脊椎侧弯的治疗技术范文

脊椎侧弯的治疗技术篇1

【关键词】 先天性脊柱侧弯； 脊柱融合术； 半椎体切除

Clinical Observation of Hemivertebra Resection Only Via Posterior Approach and Short-Segment Transpedicular Instrumentation for Congenital Scoliosis/LUO Jia-wei.//Medical Innovation of China，2015，12（15）：070-073

【Abstract】 Objective：To study the clinical observation of hemivertebra resection only via posterior approach and short-segment transpedicular instrumentation for congenital scoliosis.Method：30 cases with a single hemivertebra from 5 to 14 years old who underwent operative treatment were evaluated.Hemivertebra resection through posterior approach and short-segment transpedicular instrumentation were used for correction of the scoliosis and kyphosis deformities.Cobb’s angles of the segmental curve， total main curve， cranial and caudal compensatory curves and kyphosis were measured on the posteroanterior and lateral radiographs.Result：The patients in this study showed satisfied results.The mean Cobb’s angles of the segmental curve， total main curve， cranial and caudal compensatory curves and kyphosis were all statistically significant difference among before surgery， after surgery and the lastest follow-up assessment （P

【Key words】 Congenital scoliosis； Spinal fusion； Hemivertebra resection

First-author’s address：Dongguan Xiegang Hospital， Dongguan 523590，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.15.024

脊柱侧弯是是危害儿童以及青少年身心健康的常见病之一，在我国该病的发生率约为1%。该病患者脊柱会偏离中线，向左或者向右弯曲。该疾病不仅会影响患者的身高，丑化患者体形，妨碍患者进行劳动，更为严重的可能导致患者胸廓缩窄，骨盆发生倾斜，严重发育不良，心脏出现移位，心肺功能不全甚至截瘫[1-3]。先天性脊柱侧弯是先天椎体不良发育造成的侧方弯曲，脊柱畸形，根据病理类型可以分成封闭分节型、部分分节型及完全分节型，其中后两种类型较为常见，约占所有病例的87%[4]。由于患儿的生长发育较为迅速，脊柱侧方弯曲的进展加快，若早期没有及时治疗，待发育成熟之后可能会导致脊柱的严重畸形，且产生脊髓压迫，对发育情况和心肺功能造成影响[5]。及时进行手术将半椎体切除和弯曲畸形矫正，可使形体外观及脊柱的功能得到有效地恢复。关于脊柱畸形的手术方式的选择目前仍存有很大的争议。至今所倡导的手术方式为原位融合，内固定融合，骺阻滞，半椎体切除等等。然而一些传统治疗方法治疗效果并不令人满意，对该病治疗策略和术式选择是脊柱外科医生面临的巨大挑战。随着脊柱外科手术技术的提高及椎弓根螺钉技术的广泛应用，目前更倾向于采用后路半椎体切除联合脊柱内固定治疗先天性脊柱侧弯[6-8]。本研究仅就后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯的治疗效果进行评估，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2010年10月-2013年8月收治的30例先天性脊柱侧弯患儿作为研究对象，其中男14例，女16例，年龄5～14岁，平均10.4岁；侧弯部位：腰椎16例，胸段14例；病理类型：封闭分节型3例，部分分节型（半闭型）10例，完全分节型17例；合并症：脊髓脊膜突出3例，唇裂1例，泌尿生殖系统畸形1例，心肺系统畸形1例。入院时，3例患儿下肢乏力麻木，其中2例腹股沟平面以下痛觉和触觉减退，另1例左下肢膝关节以下痛觉和触觉减退，左膝深反射减弱。

1.2 术前检查、手术方法及术后处理 患者取站立位或者平卧位接受X线片检查；行MRI后检查骨桥、脊髓脊柱及半椎体结构，确定是否存在神经及脊髓病变；接受CT扫描，重建三维，对半椎体的类型及相邻的椎体椎弓根大小方向进行确定[9]。所有患儿都接受全麻手术，气管插管以全身麻醉完成后，患儿取俯卧位，腹腔处腾空，在病椎中心的正中后方部位做切口，长度是至少上下2个椎体。使用电刀对骨膜进行剥离，将脊柱后方暴露（椎板、横突及椎间关节的突出节），直至双侧横突；采用“C”臂X线机定位椎弓根方向以及进钉点，将半椎体切除，并于相邻椎体内植入两对椎弓根钉，凹处采用螺母进行临时固定。然后将半椎体后方椎板切除，同时截断凹侧的融合椎板。将该平面神经根及硬脊膜暴露并加以保护，将半椎体及基底部的横突切断，使椎弓根的外侧暴露，沿其外缘将骨膜剥离直到椎体前缘。需要切除胸椎肋横及肋椎关节，切除半椎体的椎弓根和前方的半椎体及上下的椎间盘。最后放松凹处临时固定，压缩脊柱畸形节段凸侧，并撑开凹侧，如果出现后凸畸形情况，应当同时进行手术矫正。在矫正畸形过程当中，需要对脊椎的诱发电位进行细致的观察和测量；并把椎管减压的长度做适当延长以防止脊髓褶皱对诱发电位的改变。术中需将患儿唤醒，询问其双下肢的活动是否正常，在确保无误之后，缩进内固定的装置，并将切除的半椎体自体骨于椎板和椎间隙置入，放置负压引流，做前后路的植骨融合术。

术后患儿禁止坐起或者站起，于当天接受卧位脊柱X线片拍摄，2周后拆线，术后3个月内需支具辅助，定期随访并对患儿站姿的全长脊柱X线片做跟踪拍摄。

1.3 观察指标 测量、记录术前、术后及最后一次随访时的脊柱X线片的后凸和侧弯角度，观察手术疗效。测量的Cobb’s角有半椎体节段侧弯（脊柱后前位X线片，半椎体相邻上椎体的上终板与下椎体的下终板所成角度）、全主弯（主要侧弯的Cobb’s角）、半椎体节段后凸（脊柱侧位X线片，半椎体相邻上椎体的上终板与下椎体的下终板所成角度）、头侧代偿弯（头侧继发代偿性侧弯的Cobb’s角）和尾侧代偿弯（尾侧继发代偿性侧弯的Cobb’s角）。并计算术后和随访期矫正率，矫正率=[（术前Cobb’s角-术后Cobb’s角）/术后Cobb’s角]×100%。

1.4 统计学处理 本研究的数据处理采用SPSS 19.0统计学软件，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P

2 结果

手术时间为160～500 min，平均263 min，术中出血量600～2500 mL，平均760 mL。术后随访时间1.3～4年，平均2.8年，所有患儿术后均未出现脊髓损伤、感染等并发症。

测量角度结果显示，患儿术后的半椎体节段侧弯、全主弯、半椎体节段后凸、头侧和尾侧代偿弯5项数值上均明显低于术前，并随着术后恢复，其脊柱畸形进一步矫正。

冠状面半椎体节段侧弯Cobb’s角术前平均（41.3±12.8）°、术后平均（15.3±6.3）°，矫正率63.0%，末次随访平均（14.8±7.6）°，矫正率64.2%；冠状面全主弯Cobb’s角术前平均（46.8±15.6）°、术后平均（18.6±9.2）°，矫正率60.3%，末次随访平均（17.6±9.3）°，矫正率62.4%；矢状面半椎体节段术前平均后凸（15.3±18.6）°，术后Cobb’s角降至生理曲度正常范围，术后尾侧和头侧代偿弯也有明显改善，5项数据手术前后比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

先天性脊柱畸形占所有脊柱畸形疾病的10%～20%，致病因素主要是脊椎分节不全和形成不良，其中尤以半椎体最为常见[10]。有研究认为，该病与常染色体的显隐性遗传有关[11]。由于某段椎体一侧发育不良，导致脊柱生产不平衡并形成侧弯[12]。某些半椎体畸形并不产生明显的脊柱侧弯，故不需治疗。但若半椎体畸形导致严重的脊柱侧弯，则需尽早矫正，并阻止侧弯发展[13]。如不及时治疗，则随着患儿的身体发育，不仅脊柱侧弯更加严重，还会引起腹腔或胸腔其他器官的损伤[9]，因此早发现早治疗对于先天性脊柱侧弯具有重要意义。

治疗先天性的脊柱侧弯目的应为在脊柱畸形完全矫正的同时，能够最大限度使脊柱灵活度及高度得到保证[14]。现阶段术式主要有：半侧骨骺的固定术、原位脊柱的融合术以及半椎体的切除术。原位脊柱的融合术虽能对脊柱侧弯发展给予抑制，然而程度有限且无法对原先的畸形进行矫正，手术当中需对较长的脊柱节段进行融合；一旦融合得节段涉及到腰椎，则会造成非融合节段椎间盘出现过早退变，表现出曲轴现象，侧弯明显加重。半侧骨骺的固定术可对畸形椎体沿着凸侧方向的生长给予阻滞，对侧弯进行逆转，然而手术一般仅仅局限在半椎体的节段。患儿在生长发育的过程当中侧弯部分可以自发矫正，但这是有限的，并且疗效不确切，难以掌控。现临床上逐步开始采用更为安全可靠半椎体的切除术治疗。最初由Royle提出半椎体的切除术，为一种针对患者病因的治疗方法，更为合理，且手术当中切除得到的半椎体为脊柱融合植骨所用材料。半椎体的切除术通常可以分成前后路的联合切除以及单纯的后路切除[15-19]。文献报道使用前后路的联合切除半锥体术，患者于术后需更换其，存在有损伤脊髓的危险性。相比较而言单纯的后路手术可使术中的更换得以避免，使手术时间缩短。

因此本研究中，笔者采用后路半椎体切除术，辅以短节段的椎弓根螺钉系统进行内固定，取得了63.0%的矫正率，总体疗效满意。半椎体切除后则不会再生长。术中需要采用内固定器械以矫正畸形，稳定脊柱，促进融合从而恢复脊柱正常的生理曲度。对年轻人而言，手术中需使用短节段的脊柱内固定系统以减少脊柱融合节段。相比于钩、棒和钢丝等脊柱内固定，椎弓根螺钉内固定系统能够使脊柱充分矫形，且固定强度充足，能够将后方矫形力有效传到椎体前方，稳定性强，是椎体最坚强部分。然而如果患儿年龄太小，椎弓根由于小、未骨化，则无法提供足够强度。对于伴有明显脊柱后凸畸形的患儿，在对抗螺钉拔出力量，该力量相对较大时，椎弓根钉固定后容易脱出，导致最终内固定失败。虽然目前椎弓根螺钉应用于儿童尚存争议，但本研究中的30例患儿均未出现相应并发症，并且在随访中矫正率没有丢失，总体疗效显著，安全可靠。

然而，后路切除半椎体的手术也存在一些缺陷，如手术出血多于前路切除。单纯后路手术在切除半椎体之前无法阻断椎体前外侧的滋养血管，导致较多手术出血，有时甚至因此导致无法顺利切除前方半椎体。因此本研究术中采取血液回收的方法，确保手术顺利实施。此外，术中先确定切开位置，从侧面切开椎间盘纤维环，然后使用长柄刮匙刮除终板软骨，再切除半游离的半椎体。如此既能够防治脊髓损伤，又能迅速操作手术从而减少出血。在本研究中，术中切割方式以及使用血液回收仪解决了大量输血的顾虑，同时后路切除半椎体的手术时间相对较短，出血也相应减少。

综上所述，随着临床上对于半椎体的脊柱侧弯有不断深入的了解，在明确了手术适应证前提之下，做好术前的准备工作，明晰各类术式的优缺点，按照实际情况对术式合理选择，规范操作流程，严格进行止血，对半椎体合理切除，将弓根螺钉准确植入，加强术后的康复指导，随访制度严格落实，才能够维持较为理想矫正效果，实现手术目的。后路半椎体切除短节段融合治疗先天性脊柱侧弯疗效显著，该术式能够达到矫正先天性脊柱侧弯的目的，在患儿骨骼成熟前治疗，可有效预防继发性脊柱病变，值得在临床上推广使用。

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脊椎侧弯的治疗技术篇2

1临床表现

临床上多见受凉、腰部扭伤及其它病因引起腰痛患者。患者主诉多为腰痛，向前弯腰时明显。查体可见脊椎侧弯，腰椎向肌肉痉挛侧侧弯，腰椎棘旁压痛，腰部功能明显受限。

2治疗方法

银质针治疗，局麻下于腰脊椎旁压痛点进针，约20支，以YRX-1B银质针加热巡查仪加热30min，嘱其针孔三日不沾水，休息三日后继续治疗，期间针刺部位予微波照射治疗。

3治疗效果

疗效标准 治愈：腰部疼痛、侧弯完全消失，腰部活动正常。好转：腰部疼痛减轻、侧弯好转，腰部活动基本正常。无效：症状无改善。

4典型病例

患者，女，47岁，反复腰痛10年，加重20天入院，下肢放射痛以左大腿后侧明显，查体：腰椎侧弯后弓畸形，腰椎脊旁压痛，以L34、L45、L5S1明显，直腿抬高试验双侧70°/（-），“4”字试验（-），双下肢肌力感觉正常，跟、膝腱反射对称存在，巴宾斯基征阴性。入院查X线片示腰椎骨质增生，腰椎左侧弯畸形（腰3椎体为中心侧弯14°），曲度反弓。

以“腰椎间盘突出症”入科，予0.9%氯化钠注射液加地塞米松注射液10mg、胞磷胆碱钠注射液0.5静滴抗炎，20%甘露醇注射液250ml静滴脱水，两组1/日，3日，患者腰痛有所缓解，第四日予银质针治疗，局麻下于腰脊椎旁压痛点进针，约20支，以YRX-1B银质针加热巡查仪加热30min，嘱其针孔三日不沾水，休息三日后继续治疗，期间针刺部位予微波照射治疗。一次后疼痛缓解，三次后腰椎侧弯、后弓好转，四次治疗结束后出院，回访无复发，行走时无侧弯体态。

5体会

受凉、腰部扭伤可引起腰部疼痛，疼痛致一侧椎旁肌痉挛，从而破坏了腰部原有骨骼、肌肉、韧带的系统平衡，即可导致腰椎恻弯。 转贴于

银质针疗法使针刺与热疗结合，通过热的传导至病变部位扩散至周围病变部位，疏通经脉，行气活血，改善体内深层软组织病变部位发生的血供不足及营养代谢障碍[1]，从而达到消除炎症反应、增加局部血供、松解肌肉痉挛3种功效。研究表明，银质针传导热能远比一般金属快的多，银质针艾火灸时皮肤进针点温度多在43℃～51℃之间，组织温度37℃左右，热能传导直接作用到病变部位，促进血液循环，治疗后病变组织血流量增加50%～100%，达到消除或减轻肌附着处的无菌性炎症病变，促使肌痉挛自然消失，达到无痛或减轻征象，通过此机制解除炎症致痛、缺血致痛、痉挛致痛，达到“去痛致松，以松治痛”的治疗作用[2~3]。

生物体在微波场的作用下其带电粒子与极化分子剧烈运动而相互摩擦产生热效应。热效应可使局部组织血管扩张，血循环加速，组织代谢增快，白细胞吞噬作用加强，促进局部病理代谢产物吸收，产生消炎、清肿作用。温热作用又可解除肌肉痉挛，清除堆积乳酸而使疼痛缓解。

故银质针联合微波具有解痉、消炎、止痛的作用，对于软组织损伤引起的腰椎侧弯有着良好的疗效。

参考文献

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脊椎侧弯的治疗技术篇3

关键词：腰椎间盘突出症；激流回旋；预防

中图分类号：G804．53

文献标识码：A

文章编号：1007―3612(2006)10－1364－03

l　研究对象与方法

1．1 研究对象 23名国家队皮划艇激流回旋运动员，男18名，女5名，年龄在16―24岁之间，平均18岁，初训年龄14～15岁，业余训练年限1～3 a，平均2．5 a，专业训练2～5 a，平均3 a。23名国手分别来自福建队、河南队、贵州队、四川队、湖南队、辽宁队。运动等级为健将6名(占26．1％)；一级14名(占61％)；二级2名(占8．7)。

1．2　研究方法　作者与国家队队医、教练员对国家23名运动员(男18名，女5名)进行了损伤状况的检查统计和治疗，并对运动员腰椎间盘突出进行了分析研究。

2　结果与分析

2．1　腰椎间盘突出的病例　23名运动员腰有损伤的6例，其中腰椎间盘突出3例；急性腰扭伤2例；慢性腰肌劳损1例；腰椎间盘突出是这个项目中发病率较高的一种伤病。主要原因是项目技术特点。

2．2　腰椎间盘突出的原因

2．2．1 项目技术特点 腰椎间盘突出的原因，主要是项目技术特点。水浪中逆流回门技术时，导致损伤的原因有3个方面：1)腰背部肌肉力量不足或肌肉力量不均衡。当运动员在激流中完成动作时，如果腰方肌、竖棘肌、腹内外斜肌力量不足，脊柱的活动范围会受到限制，加之外来水浪的冲击，可使腰椎间盘突出。2)技术动作不准确或错误动作。因为不正确的技术动作可加大腰部肌肉的紧张度，腰部肌肉的张力能使脊柱腰椎的压力增大，同时在外部有落差的激流冲击下，可使腰椎间盘突出。3)腰背部肌肉疲劳及腰肌劳损。3例腰椎间盘突出的运动员有1例是在激流落差较大时完成逆流回门动作时发生腰椎间盘突出的，我们认为是运动员在水流速度较快的逆流而上时，用力过猛和身体的变化(激流的冲力)而发生的。另2例是在完成爱斯基摩翻滚时被冲向石头而受伤。爱斯基摩翻滚是激流回旋运动中当运动员落水后将艇翻过的一项技术动作。运动员在完成此技术时，导致损伤的原因有3个方面：1)脊柱处于前曲位，运动员此时如果爱斯基摩翻滚技术掌握得不熟练或技术动作错误，都会增加脊柱的活动范围，增加腰椎的压力从而导致腰椎间盘突出。2)场地条件的不足也是导致腰椎间盘突出的主要因素，3例中的2例都是在完成此技术时被冲向石头而致伤。3)当腰背部肌肉有损伤时，因疼痛可使腰椎部压力加大，此时完成爱斯基摩翻滚会导致腰椎间盘突出。3例患者腰部都有损伤(表1)。激流回旋项目的技术特点是在有落差的水流中运行，运动员在驾驶皮划艇时因划桨的动作幅度较大，相对脊柱的活动较大，腰椎周围的压力明显增加，受伤的机会增大，而外部水浪的冲击则更加大了腰椎间盘突出的可能性。因此，我们认为激流回旋的项目技术特点是腰椎间盘突出的主要原因。

2．2．2　生物力学和解剖特点 腰椎间盘突出又称腰椎纤维环破裂症状或腰椎髓核脱出症。腰椎间盘包括髓核及的纤维环及上、下的软骨板，具有弹性。激流运动员在训练中腰部用力而导致的疲劳是常见的，在发生退行性变的基础上受到不平衡的承重压力，使纤维环在弱点处破裂，髓核由破裂处脱出，髓核的突出部分和碎裂的纤维环突入椎管，压迫脊髓圆椎、腰神经根或马尾神经，引起股神经痛或坐骨神经痛。

运动员在完成技术动作时，脊柱周围的肌肉紧张度很高，对腰椎的牵拉力增加，腰方肌、竖棘肌、腹内外肌、腰背肌筋膜的张力和肌肉力量的不均衡在激流的水浪冲击下，不同肌肉的拉力线对脊柱的作用角度不同，从力学角度分析不平衡的力可导致脊柱的弯曲，从而发生腰椎间盘突出。当运动员腰部肌肉有损伤时，同时也可发生肌肉力量的分布不平衡而导致腰椎的弯曲而损伤。

2．2．3 腰椎间盘突出与腰部肌肉筋膜损伤 3 例腰椎间盘突出的运动员腰部均有不同程度的肌肉及筋膜的损伤。激流回放运动员的运动姿势是跪姿双臂用力划船。腰部是划船运动员运动时受力最大的部位，运动员在完成、插桨、出桨、摆桨及在激流中控制皮艇进行时，身体动作的幅度，划桨频率都依赖于腰部的运动。长期巨大的压力与扭转力的复合作用，很容易使腰部骨骼和肌肉造成疲劳，使他们腰部肌肉韧带过久处于紧张的牵拉状态，局部血运和代谢发生障碍，天长日久，就会发生腰部组织变性和发炎，特别是易使脊柱造成破坏性改变而致伤。

3 例受伤的运动员均有腰部肌肉有劳损，见表1。

由于脊柱周围肌肉的损伤，软组织的柔韧性弹均有下降，在完成训练时局部承受的压力更大，因劳损肌肉的僵硬，使脊柱腰部的活动幅度下降，所以在激流中的外力导致腰部过分的扭转式碰撞而导致间盘突出。

2．3　性别与损伤　3例腰椎间盘突出中2例均为男性，女性1例，女性有2例为腰部肌肉挫伤。性别之间损伤发生的差异较大，男性比女性易发生腰椎间盘突出，性别差异显著。

腰椎间盘突出多见于青壮年，20～40岁占80％，且男性多于女性。我们认为这与解剖特点有关。男性椎间盘的厚度比女性略薄，其脊柱周围肌肉韧带的柔韧性也较女性差。椎间盘不断受到慢性劳损，发生退变。最早变化是在髓核内，由于青年期的半液体状态变为肿胀颗料状态，使弹性与韧性丧失，变得脆弱。而激流回旋运动的身体姿势和划艇动作，腰部的用力最大，特别是腰部屈曲肌群因腹部肌群的收缩，使脊柱形成强有力的屈曲旋转动作，给脊柱巨大的压力与扭转力，再加上有落差的激流对皮艇的冲力，运动员用力划桨控制皮艇完成，逆流回门动作，对脊柱的牵拉力都对腰部、脊柱的活动幅度韧带的柔韧性要求很高，而男性比女性在腰部的活动幅度上因解剖结构上的弱点而导致易受伤。男性比女性易发生腰椎间盘突出。

2．4　损伤的检查与治疗

2．4．1　损伤的检查　3 例患者在检查时脊柱有明显的“s”形侧弯，腰部正常前凸曲线消失，板平或轻度后凸(表2)。

侧弯的方向随突出核与神经的关系而异，是自我保护现象，用以减少神经根部受压的程度。少数病例侧弯时左时右，为中间突出。3 例患者有两侧突出在神经根外侧腰弯向健侧，有1例突出在神经根内侧，腰弯向患侧。所以说侧弯方向随突出核的位置与神经根的关子其侧弯方向不同(表2)。3例患者物理性检查表现为腿抬高勾脚试验阳性，直腿抬高试验阳性，x线检查阳性及CT检查(CT检查均做的腰椎平片及L2－S1椎间盘扫描，2例为L4－5，1例IJ5－S1)(表3－表5)。

腿抬高勾脚试验，直抬腿试验，是牵拉坐骨神经试验。当

被动抬腿并勾脚时，麻痛，并窜向腿的外侧及足，称阳性。3例患者有2例麻痛窜到足背，一例窜至足跟部。在l临床上腿抬高勾脚实验一般麻痛窜至足背者为腰4～5的间盘突出，窜至足跟者为腰5骶1间盘突出(表3)。

3例患者的x线检查，有2例为右侧，1例为左侧。在前后位平片上，腰椎侧偏是重要的x线表现。侧偏多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。见表4在侧位x线片上，腰椎前凸减少或消失，甚至后凸，椎间盘突出的间隙后方较宽，以上两种表现越明显，表明椎间盘突出越严重(表4)。3例患者的椎间盘突出都为下腰部有明显的坐骨神经痛并为单侧。直腿抬高试验均为阳性(表3)，3例患者依其抬高腿的程度均为中度。有文献报道，直腿抬高伴腰痛时说明椎间盘也压迫硬脊膜。3例患者均行腰椎平片及L2－s1椎间盘CT扫描，为腰椎间盘突出，2例L4－5，1例L5－s1表现为间盘后缘软组织突出影，大小，形态不一，为局限性半圆型或唇样后突软组织块影(表5)。

2．4．2　腰椎间盘突出的治疗方法 在治疗上3例患者均采用保守疗法。2例恢复比较理想，1例恢复不理想。3例患者均为下腰椎间盘突出。其中L4－5有2例L5-S1有1例临床表现均有坐骨神经区痛。3例患者的治疗方法为休息、药物和手法按摩。其中一例在急性期症状较重在卧硬板床休息的同时采用的是脱水、抗炎和营养治疗。当时采用的是20％甘露醇250 mL加地塞米松10 mg静脉滴点，前3～4 d，2次/日，后3～4 d，1次／日。生理盐水250 mL加维生素C300mg，B6200mg静滴1次/日，3～5 d。

20％甘露醇除有强力的组织间隙脱水作用外，还是一种自由基清除剂，地塞米松能稳定细胞膜，保持血管壁的完整性，抑制炎症介质的产生。维生素C在细胞内可以降低脂质过氧化物，从而减少生物膜的损害，是一种已经证实的自由基清除剂，配以维生素B6能量合剂联用，以起到营养神经的作用。维生素E向自由基提供电子，使自由基还原而被清除。此例患者通过药物综合治疗后效果较好。

其他2例患者急性期不明显。因此治疗手段主要是牵引、超短波、按摩。这2例患者腰部均有外伤史，慢性劳损史，在腰椎间盘突出前均有慢性腰痛史。这两名运动员是从静水项目皮划艇改激流运动。所以，我们认为，这两名运动员是长期处于坐姿，坐姿对椎间盘的压力较大，髓核长时间得不到正常充盈，纤维环的营养受限，致使纤维受损伤破裂。突出的椎间盘组织对神经核的机械刺激，再加炎性化学刺激，导致症状加重。此时实施小剂量的持续牵引，即可使椎间盘间隙加宽，减少突出组织对神经根的压迫，缓解腰肌痉挛，整复椎间关系紊乱，调整神经根管容积。当时2例患者采用持续小剂量腰椎牵引，重量约为20～30kg，持续半小时然后加中药外敷超短波治疗。中药以散寒祛瘀活血止痛为主。中药选用的是川乌、草乌、乳香、没药、地龙、独活、马钱子、威灵仙等研成采粉状用75％的酒精搅拌成糊状用纱布制成直径约15cm饼状物。患者呈俯卧位，将准备好的中药放置腰椎盘突出的部位，应用超短波疗法，腰骶与小腹对置。输出剂量为湿热量(80～90mA)，每次15～20min，10～15d为一个疗程。经2个疗程后一例的治疗效果较理想，另一例不理想。其主要原因是该运动员年龄较大，此伤的病程较长。而且椎间盘突出的范围已超过硬膜囊的1／2。后经医生建议准备MED手术。因为MED手术法创伤小，出血少，恢复快。总之，运用中药外敷加超短波并牵引治疗腰椎间盘突出症的方法有以下优点；第1超短波作用深(皮下7～9cm)直接放置病变区域，可将中药渗透，至病变部位发挥作用。第2中药散寒祛瘀，活血止痛，标本兼治，缓解疼痛。第3牵引可以降低椎间盘的内压力，促进突出物的还纳，为纤维环的修复创造条件，改变突出物的位置，松解粘连，减轻对神经根的压迫，加快局部血液供应，迫使炎症消散吸收。

3　结论及建议

3．1　结论　1)腰椎间盘突出症的发生其性别差异显著，男性比女性易损伤(P

3．2　建议 1)加强男运动员腰部的柔韧性及腰背部肌肉的伸展性练习。2)加强训练后腰背部肌肉的疲劳恢复。3)加强运动员腰背肌的力量练习及身体协调性训练。

投稿日期：2004－12－03

作者简介：王爱华(1962－)女，山东莱州人，副教授，研究方向体育保健理论与预防医学。

脊椎侧弯的治疗技术篇4

丽凤是来自浙江丽水21岁的女孩，正像她和家乡的名字都带有美丽的含义一样，丽凤是一个美丽的女孩，然而她也是一个不幸的女孩。婴儿时期患上了脊髓灰质炎，一岁时开始学习走路时便出现双下肢乏力、行走不稳，而后逐渐出现双下肢不等长，膝关节畸形。13岁左右青春期刚刚开始的时候发现双侧胸廓不对称，背部向右侧突出，之后畸形逐渐加重。由于地区和条件限制，这些年一直没有接受治疗，导致入院的时候发展到了胸腰段脊柱向右侧弯90度，上胸椎和下腰椎分别代偿左侧弯30～35度，同时合并脊柱严重的后凸和旋转畸形，后背隆起，身体严重扭曲变形，发展成重度脊柱侧弯，还压迫了胸腔造成呼吸功能的限制。同时存在骨盆倾斜，双下肢不等长和左膝关节明显内翻畸形（O型腿）。

这是北京大学第一医院骨科主任李淳德承担的民政部明天计划脊柱侧弯项目中许多不幸的脊柱侧弯患者中的一个。当李主任接到丽凤的报告后，他的第一感觉是扼腕叹惜。李主任非常迫切的希望能够有机会帮助她校正身体上的畸形，重拾生活的信心。

但丽凤的脊柱侧弯比较严重，手术不仅需要矫正冠状位的侧弯畸形，还要矫正矢状位的胸椎后凸畸形和旋转畸形，矫形的度数和程度越大，手术时间需要越长，术中出血量越大，脊髓、神经根牵拉损伤的风险越大。

首先，李主任根据丽凤侧弯的具体情况制定手术策略，仅在侧弯的顶椎和上下端椎处植入螺钉，减少手术时间和术中出血量；同时采用自体血回输技术，避免了输注异体血的风险。

其次，术中采用分段凹侧撑开、凸侧加压的方式矫正侧弯畸形及通过棒的预弯后旋棒技术纠正旋转畸形。而且，为了保证手术的安全性，李主任在术中采用唤醒试验，监测有无脊髓和神经根的损害，避免严重的神经并发症。

术后丽凤的脊柱畸形得到了明显的矫正，胸主弯Cobb角由术前90度矫正为术后30度，上胸椎和下腰椎代偿弯曲Cobb角由术前30～35度矫正为术后10度，术后患者的外观畸形得到了明显的改善，患者身高增加了4cm,呼吸功能也得到了明显的改善。

丽凤是不幸的，同时她也是幸运的，通过李淳德主任的精湛医术，她得到了国内一流的治疗和康复，畸形得到了矫正，她挺直了自己的身躯，更加乐观坚强的去面对今后的生活。

自从李淳德主任承担了民政部“明日工程”的工作以来，已完成数十例脊柱侧弯儿童的矫形手术，其中包括一些重度畸形的矫形。在这样一次次高难度的诊治中，李淳德主任在不断践行自己的梦想，让脊柱侧弯的孩子能够重拾生活的信心，让这些残缺的美丽能够更加完美的绽放。

让老年人挺直脊梁

吴老太太已年过七十，以前一直身体不错，最近几年后背越来越弯，身高降低了十多公分，常感胸闷，喘气费力。尤其是摔了一跤以后，常有后背疼痛，活动减少，食欲减退。李淳德主任在门诊诊治后检查发现，她有多个椎体发生压缩骨折，其中一个是新鲜骨折，脊柱严重后凸，通过多年系统诊治这类病例，经验使李主任果断地决定，吴老太太应当住院施行脊柱的矫形手术。而实践证明，通过胸腰椎后路多节段截骨矫形术，老太太背痛、胸闷明显缓解，挺直了腰板，满意的出院。

北京大学第一医院是北京很多部委的定点医院，去年被批准为中央保健基地医院，因此老龄患者很多。李主任在工作中接触到大量的老人因为脊柱压缩性骨折等导致脊柱后凸畸形，他深刻地体会到，每一个老年患者的脊柱是那么脆弱，他们撑起了一个个家庭，抚育了一个个子女，完成了一个时代的塑造，却无法支撑剩余的生命。让老年人能够挺直脊梁、安度晚年，成为李淳德主任的一个夙愿。

李主任率领他的课题组，开始对大量重度骨质疏松症患者进行了内、外科的综合治疗，尤其在对骨质疏松性椎体骨折、脊柱高度丢失及后凸畸形的诊治方面做了很多工作，积累了丰富的经验，提出了“老年性脊柱后凸畸形的北京大学第一医院分型”，并多次在国内外的骨科学术大会上和权威杂志上推广这样的理念，得到了国内外学术界的认可，形成了从预防、诊断到治疗的一系列规范，针对不同患者，不同阶段，采取个体化的治疗措施，取得了很好的效果。

培养一支中青年骨干队伍

2007年，李淳德当选北京大学第一医院骨科主任，那一年他42岁。他开始着手培养一支中青年的骨干队伍，让他们活跃在国内外骨科界的第一线。

首先，积极鼓励年轻的医生开展工作，为他们创造更多的锻炼机会和更为开放的环境。在他的支持下，多位中青年医生在创伤专业、运动医学专业树立了目标，并逐步深入开展了工作，弥补了之前科室在这些领域的薄弱环节。

其次，李主任一改以往北大医院骨科“低调、封闭”的状态，积极鼓励年轻的医生“请进来、走出去”，以开放的态度加强同国内外同行的学术交流，给他们很多机会参加国内外各种学术活动及出国参观进修，在北京市骨科年会、全国骨科年会及各专业学组的会议上，越来越多的科里年轻医生在展示工作，赢得国内同行的一致好评。

同时，他鼓励年轻人多开展科研工作，并设立科研的激励机制。在他的身体力行和鼓励动员之下，科室的科研论文数量、基金数目在逐步增多，科研实力逐步增强。

传承历史、科学管理

“斗转星移浪淘尽，英雄气概。回眸望，开山宗师，满心豪迈。七任主任传与承，六十余载兴或衰。莫等闲，看沧海横流，空感怀。知不足，拼奋进。隽荣辱，轻成败。同心力，无愧北大招牌。厚德尚道铭良训，医教研防莫懈怠。与时进、迎困难而上，争光彩。”这篇满江红，是李主任在北京大学第一医院建院95周年之际写下的一首豪迈之词，表达了他中兴北大医院骨科的决心和气概。

李淳德主任一直以科室的发展为己任，他制定出一整套规章制度，进一步严格临床专业组的划分、专业组查房制度、三级查房制度，尤其是对全科主任查房制度进行了严格规范。主任查房由原来的普通阅片，改为多媒体病例汇报讨论、术前疑难病例讨论、术后所有病例阅片审核等方式，既规范了手术适应症的选择，减少了误诊漏诊的机会和医疗纠纷的发生，提高了医疗质量，同时也大大提高了主任查房教学与学术价值。关心年轻医师的成长；关心科室离退休职工，把老专家作为科室的一笔宝贵的财富，借鉴他们的经验，使全科形成一种平等讨论式的业务学习氛围；重视医护合作，在日常工作中鼓励医生积极与护士沟通，了解护士队伍中的重大问题，及时帮助解决，使骨科成为一个医护关系融洽的集体。

李淳德主任将每一例病人的诊治都融入了自己的脊柱平衡哲学，都作为一件艺术品来精雕细琢；同时又能融会贯通，找到共性的理念并加以推广，已经初显大师的风范。

李淳德简历

李淳德，北京大学第一医院骨科主任医师、研究生导师、科主任。行医20余年，具有扎实的理论基础知识，积累了丰富的临床经验；尤其擅长脊柱退行性疾患、脊柱脊髓损伤、脊柱畸形的矫形、脊柱结核等骨科常见疾病的外科治疗，其治疗效果达到国内领先水平；并多次完成颅底或上颈椎脱位，脊髓压迫的减压复位术，颈、胸椎一期前后路减压重建术，脊柱后突的全脊柱截骨矫形术等高难度脊柱外科手术。多年来完成大量脊柱外科手术，形成了手术时间短、术中出血少、围手术期并发症少的手术风格。 出诊时间：周三上午，骨科门诊。特需门诊出诊时间：周三下午。

李淳德主任大事记

* 1988年，毕业于北京医科大学医学系

* 1995年，赴以色列希伯莱大学脊柱外科中心研修骨科临床

* 1997年，赴香港中文大学威尔斯亲王医院矫形创伤系研修骨科基础

* 2000年～2003年先后参加国际AO脊柱外科高级培训（瑞士），国际腰椎外科进修班（德国），欧洲脊柱矫形培训班（荷兰），欧洲脊柱创伤培训班（德国）等国际学术交流活动

* 2005年，承担民政部“明天计划”脊柱侧弯矫形方面的工作

* 2007年，担任北京大学第一医院骨科主任

* 2008年，在国内率先开展腰椎棘突间非融合固定技术治疗腰椎退变性疾患

* 2008年，北京大学医学部优秀科主任称号

* 2009年，在国内率先开展老年性骨质疏松性骨折和后凸畸形的系统化、阶梯化治疗，并提出“老年性脊柱后凸畸形的北京大学第一医院分型”，发表于中华骨科杂志

脊椎侧弯的治疗技术篇5

【关键词】腰椎滑脱症；神经减压；骨移植

文章编号：1009-5519（2008）15-2235-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

腰椎滑脱症是常见的脊柱疾病，指椎体前移造成椎管狭窄，致硬膜囊、神经根受压、牵伸而出现的一系列神经系统症状，是慢性腰腿痛的常见原因之一。有效的减压、 复位、内固定、融合技术，是症状缓解和维持远期疗效的关键。2001~2006年采用对33例腰椎滑脱患者椎弓根钉内固定复位加后外侧植骨融合进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组33例，男15例，女18例，平均年龄52(35~68)岁，其中Ⅰ度滑脱3例，Ⅱ度滑脱5例，Ⅲ度滑脱8例。均因腰痛或下肢痛就诊，有一侧或双侧下肢神经功能障碍征。核磁共振显示错位性椎管狭窄相应硬膜囊及神经根受压。病程1~7年，平均4年， 所有病例均经长期非手术治疗。

1.2 手术方法：全麻8例，硬膜外麻25例。患者俯卧位，取后正中切口，显露并定位滑脱椎体。在融合节段的椎弓根分别拧入椎弓根螺钉，然后清除局部增生的纤维瘢痕组织及骨性纤维组织，必要时切除小关节部分内侧壁扩大侧隐窝，达到彻底松解相应神经根的目的。取自身髂骨，制成髂骨条备用，然后安装连结杆。应用椎弓根螺钉内固定系统进行复位，在C型臂X线机的直观下复位，复位完毕，拧紧螺母，然后在双侧横突间、小关节外侧植入取制好的髂骨条和锥板减压咬下的碎骨块。伤口留 置两半管引流，48 h拔除，术后抗炎、对症支持治疗，13~14 d拆线。1个月以后佩戴腰围坐立，并逐渐下床活动，直至骨性融合。

2 结果

全部病例均得到随访1年～5年2个月，平均3年2个月。根据Nakai[1]评分标准：优为症状和体征完全消失，恢复原工作；良为症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作；可为症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作或活动；差为症状和体征无明显改善，不能从事正常工 作和生活。本组优24例，良5例，可4例，优良率87.2%。在随诊中，未发现固定螺钉松动、脱出、断裂以及椎体再滑脱现象。

3 讨论

3.1 手术适应证和手术原则：腰椎滑脱症大部分保守治疗可获良好疗效，手术有严格的手术适应证：（1）Ⅱ度以下的腰椎滑脱，保守治疗腰背痛或下腰痛无缓解；（2）Ⅲ度以上，伴或不伴有临床症状；（3）腰椎滑脱呈进行性进展；（4）出现马尾神经受压症状或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛；（5）非手术治疗无法矫正脊柱畸形和明显步态异常。

3.2 复位与固定：一般认为对Ⅰ度或Ⅱ度滑脱不需完全复位，只要原位融合就能达到良好疗效。对非僵硬型滑脱，滑脱椎体复位不仅能恢复腰椎的正常生物力学性能，纠正畸形，对恢复腰椎生理前凸也有帮助[2]，而且滑椎复位使椎管容积恢复到正常，解除对神经的压迫，同时坚强的内固定能消除滑椎之间的微动，有利于植骨融合以及维持椎间高度。

3.3 神经减压：对有神经症状的腰椎滑脱症是必要的，椎板切除范围应根据不同的情况确定。有双下肢神经症状、马尾神经受压表现者，或影像学检查证实两侧椎弓峡部不连，有椎管狭窄、两侧关节突增生内聚、侧隐窝狭窄者，应行全椎板切除，松解双侧的神经根。而对于仅有单侧下肢神经症状或仅有单侧椎间盘突出者，作患侧椎板切除即可。但无论是全椎板切除还是半椎板切除，神经减压要彻底，这是影响疗效的主要因素之一[3]。减压的范围包括增厚的黄韧带、增生内聚的关节突内侧、突出的椎间盘、狭窄的侧隐窝等。

3.4 GSS系统的椎弓根螺钉为长臂可折断设计，为钛棒预弯后提拉滑脱椎体时提供较大的操作空间，能较容易将钛棒安装在螺钉上，钛棒预弯角度依靠滑脱椎体的移位程度，手术中椎体间僵硬程度决定钛棒预弯角度。术中C型臂X线机发现复位不满意，可再次加大预弯角度，若复位过度，可减小预弯角度，使得整个手术过程操作简单、省力，减少患者创伤。手术治疗腰椎滑脱症的最终目的就是融合、稳定脊柱。融合部位的持续微动是导致内固定失败的重要原因[4]。该系统具有撑开、加压、去旋的三维矫正能力， 对脊柱稳定性的维持有良好的效果，早期靠内固定暂时维持，长期的稳定性有赖于脊柱本身的生物力学稳定，这就需要手术中充分有效的植骨融合并保证所植骨能够达到真正骨性融合。我们通过应用椎弓根螺钉内固定系统加横突间、小关节外充分植骨，使得后外侧植骨融合良好，融合率高对于脊柱后期稳定性的维持。通过临床随诊，椎弓根螺钉内固定，椎体横突间、小关节外侧充分植骨融合滑脱椎体，能重建脊柱中柱、后柱生物性稳定，能够维持脊柱稳定性，从而有效预防脊柱再滑脱的发生。目前许多作者认为[5]椎间融合效果好，也有报道椎间融合有并发症发生。我们通过临床应用椎弓根螺钉内固定，椎体后外侧植骨融合治疗腰椎滑脱的长期临床随访工作认为，只要手术中横突间充分植骨，处理好横突植骨面，保证横突和植骨充分接触融合，不形成假关节，同样也能起到良好稳定脊柱的作用，有效防止脊柱出现不稳定，再滑脱。而且手术操作简便、安全、节省费用，远期疗效满意。

参考文献：

[1] Nakai O，Oidawa A，Yamaura I.Long-term rentgenographic and func-tional changes in patients who were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(8):1184.

[2] Hammerberg KW.New concepts on the pathogenesis and classifica-tion of spondylolisthesis[J].Spine，2005，30(6 Suppl):S4.

[3] 赵新建，谭家驹，廖绪强，等.腰椎滑脱的减压内固定与融合术[J].中华骨科杂志，2002，22(2): 72.

[4] Dang NR，Moreau MJ，Hill DL，et al.Intra-observer reproducibility and interobserver reliability of the radiographic parameters in the Spinal Deformity Study Group"sAISRadiographicMeasurement Manual[J].Spine，2005，30：1064.

[5] 蔡福全，骆宇春.椎弓根器械复位固定后两种不同融合方法对腰峡部裂型滑脱的疗效比较[J].颈腰痛杂志，2005，26(4)： 246.

脊椎侧弯的治疗技术篇6

我院门诊自2004年10月～2006年4月采用整脊疗法治疗贲门失弛缓症10例，疗效满意，现报道如下。

1临床资料

本组10例。其中男6例，女4例：年龄14-58岁；病程半年～15年；10例患者中根据病史、症状、体征、钡餐透视及胃镜检查，均为贲门失弛缓症。让所有患者均拍摄全脊柱X光片。根据患者的x光片进行系统分析量化．发现10例患者均在颈胸交界部位出现侧弯，并伴有小关节紊乱(主要在C6～T6之间，尤以T2、3、4错位明显)治疗时间：每10次为1疗程，最短者10次，最长者50次。

2治疗方法

2．1轻柔的按、摩、滚法等放松手法在腰背部治疗10分钟左右。使紧张的肌肉逐渐放松。

2．2下段颈椎的矫正患者侧卧位，平枕，低头位，前屈大于30°，术者一手轻拿后颈，拇指按于错位横突隆起处下方作为定点，另手托其面颊部作为动点，以枕部做支点将头转动。当摇至最大角度时托面颊之手用有限度的闪动力定点拇指同时加力按压，使关节在动力中因定点有压力而复位。

2．3 T1、T1的矫正先让患者俯卧美式整脊床上，全身放松。术者站于患者头部上方，脸朝向患者，两脚分开成八字站立(以T1、T2棘突右偏为例)术者左手豆状骨缓慢推开患者附近的软组织后，贴压在T1或T1侧棘突的根部，右手贴压在患者左侧面颊上。推向患者左侧方到极限时左手瞬间发力完成矫正。

2．4 T3～T6的矫正患者仰卧整脊床上，两臂交叉抱拢于双肩上，左手肘在上，右手肘在下。两肘平行。术者弯腰站于患者右侧腰部附近，脸朝向患者，右手从患者左边伸到患者的背部，以半握拳的方式置于患者棘突在拳的中央，左手弯曲手掌压于患者双肘处，右手与左手相互配合，将患者的身体向术着的方向45°侧转，术者将患者的身体推回平躺位置之同时亦将术者身体的重量下压于术者右手的手背心随着转动之势下压(根据棘突偏歪方向适棘突或横突为接触点)。

3治疗结果

治愈：吃饭、饮水如常人，不出现吞咽困难、呕吐、返流、胸痛，7例，占70％；好转：吃饭速度较以往加快，但偶尔会出现吞咽困难，呕吐反流现象，但不影响进食和营养2例，占20％；差：治疗前后症状改善不明显1例，占10％。

4讨论

贲门失弛缓症是消化内科比较少见疑难的一种疾病。发病率为十万分之一国内外文献对此病的发病病因仍不很清楚。目前对本病的治疗目的在于解除LES的松弛障碍，降低LES的压力，目前治疗本病有4种方法：①药物治疗：目前可用的药物有硝酸甘油类和钙离子拮抗剂，但总的说来，药物的治疗效果并不很好。②扩张治疗：采用常规扩张器和气囊扩张器食管扩张。治疗食管穿孔率为1-5％。③局部内毒术注射治疗：目的是松弛痉挛的贲门，减轻吞咽困难但复发率高。④手术治疗：术后症状缓解率可达80-90％，但10％-46％的病人术后并发返流性食管炎，手术损伤大，并发病多。

采用美式整脊法结合龙氏整脊疗法治疗贲门失弛缓症。是本人根据整脊疗法治疗脊柱相关疾病的原理－即脊柱相关疾病是指由于脊柱力平衡失调或其周围软组织损伤肌张力失衡骨关节轻度位移。压迫刺激周围的血管，植物神经引起身体其他系统出现相关较复杂病症的一类疾病。首先让患者拍摄全脊柱x光片，根据患者的X光片进行小结分析量化，本人在临床发现10例贲门矢弛缓症的患者都在颈胸交界部位出现侧弯并伴有小关节紊乱(主要在C6，T6之间，尤以T2、3、4、错位明显)本人从自主神经分布特点结合脊柱相关病原理认为由于T2、3、4错位，压迫或刺激了T2～4部位的交感神经，引起交感神经兴奋性下降，相反副交感神经递质上升，遂导致食道贲门部括约肌持续痉挛(即失弛缓)诱发贲门失弛缓症。经用整脊疗法，定点定位、有的放矢，将错位椎体矫正，从而扩大椎间孔，解除或改善对交感神经的牵张或压迫，让植物神经达到新的平衡从而缓解贲门括约肌的痉挛失弛缓状态，让其全部或部分恢复其正常功能。可以说是可以根本上治愈该病的一种最佳方法。因其无任何毒副作用，操作过程简单，疗效确切，无痛苦、恢复快，最少10次，最长50次，随治随走，费用少不须住院，病人易于接受。

目前国内外文献还没有该疗法治疗贲门失弛缓症的先例。从病因病理学来说是对该病崭新的诠释和创新。可以说从疗效上更加说明此理论的准确性，因国内外还没有开展该方向研究工作的单位，因此本技术的实施属国内外首创。

参考文献

[1]陈灏珠．内科学．北京：人民卫生出版社

[2]魏征．脊椎病因治疗学．香港：商务印书馆

[3]张长江，董福慧．脊柱病相关疾病．北京：人民卫生出版社

[4]苟亚博，黄国松．脊椎手疗法大全．北京：中国科学技术出版社

脊椎侧弯的治疗技术篇7

[关键词] 胸腰椎;骨折;截瘫;减压;植骨融合;内固定

[中图分类号] R683.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)04-68-03

Anterior Approach Surgery for Thoracolumbar Burst Fracture with Paraplegia:A Clinical Observation of 73 Cases

SUN JianzhongLI FuliangSUN Weirui

Department of Orthopedics,Luzhou People's Hospital,Luzhou 646000,China

[Abstract] Objective To investigate the application value of anterior approach surgery for thoracolumbar burst fracture with paraplegia. Methods A retrospective analysis was made of 65 cases of thoracolumbar burst fracture with paraplegia which underwent anterior surgery. Results The injured vertebral spinal canal encroachment rate,vertebral body compression ratio and kyphosis Cobb angle showed significant difference at the first review and last review after surgery compared with those before surgery(P0.05). According to the neurological function ASIA grading,the majority cases increased a 1~3 grade level after surgery,and all were cured with bone fusion in all bones,mild scoliosis in 3 cases,kyphosis in 2 cases,internal fixation loosening and titanium mesh invagination in one case,pulmonary infection in one case and deep venous thrombosis in one case. Conclusion The anterior approach surgery is a good therapy way for thoracolumbar burst fracture with paraplegia.

[Key words] Thoracolumbar;Fracture;Paraplegia;Decompression;Bone fusion;Internal fixation

胸腰椎爆裂骨折脊柱的稳定性遭到破坏,常伴脊髓和马尾神经损伤引起的截瘫,目前主张手术治疗。2003年7月～2007年9月,对73例胸腰椎爆裂骨折伴截瘫患者行前路手术治疗,65例获完整随访,取得满意疗效,报道如下。

1材料与方法

1.1病例资料

本组73例,65例获完整随访,男43例,女22例,年龄18～65岁;车祸伤23例,坠落伤31例,压砸伤11例;新鲜骨折48例,陈旧性骨折14例,后路手术后椎管狭窄伴神经症状者3例;T1111例,T1217例,L119例,L213例,T11-121例,T12-L12例,L1-22例。骨折按AO分类均为A3型。术前均进行X片、CT和或MRI检查,椎体前缘压缩>50%者51例,

1.2手术方法

右侧卧位,左侧经胸或经胸膜腹膜外或经腹膜外入路,切除最高伤椎上两个节段的一根肋骨,显露伤椎及其上下椎体。依次结扎节段血管、安置上下椎体螺栓、切取所需长度的髂骨块或钛网备用、切除伤椎上下椎间盘、彻底清理上下椎体相对的软骨终板、再切伤椎彻底减压,以尽量缩短松质骨暴露时间,减少骨面及硬膜囊前方静脉丛的出血。撑开上下椎体间达正常高度并辅以手法复位,矫正后凸、侧凸与旋转移位,紧密嵌入大小适合的髂骨块(或钛网)支撑植骨。置入钢板,安装多用/槽用垫圈,预紧锁紧螺母,加压后最终锁紧螺母。通过垫圈钻孔拧入前侧螺钉。修补破裂胸膜,经胸入路或胸膜损伤者放置胸腔闭式引流管。彻底冲洗,置引流管,逐层关闭切口。

1.3术后处理

防感染,使用激素,脱水及神经营养等治疗。术后48～72h拔除引流管,14d拆线。早期功能锻炼,不全瘫者卧床休息3个月后戴支具扶拐下床。术后1周及1、2、4、6、8、12、24、36、48个月行X片检查,术后1周及12、48个月分别进行CT或MRI检查,记录伤椎椎管侵占率、椎体压缩率、后凸Cobb角、神经功能ASIA分级、植骨融合、并发症等情况。神经功能评定按ASIA分级方法。采用SPSS 11.0统计软件进行数据分析,计量资料的数据以均数±标准差(χ±s)表示,计量资料组间比较采用成组设计t检验,计数资料比较进行χ2检验,检验水准为双侧α=0.05。

2结果

65例获完整随访,随访24～48个月,手术时间210～395min,出血量800～2600mL 。胸膜损伤8例,无脑脊液漏、大血管损伤及伤口感染。伤椎椎管侵占率、椎体压缩率、后凸Cobb角术后初次及术后末次复查与术前比较均明显改善(P0.05),矫正效果无明显丢失,见表1。神经功能评定按ASIA分级方法,术前及术后12个月脊髓神经功能ASIA分级及恢复情况,神经功能术后绝大部分有1～3级的提高,无原有神经症状加重,无新增神经症状,见表2。4～8个月植骨全部融合;轻度脊柱侧弯3例、后凸2例,内固定松动、钛网内陷1例,经支具制动治愈,无内固定断裂。肺部感染l例,抗感染治愈;下肢深静脉血栓1例,溶栓抗凝治愈。

3讨论

3.1前路手术的适应证和禁忌证

对脊柱不稳定性骨折大多数学者主张手术治疗。McAfee认为前中柱损伤,后柱无破坏者属稳定性骨折,前中后三柱均遭受损伤者为不稳定性骨折[2];有神经损伤的胸腰椎骨折被归为不稳定性骨折。手术的目的是彻底解除神经压迫,重建并维持脊柱正常的序列及稳定性,为神经功能的恢复创造条件;手术分为后路、前路及前后路联合等方法。Eichholz等[3]的生物力学测试结果表明,与单纯前路植骨固定或单纯多节段后路固定相比,前后路联合固定不能增加稳定性;单纯多节段后路固定比单纯前路植骨固定更稳定。因此,如果椎管前方需要直接减压则选择前路手术;如不需要直接减压则选择后路手术;前后路联合手术可用于相邻双节段骨折或三柱损伤。McLain[4]等研究认为,椎管受压面积T11、T12>35%、L1>45%、L2>55%时有显著性脊髓损伤的危险。这可作为前路手术减压的参考指标,但骨块对神经组织最大挤压程度往往发生在暴力作用的瞬间,起码不小于CT显示的程度,所以应综合各种检查、患者的症状体征及医师的技术实施个体化的手术。笔者认为前路手术对不全瘫更为适用,下列情况可作为其适应证:①前柱压缩>40%,后柱结构完整伴截瘫的爆裂骨折;②椎管前方压迫>35%伴神经功能障碍者;③陈旧性胸腰椎骨折不全瘫、慢性疼痛伴后凸畸形后路手术难以矫正者;④后路手术后椎管前方有致压物伴有神经压迫症状者。以下情况应视为其禁忌证:①术前MRI证实脊髓完全横断者;②脊柱后柱明显断裂者,如需前路减压则应联合后路固定;③明显骨质疏松患者。

3.2前路手术需注意

①由于右侧有肝脏、下腔静脉等的阻挡,一般选用左侧入路。笔者认为在前路手术中保持患者绝对侧卧位相当重要,可减少减压时对脊髓的损伤并有助于确定置入螺栓和螺钉时的正确方向。②距上下椎体后缘及上下缘胸椎5mm、腰椎8mm处钻孔,平行于终板,与额状面呈向前0°～10°角拧入螺栓,与额状面呈向后0°～10°角通过垫圈拧入前侧螺钉,螺栓及螺钉均穿透双侧骨皮质,不能进入椎管及椎间盘,钢板不能影响椎间盘的活动;由于椎体上小下大,本组于上位螺栓和螺钉处放置适当的垫圈及植骨以保证钢板与脊柱中轴线平行,增加内固定的稳定性,防止产生脊柱侧弯。③内固定提供的是即刻稳定,植骨融合的稳定性是持久牢靠的支持,内固定仅在早期起支撑固定作用,脊柱的长期稳定有赖于椎体本身生物力学稳定性的重建[5]。本组用椎体间及螺栓撑开器分别对前中柱同时撑开并辅以手法复位,矫正后凸、侧凸与旋转移位,将支撑植骨块靠前靠中间放置并充分植骨,植骨后将腰桥放平再适当加压固定,避免产生脊柱侧弯及后凸。由于重视植骨及固定技巧,本组仅发生轻度脊柱侧弯3例、后凸2例。④从使用钛网的病例来看,钛网可以任意截取,两端有锯齿,可嵌入终板防止移位;利用减压获得的骨块可免除取骨的痛苦和并发症;多孔结构使其内的骨质与周围骨质充分接触,有利于融合;强大的生物力学稳定性,有利于患者的早期功能锻炼。但钛网弹性模量较大可发生应力遮挡,且植骨量有限,不利于早期融合,在伴有严重骨质疏松患者可发生内陷,本组内固定松动、钛网内陷1例,因此,应在钛网内外移植有支持作用的结构性骨条及增加植骨量,促进骨愈合,防止钛网内陷。

3.3前路手术优缺点

优点:①脊髓减压是治疗脊髓压迫的有效方法,脊髓的致压物大多数来自前方,后路手术不利于充分减压。从本组资料分析,前路手术减压更直接、更彻底,损伤脊髓神经的危险性小,能使不全瘫患者获得较高的神经功能改善。②胸腰椎爆裂骨折伤椎严重压缩,脊柱前中柱破坏。后路手术不能恢复骨小梁支架结构及损伤椎间盘支持功能,不能重建脊柱前中柱的完整性,即使坚强的后路内固定也可能失败,内固定取出后可出现伤椎塌陷及后凸Cobb角增大;前路手术进行结构性骨块或钛网支撑植骨融合直接重建脊柱前中柱和破裂椎间盘的负重功能,矫正后凸畸形,恢复并维持椎体正常高度、脊柱正常的序列及载荷分布,符合生物力学特点,植骨在压力下更易融合,融合后骨质量更好,发生内固定失败及矫正率丢失的几率小。③根据生物力学的观点,不负重的脊柱瞬时旋转轴(即脊柱各节段的运动中心)在矢状面位于椎体椎间盘的中部,爆裂型骨折后脊柱运动中心的功能丧失。前路手术直接重建固定脊柱前中柱的运动中心,钢板在伸展位起张力带作用,在屈曲位起支持作用,可以明显增强脊柱的即刻稳定性,促进植骨融合。本组4～8个月植骨全部融合,无假关节形成。④詹世强等[6]认为,采用后路椎板切除并未解除来自椎管前方的压迫,经后路绕过椎管摘除前方致压物操作困难,并使脊柱后柱的稳定性进一步破坏。结合本组情况笔者认为前路手术不破坏相对稳定完整的后柱韧带复合体,不造成人为的三柱损伤,对脊柱运动单位的解剖状态损伤最小,最大限度地保护了脊柱的稳定性,且可以避免后路椎板广泛切除后继发性瘢痕压迫脊髓的可能。缺点:前路手术创伤大、时间长,可发生大出血、血气胸、肺不张、膈肌裂孔疝等并发症。

总之,前路手术将减压、支撑植骨融合、复位、矫正畸形、内固定融为一体,减压、复位、矫形及维持效果良好,神经功能改善程度及植骨融合率高,并发症少,是治疗胸腰椎爆裂骨折伴截瘫的良好方法。

[参考文献]

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[2] 胥少汀. 胸腰椎和脊髓损伤//实用骨科学[M]. 北京:人民军医出版社,1991:785.

[3] Eichholz KM,Hitchon PW,From A,et a1. Biomechanical testing of anterior and posterior thoracolumbar instrumentation in the cadaveric sping[J]. J Neurosurg,2004,1(1):116-121.

[4] McLain RF,Burkus JK,Benson DR. Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures:prospective analysis of construct survival and five-year follow-up[J]. Spine J,2001,1(5):310-323.

[5] Bono CM, Vaccaro AR, Hurlbert RJ, et a1. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity sore[J]. J Orthop Trauma,2006,20(8):567-572.

[6] 詹世强,周良安,王义生,等. 前路手术治疗胸腰段脊柱骨折[J]. 中国矫形外科杂志,2004,10:751-752.

脊椎侧弯的治疗技术篇8

这个问题可能很多病人想问，但又不好意思说出口。

其实，这个问题不是病人说了算，也不是医生说了算，取决于病情，取决于对利弊的取舍。

任何治疗都要基于疾病机理和自然史

脊柱的手术简而言之包括减压、病灶切除、融合和重建几种目的。减压指的是解除软性或者硬性的结构对脊髓和神经根造成的压迫；融合是为了获得脊柱的稳定，往往与内固定联合使用，前者获得远期的稳定，后者获得近期的稳定；重建则包括重新获得稳定和纠正畸形，很多情况下使用内固定和脊柱融合达到重建目的，如脊柱肿瘤切除后的稳定性重建和脊柱畸形的矫正。

对于常见的腰椎退行性疾病如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症而言，神经的减压是获得症状缓解的主要手段，那要不要同时融合固定呢？有以下两种情况需要考虑脊柱内固定：手术前本身已存在腰椎不稳，或者减压可能造成腰椎不稳。前者往往需要内固定重建稳定性，后者则有两种选择，一种则是传统的扩大减压、辅以脊柱的融合固定，另一种则是采用脊柱微创技术，有限减压获得神经的充分减压同时尽量减少对腰椎稳定性的破坏。

所以，如果单纯的减压能够解Q您的脊柱问题，同时采用一些微创的技术，尽可能保护正常的组织结构，很多时候是可以避免脊柱内固定的，这样就可以保留这个脊柱节段的运动功能，如单纯的腰椎间盘突出、轻中度腰椎管狭窄；但是如果您的脊柱需要重建稳定或者矫正畸形，则内固定的使用难以避免，如腰椎骨折、腰椎滑脱、脊柱肿瘤、脊柱畸形等。

与病人一起决策决定治疗方案

有没有一种完美的方案呢？任何的治疗都有其利弊。

脊柱本身具有支撑、保护和运动的功能，打钉子固定本身虽然增加了脊柱稳定性，但是以牺牲运动功能作为代价的。由于腰椎固定后会引起相邻节段运动相对增加，可能会导致相邻节段退变加速，出现邻近节段病变。另外打钉子固定本身有一定风险，需要更大范围的显露，会造成椎旁肌肉的损伤，导致肌肉缺血、坏死和去神经化。但是病变节段固定融合以后，则这个节段再出现椎间盘突出、椎管狭窄的机会就很少了，因为消除了节段运动，没有异常力量刺激，则很少出现这个节段的椎间盘的再突出、椎管再狭窄问题。

单纯的腰椎减压有可能造成手术节段的继发不稳，在手术后有一定的复发率，如腰椎间盘突出复发、椎管再狭窄，但这种情况并不是多数，关键在于选择合适的病例；好处则是采用一个创伤比较小的术式，保留了这个脊柱节段的运动功能。对于一些临床疗效不满意的病例，我们仍然可以采取扩大减压、脊柱融合内固定的方法，这样就是一种阶梯式的治疗方案。对于利弊的取舍我们需要和病人一起去商量，医生的角色是提供专业化的建议以帮助病人和家属决策。

我们一方面要避免扩大使用内固定的倾向，另一方面患者朋友也不需要过度担心脊柱内固定。我们做决策应该遵循的基本原则以最小的创伤、最经济的费用获得最好的治疗效果。解决问题，又付出最小的代价，应该是医生和患者共同追求的目标。