时间：2023-03-01 12:32:51
这也意味着他可以放心地做手术而不必担心术后腹水了。
“太难买了，北京的药店都跑遍了，还通过关系找了其他医院，都说缺货。”王先生的家人说。
目前，在全国绝大部分医院中，癌症术后、烧伤病人等患者的“救命药”――人血白蛋白全线缺货。别说规格低一些的医院，就连三甲医院的存药也极度紧张，都是控制着给必须注射的病人使用。遇到特别危重的病人，院方只能亲自出面求厂家卖一点儿，而这些厂家往往不是中标厂家，医院还需要对其进行资质审查。有时，“有能耐”的病人家属也能从外地医院或市场弄来一些白蛋白。在医院供不应求的同时，网络上贩卖人血白蛋白的信息却铺天盖地，而且许多贩卖者都宣称自己的药品是从正规大医院“走后门”弄到的，让人难辨真假。
同时，大量假人血白蛋白流入血液制品市场，从2007年3月开始，国家食品药品监督管理局在全国范围内展开了人血白蛋白药品专项整治行动。吉林省食品药品监督管理局对7个医疗机构使用的36个批次的人血白蛋白进行监督抽检时，发现蛋白质含量全部为零，包装标志为“北京天坛生物制品股份有限公司”和“德国杰特贝林制药有限公司”等5家企业生产的这7个批次的人血白蛋白产品为假药。
据国家食品药品监督管理局介绍，开展人血白蛋白等生物制品的专项整治行动以来，各地食品药品监管部门已经陆续在吉林、山西、湖北、湖南、宁夏、青海、重庆等地查获了一批假冒的“人血白蛋白”药品，并立即采取了控制措施，吉林省22个批次的假冒人血白蛋白被查获，18家使用假人血白蛋白的医疗机构被查处。有关犯罪嫌疑人已经移交公安机关。
人血白蛋白是用来临床急救的特殊药品，如果出现假冒，将会贻误急症患者的治疗，导致病情恶化，严重的会引起过敏休克死亡。“救命药”竟是“致命药”，令人不寒而栗。这些假药是如何堂而皇之地进入医院，又进入患者血液中的呢？
究竟是什么原因造成了人血白蛋白的全线告急？假人血白蛋白何以泛滥成灾？网上售卖的制剂质量又有几成可信？种种疑问不禁让我们有些担心：人血白蛋白，你究竟怎么啦？
认识人血白蛋白
人血白蛋白(简称白蛋白或ALB)，是一种“救命药”，主要用于治疗失血创伤引起的休克，脑水肿、肝硬化及肾水肿或腹水，癌症患者和急需补充营养的重症患者，用量也很大。
人血白蛋白是临床上常用的血浆容量扩张剂之一，它是取新鲜血浆或保存期不超过2年的冰冻血浆，用低温乙醇蛋白分离法分段沉淀提取白蛋白组分，经超滤或冷冻干燥脱醇,浓缩等工序制得。然后加灭菌注射用水按照规定的蛋白质浓度配制成溶液，加适量稳定剂，进行60℃灭活病毒至少10小时,分装后置20～25℃至少4周，或30～32℃放置至少14天，逐瓶检查外观应符合的规定。人血白蛋白为黄色或绿色至棕色略黏稠的澄明液体；不应有异物、浑浊或沉淀。白蛋白运输方便，制备简单，输注时不良反应少。能将组织中多余液体吸收到血液循环中，使动脉压升高，维持血液动力学平衡和血管内渗透压，补充血管内、血管外的白蛋白短乏，增加血浆总蛋白量，治疗蛋白缺乏症。可用于因血容量过低而引起的休克，失血创伤、烧伤引起的休克，脑水肿及损伤引起的颅压升高，新生儿高胆红素血症，急性肝功能衰竭；能解毒，即与游离的氨基酸相结合，减轻氨毒；并可用于体外循环、血浆置换等。
人血白蛋白一般在2～8℃的暗处保存，有效期5年。
人血白蛋白，告急！
“人血白蛋白，你们这里有吗？”一大早，从浦东赶到市区某三甲医院药房的李女士焦急地询问，当被告知“暂时无货”时，李女士只能无奈继续赶往下一家医院寻找。李女士的母亲已经80岁高龄，正在一家医院急诊观察室抢救。为了买到这个救命药，她已经在外奔波了好几天却仍然一无所获。
李女士的遭遇实际上并非个案。近期，人血白蛋白、丙种球蛋白等血液制品断货的消息已经在不少病人中传了开来。由于货源告急，医疗机构开始严格控制这两类血液制品的使用。
医院：癌症病人都排不上队使用
记者以替朋友求购人血白蛋白为名拨通了医院的电话。“人血白蛋白啊，没有了，已经用完了，我们也想进点货”，一家中医医院的负责人告诉记者；“现在除了车祸外伤抢救的病人外，其他病人我们都不用人血白蛋白了，因为货源非常紧张”，另一家全国知名的三甲医院表示；“这个药这么紧张，像我们这种小医院早就没有了，就算市里有一点，也都是调配给大医院的”，一家区级医院药剂科科长表示。一个上午，记者接连联系了十余家医院，都被告知没货。目前医院急诊使用人血白蛋白和球蛋白的原则是，优先给交通事故或其他重大外伤事故后大出血、肝硬化病人晚期抢救等为数不多的几种急重症使用。华东医院药剂科负责人宋钟娟表示，该院医生处方人血白蛋白要经医务处签字，没有签字不能开方。“过去把人血白蛋白用来给癌症病人辅助治疗或者手术后促进机体恢复，而现在这样的情况就基本不用了”。至于为何要对血液制品使用如此严格，这位负责人解释说，以往每月该院都要使用500-1000支人血白蛋白，而最近几个月每月进货最多只有300支，供应跟不上需求的增长。
“过去我们医院多的时候每天就要用掉几百支人血白蛋白”，某医院一位负责人告诉记者，在该院重症监护室的病人中80%以上都需要用人血白蛋白来挽救生命；肿瘤病人手术后依靠人血白蛋白来维持体内蛋白需求水平，如果术后长时间处于低蛋白状态，则并发感染和其他并发症的可能性很大，而感染和并发症对大型手术后的病人可谓致命。至于烧伤病人和其他外伤病人需要使用大量人血白蛋白，则更是常见现象。
上海交大医学院附属胸科医院肺内科里住的大量是需要手术的中晚期肺癌病人。病人手术中会丢失较多的血液和蛋白，术后恢复也需要用蛋白来愈合、修复创口，低蛋白病人更容易出现术后多种并发症和严重感染甚至死亡。现在，这些医院都告诉记者，为了购买人血白蛋白，工作人员压力非常大，目前缺口达到三分之二。为了保证术中大出血病人抢救时的用药，这些医院对于大型手术后病人除非特别危险，一般都不开人血白蛋白处方，只能让病人在低蛋白的状态下依靠抗生素和个人免疫力来度过感染关口。
北京天坛医院有关负责人表示，他们的情况已经不能用“紧张”一词来形容。“招标招不进来，根本就没有库存！”民航总医院有关负责人无奈地说，遇到特别危重的病人，院方只能亲自出面求厂家卖一点儿，而这些厂家往往不是中标厂家，医院还需要对其进行资质审查。有时，“有能耐”的病人家属也能从外地医院或市场弄来一些白蛋白。“但这些手段只能缓一时之困，不是长久之计。”
患者及家属的迷信和滥用，
造成了“蛋白荒”的持续
另一个值得注意的现象是，我国长期以来形成的用药观念，直接导致患者对人血白蛋白的迷信和滥用。
不久前，在呼和浩特市一家社区门诊，一位母亲领着即将参加高考的女儿前来注射人血白蛋白。这位姓齐的母亲说，女儿平时就身体虚弱、免疫力低下，临近高考更是整日无精打采、容易感冒、经常喊累。“听其他考生家长说，人血白蛋白能提高免疫力，所以就四处托人，高价买了一支，准备给孩子注射。”齐妈妈说，“女儿的同学中不少人都打算或已经注射了人血白蛋白。”为让孩子考出好成绩，家长们只能想方设法给孩子增加营养，导致一些家长“病急乱投医”。
医药供货商手里也没货
不仅医院缺，一些医药供货商也头疼。“前一段时间，外地一支人血白蛋白从180元涨到400多，本地有人愿意每支多出100元，可我就是弄不到货。”甘肃驻合肥的一家药商代表孙先生说。南京医药合肥天星有限公司，这家目前在江苏省属于较大的医药供应企业，对人血白蛋白也是连称“缺货。”
“救命药”告急并非个别省市独有，是全国普遍现象。据专家介绍，这与前几个月出现的市场狂犬疫苗紧缺原因有类似之处，国家实行生物制品批签发制度，保证了生物制品的质量，但同时也延缓了上市周期。白蛋白紧缺的背后还有血浆原料的紧缺和市场需求不断增长的矛盾，我国现有30余家血液制品生产企业，年生产人血白蛋白能力达3000万支左右，但由于受到原料血浆供应的制约，实际生产总量约1300万支。采访中，有本地知情者也认为，货源紧张也不排除人为因素影响。
救命药“人血白蛋白”奇缺之谜
人血白蛋白为什么会如此紧缺？假人血白蛋白何以泛滥成灾？一位业内人士告诉记者，人血白蛋白的售价每瓶250元至330元不等，而每瓶假药成本不到10元钱，“巨大的暴利空间是假药泛滥的关键因素。”该人士认为，有关部门针对血液制品实行的一系列管控措施，也是导致真药市场缺口过大，假药泛滥的重要诱因。”
价格控制 事与愿违
记者在采访中了解到，今年1月26日国家发改委下调人血白蛋白的最高零售价后，各地医院即开始出现药品供应紧张状况。此后，国家发改委要求各地分析供应紧张原因，可以根据成本变化等制定临时价格。
北京市发改委在对本市情况进行调查后，制定了19种规格的人血白蛋白临时最高售价。其中最贵的为瓶装20克（冻干粉），每瓶价格为524元，最低的为每支89元，其余均在180元至524元之间。北京市发改委要求，各医疗机构以最小零售包装的实际采购价为基础，顺加不超过15％的加价率作价，实际采购价高于500元的，最高加价额不得超过75元。
同时，各地也根据自己的情况，对人血白蛋白的最高零售价进行了相应的调整。但不论怎样调整，各地在零售价格方面都进行了严格限制。
在职能部门“有形之手”的调节下，人血白蛋白的利润空间被大大压缩。今年三四月以前，人血白蛋白卖280元/瓶左右，“五一”前，价格涨到310元/瓶，目前则已接近330元，却仍供不应求。
“按国家要求正规生产白蛋白是有利润，但比起以前，利润空间低多了。医院自己拿15%不变，由于企业成本增加，产品的定价却不变，导致只能在流通环节压缩商的利润。”一位业内人士透露说。根据有关规定，生物制品必须由有资质的商销售，而这几年查出的假药，几乎全部来自商的个人渠道。
企业无奈 开工不足
2006年开始，国家对单采血浆站转制改造，一些管理不完善的血站被关闭，全国采浆量一路下滑。
2007年3月，药监局印发2007年血液制品疫苗生产整顿实施方案。针对当前血液制品、疫苗生产中存在的血浆来源合法性、生产工艺质量控制和销售等问题，决定开展血液制品、疫苗生产的整顿工作。
整治措施规定，血液制品生产企业应适时建立原料血浆投料前的检疫期制度，将采集并检测合格的原料血浆放置90天，经对献浆员的血浆样本再次进行病毒筛查并检测合格，方可将原料血浆投入生产。而且，血液制品生产企业应当在2007年12月31日前建立原料血浆投料前的检疫期制度。
某生物制品企业负责人对此颇有微辞：“这种规定意味着，一个人今天献浆，我们不能直接采用，要低温保存3个月后，再找到这个人再做一次检查，如果这次检查合格，此前几次的血浆才能用。而现实情况是，像河南、安徽、广西等地农民的流动性非常大，找不到这个人，血浆只能销毁。”
雪上加霜的是，有关部门在执行政策过程中矫枉过正。一家生物制品公司负责人告诉记者，尽管国家规定血液制品生产企业最迟可以在今年年底前建立原料血浆投料前的检疫期制度，但各地药监部门大都已提前部署实施这一政策，这直接导致人血白蛋白的生产原料――血浆在几个月内急剧减少，因此市场上出现人血白蛋白脱销的现象也就不足为奇。
一位业内人士告诉记者，但今年血浆供应量将减少1000吨左右。与此同时，血浆价格也由原来的25万元/吨涨到目前的35万元/吨左右，有的价格甚至高达40万元/吨。
由于血浆原料紧缺，大多数企业无法满负荷生产。深圳卫武光明生物制品有限公司有关负责人表示，该公司的产能仅仅利用了40%。而在假人血白蛋白泛滥的吉林，具有合法资质的长春生物制品研究所，却因血浆源短缺已经停产白蛋白。
药品紧缺 暂难缓解
尽管市场反应强烈，但有关部门的整顿措施并未画上句号。国家药监部门决定，到2008年1月1日，所有上市销售的血液制品都要实施“批签发”，并派驻驻厂监督员。
在业内人士看来，这些措施无疑会加剧人血白蛋白短缺的现状。对此，药监局有关人士表示，我国现有33家血液制品生产企业，实际年生产人血白蛋白能力可达3000万支左右，但由于受到原料血浆供应的制约，人血白蛋白年生产总量约1300万支（按10克白蛋白/支计算）。如果医疗机构严格按照适应症用药，首先满足急需患者，目前的产量还是能够满足临床的基本需求。该人士还表示，在国家有关部门综合整治后，我国血液制品市场秩序将进一步好转，由一系列整顿政策而导致的人血白蛋白紧俏的局面将会缓解。
一位业内人士对记者评价说，有关部门整顿市场的初衷无疑是好的，从长远来看也非常必要，但就目前所暴露出的问题而言，如何缓解整顿政策“磨合期”所产生的“阵痛”，保障群众用药安全，值得有关部门反思。
（据《市场报》）
走出白蛋白使用误区
许多人将医疗上常用的白蛋白制剂当作营养品使用，认为白蛋白营养丰富，可以防病治病、增强体质，一旦觉得自己体质虚弱、精神不振或有其他不适时，便要求医生为自己输注白蛋白。实际上，临床上使用白蛋白具有严格的适应症，把它当成包医百病的万能药或补品是不对的。夸大白蛋白作用的误区主要有以下几个方面：
误区一：增强机体免疫力
白蛋白与免疫球蛋白分属不同种类的蛋白，球蛋白与机体的各种免疫功能息息相关，而白蛋白并不参与机体抗体的形成，增强机体免疫力纯属无稽之谈。并且在大剂量输注时，白蛋白制剂中的若干生理活性物质，偶有可能引起机体免疫功能下降。
误区二：提供丰富营养
对于正常人来说，应用白蛋白补充营养与吃普通高蛋白食品并没有什么差别，过多应用反而弊多利少。因为白蛋白不仅缺乏一些人体必须的氨基酸，而且白蛋白输入人体分解后，再利用率相当低，并可能促进自身原有白蛋白的分解。美国联合保健联盟（UHC)标准也指出“对于需要营养支持的病人来说，白蛋白不能作为蛋白质的补充来源”。
误区三：广泛用于各种危重病人的救治
目前，并没有证据表明，白蛋白的使用对危重病人的救治具有明显作用，仅在一些脑梗塞的实验研究中提示可能有一定的作用。因此，应用白蛋白并不能改善疾病的预后，而现在很多医生或患者家属把白蛋白作为一种万能药用到各种危重病人身上，不但增加了额外的医疗支出，甚至可能加重病情，得不偿失。
此外，所谓“传播肝炎、艾滋病”的担心完全没有必要。目前使用的人血白蛋白，是在有稳定剂时经60℃10小时加温灭活病毒，在这种条件下HBV、HCV、HIV等病毒均已丧失传染性；且白蛋白无抗原性，可反复输注，比输注血浆或全血安全很多。
白蛋白作为药品，应用应由医生掌握，没有医嘱不能擅自使用。对白蛋白有严重过敏史、高血压患者、急性心脏病患者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全患者等，白蛋白都是禁用或至少是慎用的。千万不要因为盲从而踏进滥用的陷阱里，否则失去的不仅仅是金钱，还有您的健康。
（据《家庭保健报》）
解决人血白蛋白紧缺的根本是发展无偿献血
2007年5月，山东烟台一名患者使用假人血白蛋白后不治身亡；6月，吉林省查出18家正规医院使用假人血白蛋白。而国家食品药品监督管理局从今年3月开始的专项调查显示，大量假人血白蛋白以零散数目进入基层医疗机构。
越是紧俏的商品，市场上便越是涌现大量的假冒伪劣“替身”，这几乎成了一种不成文的规律。人血白蛋白俏得很，一是因为它有疗效，病人家属和医生都乐意用；二是因为它的原料――人的血浆来源很有限，使得这一药品的产量也很有限。在需求十分旺盛而供给极为不足的市场背景下，假冒的人血白蛋白便应运而生，半明半暗地泛滥于市。
针对这一问题，9月初，国家食品药品监督管理局新闻发言人颜江瑛表示，为了保证血液制品和疫苗的安全性，明年1月1日起，我国将对所有上市销售的血液制品实施批签发。并且，从2008年7月1日起，对血液制品生产用原料血浆实施“检疫期”制度。即将采集并检测合格的原料血浆放置90天后，经对献浆者再次进行检查并合格后，方可将90天前采集的原料血浆投入血液制品的生产。
针对目前人血白蛋白的短缺问题，颜江英说，这主要是原料血浆不足造成的。由于原料血浆不足，不少血液制品生产企业难为“无米之炊”，纷纷出现停产。人血白蛋白的产量，2005年是117089公斤，2006年是126723公斤，2007年到现在只有47991公斤。市场上人血白蛋白供应形势严峻。
目前，全国共有血液制品生产企业33家，分布在25个省、自治区、直辖市，能生产人血白蛋白、静注人免疫球蛋白、人免疫球蛋白、人乙肝免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白、人狂犬病免疫球蛋白、人凝血酶、人纤维蛋白止血胶等十余种血液制品。现有的血液制品生产企业血浆蛋白分离设计能力达到12000吨原料血浆。
虽然国内血液制品短缺，但我国对人血白蛋白和其他血液制品的进口并未解禁。据颜江瑛介绍，1981年在美国发现第一例艾滋病人以后，各国对血液制品的进出口管理都加大了监管力度。我国卫生部1984年颁布相关文件限制血液制品的进口，1986年禁止了血液制品的进口。现在，我国仍然没有解除对进口血液制品的限制，主要是从安全角度考虑。另外，我国现有的血液制品生产企业，如果原料血浆充足，是能够满足血液制品临床需求的。
许多家长认为给孩子打几支白蛋白，可以增加他们体内白蛋白的含量，增强其体质，从而在考试时考出好成绩。而实际上，这种药物只是针对某些特定的疾病才管用，对健康人根本不起作用。
有关专家介绍，人血白蛋白是一种血液制品，容易引起过敏反应，即便是重症病人也不能随便使用，购买需持医生所开的处方，一般人很难买到。它主要用于失血创伤或烧伤引起的休克、脑水肿及损伤引起的颅压升高、肝硬化或肝功能严重受损及肾病引起的水肿或腹水、低蛋白血症等的防治。
白蛋白虽然是以人血为原料制成的，但若从营养角度来看，白蛋白的营养价值并不高，它所含的氨基酸中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸等人体非必需的氨基酸比较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮氨基酸等含量并不高。正常人在大剂量注射白蛋白时，白蛋白经过人体分解后，重新组合成蛋白质的再利用率相当低。而且，这样做不仅不会增强体质，反而还会加速自身白蛋白的分解。专家指出，很多人把白蛋白当作普通的“提高抵抗力”的营养保健品，这是缺乏科学依据的。因为人体抵抗力的强弱，主要由体内球蛋白和免疫系统决定的，与白蛋白无关。
盲目注射可带来严重不良后果，假人血白蛋白更可致命
人血白蛋白这种药物具有高渗作用，过量注射时，可造成人脱水、机体循环负荷增加、充血性心力衰竭和肺水肿。因此，对于白蛋白有严重过敏史者、高血压及急性心脏病患者、正常血容量或高血容量的心力衰竭、严重贫血、肾功能不全者都是严禁使用的。另外，作为药品，白蛋白本身也可能发生不良反应。白蛋白制剂中的微量内毒素、血管舒缓素可能使人出现血压下降、休克等循环紊乱，甚至引起免疫力功能下降，偶尔还会出现小寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心呕吐等症状。
目前，由于血源紧张，人血白蛋白十分紧俏，即使在医院，危重病人也很不容易开到这种药。如果在外面买到，很有可能是假的。据了解，在重庆、山西、湖北、湖南、宁夏、青海等地，已有多批假冒的“人血白蛋白”药品被陆续查处。人血白蛋白作为一种提高人体免疫力的注射液，正常情况下，其蛋白质的含量不低于95%，而假劣“人血白蛋白”的蛋白质含量极低，注射后可能出现心悸、全身发抖、恶心等不良反应，严重者甚至能引发败血症导致死亡。
专家建议，膳食“补脑”注意比例合适
针对家长们希望给孩子补脑的愿望，专家建议，最好的办法还是得从饮食着手，合理膳食。特别要注意做到“食物多样，比例合适”。
在孩子的每日三餐中，应当适当增加蔬菜、水果、低脂动物性食品(如牛奶、鸡蛋、鱼虾、鸡鸭等)和豆制品类食物，摄入充足的蛋白质，具体讲包括谷薯类、蔬菜水果类、肉蛋奶豆类、油脂类四大类食物。不挑食、不偏食，荤素搭配、粗细搭配。减少纯油脂食物如黄油、油炸油煎类食品等的选择。另外，不要因为孩子要考试，就顿顿做山珍海味大鱼大肉，那样除了增加胃肠道负担外，还会影响大脑的供氧，影响复习质量。
【关键词】人血白蛋白;合理用药;药学服务;干预效果
人血白蛋白（humanserumalbumin，HSA）为血液制品，具有增加血容量和维持血浆胶体渗透压的作用，并能与阴离子、阳离子、活性的或有毒的物质可逆结合，从而具有人工胶体无法比拟的运输功能[1]。临床常用于创伤及烧伤等引起的失血性休克，脑水肿及脑损伤引起的颅压升高，肝硬化及肾病引起的水肿及腹水以及低蛋白血症的防治。随着人血白蛋白应用的日益广泛，不合理现象也随之增多，文献[2]显示不合理应用主要表现为超说明书用药，占不合理应用的56.67%。为促进合理用药，西安市中心医院通过临床药师制定了本院人血白蛋白点评标准，并在临床科室进行人血白蛋白合理应用知识宣讲，实行人血白蛋白临床药师审批制度等措施，严格控制人血白蛋白的使用指征。本研究主要调查2014年6月1日―8月31日干预前及2015年6月1日―8月31日干预后人血白蛋白的使用情况，评价干预效果。
1资料与方法
临床药师通过查阅文献，对临床常见的人血白蛋白使用问题如首选人血白蛋白纠正创伤、烧伤引起的失血性休克，肝硬化伴腹水全部使用人血白蛋白，用人血白蛋白纠正危重症患者，作为外科手术、创伤患者低蛋白血症的营养补充剂，作为肿瘤患者、血液病等低蛋白血症患者中的免疫增强剂等进行分析，提出合理的临床应用对策，并制定本院的人血白蛋白点评标准，在全院进行宣讲。实行严格的人血白蛋白审批制度，当血清白蛋白＞30g/L时不予签字领取，综合以上各项措施进行干预。利用四川美康（MCDEX)合理用药软件抽取本院干预前及干预后使用过人血白蛋白的所有住院病例，记录患者姓名、性别、年龄、住院科室、住院号、临床诊断、人血白蛋白使用指征、用法用量、用药前患者血清总蛋白及白蛋白检查、血红蛋白、血压及合并症等情况。将上述调查结果进行统计分析，并比较干预前后人血白蛋白的使用人数、使用疗程、使用量、白蛋白占药品总费用比、个人使用总量及区间分布情况、用药原因及人血白蛋白的合理情况等指标的变化，评价干预效果。
2结果
2.1干预前后抽取病例的基本情况及白蛋白占药品总费用比
干预前共抽取使用人血白蛋白病例459份，干预后共抽取使用人血白蛋白病例264份，干预前后患者的平均年龄、平均用药天数、平均用量及白蛋白占药品总费用比情况见表1。
2.2干预前后人血白蛋白的个人使用总量区间及分布情况
对干预前后住院期间人血白蛋白的个人使用总量及分布情况进行统计分析，结果见表2。
2.3干预前后人血白蛋白的用药原因
通过对抽取病例的病程进行阅读，结合临床诊断及合并症、手术名称、实验室检查等情况，参照人血白蛋白使用说明书（适应证为因失血、创伤和烧伤引起的休克，脑水肿及大脑损伤所致的颅内压增高，防治低蛋白血症，肝硬化或肾病引起的水肿或腹水，新生儿高胆红素血症），对干预前和干预后患者使用人血白蛋白的用药原因进行统计分析，结果见表3。
2.4干预前后人血白蛋白使用的合理情况
临床药师通过查阅相关资料，制定人血白蛋白使用标准，并对使用合理性进行分析。对于符合人血白蛋白适应证，无使用禁忌，且低蛋白血症者同时给予合适的肠内或肠外营养支持治疗，认为合理。对于有使用指征，但存在使用禁忌，或者低蛋白血症者未给予合适的能量和营养底物；作为外科手术患者促进伤口愈合的营养支持，肝硬化腹水患者单独使用人血白蛋白进行治疗等情况认为不合理。干预前后的不合理情况统计结果见表4。
3讨论
3.1干预效果分析
通过统计分析，发现干预前后同期使用人血白蛋白人数由459人减少为264人，同比下降42.48%；平均用量由61.56g减少为38.67g，同比下降37.18%；白蛋白占药品总费用比由1.28%减少为0.78%，同比减少39.06%。说明本院的综合干预措施大大减少了人血白蛋白的临床使用，有助于缓解人血白蛋白供不应求的现象。比较干预前后人血白蛋白的个人使用总量区间及分布情况，可以看出，干预前人血白蛋白个人使用总量≥200g的情况占到4.79%，而干预后未发现使用总量≥200g的情况，使用区间大多分布在20~100g之间，趋于合理。用药原因方面，干预前低蛋白血症占22.00%，无指征及营养支持占到50.76%，而干预后低蛋白血症占到67.42%，无指征及营养支持占3.03%，与本院人血白蛋白严格的审批制度有关，血清白蛋白>30g/L时不予签字，改变了白蛋白作为营养支持及提高机体免疫力的理解误区。干预前人血白蛋白的合理使用率为49.89%，而干预后人血白蛋白的合理使用率提高到73.86%，但仍然存在低蛋白血症患者没有给予合适的营养支持及禁忌症使用问题。
3.2干预措施分析
本次干预措施有效的关键是：限制人血白蛋白应用的同时，分析人血白蛋白的临床应用误区，在全院进行宣讲，并提出相应的对策。这样，临床医生在诊疗过程中遇到如低血容量休克、肝硬化伴腹水、危重患者的抢救以及低蛋白血症等情况时，合理使用人血白蛋白提高患者的治疗效果。该院主要从以下几个方面进行宣讲，配合严格的审批制度，审批标准：低蛋白血症患者，当血清白蛋白>30g/L时不予签字，干预措施取得了满意的效果。宣讲内容：①创伤、烧伤引起的失血性休克：纠正人血白蛋白作为补充血容量的首选药物的误区。《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[3]中提到：对于出血性休克，晶体溶液可作为首选药物用于扩张血容量，成人患者输入4L晶体液后2h无效，可考虑非蛋白胶体液，当对非蛋白胶体液有禁忌时，才考虑使用5%白蛋白。目前的循证医学证据表明在外科病人中，对于病死率、并发症发生率的结局指标，不同种类的胶体液并未显示出明显差异，而烧伤患者输注白蛋白还可能增加病死率。②肝硬化伴腹水：应首选饮食调节联合利尿治疗，当上述治疗失败或不能耐受，或大量（>5L）腹水需行穿刺术，可给予白蛋白。一项关于人血白蛋白治疗肝硬化腹水疗效与安全性的meta分析[4]结果提示：目前的研究未证明使用人血白蛋白与人工胶体液或晶体液治疗肝硬化腹水的疗效及安全性有明显差异。欧洲肝脏研究学会的肝硬化腹水治疗指南[5]指出，肝硬化腹水是由门静脉高压、内脏血管扩张、肾水钠潴留引起的，治疗以限钠利尿为主，只有重度难治性肝硬化腹水采用穿刺放腹水联合白蛋白治疗，未行穿刺放腹水患者避免单独用白蛋白治疗，合并自发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征患者联用白蛋白可增效。③人血白蛋白在危重症患者的作用：血清白蛋白水平与危重病患者的死亡率呈负相关，但补充白蛋白并不能降低危重患者的死亡率。一项关于危重患者使用人血白蛋白有效性及安全性的meta分析[6]，结果显示：人血白蛋白和晶体液或其他胶体液相比，目前的证据尚不支持人血白蛋白能降低患者病死率。目前达成的共识是：低蛋白血症只是一个标记，治疗低蛋白血症的策略是直接治疗原发病，避免水和盐潴留，合理的营养支持，不提倡直接白蛋白治疗。美国UHC人血白蛋白临床使用指南指出[7]：人血白蛋白推荐用于白蛋白水平极低（<15g/L）的危重患者，若白蛋白水平在15~20g/L，应视患者情况而定。因为血清白蛋白水平太低，无法完成正常的血管内外液体交换，无法有效地承担药物载体的作用。④人血白蛋白在外科手术、创伤患者低蛋白血症中的治疗作用：纠正作为外科手术、创伤患者的营养补充剂，促进伤口愈合的误区。应分析低蛋白血症的原因，如外科手术和创伤后发生低蛋白血症，一方面是应激状态下患者处于高代谢状态，表现为蛋白分解代谢加速，合成代谢下降，造成持续的负氮平衡。另一方面，是由于系统性炎症反应状态下，血管通透性增强，部分白蛋白渗漏到组织间隙中，产生全身毛细血管渗漏综合征，导致术后早期的低蛋白血症。低白蛋白血症只能作为反映机体炎症程度的指标，而不是营养指标。此时应从根本上解决营养不良的问题，提供合适的能量和营养底物，氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂[8]。由于外源性蛋白质进入人体后，首先水解为氨基酸，然后再被机体组织细胞利用，合成各种蛋白质，且白蛋白的分解产物氨基酸种类并不全面，缺乏色氨酸等合成其他蛋白质的氨基酸，故营养价值较低。白蛋白的半衰期约为21d，所以当日输入的白蛋白还不能发挥营养作用[8]。对于此类患者应针对患者的消化功能、能量需求等情况，选择合适的肠内或肠外营养支持。⑤人血白蛋白在肿瘤患者、血液病等低蛋白血症患者中的治疗作用，纠正作为此类患者的提高机体免疫力药物的误区。实际上,参与人体免疫机制形成的是球蛋白,而不是白蛋白。而大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素、微量α1-酸性糖蛋白等，这些物质可能使人体的免疫力下降[9]。因此，将人血白蛋白作为免疫缺陷人群的增强免疫力药物是不妥当的，应评估此类患者的营养状况，给予合适的营养支持及原发病的治疗。通过制定人血白蛋白的使用标准，并对临床医生进行宣讲，配合严格的人血白蛋白审批制度，大大提高了人血白蛋白的合理使用水平，但仍然存在使用人血白蛋白禁忌症，部分低蛋白血症患者单纯依靠人血白蛋白提高血清白蛋白水平，未给予合适的营养支持等问题。除此之外，类似人血白蛋白是肝硬化及肝硬化伴腹水的适应证，同时又是食道静脉曲张的禁忌症，但肝硬化患者大多都伴有食道静脉曲张；人血白蛋白是肾病引起的水肿适应证，同时又是肾功能不全的禁忌症，而肾病患者大多都伴有不同程度的肾功损害等情况，怎样权衡人血白蛋白的使用利弊，是需要我们解决的另外一个课题。临床药师需要扎实的药学理论基础，同时有开阔的临床思维，才能使合理用药水平更上一台阶。
作者:韩小年 马莉 单位:西安市中心医院药剂科临床药学室
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关键词：人血白蛋白；临床应用；调查分析
人血白蛋白主要用于因失血、创伤和烧伤引起的休克、脑水肿及大脑损伤所致的颅内压升高，防治低血蛋白症以及肝硬化或肾病引起的水肿或腹水。由于其临床使用比较广泛，用量日益增多，同时生产人血白蛋白的原料血浆供应十分紧张，人血白蛋白产量急剧下降，导致供货紧张，造成了医院人血白蛋白的难进、断档现象普遍存在；可见，应严格规范人血白蛋白的临床使用，避免浪费，保证临床正常供给[1]。
1 资料与方法
1.1一般资料 利用我院的信息化系统及数字化病历管理系统，提取2013年全年我院临床人血白蛋白使用的相关数据，按科室白蛋白使用总病历数小于3份的全部抽取、用量大于20瓶的患者病历全部抽取、其他按10%比例，不低于2份随机抽取，共计100份病历。
1.2方法 通过医院信息系统对人血白蛋白的使用情况进行统计，包括患者姓名、性别、年龄、用法、用量、科室等，采用Excel等软件分析人血白蛋白在各科室的应用情况、用药患者用药数量及年龄分布情况；抽查的100份病历，查阅统计包括用药原因，临床诊断，患者血清蛋白检测结果，白蛋白合理使用情况等。
2 结果
2.1基本资料 我院2013年使用人血白蛋白的患者共有946例，其中女281例，男665例。其中住院患者702例，门诊患者244例。共用人血白蛋白冻干（10g/瓶）33990g。涉及全院18个科室，用药患者年龄1.1h～91岁。用药最多的为中年人（39.64%），其次是老年人（38.27%），用药多见于中老年患者。抽取的100份病历中，女28份，男72份。手术病历69份，非手术病历31份。
2.2人血白蛋白临床使用情况
2.2.1科室使用情况 我院人血白蛋白使用涉及全院18个科室，其中门诊用药最多（占30.92%），其次是ICU（20.59%）、普通外科（13.18%）、消化内科（11.38%），见表1。
2.2.2患者个人用药总量分布，见表2。
2.2.3疾病分布情况 随机抽查使用人血白蛋白的100例患者中，按"主要诊断"对疾病种类进行归类汇总，疾病分布情况，见表3。
2.2.4用药原因情况 根据病历中的病程记录，对临床使用人血白蛋白的相关原因进行统计，见表4。
2.2.5患者血清蛋白检测结果 100例患者用药前血清白蛋白浓度进行记录，其中有92例在用药前进行了血清白蛋白检测（正常血清白蛋白浓度范围为35～55g/L），见表5。
2.2.6白蛋白合理使用情况 对100例患者人血白蛋白合理使用情况进行调查分析，见表6。
3 讨论
由表1可知，我院2013年全年使用人血白蛋白的患者共计946例，共用人血白蛋白冻干（10g/瓶）33990g。涉及全院18个临床科室，这与我院是三级综合性医院的实际情况相符合。但门诊使用用多达1051瓶，占用药总数量的30.92%，位居第一名。根据美国大学联合会制定的人血白蛋白使用指导原则，我们不难判断门诊患者大量使用人血白蛋白这一现象值得商榷。建议医院应该加强门诊患者使用人血白蛋白的管理。位于门诊用药比例之后的是ICU（20.59%），这与人血白蛋白用于危重患者维持胶体渗透压、出血性休克、营养干预等使用相关。其次是普通外科（13.18%），这与人血白蛋白广泛用于癌症患者、手术支持、纠正低蛋白血症等密切相关。
由表2可得，用药数量从1～55瓶，其中用药数量最多的是1～2瓶（62.25%），说明使用相对合理；个人用药量大于20瓶（200 g）以上的有17例，这部分患者大多是由于住院时间过长、使用指标过于宽泛，或者是存在营养支持治疗误区。
由表3可以看出，100例患者中人血白蛋白的用药情况主要为癌症（31%）用药。其次为手术患者和消化道出血、肝病低蛋白血症。可以看出椎间盘突出患者、血清蛋白>49.3g/L，用于营养支持治疗；高血压患者，未作血清蛋白检查，用于营养支持治疗；糖尿病患者、血清蛋白>30.1g/L，用于加强利尿改善心功能等，属于不合理使用。
由表4，低蛋白血症 （57%）为其主要的用药原因，其次为术后支持治疗（18%）和营养支持（12%），从病因选择白蛋白使用基本合理。但是在术后治疗中由于患者术后处于高代谢状态，在创伤早期，机体存在全身性炎症反应，可能产生全身毛细血管渗漏综合征，部分白蛋白渗透到组织间隙中，导致术后早期的低蛋白血症，外科手术早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果[2]。由相关资料证实，应用人血白蛋白从减少并发症上来看有优势，但在死亡率上来看有劣势[3]。由此可知在人血白蛋白的临床使用上应更加斟酌。
由表5可以看出：患者血清白蛋白浓度
表6可以看出100份病历中合格率为58%，存在较多不合理，特别是骨科、心内科、康复科、内分泌科、泌尿等科室，应该加强管理和干预。呼吸科在慢性阻塞性肺疾病急性加重期使用人血白蛋白，而血清蛋白为41.5g/L，使用上不恰当。普通外科合格率仅达44.44%，将人血白蛋白用于老年患者、癌症患者营养支持治疗、术后支持治疗等，但在临床诊断和血清白蛋白的浓度检查还待提高，ICU用药合理达62.50%。但ICU 为老年患者改善营养状况而较长时间输注人血白蛋白。由相关资料如：马海英等[4]将 65 例老年低蛋白血症患者分为两组，实验组输入20%白蛋白10g对照组不输入；治疗28d后结果两组之间病情危重程度无差异，实验组并未能纠正低白蛋白血症，两组之间病死率亦无统计学差异，因此不主张长期输注白蛋白，建议从食物中得到纠正。
综上所述，我院在人血白蛋白的管理、患者用药周期及用量、患者的适应症判断、用药原因的判断以及血清白蛋白浓度的监测等管理上存在不合理现象。建议除大手术及儿科高胆红素血症外，重症患者白蛋白低于25g/L，肝硬化腹水或胸水患者的白蛋白低于25g/L，需要维持较高胶体渗透压的大手术患者限60g[2]。根据病情合理使用，同时建议将血清白蛋白作为主要参考指标；建议临床医生参照美国医院联合会（UHC）制定的《关于人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》，《台湾全民健康保险人血白蛋白使用规定》和临床上公认的人血白蛋白输注指征。不建议将人血白蛋白运用于单纯营养治疗和促进伤口愈合治疗。
总之，建议我院在人血白蛋白的使用方面加强管理，有效节约成本，更加安全、合理、经济的使用，减少患者负担，改善医患关系，提高自身的品质。
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关键词：合理利用 人血白蛋白
中图分类号：R453 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2010）11-0109-02
白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，主要作用是维持血浆中的胶体渗透压，临床上常见的适应证有：①大面积烧伤24h后；②急性创伤性休克；③严重感染、创伤所致低血容量；④肝硬化、肾病综合征等所致低蛋白血症；⑤脑水肿及大脑损伤所致颅内高压；⑥肾病综合征所致水肿或腹水；⑦其它适应证，包括新生儿高胆红素血症、心肺分流术、血液透析辅助治疗、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）及血浆置换等。白蛋白制品都经过加热处理灭活病毒，因而临床上应用较为安全，但同时白蛋白价格昂贵、有副作用，而且在某些临床情况下疗效不佳，这使得人们不得不对白蛋白的应用重新审视。一直以来，人们对白蛋白的临床应用纷争不断，特别是其应用的安全问题更是人们关注的焦点。
广大医务工作者应正确认识生理物质在病理过程中的作用。既往认为在创伤应激和严重疾病或饥饿时，蛋白质分解增加，合成减少。但近年来的研究[1]证实，严重疾病和创伤应激时机体的蛋白质合成速率是增加的，分解的主要为肌肉等结构蛋白，而白蛋白的分解并不加快，但由于有效循环容量和细胞外液容量的变化而使白蛋白重新分布，白蛋白大量进入细胞外液，导致稀释性或漏出性的低白蛋白血症。即所谓“分布性低白蛋白血症”。临床上经常可见：许多原本健康的青壮年患者因为创伤等急症在24小时内白蛋白水平急骤下降，其变化速度远远快于白蛋白的半衰期，即反映了这种伴随体液重新分布和毛细血管渗漏而造成的低白蛋白血症。此外，在许多疾病，特别是其急性期，机体要合成大量的“急性相蛋白”（acute phase protein），如：各种细胞因子、抗体、补体、激肽、激素、凝血因子等等，这都需要与白蛋白竞争原料―――氨基酸。所以尽管急性创伤应激时机体的总体蛋白质合成是增加的，但作为平时最主要的“非急性相蛋白”，白蛋白的合成会有一过性的相应减少。若通过某些干预手段强制性增加白蛋白的合成，则势必减少“急性相蛋白”的产生，削弱机体的免疫功能，甚至增加死亡[2]。临床上确有患者其白蛋白总量绝对减少。主要是严重肝功能衰竭（白蛋白不能合成）、严重肾小球病变和大面积（烧伤）皮肤缺失（白蛋白大量丢失）的患者。对这些患者必须考虑积极补充白蛋白。
白蛋白既是生理物质，又在许多病理生理过程中发挥着重要的“药理”作用。根据其作用及不同病理生理过程的特点，应该细化白蛋白输注的适应症。若单纯为提高血浆胶体渗透压，目前多数人工胶体（如：右旋糖酐、羟乙基淀粉、明胶等）都可以起到类似白蛋白的作用，具有一定的胶体渗透压和保留时间。但所有的人工胶体都受到一定的容量限制，长期过量输注可能干扰凝血过程并在体内组织蓄积，甚至导致组织变性，器官功能损害。在动物实验中部分羟乙基淀粉溶液等似乎还显示出减轻毛细血管渗漏的效应。因此，也仅仅在提高血浆胶体渗透压方面，人工胶体显示出可以替代白蛋白的部分作用。由于白蛋白还是重要的物质交换载体，以及具有清除自由基、调节酸碱平衡的作用，因此人工胶体并不能完全替代白蛋白。目前国际上一般认为[3]，若血清白蛋白40%血容量）病例，由于肝脏来不及合成足量的白蛋白以补充丢失，也可酌情考虑补充白蛋白。另外，必须根据治疗目的选择合理的方法与剂型剂量。补充白蛋白的主要目的在于保证和改善物质代谢及提高血浆胶体渗透压，而且正常情况下每日机体要分解丢失9~14 g白蛋白；因此，只要心功能允许，应在1~2天内尽快将血清白蛋白水平提高至25 g以上或正常范围，不宜采取每日5~10 g的所谓“细水长流”式的方法。
白蛋白在细胞外液的生理浓度为4%~5%，而我国多数的白蛋白制剂的浓度为20% ~25%；因此，大量输注20% ~25%的高渗白蛋白溶液时，随着细胞外组织间液大量回流入血管内，细胞外液的（晶、胶体）渗透压均会发生骤然的改变，从而改变细胞生存的内环境，损伤细胞乃至器官功能，这在同时伴输注葡萄糖溶液时尤为突出。因此，输注20%~25%的白蛋白溶液时，最好以生理盐水或林格氏液作为溶媒，尽量保证细胞外液渗透压等环境的稳定[4]。
白蛋白是细胞外液最重要的蛋白质，具有调节血管内外渗透压与容量，改善血管通透性，维持细胞外液水与电解质及酸碱平衡，参与机体物质代谢交换，清除自由基，调节凝血等重要作用。其上述的部分作用可以被人工胶体溶液所替代，从而减少输注血液制品的生物安全隐患，节约日益紧缺的血液资源用于更需要的患者。但当其严重合成不足或丢失过多过急，血清水平显著降低（
自1940年开始应用人血自蛋白制剂以来，有关自蛋自应用的争论一直没有停止过。现在，世界各国已经逐渐规范了人血白蛋白的使用指征，但我国在白蛋白应用上仍存在一些误区，和医学发达国家的使用情况有些差距，临床滥用情况也比较普遍。2007年就已经出现了白蛋白短缺现象，2008年有增无减，情况更加严重。因此，规范白蛋白的使用在我国现有情况下有其紧迫性和重要性，值得人们去思考和讨沦。
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[关键词] 人血白蛋白； 自动工艺； 铝含量
[中图分类号] R331.1+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
人血白蛋白是目前国际上使用广泛的血液制品，具有维持血液渗透压、抗休克、运输和解毒、营养供给等作用，主要用于烧伤、失血性休克、水肿及低蛋白血症的治疗[1]。由于Al3+可能具有引发骨软化病，低血色素性贫血，老年性痴呆和慢性肾功能损害的潜在危险性。随着血液制品临床应用研究的不断深入，人们对制血液品的安全性要求越来越高。人血白蛋白制品中Al3+含量对人体的危害成为人们关注的焦点[2]，WHO、欧洲药典(EP)及《中国药典》2000版三部对人血白蛋白制品的铝含量均有质量标准要求，即Al3+含量≤200μg/L。
我公司将国际先进的分离技术(低温乙醇自动控制生产工艺)用于人血白蛋白的规模化生产，如压滤技术，全自动控制的在线清洗消毒系统，反应条件(温度、重量、流速、PH等)自动控制系统，全自动控制大型超滤系统，全自动控制病毒灭活系统，全自动分装系统。这些自动工艺保证了白蛋白的质量，提高了收率，更好的控制了人血白蛋白Al3+含量的控制，其含量平均控制在药典标准的30%内。
1 材料与方法
1.1 材料 ①白蛋白生产的相关原、辅材料: 硅藻土(Celite公司)，进口无石棉滤板(SEITZ公司)，95%食用乙醇，注射用水和冰冻血浆(蓉生药业公司)。②人血白蛋白包装瓶：50ml白蛋白专用I型玻璃瓶(低Al2O3)由法国SGD提供。③人血白蛋白成品样品:由蓉生药业公司自动控制系统生产的2010年的连续10批样品和04年本公司的10批样品(老工艺成品)。
1.2 仪器 PE公司5100型原子吸收分光光度计，塑料管(无Al3+，取样用)。
1.3 方法
1.3.1 低温乙醇法人血白蛋白生产工艺 血浆19%乙醇沉淀FⅠ+Ⅱ+Ⅲ压滤沉淀FⅠ+Ⅱ+Ⅲ40乙醇沉淀FⅣ压滤沉淀FⅣ40乙醇沉淀FⅤ压滤沉淀FⅤFⅤ沉淀溶解纯化白蛋白超滤、脱醇、脱铝、浓缩20%人血白蛋白配制60℃、10H病毒灭活澄清除菌无菌分装孵化灯检公司检定国家批签发市场。
1.3.2 Al3+含量的测定 按照《中国药典》2000版三部附录人血白蛋白铝残留量测定法”进行。
1.3.3 统计学分析法
2 结果 通过低温乙醇法自动控制工艺生产的成品人血白蛋白Al3+含量与以前老工艺的成品人血白蛋白的Al3+含量变化，见下表1、表2。从两表比较可以看出新的自动控制工艺与以前工艺成品人血白蛋白Al3+含量平均降低10.6%，而且平均低于国家药典标准的30%。
表1自动控制工艺成品白蛋白Al3+含量
表2 老工艺的成品人血白蛋白的Al3+含量
3 讨论 据[3]研究表明，影响人血白蛋白制品中Al3+含量的主要因素有:1)用于生产中的硅藻土等助滤剂。2)含硅藻土的深层过滤的滤板。3)包装成品的内包装材料玻璃瓶。4)填充有黏土的合成橡胶瓶塞。5)生产时直接接触制品的容器。我公司在硅藻土、滤板、包装产品的玻璃瓶。橡胶瓶塞的选购上，都是选用进口低Al3+含量的材料，容器和管道都采用316L型不锈钢材质。从原辅材料方面控制了Al3+进入制品。从工艺上，我们采用国际先进的低温乙醇自动控制生产工艺，压滤技术，全自动控制的在线清洗消毒系统，反应条件(温度、重量、流速、PH等)自动控制系统，全自动控制大型超滤系统，全自动控制病毒灭活系统，全自动分装系统，全自动超滤脱铝系统，全自动病毒灭活系统对Al3+含量降低效果明显[4]。我们从原辅材料，工艺流程各个环节更好的控制了人血白蛋白Al3+含量的控制，其含量平均控制在药典标准的30%内。尽管低温乙醇血浆蛋白分离工艺已延用多年，但由于自动化程度不高，大部分工序均为人工操作，众多技术指标均靠经验和手工控制，如乙醇、缓冲液的滴加，设备的清洗，制品反应温度的控制和反应液计量等，且不说工作人员劳动强度大，操作时人为的因素造成的误差(操作误差、计量误差、温度控制误差等)严重影响着制品的质量和收获率，形成较大的批间差，未能充分发挥低温乙醇血浆蛋白分离的诸多优势[5]，通过实现低温乙醇法自动化控温、称重、加液和自动清洗，从而实现了设备状态的自动控制，减少了血浆蛋白分离过程中手工操作的误差，有效地控制了制品制备过程中的微生物污染，降低热原质。通过自动化控制，使得血浆蛋白分离过程中严格控制的五个控制因素(反应液温度、乙醇浓度、离子强度、pH值和蛋白浓度)有机结合并得到准确的控制，使得整个血浆蛋白分离过程趋于理想状态，使被分离的制品各项质量指标更加趋于稳定[6]，工艺特点得以最大限度的发挥，更加符合GMP管理要求，不但降低铝含量而且提高了白蛋白的收率，从而获得较好的社会效益和经济效益。
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然而近年来该药在市场及医院不断出现供应紧张态势，人血白蛋白生产企业门外甚至出现商家排队等货的状况。有的地方动用各种关系争夺该药；有的地方严控人血白蛋白的处方权限，要求只有二甲医院临床科室主任才能有处方权；有的医院因为白蛋白断货导致医患发生纠纷；也有的医院因为白蛋白紧缺必须由院长亲自批条才能使用；等等。一时间，人血白蛋白因为紧缺而忽然变得炙乎可热。有业内人士分析认为，导致人血白蛋白紧缺的因素很多，但主要原因有两个：一是人们对白蛋白作用的认识存在很大的误区；二是原料的紧缺。
1 造成白蛋白紧缺的原因
1.1 认识误区造成白蛋白严重滥用［1］
长期以来，由于医疗信息的不对称，中国老百姓及部分医疗机构对人血白蛋白有一种近乎原始的迷信。一些人觉得血液是补品，何况从人血里提取的白蛋白就更是补品中的精品了，因此我国存在着滥用及误用白蛋白的现象，这种误用或滥用的情况也成为药品供应紧张的一个不可忽视的因素。
长期形成的用药观念使我国的人血白蛋白消耗量惊人，据有关资料显示：2006年，人血白蛋白已经成为我国医院所有药品中消费量最大的药品。一位业内人士给出的数字是，中国城市人口的人均人血白蛋白消耗量是每年0.2 g，远高于发达国家平均水平。
1.2 原料短缺也是白蛋白紧缺的重要原因［1］
号称“血黄金”的血浆是用于提炼人血白蛋白的主要原料之一，单浆采血站是血液制品的源头。过去，为了不影响大中城市医疗用血，更多的采血站主要设立在偏僻的农村地区，献血的人多是农村的农民，农民每献完一次血后可以得到营养补贴。但近年来，随着国家实行无偿献血，愿意捐献血浆的人越来越少。受这些因素影响，人血白蛋白的产量自然大幅度下降。
2004年5月国家四部委联合开展了单采血浆站整顿行动，全国156家单采血浆站被关停了36家。2006年，国家进一步对血液制品生产企业加强了监管，对单采血浆站进行转制改造，由血液制品企业收购血站，形成血浆原料一对一的供应，现在国家食品药品监督管理局又开展了血液制品、疫苗生产的整顿工作，整顿过程中要求血液制品生产企业适时建立原料血浆投料前的检疫期制度，采集并检测合格的原料血浆须放置90 d，经对献浆员的血浆样本再次进行病毒筛查并检测合格后，方可将原料血浆投入生产。
经过一系列对源头的规范整顿，一些血站被陆续关闭，全国血浆采集量一路下滑。许多血液制品生产企业根本采购不到供人血白蛋白生产的血浆，产量大幅度下降。因此，血浆极度短缺也是人血白蛋白短缺的重要原因之一。
2 人血白蛋白的药理作用及临床应用
2.1 人血白蛋白制剂通常有两类 一种是高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为25%、20%或5%。其中浓度为20%~25%的具有脱水作用；临床常用的5%溶液，除能提高血浆蛋白外，还可补充血容量。第二类主要用途是补充血容量的含白蛋白并含少量球蛋白的5%溶液。规格主要有：(冻干剂型与液体制剂) 5 g/瓶、10 g/瓶、12.5 g/瓶。
2.2 人血白蛋白药理作用
2.2.1 增加血容量和维持血浆胶体渗透压
白蛋白占血浆胶体渗透压的80%，主要调节组织与血管之间水分的动态平衡。由于白蛋白分子量较高，与盐类及水分相比，透过膜内速度较慢，使白蛋白的胶体渗透压与毛细管的静力压抗衡，以此维持正常与恒定的血容量；同时在血循环中，1 g白蛋白可保留18 ml水，每5 g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100 ml血浆或200 ml全血的功能，从而起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。
2.2.2 运输及解毒
白蛋白能结合阴离子也能结合阳离子，可以输送不同的物质，也可以将有毒物质输送到解毒器官。
2.2.3 营养供给
组织蛋白和血浆蛋白可互相转化，在氮代谢障碍时，白蛋白可作为氮源为组织提供营养。
2.3 人血白蛋白临床应用
美国《白蛋白临床应用指南》指出：①白蛋白正确的临床应用包括休克、烧伤、ARDS、体外循环；②偶尔可应用于急性肝衰竭、腹水、肾透析；③还需进一步观察的应用有新生儿黄疸、汞中毒；④不合理的临床应用为补充营养、肾病综合征、慢性肝硬化。
临床应用的争议在于白蛋白不应作为第一线的扩容药使用，其临床适应证仅为严重的低蛋白血症(血浆白蛋白
3 加强人血白蛋白临床应用管理
为杜绝人血白蛋白的滥用，医院应加强临床人血白蛋白的使用管理，必须严格把握适应证，保障住院危重患者抢救治疗的原则，制定人血白蛋白使用管理制度。
3.1 制定人血白蛋白使用的适应证
创伤、烧伤引起的休克患者；血清白蛋白低于30 g/L的肝硬化和重症肝炎患者；血清白蛋白低于25~30 g/L的重症患者；大面积烧伤、脑水肿、新生儿高胆红素血症；某些特殊情况伴有低蛋白血症患者等。
3.2 尝试建立临床应用人血白蛋白审批制
临床各科室依据适应证需用人血白蛋白时，必须开具纸质处方，注明诊断和最近的血清白蛋白浓度，科主任或医务部主任核实并签名后到相应药房领取使用。
3.3 加强对患者自购的人血白蛋白的管理
为保障药品安全性及预防可能发生的纠纷，在人血白蛋白供应不足的情况下，对于患者自行购买的人血白蛋白制品应加强管理。采取适当措施如要求自购者签名以示负责等。
3.4 应摒弃人血白蛋白“增强机体免疫力”、“提供丰富营养”、“广泛用于各种危重患者的救治”等错误观念，保障人血白蛋白合理使用。
4 讨论
白蛋白是血浆中含量最高的蛋白质，占血浆总蛋白的50%~60%，循环中半衰期为18~20 d。它是血液总渗透压的主要调节物质，具有维持血液正常渗透压、运输、解毒和抗休克等作用，也是组织修复再生的必要成分。白蛋白是一种很好的血容量扩充剂，对低血容量患者可迅速扩容以维持心排血量，在抢救急性创伤性、出血性休克等危重患者时效果显著。
因此，医院应加强人血白蛋白的临床应用管理，使其真正用于有临床适应证的患者，以逐步改善人血白蛋白的紧缺局面。
参 考 文 献
[关键词] 脑干出血；人血白蛋白；GSC；GOS
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）12（a）-0026-02
由于人体脑干属于生命中枢，是神经密集的地方，中枢神经都经此汇聚，一旦发生少量的出血状况，都将会引发严重的后果[1]。并且大部分预后很差，严重的会直接危及到患者的生命健康。脑干出血患者的症状主要表现为发病迅速，病情发展快且重，肢体麻痹，瞳孔缩小，去脑强直，出现呼吸障碍，不断呕吐，人的意识会变得模糊不清，甚至丧失意识[2]。为了探讨脑干出血的有效治疗方法，现对该院2013年6月―2014年5月间收治的脑干出血患者50例，通过给予患者药物人血白蛋白进行治疗，提高了临床疗效，又改善了患者预后，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院治疗的脑干出血患者98例，全部按照第4届脑血管病学术会议所制定出的诊断标准[3]，并经过头颅CT/MRI检查得以确诊。按格拉斯哥昏迷评分（GCS），都在在3～12分之间。按照随机原则分成实验组50例和对照组48例，实验组患者中，男性36例，女性12例，患者年龄在42～78岁之间，平均年龄为（55.3±9.2）岁，出血量在0～2 mL的共2例，3～5 mL的共18例，6～10 mL的共24例，>10 mL的共6例；观察组患者中，男性30例，女性20例，患者年龄在39～75岁之间，平均年龄为（54.5±8.6）岁，出血量在0～2 mL的共4例，3～5 mL的共9例，6～10 mL的共28例，>10 mL的共7例。
1.2 治疗方法
对于对照组的患者，按照正常治疗为主，服用常规的治疗药物，包括止血药物、抗感染药物等，并保持患者呼吸道畅通，维持电力水解处于平衡状态。对于实验组患者的治疗方法，在对照组常规的治疗之外，另外依据患者的病情，给予20%的人血白蛋白（规格为10 g/50 mL批准文号：国药准字S20023037 ），每隔12 h进行1次静脉滴注，滴注速度为1～2 mL/min，时刻观察患者病情，待有好转时，可以逐渐减少人血白蛋白的使用剂量。
1.3 观察指标
严密观测实验组和对照组两组患者的呼吸状况、血压、大脑意识、脉搏、水解电离酸碱度等状况，另外对患者进行亚低温反应测试，观察其心电图、凝血状况以及血常规等，治疗20 d之后，对两组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）和格拉斯哥预后评分（GOS）进行对比。
1.4 统计方法
对所有的数据都使用SPSS19.0统计学软件进行综合分析，全部计量资料数据用均数±标准差（x±s）的形式进行表示，并用t检验，计数资料用n和百分率表示，使用χ2检验方法。
2 结果
在治疗的过程中，实验组患者的死亡率为14%（7/50），对照组患者的死亡率为12.5%（6/48），均为出血量>6 mL患者，且都在入院24 h之内。该两组患者的死亡率对比，差异无统计学意义（χ2=0.163，P>0.05）。
在对患者进行治疗之前，两组的格拉斯哥昏迷评分（GCS）分别为（5.78±1.36）分、（5.65±1.01）分，两组差异无统计学意义（P>0.05）；在治疗20 d之后，除去死亡的病实验组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（11.31±2.12）分，明显高于对照组，该两组患者的GCS评分对比，差异有统计学意义（P
表1 治疗后实验组和对照组患者格拉斯哥昏迷评分对比[分，（x±s）]
在经过20 d治疗后，实验组患者的格拉斯哥预后评分（GOS）评分为（4.16+0.66）分，明显高于对照组患者（2.67±0.79）分，该两组患者的GOS评分对比，差异有统计学意义（t=3.115，P
3 讨论
脑干是人体最为重要的部分，神经纤维相互连结，形成网状结构，人体最为重要的中枢包括呼吸中枢、循环中枢等都汇集于此，如果脑干出血，由于常常具有突发性，出现晕倒或者昏迷状况，产生急性的颅内压迅速升高，呼吸系统出现障碍，而最终由于神经细胞受到压迫，而造成脑干功能的衰竭，患者生命就会受到严重威胁，病死率非常高[4]。该研究中，两组患者的死亡率都在10%以上，且差异无统计学意义（P>0.05），经分析发现，都是出血量在6 mL以上的患者，这也说明了脑干出血病情的凶险。由于发病的特殊性，该病症需要进行及时的内科治疗，以改善病情。
目前，人血白蛋白在治疗脑干出血等疾病方面，得到了较为广泛的应用。龙飞、Finfer S等相关研究[5-6]表明，在脑干出血中运用白蛋白具有提高血浆胶体渗透压的作用，并能有效地改善患者的血液循环，可以达到清除人体自由基的作用，对于脑干出血疾病的治疗有显著的效果。
目前，格拉斯哥昏迷评分（GCS）一直被作为鉴定脑干出血病情状况的依据，患者的出血状况与该评分呈正比例关系[7]。该研究结果显示，在治疗20 d之后，除去死亡的病例，实验组患者的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（11.31±2.12）分，明显高于对照组，该两组患者的GCS评分对比，差异有统计学意义（P
综上所示，对于脑干出血患者，给予药物人血白蛋白进行治疗，能够有效降低格拉斯哥昏迷评分指标，提升格拉斯哥预后评分，极大地改善了患者的预后，非常值得在临床推广和运用。
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【关键词】人血白蛋白；热稳定性
本公司人血白蛋白的生产较之普遍采用的低温乙醇法中的Cohn6+9 法 [1，2]， 改成一次性进行组分 I+Ⅱ+Ⅲ沉淀。改进后的工艺具有分离周期短、 参数易于控制，热稳定性好。国内外对于人血白蛋白的热稳定性均有报道[3，4]，研究发现在蛋白浓度为20%时，pH值、辛酸钠浓度对稳定性几乎无影响[5，6]，而钠离子含量影响明显，而考虑到实际生产取样量的限制，均未对钠离子含量的影响进行详细研究，同时由于热稳定性试验采用肉眼观察无法真实的反映质量指标，本试验通过用浊度计进行检测并统计100批次100个样品的浊度值，真实反映了钠离子含量对人血白蛋白热稳定性的影响，以便达到更好的质控目的。
1 仪器与试药
仪器
火焰光度计（上海傲谱分析仪器有限公司）；浊度仪（上海昕瑞）；CM-3型澄明度检测仪（天津药典标准仪器厂）
试药：人血白蛋白（山东泰邦生物制品有限公司）
2 方法
从100批次成品中每一批随机选一支，然后进行钠离子含量的检测，然后将100支产品进行50h 50℃加温，对加温前后浊度值进行对比。
3 结果
3.1 浊度为1.64 NUT的制品在灯检时发现可见异物不合格，而在热稳定试验后该制品的浊度也在不合格范围内，但由于可见异物的种类较多，不能简单的认为可见异物不合格的热稳定试验后浊度都会在不合格范围内。见表1。
3.2 热稳定实验前后不合格品增加到4瓶，不合格品中钠离子的含量主要在高低两个范围。见表2。
4 讨论
本公司通过压滤法生产的合格的人血白蛋白浊度均小于2 NUT，而通过试验可以看出浊度值可以较为准确的反映热稳定性结果，但是考虑到可见异物的不确定性，浊度检测可以作为澄清度检测前的控制指标。
对于本公司工艺生产的制品，钠离子主要来自于组分I+Ⅱ+Ⅲ沉淀、组分Ⅴ超滤和配制中Nacl的加入，钠离子的含量对人血白蛋白的稳定性要较大影响，在较低含量56.3 mmol/L～94.5 mmol/L和较高含量133.5 mmol/L～157.7 mmol/L时稳定性较差，2015版药典对于人血白蛋白钠离子含量要求是≤160mmol/L[7]，而对于本工艺来说最优的含量范围为105 mmol/L ～125 mmol/L，不同的工艺存在差异。
【参考文献】
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白蛋白占健康人血浆蛋白总量的52%-56%，其主要作用是使血浆维持正常的胶体渗透压（占血浆总胶体渗透压的70%-80%)。静脉输注本品可促使组织间液进入血管中。血浆白蛋白对某些离子和化合物有较高亲和力，能与这些物质可逆结合，发挥转运功能。白蛋白还为机体提供大量的氨基酸储备。50ml20%人血白蛋白的这种功能相当于400ml全血。
白蛋白的主要作用是：①预防并治疗循环血容量减少。②抢救休克：如失血性休克，感染中毒性休克等。③用于烧伤的早期和后期治疗。④治疗低蛋白血症和水肿：如肝硬化、乙型肝炎、肾病综合征等引起的低蛋白血症，因食管、胃、肠道疾病引起的慢性营养缺乏，术后营养治疗，以及脑水肿等。
人血白蛋白是一种血液制品，它主要是取健康献血源新鲜血浆或保存期不超过2年的冰冻血浆，用低温乙醇蛋白分离法分段沉淀提取白蛋白组分，然后再进行灭活病毒而制成的。
人血白蛋白主要用于失血性休克、严重烧伤、脑水肿、肝肾疾病等引起的白蛋白血症以及肝硬化或肾病引起的水肿或腹水，也用于大脑损伤所致的颅内压增高、新生儿高胆红素血症。除以上作用外，人血白蛋白外用在糖尿病患者手术后切口恢复上也有很好的效果。
患者刘女士，女，55岁，糖尿病史多年，平时饮食控制良好，使用诺和灵30R早晚各15单位皮下注射，早晚口服二甲双胍0.5mg，血糖控制良好，查血糖化血红蛋白5.1mmol/L。患者于2010年五月行腰椎间盘突出手术，术中顺利，失血量约800ml,术后常规诊疗护理，据医嘱给予抗生素，10%氯化钾，能量，人血白蛋白入液静点，定期监测血糖，手术切口常规换药。住院20天，患者手术切口无感染，患者无褥疮及其他并发症出现。
但是，患者在住院20天后，手术切口仍未愈合，考虑到患者糖尿病多年，血脂易升高，存在血管循环障碍，术后患者的抵抗力和复原能力受损，故给予患者人血白蛋白外敷手术切口，并用油纱填塞，多注意观察手术切口敷料有无渗湿，渗出液的量、颜色、性质，如发现渗湿，及时重换敷料。一周后，患者手术切口长出新的组织，15天后手术切口完全愈合，无感染发生，患者进行床边活动无不适。术后2个月，患者完全能够生活自理。
随后，我们对多例与刘女士相同病症的患者，使用人血白蛋白外敷手术切口，均能够在30天内愈合手术切口，收到了很好的效果。