程度的加剧,商业健康保险的刚性需求越来越大,平均年增长率高达32.54%(见图3)。

36.53 691.72

1999年 2011年

图3:我国商业健康保险需求

与美国相比,中国商业健康保险的支出占全国医疗总费用支出比例还太小(见图4),但这说明这个市场的前景很大。

33% 1.4%

美国 中国

图4:商业健康保险的支出占全国医疗总费用比例

助力与阻力

2012年,国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等六部委于8月底联合了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

此政策一出,市场普遍认为将给商业健康保险领域带来发展机会。

新政允许商业保险公司进入社会大病医疗保障体系,将可能成为健康保险领域的一次重大发展机遇。商业保险公司一旦参与大病医保项目,将能够帮助其自身收集到大量医疗基础数据,当积累到足够多的经验数据之后,其未来在健康保险的产品定价上将会更加精准。

瑞士再保险报告称,亚太区医疗保健费用预计将每年增长8.2%,到2020年达到2.7万亿美元,可能面临1970亿美元的医疗保健资金缺口,其中中国缺口最大(见图5)。

32 122 401 730

(单位:亿美元) 2011年 2014年 2017年 2020年

图5:中国医疗保障缺口

这期间,新兴市场的医疗保健费用增长将更加迅速。不过,商业保险计划可支持个人更好地管理未来医疗保健资金需要。

健康险或者健康管理虽然看起来很美,但业界却没有一个成熟的商业模式可以借鉴,一直受困于“叫好不叫座”的尴尬处境。

目前,我国商业健康保险市场的发展跟国外相比还有很大差距。保监会公布的数据显示,2012年前三个季度健康险产品的原保险保费收入为670.25亿元,与超过8000亿元的人身险总保费收入相比,占比仅为8%,这一比例远远低于欧美发达经济体的30%。

近几年来,商业健康险的保费虽一直高速增长,但在整个保险业保费收入的占比却并不高,似乎一直没有超过5%。

目前国内有超过100家保险公司开办健康险业务。但八成以上经营健康险的保险公司的赔付率超过80%,其中四成公司赔付率超过100%,甚至个别公司高达200%,加上费和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。

健康险需求很大,但普遍亏损背景下,各人身险公司不愿意开展此业务,包括限制健康险业务的发展。

商业健康险范文第4篇

5月12日,财政部、国家税务总局和保监会联合了《关于开展商业健康保险个人所得税政策试点工作的通知》,北京、上海、天津、重庆四个直辖市全市试点,各省、自治区分别选择一个人口规模较大且具有较高综合管理能力的试点城市。在试点地区个人购买符合规定的商业健康保险产品可以每月抵扣200元个人所得税。

商业健康保险个人所得税优惠政策终获破冰,也引来了众人对其的关注,但是,到底什么是商业健康险?它是如何进行个税优惠的?对投资者的钱包又会带来哪些影响?这些投资者都想知道。

商业健康险如何进行个税优惠?

商业健康险个税优惠的消息一出,很多人都有了购买商业健康险的欲望,但是对于如何进行个税优惠,却是两眼一抹黑。

网友black猫就表示:“对啊!都知道这是个好消息,但到底好在哪啊?我得先知道它好在哪再考虑呀。”

从的试点通知来看,对税前扣除限额2400元/年作了进一步规定,明确了2400元/年(200元/月)的限额扣除为个人所得税法规定减除费用标准之外的扣除。这意味着在税优政策出台后,投保人个税起征点将根据每年所缴纳的保费享受相应的优惠,最高可将个税起征点提高200元/月。

我们不妨算一算,假如一个人的月收入是5000元,扣除现在的个税起征点3500元,即有1500元需要缴纳个人所得税。新政实施后,如果购买了相关的商业健康保险,一年2400元的抵扣额度,折算到每个月就是200元,也就是月收入扣除掉3700元以后再征税。

举例:市民甲每月工资收入5000元

购买商业健康险前:每月应缴个人所得税是(5000-3500)×3%=45元

购买商业健康险后:每月应缴个人所得税是(5000-3700)×3%=39元

如此计算,每年可少缴纳个税72元。由于税率随收入的上升而提高(如表1),投保人税前收入越高,购买健康险每年可少缴纳的个税也越高。

此外,专家表示,目前的政策还只是试点,没有出台细则,“根据我们的推测,如果购买了商业健康保险,将来可以拿着缴纳保费的正规发票,去相关部门抵扣个税”。

商业健康险包括哪些范畴

通俗地讲,商业健康险是医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、医疗责任保险、护理保险以及相关的医疗意外保险的统称。

据了解,我国目前已有100多家保险公司开展了商业保险业务,覆盖产品达到2200多个,保费收入达1123.5亿元。

人民网之前有报道称,中国老百姓投向健康险的人均保费仅有116元,而美国为16800元。中国老百姓商业健康险保费在保险总费用中占比是8%,美国则达到了40%。此外,赔付支出在医疗卫生总费中的占比,中国是1.3%,美国是37%,德国、加拿大、法国等发达国家也达到了10%以上。总体而言,中国商业健康险的发展水平还比较低,与一些发达国家还有很大距离。

明亚保险经纪、国家高级理财规划师王海燕也向《投资与理财》记者表示:“任何一个人不要认为自己有社保,就不用购买商业保险了,社保管的范围非常小,解决的只是广大群众最低的生活标准问题,我们想要提高自己的生活品质,那就需要购买商业保险。”

怎么执行还没出细则

《通知》中称,除北京、上海、天津、重庆四个直辖市全市试点外,其余每省选一市试点,同时企事业单位统一组织并为员工购买符合规定的商业健康保险产品的支出视同个人购买。按照现在的商业健康险产品看,税收优惠如果走团险途径更实惠。

根据通知,符合规定的商业健康保险产品将由保监会研发并会同财政部、税务总局联合。据了解,大多数保险公司正在开展相关产品的前期设计工作,具体的保险产品并不是针对市场上现行的健康险产品,而是会有专门的保险产品。

平安金融理财师谭原在接受《投资与理财》记者采访时就表示:“关于购买健康险减免个税政策,目前属试点推行中。其实际效果还没有直接反馈,但是从政策层面给了市场很强势的声音,就是国家鼓励商业保险公司的发展。据我所知,目前可用于减免个税的商业保险公司产品并未开发出来,需要时间。”

另外,怎么正确购买商业健康险,明亚保险经纪、国家高级理财规划师王海燕表示:“购买商业健康保险时,一定要找一个非常专业,全方位为家人设计整个理财规划方案、家庭财务方案的客观中立的理财规划师或者保险经纪人,因为他们可以根据你的情况作出精准的规划。”

商业健康险范文第5篇

美国的商业健康险,一部分是雇主为员工购买,另一部分是投保人主动购买。由公司雇主出资的部分,按人均计保费约为5570美元/年,按家户计年均保费为15991美元。由投保人自主购买的部分,按人均计保费约为2998美元/年,按家户计年均保费为6448美元。商业健康险汇聚的资金对推动美国医药研发进步和资助医疗设施建设发挥了重要作用。2015年6月25日,美国最高法院以6票对3票通过支持奥巴马医改的决议,标志着该法案得以持续合法实施。需要注意的是,全面评估该医改的实际效果需要长时间的实践观察,而我们要做的只是找到其创新之处,在政策设计时进行参考:(1)扩大了医保覆盖面,给已投保人提供反歧视保护,控制医疗费用;(2)建立了保险交换机制;(3)在联邦及州建立了三个风险分担机制;(4)限制了健康险公司的保费用途;(5)管理式医疗保险产品促进医保合作,共同压制医疗成本,还续用了税收激励;(6)政府鼓励的责任医疗组织(ACO,AccountableCareOrganization)有更强烈的控费动机来提供价格公平的医疗服务。

2对我国协调发展商业健康险

和社会医疗保险的启示虽然寿险和健康险都属于人身保险,但沿用寿险经营模式处理健康险业务的不足在于:风险本质不同;缺乏成熟的健康相关指标体系控制;缺乏成熟的联合医疗产业经验;保单处理导向而不是风险控制导向。在健康险的产品设计上,暴露的问题更加明显:首先,健康险专用业务数据库缺位,我国健康险萌芽于上世纪80年代,2000年后才逐渐有所起色,到现在顶多覆盖了两代人,即便是从欧美购买的疾患资料也无法把握东亚人种就疾患索赔的有效情报。第二,寿险公司推出的多是寿险-健康险联合式的健康险品种,重在对结果的赔付,不符合“健康管理是健康险发展重点”的行业发展方向。比如招商信诺合资寿险公司2014年近50%的收入来源于健康管理。健康管理概念被引入医疗健康管理领域后,会促使投保人形成对自身健康管理更高的认识并提出更高的诉求。帮助客户提高健康管理视域下的保健意识,使其少生病,而不是对生病后的理赔过程做出反应,这才是健康险行业发展的未来走向。第三,高赔付经历,吓阻了新型产品的开发。第四,健康险的过程控制基本为零,或是方法不正确。事前控制即核保存在的问题:一是,根据免体检限额(FCL,freecoverlimit)自动接受了大量保单,但是并不清楚有多少份额适保。二是,核保人员医学常识和审查指标有限。事后控制存在的问题:一是,被动理赔。由于大部分健康险,尤其是医疗险,从保险事故发生到确定风险强度有一定期间,由于过程弱控制,具体赔付金额受被保人影响很大。二是,滞后理赔。由于结算手段繁琐落后,在医疗险上的投诉比例较大,不仅影响公司形象,而且对重复就医也无法做出快速反应。2010年,奥巴马医改法案从税优、财政补贴和惩罚等方面对雇主和个人购买商业健康保险提出了新要求,堪称“胡萝卜加大棒”。对雇主来说,雇佣超过50名员工的企业必须给员工办医保;政府对为员工购买医疗保险的小企业减税;雇员低于25人的企业主动购买商业健康险可获得政府资助。个人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的,政府给予医保补贴。对低收入家庭,只需付出家庭收入的10%就可购买到全额保险。可见该法案对投保人相当慷慨,这是“胡萝卜”。对存在道德风险嫌疑,生病后临时购买保险的,法案规定对其处罚;对于第一年没有购买最基本医疗保险的违规者,罚金标准上涨到每年695美元或年收入的2%,这是“大棒”。美国商业健康险和社会医疗保险“双管齐下”的启示在于:一是我们有必要提倡一种“健康管理”的概念,重新审视商业健康险的社会地位,应把商业健康险作为中国金融和医疗保障领域的重要产业,完善税优政策,提供多层多种的保障选择,完善全民医保体系。二是加强社保和商保合作,鼓励私营保险业发挥社会管理功能。三是加强“医”“保”合作,鼓励保险公司持股私人医院。四是建议适度“引狼”,鼓励有实力、有担当的资本和外资健康险公司参与进来,产生“鲶鱼效应”。

3政策建议

3.1改变我国保险的笼统分类法,提高健康险公司的专业程度。在定价基础和专业管理上,健康险与寿险、意外伤害险区别还是很大的,在美国健康保险市场份额比财产保险、寿险还大,社会走向发达的过程就是健康险快速发展的过程。美国商业健康保险与寿险是两回事,而我国只是笼统地将保险分为人身保险、寿险和责任险(或再加信用险),这种粗犷的分类法在将来恐怕不适应保险生产力发展的要求。遵循发展规律,专业化经营,树立专业化的经营理念、经营策略,输入专业化运作人才、精算体系和核保核赔体系,才能在私人领域更有效地与政府的社会医疗保险相配合,又不挤占政府资源。

3.2加强健康险行业监管和适度引入“健强险”及惩罚措施。美国医改方案中对保险公司的监管比以往严厉,规定保险公司不得以客户既往病史为由拒保或收取高于原始一定比例的保费。强制雇主投保,拥有50位以上全职员工的公司必须为雇员购买团体健康险,否则按每员工2000美元罚款(豁免前30个员工)。该法案最受争议的是据说有违反美国宪法嫌疑的“个人责任”条款,个人强制购买健康险,否则就面临罚款。罚款标准每年各异,如2014年家庭每个成年人95美元或者其收入1%的最大值,2015年为325美元或收入2%的最大值,2016年为695美元或收入2.5%的最大值,对未成年人的罚款标准是成人的50%,每个家庭的罚款上限是2085美元。奥巴马医改法案对具体操作、赏罚额度量化得非常清晰,惩罚机制提高了人们不买健康险的成本。而我国的医改方案比较泛化,原则性、规范性的语言较多,我们没有必要像美国那样罚得过死,但附有惩罚机制的健康强制保险也是我国未来发展的方向。

3.3建立第三方仲裁委员会,保质保量控制医药费用。奥巴马医改方案中提出要建立联邦医疗服务监管委员会,对医疗服务效果及发生的支出进行审核。我国的医疗保险是费用报销型的后付制,病人在看病时首先自付全部的费用,然后再拿着账单找保险公司报销,保险公司实际上非常孤立,没有参与医疗和用药。由于病人对医疗服务的价格缺乏弹性,加上医生串谋“药代”、医疗器械销售人推销药品、过度治疗的冲动(尤其是私立医院),导致多做不必要的检查、多开贵而无当的药物等,使得医药费用居高。我们有必要引入一种比较颠覆式的思维,去建立一个中立的、有法律效力、但干预实际业务极少的第三方仲裁委员会。它既不会站在医疗机构的谋利角度尽可能供给过多医疗服务导致医疗费用居高,也不会站在保险公司的角度力图压缩医疗成本,而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”医疗机构的费用支出,在不造成医疗资源浪费前提下,同时保证医疗服务质量,有效降低医疗费用,甚至在一定程度上减少医患纠纷的发生率。

3.4强化市场机制,建立广义公私合作模式(PPP,Public-Private-Partnership),鼓励三个有管理的竞争——保险公司与医院的竞争、公立医院与私立医院的竞争、以及商业健康险与社会医疗保险对被保险人资源的竞争。和中国情况正相反,美国过去以商业健康险为主,整个保险市场基本由市场效率所决定,联邦公共医保体系覆盖面并不大。由于商业险对资本的嗜好,必然会出现无效率者(无资本者)买不起保险的不公平现象。奥巴马医改的做法实质是落实全民医保体系,彰显干预经济的凯恩斯主义,但商业健康险在美国保险市场中的重要角色依然无可取代。笔者提倡采用有管理的竞争模式。有管理的竞争是指鼓励商业健康险极大填补社会医疗保险的未及之处,对较高的需求档次提供人性化服务。医疗机构所提供的卫生服务以及健康保险的费用仍由国家发改委调度,基于市场机制来促进医院和保险公司的价格竞争,以改善管理绩效、提高服务质量。我国政府可以提供有建议性质的“菜单”,推荐不同人群在不同阶段选用不同健康险种和不同优惠方案的试点医院的多种健康险组合计划;还可以借鉴美国医改法案的部分优点,使保险公司与社保机构形成竞争,让居民选择更适合自己的医疗保险。与此同时《,意见》提出要“积极促进非公立医疗卫生机构发展,形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制”,也是表示对公私医院竞争的支持。管理学家彼得•德鲁克(PeterF.Drucker)曾指出:“政府必须面对一个事实:政府的确不能做、也不擅长社会或社区工作。”在我国经济“新常态”中,保险资源的汲取与分配应该以高效率的方式进行。公共领域与私人领域应该各司其职,各取所长,商业健康险的发展趋势是演变成社会医疗保险的耦合体。政府负责政策制定与规划,而将政策执行落实于私营领域,这样不仅可以减轻政府长久以来的财政负担和精力负担,又可将社区及民众力量引入公共服务的进程当中,还能强化公民意识与社会认同感,同时提高资源使用效能和运营效率,共同促进广大受众的医疗保健需求与有效保险保障的对接。因此,在国家发展进程中,对私人领域的商业健康险和政府主导的社会医疗保险耦合协调发展的PPP研究具有非常积极的意义。

商业健康险范文第6篇

国务院的两个相关文件量身把脉,描绘了健康保险更加广阔的发展空间。一方面,把商业健康保险放在服务国家治理体系和治理能力现代化的大格局中通盘筹划,商业健康保险不仅是保险业的一个分支,而是将在医疗保障、社会就业、促进经济转型等多个方面发挥作用的重要产业。另一方面,这将促进医疗、护理、康复、养老等保险保障与服务的有机结合,商业健康保险的服务领域将进一步拓宽。

可以预见,随着商业健康保险的服务触点不断拓展,商业健康保险将真正成为社会保障体系的重要支柱。

目前,我国有近百家保险公司开展商业健康保险业务,备案销售的健康保险产品达2200多件。2009年至今,我国商业健康保险累计支付赔款超过2100亿元。但是,我国商业健康保险的发展与人民群众的健康保障需求仍存在较大差距,我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%,而在成熟市场,这个比例一般为20%至30%。同时,我国健康保险支出在医疗卫生费用总支出中占比不足2%,而发达国家的占比一般达10%左右。

引入商业健康保险参与医疗保障体系建设,是国际上医疗保障体制改革的通用做法。上个世纪80年代以来,发达国家实施的医疗保障制度改革措施之一,就是尽量缩小政府直接提供公共服务的范围,使政府专注于政策制定、监督管理等工作,鼓励私营部门以提供医疗保障计划的形式参与医疗福利资源的配置,形成政府与私营部门在医疗保障管理中的有效合作。

《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(以下简称《意见》)提出,到2020年,基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业;而且列举出详细的路径措施,分别是实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,商业健康保险赔付支出占卫生总费用的比重显著提高等。

同时,《意见》提出借鉴国外经验并结合我国国情,落实和完善企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策,企业缴纳的补充医疗保费税前列支比例将会提升,对于加强劳动者的医疗保险具有重要意义。

商业健康险范文第7篇

截至2014年7月,共有456家医疗机构纳入招商信诺直付范围,其中包括公立医院118家。购买招商信诺的特定产品后,一旦被保人生病,即使在社区医院就诊,只要符合保险合同规定都能获得保险理赔。由此看出,国际化健康险企的布局已经不再以三甲医院为唯一的目标,当社区医院对于社区居民健康管理和健康维护的作用日益突显之时,商业健康险企的合作对象将进一步扩大。

合作共赢是趋势,但目前险企落地社区医院却依旧困难重重。或许我们从国际化健康险企的经验中可以得出自己的经验。

如何连系社区医院与险企

以美国为例,美国的社区医疗服务是以家庭医生、医院和商业保险为基础,以市场调节为主,政府辅以对特殊群体的社会医疗救助与照顾,以弥补医疗服务市场化造成的社会不公平。

(一)家庭医生。家庭医生是美国社区医疗的主要力量。居民就医时一般先找家庭医生,如果需要专科服务则由家庭医生转诊。每个家庭在医疗保险公司的建议下可以自由选择一位他们信任的医生作为家庭医生。

(二)医院。除面向社区患者提供医疗服务外,医院还向家庭医生出租诊室用以接诊患者。

(三)护理院。对于某些出院后仍需继续治疗的患者,可以进入社区的护理院。

(四)零售巨头和药房设立深入社区的快速诊所。如美国连锁药房巨头CVS旗下的Minute Clinic,以及沃尔玛超市里的The Clinic。这类快速诊所提供基础医疗服务,主要是看小病,比如过敏,感冒,轻度外伤处理等,还包括预防医疗如疫苗。快速诊所成本低,覆盖广,作为基础医疗守门人的一种形式,有助于控制医疗成本,方便就医。

以上的众多选择因其对象支付能力和病情不同,商业保险在其中占据的比例也不尽相同。但归根结底,如果没有商业健康保险参与其中,绝大多数社区居民都无法享受到很好的医疗条件和健康照护。

期待健全的法律和规范的市场

自从国家大力推进健康服务和商业保险,并为此做出许多努力和尝试后,如今的健康医疗险已经新增了不少新险种,例如护理险。根据美国等发达国家的经验,家庭护理作为医院治疗的有效补充,有利于提升护理效率,节约有限的医疗和社会保障资源。然而我国现行的医保体系偿付范围仅仅包含医疗机构的疾病治疗,家庭护理并不在偿付范围内。招商信诺为此开发的护理险种首次在国内实现了商业保险对家庭护理服务的覆盖,填补了该领域的空白。而我们相信,未来的健康保险机构将为用户提供的将不仅仅是产品,更会涵盖后续的健康服务内容,而基础医疗必将是很重要的一块。

目前我国缺乏医疗服务的分流机制,无论大病小病都涌向三甲医院,导致看病难,服务效率和质量无法保证。对于保险公司来说,为用户提供良好的基础医疗服务类似“守门人”的角色。一方面方便用户快速便捷地就医,一方面基层医疗机构可以承担预防、对慢性病管理和跟踪、术后病人随访和长期健康管理等职能。有助于控制健康风险,让患者尽快恢复,从而控制医疗支出,而国外的保险公司非常在意这些。未来中国保险公司也可能从这个方向发展,“产品+服务”将成为核心。

但在这条充满挑战的道路上,并非险企一己之力就可以做到――这是一个社会话题,更需要全社会一起关注,包括政府建立健全法律法规,保险金融市场更加多元成熟,社会居民更加理性。

(一)加快社区卫生立法。美国联邦政府与卫生保健相关的法律有几十部,涵盖内容较广,各州又有相应的卫生法律,为卫生工作提供了强有力的法律支撑。我们应当大力加强社区卫生立法,为社区卫生服务的健康发展提供法律保障。

(二)加大人才培养和政策倾斜力度。据有关资料显示,所有病人中只有5%左右的患者需要专科医生诊治,而人群中90%以上的健康问题可通过训练有素的全科医生来解决。目前我国社区卫生服务六位一体的功能定位方向明确,但是全科医师、公卫医师紧缺是一个不争的事实,社区医院医生普遍薪酬偏低没有竞争力。全科医学教育培训机制尚不能满足社区医疗市场的需求。应该扩大医学院校全科医学专业教育,加大医疗机构全科医师培训力度与继续教育力度。建立社区全科医师定期培训考核机制,从而提升社区医疗服务的内涵质量。

(三)整合医疗设施和人力资源。美国社区医师可以租用医院的诊疗设备,为病人服务,弥补社区医疗资源的不足。在我国有些社区医疗机构设施简单或陈旧,有些社区医疗机构又因区域内医疗资源过于集中,导致医疗资源的浪费。因此,借鉴国外一些做法,诸如在医疗资源集中的地方建立合作机制,让社区医生合理使用上级医疗机构的设施设备,通过信息化建设将检查结果及时共享,将有效缓解社区医疗设施简单或陈旧、使用率不高的困境的问题。既节约人力资源成本,又加强社区医疗与上级医疗机构的沟通合作。

(四)目前社区医院的困境在于药品目录和三甲不同,很多药品尤其是慢性病药品社区医院没有,导致很多患者不得不去三甲医院就医。未来如何开放药品目录,让社区医院的实力增强是关键。

(五)远程医疗或许可以成为社区医院的一种发展思路。在有些地区,社区医院和二三级医院合作建立远程医疗点,让病人能够在家门口的社区医院得到“名医”的照护,同时又免去大医院拥挤等待的困扰,在江苏、浙江、广东等省份,类似的试点已经开始。

商业健康险范文第8篇

关键词:商业健康险;医疗保障体系;医院管理

1国际经验借鉴:他山之石、可以攻玉

商业健康险是一个国家医疗保障体系的重要支柱,但是由于政治、经济、社会、文化发展水平原因,不同国家的医疗保障体系存在巨大差异。美国的医疗保障制度以商业健康险为绝对支柱,其保障体系和医疗服务体系都以私营体系为主导;与之相反,中国的医疗保障制度则以政府基本医保为绝对支柱,保障体系和医疗服务体系都以公立体系为主导。笔者曾在2016年赴德国进行专题考察时发现,在医疗和医保领域,如果说美国和中国目前的制度体系是私立和公立的两个典型代表,那么德国则是两者的平衡,或许对于中国医疗、医保的发展更具有借鉴意义。

1.1德国医疗保障体系概览

德国是世界第四大经济体,人口8230万,2015年GDP为3.36万亿美元,GDP增速1.4%。德国是保费收入世界排名第六的市场,2014年总保费收入达2546.44亿美元,占世界总份额的5.33%。2014年,德国保险市场保费规模1870亿欧元,其中健康险保费360亿欧元,占比约19%。德国实行社会强制性医疗保险(SHI)和商业医疗保险(PHI)相结合的双轨制度。政府针对所有工作人群(除去公务员体系和自由职业者以外)都有法定的健康保险缴纳义务,从公司工资中固定扣除,由参保人及其雇主联合承担。法定缴纳义务仅与收入水平挂钩,与承保风险无关。缴纳费率也会根据支出情况进行必要的调整,补偿标准是在州一级由各个自主利益集团(例如医师协会)通过复杂的社会协商来决定。所有就业公民以及其他(如领取养老金)月收入低于4350欧元的居民和他们的家属都被免费覆盖入SHI;政府公务员保险则由政府税收支付。进入21世纪以来,德国开始实行法定的长期护理险体系,要求除特定人群以外的所有工作人群都缴纳长期护理险。与此同时,政府也规定超过一定收入的人群有权选择纯市场化的商业健康险和商业护理险,为自己获取更高的保障。在德国,对有较高收入的年轻人来说PHI更具有吸引力,因为PHI保险可以以低廉的保费换取更广泛的保险服务,比如PHI内可以涵盖使受保人员使用更好的设施或者涵盖一些牙科护理的附加费用。因此很多德国人选择用SHI覆盖一些常规的或主要的健康保险,然后根据自身需求使用PHI加以补充。在政府的合理引导下,德国的商业健康险市场获得了稳步的发展,业务规模占总体保险市场的20%左右。德国商业性健康保险产品主要包括商业医疗保险、补充医疗保险、商业护理保险三大类。

1.1.1商业医疗保险

2014年,商业医疗保险保费收入257.75亿欧元,占健康保险总保费收入的70.96%,覆盖人群约883.44万人。商业医疗保险是作为法定医疗保险并行的医疗保险制度安排。在德国总体人口中,法定医疗保险覆盖人口89%,商业医疗保险覆盖率为11%。覆盖人群主要是收入超过一定标准的高收入人士、自由职业者等人群。商业医疗保险涵盖了住院和门诊的检查费、诊断费、治疗费、手术费、护理费、康复费、住院津贴、海外治疗和急救、牙科和眼科治疗,甚至健康体检和验光配镜等。保障范围和水平不得低于法定医疗保险,但参保客户享有更好的医疗服务,如可自行选择医院、提供牙科保障等。

1.1.2补充医疗保险

2014年,补充医疗保险保费收入77.66亿欧元,占健康保险总保费收入的21.38%,覆盖人群约2434.24万人。德国的社会医疗保险改革减少国家和雇主责任,增加个人责任,个人参加法定医疗保险之后的负担主要包括:购买处方药费用、住院治疗时日支付费用、康复治疗日支付费用、医疗辅助设备费用、牙科费用等。因此,德国约26%的人既参加法定医疗保险,又投保补充医疗保险。补充医疗保险主要是为法定医疗保险参保人提供更高质量的医疗服务,既有终生保障的产品,也有短期保障的产品,能提供单间病床、镶牙、选择性治疗方法、心理疾病的治疗等。从险种来看,可分为门诊补贴、非急需医院服务补贴、牙科补贴、按日疾病补偿金等。

1.1.3商业护理保险

2014年,商业护理保险保费收入20.13亿欧元,占健康保险总保费收入的5.54%,覆盖人群约947.27万人。德国从1995年开始实施护理保险制度,并遵循“护理保险遵从医疗保险”原则。医疗保险和法定护理保险的覆盖面超过总人口的90%,所有购买商业医疗保险的人必须同时购买商业护理保险。另外,约76万人在法定护理保险的基础上又购买补充护理保险。商业护理保险保障范围和水平不得低于法定护理保险,还包含支付更高比例或全部的私人护理费用、更高的家庭护理费用、更高的住院费用等保障。

1.2德国医疗保险管理主体及运作机制

在德国,政府的法定保险体系由不同的法定医疗保险基金负责运作和管理,全国有上百支类似基金。这些法定医疗保险基金相对独立运营,同时国家层面建立一定的统筹体系。政府作为监管者并不直接负责基金的运作,其作用体现在框架设计、合同关系设计和指导建立联合管理体系。联邦联合委员会(JointFederalCommittee)是最高的决策机构,该机构成员不仅包括各个层级的医疗保险基金,还包括医院、医生、药房等医疗服务的提供方。通过建立联合自制的体系,该委员会负责建立临床指南,对新的治疗技术进行审批以及确定不同治疗项目的收费标准。通过联合自制的制度设计和各保险基金的相对独立市场化运作,不仅可以更加有效地控制医疗赔付成本,更有助于提升医疗基金的管理和运作效率。同时,这些基础体系的建设也为商业健康险体系的运作奠定了扎实的基础。在商业健康保险领域,德国《保险监督法》规定,人寿保险、财产保险和健康保险必须分业经营。专业健康险公司在法律允许范围内经营健康保险。除去大型保险集团下的商业健康险公司,多数商业健康险公司独立运作。即使隶属于大型保险集团,商业健康险公司也完全独立运作。在德国,健康保险公司包括两种法律形式:股份制保险公司和互助制保险公司。德国有50家专业健康险公司,其中股份制31家,互助制19家;前五大德国商业健康险公司占有超过50%市场份额。商业健康保险与法定医疗保险按照法律规定各有自己的领地,在某种程度上相互补充,但实际上,两者之间的竞争关系也客观存在,主要在于法定医疗保险和商业健康保险的覆盖范围有个交叉地带,根据法律规定,高收入雇员可以选择加入商业健康保险,也可以选择法定医疗保险,因此,高收入雇员成了两者共同争取的目标。因此,法定医疗保险基金的管理者也建立了相对市场化的体系,以吸引客户。例如德国BIG是一家法定保险基金的管理机构,他们也非常重视客户体验,强调以客户为中心,通过为特定人群提供优质服务来提升吸引力并实现更优的财务表现,在探索数字化潜力方面也付出了积极的努力。

1.3德国医疗服务体系

在医疗服务的供给端,德国医疗服务体系目前是以公立医疗机构和私立医疗机构并存的格局。2014年,德国医院数量接近2000家,其中公立医院和慈善机制运营的医院数量占比接近65%,私立医院的占比约为35%;从床位数来看,私立医院占比为18%左右。在过去20多年的时间中,私立医院的数量和规模都显著提升,1992年,私立医院的数量占比仅有15%,而在2014年已经上升至35%;与此相对应,公立医院的数量在这20年间大幅缩减。从医保基金的用途来看,在政府医保基金中,35%用于公立医院,医生和牙医分别占比为17%和7%,药品占比为17%,其余用于其他医疗服务机构(例如急救中心等)。德国目前有三大私立医疗集团,分别是:Fresenius、Asklepios和Sana。其中Fresenius从2005年开始进入医院业务领域,先后通过若干收购成为德国目前最大的私立医疗服务集团。2015年收入约为56亿欧元。商业性医疗保险是私立医疗服务机构的主要支付来源。在德国,即使是公立医院,也可以建立专门的业务体系,为商业健康险客户提供差异化的服务。这种制度设计确保优质医疗服务的供给与商业健康险业务构成了完整的闭环,使得商业健康险体系得以运转。

1.4德国医疗保障体系借鉴意义

从德国医疗体系来看,目前无论是在支付端还是在服务端都形成了较为均衡的格局:支付端以政府医保体系为主导,以商业保险为有机补充;服务端以公立医疗机构(包括慈善机制运行)为主导,以私立医疗机构为有机补充。同时,无论是政府医保基金和商业医保基金,还是公立医疗体系和私立医疗体系之间,不仅有机补充,而且存在一定程度的竞争,这也促进了两个体系之间的良性互动,推动了整个医疗保障体系的有机运行,也催生了商业健康保险产业和私立医疗服务产业的蓬勃发展。

2中国商业健康保险行业发展前景

2.1我国医疗保障及服务体系现状

与德国等发达市场的体系相比,我国的医疗保障体系和医疗服务体系呈现出以下三个典型特征:第一,绝对公立主导的格局。从医疗保障体系来看,政府医保基金占据了总体医疗费用总支出的绝对主导,商业性健康保险占总体医疗费用总支出的比例不足2%;从医疗服务体系来看,公立医院占据绝对主导,私立医疗机构无论是数量和床位数占比都保持在较低水平,而且医疗服务技术水平存在显著差异,差异化的优质医疗服务供给严重不足。第二,参与主体的市场化和专业化运作机制不足。在德国,即使是政府医保基金的管理者也采用独立公司化管理和运作的模式,建立市场化的运作机制;与之相对应,我国的政府医保基金完全以政府为管理主体,运作机制行政化。尽管近年来,不少地方政府已经开始尝试通过政府购买服务的方式借助商业保险公司的力量管理医保基金,但是总体的运作机制仍然没有实现市场化和专业化。第三,商业化保险和私立医疗机构发展严重滞后。从商业保险市场来看,我国目前的专业化健康险公司数量有限,而且业务规模很小,在整个保险体系中的作用很小。发展滞后的原因主要有几个方面:一个是传统意识转变难,老百姓习惯了几十年的公费医疗,很难在短时间内让大家普遍接受需要自己付费的商业性保险;二是保险公司与医疗机构之间的信息不对称,保险公司几乎观察不到医院、患者的行为,导致我国健康保险在开发、推广和应用等方面存在诸多障碍;三是患者就医行为的随意性,使得商业健康保险费用无限上涨,多年亏损状态让保险公司望而却步;四是医保改革迟缓,政策落地的执行力度较弱以及保障措施的不完善也是制约商业健康险发展的主要瓶颈之一。从医疗服务市场来看,私立医疗机构普遍规模偏小、技术水平有待提升,在整个医疗服务供给中的作用无法充分发挥。伴随着人民群众物质生活条件和支付能力的提升,人民群众对于差异化医疗服务的需求日益上升。人民群众日益增长的差异化服务需求与有限的优质医疗供给之间的矛盾已经成为我国医疗服务行业所面临的主要矛盾之一。缺乏优质医疗服务供给的原因是多方面的,其中重要原因之一就是缺乏支付体系的支持,仅仅依靠病人自付并非可持续的筹资来源渠道。可以说,在我国目前的医疗保障体系下,商业性健康险的滞后发展已经成为整个医疗服务产业发展的约束性因素。

2.2商业健康保险将迎来重要发展机遇

国家已经充分意识到商业健康保险发展的重要性和紧迫性。2013年以来,国家陆续出台了《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件,凸显国家对商业健康保险的高度重视,同时也对健康险专业化发展提出更高的要求。《健康中国2030规划》中明确提出到2030年,商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。从国内来看,健康保险市场持续快速发展,2000年以来,商业健康保险保持年均25%以上的高速增长,2015年,我国商业健康保险实现保费收入2410.5亿元,同比增长51.9%,全国有100多家保险公司开展商业健康保险业务。商业性健康险市场的发展需要多方的共同努力。一方面,需要国家积极的政策支持,尽管国家已经推出了税优政策,但是在实际推行中商业性保险机构积极性不高,政策效果差强人意;另一方面,商业性保险机构也需要提高健康险业务的专业化能力。相比传统的寿险等保险产品,健康险定价基础更为复杂,道德风险更为突出,风险测算难度更高,产品开发、精算定价、经营模式、核保理赔、客户服务、信息系统与一般寿险、财产险都有很大不同,唯有专业化才能保证稳健经营。在国家政策的鼓励和各类市场化机构的努力下,我们有充分的理由相信,在未来的5~10年内,商业健康险市场将获得飞速的发展,这也将为私立医疗服务产业的发展提供重要的筹资来源,推动私立医疗服务运营机构成为医疗服务市场中不可或缺的力量。这些变化将深刻改变医疗服务行业的运行机制,带来巨大的机会和行业变革。

3商业健康保险发展对于现代医院管理的挑战

从发达国家医疗保险发展经验来看,在保险、医院、患者的“铁三角”模型中,作为支付方的医疗保险运营主体与作为医疗服务提供方的医院之间,存在天然的相互影响、相互制约关系,而且前者往往在双方彼此的较量中处于强势地位。在我国目前的医保体系下,政府医保基金是主要的支付方,伴随着医保基金压力的持续提升,医保控费已经成为近年来的主题。医保控费力度的加强已经给不少医院带来了巨大的运营压力,对医院管理带来了新的挑战。未来,随着医疗服务需求的进一步释放和国家医改的不断深入,医疗服务支付结构也将发生深刻变化。医疗卫生筹资中,居民自费比例将逐渐下降,基本医保和商业保险比例快速上升,医疗服务市场中的买方影响力将逐渐提高,医疗机构竞相与保险经办机构合作将成为必然趋势,这就要求医疗机构具备更高的管理水平和管理能力来满足保险支付方的管理需求。具体而言:

3.1更加规范的医疗行为管理

商业健康保险可持续发展的关键是医疗保险方可以有效影响并控制医疗行为,从而达到合理控制医疗支出和赔付成本,确保医保基金的可持续运行。我国目前商业健康保险发展面临的一大障碍就在于商业保险公司无法有效控制医疗行为,进而无法控制合理的赔付,导致商业健康险机构“做的越多、亏的越多”。未来商业保险的发展,必然要求商业保险机构具备控制和影响医疗行为的能力。目前,商业保险机构正在基于政府医保经办业务逐渐培养和提升医保控费的能力,未来无论是政府医保经办方还是独立的商业保险运营方必然将控费作为首要任务,并且逐渐将控费延伸至医生和医疗行为本身,这要求医院建立更加规范的医疗行为管理机制。

3.2更高水平的医院精细化管理

商业健康保险的发展除了要求更加规范的医疗行为外,随着保险产品和支付方式的多样化发展,医院将面临更大的成本管理压力,通过服务项目管控、医疗流程改进、运营绩效优化来降低服务成本,扩大利润空间。目前,我国很多医院在成本控制、精细化运营管理方面做出了很多积极的努力,但是这些距离可以对接商业健康保险依然存在着巨大的差距。现代化的医院管理将要求更加精细化的医院成本核算和医院绩效管理。这也会对医院的运行机制产生重大的影响。

3.3更加严格的医师资质管理

出于保险控费和医院运营管理的需要,医疗费用的给付将很大程度取决于医疗服务的技术水平和结果质量(包括危急重症诊疗和长期健康管理),这就要求医师诊疗手段更精准有效,传统粗放式诊疗方式必然会因医疗成本的上升而被抛弃。所以,在保险支付的杠杆作用影响下,医院只有通过更加严格的医师资质管理,确保医师具有符合要求的能力水平,才能真正提高医疗服务的竞争力,实现可持续发展。

3.4更现代化的医院信息化管理

数据是商业健康保险业务运行的关键,也是商业健康险保险公司运行的基础。我国目前的医疗体系信息孤岛现象严重,不同机构之间的数据无法有效对接,数据标准不统一,这些都严重影响了商业健康保险市场的发展。未来商业健康保险行业的发展必然要求加快建设医疗信息系统接口和医疗数据的标准化建设,实现商业健康保险与医疗机构、基本医保信息系统的对接,建立医疗数据共享和更新机制。对于医院管理者而言,医院的信息化管理水平也将成为医院管理有效与否的关键要素。如何提升医院的信息化管理水平,建立超前的信息化管理体系,适应未来行业发展的要求将成为摆在医院管理者面前的新课题。

商业健康险范文第9篇

发展目标:成为全民医保体系的合理组成部分

我国医疗保险的方针是“广覆盖、保基本、多层次、可持续”,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)提出“加快建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。从以上论述可以看出,全民医保体系作为一个多层次的医疗保险体系,基本医疗保障是该体系的主体,补充医疗保险和商业健康保险则是该体系的补充和完善,它们只有主次分明、分工协作,才能促进医疗保险制度的可持续发展。因此,全民医保作为我国医疗保障制度建设的既定目标,商业健康保险致力于成为该体系的合理组成部分,应当是考虑商业健康保险发展空间与发展路径的根本出发点。

发展空间:对基本医疗保险制度作适度补充

2011年,全国城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的最高支付限额平均已经达到了25万元、10万元和5万元,均超过了上述人员年均收入的6倍。据测算,超过最高支付限额的参保者约占参保总人数的2%-4%,这部分参保者的高额费用已经超出了基本医疗保险“保基本”的范畴,应该通过补充医疗保险或商业健康保险等方式来解决。

2012年,《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(国发〔2012〕11号)中列出专条,为商业保险参与医保经办服务指明了路径――“完善商业健康保险产业政策,鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品,积极引导商业保险机构开发长期护理保险、特殊大病保险等险种,满足多样化的健康需求。”

因此,我国商业健康保险的未来发展空间可以初步概括为以下几个部分:

第一,特殊人群:主要包括以下三类人群。一是收入与生活水平达到较富裕程度的社会群体,比如演艺职员、白领阶层及成功人士等,他们或放弃参加基本医疗保险,或者虽然参加了但同时也希望享受到自己期望的更高档医保服务,他们应该是商业健康保险的主要目标群体,在我国这一群体的人数规模应当数以千万计,以后还会不断增长,估计潜在的客户会占到总人口的10%左右,其中只要有5%的人成为商业健康保险的现实客户,其总量也将超过法国的总人口,这无疑是世界最大的商业健康保险市场。二是老龄及幼龄人群。三是女性群体。当务之急是要做好上述三类目标群体在医疗保障方面的需求调查,有针对性地设计出面向其个人或其家庭成员的健康保险产品,同时推动相关政策出台,先在东部发达地区起步,再逐步向中、西部地区扩展。

第二,特殊病种:基本医疗保险范围之外的病种。按照我国现行的医疗保险制度,即使是参加了基本医疗保险,有一部分疾病也不在医疗保障范围之内,比如突发性流行疾病、自然灾害造成的意外伤害、交通事故等存在第三方责任的意外伤害以及针对缓解癌症病人痛苦的新型介入疗法等等,它们当然为商业健康保险公司开发相应产品提供了相应的空间。因为有可预估的风险保障需求就有保险,关键在于保险产品的开发和对人们消费观念的引导。

第三,特殊药物:基本医疗保险范围之外的药物。国家现行的基本药物制度和医保用药目录,明确规定了哪些药品可以列入报销范围,而不在范围之列的药物是不能报销的。比如随着医疗科技的发展,很多用于治疗恶性肿瘤等疾病的新型药品不能及时地纳入医保药品报销范围。尽管随着医疗保险制度与基本药物制度的完善,纳入保障范围的药品还会增加,但只要不废除基本药物制度,便总有许多用于疾病治疗的药品是不能从基本医疗保险渠道获得有效供给的,它同样是患者的风险负担,反之同样可以成为商业健康保险的业务拓展空间。

第四,特殊费用:基本医疗保险范围之外的自负费用。目前,在医疗服务中,如心脏肝脏等人体器官源的供给、假肢安装、义齿义眼及高档体内植入材料等产生医疗费用是由患者个人全部负担的。统计数据表明,目前全国城镇职工医保政策范围内的住院费用支付比例已经达到了81%,为实际住院费用的73%;城镇居民医保和新农合政策范围内的报销水平已经由初始时的30%-40%,提升至70%左右。保险范围外的医疗费用仍然需要由患者个人自行负担,对于患者来说,不能报销的医疗费用仍然等于不确定的疾病风险,这一部分费用同样需要有相应的风险转移途径,从而也可以成为商业健康保险的业务来源。

第五,特殊服务:非医疗保险范围的医疗保健与护理服务。随着经济社会的发展,预防性的保健服务、无法自理的患者的护理服务、长期护理服务、老年患者的服务、对知名医疗专家的点名服务、临终关怀服务以及整形美容、减肥瘦身、生理缺陷治疗等医疗保险之外的服务,正在成为越来越多人的需求,它都是商业健康保险业务的潜在拓展空间,而且伴随着人口老龄化的加速行进,这一空间会伴随着需求的增长而不断扩张。

在上述“五个特殊”中,“特殊人群”的保险应当是商业健康保险的真正目标对象群体,“特殊费用”保险则可以成为商业健康保险的重要业务来源。可见,即使是建立并健全了我国的全民医疗保险制度,留给商业健康保险的发展空间仍然是十分巨大的,这是我国商业健康保险有可能快速成长并在全球健康保险业中可能表现优异的地方。以参与新农合较早的中国人寿为例,其年报披露,早在2008年底,中国人寿已在全国16个省市的90个县(市、区)开展了新农合业务,累计为1165万人次提供医疗费用支付服务,支付金额30.91亿元;而到了2011年底,其新农合累计服务人数达到?2550?万人次,支付金额?39.8?亿元。商业机构参与医保经办服务即使盈利性并不明朗,但衍生的保险服务,是可期的盈利空间,更为可贵的是,它为中国人寿赢得了口碑、树立了形象。

然而,如果不能较好把握并开发上述“五个特殊”特别是“特殊人群”和“特殊费用”的保险,则我国的商业健康保险仍将是发育不良的,也不会有很好的前景。

发展路径:政府主导、医保经办和商保承办的有机结合

目前在全国各地开始逐步实行的“城乡居民大病保险制度”,属于对城乡居民参保人员“特殊费用”的补充保险,必须坚持“以人为本,统筹安排;政府主导,专业运作;责任共担,持续发展;城乡一体,统一经办”的原则,其核心就是要做到“政府主导、医保经办和商保承办”的有机结合,而这也正是商业健康保险的正确发展路径。

第一,政府主导。医疗保险是国家依法组织并提供服务的,在一般情况下,理应由政府所属机构进行管理经办。即使交由商业保险公司管理经办,也应体现政府主导原则,这在国际上早有先例,诸如德国、以色列、瑞士、荷兰等国,有三个最基本的原则是相同的:一是委托经办的商业保险机构必须是非营利性的;二是参保人对委托经办的商业保险机构有自由选择的权利,而保险公司不得拒绝承保;三是政府有关机构对委托经办的保险公司在行政、财务和保费计算上都实行一定的管制。这些国家的做法都遵循了《贝弗里奇报告》确定的、也是国际社会公认的社会保险的相关原则。

第二,医保经办。最能体现此项原则的就是费用结算办法。一是城乡居民医保大病保险费用结算由医保经办机构为参保患者提供“一站式”服务,符合条件的城乡居民医保住院患者的基本医疗保险报销和大病报销业务全部在医保经办机构或定点医疗机构服务窗口一次性完成,市内医院100%在定点医院即时结账。二是对于市外就医自付费用超过大病保险起付线标准的,能实现联网结算的,实行即时结算;未联网的,由患者携带相关资料回医保经办机构报销。这样,在体现大病保险公益性的前提下,所有大病报销均在医保经办机构结算终端与基本医疗保险同步给付,再由商业保险机构根据与医保经办机构签订的承办合同,向医保经办机构统一补偿,按季度(或年度)进行大病保险费用清算。

第三,商保承办。采取向商业保险机构购买城乡居民大病保险的方式,由医保统筹地区政府或相关机构从国家保监会确定的具有承办资质的商业保险公司中,公开招标选择一家或多家商业保险公司承办此项业务,而后由医保经办机构与中标的商业保险机构签订具体的保险合同并组织实施。商业保险机构要依法投标,招标主要包括人均保费、具体补偿比例、盈亏率、配备的承办和管理力量等内容。中标商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算,专账管理。通过测算商业保险机构经办成本,合理控制商业保险机构盈利率,例如规定盈利率最高不得超过总筹资金额的5%(具体以招标为准),超过合同盈利率以上的部分全部返还财政医保基金专户或作为下年度二次投保的保费。城乡居民大病保险基金出现亏损时,亏损率在总筹资金额的3%以内的(含3%),亏损部分由商业保险公司承担;亏损率在总筹资金额的3%以上的,亏损部分由商业保险公司与医保经办机构按一定比例共同承担。医保经办机构承担的亏损部分先通过历年结余的大病保险结余资金补偿,不足的由城乡居民医保统筹基金补偿。

商业健康险范文第10篇

关键词:健康险;专业化;产品创新

中图分类号:F84 文献标识码:A

一、我国商业健康险发展中存在的问题及原因分析

(一)我国商业健康险发展存在的问题。健康保险是指为了人类健康提供保障的保险,是以人的身体作为标的,在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时,保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长,人们对于健康险的需求越来越大。另外,我国社会医疗保障体制改革的加快,也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约,我国商业健康险发展情况并不理想。

一是总体业务规模不大,保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中,健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国,2006年健康险保费收入376.9亿元,占2006年人身险保费收入的7.1%;2007年健康险的保费收入超过384亿元,仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。

二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计,在经营健康险的保险公司中,80%以上的公司赔付率超过80%,其中40%左右的公司赔付率超过100%,个别公司甚至高达200%。加上费用和管理费用等经营成本,基本处于亏损状态。

(二)原因分析

1、专业化程度低。从2005年开始,保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展,专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。统计数据显示,2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中,4家健康险公司的贡献占比不到10%。2006年国内健康险的保费收入为376.9亿元,其中4家专业健康险公司的贡献仅占2.7%。

由于健康险专业化经营目前属于初创时期,专业健康险公司群体进入市场的时间比较短,在经营模式上仍处在探索阶段。另外,健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,对保险人员的医学知识要求较高,而懂医学技术的管理人员和销售队伍在业界相当匮乏,使得核保核赔能力和风险识别能力较差,从而影响了健康险业务的推广。

2、健康险产品相对单一。目前,我国商业保险市场中的健康险险种超过300个,但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险,并且这些产品差异性不大。相比之下,存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白,同一险种的条款也相差无几。对于需求日益强烈的市场而言,保险公司所提供的健康险产品明显过于单一。

3、医疗环境不规范,外部环境有待改善。在现行的管理体制下,我国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争,即在医药不分的前提下,医院既拥有处方权,又拥有药品专卖权,医药合营强化了医院药房的垄断地位,在医疗机构补偿机制不到位的情况下,医疗机构不仅缺乏主观控制医疗成本的意识,反而在一定程度上滥用医疗服务资源;另外,保险公司和医院、医生之间缺乏直接紧密的经济联系,不能有效监控医疗行为。

二、关于保险公司健康险经营的几点建议

(一)大力推动专业化经营。专业化经营是中国商业健康险发展的必由之路,成立专业的健康险公司是专业化进程中良好的尝试。但是,相对于传统经营健康险业务的寿险公司和经营健康险业务的财险公司,专业健康险公司由于没有大量的人展业和相对成熟的多渠道销售,业务拓展情况不甚理想。这说明,组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了专业化。实现健康险专业化的道路任重道远,需要提升专业化技术水平,建立专业化的核保、核赔和精算体系。

(二)加快险种的创新和差异化。健康险产品的被接受度决定着健康险业务的发展水平。保险公司应该采取有力措施,不断提高产品的创新和差异化水平,吸引和赢得客户。以往健康险往往仅作为保险公司经营主业的附加险进行销售,没有在针对不同客户进行细分的基础上开发产品和提供服务。作为健康险市场主体,保险公司应该按照收入、年龄、性别、地区等因素对市场进行多方面细分,准确定位目标客户群,提供具有创新性的、切合特定市场需求的产品和服务。充分借鉴国际先进经验,确立在新兴市场的主导地位。

(三)实施健康管理,推行管理式医疗模式。通过健康管理,逐步推行管理式医疗模式,对于促进销售、提供服务、控制风险、增加盈利都具有重要意义。健康管理服务项目包括健康咨询、健康档案、绿色通道、慢性病管理等,通过这些服务可以有效地吸引和留住客户。另外,经营健康险的保险公司应与医疗机构之间建立利益分享、风险共担机制,构建医疗服务提供者网络,以服务客户、控制风险为目标,开辟新型合作领域,拓展新型合作内容。伴随着客户数量和精算数据的逐渐积累,可以引入管理式医疗的核心内容,包括引导客户在网络医院就医,建立双向转诊制度,推行单病种付费、总额预付、按人头付费等付费方式,最终实现医疗费用和风险的有效控制。

(作者单位:东南大学公共卫生学院)

主要参考文献:

[1]王心果.我国商业健康保险的现状分析及发展建议[J].商业文化・学术探讨,2007.9.

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