免疫抑制剂治疗范文
时间：2023-02-24 08:53:07
免疫抑制剂治疗范文第1篇
作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院急诊科
急性百草枯（paraquat，PQ） 中毒已成为我国综合医院急诊科常见急症，特别在农业省份的农村地区，已成为最常见的农药中毒之一。近7年来在河北医科大学第二医院已成为继急性有机磷中毒之后的常见农药中毒，甚至有超过有机磷农药中毒的趋势，成为绝对死亡病例数居第一位的农药中毒。百草枯中毒毒理机制和毒代动力学尚不完全明确，无特效解毒剂，病死率高达50%～70%，应用肾上腺皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂，是目前广泛应用的主要治疗措施之一。其疗效已得到国内外多数学者的认可，其使用方法、疗程尚无定论，随之而来的继发感染、免疫抑制等不良反应不容忽视。
1 免疫抑制剂治疗
应用糖皮质激素及环磷酰胺等免疫抑制剂治疗PQ中毒是一个重大突破，无论是“加勒比方案” （环磷酰胺、地塞米松、呋塞米、维生素B和维生素C），还是我国台湾地区的冲击疗法、大陆的多数临床研究等，都对重用肾上腺皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂提出了肯定的看法，认为能提高非暴发型中、重度PQ中毒患者的生存率。肾上腺皮质激素和环磷酰胺等免疫抑制剂是治疗肺间质纤维化的传统药物，肾上腺皮质激素具有抗炎、稳定溶酶体膜，降低机体的反应性，阻断中性粒细胞及淋巴细胞的肺内聚集、黏附，抗脂质过氧化和非特异性免疫抑制作用，能有效清除肺间质水肿和预防肺纤维化，而环磷酰胺几乎作用于细胞和体液免疫的各个环节，有强大的抗炎作用。有学者认为，两者联合应用虽有防治肺纤维化的作用，但提高PQ中毒生存率可能更主要是因为抑制了百草枯导致的早期肺部炎症。尽管有学者对免疫抑制剂治疗急性百草枯中毒持否定看法，但Meta分析显示免疫抑制剂的应用可挽救部分PQ中毒患者生命。应用免疫抑制剂或称为“抗炎药物”（含肾上腺皮质激素，以下同）救治急性PQ中毒已成为主流观点，但对其适应证、剂量、疗程尚无定论，对其不良反应尚缺乏关注。
2 免疫抑制剂治疗的剂量和疗程
目前广泛使用的抗炎药物有肾上腺糖皮质激素、环磷酰胺，其他还有环孢菌素A、秋水仙碱、长春新碱等。最早报道联合肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗PQ中毒成功率达72%，文献显示，开始2周氟美松应用24 mg/d，随后2周1.5 mg/d；国内总体存活率达78.3%[6]，开始3 d应用冲击量甲基强的松龙，500 mg/d，以后14～21 d 200 mg/d，然后逐渐减量，未显示总体应用时间。在我国台湾地区，治疗PQ中毒有效病例应用氟美松24～30 mg/d，通常不少于2周，连同开始甲基强的松龙冲击，时间将更长。以上文献肾上腺皮质激素静脉应用均在2～3周以上，根据其激素静脉用量，应有口服激素相当时间作为停药过渡，总体肾上腺皮质激素应用时间会更长。环磷酰胺等免疫抑制剂应用方法不同文献有明显差异，每日5～15 mg/kg的反复冲击疗法，根据文献描述，其总量一般应不会超过4 g，但少数病例出现明显白细胞下降等不良反应。相关文献虽肯定应用免疫抑制剂治疗急性百草枯中毒的疗效，但对相应不良反应却未作详细描述。河北医科大学第二医院治疗急性百草枯中毒病例应用肾上腺皮质激素总疗程通常在21～60 d，环磷酰胺的单患者最大量用至5.9 g，2010年之前已追踪到长期存活者有5例已明确诊断股骨头坏死患者，2009年治疗过程中有4例合并肺部真菌感染，1例合并少见的肺部诺卡菌感染，均考虑与免疫抑制剂应用有关。免疫抑制剂用量越大、时间越长，不良反应出现机会将会越多。
3 免疫抑制剂治疗的不良反应
糖皮质激素及免疫抑制剂的应用不可避免地带来不良反应，如近期的骨髓抑制和增加感染机会，股骨头坏死是激素的远期不良反应之一，应用肾上腺皮质激素作为免疫抑制剂的实体器官移植患者，股骨头坏死的发生机率为3%～41%，除了尽可能缩短激素的疗程和减少用量外，目前尚无任何方法可以预测和预防。糖皮质激素及免疫抑制剂应用时间越长，二重感染机会越多。至于其他免疫抑制剂如烷化剂环磷酰胺、长春新碱等导致骨髓抑制后，增加感染、出血机会比较常见，远期致癌、甚至致肺纤维化作用，虽然罕见，却令人担忧，罕有百草枯中毒文献进行此方面的研究。随着PQ中毒存活患者群体的扩大，相关研究应同步进行，重视存活患者的随访观察。在应用免疫抑制剂的同时，能否预防性加用抗生素，从而避免感染，尚未见相关文献结论。
4 PQ中毒对肺组织损伤的“止损时间点”
肺是PQ中毒的主要靶器官，PQ肺内浓度可达血浆浓度的10～90倍。肺内氧含量高，易形成氧自由基破坏肺泡Ⅰ、Ⅱ型上皮细胞，引起气-血交换屏障结构损害，导致肺泡水肿、出血、透明膜形成及程度不等的肺泡炎，最终发生肺纤维化和肺泡塌陷，导致呼吸衰竭，减轻和抑制百草枯导致的早期肺部炎症和后期的纤维化成为救治的焦点。但PQ中毒对肺组织损伤的“止损时间点”尚不清楚。这也为免疫抑制剂的应用疗程界定带来困难。PQ人体毒代动力学多基于动物实验推测，人肺组织中百草枯的代谢远未阐明，在1例怀疑口服百草枯后5周成功进行单肺移植的报道中，虽然在中毒后4～24 d血浆中未检出百草枯，但在中毒后59 d通过免疫方法在肺和肌肉组织检测出百草枯（分别为134 μg/g 和 328 μg/g）。而在另1例肺移植治疗百草枯中毒不成功的报道显示，虽然中毒途径不能明确，但在出现消化道症状后的19 d进行了右肺移植，而在移植术后48 h监测的血浆PQ质量浓度为0.2 mg/L，是移植前监测0.03 mg/L的近7倍，尽管该患者前期进行了血液灌流和透析。随后1 d的腹直肌活检毒物分析显示其中质量浓度为0.27 mg/L，移植肺随后也出现百草枯肺的病变特点和临床表现，并经组织病理学和胸部X线片证实；作者归因于肺移植后机体状况的改善增强了肌肉的活性使之释放出了储存的PQ，重新蓄积于移植肺导致纤维化改变。术后第5天，进行了连续7 d、每天16 h的血液灌流，期间间断血液透析，直到首次移植术后13 d，也是出现中毒症状后31 d，血中PQ浓度才极低或不能测出。1篇韩国对8例口服百草枯中毒存活患者肺高分辨率CT追踪研究中发现，百草枯肺在中毒后1～2月才开始修复好转。国内报道应用免疫抑制剂存活7 d以上患者，肺纤维化仍呈进行性加重，14 d后达高峰，21 d后纤维化进展减慢，仍有部分患者3周后死于纤维化引起的呼吸衰竭，12周后基本恢复，并认为百草枯引起的肺纤维化可逆。以上临床病例，均经过血液净化和抗炎等治疗干预， 3～4周肺部损害仍在发展，病程符合Vale等根据服毒量分类的中重型中毒。根据笔者的体会，口服PQ中毒，1～3周内免疫抑制剂减量过快，均可出现肺内病变反复、加重，百草枯中毒肺损伤进展迟至3～4周并不少见，可随免疫抑制剂减量过快而出现反复，个别患者甚至在更长时间内出现肺损伤进展。尽管治疗因素可以影响肺纤维化为主的“增生期”的发展，基于以上资料，中重型PQ中毒病例，免疫抑制剂的有效应用不能少于3周。服毒量是急性百草枯中毒程度和预后的决定因素，不同服毒量和中毒程度患者肺部病变及进程不甚一致， Vale等根据服毒量将PQ中毒分为3型，即轻型、中重型和爆发型，很可能服毒量决定了抗炎和抗纤维化的力度，决定了免疫抑制剂的用量和疗程，抗炎药物也应根据中毒程度个体化应用，尤其轻型，宜避免过度干预，产生医源性损害；而对爆发型病例，抗炎药物的效果和患者是否受益尚待评估。
5 免疫抑制剂治疗的困境
由于急性百草枯中毒早期症状温和，服毒量多数情况下难以准确评估，血毒物浓度检测不能普遍开展，中毒早期中毒程度难以划分，影响了免疫抑制剂的合理应用。另外，存在具体单位就诊病例数、就诊时间、不同农药厂家等多种不确定因素影响患者病程和预后，难以进行设计严格的大样本随机对照试验，使免疫抑制剂的临床应用研究面临诸多困难。
6 结语
总之，在应用免疫抑制剂治疗急性百草枯中毒以提高患者生存率的同时，把握指征，探索合适的剂量和疗程，从而减少不良反应，提高患者的生存质量，是百草枯救治中需探讨的课题。在不能形成规范方案的情况下，对存活患者应进行追踪随访，及早干预，有可能改善预后，百草枯中毒治愈后的随访不可忽视。如何最大限度地运用好免疫抑制剂这把双刃剑还任重而道远。随着百草枯中毒的日益增多，目前迫切需要全国急诊同道多中心合作，规范免疫抑制剂的应用，探讨百草枯中毒的特效治疗。
免疫抑制剂治疗范文第2篇
【关键词】 免疫抑制剂；原发性小血管炎；应用
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.13.068
原发性小血管炎是以血管壁炎症及纤维素样坏死为病理特征的自身免疫类疾病， 可以是单个发生的疾病， 也可以是某种疾病的表现， 包括感染、类风湿性关节炎等。原发性小血管炎的治疗原则为早发现、早治疗， 随着免疫抑制剂的使用， 本院在原发性小血管炎治疗中取得长足进步， 取得良好效果。为了进一步评价免疫抑制剂在治疗原发性小血管炎中的临床应用价值， 本文选取临床2013年4月～2016年4月收治的21例原发性小血管炎患者为观察对象， 相关研究资料如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取临床2013年4月～2016年4月收治的21例原发性小血管炎患者， 其中男14例， 女7例， 年龄34～76岁， 平均年龄（53.2±9.8）岁。临床表现主要为：肾脏受累19例、消化道受累13例、乏力12例、发热12例、咳嗽咳血8例、关节痛4例、皮疹4例， 其他3例。
1. 2 方法 所有患者均接受免疫抑制剂治疗， 诱导缓解期， 患者接受糖皮质激素治疗， 口服泼尼松1.0 mg/（kg・d）， 在治疗4～6周后逐渐减少用药量；对于重症患者（如肺大出血、急M性肾小球等）， 需静脉滴注糖皮质激素， 0.5～1.0 g/次。同时， 口服甲氨蝶呤， 20～25 mg/次， 1次/d；情况严重者服用环磷酰胺， 2.0 mg/（kg・d）。在维持缓解期， 患者接受吗替麦考酚酯治疗， 口服吗替麦考酚酯20～30 mg/kg， 1次/d， 最少接受6个月治疗。
1. 3 疗效判定标准 分别用显效、有效、无效三个标准对本次研究结果进行评价。显效：治疗后患者临床症状完全消失， 血肌酐恢复至正常水平， 并且随访结果未发现无法现象；有效：治疗后患者临床症状明显改善， 血肌酐降低幅度≥50%， 肾外症状明显改善， 随访期间未见恶化病例。无效：治疗后患者临床症状无明显改善。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。
2 结果
21例患者治疗后， 显效患者13例， 有效患者7例， 无效患者1例， 治疗总有效率为95.24%（20/21）。
3 讨论
3. 1 原发性小血管炎的基本治疗方法 原发性小血管炎主要发生在中老年男性群体， 免疫抑制剂是该病症的主要治疗方法， 随着现代医学界对原发性小血管炎研究的不断深入， 相关治疗方法逐渐丰富， 并有效满足了现代临床治疗的要求。
从本次研究结果来看， 在使用免疫抑制剂治疗原发性小血管炎中， 主要分为诱导期、缓解期两个阶段对患者实施治疗， 其中诱导期主要采用糖皮质激素联合细胞毒药物进行联合干预， 通过控制急性炎症反应， 达到缓解脏器损伤、加快患者康复的目的， 而随着治疗的深入， 进入维持缓解期后， 需要采用使用不良反应较小的免疫抑制剂或小剂量的糖皮质激素治疗， 在改善预后的同时， 避免疾病复发[1]。
3. 2 诱导期免疫抑制剂应用分析 现代临床通过研究发现， 细胞毒药物以及免疫制剂的应用有助于巩固诱导缓解治疗， 其效果稳定、安全性高， 在临床上具有良好的应用价值。
早期系统性疾病主要指全身系统受累， 但重要器官功能接近正常的病症， 相关学者研究发现， 甲氨蝶呤联合激素在治疗早期系统性血管炎中发挥作用， 能在短时间内改善患者临床症状， 并延缓疾病复发时间[2]；同时从不良反应来看， 患者出现白细胞减少的比例较低， 但存在不同程度的肝功能损伤问题。因此可以判断， 激素联合甲氨蝶呤诱导缓解方案在治疗非致命性疾病并且肾功能正常、接近正常者中发挥重要作用， 具有无应用禁忌证的优势， 能满足多数患者的治疗要求， 但在应用中必须要考虑该治疗方法的复发问题。
全身活动性疾病也是原发性小血管炎常见的病症之一， 主要指存在于全身多系统受累、患者重要器官功能受损的问题。对于此类患者， 激素联合环磷酰胺是临床上有效的治疗方法[3]。早在上世纪80年代， 激素联合环磷酰胺就已经被应用到原发性小血管炎治疗中， 实践结果证明， 在实施该治疗方法后， 90%患者的临床症状能得到有效缓解， 其中超过70%的患者能做到完全缓解。因此可以认为， 对于症状严重的原发性小血管炎患者， 实施激素联合环磷酰胺是一种有效的治疗方法。在治疗过程中， 需要严格根据患者血白细胞计数与肾功能变化情况， 对其实施不同的治疗干预方案。在治疗初期， 所选择的口服药物剂量为1.0～3.0 mg/（kg・d）， 分2次服用， 之后随着患者临床症状改善， 可以适度提高药物用量， 并恢复至正常标准[4]。但在治疗过程中需要注意的是， 口服环磷酰胺在短时间内会产生较多的累积量， 导致患者出现不同程度的不良反应， 包括感染、骨髓抑制等。因此在对患者实施激素联合环磷酰胺治疗中， 需要针对不良反应采取针对性的干预方法， 才能进一步提高治疗效果。
3. 3 维持缓解期的免疫治疗方法 维持缓解期的关键， 就是要缓解患者病症发展， 并逐渐改善患者机能， 加快患者康复， 因此在维持缓解期免疫治疗中， 需要使用不良反应较少的药物。吗替麦考酚酯属于一种典型的免疫抑制剂， 主要通过抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶， 选择性的抑制T与B淋巴细胞增生， 最终控制患者体内的免疫及细胞免疫反应， 控制细胞表面粘附分子合成， 最终改善患者临床症状， 限制炎症反应情况。从药理分析来看， 吗替麦考酚酯对亢进的体液免疫及细胞免疫均具有良好的调价功能。从相关研究来看， 临床上已经有成功治疗的活动性， 认为该药物在治疗原发性小血管炎中发挥作用， 并且与传统药物相比， 吗替麦考酚酯具有不良反应少、复发率低的优点， 因此在临床上的应用价值更高。于峰等[5]在免疫抑制剂临床应用问题的研究中， 采用文献综述方法分析了吗替麦考酚酯在维持缓解期免疫治疗的临床应用价值。从其研究结果来看， 不同学者在使用吗替麦考酚酯治疗原发性小血管炎中， 所获得的治疗效果存在一定的差异， 并且复发时间也不尽相同。因此他认为， 导致出现该现象的原因可能为：①相关学者在研究中， 所使用的激素时间长短存在差异， 导致治疗结果不同；②复发患者多为WG患者。但总体而言， 吗替麦考酚酯在治疗原发性小血管炎中的临床效果依然值得肯定。也有研究认为， 由于吗替麦考酚酯是治疗血管炎的基本药物， 当肾小球出现大量新月体后， 激素的治疗效果往往会达不到预期， 最终影响预后， 因此必须要在综合治疗的基础上， 联合应用吗替麦考酚酯治疗， 进而有效控制患者血管炎性病变情况， 达到缩短病程、改善患者预后的目的[6， 7]。
3. 4 研究结果分析 从本次研究结果来看， 在对本组21例患者实施免疫抑制剂治疗后， 显效患者13例， 有效患者7例， 无效患者1例， 治疗总有效率为95.24%（20/21）。本次治疗结果达到预期水平， 仅1例患者出现治疗无效的现象， 其余患者在治疗后， 临床症状均得到明显改善。
综上所述， 免疫抑制剂在治疗原发性小血管炎中发挥着重要作用， 其疗效稳定， 安全性高， 不仅能在短时间改善患者临床症状， 也能延缓疾病复发时间， 成为提高患者生活质量、保证预后的重要手段， 应该得到相关学者的重视。
参考文献
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免疫抑制剂治疗范文第3篇
关键词：免疫抑制剂；急性间质性肾炎；临床效果
Analysis of the Effect of Immunosuppressive Agents in the Treatment of Acute Interstitial Nephritis
LONG Kai
（Zhongjiang County People's Hospital，Deyang 618000，Sichuan，China）
Abstract：Objective To investigate the clinical effect of immunosuppressive agents in the treatment of acute interstitial nephritis. Methods From January 2013 to January 2015， 100 cases of patients with acute interstitial nephritis were randomly divided into control group and experimental group， control group received conventional treatment， the experimental group received immunosuppressive treatment， compared with two groups of patients with clinical therapeutic effect. Results After treatment， the total effective rate and the observation index of the experimental group were significantly better than the control group （P
Key words：Immunosuppressive agents； Acute interstitial nephritis； Clinical effect
急性g质性肾炎是一种发病率较高的自身免疫性疾病，且该疾病的发生常会累及全身多种器官，其中，对于患者肾脏组织的损害最为严重。急性间质性肾炎患者临床上最为常用的治疗方法是血液透析治疗，从而促进患者水电解质紊乱症状的快速改善，而以此为基础的免疫抑制剂治疗，则有助于患者治疗效果的巩固。本次医学研究对免疫抑制剂治疗急性间质性肾炎的临床效果进行了分析，现将本次医学研究结果进行如下报道。
1资料与方法
1.1一般资料 本次医学研究选择我院2013年1月～2015年1月收治的100例急性间质性肾炎患者为观察对象，男性患者51例，女性患者49例，年龄45岁～76岁，平均（62.1±6.3）岁。按照患者入院治疗时间先后将其分为对照组和实验组，每组50例，且两组观察对象一般资料对比无统计学差异（P>0.05）。
1.2方法 两组观察对象均在原发病治疗的基础上，实施尿常规和血清检查，若急性间质性肾炎患者存在药物过敏现象，则需要停止相关药物治疗，对于感染相关性急性间质性肾炎患者的临床治疗，应对其感染症状进行积极控制，从而降低不良反应的发生率。对照组观察对象在此基础上接受营养支持和纠正酸碱紊乱症状治疗，连续治疗8 w。实验组观察对象在此基础上接受免疫抑制剂泼尼松（批号：H41021039）治疗。若患者肾炎症状较轻，则在对症治疗和抗感染治疗的同时，每天口服20 mg泼尼松，在其病情改善后，降低药物使用剂量，连续治疗8 w。
1.3疗效评定标准和观察指标 按照《中药新药临床研究指导原则》对两组观察对象的临床治疗效果进行评定分析，其中，显效指患者临床治疗后，水肿症状完全消失，肾功能和血蛋白完全恢复正常，尿蛋白水平低于0.3 g/d，且检查结果为阴性；有效指患者临床治疗后，水肿症状显著改善，肾功能和血蛋白明显缓解，尿蛋白水平降低50%以上；无效指患者临床治疗后，未达到上述临床诊断标准。总有效率=（显效+有效）/病例总数×100%。同时，对比分析两组观察对象临床治疗前后内生肌酐清除率SCr、血尿素氮BUN、血肌酐Ccr和血尿酸SUA等指标水平。
1.4 统计学处理 本次研究所得全部数据均使用SPSS17.0软件进行分析和处理。计量资料使用（x±s）加以表示，计数资料使用？字2检验方法加以表示，如果数据间比较结果P
2结果
2.1临床疗效 实验组急性间质性肾炎患者，显效31例，有效12例，无效7例，临床治疗的总有效率为86%，对照组急性间质性肾炎患者，显效8例，有效20例，无效22例，临床治疗的总有效率为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（P
2.2观察指标 两组观察对象临床治疗前SCr、BUN、Ccr和SUA水平对比无明显的统计学差异（P>0.05），验组观察对象临床治疗后SCr、BUN、Ccr和SUA水平均明显优于对照组，两组观察对象临床指标情况对比具有明显的统计学差异（P
3讨论
急性间质性肾炎临床上也成为急性小管间质肾炎，其主要诱发原因在于体液免疫和细胞免疫两个方面，由该疾病的本质来看，细胞免疫在患者体内起到十分重要的作用[1]。炎性细胞浸润在肾间质中的核心是淋巴细胞，因而容易在患者体内诱发超敏反应，部分患者甚至能够将抗体作为媒介，进而诱发细胞毒性，将细胞杀死[2]。急性间质性肾炎患者临床治疗研究结果证实，其发病机制较为复杂和原因众多，但通常包括全身性疾病、感染和药物三种[3]。早期诊断及治疗急性间质性肾炎是逆转疾患的关键， 否则可导致肾功能不可逆性损害，最终进展为终未期肾衰。 研究表明，急性间质性肾炎与细胞反应及免疫反应密切相关。
急性间质性肾炎患者现阶段最为常用的治疗药物就是包括泼尼松等糖皮质激素类药物免疫抑制剂，这类药物能够在特定程度上控制巨噬细胞的吞噬抗原作用，进而改善患者的肾功能，提高急性间质性肾炎的康复速度，对免疫反应产生抑制作用，促进组织免疫活性细胞增值，因而临床治疗效果较为理想[4]。另一方面，该药物能够对患者体内组织炎症反应的发生起到预防作用，进而减少白介素和吞噬细胞的合成与释放，防治细胞毒性作用以及过敏反应的发生率，减少嗜酸性细胞和淋巴细胞的数量[5]。
由本次医学研究结果可知，急性间质性肾炎患者接受免疫抑制剂治疗，其总有效率能够达到86%以上，而接受常规治疗的对照组患者，其临床治疗总有效率仅为56%，两组患者临床治疗的总有效率对比具有明显的统计学差异（（P
综上所述，免疫抑制剂是一种较为有效且安全的急性间质性肾炎临床治疗方法，有助于患者各项观察指标的稳定，因而临床应用价值较高。
参考文献：
[1]刘建梅，林珊，徐鹏程，等.性间质性肾炎半定量评分法病理特点分析及不同剂量激素治疗效果比较[J].天津医科大学学报，2009，15（1）：67-68.
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[4]李雪琪.免疫抑制剂治疗急性间质性肾炎[J].临床医学，2015，35（7）：49-50.
免疫抑制剂治疗范文第4篇
【关键词】 贫血，再生障碍性;免疫抑制剂;药物疗法,联合;不良反应
【摘要】 目的 观察抗胸腺细胞免疫球蛋白(atg)、环孢素(csa)和大剂量丙种球蛋白(hdivig)联合免疫抑制治疗儿童重型再生障碍性贫血(saa)的不良反应及其对策。方法 采用atg+csa+hdivig治疗saa儿童22例，对其临床资料进行分析。结果 联合免疫抑制治疗22例saa儿童中，有效率和显效率分别为81.8%(18/22)和72.7%(16/22),18例病儿发生不同程度感染，3例于atg用药期间出现过敏反应，3例发生血清病反应，5例出现治疗相关鼻衄(其中2例同时并发肉眼血尿)，5例发生继发性糖尿病，7例出现高血压，8例病人出现低蛋白血症，4例发生低钾、低钙、低镁血症，4例出现牙龈增生，随访期内均未发现克隆性疾病及股骨头无菌性坏死。结论 联合免疫抑制治疗作为儿童saa主要治疗手段之一，临床有效率高，副作用主要为感染、糖皮质激素相关副作用及血清病。感染的综合治疗、糖皮质激素的优化应用对副作用的防治有极其重要的价值。
【关键词】 贫血，再生障碍性;免疫抑制剂;药物疗法,联合;不良反应
adverse reaction and countermeasure of combined immunosuppressive therapy for severe aplastic anemia in children wang gao?yan, li xue?rong, zhao yan?xia, et al (department of pediatric hematology, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china); [abstract] objective to investigate the adverse reaction and its countermeasure of combined immunosuppressive (cis) therapy with antithymocyte globulin (atg), cyclosporine a (csa), and high?dose intravenous immunoglobulin (hdivig) for severe aplastic anemia (saa) in children. methods co?therapy of atg+csa+hdivig for 22 children with saa was undertaken, their clinical records analyzed. results of 22 kids treated, the response and excellence rates were 81.8% and 72.7%, respectively. the untoward effects during medication were: various extents of infection (18 cases); allergic response to tgg (3); serum sickness reaction (3); therapy?related epistaxis (5), two of them accompanied by gross hematuria; secondary diabetes (5); hypoproteinemia (8); hypokalemia, hypocalcemia and hypomagnesemia (4); and gingival hyperplasia (4). no clonal conditions or aseptic necrosis of femur head were found at follow?up. conclusion combined immunosuppressive therapy is one of the main re?gimens for severe aplastic anemia in children with high response, the side effects were mainly infection, glucocorticoids?related side effects and serum sickness. co?therapy of infection and optimized application of glucocorticoids are vitally important in the prevention and cure of the untoward events.
[key words] anemia, aplastic; immunosuppressive agent; drug therapy, combination; adverse reaction
再生障碍性贫血(aa)病人骨髓造血功能衰竭的发生、发展与细胞免疫紊乱，特别是t细胞数量及功能的异常密切相关[1?2]。对于重型aa(saa)，目前以造血干细胞移植及联合免疫抑制剂治疗作为主要治疗手段。近年来联合免疫抑制(cis)治疗极大改善了saa病人的预后[3]，但其不良反应较多，saa儿童的不良反应发生规律及防治措施等仍有待探讨。2004年5月—2009年12月，我院应用抗胸腺细胞免疫球蛋白(atg)、环孢素(csa)和大剂量丙种球蛋白(hdivig)联合治疗saa儿童22例，本研究对其不良反应进行总结，探讨其发生规律及防治措施，以期取得更好的临床疗效，提高病儿生存质量。现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
22例saa病儿均符合1987年第四届全国aa学术会议修订的急性aa诊断标准及分型标准[4]。22例中，男9例，女13例;年龄3～14岁，中位年龄7.5岁;随访时间3～48个月，中位随访时间19个月; saa?ⅰ型19例， saa?ⅱ型 3例。
1.2 治疗方案
atg(德国 fresenius公司或北京天坛生物制品股份有限公司)： 2.5～5.0 mg/(kg·d),静脉滴注，持续6 h以上，连用5 d。csa (华北制药厂产品)： 4～6 mg/(kg·d)，分早晚2次口服，治疗中定期监测csa血药浓度，并根据血药浓度调整csa剂量，最多不超过10 mg/(kg·d)，使csa血药浓度维持在200～400 μg/l，显效后以原剂量巩固治疗3～6个月，再渐减到维持量0.5～2.0 mg/(kg·d),继续治疗6～12个月以上，以最低有效量长期维持。hdivig：每次1 g/kg静脉滴注，每4周1次，共6～8次。同时，辅以造血因子g?csf或gm?csf 5 μg/(kg·d)，皮下注射，每天1次,至中性粒细胞绝对计数(anc)大于1.0×109/l。并口服达那唑、叶酸、vit b12及再障生血片等。
1.3 不良反应防治
1.3.1 感染预防 病儿cis治疗开始前至骨髓造血功能恢复期间，置简易层流床内;对口腔、皮肤及肛周护理。cis治疗前充分治疗感染及清除潜在感染灶。复方磺胺甲唑预防卡氏肺囊虫感染。一旦出现感染，积极寻找病原学证据，综合治疗。
1.3.2 过敏反应及血清病的预防 atg用药开始时先以1 d总量的1/10量行静脉过敏试验，并于atg治疗前1 h肌注异丙嗪0.5～1.0 mg/kg，连用5 d，同时于atg治疗前1 h静脉滴注甲泼尼龙，并于atg用药时维持，起始量10～15 mg/(kg·d)，每连用3 d减半量，直至剂量为1 mg/(kg·d)，维持1周后改泼尼松口服1个月，渐减量至停用。如发生过敏反应，则减慢或暂停atg用药，并改用大剂量甲泼尼龙20～30 mg/(kg·d)冲击治疗，疗程不超过3 d，随后渐减量。如发生血清病则应用地塞米松0.2～0.3 mg/(kg·d)静脉滴注，病情控制后改泼尼松口服，后逐渐减量。
1.3.3 护肝及预防应激性溃疡 还原型谷胱甘肽及易善复护肝治疗;低蛋白血症可酌情输注清蛋白;大剂量糖皮质激素应用期间，静脉应用奥美拉唑预防应激性溃疡并随激素减量而减量。
1.3.4 预防骨质脱钙及低钙血症 糖皮质激素应用期间给予活性vit d及钙剂。
1.3.5 高血压及糖尿病的防治 应用糖皮质激素期间，卡托普利预防高血压，必要时加用缓释硝苯地平。用药期间尽量减少葡萄糖静脉应用，发生高糖血症时适当饮食控制，必要时给予胰岛素治疗。
1.4 不良反应观察
观察感染、过敏反应等指标。
2 结 果
2.1 临床疗效
基本治愈11例，缓解5例，明显进步2例，无效4例。无效病例中，因经济原因放弃治疗死亡2例，死亡原因为感染及出血，总有效率81.8%(18/22)，显效率72.7%(16/22)。3例saa?ⅱ型病儿皆有效，其中2例基本治愈，1例明显进步。
2.2 不良反应及转归
2.2.1 感染 住院治疗期间有18例病儿发生不同程度感染。感染发生于治疗后25～160 d，绝大多数发生于治疗后1～3个月。8例病儿轻症感染，包括上呼吸道感染、局部皮肤感染等;10例病儿有较重感染，大多为混合感染，部分病儿有重复感染，其中肺炎8例，包括临床诊断真菌性肺炎5例，败血症6例(其中血培养肺炎克雷伯菌1例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例)，泌尿系感染2例(尿培养大肠杆菌1例，屎肠球菌1例)，肛周感染1例。本研究中，口腔感染常见，多数程度轻微。明显口腔感染6例，其中3例较为严重，口腔黏膜或舌苔呈黑色或黄白色，有的舌体增厚伴有出血，经分泌物培养为真菌、细菌或二者混合感染，病程迁延。所有感染病儿经联合广谱抗生素及抗真菌治疗后17例痊愈，1例因经济原因自动放弃治疗，出院后死亡。
2.2.2 过敏反应 atg治疗期间3例出现过敏反应，表现为发热、皮疹、瘙痒、胸闷，给予常规剂量甲泼尼龙或异丙嗪、开瑞坦等抗过敏治疗并减慢atg输注速度完成治疗，未发生严重过敏反应。
2.2.3 血清病反应 3例病儿于应用atg后2～4周出现血清病反应，表现为皮疹、发热、寒战、关节酸痛、毛细血管渗漏综合征、血小板迅速下降等。给予糖皮质激素治疗后症状明显好转痊愈。
2.2.4 治疗相关出血 atg用药期间5例出现鼻衄，并有2例并发肉眼血尿，输注辐照血小板后出血停止，未发生致命性大出血。
2.2.5 继发性糖尿病 治疗期间5例发生糖尿病，其中1例发生于单纯疱疹病毒感染后，且其母亲患有甲状腺功能亢进，1例发生于血清病毛细血管渗漏综合征治疗过程中。5例病人均给予糖尿病饮食，3例加用胰岛素治疗，4例病儿血糖恢复正常，1例因经济原因放弃治疗，出院后因颅内出血死亡。
2.2.6 心血管系统不良反应 csa及甲泼尼龙治疗期间7例出现高血压，多数病儿较轻，给予卡托普利及硝苯地平治疗后均得到有效控制。仅1例发生高血压脑病，经及时降血压、抗惊厥、降颅压减轻脑水肿等综合治疗痊愈。
2.2.7 电解质紊乱 发生电解质紊乱4例， 2例为低钾血症，2例为低钙血症，其中1例并发低镁血症。2例发生低钙惊厥，给予补充电解质对症治疗后短时间内好转。
2.2.8 其他 2例出现一过性alt和ast升高，给予csa减量并加强护肝治疗后恢复; 8例病人有低蛋白血症，3例出现下肢水肿，1例同时并发腹水，给予利尿及清蛋白输注后，症状均改善。未见肾功能损害。3例双手震颤，补充电解质或csa减量后好转。5例出现上消化道反应，3例出现多毛，4例出现明显齿龈增生，1例出现肌肉痛。约1/3病儿大剂量糖皮质激素用药期间发生窦性心动过缓，病儿无自觉症状。几乎全部病儿出现库欣貌，停用糖皮质激素后好转。均未见上消化道出血、股骨头无菌性坏死、缺血性骨坏死、精神异常等。atg治疗远期并发症，如夜间阵发性血红蛋白尿(pnh)、骨髓增生异常综合征(mds)和急性白血病(al)等克隆性疾病随访中尚未发现。齐鲁医学杂志2010年10月第25卷第5期 med j qilu, october 2010, vol.25, no.5
3 讨 论
我国属再生障碍性贫血高发地区，儿童年发病率2/10万，并呈递增趋势。saa病情重，进展快，病死率高。目前，cis是saa治疗的重要方式，其疗效与造血干细胞移植相当[5]，其中 atg+csa是最重要的药物组合，具有不可替代的优势。相对于造血干细胞移植，cis治疗不良反应可承受，但仍相当明显，不良反应的防治对cis治疗的成败至关重要。
本研究中，采用atg+csa+hdivig联合免疫抑制治疗儿童saa，有效率和显效率分别达到81.8%、72.7%，与文献报道相当，显示了多药联合治疗儿童saa的优越性。其不良反应主要是感染、atg过敏反应及血清病、出血、继发糖尿病、高血压、电解质紊乱等。在给予及时预防、恰当处理后，绝大多数可控制。
cis治疗的重要不良反应之一是重症感染，其发生率最高，也最难控制，往往决定着治疗的成败。本研究中， 81.8%的病儿发生明确感染，较重感染占半数以上，感染部位包括败血症及肺部、泌尿道、消化道感染，另外口腔黏膜感染常见，且病程迁延，病原常为条件致病菌。经过综合治疗后，感染几乎全部治愈。cis的另一重要不良反应是atg过敏反应和血清病。atg是异种动物蛋白类免疫抑制剂，其主要不良反应为过敏反应、血清病、免疫损伤致plt进一步下降和免疫功能抑制等。因此，在治疗前必须行静脉过敏试验，并给予足量糖皮质激素及其他抗过敏药物预防过敏反应，及时酌情输注单采plt。应用atg后2～8周出现发热，如伴有充血性皮疹、关节痛等，而无明显感染征象，要高度怀疑血清病的可能，红细胞沉降率增快、补体降低进一步支持血清病的存在。糖皮质激素应用在过敏反应和血清病的防治中有重要意义。本研究中，过敏反应和血清病发生率较低，时间也稍迟，考虑与预防性应用较大剂量甲泼尼龙有关。
csa的主要不良反应为肝肾功能损害、高血压、多毛症、手震颤、齿龈增生等，均为可逆性，多与剂量过大或血浓度过高有关。因此，在治疗过程中必须定期检测药物血浓度，及时调整使用药物剂量，使其维持在理想稳态治疗浓度范围，当血药浓度>500 μg/l时，可增加肾毒性及其他不良反应。由于较好地检测csa血药浓度并调整剂量，以及护肝药物的预防性应用，本组未出现明显肝肾功能损害。hdivig治疗中偶见过敏反应，目前尚未见其他严重不良反应的报道。
糖皮质激素的应用在cis治疗中有重要作用，但长期大量应用副作用较大。不良反应有感染、高血压、高糖血症、电解质紊乱、上消化道出血、心律失常、股骨头无菌性坏死、精神异常等。本组病儿继发性糖尿病发生率较高，部分与血清病需要延长糖皮质激素疗程有关。高血压、电解质紊乱、低蛋白血症等不良反应程度重时也可发生危险。这些观察结果提示，在今后的cis治疗中应减少糖皮质激素用量，尤其要控制疗程，以尽量降低不良反应发生率。
在支持治疗方面，任何有效治疗的起效时间至少2～3个月，且有效者血常规指标恢复也需一定过程，在此期间saa仍受到严重感染和出血的威胁。因此，必要时成分输血、积极控制感染和出血、酌情使用粒系和粒单系集落刺激因子，尽可能使病儿度过危险期，等待有效治疗后的造血功能重建和血常规指标的恢复。
总之，cis对小儿saa有较好疗效，与骨髓移植相比，疗效相当，可作为目前无hla相合供髓saa病儿的一线治疗方式。上述cis治疗的不良反应程度多数相对较轻，且控制良好，安全性优于骨髓移植。但cis疗法不良反应发生率仍较高，治疗方案的日渐优化将进一步提高疗效并改善病儿生活质量。
【参考文献】
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免疫抑制剂治疗范文第5篇
[关键词] 风湿病；免疫抑制；乙肝病毒；再激活
[中图分类号] R512.62 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）03-0142-04
风湿性疾病是一种常见的系统性疾病，如不及时采取有效的药物治疗，会导致全身多脏器的损害，严重者危及生命。目前主要的治疗药物为免疫抑制剂，且其中的糖皮质激素是治疗的基础药物。研究已证明免疫抑制剂会改变机体的免疫功能状态，可能会使处于静止状态或低水平复制状态的病毒重新活跃复制，即再激活。我国是一个乙型病毒性肝炎高发区，总人口中70%～90%曾感染乙型肝炎病毒（HBV）[1]，一些存在慢性HBV感染或既往暴露于HBV的风湿病患者免疫抑制剂的使用是必须面对的现实，治疗上往往很矛盾，理应引起我们的高度重视。本文旨在探讨风湿病患者使用免疫抑制剂过程中乙肝病毒再激活的发生情况及抗病毒治疗的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2008年7月～2012年3月间在我院风湿免疫科门诊及住院的患者共26例，其中男11例，女15例，年龄13～61岁，平均36.4岁。包括类风湿性关节炎（RA）6例、系统性红斑狼疮（SLE）8例、强直性脊柱炎（AS）6例、硬皮病（SSc）2例、混合性结缔组织病（MCTD）1例、成人Still病（AOSD）3例。
1.2入选及分组标准
所有患者的诊断均符合2005年6月人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南——风湿病分册》诊断标准。所有患者治疗前常规查肝炎全套、乙肝两对半（采用ELASA法）、肝功能及HBV-DNA（采用荧光定量聚合酶链反应法，单位：拷贝/mL），根据结果分为三组：①HBV复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阳性（HBV-DNA>500）组13例；②HBV无复制组：HBsAg阳性+HBV-DNA阴性（HBV-DNA
1.3排除标准
①甲肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒、戊肝病毒、庚肝病毒等重叠感染；②自身免疫性肝炎，严重脂肪肝或酒精性肝炎等可以引起肝功能损害的疾病；③免疫缺陷病；④肺结核。
1.4药物使用情况
糖皮质激素（为广义的免疫抑制剂）和免疫抑制剂为风湿病的基本用药，上述所有患者因病情需要均需使用两种免疫抑制剂联合治疗。糖皮质激素及用法：泼尼松（0.5～1）mg/（kg·d）；免疫抑制剂及用法：甲氨蝶呤 10 mg qw、环磷酰胺 0.5/2 w、柳氮磺吡啶 0.75 bid、羟氯喹 0.2 bid、硫唑嘌呤 50 mg qd。
1.5治疗方法
HBV复制组免疫抑制剂治疗前一周加用拉米夫定；HBV无复制组免疫抑制剂治疗前不加用抗病毒药物，随访中如出现HBV-DNA转阳则加用抗病毒药物拉米夫定100mg/d；既往暴露组治疗前不加用抗病毒药物，随访中如出现HBsAg或HBV-DNA转阳则加用拉米夫定；随访中HBV-DNA转阴，则停用抗病毒治疗。上述三组随访中如出现肝功能损害则及时加用护肝药物。
1.6观察指标
三组治疗后每1～2个月查肝功能及HBV-DNA，既往暴露组每2个月复查乙肝两对半，同时记录患者的症状及体征的变化。定期复查ESR、CRP等反映风湿性疾病活动的指标。
1.7 评估标准
1.7.1 抗病毒治疗效果评估 HBV-DNA转阴指HBV-DNA
1.7.2 HBV再激活的评估标准[2] 免疫抑制剂使用期间或之后出现HBV-DNA浓度上升为使用前的10倍以上；或HBV-DNA由使用前的阴性转为阳性，或HBV-DNA≥10×109拷贝/mL；或HBsAg阴性、抗HBc阳性者HBsAg转阳或HBV-DNA变为阳性。
1.8统计学方法
所有数据采用SPSS11.5统计软件包进行统计处理，计数资料以百分比表示，P
2结果
2.1 HBV复制组
有13例，接受免疫抑制剂治疗前1周加用拉米夫定100 mg/d，随访期间有11例在治疗后2.5～8个月（平均5.2个月）转阴，转阴率85%；有2例（15%）在治疗后出现HBV-DNA逐渐下降，开始下降时间分别出现在第2个月、第4个月，最高较治疗前下降3×104拷贝/mL，随访期间一直未转阴，这2例患者治疗前HBV-DNA均大于1×105拷贝/mL。13例患者中有4例患者治疗期间出现肝功能损害，但转氨酶均在正常值的2倍以下，经护肝治疗后肝功能均恢复正常。
2.2 HBV无复制组
有11例，经免疫抑制剂治疗后有4例（36%）在治疗后4～10个月（平均6.5个月）出现HBV-DNA转阳，且转阳时HBV-DNA均大于1×103拷贝/mL，加用拉米夫定治疗后均转阴，其中3例同时或随后出现肝功能损害，但临床无相应不适症状，经积极护肝治疗后肝功能均恢复正常；7例（64%）在随访期间HBV-DNA一直阴性。
2.3 既往暴露组
有2例，随访期间有1例在治疗后第6个月出现HBsAg转阳，同时出现肝功能损害，转氨酶大于正常值的2倍以上，第10个月后出现HBV-DNA转阳，予拉米夫定及护肝治疗后肝功能恢复正常，HBV-DNA转阴。另1例在随访期间HBsAg一直阴性。
2.4 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况
见表1。
表1 三组患者乙肝病毒再激活及抗病毒疗效情况
2.5 5例发生乙肝再激活患者的临床资料
见表2。
表2 5例发生乙肝再激活患者的临床资料
注：SLE：系统性红斑狼疮；RA：类风湿关节炎；AS：强直性脊柱炎
3讨论
免疫抑制剂可导致HBV再激活已得到公认。具体机制为：给予免疫抑制剂后，机体的免疫力受到抑制，HBV大量复制，感染更多的肝细胞；当免疫抑制剂减量或停药后，机体免疫力逐渐恢复，迅速发生机体对受HBV感染的肝细胞的免疫杀伤[3]；糖皮质激素更易引起HBV再激活，它能作用于HBV中控制病毒复制和转录活性的皮质激素应答元件，从而直接促进HBV复制[4]。而免疫抑制剂是治疗风湿性疾病的主要药物，故风湿病患者合并有HBsAg阳性时，在治疗过程中势必可能会导致HBV复制活跃。近年来国外已陆续有报道。Calabres等[5]报道在小剂量泼尼松联合免疫抑制剂治疗类风湿关节炎过程中出现乙肝再激活。对38例风湿病合并慢性乙肝感染患者随访发现18%的患者出现HBV复制活跃，其中87.5%的患者使用了不同剂量的糖皮质激素和一种免疫抑制剂[6]。本研究结果发现HBV无复制组及既往暴露组在免疫抑制剂治疗过程中有5例发生再激活，患者HBV再激活后经抗病毒治疗，均出现HBV DNA转阴。提示我们一旦出现再激活，需及时加用抗病毒治疗。
但尚无相关报道证实何种免疫抑制剂与HBV再激活关系最密切。从目前的报道看：羟氯喹、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、柳氮磺吡啶单药都会引起HBV再激活[7，8]。2009年国内的叶华等[9]学者首次对合并慢性HBV感染的风湿性疾病患者用药安全性进行了研究，结果显示MTX（≤10mg/周）或LEF（10mg/d）对HBV复制的影响较小。本研究从5例发生乙肝再激活患者的临床资料中观察到：有4例均使用了糖皮质激素，所使用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及柳氮磺吡啶。这与以往学者的研究结果基本一致。
HBV再激活常发生于HBsAg阳性的患者，但人体感染HBV后，即使HBsAg消失， 处于HBsAg阴性期间，肝内仍可能存在低水平HBV复制[10]，使用免疫抑制剂后出现HBsAg转阳或HBV DNA转阳。这也是本课题设计观察既往暴露组的原因。我们共观察了既往暴露患者2例，其中1例为SLE患者，在使用足量激素及硫唑嘌呤联合治疗后第6个月出现HBsAg转阳，第10个月后出现HBV-DNA转阳，给予抗病毒治疗后HBV-DNA转阴。提醒我们对既往感染的患者的HBV再激活不容忽视，免疫抑制剂治疗过程中需密切监测乙肝两对半及HBV-DNA情况，及时采取措施，防止严重的肝损害发生。
亚太肝病学会（APASL）、欧洲肝脏研究会（EASL）及我国的慢性乙型肝炎防治指南[11]均推荐：对因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂（特别是肾上腺糖皮质激素） 治疗的HBsAg阳性者， 即使HBV-DNA 阴性和ALT 正常，也应在治疗前即开始服用拉米夫定。到目前为止风湿领域尚无对风湿病患者免疫抑制剂治疗中预防HBV再激活的指南或共识。Kalyoncu等[12]对11例HBsAg（+）的风湿病患者做了平均13.8个月的随访研究显示：风湿性疾病患者预防使用抗病毒治疗可以降低乙肝再激活的发生率。本研究发现HBV无复制组11例中有4例在治疗后的4～10个月（平均6.5个月）出现HBV-DNA转阳，可见再激活可在较短时间内出现。提示我们对这部分患者可能需进行预防性抗病毒治疗。
已有研究证明拉米夫定是目前我国抗HBV治疗的一线药物，且疗效肯定[13]，本研究在HBV复制组接受免疫抑制剂治疗前1周加用拉米夫定100mg/d，11例转阴，转阴率85%；2例在治疗后HBV-DNA逐渐下降。但长期使用拉米夫定预防性抗病毒治疗，其耐药率会随着时间的延长而逐年递增。有报道表明，对拉米夫定耐药者加用阿德福韦酯可获得满意效果。本研究中HBV复制组患者治疗前使用拉米夫定抗病毒治疗后有11例在治疗后2.5～8个月（平均5.2个月）转阴，有2例在治疗后第2个月、第4个月出现HBV-DNA逐渐下降，随访期间一直未转阴，提示我们可能出现了耐药情况，需更改抗病毒药物，提高抗病毒的疗效。
总之，合并乙型病毒性肝炎的风湿病患者使用免疫抑制剂治疗可能会导致HBV再激活，在临床中应引起高度重视。风湿病免疫抑制剂治疗过程中需定期密切监测HBV-DNA水平，一旦出现再激活则需及时采取抗病毒治疗。对于HBsAg阳性同时HBV-DNA阴性的风湿病患者，免疫抑制剂治疗前可能需进行预防性抗病毒治疗。不能忽视既往暴露的患者，需密切监测乙肝两对半及HBV-DNA的变化。
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免疫抑制剂治疗范文第6篇
【关键词】 甲状腺功能亢进症眼病；大剂量糖皮质激素冲击；免疫抑制剂
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.092
甲状腺相关眼病为临床常见的眼科疾病， 有着较高的发病率。该病多发于成年人， 多数患者临床表现出流泪、畏光、视力下降、眼肿等症状， 影响患者正常生活和工作， 降低生活质量。该病发病机制尚不明确， 且临床治疗难度大， 因此受到人们高度关注。本研究以96例甲亢眼病患者为研究对象， 探讨大剂量糖皮质激素冲击加免疫抑制剂治疗的效果， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2011年2月～2015年4月本院收治的96例甲亢眼病患者为研究对象， 将其随机分为A、B、C三组， 各32例。A组男15例， 女17例；年龄25～50岁， 平均年龄（38.2±10.3）岁；B组男16例， 女16例；年龄24～50岁， 平均年龄（38.7±10.4）岁；C组男15例， 女17例；年龄26～50岁， 平均年龄（39.0±11.3）岁。三组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 A组患者给予糖皮质激素治疗：40～60 mg强的松口服， 1次/d。治疗30 d后， 适量减少20～40 mg， 1次/d。并按照患者具体病情， 每月减少5～10 mg。B组患者给予大剂量糖皮质激素冲击进行治疗：1000 mg甲强龙静脉滴注， 1次/2 d， 1个疗程为3次， 持续治疗3个疗程。C组患者给予大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂进行治疗：1000 mg甲强龙静脉滴注， 1次/2 d， 1个疗程为3次， 持续治疗3个疗程。5.0～10.0 g甲氨蝶呤口服， 1次/周。所有患者均持续治疗6个月。
1. 3 疗效评定标准[1] 评分标准为临床活动评分变化：眼睑水肿、眼睑充血、眼球运动时出现疼痛感、球结膜水肿、自发性眼球后疼痛感、泪阜充血、结膜充血7项， 每项1分。显效：治疗后症状评分为0或降低≥4分；好转：治疗后症状评分降低≥2分，
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P
2 结果
2. 1 三组患者临床治疗效果对比 治疗6个月后， A组显效4例， 好转14例， 无效14例， 总有效率为56.3%；B组显效6例， 好转14例， 无效12例， 总有效率为62.5%；C组显效14例， 好转15例， 无效3例， 总有效率为90.6%；C组总有效率明显高于A、B组， 差异有统计学意义（P
2. 2 三组患者不良反应发生情况对比 A组有21例出现不良反应， 包括体质量增加10例， 继发性高血压8例， 继发性糖尿病3例， 不良反应发生率为65.6%；B组有8例出现不良反应， 包括肝功能异常4例， 继发性高血压2例， 继发性糖尿病2例， 不良反应发生率为25.0%；C组有7例出现不良反应， 包括肝功能异常3例， 继发性高血压2例， 继发性糖尿病2例， 不良反应发生率为21.9%。A组不良反应发生率高于B、C组， 差异有统计学意义（P0.05）。
3 讨论
甲亢眼病治疗难度较大， 主要是因为临床尚未具体明确该病的发病原因。通常认为甲亢眼病是因患者自身免疫功能异常产生各种慢性多系统疾病， 进而导致患者出现组织炎症、肿胀及肌肉受限等症状。以往临床多采用传统糖皮质激素进行治疗， 能对机体内脂肪、糖、蛋白质生物合成及代谢产生一定的调节作用， 但多数患者会出现各种不良反应， 临床效果较差[2]。大剂量糖皮质激素冲击治疗有着较传统糖皮质激素口服更为显著的临床效果， 且复发率低。同时， 有研究认为， 大剂量糖皮质激素冲击联合免疫抑制剂在治疗甲亢眼病上有着较好的临床效果， 且不良反应明显降低[3]。主要是因为免疫抑制剂能对治疗效果进行巩固， 降低复发率， 且联合治疗能降低大剂量糖皮质激素冲击治疗的次数， 从而控制不良反应的发生率， 提升患者治疗耐受性。加之免疫抑制剂为小剂量， 未明显增加其他不良反应， 能提升治疗效果。本研究结果显示， 治疗6个月后， C组治疗总有效率明显高于A、B组， 差异有统计学意义（P
综上所述， 大剂量糖皮质激素冲击加免疫抑制剂治疗甲亢眼病有着较好的临床效果， 且不良反应发生率低， 安全性高， 值得推广应用。
参考文献
[1] 张亚萍， 赵明利， 黄克斌. 甲亢眼病大剂量糖皮质激素冲击加免疫抑制剂治疗疗效及不良反应的临床研究. 西北国防医学杂志， 2012， 33（1）：23-25.
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免疫抑制剂治疗范文第7篇
【关键词】系统性红斑狼疮肾炎；霉酚酸脂；泼尼松；临床疗效
【中图分类号】R3 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2015）06-0024-01
系统性红斑狼疮肾炎（英文缩写SLE）为临床上比较常见的自身免疫性病症，可累及身体多个器官和系统[1]。本文从我院2011年1月至2015年6月间收治的系统性红斑狼疮性肾炎患者中抽取40例作为临床研究对象，主要探讨了激素免疫抑制剂联合治疗系统性红斑狼疮性肾炎的临床效果。现将具体研究过程及主要研究结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次研究从我院2011年1月至2015年6月间收治的系统性红斑狼疮性肾炎患者中抽取40例进行临床观察和研究，所有患者均通过病理学检查、症状和体征观察确诊。其中，肾病综合征患者14例，急性肾炎患者5例，慢性肾炎21例。采取自愿原则，将患者平分为实验组与对照组，各36例。实验组中，男3例，女17例，年龄18～60岁，平均年龄为（38.52±7.26）岁，病程2个月～9年，平均病程为（3.23±1.80）年；对照组中男5例，女15例，年龄22～62岁，平均年龄为（37.25±7.45）岁，病程4个月～10年，平均病程为（3.52±1.19）年。将两组的疾病类型、病程、性别构成以及年龄等一般资料作比较，无统计学意义，有可比性（P>0.05）。
1.2 治疗方法
对照组采用常规疗法：给予泼尼松口服治疗。初始剂量为1.0～1.5mg/kg，连续服用2～3个月后，逐月减少5mg剂量，直至减为25～30mg时，继续服用2个月。之后继续逐月减少5mg剂量，减至15mg/d时以该剂量维持治疗[2]。环磷酰胺用药剂量为10～12mg/kg，与0.9%的氯化钠溶液均匀混合后，静脉滴注给药，连续滴注1h以上，持续治疗2d，每隔1个月冲击1次，前后总共治疗6次，之后改为每隔3个月冲击1次，持续治疗1年。
实验组采取激素免疫抑制剂联合疗法，泼尼松的用法同对照组。根据患者的SLE病理学分型，霉酚酸脂的初始剂量控制在0.5～1.0mg/kg，具体用法与环磷酰胺相同。病情较严重者连续治疗3d后，将剂量改为0.3mg/kg维持治疗，其余患者连续治疗3d后，改用0.15mg/kg的剂量维持治疗，所有患者均持续治疗1年。
1.3 疗效判断标准
①临床缓解率：统计全部患者的具体治疗效果，具体判断标准如下。完全缓解：24h的尿蛋白定量
1.4 统计学方法
针对上述基础性数据，采用SPSS 16.0软件进行统计分析，运用百分比表示计数资料，统计方法以 χ2检验为主，对比以P
2 结果
将两组的具体治疗效果及不良反应情况作比较。
具体情况如下：实验组中，完全缓解12例，基本缓解7例，未缓解1例，临床缓解率为95.0%；对照组中，完全缓解8例，基本缓解6例，未缓解6例，临床缓解率为70.0%；实验组的临床缓解率要显著高于对照组，χ2=4.33，其对比差异具有统计学意义（P
3 讨论
SLE主要累及的器官和系统包括中枢神经系统、皮肤、关节、肾脏以及浆膜，其中，以肾脏受累及的概率最高[3]。若未及时得到治疗，随着疾病进展可能会致使肾功能下降、肾功能不全，严重者甚至会发生肾衰竭而死亡。现阶段，临床治疗SLE的基本原则是在激素治疗的基础上加用免疫制剂，环磷酰胺属于细胞毒性药物，将其用于临床治疗虽然也能取得较好的疗效，但大剂量环磷酰胺可引起胃肠道反应、骨髓抑制以及畸形、肝功能受损等不良反应。本研究结果中，实验组的主要不良反应发生率为5.0%，要显著低于对照组，证实了联用泼尼松与环磷酰胺治疗的方式可引起较为严重的不良反应，而以霉酚酸脂替代，则可降低环磷酰胺的副作用，减少不良反应。同时，研究结果呈现，实验组的临床缓解率达到了95.0%，要显著高于对照组，表明联合应用泼尼松和霉酚酸脂，有助于减轻患者的临床症状和体征，其疗效更佳。霉酚酸脂为新型异唑类免疫制剂，内服后可转化成活性代谢物，有效抑制RNA与DNA合成，对核苷酸合成产生干扰，同时还对T、B淋巴细胞有选择性抑制作用，进而减低抗体，充分发挥免疫抑制效果。综合上述研究和分析，对于系统性红斑狼疮性肾炎，在常规激素治疗的同时，加用霉酚酸脂这类新型免疫抑制剂，可以降低药物毒性作用，有效缓解患者的临床症状，提高临床疗效，可将其作为红斑狼疮性肾炎治疗的成功经验来予以推广。
参考文献：
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免疫抑制剂治疗范文第8篇
【关键词】 甲状腺相关性眼病
【摘要】 目的 甲状腺相关性眼病（GO）为难治性疾病。免疫抑制剂为主要治疗药物。本文旨在探讨甲状腺相关性眼病有效治疗方法。方法 225例确诊为Graves病伴GO病人随机分为F、G两组，F组为对照组（共60例），单纯口服常规抗甲亢治疗药，且未口服强的松等任何糖皮质激素类药;G组为观察组（共165例），其中确诊为Graves病伴GO且伴有甲状腺不同程度肿大病人（共135例）再随机分为A、B、C、D四组:A、B、C、D四组治疗组所有病人均常规口服药治疗同时接受甲基强的松龙0.5g加入生理盐水250ml及环磷酰胺0.2g加入生理盐水500ml中静滴，每日1次，连用3日，间隔5～7日重复用，共3～5个疗程;其中A组间隔期，甲状腺局部注射地塞米松5mg，每日1次;B组间隔期，甲状腺局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺50mg，每日1次;C组间隔期，局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺50mg+环孢霉素A50mg，每日1次;D组间隔期甲状腺局部注射善得定100μg每日1次。E组（30例）为G组中确诊Graves病伴GO但不伴有甲状腺肿大的病人，治疗采用口服常规抗甲亢药同时单纯接受甲基强的松龙及环磷酰胺静脉冲击，用法同上;间歇期未行甲状腺局部注射亦未口服强的松等治疗。疗效判定:治疗前及治疗结束后由同一人使用同一型号突眼计，记录突眼度读数。痊愈:突眼度16mm以内，无结膜充血、眼睑水肿，复视消失;好转:突眼度回缩>2mm，软组织充血水肿好转，复视好转;无变化:自觉症状改善，但突眼度回缩<2mm;恶化:突眼加重。结果 观察组五组冲击治疗疗效均好，突眼明显改善，与对照组F组相比差异有显著性（P<0.05）;不良反应:静脉冲击副反应少且轻微。结论 免疫抑制剂静脉冲击治疗GO疗效肯定、副作用小，病人较易耐受。
关键词 甲状腺相关性眼病 免疫抑制剂 冲击治疗
Effect observation of immunosuppressive agents pulse therapy for
【Abstract】 Objective Thyroid-associated eye disease is a difficult-controlled disease.Immunosuppressive agents are cardinal therapeutic drugs.The purpose of this article is to survey the methods of using immunosuppressive agents for controlling thyroid-associated eye disease.Methods 225patients of Graves disease accompanied by thyˉroid-associated eye disease a
re divided into F、G two groups randomly:F groug is a control（altogether60cases）therˉapied by only oral conventional drugs of controlling hyperthyroidism.All patients with goiter of G group were divided into A、B、C、D four groups.All patients of ABCD groups accept high dose intravenous methylprednisolone（0.5g/d）and Cyclophosphamide（0.2g/d）pulse therapy for three consecutive days at5～7days intervals，total3～5therapeuˉtic courses，in the meantime oral antithyroid dru
gs.And meantime，in the interval time，A group in treated with topical thyroid injection of Dexamethasone（5mg/d）every day;B group with Dexamethasone（5mg/d）and Cyclophosphamide（50mg/d）;C group with Dexamethasone（5mg/d）and Cyclophosphamide（50mg/d）and Cyclamycin A（50mg/d）;D group with octreotide（100mg/d）.E group（altogether30cases）belong to G group without goiters controlled by oral conventional drugs of controlling hyperthyroidism and above high dose intravenous pulse therapy.Effect determination before and after therapy.All patients’exophthalmos degrees are measured by one fixed exophthalmometer and a fixed person.Fully recover:exophthalmos is within16mm，no conjunctival hyperemia、no eyelid swollen、nodiplopia;Imˉprove:exophthalmos return exceed2mm and soft tissue inflammation is improved;No change:subjective symptom imˉproved and exophthalmos return within2mm;Worsen:exophthalmos become more severe.Results The results of ABCDE five groups are very good:exophthalmos improve more，compared with F control，having significantly statistical significance.Side effects of pulse therapy are little and slight.Conclusion It indicates the effect of this therapy method is certain and its side effects are less.Patients are more tolerate.
Key words thyroid-associated eye disease immunosuppressive agents pulse therapy
甲状腺相关性眼病又名Graves眼病（GO）、内分泌突眼、浸润性突眼、甲状腺眼病、免疫性眼眶病、免疫相关性眼病、甲状腺眼眶病等，各文献报道不一。近年来发现本病发病率较高，尤其在我国有增高趋势，是一种常见的内分泌疾病，在眼科占眼眶病20%，成为主要致盲原因之一。其确切发病机制尚不完全清楚，目前大量研究 ［1］ 证实它是一种器官特异性自身免疫性疾病，为细胞免疫和体液免疫共同作用的结果，且以细胞免疫为主。故目前免疫治疗为本病主要的内科治疗措施。近年来国内外陆续有免疫抑制剂静脉冲击治疗GO的报道。我院近10年来免疫抑制剂甲状腺局部注射治疗弥漫性甲状腺肿伴甲亢取得显著效果 ［2］ ，用生长抑素类似物奥曲肽皮下注射治疗甲状腺相关性眼病取得很好疗效 ［3］ 。近年我们应用甲基强的松龙和环磷酰胺静脉冲击治疗甲状腺相关性眼病，现将结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象 我院就诊225例确诊为Graves病伴甲状腺相关性眼病病人，观察组165例均签署知情同意书，年龄20～50岁，对糖皮质激素无禁忌证（无高血压、糖尿病、消化性溃疡、精神病、骨质疏松、青光眼、严重感染及肝肾功能不全等），对奥曲肽无过敏症。诊断标准:典型的甲状腺机能亢进病史或表现，伴或不伴甲状腺不同程度肿大，伴单侧或双侧眼部轻重不等疼痛、流泪、怕光、充血、水肿、突眼、眼裂增大、上眼睑挛缩等症状并B超、CT排除眶内肿物、眼疾所致突眼。正常国人眼球突出度正常值 ［4］ 范围（9.9±14.9）mm。按1993年 ［5］ GO严重程度分级绝大多数病人突眼为轻、中度;眼突度17～23mm。极少数（每组不超过5个）为重度，但突眼度均未超过29mm。视力均在0.2以上。
1.2 分组方法为分层随机对照分组，先分轻、中、重三组，再随机分为F、G两组:F组为对照组（共60例），单纯口服常规抗甲亢治疗药，且未口服强的松等任何糖皮质激素类药;G组为观察组（共165例），G组中不伴有甲状腺肿大的病人共30例列为E组，G组中伴有甲状腺不同程度肿大病人（共135例）再随机分为A、B、C、D四组:观察组（包括A、B、C、D、E）所有病人均口服常规治疗药同时接受甲基强的松龙0.5g加入生理盐水250ml及环磷酰胺0.2g加入生理盐水500ml中静滴每日1次，连用3日，间隔5～7日重复用，共3～5个疗程;其中A组间隔期甲状腺局部注射地塞米松5mg每日1次;B组间隔期甲状腺局部注射地塞米松 5mg+环磷酰胺50mg每日1次;C组间隔期局部注射地塞 米松5mg+环磷酰胺50mg+环孢霉素A50mg每日1次;D组间隔期甲状腺局部注射善得定100ug每日1次;E组间歇期未行甲状腺局部注射亦未口服强的松等治疗（即单纯冲击加常规口服抗甲亢药）。观察组所有病人冲击结束后肌茹注射得宝松7mg半月1次，1个月后7mg每日1次，2个月后停用。所有病人随访6个月～2年。并于治疗前、中、后监测血、尿常规、肝肾功能、血电解质，评价疗效。所有病人治疗前、治疗后1个半月由同一人使用同一型号突眼计，记录突眼度读数，并进行CAS评分。
1.3 疗效判定 治疗前及冲击结束后由同一人使用同一型号亨氏突眼计（苏州六六视觉科技股份有限公司生产），记录突眼度读数。痊愈:突眼度16mm以内，无结膜充血、眼睑水肿，复视消失;好转:突眼度回缩>2mm，软组织充血水肿好转，复视好转;无变化:自觉症状改善，但突眼度回缩<2mm;恶化:突眼加重。
1.4 统计学方法 计量资料采用（ˉx±s）表示，进行t检验，等级资料进行χ 2 检验。
2 结果
观察组G组完成治疗及符合统计的病人共165例，其中A组36人（男6，女30），年龄（36±8）岁，其中22例伴甲亢，甲亢病程中位数11个月，突眼病程中位数7个月;B组34人（男5，女29），年龄（37±7）岁，其中22例伴甲亢，甲亢病程中位数13个月，突眼病程中位数8个月;C组35人（男7，女28），年龄（35±6）岁，其中23例伴甲亢，甲亢病程中位数10个月，突眼病程中位数6个月;D组30人（男5，女25），年龄（38±7）岁，其中19例伴甲亢，甲亢病程中位数12个月，突眼病程中位数8个月;E组30人（男6，女24），年龄（36±5）岁，其中21例伴甲亢，甲亢病程中位数9个月，突眼病程中位数7个月。对照组F组60人（男13，女47），年龄（37±6）岁，43例伴甲亢，甲亢病程中位数10个月。各组病人在年龄、性别、合并甲亢病程、突眼病程等方面差异无显著性。
各组经治疗后痊愈率、有效率、恶化率、治疗前后突眼度变化等资料见表1，2。冲击治疗的所有病人经治疗后眼科CAS分数下降2～4分。
表1 各组治疗后疗效比较 略
异有非常显著性（P<0.005）。C组与D组相比差异有显著 性（P<0.05），C组与A、B组相比差异无显著性（P>0.05）;A、B、D三组两两相比差异无显著性（P>0.05）。
表2 各组治疗前后突眼度比较 （略）
其中A、B、C、D、E五组治疗前后自身对照突眼度差异有非常显著性（P<0.001）;F组治疗前后突眼度对比差异无显著性（P>0.05）。
观察组G组突眼度减少（mm）平均为:2.0±1.3;与对照组F组（突眼度减少0.7±0.3）相比差异有非常显著性（P<0.0001）。
A、B、C、D突眼度减少（mm）平均分别为:2.0±1.4、2.1±1.43、2.2±1.3、1.9±1.5;各组之间比较差异无显著性（均P>0.05）。
总结以上，冲击治疗观察组疗效显著，突眼明显改善，与对照组F组相比，有效率及突眼度减少均差异有显著性。与免疫抑制剂甲状腺内注射联用有效率提高，其中C组与D组相比差异有显著性，即间隔期局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺50mg+环孢霉素A50mg每日1次比单用善得定甲状腺局部注射有效率显著性提高。A组间隔期甲状腺局部注射地塞米松5mg每日1次及B组间隔期甲状腺局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺50mg每日1次疗效虽有提高，但差异无显著性（P>0.05）。各组有效率由高到低依次为C>B>A>D。但ABCD四组突眼度减少差异无显著性（P>0.05）。
不良反应:在治疗过程中观察到的不良反应有:轻度兴奋、失眠A组4例、B组3例、C组3例、D组3例、E组2例;低钾A组5例、B组4例、C组3例、D组3例、E组4例;胃部不适A组2例、B组3例、C组4例、D组3例、E组3例;未发现肝功能异常、肝区疼痛等。E组1例出现类库欣反应。不良反应发生率A组19%、B组20.1%、C组18%、D组17%，E组20%，且观察组五组患者反应轻微可耐受，只需对症处理。各观察组治疗期间肝肾功能、血红蛋白、红细胞数、白细胞数、血小板计数、尿常规均无明显变化。无一例发生甲状腺机能亢进及喉返神经损伤，亦无甲状旁腺功能减退发生。静脉冲击治疗副反应少且轻微，与文献报道相符 ［6］ 。本临床观察还发现:在突眼病人随访6个月～2年期间，所有患者在本方案结束后仅口服常规抗甲亢药及小剂量甲状腺素，所有患者突眼均无加重、反弹或恶化。3 讨论GO作为一种器官特异性自身免疫性疾病，其发病机制不完全清楚，目前临床治疗存在很多困难，相当一部分患者疗效不尽人意。免疫抑制剂作为甲状腺相关性眼病治疗的主要用药，临床应用已有40余年，其疗效是有目共睹。尤其是近年大剂量冲击疗法的应用，其疗效大大提高，副反应明显减少。
本研究采用免疫抑制剂大剂量短期、间断静脉冲击治疗GO，伴甲状腺肿大病人冲击间隔期辅以免疫抑制剂甲状腺局部注射，减少免疫抑制剂副反应，取得显著效果，值得推广应用。且冲击治疗与甲状腺内免疫抑制剂注射联用疗效明显提高，间隔期局部注射地塞米松5mg+环磷酰胺 50mg+环孢霉素A50mg每日1次，比单用善得定甲状腺局部注射突眼度减少及有效率提高差异有显著性。各组疗效由高到低依次为:地塞米松加环磷酰胺及环孢霉素A组、地塞米松加环磷酰胺组、单独注射地塞米松组、单独注射善得定组。甲基强的松龙、地塞米松迅速抑制T细胞和B细胞的功能，破坏参与免疫活动的淋巴细胞，对免疫母细胞的分裂增殖、浆细胞合成抗体以及致敏的淋巴细胞也有抑制作用，故能降低炎性细胞在炎症部位的浸润、减少炎性介质及吸水性物质如糖胺聚糖等的产生，故对甲状腺相关性眼病有确切的疗效。
环孢霉素A通过选择性抑制T淋巴细胞活化初期而抑制T淋巴细胞活性 ［7］ ，故作用显著。且本研究中，环孢霉素A局部应用，用量小，全身副作用小。
生长抑素类似物通过抑制细胞因子、抗细胞增殖参与免疫抑制，达到免疫治疗。可能是通过抑制胰岛素样生长因子-Ⅰ活性，或直接抑制T淋巴细胞释放细胞因子，通过特异性的细胞表面生长抑素受体作用于靶细胞。但确切机制仍不清楚 ［8，9］ 。
甲状腺局部注射免疫抑制剂可能通过颈深部淋巴结或血循环到达眼眶，减缓眼肌淋巴细胞浸润及眶内组织水肿、减少免疫复合物形成，或直接作用于甲状腺组织内淋巴细胞及免疫复合物减轻GO自身免疫反应达到治疗作用 ［10］ 。有研究 ［11，12］ 报道:地塞米松局部甲状腺注射可直接杀伤甲状腺细胞、促进甲状腺上皮细胞表达fas进而诱导其凋亡;同时明显降低TGAb、TNF和IL-1水平，提示Lyt-2阳性T细胞数降低，T 3 T 4 和Lyt-2比值减小，逆转自身免疫性甲状腺炎病理改变，提示地塞米松具有调整T淋巴细胞亚群、抑制细胞因子释放、抑制甲状腺过强的自身免疫反应等作用。总之，甲基强的松龙加环磷酰胺间歇性冲击疗法治疗甲状腺相关性眼病疗效肯定，安全性亦好，且与免疫抑制剂甲状腺局部注射联用效果亦佳，并不增加副反应发生率，其中以间隔期甲状腺内同时注射地塞米松加环磷酰胺及环孢霉素A组疗效最佳，值得临床推广应用。
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免疫抑制剂治疗范文第9篇
关键词重症肌无力 溴吡斯的明 免疫治疗
中图分类号：R746.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533(2011)06-0270-02
重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是一种主要累及神经肌肉接头处的自身免疫疾病，临床表现为受累骨骼肌极易疲劳和无力，但休息或使用胆碱脂酶抑制剂后可获缓解。作为一种可治性疾病，MG的主要治疗措施有胆碱酯酶抑制剂、免疫抑制剂和胸腺切除等，其中以胆碱酯酶抑制剂溴吡斯的明的应用最为广泛。虽然溴吡斯的明是主要的治疗药物之一，但其仅起对症治疗作用，并不能从免疫发病机制水平影响MG的病程和病情变化，故当患者经充分免疫治疗且病情稳定后可完全停用。然而，由于对该药作用机制认识上存有不足，临床上有过度使用溴吡斯的明的现象，部分患者、甚至少数医生将该药作为治疗MG的唯一药物服用终生。本研究对经免疫治疗后病情稳定的15例MG患者实施停用溴吡斯的明并在1个月后作对比观察，以判断对病情稳定的MG患者是否需继续使用该药及停用后会不会加重患者的病情。
1资料和方法
1.1一般资料
选择2009年8月至2010年4月在复旦大学附属华山医院神经内科门诊随访的、病情稳定的全身型MG患者，他们均经糖皮质激素和（或）硫唑嘌呤的充分治疗且在同时服用溴吡斯的明60 mg、tid。
1.2病情观察标准
停用溴吡斯的明前进行《改良的美国重症肌无力基金会QMG量表（MGFA-QMG）》[1]、《徒手肌力量表（MMT）》[2]和《MG日常生活量表(MG-ADL)》[3]评定；停用1个月后随访时重复上述评定。MGFA-QMG主要反映MG患者的疲劳耐受性；MMT主要反映徒手肌力；MG-ADL则反映疾病对生活状态的影响。
1.3统计学方法
所有数据采用均数±标准差标示，经检验符合正态分布；治疗前、后的比较采用配对样本t检验，p＜0.05为有统计学意义。
2结果
共观察了15例患者，其中男性9例、女性6例，年龄17～76岁，平均（36.2±16.5）岁；病程1～9年，平均（2.47±2.43）年；根据美国重症肌无力基金会（MGFA）分型标准[1]，II型8例、III型7例。15例患者均经免疫抑制剂充分治疗并取得良好疗效，除1例已停用免疫抑制剂外，其余14例在服用小剂量泼尼松，其中2例联用硫唑嘌呤50 mg、bid。
所有15例患者停用溴吡斯的明后自觉症状无明显变化。15例患者停用药物前及停用1个月后的MGFA-QMG、MMT和MG-ADL评分见表1，各项评分在停用前、后均无明显差异（P＞0.05）。
3讨论
现代观点认为，MG的临床症状与神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱（ACh）受体的功能和（或）数量下降有关，主要由体液免疫、细胞免疫以及补体等自身免疫异常所致。因此，治疗环节主要包括两个层面，即增加突触传递和抑制自身免疫，前者属于对症治疗，不涉及MG的发病实质，起效快、但不持久；后者针对病因，起效相对缓慢、但可持久改善和稳定MG病情。
使用胆碱酯酶抑制剂作为增加突触传递的药物治疗MG最早可追溯到20世纪30年代，目前在临床上最常用的口服药物是溴吡斯的明。虽然MG患者突触间隙的胆碱酯酶并不增多，但抑制此酶活性可使ACh降解减慢并使ACh和受体结合的时间延长，从而代偿受体结合点的不足而缓解肌无力症状。溴吡斯的明可改善MG患者的肌无力症状，但这并不意味着患者应永久服用该药。随着MG患者接受充分的免疫抑制治疗并获得稳定、良好的反应，可考虑停用吡啶斯的明。MGFA在评价MG“治疗后状态”时将“轻微症状-1（minimal manifestations-1, MM-1）”定义为“在使用某种免疫抑制剂、但不使用胆碱酯酶抑制剂治疗的情况下仅具有非常轻微症状的状态”，而“药物性缓解（pharmacologic remission, PR）”也将服用胆碱酯酶抑制剂者排除在外。如果患者不能停用胆碱酯酶抑制剂，即使症状有明显改善也只能归于“治疗后状态”相对较差的MM-2或MM-3，说明在MG治疗中并未要求将溴吡斯的明保留到最后甚或终生服用，其应用应取决于免疫治疗的效果和病情是否控制稳定。
本研究选择了15例病情稳定的全身型MG患者，在进行MGFA-QMG、MMT和MG-ADL评分后停用溴吡斯的明，1个月后重复评估，所有患者均未诉病情加重，MGFA-QMG、MMT和MG-ADL评分也都没有明显变化。根据MGFA对“治疗后状态”的定义，这些患者均可归为“药物性缓解”，其中14例可进一步归为“MM-1”，另1例是否达到“完全稳定缓解”或“MM-0”还需随访1年。本研究结果说明，对于免疫治疗反应好且病情稳定改善的MG患者可完全停用溴吡斯的明，而MG患者不再依赖该药则是评价免疫治疗是否成功的指标之一。
目前，在应用溴吡斯的明治疗MG上还存在一些误区，有的忽略免疫治疗的重要作用而盲目增加溴吡斯的明剂量，有的已非病情所需但仍长期服用。作为间接增加突触传递的药物，长期服用溴吡斯的明会使其疗效下降，而在患有呼吸系统疾病的MG患者中甚至会引起“反常现象（paradoxical response）”，即减量或停用后反而会使患者症状改善。此外，虽然溴吡斯的明比较安全，但仍有研究表明长期使用可引起神经毒性相关副反应[4]。因此，在进行充分免疫抑制治疗的前提下，应尽量以最小剂量的溴吡斯的明达到最大的对症治疗效果；一旦病情稳定改善，可考虑尝试在保留免疫抑制剂的基础上停用该药。
总之，合理使用溴吡斯的明对减少可能的不良反应和指导充分的免疫抑制治疗至关重要，在免疫抑制治疗效果较好的患者中可考虑停用溴吡斯的明，即使患者在停用后确有肌无力症状加重也不必担心，只要恢复服用即可，同时注意调整患者的免疫治疗方案，以期获得满意疗效。
参考文献
[1] Jaretzki A，Barohn RJ，Ernstoff RM，et al. Myasthenia gravis：Recommendations for clinical research standards［J］．Neurology, 2000, 55(1): 16-23.
[2] Ciafaloni E，Massey JM，Tucker-Lipscomb B，et al. Mycophenolate mofetil for myasthenia gravis：An open-label pilot study［J］．Neurology，2001，56(1)：97-99.
[3] Wolfe GI，Herbelin L，Nations SP，et al. Myasthenia gravis activities of daily living profile［J］．Neurology，1999，52(7)：1487-1489.
[4] Abou-Donia MB，Wilmarth KR，Jensen KF，et al. Neurotoxicity resulting from coexposure to pyridostigmine bromide，deet，and permethrin：Implications of Gulf War chemical exposures［J］．J Toxicol Environ Health，1996，48(1)：35-56.
免疫抑制剂治疗范文第10篇
【摘要】：目的探讨血浆置换联合激素、免疫抑制剂治疗血栓性血小板减少性紫癜的护理方法。方法对11例行血浆置换联合激素等治疗的患者，给予心理护理、激素、血浆置换的观察及护理。结果本组11例患者中，7列对血浆置换治疗敏感。1例因经济原因未坚持治疗自动出院。2例患者血浆置换治疗效果欠佳，分别予以6次和8次的血浆置换后，给予大剂量免疫球蛋白冲击和长春新碱等治疗后，有较好的效果。4例过敏反应。1例复发。结论TTP患者一旦确诊，立即实行血浆置换，并联合激素免疫抑制剂等治疗，是TTP治疗成功的关键。
【关键词】：血浆置换；血栓性血小板减少性紫癜；护理
血栓性血小板减少性紫癜临床上以血小板减少、微血管病性溶血性贫血、神经系统症状、肾脏损害和发热为主征，称之为五联征[1]。我科从2007年1月至2011年2月对11例TTP急性期患者行了血浆置换联合激素等治疗，现将护理体会报道如下。
1临床资料与治疗
1.1临床资料11例患者均符合张之南主编的关于TTP的诊断标准[2]。男3例，女8例，病程为3天～9个月，1例妊娠期并发TTP，1例因腹泻而诱发，4例昏迷前有上呼吸道感染史。
1.2治疗对11例患者均采用CS-3000Plus血细胞分离机行血浆置换治疗，每天或隔天1次，并用ACD-A抗凝剂抗凝。补充新鲜冰冻血浆（FFP）约1000ml，直至血小板计数升至100X以上。
2结果
11例患者中，7列对血浆置换治疗敏感。1例因经济原因行了两次PE治疗后自动出院。2例患者血浆置换治疗效果欠佳，分别予以6次和8次的血浆置换后，给予大剂量免疫球蛋白冲击和长春新碱等治疗后，有较好的效果。4例过敏反应。1例复发。
3护理
3.1心理护理血浆置换是一种有创伤性的治疗，存在风险，费用又高，易产生紧张、焦虑等不良心理反应。因此行血浆置换前，对家属及清醒的患者讲解疾病的临床表现、血浆置换的重要性、操作过程、并发症及处理以防发生医疗纠纷。护士态度亲和，娴熟的技术，取得其信任。
3.2血浆置换（PE）的护理
3.2.1PE治疗前护理患者经谈话签字后，操作护士通常选择粗直、弹性好，充盈度佳的肘部静脉或踝部的大隐静脉，我科均用16G针头穿刺。对静脉差的患者行颈静脉或股静脉双腔管留置。根据患者的身高、体重、年龄、红细胞压积等情况设定血流速度、置换量，遵守置换液补充原则[3]。
3.2.2PE治疗中护里1、严格无菌操作，保证有效的循环通路。2、低血容量反应：PE过程中丢失了大量血浆，如果置换液补充不足，会出现胸闷、心悸、面色苍白、恶心呕吐，低血压甚至休克，立即减慢血浆滤出速度，加快血浆输入速度或进行补液，观察意识、生命体征变化。3、血流量不足报警：检查管路有无扭曲、折叠、渗漏；穿刺针有无堵塞、血肿；穿刺点上方加压。4、昏迷的患者：头偏向一侧，予心电监护、吸氧，密切观察。5、观察有无神经系统症状，烦躁不安的患者，四肢约束带固定，松紧适宜，定时更换约束位置，观察局部血流情况，切不可强行按压以免引起骨折。
3.2.3PE治疗后护理拔针后嘱患者按压穿刺处30分钟以上直至无渗血，24小时内勿用力提重物，观察有无不适及过敏反应。双腔管留置者用0.9%氯化钠25ml+肝素钠1支，在双腔管动脉端封1.1ml，静脉端封1.2ml。常规2～3天更换无菌纱布，有渗血及时更换，防止双腔管脱落。
3.4用药的观察与护理
3.4.1血浆过敏反应的预防与护理输新鲜冰冻血浆前严格遵守输血查对制度。密切观察有无皮肤瘙痒、荨麻疹、胸闷、寒战、发热、呼吸困难甚至休克等过敏反应。严重反应时配合医生立即抢救，抗过敏等治疗。
3.3.2枸橼酸钠反应的预防与护理在PE治疗过程中ACD-A抗凝剂短时间内大量进入体内，与体内游离钙结合使血浆钙浓度下降，表现为：口唇、指趾端麻木，四肢抽搐，等低血钙现象。
3.3.3糖皮质激素的护理激素有助于稳定血小板和内皮细胞膜，抑制IgG的产生。因此，采用PE或输血浆的同时，持续应用甲基强的松龙直至病情缓解。长期大剂量的服用激素易合并感染、糖尿病、高血压、消化道出血、低血钙等不良反应。在冲击治疗同时，服用胃粘膜保护剂，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、大便颜色等变化。
3.3.4长春新碱的护理长春新碱（VCR）能够改变血小板膜蛋白受体，阻止vWF多聚体的附着，从而抑制血小板聚集，还具有免疫调节作用。长春新碱有神经系统毒性反应，表现为感觉异常，肢端麻木，所以用药期间避免化疗药物外渗，防止便秘，避免进食胀气食物，避免受冷热刺激。
4出院指导坚持按医嘱定时服药，突然地停药或减量易引起反跳现象和停药综合征。使用激素易引起感染，指导患者注意保暖，避免受凉感冒，不去影院、KTV等公共场所。注意有无皮肤瘀点瘀斑、牙龈渗血，黑便等出血现象，定期门诊复查。
5小结
目前PE通过双盲对照试验被公认为疗效最好的方法，尤以FFP置换更优，PE治疗有效主要是因为清除了血浆中抗ADAMTS-13抗体和ULvWF多聚体，并提供特发性或遗传性TTP所缺乏的ADAMTS-13。对于特发性TTP需合并应用激素治疗，对难治性和复发性TTP可联合应用免疫抑制剂[4]。通过对11例患者的病例回顾，护理人员应全面系统的掌握疾病的发生发展，掌握PE相关技能，才能采取适宜的护理措施，促进患者早日康复。
参考文献
[1]Sadler，J.E.VonWillebrandfactor，ADAMTS13，andthromboticthrombocytopenicpurpura[J].Blood，2008，112（1）：11-18.
[2]张之南主编.血液病诊断及疗效标准[M].第2版.北京：科学出版社，1998：279.
[3]崔金娥，吕爱云.血浆置换辅助治疗慢性重症乙型肝炎的护理[J].护理学杂志，2005，20（17）：33234.