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1.1材料石蜡包埋组织标本选自西安交通大学第二附属医院199901/200605病理确诊手术患者.SCC45例,年龄45~95(平均68.8)岁,男27例,女18例.Bowen病19例,年龄45~87(平均65.2)岁,男12例,女7例.正常人皮肤10例对照,年龄46~78(平均62.5)岁,男5例,女5例作鼠抗人MMP9mAb(MAB0245)和CD34mAb((MAB0034),免疫组化SP试剂盒(KIT9710)及DAB试剂盒均购自福州迈新生物技术有限公司.
1.2方法所有组织均经40g/L甲醛液固定,常规石蜡包埋切片,连续切片5张,厚约4μm.采用SP法,免疫组化染色程序按试剂盒说明书进行.阳性对照采用自身对照,用PBS代替一抗和二抗进行阴性对照.MMP9和CD34均采用高温高压抗原修复.MMP9结果判定:在不知任何背景资料的情形下,采用双盲法进行判定,以肿瘤细胞膜和/或细胞质出现淡棕黄色颗粒为阳性,并按着色强弱分级:无色为0,浅黄色为1,深黄色为2,棕黄色为3;着色范围以在10×40高倍镜下随机选区5个视野(每个视野记数100个细胞)计数阳性细胞所占的百分数均值:<25%为1,25%~49%为2,50%为3.上述两项相加为MMP9的表达强度积分:<2为阴性,<3为弱阳性(+),3~4为阳性(),>4为强阳性().MVD计数参照文献[3-4]方法进行微血管计数,先在低倍镜(×100)下观察确定血管密度最高处,在(×200)视野下选择3个高血管密度区,计算单位视野(×200)平均血管数.单个内皮细胞或内皮细胞簇,均作为一个血管计数,而直径大于约8个红细胞的血管,有较厚肌层的血管以及硬化区的血管不在计数范围内.
统计学处理:采用SPSS10.0统计软件包进行处理,根据资料类型组间比较分别采用方差分析和χ2检验,P<0.05为有统计学意义.
2结果
2.1MMP9MMP9阳性改变为细胞质或细胞膜呈棕黄色,偶尔可见细胞核着色,阳性颗粒多呈团块状.正常人皮肤组织中MMP9呈弱阳性表达,主要表达于颗粒层和棘细胞层,真皮层中纤维样细胞、单一核细胞等见阳性染色.BD组织中表皮全层均有MMP9均匀弥漫表达.SCC中MMP9在癌巢组织弥漫分布,以肿瘤周边表达强烈(图1)MMP9表达在正常皮肤组、Bowen病组、SCC组依次增高(表1).MMP9在SCC组中高于Bowen病组织(χ2=6.667,P<0.05),Bowen病组中MMP9高于正常皮肤组(P=0.028,P<0.05).在SCC组中MMP9的表达与患者的年龄、性别、肿瘤组织的病理分级均无关(P>0.05).
表1MMP9在正常皮肤组、Bowen病组和SCC表达(略)
2.2MVD计数CD34标记的微血管呈点状分布,血管内皮细胞膜被染成褐色.在SCC组织中微血管形态不规则,部分血管呈现发芽状,血管分布不均匀,在SCC的边缘区域最为密集,呈簇状(图2).Bowen病组织中微血管形态较规则,但分布不均,血管簇偶见.正常皮肤组织内的微血管形态规则,分布均匀.Bowen病组中和SCC组中MVD明显升高(表3).
图1SCC组织MMP9表达SP×400(略)
表2SCC组织MMP9表达与患者年龄、性别及鳞癌分期的关系(略)
图2SCC组织MVD计数SP×100(略)
表3CD34和MVD在Bowen病和SCC中表达(略)
aP<0.05vs正常皮肤.
3讨论
本研究结果显示,MMP9在SCC组中高于Bowen病组织(P<0.05),Bowen病组中MMP9高于正常皮肤组(P<0.05).Bowen病MMP9在增生表皮细胞质或细胞核表达;在SCC组织中MMP9在肿瘤细胞,增生上皮细胞和间质细胞均有阳性表达,在表达的强度、阳性细胞的种类、数量上均高于Bowen病组,提示MMP9高表达可能是SCC转移、侵袭能力的分子基础.同时观察到仅有部分有肿瘤细胞能表达MMP9,且表达MMP9的肿瘤细胞多位于癌巢的外周部分和毛细血管、淋巴管管腔周围,提示MMP9表达的肿瘤细胞可能具有更强的侵袭能力.实体肿瘤的新生血管提供了更多与体循环连接的通路,这使肿瘤细胞更容易从原发灶向远隔部位转移.肿瘤组织中微血管密度越大,肿瘤细胞进入血循环及淋巴循环的机会越多,淋巴结及邻近脏器转移的机会也增大.在许多肿瘤中都发现:微血管密度与肿瘤侵袭性与肿瘤转移的发生率相关[1,5-6].近来研究表明,MMP9不仅是降解基底膜和ECM的关键酶,而且在肿瘤间质血管生成中起重要作用[1,5].Wang等[7]人的研究表明,存在于细胞外基质的VEGF能够通过存在于血管平滑肌细胞上的VEGFR1受体调节MMPs的表达.而MMPs又能降解细胞外基质释放更多的VEGF,这便建立了一个正反馈调节环路来促进新生血管的形成.Naglich等[8]研究发现MMP1,MMP2,MMP9诱发和促进血管生成,TIMP1,TIMP2,TIMP3,TIMP4抑制新血管生成.
本实验显示,在SCC组织中微血管形态不规则,血管分布不均匀,在SCC的边缘区域最为密集,呈簇状.Bowen病组织中微血管形态较规则,但分布不均.正常皮肤组织内的微血管形态规则,分布均匀.SCC组中MVD高于Bowen病组织(P<0.05),Bowen病组中MVD高于正常皮肤组(P<0.05),提示细胞在发生恶性转化之前已有血管生成增多,这很可能是SCC血管生成的启动阶段.我们发现在SCC组、Bowen病和正常皮肤组中MMP9表达高者MVD表达亦高,且MMP9的高表达的部位与MVD高密度区具有一致性,均位于癌巢边缘地区,提示:肿瘤的浸润生长与新生血管生成是同步进行的,MMP9的表达与肿瘤血管形成有关.本研究结果表明,SCC的发生和侵袭转移与肿瘤细胞的分化程度及新生血管的密度密切相关,MMP9可能是SCC的重要促血管生成因子之一.阻断MMP9的表达,抑制MMP9的活化可能对抑制SCC转移具有重要意义.
【参考文献】
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对称性顽固性色素沉着 常见于颈、腋、会阴、脐部等处的对称性色素沉着,同时伴有皮肤角化,粗糙如皴,手掌、足底角化呈绒毛状,医学称为黑棘皮病。如果中年后发病,皮损广泛而严重,色素较深。须考虑恶性黑棘皮病,提示常与肿瘤同时发展,以消化系统肿瘤居多,预后较差。
眼睑浮肿性红斑 出现在眼睑部的浮肿性红斑和微小毛细血管扩张,及面、颈、肩、大腿等处的红斑、肿胀、色素呈网状增加或减少,骨骼肌疼痛无力应排除皮肌炎的可能性。40岁以上的皮肌炎患者,常伴有内脏肿瘤的发生,如筛查出有肺癌、食道癌、胃癌、乳腺癌和白血病等存在的可能。
风团伴严重瘙痒 皮肤瘙痒无明显其他瘙痒性皮肤病,长期、广泛、严重瘙痒,时轻时重。皮损特点可出现红斑、丘疹、风团样皮损,好发在腋后、臀部、前臂伸侧面的红斑、风团、小水泡,有些曾追查出有喉癌、前列腺癌、直肠癌、子宫颈癌等。另外,固定的和不规则的银屑病样斑块存在多年,近期出现查不出原因的浅表淋巴结肿大、全身皮肤发红、肿胀、大量脱屑、剧烈瘙痒等表现,可能是淋巴细胞性白血病、蕈样肉芽肿、恶性网状细胞增生症引起红皮病的早期表现。
对顽固性的全身皮肤瘙痒,各种治疗都无效时,应追查是否有内脏肿瘤存在。有触痛性的皮肤结节、游走性静脉炎,可见于胰腺肿瘤。
白血病及肉瘤转移至皮肤较为少见。皮肤转移瘤,有时是恶性肿瘤的最早表现或肿瘤播散的首发症状,应引起注意。
但必须强调指出,我们一般看到的皮肤病,绝大多数还是皮肤本身的损害,和肿瘤有关的改变是很少的。因此,不要误解为皮肤病都和肿瘤有关。但是老年人在出现皮肤改变而弄不清性质时,及时到医院检查仍属必要。
目的:探讨皮肤恶性肿瘤手术治疗后美容修复的临床效果。方法:收治皮肤恶性肿瘤患者86例,按照无瘤技术彻底切除肿瘤病灶,根据肿瘤切除创面大小、深度和部位选择适当的皮瓣、肌皮瓣、皮片对创面进行修复。结果:86例患者中,采用皮片移植49例,其中全厚植皮9例,中厚植皮13例,分区植皮27例,皮片成活率>95%;皮瓣或肌皮瓣进行创面修复37例,成活率100%。结论:根据皮肤恶性肿瘤患者的肿瘤位置、范围和皮部松弛状态等基本病情采取适当的美容修复方式,有利于患者获得最佳修复效果。
关键词
皮肤;恶性肿瘤;手术治疗;美容修复
近年来,随着肿瘤学和相关学科的不断发展,肿瘤治疗新技术不断涌现,术后缺损的美容修复也成为皮肤恶性肿瘤治疗的一部分,通过适当的修复,最大限度地恢复了患者的面部功能和外形,满足了皮肤毁损患者对完整容貌的需求[1]。为保证我院皮肤恶性肿瘤手术治疗患者的容貌完整性,2013年6月-2015年4月收治皮肤恶性肿瘤患者86例,已取得满意的成绩,现将情况报告如下。
一、资料与方法
2013年6月-2015年4月收治皮肤恶性肿瘤患者86例,男51例,女35例,年龄23~68岁,平均(46.5±1.6)岁,病程25d至36年,平均(5.6±1.2)年。86例研究对象经术中冰冻和术后组织病理检查,均已确诊为皮肤恶性肿瘤,病变面积4.9mm×5.1mm~68.3mm×76.4mm。创面呈溃疡型58例,结节形16例,菜花形12例。方法:手术前通过彩色超声诊断仪检查,未发现患者腮腺、下颌下、耳后、颈部和锁骨上各部位淋巴结和甲状腺肿大,X线胸片检查未发现有肺部转移。采用局部浸润麻醉,严格执行无瘤、无菌操作要求,行肿瘤根治切除术,切口方向尽量与面部皮纹方向一致,沿肿瘤组织边缘外侧0.5~2cm切除肿瘤,按肿瘤物上、下、左、右(或内、外)底部取材送检,如确定为恶性肿瘤,则彻底切除全部肿瘤组织,根据切除肿瘤后皮肤的张力、缺损大小和患者具体病情选择适当的修复方法,术后给予抗生素预防感染,创面首次换药时应特别注意切口是否有红、肿、热及分泌物,无异常则术后7~14d拆线,拆线后2d可用直线加速器对切口进行局部放射治疗。平时注意多食用水果,连续口服维生素C3个月,避免切口及放疗区出现继发性色素沉着[2]。疗效判定标准:组织病理显示肿瘤彻底切除且伤口愈合良好为治愈;尚有部分癌组织残留,治疗不彻底或有总分淋巴转移为好转,好转为尚有癌组织残留,治疗不彻底或局部淋巴结已有转移,需要进一步治疗[3]。统计学方法:本次研究涉及的病变部位、肿瘤类型等相关数据均采用SPSS17.0软件处理实验数据,计量资料使用(x±s)表示,采用t检验;计数资料使用χ2检验表示。P<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
肿瘤类型和病变总位:基底细胞癌39例,鳞状细胞癌26例,恶性黑色素瘤25例,皮脂腺癌4例,恶性肉芽肿2例。病变部位腮腺区6例,颊部12例,框下区11例,上唇3例,鼻部19例,头皮4例,额部6例,见表1。修复情况:86例患者中,采用皮片移植49例,其中全厚植皮9例,中厚植皮13例,分区植皮27例,皮片成活率均在95%以上;37例采用皮瓣或肌皮瓣进行创面修复,成活率均100%。86例患者创面经过修复后,外形均良好。
三、讨论
皮肤恶性肿瘤因为癌细胞迅速生长可引起局部组织破坏,70%~80%的皮肤恶性肿瘤发生于头面部,其中以基底细胞癌和鳞癌最为多见。如治疗不及时,不断增大的肿瘤会导致患者体表器官移位,容易造成患者容貌毁损,患者常表现为五官变形、破坏和毛发缺失等。随着物质水平的不断提高,人们对外在容貌的要求也越来越高,改善皮肤恶性肿瘤患者手术治疗后的容貌缺憾成为临床整形医师必须面对和解决的问题[4,5]。美容修复方法主要包括邻近随意皮瓣(三角瓣、移位皮瓣、滑行皮瓣和旋转皮瓣)、血管化游离转移皮瓣(前臂游离皮瓣、股外侧皮瓣)、带蒂前额皮瓣、植皮、直接拉拢缝合。手术修复后应注意切口是否存在溃疡、瘢痕增生、色素沉着等情况,观察移植皮肤的颜色、弹性、饱满程度[6,7]。此次研究的86例患者在进行美容修复时充分考虑了患者的个体差异和个人需求,辩证处理了肿瘤根治与外形重建之间的矛盾,严格遵守无瘤技术,制订肿瘤综合治疗方案,重视各个环节创面修复,达到根治肿瘤和美容修复的目的。
参考文献
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多形性脂肪瘤是一种罕见的皮下组织良性脂肪瘤。Evans等曾以“非典型性脂肪瘤”报道过9例,尔后1981年才由Shmookler和Enzinger首次以多形性脂肪瘤公开报道了48例;而国内至今仅见有8例的公开文献报道。至此,作者共见文献报道65例,其中男51例(78.46%),50岁以上61例(93.85%)。其病程皆较长,生长缓慢,多位于肩、颈、背部皮下,占全部病例的78.46%。迄今为止,多形性脂肪瘤的病因及组织起源不明,有学者认为其属于脂肪瘤的变异型,并考虑其发生与激素及性链基因有关。
临床上无任何症状,个别病例局部可有压痛。瘤体呈球形、类球形或分叶状,最大直径0.8~20cm不等,全部或部分带有包膜;肿瘤切面呈灰黄色、黄色或黄褐色,质地不均一,无坏死区。光镜下肿瘤实质为成熟的脂肪细胞、梭形细胞、单核和多核的瘤巨细胞组成。具有诊断意义的是肿瘤实质内可见小花样巨细胞,该细胞具有多个核并排列于细胞边缘,彼此重叠,呈花瓣状,胞浆量中等,嗜伊红。小花样巨细胞附近可见数量不等的胶原纤维束;肿瘤间质血管不显著,大部分间质内可见炎症细胞浸润灶,主要是淋巴细胞和浆细胞。瘤细胞中核分裂偶见,但无病理性核分裂及肿瘤坏死现象。诊断过程中注意与多形性脂肪肉瘤相鉴别。
典型病例:患者,男,60岁。以左肩部无痛性皮下肿物10年于1994年6月入院。10年前患者无意中发现左肩部皮下有一核桃大肿物,其后逐渐长大至手拳大小,近月余出现关节活动受限。既往身体健康,家族中无类似疾病史。查体:左肩部前方肩锁关节下方皮下可触及8cm×8cm×5cm类球形肿物,质地中等,与周围组织及皮肤无粘连,无触痛,局部皮肤色泽如常。临床以“纤维脂肪瘤”行单纯肿瘤切除术,切除肿物包膜完整,切面呈黄色,有半透明区,无囊变及坏死,病理组织学诊断:多形性脂肪瘤。
疣状黄瘤
疣状黄瘤是一种颇罕见皮肤黏膜的良性肿瘤,目前仅发现在皮肤和口腔黏膜。自1971年Shafer首次描述至今英日文献中仅见百余例报道,国内只有个别病例报道。虽然其病因和发病机理迄今不明,但本病不伴有全身性的脂质代谢异常。Cobb等认为上皮细胞在炎症反应的作用下,细胞膜脂质破坏被吞噬细胞吞噬而形成泡沫细胞,并认为炎症是其原发病变;而Buchner等否认病变的炎症性质;Santa等认为其发生与病毒感染有关;也有学者在病变的角化不全上皮中查到了真菌菌丝;另外个别病例报道提示可继发于寻常型天疱疮。从国外报道的资料看,白种人较黑种人具有易感性。男女患病率几乎相等。各年龄段几乎均可发病,最小年龄14岁,平均40~45岁。平均病程为数月,最长可达30年。
临床表现为孤立的、无症状或轻度触痛的、慢性生长性肿物,外观为疣状、菜花状或状,多为正常肤色或黏膜色,有时呈红色、灰黄色或黄色,病变最大直径一般小于2cm,但最大者可达4cm。主要发生于口腔黏膜,个别发生于女阴和。病理组织学上病变为瘤状增生,表面被覆角化不全的复层鳞状上皮,上皮脚向下延伸至几乎同一水平线上,真皮部为大量的泡沫细胞,其下为一条明显的炎症细胞浸润带。其主要特征是其上皮脚间的泡沫细胞,泡沫细胞苏旦Ⅲ染色阳性,PAS染色淀粉酶消化前后均阳性,说明泡沫细胞的胞浆内的泡沫为脂质。电镜检查证实泡沫细胞为巨噬细胞或组织细胞,并且胞浆内含有大量的脂滴。疣状黄瘤临床上常常诊断为状瘤、纤维瘤、寻常疣、疣状癌等,因此,其诊断主要依靠病理组织学所见的特征性泡沫细胞,但也应该与其他黄色瘤、黄色肉芽肿、颗粒细胞瘤等鉴别。
典型病例:患者,女,53岁。1992年4月无意中发现舌腹左侧缘有一蚕豆大无痛性肿物,于1992年5月来院就诊。既往健康,无局部外伤和其他口腔黏膜病变史,不吸烟。家族中无类似疾病。身体其他部位无类似病变。专科检查:舌体腹侧左侧缘有一个1.5cm×1.0cm×0.4cm大小高出舌体表面的扁平肿物,界限清楚,表面欠光滑呈状,广基无蒂,质地较软,正常黏膜色,无触痛。血常规、血糖和血脂检查正常。临床以状瘤行肿瘤单纯切除术。术后病理组织学检查,经PAS染色诊断为疣状黄瘤。
皮样瘤
皮样瘤是一种发生于空腔脏器的原发性良性畸胎瘤。多发生于结肠和直肠部位。Mauer称其为多毛息肉。国内首例为皮卫平和陈乐真1986年所报道,其后又有几例个案报道。根据目前报道病例以女性居多,发病年龄多为青壮年,病程1年至十数年不等。临床上可没有任何症状,但可触及包块或发生于肠道者可见便中毛发。肿块多为球形和类球形,带有细而短的蒂,最大直径2~10cm不等,其表面粗糙,灰白色,可长有数量不等的毛发,切面呈实体性。光镜观察表面被覆比较完整的复层鳞状上皮,内部含有骨、软骨、脂肪、纤维组织、皮脂腺、汗腺、毛囊以及支气管上皮,总之,仅含有2个胚层发育来的组织成分。皮样瘤与一般良性畸胎瘤不同,其毛发和皮肤位于表层并呈实体性,这种现象可能与肿瘤发生在空腔脏器这一特殊部位有关。
典型病例:患者,女,40岁。1975年始患者发现大便中时有毛发,无其他不适。1984年开始出现便后内有异物感,触之形如鸽卵,不影响排便。1989年发现肿物逐渐增大,大便呈扁条状。1991年1月底开始出现排便困难。于1991年2月25日入院。发病以来无便血和消瘦现象。查体:腹部平软,未扪及包块,腹水征阴性。双侧腹股沟淋巴结无肿大。直肠指诊:截石位3点距离7.0cm处可触及一鸡卵大小带蒂肿物,肿物表面有少许毛发。临床硬膜外麻醉下经将肿物圈套切除。肿物为类球形,5.5cm×5.1cm×5.0cm,外形完整,表面灰白色,呈橘皮样,顶端有少许毛发。切面实体性,淡黄色与灰白色相间存在,质地较硬。组织病理学诊断直肠畸胎瘤,皮样瘤型。
参考文献
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雌激素对皮肤不同类型细胞,诸如表皮角质形成细胞,真皮成纤维细胞以及黑素细胞,都有着显著效应。它也关系到毛囊、皮脂腺、顶泌汗腺等附属器官的调节功能。另一方面、它对皮肤老化、色素形成、毛发生长、皮脂分泌乃至皮肤肿瘤也具有显著调节作用。现在已证实,雌激素对皮肤细胞的调节功能也是通过两种不相同的特殊的第二信号传导通路完成的,而这两种不同通路的激活主要依赖于雌激素对其细胞内受体(ERαand ERβ)和其胞膜受体发挥作用。在这里,我们着重强调雌激素对正常人表皮黑素细胞、毛囊黑素细胞、黑素瘤及非黑素瘤性皮肤肿瘤的作用影响。
1表皮黑素细胞
黑素细胞起源于外胚层神经嵴,并且很多研究已表明它对雌激素作用很敏感,尽管如此,效应是如何发生仍然难以解释。有报道称,卵巢切除后的几内亚猪,表皮黑素细胞所含黑素量减低,而且很多黑素细胞体积变小,树突变短。与此同时,卵巢切除动物给予雌二醇后,表现出所有检测部位黑素细胞内外色素含量增加。在人类,皮肤黑素含量增加与妊娠期常见的卵巢和/或垂体激素有关联,伴随分娩黑素含量也减退了。黄褐斑是一种典型例子,它是妇女妊娠期间面部常见的色素沉着,经常同时出现在身体其他部位皮肤,如乳晕,腹白线以及女外,同样随着分娩可消退[1]。已有报道说,服用含雌二醇避孕药的妇女面部易出现色素沉着。进一步研究表明,使用含雌激素的外用皮肤软膏也能导致严重的外生殖器、乳晕、腹白线色素沉着,这现象发生在4月~2岁的婴儿中。
近来,利用双向免疫荧光染色技术发现人头皮表皮黑素细胞可表达ERαand ERβ两种受体[2]。另一研究小组则证实,借助受体-配体结合技术研究发现体外培养人黑素细胞表达有雌激素受体。尽管有实验证明雌激素对体外培养黑素细胞增殖和黑素生成起调节作用[3],并且越来越多的细胞免疫化学研究也表明了成人包皮来源的体外培养黑素细胞表达雌激素受体,但依然无法分辨是ERα还是 ERβ[4]。许多研究证实体外培养人正常黑素细胞表现了一种17β-雌二醇生物学效应,如含有雌二醇的人正常黑素细胞培养,培养第2天黑素细胞变形且树突更多[5]。其他的一些研究却证实雌激素可使黑素细胞数目增多,同时能减低色素含量以及酪氨酸酶活性。相反,也有报道称雌激素可极大地促进体外培养表皮黑素细胞的黑素含量和酪氨酸酶活性。
2毛囊黑素细胞
同样是起源于外胚层神经嵴,但毛囊黑素细胞却不同于表皮黑素细胞。在C56BL/6 小鼠的研究中显示:当与对照组比较时,局部使用抗雌激素后,毛发色素很早即看到了,说明雌激素可能抑制毛囊黑素细胞;另一方面,Smart等[6]对C57BE/6小鼠的毛囊黑素细胞进行研究发现:局部应用抗雌激素后也能较早地看到毛发色素,更加表明雌激素可能对毛囊黑素细胞有抑制作用。进一步论证了源自芳香酶缺陷鼠――它产生显著的黑色皮毛,总黑素量明显增加,但该鼠的野生型及杂合体恰恰相反。总而言之,雌激素可以抑制毛发色素,至少鼠是这样。有趣的是,皮肤黑素细胞与毛囊黑素细胞对雌激素的作用表现截然相反。最近,有学者报道人头皮毛囊黑素细胞不仅表达ERα受体而且还表达ERβ受体,但表现俊异,两者可提供一种有用模型用以进行雌激素信号转导复杂机制的研究,其中雌激素信号转导可能相关联其他组织。
3黑素瘤
充分认识表皮黑素细胞正常生理对了解恶性黑素瘤发病机制或许是至关重要的一步。虽然有关雌激素在黑素瘤中作用的直接证据甚少,但有流行病学依据支持雌激素可能抑制该疾病发生,因为女性拥有低发病率的优势[7];相反,早期有些流行病学也表现出除儿童以外,肿瘤好发于女性及很早即开始服用雌激素者。显然,这是自相矛盾的。
有学者利用黑素细胞株证明了雌二醇结合蛋白的存在,但其他一些研究结论却与之相反。无论如何,检测条件的选择至关重要,特异性雌激素会与黑素细胞结合,考虑到氚标记雌激素氧化催化后的放射性标记产物不会被炭末包被的葡聚糖吸收,而后者通常使聚合体与游离配体分开。有报道认为雌激素对体外培养黑素瘤细胞株的增殖活性无影响[8],其他也有称雌激素抑制黑素瘤细胞株DNA合成[9]。2004年,Dobos等[10]用甲氧雌二醇(雌二醇代谢产物)对8种人黑素瘤细胞株进行体内和体外(动物模型)研究,证实它不仅可以抑制黑素瘤细胞生长,还减小 SCID 雄鼠(黑素瘤模型)原发肿瘤体积和转移瘤数目,提出了雌激素作用活性和肿瘤治疗学的新视角。总之,目前体外培养黑素瘤细胞进行雌激素生长调节作用的研究仍然混淆而无定论。
可能培养基的选择也很重要,鼠黑素瘤细胞能够在无血清培养基中存活两天却未见增殖和产生黑素。但是,研究人员证实了无血清条件下,雌激素促进MC树突形成,有趣的是,植物雌激素(染料木黄酮β)可刺激B16 F1鼠黑素瘤细胞株树突形成,这一结果可被17β雌二醇抑制[11]。由于染料木黄酮对ERβ受体亲和力远大于ERα受体[12],这或许解释了调节鼠黑素瘤细胞树突形成的机制―通过ERβ受体作用。
同样,雌激素还能够抑制人黑素瘤细胞侵袭纤维连接蛋白,携有雌二醇受体-人黑素肿瘤细胞株(+)的裸鼠也证实一种与性别相关联的上升的潜伏性肿瘤以及给予雌激素则全面抑制肿瘤生长[13]。这些矛盾结果说明雌激素对黑素细胞的作用机理是深奥复杂的,当然,多变的结果也反映了实验模型和细胞株性质的异制性。ERα受体和ERβ受体表达比例仍不明了,这或许极其重要,因为其他恶性肿瘤的发生发展证明与雌激素两种受体比例变化相关联。
4非黑素瘤皮肤肿瘤
基底细胞癌(BCC) 和鳞状上皮细胞癌(SCC)是皮肤最常见的非黑素瘤皮肤肿瘤,其发病率上升很迅速。男性这类皮肤肿瘤疾病的发病率和病死率均超过女性,就发病率而言,男性是女性的两倍多,而且,因患SCC导致的病死率报道称男性高于女性[14-15]。同时,有皮肤肿瘤病史的患者,男性有50%以上几率发展成新BCC以及有3倍以上几率发展为SCC,这也说明女性具有保护性[16]。
令人感兴趣的方面是,与雌性鼠比较,雄性鼠胶原酶-2缺陷(一种炎性情况下中性粒细胞产生基质金属蛋白酶)使其在给予7,12-二甲苯蒽(DMBA)后皮肤肿瘤发生更敏感。另外,相比较雌鼠而言,卵巢切除Mmp-/-mice 给予DMBA易发生皮肤肿瘤,也就认为雌激素具有保护性,尤其当小鼠缺陷胶原酶-2时[17]。
5结语
总而言之,雌激素作用机理极其错综复杂。为了认识雌激素在皮肤老化、色素沉着、毛发生长、皮脂分泌以及皮肤肿瘤的作用机理,最重要的是拓宽以下这些认识――复杂的雌激素间相互作用;雌激素信号传导通路的多样性。我们不仅要深入了解雌激素的活性,还需要进一步理解其异常活性所造成的病理过程,这或许对于光老化、毛发生长、皮肤肿瘤等如何诊断治疗有重要意义。
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关键词:皮肤恶性肿瘤;癌前病变;临床特点;类型
【中图分类号】
R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763(2014)07-0094-01
皮肤恶性肿瘤是一类发生于表皮细胞或毛囊以外根鞘的低度恶性肿瘤,多于物理因素、化学因素、免疫等因素有关。对于皮肤恶性肿瘤应根据不同肿瘤的不同类型,不同发病部位及不同分期,选择合适的治疗方法,进行早期诊断、早期治疗的治疗皮肤恶性肿瘤的关键[1]。本研究选取94例皮肤恶性肿瘤临床资料进行回顾性分析,通过分析皮肤恶性肿瘤及癌前病变的临床特点和发病类型,指导临床疾病预防及治疗,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料:
选取自2010年6月-2012年6月来我院就诊治疗的94例皮肤恶性肿瘤患者临床资料进行分析研究,其中男性患者59例,女性患者35例,年龄25-70岁,平均年龄(45.0±13.42)岁,平均病程(8.5±3.10)年。所有入选患者均通过临床症状、实验室检查及病理检查等确诊为皮肤恶性肿瘤,并排除临床资料不全者、临床诊断不明确者以及不配合进行调查的患者。
1.2 一般方法:
详细了解患者性别、年龄、病程、临床诊断、表现特征及病理诊断等资料,设计调查表,然后对94例患者一般信息进行登记,并对患者病理切片进行分析后,做出诊断,对于诊断结果进行详细记录。
1.3 统计学处理:
本研究的所有相关数据均采用均数±标准差(x±s)表示,采用SPSS13.0软件进行相关数据分析,计数资料用%表示,使用χ2检验。P
2 结果
2.1 各种皮肤恶性肿瘤构成比例以及发病部位: 基底细胞癌28例(29.79%),鳞状细胞癌18例(19.15%),恶性黑色素瘤14例(14.89%),鲍恩病11例(11.70%),蕈样肉芽肿9例(9.57%),Paget病7例(7.45%),转移癌5例(5.32%),基底鳞状上皮瘤2例(2.13%),本研究结果显示,基底细胞癌与鳞状细胞癌在临床较为多见。62例好发于头面部,占65.96%;四肢18例,占19.15%;躯干11例,占11.70%;会阴3例,占3.19%。结果见表1、表2。
3 讨论
近十几年以来,随着社会迅速发展,生活方式发生改变,城市污染日益加重,导致皮肤恶性肿瘤的发病因素呈上升趋势,皮肤恶性肿瘤发病率较前增加,现已成为人类及医学界关注的热点话题[2]。因此,对于皮肤恶性肿瘤临床特点、发病情况及流行情况进行统计学分析,了解掌握其发病趋势、病理类型等,为临床预防及治疗提供重要线索,具有非常重要的临床价值。
皮肤恶性肿瘤的发病人群各不相同,有研究表明,美国40/10万人患有恶性肿瘤,欧洲则是皮肤恶性肿瘤高发地区,100/10万人患有皮肤恶性肿瘤疾病。我国发病率相对较低,不过近几年呈上升趋势,应引起高度重视。本研究通过对94例皮肤恶性肿瘤患者临床资料进行分析得知,本病好发于50岁以上男性患者,男女比例差异无统计学意义,这可能与长期慢性的日光暴晒有关,随着年龄增长,受日晒时间越长,增加发病机会[3]。本研究94例患者中基底细胞癌与鳞状细胞癌在皮肤恶性肿瘤中构成比较高,两者总和占所有皮肤恶性肿瘤的48.94%,从发病部位看,头面部为好发部位,占65.96%,其次是四肢,占19.15%,其中基底细胞癌中头面部发病比例最高。94例中临床诊断与病理诊断不相符的有29例,占30.85%,单靠临床诊断误诊率较高。因此,在怀疑患有皮肤恶性肿瘤疾病时,不能单凭临床诊断进行确诊,应辅以病理活检对提高了疾病诊断率有重要意义。
总之,在临床工作中,医护工作者应详细了解患者基本情况、疾病临床特征,进行病理活检,对其疾病进行病理分型,根据不同分型结果,采取相应的预防及治疗措施,以提高患者临床治愈率,降低死亡率,促进患者预后有效性的提升。
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[关键词]面部;皮肤恶性肿瘤;组织病理
[中图分类号]R739.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2012)11-1999-02
随着科学技术的进步,激光、液氮冷冻、药物腐蚀、电烙、高频电等非手术治疗手段在美容科被广泛应用,越来越多的患者和美容医生在使用非手术疗手段治疗面部增生物。但是,面部是皮肤恶性肿瘤的好发部位[1],一些面部恶性肿瘤和良性增生物在临床上不易鉴别,若处理不当,将延误患者的治疗,甚至加重或导致疾病扩散。本文笔者通过对490例发生于面部的皮肤恶性肿瘤进行临床分析,以期提高美容医生对该类疾病的认识和和诊治水平,现报道如下。
1 资料和方法
1.1 病例来源:所有病例均为2007年6月~2011年6月在西京皮肤医院行面部皮肤病理检查,且临床、病理资料完整者。
1.2方法:①经病理检查符合皮肤恶性肿瘤的诊断;②本研究涉及的疾病主要有:基底细胞癌(basal cell carcinoma,BCC)、鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)、皮肤恶性黑素瘤(malignant melanoma,MM)、鲍温病(Bowen'disease,BD)、光线性角化病(actinic keratosis,AK),为叙述方便将面部发生较少的肿瘤,如:皮脂腺癌、微囊肿附属器癌、汗腺癌、瘢痕癌等,归为“其他恶性肿瘤”;③就患者的性别、就诊年龄、皮损特点、病理诊断和临床易误诊的良性疾病进行分析。
2 结果
2.1一般资料:490例患者,男227例,女263例,男女之比为0.86:1。其中BCC 221例(45.1%),男103例,女118例;SCC有60例(12.2%),男34例,女26例;MM有26例(5.3%),男12例,女14例;Bowens病16例(3.3%),男4例,女12例;AK 148例(30.2%),男63例,女85例;其他恶性肿瘤19例(3.9%),男11例,女8例。就诊年龄最小6岁,最大97岁,平均64.2岁,年龄
2.2 临床误诊为良性疾病的情况:见表1。所有面部恶性肿瘤中,误诊为良性疾病者72例,占所有统计病例的14.7%。临床资料和病理诊断对照,主要是误诊为色痣、脂溢性角化病、病毒疣、表皮囊肿、瘢痕、血管瘤、化脓性肉芽肿、皮肤纤维瘤等良性增生性疾病。
3 讨论
随着审美观念的变化,人们对面部增生物的治疗要求越来越高,尤其是各种新型激光的不断问世,非手术治疗手段在美容科处理面部增生物方面起着重要作用。的确,对于临床表现典型的良性增生物,如:黑子、病毒疣、血管瘤、汗管瘤、粟丘疹等可采用激光手段等治疗,即可达到美容效果,损伤小,操作相对简单,又可最大限度地避免瘢痕形成[2]。但由于面部等暴露部位也是皮肤恶性肿瘤的好发部位,且有时良恶性增生物单凭临床表现不易鉴别,因此,在处理面部增生物时,不能一味强调非手术治疗。
本研究中,490例患者,男227例,女263例,BCC 221例(45.1%),SCC有60例(12.2%),MM有26例(5.3%),Bowen病16例(3.3%),AK 148例(30.2%),其他恶性肿瘤19例(3.9%), BCC最多,虽然BCC恶性程度低,很少转移,但如误诊,得不到及时治疗,可向皮肤深部生长,引起严重的损害。在皮肤恶性肿瘤的发生过程中,紫外线是公认的最危险致癌致癌因素[3],避免暴晒和长期慢性日晒对预防皮肤恶性肿瘤的发生有重要意义。遮光剂的使用可以有效预防紫外线诱导的免疫抑制,减少皮肤癌的发生[4]。
典型的皮肤恶性肿瘤不难诊断,有以下表现需引起高度警惕:①单发,多呈黑色、褐色丘疹或斑丘疹,表面可光滑或鳞屑,有易破溃、出血史;②后天发生的增生物,无明显症状,近期逐渐增大或周边长出新的类似皮损;③长期不愈的溃疡、糜烂;④丘疹或痣样增生,接受过激光、冷冻、电烙等处理后复发或恶化者;⑤患有自身免疫缺陷性相关疾病,或长期接受免疫抑制剂治疗者,面部发生的增生物。临床上误诊为良性病例的占所有病例的14.7%,尤其是面部较少发生的恶性肿瘤,误诊率更高。面部皮肤恶性肿瘤和色痣、脂溢性角化病、疣、表皮囊肿、瘢痕、血管瘤、化脓性肉芽肿、皮肤纤维瘤等良性增生物易混淆。因此,对于发生在面部的不确定的色素痣样、血管瘤样肿物以及无明显自觉症状、持续存在、缓慢增大的浸润性斑片、丘疹应想到皮肤恶性肿瘤的可能性,不能贸然地选择非手术手段治疗,需及早病理检查,明确诊断。
在我国,MM绝大多数发生在肢端,在头面部发生率约13.5%[5]。本研究发现MM患者平均就诊年龄为50.1岁,早于BCC、SCC、MM、BD和AK,可能和MM生物学行为及色痣切除行病理检查有关。我们发现26例MM中有3例是由于色痣使用激光治疗不当造成的,4例是临床考虑色素痣、脂溢性角化病,病理确诊为黑素瘤。下列特点可能为色痣恶变征兆:①青春期后皮损显著增大或在斑疹上出现丘疹;②青春期后皮损出现疼痛不适;③青春期后皮损色素不均匀、明显加深,周围出现红晕;还需注意少数色痣在妊娠期可出现增大、疼痛不适现象,可能与痣细胞上孕激素受体相关[6]。另外色痣出现卫星灶、溃疡可能已经恶变了。黑素瘤随肿瘤细胞浸润深度的增加则预后不良,但早期确诊的黑素瘤经正规治疗后生存率较高 [7]。对于色痣我们建议是:无论是美容需要还是预防性治疗,均采用手术切除,并行病理检查。
总之,激光、液氮冷冻、药物腐蚀、电烙、高频电等非手术治疗手段在美容科的应用,给患者带来了方便和美观。但对于发生在面部不确定的增生物,应尽早行组织病理学检查,明确诊断。只有这样才能在选择治疗手段上做到有的放矢。
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[关键词]恶性肿瘤;皮肤;手术治疗;美学;整形;美容技术;修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2011)06-0898-04
Clinical study on surgical treatment and cosmetic repair of skin m alignant tumor
LIU Yi,ZHANG Chen,ZHANG Xu-sheng,ZHANG Xian-ying,LIU Ping,SONG Mei,XIAO Bin,JIANG Jiang
(Center of Burns and Plastic Surgery of CPLA,Lanzhou General Hospital of Lanzhou Command, Lanzhou 730050,Gansu,China)
Abstract:ObjectiveTo probe the feasibility of cosmetic repair after skin m alignant tumor being thoroughly excised.MethodsA focus was excised totally using no-tumor technique, then according to the site, area and depth of wound and the principle of "rather near than further, rather simple than complicated", a flap or a musculocutaneous flap or skin graft was employed to repair the wound. If the wound located on function site, zonation grafting technique would be used. Radiotherapy, chemotherapy or immuno therapy was selected as an accessory treatment according to the property of tumor after operation. Local rehabilitation was carried out on wound.ResultsBasal cell caicinoma,squamous cell caicinoma and m alignant melanoma were still common m alignant tumor on skin, and they occupied 85.6% (169/198) in this group. Skin grafting was carried out in 137 cases, among them,full-thickness skin graft in 62 cases,split thickness skin graft in 75 cases, and zonation grafting technique was used in 111 cases.The survival rate of skin graft was over 95%. The skin flap or musculocutaneous flap were selected to repair wound in 61 cases, and all of them survived totally. The appearance appearred very good in all cases after repair. 160 patients were followed-up over six months,and the results showed that 15 patients died ( among them, 6 cases died from other diseases),local recurrence and distal metastasis occurred in 16 cases, and a satisfactory appearance appearred in other patients and no any recurrence was found.ConclusionAfter skin m alignant tumor is excised thoroughly by means of no-tumor technique, the purpose of cosmetic repair would be achieved if theroy of aesthetics and plastic and aesthetic technique are used.
Key words: m alignant tumor; skin; surgical treatment; aesthetics; plastic surgery; aesthetic technique; repair
皮肤恶性肿瘤往往由于生长迅速而导致局部组织破坏,并因体表器官移位而致毁容。随着经济社会的发展,人们对体表容貌与外观的要求越来越高,如何满足罹患皮肤恶性肿瘤患者对手术治疗后的容貌要求是整形外科医师必须思考和解决的问题。近年来,由于肿瘤学及相关学科领域的发展,肿瘤治疗的新理念、新技术、新方法不断涌现,为满足此类患者的容貌要求带来希望。1990年1月~2008年5月,我们对收治的198例皮肤恶性肿瘤患者,采取以手术治疗为核心,放射治疗、化学治疗或免疫治疗等措施为辅助的基础上,对病灶切除后的创面尽可能地实施美容修复,取得了良好的效果。
1资料和方法
1.1 一般资料:本组198例,男性115例,女性83例。年龄:16~92岁,其中35岁以下患者23例。肿瘤类型:基底细胞癌(76例),鳞状细胞癌(67例),恶性黑色素瘤(26例)占本组所有皮肤恶性肿瘤的85.6%,达到169例,皮脂腺癌、恶性肉芽肿等其它类型29例。198例中9例为多发性皮肤恶性肿瘤,分为两类:一类7例具有同部位、同类型、相继发生的特点,2例为皮肤鳞癌合并Peget病,3例为多发性皮肤鳞癌(2~3处),2例为多发性皮肤基底细胞癌(均为2处);另一类2例则具有不同部位、不同类型、同时或相继发生的特点,均为鳞状细胞癌+基底细胞癌。病程:20天~5年,其中13例病程小于2个月。创面呈溃疡型162例,结节或菜花形36例;创面大小:1.0cm×1.5cm~9.0cm×17.5cm。
1.2 治疗方法:根据肿瘤类型,分别沿病灶边缘1~5cm做切口,自皮下脂肪层、深筋膜浅或深面、甚至骨膜表面完整切除病灶,病理学检查创缘无癌性细胞。然后,根据创面部位、大小、深度,遵照“宁近勿远,宁简勿繁”的原则,选择适宜的皮瓣、肌皮瓣或大张中厚或全厚皮片移植术修复创面。
1.2.1 对于创面较为表浅者,选择大张全厚或中厚皮片移植修复创面。创面位于功能部位者采用分区植皮。颜面部一般按眉头间连线、眶缘线、外眦与发际间连线、鼻颊交界线及鼻唇沟至下颌缘的延长线,将面部分为额区、眶区、鼻区、颊区、上唇区和下颌区等8个区域单元[1];颈部以颌颈角及其向两侧下颌角的延长线、胸骨上切迹中点及其向两侧颈肩交界的连线和两侧锁骨连线,将颈部分为颌底区、颈前区与锁骨上区等3个区;手部分为手背区、指背区、鱼际区和掌指区[2];足部以内、外踝间连线、趾关节足背侧水平线、趾关节足底侧水平线及内、外踝间连线的两端与跟腱远端中点的连线,将足部分为足背区,趾背区,足底区,趾底区和跟腱区等5个区域[3]; 关节部位以关节横纹为界,分为远侧区与近侧区两个区域,使皮片的拼接线位于关节横纹处,使之与关节纵轴垂直,以预防和减轻直线瘢痕挛缩所引起的功能障碍;女性患者会应按两侧大-股区与区分区植皮,男性则按阴囊两侧股区与区分区植皮,若区皮肤缺损波及两侧臀部,则应以为中心,将粘膜缘做三个放射状切口,用三块皮片相应呈放射状排列,并与粘膜嵌接缝合修复创面,此举有助于预防皮片成活后发生环状挛缩[4]。本组共实施皮片移植137例,其中全厚植皮62例,中厚植皮75例,111例实施分区植皮(图1~2)。
1.2.2 对于创面比较深在者,则选择(肌)皮瓣修复。对位于功能部位面积较小的创面,应根据创面的具体部位与大小,选择局部皮瓣或轴型皮瓣修复。若局部缺乏足够的用于修复创面的组织,则可考虑选择筋膜瓣+皮片移植或游离皮瓣修复创面。本组61例采用(肌)皮瓣修复创面,其中局部皮瓣33例,轴型(肌)皮瓣15例,皮神经营养血管皮瓣11例,游离皮瓣2例(图3~6)。皮瓣面积:2.0cm×3.5cm~12.0cm×22.0cm。
1.2.3伤口拆线后,根据病理学检查结果与肿瘤特性,分别选择放射治疗、化学治疗、免疫治疗(白介素-2+α干扰素)等辅助治疗;伤口局部选用预防瘢痕增生的各种治疗,包括药物治疗、压迫治疗、精华素离子导入治疗等。
2结果
76例基底细胞癌患者术后给予局部放射治疗,所移植的皮片与皮瓣均100%成活,术区外形与功能恢复满意;62例于术后9个月~5年3个月得到随访:7例病程较长的患者分别于术后1年~18个月局部复发,经二次扩大切除,皮瓣转移修复,术后辅以放射治疗;5例死于其他疾病,其余患者外形与功能良好,局部无复发。67例鳞状细胞癌患者术后也给予局部放射治疗,所移植的皮片与皮瓣也100%成活;55例于术后7个月~5年获得随访:1例病灶位于头顶部、颅骨外板被肿瘤侵蚀者,术后6个月死亡;1例足跟部者术后1年复发,肿瘤沿跟踺蔓延,行小腿中段截肢术;1例于术后5年死于其他疾病,其余患者局部无复发,外形与功能均良好。26例恶性黑色素瘤患者移植皮瓣100%成活,移植皮片成活率95%,术区外形与功能恢复良好;所有患者均辅以免疫治疗,并于术后1年常规随访:皮片移植的11例中,1例足跟部者于术后18个月首次出现病灶局部复发,至术后7年半因全身转移死亡之前,共发生11次足部与小腿局部转移,均行局部切除,皮片移植与免役治疗(图7);3例分别于术后8个月~1年发生脑或肺转移死亡;皮瓣修复组未见局部复发,术后5年3例发生远处转移死亡,2例发生局部转移;26例中存活时间最长者已达11年。29例其他类型皮肤恶性肿瘤患者,手术后辅以放射治疗或化学治疗,17例于术后6个月~3年得到随访:5例局部复发,其中2例死于远处转移;其余患者术区外形良好,局部无复法。
3讨论
3.1 皮肤恶性肿瘤的发病与种族和地域密切相关,西北地区是我国皮肤恶性肿瘤的高发地区。近年的研究发现,鳞状细胞癌、基底细胞癌、恶性黑色素瘤仍然是皮肤恶性肿瘤的常见类型,其发病率呈现出明显增加的趋势,并出现急性、多发性、年轻化等特点[5]。皮肤恶性肿瘤发生于体表,有碍观瞻,甚至由于肿瘤组织的快速生长,体表器官移位、破坏而导致毁容。随着经济社会的发展,人们对体表容貌与外观的要求越来越高,不但患有皮肤良性肿瘤的患者对病灶治疗后的局部具有美容要求,罹患皮肤恶性肿瘤的患者对治疗的要求也由单纯保全生命,延长寿命发展为在尽可能根治恶性肿瘤的同时,对病灶局部进行整形美容修复,使治疗后的外观尽可能地恢复正常。
3.2 防止局部复发与外形重建是皮肤恶性肿瘤手术治疗时必须要同时解决好的两个重要问题,这也是衡量手术疗效的标准。但是预防肿瘤切除术后局部复发与重建良好的局部外形恰恰又是皮肤恶性肿瘤手术治疗中的一对矛盾。若只考虑扩大切除病灶,预防肿瘤复发,则会给创面修复带来困难;但若片面强调手术后局部外形的恢复与美学效果,势必会限制手术切除范围,从而容易导致局部复发,再次手术,并最终影响局部外形。因此,术前必须根据病灶的发生部位、肿瘤类型和侵犯深度,制定合理的手术治疗方案,在彻底切除病灶的情况之下,根据美学要求,最大限度地恢复术区外形。
3.3 如何达到彻底切除病灶?根据既往我们治疗此类患者的经验,必须要强调切除的深度与广度,其中深度更为重要[6]。主要是根据肿瘤类型,分别沿病灶边缘1~5cm做切口,自不同层次完整切除病灶,确保病理学检查创缘无肿瘤细胞。术后还应根据病理检查结果予以相应的辅助治疗。
3.4为确保皮肤恶性肿瘤病灶彻底切除后的美容修复,使外观尽可能地恢复正常,由此提高患者生活质量与生存质量,在创面修复过程中,首先应当遵循美容修复的基本原则,即:①严格遵守外科学基本原则与整形美容外科学原则;②合理选择修复方法;③重视伤口缝合技术与伤口闭合材料选择;④按期拆线,预防瘢痕增生与色素沉着。其次要充分运用美学理论与整形美容外科技术,在恢复受损组织完整性与生理功能的基础上,达到无或少瘢痕增生和色素沉着,使修复部位外形逼真,符合美学要求[7]。
3.5 病灶切除后的创面较为表浅者,可以根据创面大小和部位,分别选择大张自体全厚或中厚皮片移植修复创面,对创面位于颜面部、颈部、手部、足部、关节部以及会等功能部位者,则应当实施分区植皮,这是达到美容修复的基础。病灶切除后的创面较为深在者,选择皮瓣或肌皮瓣修复是实现美容修复的良好方法。对位于功能部位面积较小的创面,应根据创面的具体部位与大小,选择局部皮瓣或轴型皮瓣修复。若局部缺乏足够的用于修复创面的组织,则可考虑选择筋膜瓣+皮片移植或游离皮瓣修复创面[8]。无论采用何种方式修复创面,均应尽可能遵照“宁近勿远,宁简勿繁”的原则,并尽量减轻皮瓣切取与转移时所造成的创伤程度。
综上所述,在进行皮肤恶性肿瘤手术治疗与美容修复时,应辨证处理好肿瘤根治与外形重建的矛盾,不能因为片面追求一方面而忽视了另一方面。只要认真遵守无瘤技术与肿瘤的综合治疗,并重视创面修复的每一个环节,就能达到在根治皮肤恶性肿瘤的同时实现美容修复的目的。
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[收稿日期]2011-04-06[修回日期]2011-05-28
1放疗技术及设备的发展
自从伦琴发现X线开始,便有人用X线治疗皮肤癌,而后就有了深部X线治疗机。随着计算机的问世,放疗计划系统等设备和放疗技术也得到了迅速发展,放射治疗从初始阶段X线常规放射治疗、二维放射治疗到CT/MRI模拟定位、三维适形放射治疗及调强放射治疗,目前正在从三维向四维肿瘤放射治疗发展。三维适形放射治疗和调强放射治疗(又称精确放射治疗)能够提高肿瘤靶区剂量,减少正常组织受量,保护要害器官,明显提高癌症局部控制率,改善患者生存质量[4],从而提高癌症患者生存率。放疗设备也从过去的深部X线治疗机到远距离钴-60治疗机、现代近距离后装治疗机、中子近距离放射治疗机、医用加速器向图像引导跟综的立体定向精确放射治疗设备如CyberKnife[5]和质子治疗系统等发展。为保证放射治疗的准确性、安全性,一些辅助设备及技术也应运而生,如模拟定位系统、立体定向放射治疗系统、治疗计划系统、剂量测量系统等等。但3DCRT和IMRT对器官运动和呼吸运动未能很好解决而CyberKnifer 的发明弥补了其不足。同时,因其精准度高, 受照正常组织减少, 其放疗并发症发生率低[5]。
2放射性皮炎发生机制
放射性皮炎是指各种类型射线,包括射线、粒子、电子、中子和质子照射引起的皮肤损伤性反应。患者在接受放射治疗后,放射线可使细胞产生氧化根自由基R, 它作用于DNA 酶及细胞质膜, 造成细胞损伤。放射线作用于人体表皮细胞的DNA 分子, 使断裂的DNA 分子得不到修复, 细胞增殖受抑制, 多种生长因子表达减少, 细胞坏死[6]。多种生长因子在溃疡的修复过程中发挥重要作用,是创面愈合的重要始动和促进因素。谷庆阳等[7] 研究证实,放射溃疡后的皮肤组织细胞合成分泌VEGF 的功能明显低于单纯伤口组,可见受照射后皮肤局部的成纤维细胞、血管内皮细胞等合成、分泌VEGF 的功能会减弱,使伤口愈合缓慢。随着放射剂量的增加, 病人在接受放射过程中不可避免地出现皮肤反应, 皮肤损伤会引起局部疼痛, 出血及感染。较重者可留下永久性疤痕, 更重者迫使放射治疗中断和治疗时间延长降低疗效。
中医对放射性皮肤损伤发生机制的阐述[8]中医学认为,放射线是“火热毒邪”,放射性皮肤损伤是由于热毒过盛,热邪伤阴,引起热蕴肌腠,而致脱屑、红斑、瘙痒、溃疡等症,属中医学“火癍疮”、“丹”、“紫癫风”和“疮疡”范畴。《医宗金鉴》所言,“痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝”,可见“热邪致疮疡”是放射性皮炎的基本病因“, 阴虚为本,燥热为标”是基本病机,而本虚标实则贯穿整个疾病始终。
3放射性皮炎分级
WHO 对急性放射性皮肤损伤的分级标准[9],Ⅰ级: 皮肤色素沉着,继之出现红斑;Ⅱ级:皮肤干性脱皮;Ⅲ级:湿性皮炎,渗液,水疱形成,继之糜烂,表皮脱落;Ⅳ级:皮肤发生溃疡。其损伤的程度取决于放射剂量、分割方法、照射种类、受照射面积、年龄、机体的整体状态、放射不良反应处理等多种因素[10]。皮肤损伤与射线剂量呈正相关[11] ,李素艳等[12]研究显示皮肤受照射5Gy 就可形成红斑,20~40Gy可形成上皮脱落及皮肤溃疡。研究显示约87 %~96 %的放疗患者会出现皮肤红斑,其中湿性脱皮的反应率为10 %-15 %[13]。
中医对放射性皮肤损伤的症候分期[8]阴虚内热:放射线为热邪,长期连续的放射治疗,可致阴液亏虚,内不能濡养五脏六腑,外不能濡养皮肤腠理,故可见肌肤脱屑、瘙痒等症。热毒互结:随着放射剂量的不断增加,火热之邪循经入里,侵犯脏腑经络,致络脉不通,淤血内阻,加之火热内盛,热毒互结于内,可见皮肤红斑肿痛,甚至肌肤破溃,流脓等症。气阴两虚: 放疗日久,热毒之邪耗气伤精,致亏虚,气血不足,加之热邪犯里,损伤脾胃功能,致使气血生化之源受损,气血生化不足,故见肌肤粗糙,色素沉着,溃疡难愈等症。
4 放射性皮炎的防治
4.1放射性皮炎的药物防治 国内外防治急性放射性皮炎的药物较多,归纳起来效果显著的主要有以下几种:(1)陈伟霖[14]等认为在放疗早期使用比亚芬不仅可以提高皮肤对急性放射性损伤的耐受性,延缓皮肤反应出现时间,还可以减轻皮肤损伤的程度。比亚芬具有皮肤深部保湿功能, 提供良好皮肤自我修复环境, 有清洁及引流特性,增加血流速度排除渗出物, 促进新陈代谢, 补充丢失脱落细胞, 促进受损细胞再生修复。比亚芬能有效预防及治疗放射性皮炎,[15](2)陶一蕾,陈春等[6,16]用维生素B12混合液500mg5支, 庆大霉素注射液8万U3支,利多卡因注射液5mL5支,地塞米松注射液5mg2支溶于生理盐水500mL中, 用无菌纱布蘸湿后覆盖于皮炎处治疗放射性湿性炎,10 d之内治愈率100 % ,明显高于对照组(48 %)与美宝烧伤膏均匀涂在创面上,进行对照观察,结果维生素B12混合液外敷能控制创面感染,抑制创面渗出,促进肉芽生成,从而缩短创面愈合时间,加速创面愈合速度,皮肤刺痛感缓解迅速,无不良反应,使用方法简单易掌握,明显降低治疗成本,减轻护理工作量,减轻病人痛苦。美宝烧伤膏虽能清热解毒,止痛生肌,保护肉芽颗粒,促进创面修复,但不利于创面的吸收,延长了治愈作用。
4.2物理治疗(1)光敏拮抗剂类皮肤保护剂是采用透明质酸锌、光敏拮抗剂、皂甙为主要原料制成的凝胶,减轻放疗对皮肤造成的急性损伤。光敏拮抗剂类皮肤保护剂使用后在皮肤表面形成一层隐性膜,能够减轻皮肤光敏反应,有较强的阻菌性和抑菌性,改善局部血液循环,有效抑制炎性症状,保护促进放疗后皮肤修复,有效地预防Ⅱ级和Ⅲ级放射性皮炎的发生[17]。(2)据报道, 局部冷却对皮肤具有辐射防护作用,徐云香[18]采用低温( 冰袋) 联合皮肤防护剂, 局部应用预防放射性皮炎收到满意效果,具体做法是分别于每次照射前和临睡前30 min 将药物均匀涂于照射野皮肤, 范围超出1 cm 左右, 厚约1 mm, 轻轻按摩促使药物吸收,并于每次照射前30 min 将冰袋用毛巾包裹后置于照射野皮肤, 然后放疗。(3)采用局部氧疗治疗放射性湿性皮炎的疗效优于常规清创换药, 且操作方便, 价格低廉, 患者易于接受[19],(4)对Ⅲ级放射性湿性皮炎,使用济安舒能喷雾剂可明显加快创面愈合中位愈合时间4.5天[20],济安舒能是用纳米技术处理的高分子活性剂,具有抑菌、结膜、促进肉芽再生长及镇痛等功能,经喷洒于创面后形成透气保湿的隔离网膜,此透气性隔离网膜中含有高度均匀分布的广谱抗生素,在防止再感染和促进伤口愈合方面具有独特作用。
4.3中医中药治疗 传统中医理论认为,放射线为热毒之邪,皮肤照射放射线后,会因热邪伤阴而导致发热、红肿、瘙痒,热盛则肉腐、迫血妄行,血气凝滞而灼痛不已,因此治疗须重视清热解毒、消肿止痛。芦荟为百合料草本植物, 鲜叶片汁富含多种活性物质, 具有清热解毒、散淤、软化血管、促进血液循环、促进皮肤组织修复等功效。鲜芦荟汁外涂在预防放射性皮炎的发生及控制发生程度上效果显著[21]。芦荟可降低射线诱导的急性皮肤反应,其抗辐射机理可能与芦荟中所含活性物质的保护作用有关。而且鲜芦荟药源丰富, 价廉物美,无明显副作用, 用于预防及治疗放射性皮炎, 效果好。(2)有人用荆芥连翘汤对大鼠放射性皮炎进行预防性湿敷,结果提示荆芥连翘汤早期预防性治疗可以减轻放射性皮炎的程度[22]。(3)龙血竭胶囊是以传统名贵中药百合科植物剑叶龙血树的含脂木材提取的龙血竭为原料的单味纯天然中药制剂。具有活血化瘀、定痛止血、敛疮生肌、增强人体免疫力等功效,且龙血竭无刺激性及毒副作用, 将粉末调制成糊状, 外敷于创面, 经临床观察对治疗放射性湿性皮炎能缩短治疗时间,保障放疗顺利进行, 减轻患者痛苦,患者易接受[23]。由于放射线累积剂量造成的伤害,使得病人疼痛及瘙痒程度均明显加重,白芷芦荟凝胶可减轻瘙痒的症状[24]即可减少病人搔抓因放射线治疗而已受伤脆弱的皮肤,减少进一步的伤害及感染的可能性(4)孙红丽采用穴位按摩加湿润烧伤膏外敷治疗乳腺癌放射性皮炎组总有效率为96.9%。对Ⅱ度以上的放射性皮炎康复新液湿敷治疗放射性皮炎,缩短了放射性皮炎的愈合时间,减少放疗中断病例数及放疗中断时间[25]。康复新液是一种外科常用药,为美洲大蠊干燥虫体的乙醇提取物制成的溶液,纯中药生物制剂,但需注意的是,对创面已有严重感染者应加用抗感染治疗。康尔泰也是一种中药制剂,其主要成分为黄芩、紫草、红花、丹参等药物的提取物,具有抗菌止痒、去腐生肌、清热解毒、活血化瘀等功效,可治疗放疗引起的各期皮肤、黏膜损害,保护放射野正常皮肤黏膜。
4.4重组人表皮生长因子( rhEGF) 皮肤创伤的愈合受多种肽类生长因子的调控,其中备受关注的是表皮生长因子( EGF) 。在溃疡的修复过程中发挥重要作用,是创面愈合的重要始动和促进因素。试验研究发现放射性皮肤损伤的大鼠EGF及其受体表达明显降低,因而组织愈合速度慢。重组人表皮生长因子( rhEGF) ――金因肽是运用现代基因工程技术生产的外源性的EGF,可以补充内源性EGF的不足,促进机体各种上皮组织创面的修复。李素艳等[12]应用金因肽对40例头颈部肿瘤放疗患者进行研究,认为可降低Ⅲ、Ⅳ级放射性皮炎的发生率,并缩短III级皮炎的愈合时间。
4.5外科手术因放疗引起的皮肤溃疡及坏死以组织移植的方法修复仍是目前治疗严重放射性皮肤损伤的主要手段[26],一旦发生溃疡很难自愈,若合并感染、迁延不愈,保守治疗常常效果不佳,故此时只要患者全身情况允许,应手术切除溃疡及周围病变组织,并应用整复外科方法进行创面修复。
5放射性皮炎的护理
5.1心理护理放疗前病人都有恐惧忧虑心理,护理人员应作好解释工作,并向病人说明放疗目的,放疗效果及注意事项,根据病人的疾病特点以及生理、心理、年龄、社会文化背景等作出正确、科学的评估, 制定个体化的健康教育计划,消除其顾虑并给予相应健康宣教,对治疗过程中出现的问题,采取治疗性沟通,使患者积极极配合治疗。
5.2常规皮肤护理皮肤护理的主要目的是减轻照射野的不适, 保护放疗皮肤,避免因人为因素加重放疗反应[27],保持皮肤完整,预防感染,避免瘢痕形成。指导患者放疗前理发、剃胡须, 勤剪指甲;有痒感时,可轻拍局部,勿搔抓皮肤,保持照射野皮肤清洁、干燥,照射野标记清晰,洗澡、洗脸时注意不能洗掉标记。若标记不清时及时找医务人员补画,切忌自行勾画。放疗期间宜穿柔软、宽松、衣领大的纯棉衣物, 避免摩擦及阳光照射, 外出时,要嘱患者戴帽或打伞,夏天尽量避免出汗, 避免使用刺激性的洗涤品、化妆品,勿用过冷、过热的水洗澡, 勿用毛巾揉搓皮肤,勿在照射部位贴胶布。
5.3营养指导鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、易消化食品, 忌辛辣刺激性食物, 多饮水, 多食黄瓜、西红柿、胡萝卜、绿叶蔬菜、豆制品、牛奶等, 保证营养供给, 提高机体免疫力。同时,饮食指导可明显推迟放射性皮肤损伤的发生时间, 减轻皮肤损伤程度,促进创面愈合,对提高患者生活质量,保证放疗效果有重要的作用。
综上所述:我们认为,对于放射性皮肤反应最重要的是预防工作,防患于未然。我们通过对病人早期采取有效的心理护理,辐射防护宣教,治疗后的皮肤照射野的观察与护理,出院后的护理等全面细致的指导,使患者对放射性皮肤反应有了正确的认识,使皮肤反应发生率明显降低并能主动配合治疗与护理。同时,对发生皮肤损伤后,加强对局部皮肤正确的处理,可有效减轻和控制局部疼痛, 减少了患者的痛苦,保证了放射治疗的有效进行,同时也减轻了患者的精神和经济负担,提高其生活质量。
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“危险分子”小包块
――软组织肿瘤
软组织肿瘤是指发生在脂肪、肌肉、肌腱、淋巴管及血管等软组织中的恶性肿瘤。在全身各系统肿瘤中,软组织肿瘤所占比例很小。据统计,恶性软组织肿瘤发病率为1.28~1.72/10万,占全部恶性肿瘤的0.73%~0.81%,软组织肉瘤在全部恶性肿瘤的比例不到1%。在良性软组织肿瘤中以血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤等多见。而软组织肉瘤中以恶性纤维组织细胞瘤最为多见,其次是脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤等。此外,软组织肿瘤的类型与患者性别有关。
特点
――性别不同亦有“偏爱”
软组织肿瘤的发生有着性别偏向,总体以男性居多。软组织肿瘤多发生于30~50岁,而软组织肉瘤可发生于任何年龄。就具体类型来看,有以下“偏爱”:
婴儿型纤维性瘤 男性多于女性,均发生于婴儿。
青年型血管纤维瘤 只发生于男性。
脂肪瘤 女性多于男性,多发生于50~60岁年龄段人群。
纤维肉瘤 女性多于男性。
腹壁纤维瘤 多发生于孕妇、经产妇。
此外,近年来还发现一种常见肿瘤,叫做胃肠道间质瘤,发病数在不断增加。
临床症状
――牢记表现,及早诊断
肿 块 身上某些地方长了“包”,有可能就是软组织肿瘤,其中恶性肿瘤生长较快,体积较大,需及时就医。
疼 痛 软组织肿瘤的肿块大多是不痛的,但肉瘤因生长较快,常伴有钝痛。
硬 度 软组织肿瘤不代表其质地很软,其软硬程度与肿块的成分有关。一般肿瘤中纤维、平滑肌成分较多者,质地较硬;而血管、淋巴管及脂肪成分较多者,质地较软。
部 位 肿瘤虽可遍及全身各部位,但某些肿瘤对某些部位“情有独钟”。如纤维源性肿瘤,多发生于皮肤及皮下;脂肪源性肿瘤多发生于臀部、下肢及腹膜后;间皮瘤多发生于胸腔、腹腔及心包处等。还有些良性肿瘤为多发性,如神经纤维瘤、脂肪瘤等。对发生于深层的或肌肉内肿块亦需引起重视。
活动度 软组织肿瘤的活动度与其发生部位、病理类型及病期长短有关。
温 度 软组织肉瘤的血供丰富,新陈代谢旺盛,局部温度可高于周围正常组织,有些患者觉得会有突突跳”以及包块发热的感觉。良性肿瘤及低度恶性肿瘤局部温度常正常。
区域淋巴结 软组织肉瘤可沿淋巴道转移。滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤常伴有区域淋巴结肿大,有时融合成团。
喜好人群
――5类人群易“中招”
1.有家族病史者,或有遗传因素的神经纤维瘤病患者,以及皮肤有咖啡色斑及皮下结节者,此类人群所患“小包块”在一定时期内可发生恶性病变,所以对大于3厘米的肿块要及时切除。
2.家族性结肠息肉病患者在全结肠手术切除后,可发生腹部纤维瘤病,临床要加以注意。
3.某些烧伤、烫伤后的疤痕,要避免皮肤破溃。因长时间刺激可发生纤维肉瘤。一些常容易摩擦到的部位,如手、脖子处要注意。
4.体表肿瘤如果增长迅速,要及时切除,防止发生恶性病变。
5.妇女妊娠剖腹产后1~5年间,易发生腹壁韧带样瘤,要予以重视及观察是否有腹壁肿块。
治不治
――诊断检查给“结果”
这些身体上的“小包块”是否需要治疗呢?当有疑问时,应当去医院做相关检查以协助诊断。目前来说,B超、CT及磁共振检查对判断病情及包块范围有很大帮助,选择细胞学穿刺可初步知晓良恶性,为手术方案选择提供依据。如有肿瘤破溃,需做一个肿瘤的病理检查。其中胃肠间质瘤可通过细胞学或病理学诊断,如果CD117(一种病理免疫组化分析指标)为阳性,则考虑该诊断。
对于软组织肿瘤的治疗,通过了解肿瘤大小、深度及与周围血管神经的关系,以选择手术切除或进行放化疗。对于胃肠道间质瘤,以手术切除为主,高危患者术后可给予靶向治疗。
预防
――针对致病因素是关键
1.由于外伤后可引起肉瘤发生,所以应避免外伤以及皮肤烫伤,常户外作业和高温作业人群要多留意。
2.避免接触石棉以预防间皮瘤,与石棉产业相关工作及造纸行业应注意自我保护和定期体检。
3.对于体内遗留异物,例如子弹头、金属片等,要及时取出,以免异物长期刺激发生肉瘤。
4.避免接触不良化学及物理刺激。
5.韧带样瘤的发生与女性激素有关。临床发现某些韧带样瘤女性患者妊娠后,肿瘤有增大现象。有些女性朋友内分泌紊乱却不在意,觉得这不算病,切记要及时调节。
6.对于全结肠切除术后患者,要加强随访,避免某些综合征的发生。
软组织肿瘤发病率并不高,其症状体征相对也较为明显,检测、治疗手段也比较成熟,最关键还是针对高发人群,针对致病因素,有目的地防治。
软组织肉瘤,是指发生于除骨骼、内脏上皮组织、造血系统、皮肤上皮组织及中枢神经系统以外的组织的恶性肿瘤,包括起源于黏液组织、纤维、脂肪、平滑肌、横纹肌、间皮、滑膜、淋巴管间叶组织,也包括周围神经系统在内。