城乡医疗一体化范文

城乡医疗一体化篇1

一、现行医疗保险制度的实施现状

在城乡二元结构模式下，我国先后拥有不同的医疗保障制度，城乡居民所享受的医疗保障待遇也不一样。改革开放以后，我国相继建立了公费医疗、劳保医疗制度、农村合作社医疗制度，到目前，职工医保、居民医保、新农合等制度覆盖了城乡95%以上的群体，基本实现了全民医保，但三种制度在制度设计、参保人群、筹资模式、医保待遇方面各不相同。

（一）职工医保的实施现状

1998年国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以后，城镇职工医疗保险制度逐年推进，参保单位和人数迅速增加，主要覆盖城镇就业人口。截至2013年底，全国参加职工基本医疗保险人数为2.74亿人，享受医疗服务总人次达13.4亿人次，支付住院医疗费用比例为81.9%。2013年度，泸州市城镇职工就医人次约83.8万人次，其中，门诊73.9万人次，住院约9.87万人次，大病、慢性病及住院报销费用约6.08亿元；截至2013年底，泸州市参加职工医保人数为38.3万人，参保率超过了95%。

（二）居民医保的实施现状

2006年中共中央在《关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出：“启动并实施城镇居民基本医疗保险，主要覆盖城镇非就业居民。”截至2013年底，全国参加城镇居民基本医疗保险人数为2.96亿人，享受医疗服务总人次达3.3亿人次，支付住院医疗费用比例为71.3%。2013年度，泸州市城镇居民就医人次约29.1万人次，其中，门诊21.2万人次，住院约7.9万人次，居民门诊报销费用709万元，住院报销费用约2.1亿元；截至2013年底，泸州市城镇参保居民约59.1万人，参保率超过了97%。

（三）新农合的实施现状

2013年度，泸州市新农合就医人次约544.5万人次，其中，门诊478万人次，住院约66.5万人次，门诊报销费用3.18亿元，住院报销费用约11.7亿元；截至2013年底，泸州市超过391万农村人口参加了新农合，参保率达到99%。上述三项医保制度覆盖了95%以上的城乡居民，但三种医保制度无论从管理体系、运作方式、服务对象、报销比例都是独立运行，互不衔接，而且不能转接，给城乡居民看病就医带来了较大的难题。

二、现行医疗保险制度所存在的问题

随着医疗保险制度的不断推进，一些制度性的问题相继凸显，主要表现在缴费标准、缴费年限、衔接转移、经办管理等方面。

（一）缴费标准和基数各不相同，医保待遇差距较大

从三种医保缴费标准看，职工医保明显较高，居民医保次之，而新农合缴费较低，这主要取决于三类人群的经济状况；从医保待遇报销情况来看，职工医保报销比例达70%~80%，居民医保报销比例达50%~70%，新农合报销比例为40%左右。目前，泸州市医保缴费和待遇大致为：职工医保个人缴费为上年度实际发生工资的2%，其中30%划入个人账户作为门诊费用，住院实行自付“门槛费”后报销80%~96%；居民医保个人缴费170元/年，门诊医疗费由门诊统筹基金支付，每年报销不超过200元，住院费用实行自付“门槛费”后报销65%~80%；新农合是区（县）统筹，缴费和报销比例不一致，缴费方式是以户为单位缴费为60元/人/年，门诊医疗费则由门诊统筹基金支付，每年约为50元/人，住院费报销比例各区（县）也不一致，大概在40%左右。由此可见，三种医保制度惠及参保人员待遇是不一样的，职工医保明显较高，基本能满足参保人员的大病治疗需求，居民医保次之，新农合待遇太低，对参保人员的大病、重病负担至多起缓解作用，保障力度较弱。

（二）异地就医报销困难

虽然我国医保制度覆盖了全国城乡居民，但由于各地的实际情况、医保政策制度不一样，致使各地的医保制度发挥作用有限。特别是针对异地就医的情况，从报销方式上，就医人员只能把票据寄回参保地报销，否则就需自己承担。这其中存在着垫付费用大、报销周期过长、就医过程监管难等问题；从报销可操作性上，由于各地医保政策统筹层次较低，集中在市、县级统筹，网络建设不支撑、编码体系未统一，对于异地就医的人来说，医保费报销很困难。

（三）三种保险制度衔接和转移不足

目前，医保费用除了参保人员自己所缴纳的部分费用外，更多的由各级地方财政予以补助，这种制度设计大大削弱了医保制度的吸引力。特别是随着城乡一体化进程的加快，各城市之间以及农村向城市的各种人员流动性加大，现行的医保制度对各种人员的合理流动造成了较大的阻碍。其次，由于医疗保险退休人员不缴费，因此各地都设置了不同的最低缴费年限，以保证基金总盘存量和制度的可持续性；但如果参保人员一旦异地流动，将直接导致流动人员转入、转出交纳医保费用的年限确定问题，进而会影响参保人员的医保待遇。再次，职工医保、居民医保、新农合是分别针对不同人群设置的，人们在参保的选择上就非常局限，难以实现转移和衔接。[1]

（四）财政补助标准不一，缺乏针对性和有效性

目前，职工医保的参保费除了个人缴纳部分，大部分是由职工所在单位或部门给予补助支付，居民医保和新农合均有财政补助，但补助的标准不一，不同的险种差距较大，受助者经济状况不一但补助标准一样，这些将导致补助缺乏针对性和有效性。如泸州市职工医保单位补助按上年度实际发生的职工工资总额的5%支付，居民医保和新农合政府财政每人每年补助280元，显然，职工医保单位或政府补助较高，而居民医保和新农合的补助则偏低。

（五）经办管理未完全统一，难以实现资源共享

目前，多数地方职工医保、居民医保归口人社部门管理，新农合由卫生部门管理，医疗救助由民政部门管理，不仅增加了运行成本，而且结算政策和结算管理系统也使定点医疗机构无所适从。[2]泸州市于2013年底将职工医保、居民医保和新农合统一划归人社部门管理，实现了管理职能的基本统一，但医疗救助仍归民政部门管理，这样的各自为政，不仅导致管理分散，资源浪费，医疗救助针对性不强，而且还会增加管理成本，降低管理效率，给城乡居民看病就医和医保费用报销等方面带来诸多不变，难以实现资源共享。

三、建立城乡一体化医疗保障体系的建议

党的十八大报告提出：“坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”。国务院《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》中提出：“推进全民医保体系建设，做好基本保障和社会保险的衔接，健全重特大疾病保障机制，建立疾病应急救助制度。建立医疗信息化系统，推动异地就医即时结算”。因此，应根据城乡一体化发展模式的要求，打破体制和机制障碍，统筹城乡医疗保险制度，逐步建立城乡—体化的医疗保障体系。

（一）建立职工平等参保机制，实现基本医保的公平性，保护参保居民的合法权益

职工医保、居民医保和新农合三项制度合并有利于医保事业的健康发展，有利于调动城乡居民的参保积极性，保障城乡居民合法权益的公平性。第一，消除城乡居民差异，体现公平性。城乡医保制度整合之后，城镇居民和农村居民享受相同的医保政策，获取政府补贴一致，缴纳费用的标准一致，享受医保待遇一致，从而实现城乡居民享有平等的医疗保障权利。第二，确保管理体制通畅。三种医保制度的统筹，整合了医保资源，统一了管理办法，规范了经办流程，从而有效地解决了过去医保管理多头、部门利益难以协调的问题。第三，确保医疗保险基金运行更加稳健。城乡医保制度的整合，将过去相对独立的“风险池”整合为一个更大、更安全的“基金库”，大大提高了医疗保险基金的抗风险能力，保障了医疗保险基金更加平稳地运行。第四，促进城乡居民合理流动。随着城市化进程不断加快，越来越多的农村居民涌向城市，城市居民也会向异地流动，原有的城乡分割格局被打破，城乡居民医保的整合使得城乡居民享有同样的医疗条件和保险水平，彻底解除了城乡居民对医疗保障的后顾之忧，真正促进城乡居民的合理流动。

（二）全面推行城乡一体化医保制度，真正构建惠及城乡居民的全民医保网

为进一步建立健全多层次的医疗保障体系，推动全民医保体系建设，进而形成政策支持、造福百姓且易于操作的城乡居民医保网，应切实加快城乡医保一体化进程，缩小不同人群医保待遇的差异，将职工医保、居民医保和新农合三大险种统筹整合为城乡居民医保，逐步过渡到城乡居民缴费标准统一，享受待遇一致，财政补助相当，经办管理归口，医疗服务相同，待遇水平均等，实实在在地造福城乡老百姓。在具体实施时，可借鉴成渝两地经验，分步推进医疗保险的统筹与整合：1.在设置缴费标准和档次时，应兼顾整体与局部、多数人与少数人的利。益，尽可能地考虑到城市、农村以及个体间的差异，如经济实力、身体状况及就医习惯等，建议设置三至五个缴费档次供城乡居民自行、自主选择。具体来说，第一档缴费较少，享受医保待遇较低，主要针对农村大部分居民及城镇困难人群；第二档缴费较高，享受待遇也较高，主要为大多数城镇居民设计，部分农村居民也可以选择第二档次缴费；第三、第四档缴费偏高，相应的医保待遇也更高，重点是为比较富裕、经济生活状况较好的城乡居民设计；第五档缴费最多，其享受的医保待遇也最好，主要为生活富裕、经济条件好的城乡居民设计；另外，对于包括低收入下岗职工和农民、残疾孤寡老人、农村五保户等城乡医疗弱势群体，可免交医疗保险费，采取医疗救助的形式给予解决，这样彻底打破参保人员身份界限，城乡居民可自由选择缴费档次，避免“穷帮富”的现象出现，也给城乡居民提供缴费义务和享受医保待遇权利的选择性。[3]2.在医疗待遇和报销制度设计方面，探索建立“普惠制”城乡居民医疗。保险制度。一方面，为了让参保城乡居民能真正感受到“看得见，摸得着”的实惠，建立参保居民个人门诊账户，个人账户的额度应根据各地的综合情况、经济状况因地制宜，把更多的医保基金留作统筹。这样，既能调动城乡居民的参保积极性，又不影响“强统筹，保大病”的终极目标，从而最终实现医保政策不仅仅保住院治疗的大病、重病，也保小病、门诊疾病，让医保惠及每一个参保居民。另一方面，调整和优化城乡居民在不同档次的医疗机构看病就医享受不同的医保待遇，医院级别和等次越高，其就医费用报销的比例相应较低，而医疗机构级别和等次越低，其就医费用报销的比例相对应较高，促使城乡居民“小病到社区，大病去医院”，如社区医院、乡镇卫生院、村卫生室报销比例应较高，起付线应较低，县级医院及城市二级医院报销比例相对较低，起付线应适当提高，城市大医院、三级医院报销比例应更低，起付线也相应更高，以此引导城乡居民去社区、到基层医疗服务机构看病就医，这样一来，城乡居民在就医方面可根据自己的病情和经济状况合理选择，医保费用报销比例也随之相一致，确保了城乡居民在同一政策范围内享有同等的待遇。3.想方设法提高统筹层次。目前，职工医保和新农合大多为县（区）级统筹，统筹层次较低，抗御风险的能力较为薄弱，城乡居民一体化医疗保障制度建立后，可将统筹层次提高到市级、甚至省级，这不仅有利于促进劳动力在地区之间的自由流动，满足城乡异地看病、跨区域流动的需求，而且也能节省管理成本，更利于保险关系转移接续和保障资金的统一调度，更大程度地发挥保险基金的共济作用，提高基金抗风险能力。[4]4.推进异地就医即时结算及医疗费用结算标准化。为方便参保人员的异地就医和医疗费用报销，加强医保费用的监管和使用，应尽快建立异地就医即时结算制度。同时，制定完善医疗费用给付标准，建立医疗费用支付标准库，形成既保障居民基本医疗待遇又不损害医疗服务效率的偿付机制，通过费用结算、信用等级评价机制，达到定点医疗机构自主控制医疗费用的目的。

（三）政府应加大城乡居民医疗保险事业的投入，增加医保费用的筹资途径和渠道

政府加大对基本医保的投入，特别是投入资金的到位，是保障城乡居民医疗保险制度得以存在和发展的基础和前提。因此，各级政府要加大城乡居民医疗保障的公共财政投入，加大财政拨款的额度，提高筹资水平。第一，拓宽财政资金来源渠道。一是税收，可以在现有国家或地方税收中增加税种，如医疗健康保障税，饮食、服务、娱乐等行业卫生税、烟草、药品生产经营附加税。二是增加预算外收入，可以提取一定比例的收入建立地方健康保障基金，也可以将某些预算外收费项目的收入作为健康保障基金，如医疗卫生机构预算外收入政府集中部分、药品收入政府提取部分。三是调剂扶贫资金，将各级政府管理的扶贫救助资金调剂部分用于城乡居民健康保障。第二，在确定社会化多元筹资渠道时，可以从社会公正的角度，以社会化的眼光寻找社会筹资的切人点，如发行城乡居民健康保障债券或健康保障筹集资金，也可在国债收入中安排一定数额用于城乡居民健康保障；第三，鼓励和号召社会企事业单位和各界爱心人士为城乡居民健康保障事业捐款等，还可以加大企业缴纳职工医疗保险金比例。[5]

（四）完善和优化医保管理信息体系

推进城乡统一的医疗保障制度，构建造福于城乡居民的医疗保障体系，建立和完善管理机制非常重要。一是要整合现有的管理机构，按照“集中管理、统一口径、一卡结算、提高效率”的要求，将职工医保、居民医保、新农合以及由民政部门管理的医疗救助职能整体划转给人社部门，这样既打破了城乡界限，又避免了多部门管理的职能交叉、效率不高甚至推诿扯皮的现象发生。二是加强医保信息系统建设，要把涉及职工医保、居民医保、新农合以及医疗救助的所有信息整合，建立覆盖城乡居民的“医保信息库”，实现医保管理部门—医疗机构的数据联网、资源共享，实行市级、省级统筹，实时结算。三是完善医保服务的社会职能，为了能更好地给城乡参保居民提供人性化、便捷高效的服务，需要医保管理部门、医疗机构、零售药店以街道、社区(村委会)通力合作，共同做好医保知识及相关问题的解释和宣传工作，把医保服务延伸到每个角落、辐射到每一个参保居民。

（五）建立和完善分级医疗和双向转诊制度

据不完全统计，目前泸州市住院病人和门急诊病人中，有四成在三级医院，近四成在县级医院,大医院门庭若市、小医院门可罗雀的现象一直存在。因此，建立和完善分级医疗制度正是为破解这一难题和困局，就是要真正发挥医保制度的杠杆和职能，调动基层医疗机构的积极性，让常见病、小病在基层、在社区，大病、重病到医院，即“小病在社区，大病到医院”。患者就医原则上应在基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、村卫生室、乡镇卫生院）接受首次诊察，医疗机构根据医疗常规及《分级医疗指南》选择诊疗或转诊，以此来方便城乡居民看病就医，同时也减少病人就医支出特别是医保基金的支出。此外，完善双向转诊制度，包括患者上转和下转，实现同级医疗机构检查结果互认，并逐步提高基层医疗机构的报销比例，让患者安心、愿意到基层医院就医，并可提高基层医疗机构的使用率。[6]

（六）加强基层医疗机构建设，提高基层卫生机构的医疗水平

我国地大物博，人口众多，农村人口占了绝大部分，而基层医疗机构又是广大农村人群看病就医的主阵地。因此，加强基层医疗机构，特别是乡村医疗机构的建设显得非常重要。首先，各级政府应加大基层医疗机构的投入力度，提高基层医疗服务的可及性。其次，应加强专业技术人员的培训，定期外送进修学习和短期培训，同时安排大医院的专家下基层，甚至是挂职锻炼，包括举办培训班、查房、病案讨论、指导门诊、手术等，还可以开展远程培训、查房、会诊等，逐步提高基层医疗机构的诊疗水平。再次，做好基层医疗机构必需设施设备的投入，如B超、心电图仪、X光机、影像仪、全自动生化系统、常规手术设备、心电监护仪等，避免“巧妇难为无米之炊”。最后，要加强网络信息系统建设，实现诊疗技术网上共享。只有这样，老百姓患常见病、小病后才愿意到基层、到社区就诊，才能最终实现基本医疗逐步下沉到基层、到社区，危重病、疑难病的救治到大中型医院的目标。四、应用城乡医疗保障一体化是城乡一体化的重要组成部分，也是实现城乡社会保障一体化的一个突破口。坚持城乡医疗保障一体化发展方向，逐步实行统一规范、标准统一的医疗保障制度，对于实现城乡统筹发展，推进城乡一体化进程具有重要意义。在推进城乡医疗保障一体化基本思路上，可考虑“两步走”的战略，逐步实现三者一体化。第一步：新农合与居民医保实行合并整合为城乡居民医疗保险，因为居民医保很多借鉴了新农合制度的规定，两者整合压力较小，可操作性强，整合后可使城乡居民被覆盖在同一医保制度的框架内。第二步：城乡居民医保与职工医保基本实现统一，随着城乡一体化的推进，城乡居民共享医保待遇的愿望越发强烈，促使城乡居民医保与职工医保合二为一，最终建立城乡一体化的医疗保险制度，在实行合并平稳运行后，逐步提高医保待遇水平，使城乡居民医保待遇平等化、均衡化。为使上述“两步走”战略稳步推进，按照先易后难、先试点后推开的原则，以确保改革的稳妥性和制度衔接的有效性，避免产生新的矛盾和问题。

城乡医疗一体化篇2

关键词：城乡居民;医疗保险;一体化改革

我国的三大主体医疗保险对保障人们生命安全以及促使社会和谐稳定具有积极作用，然而，由于三大保险制度是特定环境下产生的，存在资源严重浪费以及人员管理分散的特点，影响了我国医疗保险制度的完善以及进步。本文主要对医疗保险一体化进行研究，并且重点分析当前我国面临的几点问题，促使医疗保险一体机进行创新以及改革。不但促使医疗保障制城乡一体化，而且促使农村医保和城市居民医保互相衔接以及合并。由于城市医保和农民医保管理水平以及待遇等方面具有一定相似性，因此，可以进行相关合并，从而促使医疗保险一体化，并且建立全民医保系统。

一、医疗保险制度分析

社会医疗保险是一种安全制度，对生活比较困难的群众生活进行起码的保障，其中，我国社会医保系统又分为社会保险、社会救助、社会福利以及社会优抚等。社会保险属于社会保障系统核心部分。社会保险还可以细分成工伤保险、养老保险、生育保险以及失业保险等。我国医疗保险主要包括城镇居民保险、合作社医疗保险、职工医疗保险等。医疗保险最早起源于欧洲，是农业文明向工业文明转化的时代产物。其中，医疗保障主要涉及民生事业，关系千家万户的利益，对维护社会稳定具有积极作用。医疗保险和医疗保障存在一定区别，医疗保险主要指劳动者以及社会成员在遇到残疾、失业或者生老病死等问题的时候，根据相关原则获得一定物质补偿。社会保险具有强制性与政策性的特点，医疗保险属于社会保险一个部分，根据我国法律规定，相关人员应当缴纳一定的费用，主要是用人单位和个人共同缴纳，集中起来建立保障基金，从而保障相关人员的利益。我国的医疗保险制度对于解决人们看病贵以及看病难得问题具有十分积极的意义，保障了广大群众看病权利以及生命安全。

二、医疗保险制度的特点分析

1.强制性。医疗保险制度属于政策性的，具有一定强制性，由国家立法并且保监会对其进行监督，根据法律形式确定参保的范围，按照缴费标准、基金统筹、封顶线以及起付线等，从制度上保障医疗保险的落实。因此，强制性是医疗保险制度的最为显著的特点。

2.互助性。医疗保险制度的第二特点是互助行，主要是通过制度将保险费用筹集并且建立保险基金，参保人员如果有疾病发生，根据参保人缴纳的保险费用得到相应的补偿，根据相关法则，参保人都具有发生疾病或者残疾的风险或者概率，但是如果患病的话，可以报销的比例比较低。医疗保险对于没有生病的参保人员起到一定保障作用。换句话说，就是多数人共同救济少数人，从而体现了互助性。

3.福利性。医疗保险费用主要是靠政府来筹集资金，并且保障个体在发生疾病或者残疾等问题的时候可以得到相应的资金补偿，医疗保险制度是社会保障的一个部分，应当注重公平性。政府筹集资金保障人们生命安全，有利于社会福利提高，因此，这种医疗保险制度具有一定的公益性以及福利性的特点。

三、我国医疗保险制度现状分析

1.制度体系分割。我国的医疗保险涉及是按照户籍以及职业进行划分的，然而由于保障人群、保障出发点以及具体内容存在不同，造成很大的差异性。首先，由于当前的医疗保险制度设计目标以及制度起点不同，导致在筹资水平以及参保形式存在显著差异。其次，不同区域之间发展水平不一样，各个不同区域的筹资水平、缴费能力以及待遇标准也不一样，造成区域之间身份化以及差异化现象。换句话说，城镇职工保险缴费以及待遇水平高，城镇居民次之，农村待遇水平最低。此外，发达地区医疗保险体系相对完善，待遇也较高。中部地区次之，西部欠发达地区医保最差。

2.统筹层次较低。统筹层次较低，直接导致异地难易接保问题，城市居民医保主要采取县级和市级统筹的原则，农村采取单位统筹原则。在参保人数方面，农村居民很有限，和大数法则相违背，难易形成规模效益，不利于将风险分散开来，并且削弱了分担效果，导致基金抗风险的能力直线下降。由于医保制度在统筹方面存在问题，各个基金之间又不能互相对接以及互通，这种对接不通的问题导致异地看病之后难以报销看病费用，从而导致一定的问题，限制了省内医保项目和省际医保项目的相互转化，导致城乡医保资源配置不理想。3.医保运行效率低下。一般来讲，医疗管理水平高低直接表现在运行效率上，我国的医保制度是按照属地法则进行管理，城镇居民主要是社会保障部门和人力资源部门进行管理，新农合制度是卫生部门进行管理。其中，医疗保险单位当中，医疗保险险种安排一个部门进行管理并且医保管理部门是相互独立运行管理。通俗地讲，就是部门之间各管各的，从而造成管理混乱问题，导致医保制度运行效率比较低下，需要进一步提高，切实保障医保制度落实到位以及发挥有效、积极作用。

四、城乡居民医疗保险一体化改革

1.城乡居民一体化分析

城乡一体化主要是相对二元化来说，是从社会的角度对乡村和城市的问题来看待。由于人类发展是从自然经济时代进入商品经济时代。其中，自然经济环境下，由于地产原因，一般是乡村出现比较早，但是随着经济的不断发展，城市的发展一般靠着农村资源而发展，城市的发展以及繁荣程度远远高过乡村。由于城市的高度繁荣，导致城乡之间经济严重不平衡，从而出现了二元格局。城市发展到一定程度后应当带动农村经济发展，最后形成城乡一个整体，相互之间融合，形成一体化格局。以往对于一体化的理解主要是经济一体化等，关于城乡一体化并不十分深入人心。自从八十年代之后，资源密集型企业从城市向周边地区发展，相关乡镇企业看准时机以及把握机会，发展速度以及规模都超过农业发展城市，从而导致农村人们的生活水平已经十分接近城市居民。在这样的形势之下，城乡一体化就被提出来，城乡之间的生产要素相互流通，优势互补，从而乡村促使城市发展，城市带领乡村发展。这对于我国经济发展以及社会稳定具有重要意义。

2.城乡医疗保险一体化分析

社会一体化是城乡一体化重点内容，主要是福利一体化，换句话说，就是城市居民和乡村居民一样待遇并且享受同等福利水平，尤其是城乡之间的医疗保险一体化。当前，我国保障制度是根据相关参保人的职业以及身份等，将参保人员划分为农民、城市居民以及城市职工等，在医疗资源享受方面，存在农村和城市严重不平衡的问题，当前大多医疗资源集中在城市地区。然而，随着城乡二元结构被逐渐破坏，城乡一体化进程加快，我国的医疗也需要呈现出多元化以及复杂化的特点，当前的医疗保险体系应当进行必要整合以及更新，对实现社会公平稳定以及体现公平服务具有重要意义。城乡一体化医疗保险就应当破除地域、身份等，通过对医疗保险制度进行整合、创新、改革等，建立不论身份、职业、性别、年纪的全民体系。如果成员在遇到疾病等问题的时候，可以得到相关补偿。

3.城乡居民医疗保险一体化改革制度整合与创新原则

3.1保障范围一体化原则。城市居民相比农村居民存在明显不同，包括生活习惯以及收入水平等具有差异性，因此，应当根据实际情况建立不同的医疗保险。其中，不同的缴费标准可以享受不同待遇，城市以及乡村的居民根据自己的经济能力选择适合自己的缴费标准。比如，收入比较低的人员可以选择低水平缴费标准，收入较高的村民可以选择高水平缴费标准等,。不但完善当前的城乡医疗保险制度，而且促使保险待遇水平得到提高，比如报销比例上可以适当提高，从而促使医疗保险制度给人们更大吸引力。

3.2地区一体化原则。由于我国地缘辽阔以及人口众多的因素，当前的医疗保险制度形式比较多样化，然而，城乡居民医疗保险制度一体化属于逐渐完善的一个过程。首先市级统筹，其次省级统筹，最后全国统筹。具体而言，首先，可以在市区开展一卡通业务。其次，扩大地域范围，实心市级统筹兼顾。再次，实现省级统筹兼顾，并且互相融合。最后，全国一体化，并且建立公共信息登记系统，不论参保人员在哪里都可以报销医保。

4.城乡居民医疗保险一体化改革制度整合与创新。

4.1加快户籍改革。当前的医疗保险制度是以户籍制度为基础的，是将城市居民以及农村居民通过政策实行隔离、分开。一般来讲，农村居民想要享受城市的保险待遇需要跨越户籍这道门槛，要实现城乡保险一体化就应当缩小城乡居民在筹资标准、保险待遇以及政府补贴等方面的差距，从而实现公正以及公平，最为关键的一点就是加快户籍制度改革，促使城乡居民建立以及制定统一医保制度。城乡居民医保一体化就是要城市居民以及农村居民都可以根据自己需要选择医保待遇以及缴费标准，不是像从前一样两者存在很大差距，通过户籍改革，实现城乡医保一体化改革。

4.2农村产业调整。为了发展我国经济以及促使工业发展，我国制定了先发展工业，之后工业带动农业的政策。城市工业化建设已经达到一定规模。因此，工业应当带动农业发展的时机已经到来。其中，三农问题是政府工作的重点，我国需要城市支持农村，相关政策应当促使农业经济也发展起来，并且提高农民的收入水平，实现城乡居民医保一体化，切实提高农民参与医疗保险的能力，才能提高城乡居民医保待遇。当前的农村居民参与医保的待遇比较低的主要原因是自身经济水平比较低，只有增加农民收入，才能推动城乡医保一体化改革。由于我国城市乡村之间存在显著地经济差异，发展不平衡，相关政府应当推动农村经济发展，利用当地优势，建立农村特色产业，促使农村经济增长。

4.3优化财政支出的结构。应当推动卫生事业改革以及提高医保水平，就要保障居民医保参与率、国家对医保制度高度重视，城市以及乡村居民要求各个地区的财政能力基本平等。我国城市乡村以及区域间的财政地位和平等问题等比较复杂，这就增加了政策复杂性。因此，实现财政能力均等需要政府统筹兼顾各地财政状况，促使财政资金可以发挥真正作用，促使地区之间财力差异以及经济差异不断缩小，对于中央政府而言具有十分重要的意义。当前，我国的城乡医保一体化依然存在很多的问题，药品价格太高，不利于保障人们生命安全。因此，应当优化当前财政支出结构，并且建立相关卫生计划。此外，政府应当拓宽筹资渠道，提高某些奢侈品或者烟草的消费税等，并且将其用在卫生事业当中。

五、结语

综上所述，本文主要对城乡一体化以及医疗保险进行概述，并且探讨医疗保险制度改革应当坚持的原则，包括保障范围一体化原则以及地区一体化原则，对医疗保险制度的特点进行分析，包括强制性、福利性以及互助性等，城乡居民医疗保险一体化制度的整合与创新对保障居民生命安全以及社会和谐具有重要意义，应当加快户籍改革、优化农村产业结构以及财政支出结构。

作者:李宏烁 单位:廊坊市人力资源和社会保障局

参考文献：

[1]董黎明.我国城乡基本医疗保险一体化研究[D].东北财经大学,2011.

[2]骆勇.发展型社会政策视角下的城乡社保一体化问题研究[D].复旦大学,2011.

[3]陈群.江苏省医疗保险一体化体系构建研究[D].苏州大学,2012.

[4]柏雪.卫生正义的思考：推进我国全民基本医疗保险制度改革研究[D].苏州大学,2015.

[5]陈朝晋.我国城乡居民基本医疗保险制度整合问题研究[D].山东财经大学,2014.

城乡医疗一体化篇3

关键词：医疗卫生 城乡一体化 经验体会 对策建议

实现城乡医疗卫生一体化，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，促进基本公共卫生服务均等化，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，是我国深化医药卫生体制改革的总体目标。从2012年开始，笔者在江苏省仪征市卫生局工作期间，围绕管理、人才、技术、服务等资源共享，在城乡医疗卫生一体化管理方面进行了积极探索，取得了明显成效，现将相关情况总结如下。

1.仪征市城乡医疗卫生资料基本情况

2.仪征市推进城乡医疗卫生一体化的措施与成效

2.1完善城乡卫生发展规划

2009年起，全面实施镇卫生院与村卫生室人员、业务、经费、药品、绩效一体化管理，使濒临崩塌的农村卫生三级网络的网底重新建立并逐步完善。按每3000-5000服务人口设置1个村卫生室标准，在乡镇设置3个卫生监督分所、2个医疗急救站点，使基本医疗和基本公共卫生服务向基层延伸。

2.2夯实农村卫生发展基础

一是加大基础设施建设力度。加强标准化村卫生室建设，市财政采取“以奖代补”的方式，每建成一个标准化卫生室（服务站）给予25万元补助。二是改进装备条件。2013年全系统共购置医疗卫生设备1684件（台、套），投资2045.96万元。三是整合乡村资源。按照每个乡镇办好一所卫生院的原则，提高基层医疗卫生机构人、财、物实际利用效率。四是完善基层运行新机制。加强绩效考核与管理，建立与服务数量、质量、费用控制、社会评价等挂钩的绩效评价与分配体系，调动基层医疗机构和医务人员工作积极性。

2.3构建上下联动工作机制

市卫生局联合发改委、编办、财政、人社、物价等部门制定《仪征市公立医院与基层医疗卫生机构之间上下联动、分工协作机制实施方案》。通过帮扶， 2013年，全市12家卫生院的住院人次同比增长59%，医疗净收入增长32.4%。

2.4拓宽对基层的帮扶渠道

充分发挥县级公立医院在农村三级医疗卫生网络中的龙头作用，采取“走下去”帮教、“请上来”培养、物质上援助等做法，积极建立下乡巡回医疗服务制度。

2.5提升公共卫生服务均等化水平

以实现城乡居民基本公共卫生服务均等化为目标，认真实施以建立居民健康档案、慢性病患者管理等为主的基本公共卫生项目。截至目前，11大类43项基本公共卫生项目已完成，城乡居民公共卫生服务均等化水平不断提高[1]。

3.卫生城乡一体化面临的困难和障碍

3.1卫生资源配置欠均衡

一是资源总量不足。由于长期投入不足，与周边县市相比，我市卫生事业发展总体落后。二是在地域上配置欠均衡。优质资源、医疗设备大多集中在城区，就医条件急需改善。三是在结构上不合理。多综合少专科，民办医疗资源少，康复类、护理类、医养结合类等医疗机构缺乏。

3.2卫生人才配置欠合理

一是卫生人才总量不足。人才引不进、留不住现象较为明显。按照基本实现现代化指标“每千人执业医生数2.3”的标准，2013年卫生系统床位增加161张，而卫生技术人员却减少64人。二是卫生人才结构不合理。高层次人才、紧缺人才不足，名医缺乏，硕士以上学历人员仅43人占1.9%，副高以上职称137人，占5.7% 。三是基层卫生人才不足已经成为制约农村卫生发展的瓶颈。目前，12家乡镇卫生院编制数应为752人，实际在编人数为662人;村医在职村医仅有238人、退休返聘72人，在职职工中相当一部分为临近退休人员。四是人才外流现象严重。由于政策环境和工作环境缺乏吸引力，特别是收入方面和发达地区同行业人员相比差距较大，也低于周边各县市，专业卫生技术人才“人往高处走”的状况难以遏制。近两年人民医院、中医院有52名医务人员辞职或考研，基层卫生机构近也有近50名技术骨干“跳槽”。

3.3居民就医流向需要引导

有调查统计显示，到医院就诊的病人， 80%-90%以上的属于常见病、多发病，在治疗方法和治疗效果上没有显著差别，完全可以分流到基层卫生服务机构。同时，患者在基层医疗机构的花费明显少于在大医院的花费，医保报销的比例也较高。据统计，2013年市外住院人次占全市住院人次的19.96%，而市外住院费用占全市住院费用的40.87%。

3.4政策支持力度需要进一步加大

实施城乡卫生一体化必须建立相应的卫生管理体制和机制，在一体化实施过程中各种政策障碍直接影响和制约一体化的深入和推进，解决卫生人才上下流动、柔性使用的问题等等。

4.下一步工作思路的探索

4.1县域卫生资源一体化配置

进一步完善区域卫生和医疗机构设置规划，合理配置卫生资源，积极鼓励和引导社会资本举办医疗机构，开展口腔、眼科、康复、护理等特需服务、专科服务，满足城乡居民不同层次的医疗服务需求。结合仪征城市建设规划和医疗卫生机构异地新建，同步规划在城市新区和医疗机构老区的医疗卫生服务布点，方便城乡居民就近就医和基本保健。整合全市资源，以市人医、市中医院为依托，组建全市检验中心、影像中心、集中消毒供应中心，提高卫生资源的利用效率[2]。

4.2县乡村三级医疗卫生机构改革一体化实施

一是做强龙头，继续推进公立医院改革。以实施名院、名科、名医为重点，推动城市医院对县医院的帮扶。二是夯实基层，强化分级诊疗。以“保基本，强基层，建机制”为总体要求，提高基层卫生服务的便捷度和信任度[3]。三是创新机制，探索运用医疗集团、医联体模式，试行医师多点执业，多渠道多举措吸引优秀人才到基层执业，改善卫生人才队伍现状，为统筹城乡医疗卫生一体化进程提供最根本的智力支撑[4]。

4.3城乡医疗保障一体化推进

整合新农合和城市居民医保，在筹资标准和支付标准上逐步实现统一，消除城乡居民的基本医疗保障差别，实现城乡医保的一体化。改革医保支付方法，住院病人实行按单病种与按床日付费结合的混合支付方式，门诊病人实行按人头付费的总额预付方法，同时明确不同层级医疗机构诊治病种及支付限额标准，引导病人在县域内就诊，在基层就诊，切实缓解城乡居民看病难看病贵问题。

4.4县乡村医疗卫生信息平台一体化建设

推进区域卫生信息平台规范建设，实现数据互联互通，信息互取共享。完善公共卫生服务、基本医疗服务、药品监管、绩效考核等信息系统建设，逐步推行城乡居民健康卡，实行就诊保健一卡通，使所有基本健康信息和就诊信息能够及时调取，提升诊疗质量。建立县乡联通影像诊断和临床检验信息系统，使农民不出乡就能享受到上级专家的诊治。

4.5基本公共卫生服务一体化开展

基本公共卫生服务人均筹资提高到不低于人均35元，继续落实好国家11类43项基本公共卫生服务项目，完善城乡居民健康档案建档工作。加强基本公共卫生服务督导，建立基本医疗制度、基本医疗保障制度，提高公共卫生服务均等化水平[5]。

参考文献：

[1]雷继敏，吴彬，杨汉东，等.推进镇村卫生服务一体化管理统筹城乡社区卫生工作.中国农村卫生事业管理.2009，9

[2]石应康.深化医疗卫生体制改革之我见.中国医院.2008，2

[3]王靖元.城乡一体化与城乡卫生四级网.中国农村卫生事业管理.2011，8

[4]张莹，邵静，许晓光等.辽宁省县级医院医务人员对三级医院对口支援的认知调查.中华医院管理杂志.2012，12

城乡医疗一体化篇4

信息平台不能共享，造成部分城乡居民重复参保、重复享受的现象。当前，居民医保的管理主体是各级社保部门，但新农合又由卫生部门管理，制度之间缺乏有效的衔接与协调。由于管理方式和信息系统的不统一，信息不能共享，实际工作中又存在互争参保资源的问题，导致各地普遍存在着城乡居民重复参保的现象。特别是农民工、在城镇就读的农村学生的重复参保问题非常突出，由此也造成了财政重复补助的问题。据审计调查，2011年全区有16.72万人重复参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合等三个基本医疗保险，造成财政多投入2923.06万元，有0.14万人重复领取待遇412.78万元。

统筹城乡医疗保险制度，不仅可行而且具有积极的意义

(一)城镇居民医保和新农合的财政补助标准趋于统一。2009年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准分别为60元、80元。2012年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准均为每人每年250元。2015年，我国医药卫生体制改革进入新的阶段，各级政府将进一步加大对基本医疗保障的投入力度，对城镇居民医保和新农合的财政补助标准将进一步提高到每人每年360元。

(二)新农合与城镇居民医保是性质完全相同的社会医疗保险制度。城镇居民医保是政府直接经办的一项社会医疗保险制度，采用城镇居民自愿参保、财政补助的方式。现行新型农村合作医疗制度虽然名称中没有出现“保险”二字，但技术上采用了保险原理，因而其本质是一项保险制度。虽然以“合作”冠名，但实际上是政府推动、财政支付大部分保费并对基金承担最后责任，是典型的社会医疗保险项目。因此，新农合与城镇居民医保制度是性质完全相同的社会医疗保险制度。

(三)城乡医疗保险制度一体化符合社会医疗保障体系的发展方向。国务院《关于印发十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》指出:加快建立统筹城乡的基本医保管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。实行城乡医疗保险制度一体化有利于降低制度运行成本。由于新农合与城镇居民医保分属卫生部门和人力资源社会保障部门，不仅在政策层面增加了协调成本，而且造成重复建设和社会资源浪费。目前新农合和城镇居民医保的经办机构，各自建立了服务队伍、服务系统和服务标准;医院等医疗卫生服务机构，也要分别建立一套系统与之匹配，结算制度、技术标准和网络服务系统都要单独搞一套，且报销补偿标准差异很大，难以实现异地结算目标。因此，新农合与城镇居民医保的整合可降低制度运行的成本，有利于管理并实现医疗保障目标。

(四)广东、福建、江苏、四川、天津、重庆等省市率先开展了城乡医疗保险一体化试点工作，为新疆统筹城乡医疗保险积累了宝贵经验。据不完全统计，各地积极探索基本医保城乡统筹，共有5个省级区域，40多个地市和160多个县不同程度地实行了医保城乡一体化。①2009年，重庆市试点工作实现了40个区县的全覆盖。江苏省无锡、镇江、苏州、常州、泰州等市，四川省成都、乐山、广元城市，福建省厦门市和邵武、上杭等县(市)对医疗保险城乡统筹进行了积极探索。广东省广州、深圳、珠海、佛山、潮州、肇庆、汕头等10个市将新农合与城镇居民医保合并为城乡居民基本医疗保险，实现基本医疗保险城乡一体化。

(五)在城乡一体化背景下，建立覆盖城乡居民的基本医疗保险制度对促进社会稳定、协调城乡经济发展有着重要意义。不断发展、完善和健全社会保障体系，有利于促进社会的公平、正义、稳定与和谐，是推动新疆经济社会跨越式发展的重要内容。一是可以提高抗风险能力，二是让群众更有安全感，三是提高医疗保险的信誉，四是有利于参保人员在区内自由流动。

深化改革，建立新疆城乡居民医疗保险一体化的基本思路

(一)整合资源，积极出台城乡居民医疗保险一体化政策。要坚持城乡一体化的总体取向，按照统筹城乡的要求，打破城乡二元结构，突破户籍限制、城乡差别，研究制定一体化的政策体系。为解决现行医疗保障行政多头管理、业务多头经办而带来的诸多问题，按照新医改要求，可将现行分属于劳动保障、卫生等部门管理的城镇居民医保、“新农合”的行政管理职能统一归并到社会保障部门管理，通过统一机构、统一网络、统一人员、统一管理城乡医疗保险，节约人力资源与公共财力，从而统一城乡基本医疗保险制度。要特别注重城乡居民医保整体规划，要做到制度统一、政策统一、管理统一，加强部门间的协调与配合，使城乡居民医疗保险制度更具开放性、科学性;按照“可选择、可转移、可衔接”的要求，探索不同的制度间转移、衔接办法，建立不分城乡户籍、不分人员身份、参保缴费多档次、不同档次可转换、新旧制度相衔接、资金来源多渠道、权利义务相统一的城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度，从真正意义上实现城乡居民医疗保险一体化、统筹城乡的基本医疗保险目标。

(二)提高统筹层次，实行地(州、市)级城乡居民医疗统筹。提高基本医疗保险保障水平是医疗保障制度设计的核心，也是目前构建城乡统筹医疗保险筹资机制的基本出发点。目前各地的城镇居民医保、“新农合”基金大部分实行县级统筹，抗风险能力比较差，基金安全系数低。从新疆现阶段的情况看，医疗保险基金至少应该实行地级统筹，根据社会群体经济收入水平和医疗保险需求的不同，构建“一制多档”模式;全面推进城乡居民基本医疗保险地级统筹，提高医保统筹层次，建立基金调剂机制。合并原新农合基金和原城镇居民医保基金，建立城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理。城乡居民基本医疗保险基金收支预算、决算由各级医疗保险经办机构负责编制，经同级人力资源社会保障部门及财政部门审核后，报同级人民政府批准。

(三)建立共享平台，加大城乡居民医疗保险信息化建设。医疗保险信息化是实现城乡居民医疗保险一体化的重要手段，是实现城乡居民医疗保险一体化又好又快发展的重要途径。首先是要为每一位参加基本医疗保险的公民定制一张以身份证为标识的医疗保险卡，可在全区通用;其次是要建立起一个覆盖城乡各个角落，具有强大而科学的基层服务平台与信息化网络，使城乡居民医疗保险服务通过信息网络延伸和拓展到各个乡镇、村居，方便城乡居民参加医疗保险，提高医疗保险服务能力;三是建立健全与医疗服务相衔接、与医疗保险相适应、与医保基金监管相协调的定点医疗机构医师、医疗服务项目、医疗设备、药品、医用材料、疾病诊断等基础数据库，在保险费征收、基金监管、医疗费审核、数据统计分析等方面积极推行网上办公，逐步实现全区资源共享、信息分享。

(四)加强监督，进一步建立和完善医疗保险稽核机制。医疗保障既是民心工程，也是系统工程，需要有健全完善的体制机制作支撑。要探索建立第三方监督机制，以统筹地区为单位，建立与人社、卫生、药监、医院管理等部门和医保经办机构不相隶属、具有行政执法权限的医保稽核机构，独立开展医保经办机构、“两定”机构、参保人员贯彻和遵守法规政策的监督检查和违规行为查处工作。

城乡医疗一体化篇5

关键词：医疗保险；城乡一体化；全民医保

一、相关概念的界定

我们在生活中经常会提到“医保”这个词，那么究竟“医保”具体指的是什么呢？事实上，它有两个涵义，既可以理解成医疗保险，又可以理解为医疗保障。但是医疗保障和医疗保险确是两个完全不相同的概念。医疗保险是通过缴纳保险费这种特定的方式来进行医疗筹资，然后获得相应医疗服务的一种医疗保障形式，它也是维护社会稳定的有力保障。而医疗保险在我国一般就是指的基本医疗保险。城乡基本医疗保险一体化可以概括为“以城带乡、以乡促城、城乡融合、优势互补、资源共享、和谐发展”。当前我国工业化发展迅速，已经开始进入中后期阶段，要想使缴费型社会医疗保险制度转变成全民共享，就要抓住这个时机，以工业带动农业，以城市反哺农村，形成城乡连通发展的大格局，进而实现区域性城乡基本医疗保险体制机制的一致性，最终做到在制度上统一规范，在组织上整合协调，在管理上统筹安排，在收益上基本公平。

二、城乡基本医疗卫生服务的问题探究

(一)医疗卫生费用分配不均

从城乡分配角度来看，我国医疗卫生费用分配一直以来存在着农村严重太低的现象。由于城市医疗等各方面的发展，城市医疗卫生服务建设占据了政府的大部分财政投入，这就使农村和城市在医疗卫生服务体系方面一直处于分割状态，从而导致了城乡医疗卫生服务二元化问题越来越扩大。据不完全统计，最近10年来，虽然城乡之间差距逐渐缩小，但是依然存在着不小差距，城市人均卫生费用平均是农村人均卫生费用的3倍。

(二)医疗保障制度存在差距

近年来虽然政府对农村医疗保障制度不断进行着一系列改革，最主要的当属新型农村合作医疗制度。但由于广大农民普遍经济条件差、认知水平低以及健康保障意识薄弱，使得新型农村合作医疗没有得到预想的支持与认同，因此影响了参合人数。再加上政府干预让农民对新农合心存芥蒂，就导致了农村的医疗保险水平与城市存在差距。另外，还因为政府放权过度、投入不足；基层医疗卫生体系建设滞后；医疗卫生筹资方式不合理：报销比例低、保障范围窄、统筹层次低，异地接续难等造成城乡医疗保障体制机制存在差异。

(三)医疗资源可及性差别明显

在获取医疗资源的可及性方面，城乡人口也存在着较大差距。有数据显示，2005年，我国卫生人员数为644.72万人，而乡村医生和卫生人员数为91.65万人，仅占总数的7.03%；到了2013年，卫生人员数为1023.40万人，乡村医生和卫生人员数为108.11万人，仅占总数的9.47%。据此可以看出近10年间我国卫生人员数量呈上升趋势，乡村卫生从业人员所占比例虽有所增长但涨幅很小，占总人数的比例更是还不到1/10。

三、城乡基本医疗卫生服务均等化的路径选择:统筹城乡发展的现实出路

(一)优化整合社会医疗卫生资源

合理地配置医疗卫生设施资源，就是为了让广大农民获得高效率高品质的医疗卫生服务，这就需要政府充分发挥其主导作用。一方面要加强对农村医疗卫生服务领域的公共财政投入，同时还要合理地利用和整合现有的农村基本医疗卫生服务资源，在此前提之下，再科学地利用设备、资金和人力资源。最重要的一点是要具体问题具体分析，结合农村医疗环境情况，以提高服务质量为根本宗旨，整合现有的医疗机构和人员，逐步推进城市化医疗卫生体系建设，向城乡医疗保险一体化的目标迈进，最终缩小城乡差距。

(二)扩大服务覆盖广度

首先，不断加大对广大居民的医疗救助力度、疾病预防以及健康宣传与教育，尤其是老人、中小学生、孕产妇、农村妇女这些群体，不断扩大服务覆盖广度；其次，随着社会的发展，人口的流动也越来越频繁，“人户分离”人口也越来越多，这也是扩大服务覆盖广度重点关注的一部分人群，让这类群体不因居住地迁移而影响到医疗卫生服务的享用，最主要的是构建现居住地与户籍所在地的联动机制，确保全体公民都能够均等享受基本医疗卫生服务。

(三)强化资金人才保障

各级政府要充分发挥自己的作用，努力完善公共财政政策，着力提高各部门经费开支的透明度，加大对公共财政的转移支付力度和实施基本药物制度后的财政补贴力度。在对医疗卫生服务支出情况进行绩效考核审计时，全面性、综合性与公平性问题是医疗卫生服务支出的重点关注。

(四)完善绩效评价体系

中国城乡卫生医疗服务一体化需要依靠政府、供方、需方及医疗服务第三方的四方联动来实现。增加卫生医疗在政绩考核中的权重，合理有效地对相关公共部门的行为进行约束和引导，建立和健全公众对医疗卫生服务的评价体系，从而提高基本医疗卫生服务体系的品质和效率。

(五)整合城乡医疗保险

依次打破城乡户籍界限、有无职业界限迫在眉睫。首先要建立统一完善的居民医疗保险体系，然后将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗这两大制度进行整合；其次将居民医疗保险和城镇职工医疗保险这两大体系进行整合，最终实现全体公民平等参保缴费、享受同等医保待遇的目标。

作者:梅杰 单位:辽宁大学人口研究所

参考文献：

[1]王保真,徐宁,孙菊.统筹城乡医疗保障的实质及发展趋势[J],中国卫生政策研究,2009(08).

[2]赵曼，周良荣.政府在医疗保健服务中的责任方式[J].医院领导决策参考,2006(10).

城乡医疗一体化篇6

关键词：医疗保障一体化;实现条件;实现路径;构建机制

中图分类号：C913.7 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2015）16-0118-02

我国现存的医疗保障模式是“三险并存”的运行方式，这种模式解决了大多数人的基本医疗问题，普及率很广。但是这种模式也存在很多问题，诸如城乡医疗保障不公平，资源分配不合理，保障转移不畅通等缺陷。近年来，很多地区试行了城乡医疗保障一体化的医疗保障模式，为我们探索公平统一的医疗保障制度提供了宝贵的经验。

从城乡医疗保障一体化已经取得的实践经验来看，不同地区的经济发展水平、经济结构、城乡差距水平的差异，使得各地采取的“一体化”模式各不相同，但是依据已经取得经验和各种模式运行的状况我们对“一体化”的构建路径进行探讨。

一、城乡医疗保障一体化的实现条件

实现城乡医疗保障一体化必须做好经济、社会、管理和制度方面的准备，这是实现城乡医疗保障一体化的必要条件。

1.工业化、城镇化快速推进是实现城乡一体化医疗保障体系的社会基础。工业化和城镇化不仅促进了经济的发展，各级政府财力不断增强，城乡居民的收入水平的明显增加，也带动了人力资源的变动和城镇人口的急剧扩张，大量农民转移就业相应地也带动了社会保障需求的变化，原有的农村合作医疗已经跟不上农民社会保障的需求，变革医疗保障方式势在必行。城镇化的快速推进，很多地区取消农业、非农业户口的界限，为城乡医疗保险制度的接轨扫清了地域、身份障碍。

2.国家和地方财政收入的稳定增长是实现城乡一体化医疗保障体系的经济基础。近年来，我国经济增长率虽然有所回落，但是始终保持在7%以上的高增长态势，财政收入也稳步增加，地方财政每年以10%以上的速度增加。政府逐步增加基本医疗保障投入，财政有能力负担起城乡居民医保统筹账户的资金需求。

3.信息化快速发展是实现城乡医疗保障一体化的管理基础。近年来，各级劳动保障部门着力加强基层服务平台建设和信息化网络建设，高速发展的信息产业为户籍管理、医疗信息、报销制度、医疗行为监督检查提供了现代化的技术支撑。

4.各项医疗保障制度的探索和完善是实现城乡一体化医疗保障体系的制度基础。近年来，各级政府以积极的姿态介入城镇居民医保和农村合作医疗的改革，在制度设计、保障项目、保障水平等方面进行了改进和调整，为实现覆盖城乡的社会化的医疗保障制度提供了良好的制度基础。

二、城乡医疗保障一体化的实现路径

我国城乡二元结构由来已久，城乡医疗保障一体化需要根据城乡经济发展状况逐步实现，“一体化”的实现路径要与各地城乡经济、文化等方面的发展相匹配。

1.分阶段实现城乡医疗保障一体化。我国城乡经济发展不平衡是造成城乡医疗保障制度分治的重要原因。医疗保障一体化的进程要考虑到该地区城镇居民和农村居民的缴费能力和保障水平。第一阶段要缩小三种医疗保障方式的差距。应当逐步提高新农合的缴费水平和保障程度。目前来看，城镇职工医疗保障水平最高，新农合的缴费和保障水平比较低，三种医疗保障并轨首先要缩小三者之间的差距。第二阶段要使新农合与城镇居民医疗保障接轨，实现多档缴费，对等保障。这是为了兼顾农村居民和城镇居民的缴费能力的过渡性对接方式。第三阶段要实现三种医疗保障制度的统一，减少缴费等级，实现城乡居民在医疗保障上的公平。

2.分区域实现城乡医疗保障一体化。由于各地经济发展的不平衡，不同地区的城乡差距水平不一，所采取的“一体化”的方式也各不相同。在实施“一体化”的地区中，以重庆和嘉兴为例，2013年重庆和嘉兴的城镇与农村收入的比分别为3.11：1、1.29：1，重庆城乡居民收入差距较大，其医疗保障采取的是小步慢走的温和一体化模式，设立两档缴费标准，对等保障。最高占到农村居民收入的2.85%，最低占到农村居民收入的0.82%。多层级的一体化模式可以兼顾不同收入的水平人群的缴费能力，减轻收入较低人群的压力，也会满足不同层级人群的保障需求。嘉兴城乡居民收入差距较小，其医疗保障采取的是激进一体化模式，年缴费额仅占城镇居民年收入的1.08%、农村居民年收入的1.4%。嘉兴缴费额度虽然高于重庆，但从收支比的角度看并没有增加居民的负担。

所以要坚持因地制宜，在不同的地区采取不同的城乡医疗保障一体化方式。在农村经济基础比较好的以及东部发达地区可以先实行城乡医疗保障统筹发展。在经济基础比较薄弱地区，要相对采取较为温和的城乡医疗保障一体化方式。

三、城乡医疗保障一体化的构建机制

推进城乡医疗保障一体化，应明确这一制度设计和建设重点和难点，因此从政策上研究实现城乡医疗保障一体化的衔接机制，特别是医疗保障城乡一体化的保障机制、筹资机制、管理机制、各部门的联动机制以及政策法律配套机制。

1.整合城乡医疗保障资源。整合城乡医疗资源首先要实现管理机构一体化。可以先从管理机构上进行一体化建设，在省、市、县和乡级政府设立医疗保障管理机构，对城市和农村的医疗保障实行统一管理。其次要实现医疗资源一体化。由于“三险分离”，原有的医疗资源分布极不合理。医疗设施投资和管理条块分割，布局缺少规划，三级医院的分工不明，医疗服务价格扭曲，这些问题造成了医疗资源的浪费。城乡医疗保障一体化要求医疗器械、医药等医疗卫生资源逐渐从大医院向基层医院分流，以达到医疗资源的充分利用和合理配置。第三，要实现医疗保障资金的城乡统一筹集、统一管理。城乡医疗保障资金统一筹集是实现“一体化”医疗保障最根本的关键问题。

2.建立缴费与报销复式保障模型。在缴费方式上，建立多层级的缴费模式，使居民具有不同的选择权。在几种“一体化”实践模式中，湛江、鄂州、重庆就采取分档缴费的方式，分层缴费使居民可以依据自身的经济状况选择不同档次的缴费，具有更加灵活的选择权。根据各地不同的经济发展情况和城乡居民收入水平，科学制定医疗保险的缴费比例和基本医疗的支付水平。对居民缴费能力、标准进行测算，在报销标准和保障水平上，不同缴费水平设定比例不同的报销标准，起付线、最高补偿等保障水平也有所区别。

3.设立动态筹资保障变动机制。各层级缴费标准不能一成不变，要根据各地区的居民收入水平、物价上涨水平和医疗消费需求水平设定稳定的动态变动机制，设定适当的调整比例，相对稳定，适时调整。对政府补助标准测算，使筹资构成科学、筹资比例合理、筹资渠道多样、筹资政策的配套。同时，保障水平也应随着缴费水平的提高逐步提升。

4.建立多元化的城乡医疗保障体系。建立以城镇居民医疗保险为结合点的多元保障体系，制定异地保险制度选择、转移、衔接措施，发挥医疗救助、医疗优抚和农村补充性医疗保障制度在提高农村医疗保障水平及城乡医疗保障一体化中的衔接功能。

5.构建一体化信息管理运营平台。一体化信息管理运营平台是城乡医疗保障一体化的重要管理平台，在这个平台上城乡居民可以完成医疗保险关系转移接续、异地就医结算、医疗资源的查询利用、个人信息的管理、医疗服务远程实时监控、引导患者合理就医以及对医疗信息的统计和采集。构建一体化信息管理运营平台能有效地提升管理部门的经办效率，降低医疗成本，使医疗资源利用最大化。

参考文献：

[1]石宏伟，杨颖.转变经济发展方式下的城乡社会保障一体化问题[J].江苏大学学报：社会科学版，2013，15（1）.

[2]杨影，王丽.我国城乡社会保障一体化机制之构建[J].学术交流，2012（12）：133.

城乡医疗一体化篇7

关键词：少数民族地区 城乡医疗保险一体化 文献综述

城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度、城镇居民基本医疗保险构成的我国基本医疗保障体系框架已初步形成。截至2011年7月，全国城乡居民基本医保参保人数达12.7亿人，覆盖率达95%。医疗保险基本实现全覆盖的成绩下也凸显了资源重复投入、医疗保障不均等、城乡分割愈加严重等一系列问题，近年来，国内外学者对城乡医疗保险一体化进行了深入探讨并取得了丰硕成果，而少数民族地区城乡医保一体化的研究却亟待加强。笔者对比普通地区和民族地区医保一体化的研究现状并作文献综述，以期丰富该理论研究。

一、城乡医疗保险一体化研究

目前城乡医疗保险一体化研究主要集中在国内，国外关于中国城乡医疗保险一体化的研究较少，国内研究主要集中在城乡医保非一体化的原因和统筹措施上。

在城乡医保非一体化原因上，国内学者从体制和制度的视角进行了详细研究，认为城乡二元结构、政府政策、财政体制等是主要原因。如李赖志，汪红奎（2008）认为统筹城乡保险首先的制约因素是城乡二元经济的对立及城乡户籍弊端，未能带来医疗保险社会化与城市化的协调发展。张晓杰（2010）指出各区域城市化水平差距缩小,但各区域基本公共服务资源配置的差距渐趋扩大,其中社会保障和医疗水平差距巨大这一局面的形成除了历史因素和资源禀赋影响外,政策机制是造成区域差距的关键。葛延风（2007）认为对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识,将医疗服务机构视同于一般企业,选择了一条过度市场化的改革道路,是导致医疗卫生体制变革中出现偏差导致公平性和效率低的原因之一。

在推进城乡医保一体化的对策建议中，学者提出了相应措施，如荏苒（2011）指出城乡经济社会发展一体化和城乡医疗保险一体化的关键是打破城乡二元分割的体制障碍和政策限制。郑功成（2010）提出在推进医疗保障制度建设与发展进程中，政府应改革和调整财政公共卫生支出的方向和结构, 重点资助弱势群体参加医疗保险。就具体的步骤安排上，多数学者注重实现此目标的阶段性和渐进性。申曙光，彭浩然（2009）指出全民医保的发展方向是“一元制”，但各地区应该根据具体情况，在兼顾公平性原则的前提下，通过整合制度、完善制度设计和配套措施来实现全民医保。

二.少数民族地区城乡医疗保障制度一体化研究

近年来学者的研究主要从宏观角度对少数民族地区基本公共服务进行分析，较少对少数民族地区城乡医疗保险制度一体化展开广泛深入的研究。

1. 少数民族地区基本公共服务研究

李鸿（2008）分析了民族地区与发达地区、民族地区城乡以及不同民族群体之间在公共服务领域存在的差异和突出矛盾，提出要在推进城乡经济社会发展一体化新格局的进程中，加快建立民族地区城乡统一的公共服务体制。谭彦红（2010）则运用图表、数据形象对比了民族地区与全国的基本公共服务均等化程度，包括义务教育、医疗卫生、公共基础设施、社会保障等方面。通过广西与其它地区的对比，探讨了短期要加大对民族地区的转移支付力度，长期应采取措施促进区域经济社会均衡发展的路径选择。

2.少数民族地区农村医疗保险制度研究

张红梅（2007）以重庆市酉阳土家族苗族自治县为例，分析了西部少数民族地区医疗保障制度的现状，如医疗资金运用不当、医疗条件落后等，强调只有深化合作医疗制度，才能真正促进西部少数民族地区医疗卫生事业的发展。云秀清（2007）指出民族地区农村医疗保障和农民生存权利值得引起高度关注，这种现象被描述为“双重失衡中的失衡”，据此提出了对策，即在思想上态度上重视农民和农业，医疗卫生服务体系重点放在乡村级，区别对待不同经济收入群体等等。

3.少数民族地区城乡医保一体化研究

史艳芳（2011）分析了少数民族地区的特点，就少数民族地区的新农合与城镇居民医保统筹情况与试点地区进行了对比，得出了少数民族地区二者统筹存在的问题：管理体制不顺，制度衔接不到位；筹资范围标准有差异；报销手续烦琐等，并提出了少数民族地区二者统筹需要考虑的问题：一是完善落实国家政策，提高中央宏观指导力度，改变少数民族地区社会落后状况，二是改革中国现行行政体制，妥善解决新农合、城镇新农合和城镇居民医保的统一管理归属问题，三是完善长效筹资机制，四是完善民族地区城乡医疗保险政策体系。

三、结论

综上，目前关于城乡医保制度一体化的研究较为成熟，但对少数民族地区相关方面的研究既不充分也不专门，对少数民族地区城乡基本医疗保障均等化的研究势在必行。笔者认为首先应对少数民族地区医保一体化的运行情况进行实证研究，分析其特殊性；其次运用文献资料、个案研究和比较研究归纳医保一体化的普遍规律；三是对比二者差距，研究适合少数民族地区医保一体化的路径。

参考文献：

[1]李赖志,汪红奎.基于城乡一体化的医疗保险社会化问题研究[J].黑河学刊,2008（6）.

[2] 张晓杰.城市化、区域差距与基本公共服务均等化[J].经济体制改革,2010（2）.

[3] 葛延风,贡森.中国医改:问题根源出路[M].北京：中国发展出版社,2007.

[4] 荏苒.城乡经济社会发展一体化与城乡医疗保险内涵解析[J].中国卫生经济，2011(11) .

[5] 郑功成.中国医疗保障改革与发展战略——病有所医及其发展路径[J].东岳论丛.2010(10).

城乡医疗一体化篇8

(一)辽宁地区城乡基本医疗保险一体化发展取得的成就

1．覆盖城乡的基本医疗保险体系建立

辽宁地区城乡基本医疗保险统筹的第一阶段即是建设覆盖城乡的医疗保险体系。2000年5月，大连市在辽宁地区率先启动了城镇职工医疗保险制度，到2002年底辽宁地区全省范围内实施了城镇职工医疗保险制度;自2004年7月辽宁省在台安、桓仁、大洼、法库、长海等5个县进行了新型农村合作医疗试点工作起，到2009年底全省已经全面建立了新型农村合作医疗制度，实现县、乡、村的全覆盖;2007年8月，辽宁省城镇居民基本医疗保险制度启动，在沈阳、大连、葫芦岛三个城市进行试点工作，截至2009年底，全省14个市级和47个县级统筹地区城镇居民基本医疗保险工作已经全部开展，以政府补贴与居民个人缴费相结合的方式，将原有城镇职工医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度覆盖之外的全部城镇未参保居民，包括少年儿童、在校学生、未参保老年居民及其他未从业人员等，全部纳入到基本医疗保险的保障范围。截至2013年底，辽宁地区人口总数约为4390万人，其中城市人口2917．2万人，占人口总数的66．5%，农村人口1472．8万元，占人口总数的33．5%;2013年全省参加医疗保障的人数为4302．3万人，占总人口98%以上，其中参加城镇职工医疗保险人数为1624．8万人，占37．77%，参加城镇居民基本医疗保险人数为708．5万人，占16．47%，参加新型农村合作医疗保险人数为1969万人，占45．76%。

2．城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险内部市级统筹

辽宁省在完成覆盖城乡的基本医疗保险体系的建设后，则着手进行城乡基本医疗保险统筹建设的第二阶段工作，即实现各项基本医疗保险的制度内市级统筹。2011年4月，辽宁省在国家人力资源和社会保障部和财政部的《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》的指导下，了《关于推进城镇基本医疗保险市级统筹工作意见》，提出从2011年起在全省范围内全面启动城镇基本医疗保险市级统筹工作，从2012年开始，全省设区的市级行政区域内，城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险及相关的辅助制度基本实现市级统筹，做到市级行政区域内缴费标准、待遇水平、基金管理、经办模式、信息系统的统一。沈阳、大连、辽阳3个城市作为试点城市，先期实现了城镇基本医疗保险的市级统筹。2012年1月1日起，其他各地也相继开始了城镇基本医疗保险市级统筹工作，目前，辽宁地区各市基本实现城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的市级统筹。

3．启动城乡居民大病保险

(1)农村居民大病保险

2013年3月1日，辽宁省农村居民大病保险正式启动。辽宁省新型农村合作医疗大病商业保险实行市级统筹管理，各市保费标准从15元到22元不等;全省统一补偿标准，新型农村合作医疗自负金额1万元以上部分均按50%赔付，不设赔付封顶线，并且建立新型农村合作医疗、大病保险和医疗救助的一站式服务，实现医疗机构垫付、患者出院即时结算;统一承办机构，通过公开招标，确定了中国人寿辽宁分公司承办辽宁地区新型农村合作医疗大病保险业务，统筹办理全省新型农村合作医疗大病报销;统一监督管理，引入保险机构监督管理模式，强化了审核准确性，控制了资金风险。

(2)城镇居民大病保险

辽宁省城镇居民大病保险于2014年1月起已经在全省范围内全面推开。辽宁省内凡是参加城镇居民基本医疗保险的人员，只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线，就都可以享受城镇居民大病保险待遇。大病保险将不设病种限制、不设地域限制、不设报销上限，居民参保也无需缴纳任何费用。城镇居民大病保险是城镇居民基本医疗保险的延伸和补充。城镇居民只要参加城镇居民基本医疗保险，即享受城镇居民大病保险待遇，不再另行缴费。

4．完成新型农村合作医疗的市级统筹试点工作

2014年，辽宁省在继续深入推进新型农村合作医疗支付方式改革的同时，探索开展新型农村合作医疗市级统筹。辽宁地区新型农村合作医疗市级统筹试点工作于2013年7月1日在辽阳市开始的，辽阳市7个县(市)区新型农村合作医疗基金全部纳入市级管理，全市新型农村合作医疗管理实行市级统筹，按照各县(市)区经办机构实行市、县两级共管、以市为主的运行模式，辽阳市落实“两个统筹”，一是统筹新型农村合作医疗经办管理，将各县(市)区新型农村合作医疗业务工作全部纳入市级统筹管理，实行全市统一的新型农村合作医疗制度、政策和经办业务;二是统筹新型农村合作医疗基金管理，将全市新型农村合作医疗基金划归市财政专用账户管理，专款专用，同时统一补偿政策，实行统一支付。

5．城乡居民基本医疗保险市级统筹试点工作

2012年5月，沈阳市于洪区成为辽宁省首个统筹城乡基本医疗卫生服务均等化试点区，进行城乡基本医疗保障一体化试点工作。于洪区作为辽宁省统筹城乡发展综合配套改革示范区，随着全区城市化进程发展的加快，于洪区不断扩大城乡居民基本医疗保险覆盖范围，提高居民的医疗保障水平，同时创新思路、借鉴其他省市经验，探索新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的统一，建立统筹城乡的基本医疗保险体系。目前，于洪区已经将农民纳入城镇居民基本医疗保险范畴，按照政府、集体、个人3:4:3的比例，为农民缴纳城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的同等待遇。街道还为城乡居民发放了融合城镇居民养老和医疗保险、新农保、城乡低保、粮食直补、综合缴费等多项功能，各类保障一卡缴费、一卡支取的“幸福卡”。

(二)辽宁城乡基本医疗保险一体化建设现状评析

总的看来，辽宁地区城乡基本医疗保险统筹整体体现为统筹层次偏低。医疗保险统筹层次是指医疗保险资金征集、管理和发放的范围。医疗保险基金的统筹层次低，基金管理风险控制就难以符合医疗保险“大数法则”，从理论上讲，医疗保险的统筹层次越高，其抗风险能力就越强，资金的安全性及保障能力就越高。目前辽宁地区基本医疗保险的统筹层次偏低一方面是体现在基本医疗保险基金市级、县级的低统筹层次，基金规模小，抗风险能力差，管理风险难控制，进而影响基金的合理调配和使用;另一方面是体现在各统筹地区间基本医疗保险政策差异大，各项制度独立运行，难以适应人口流动等社会经济发展的需要，异地就医受到严格限制，目前辽宁省大多数地区，基本医疗保险卡都仅局限在本区域内使用，异地居住人员无法在所居住城市使用医疗保险卡购药和门诊治疗，而异地住院则必须先办理异地就医关系转移手续，并且参保人在异地就医时，需要先垫付医疗费，回到参保城市再凭单据报销，报销手续繁琐，报销时间迟滞，而起付标准往往也要高于本地就医标准。与全国其他省份横向对比，辽宁地区的城乡基本医疗保险统筹水平也相对落后。目前，全国已经有天津、青海、山东、重庆、广东、宁夏、浙江等七省(直辖市)完成了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，建立了统一的、城乡一体的城乡居民基本医疗保险制度。辽宁地区的城乡居民基本医疗保险统筹目前只在沈阳市于洪区开展试点工作。

二、辽宁城乡基本医疗保险一体化发展的障碍分析

(一)城乡经济社会发展二元化

城乡经济的二元化发展水平是影响辽宁地区统筹城乡基本医疗保险发展进程的主要因素之一。由于建国初期我国“重工业轻农业”的历史原因和城乡地域差异的自然原因，造成我国经济发展上的城乡二元结构，最直接的结果就是我国城乡经济发展水平的不平衡，城乡居民收入水平和消费能力差距悬殊。2012年辽宁地区城市居民年人均可支配收入为23222．67元，农村居民年人均纯收入9383．72元;城乡居民消费支出方面，2012年辽宁地区居民消费支出为7894．4亿元，其中，城市居民消费支出为6560．6亿元，农村居民消费支出为1333．8亿元，城乡居民消费支出构成比例为83．1和16．9，差距较大;再看人均消费支出水平，2012年辽宁地区人均消费支出为17998．7元，其中城市居民人均消费支出为23064．9元，而农村居民人均消费支出为8651．7元，差距也是十分悬殊的。差异悬殊的城乡经济发展水平，是辽宁地区统筹城乡基本医疗保险的一大绊脚石。一方面，城乡居民收入和消费能力差距巨大，使不同群体的投保支付能力相差悬殊，农村居民的低收入水平导致其投保支付能力的低下。以沈阳市为例，目前城镇居民基本医疗保险个人筹资金额为500元，如果要将农村居民的个人筹资金额由70元提高到500元，对于年人均收入不足万元的农村居民来说，很多农村居民将难以负担而放弃投保。另一方面，在农村收入水平较低前提下，仅依靠提高农村居民个人筹资金额难以实现筹资标准的统筹，地方财政必须发挥作用，加大补贴金额，然而辽宁地区农村人口数量庞大，2012年，辽宁省农村人口为1494万人，仅靠财政补贴实现筹资标准的统筹，对于地方财政的压力是巨大的。

(二)三项基本医疗保险制度差异较大

三项基本医疗保险制度的制度分设、管理分离，其筹资标准和补偿水平差异显著是辽宁地区城乡基本医疗保险难以统筹的另一个原因。一方面，三项基本医疗保险中保障水平最高的是城镇职工医疗保险，体现在筹资标准最高、补偿水平最优、保障范围最高，城镇居民基本医疗保险次之，新型农村合作医疗整体保障水平最低。如果以现有各自的筹资水平将城乡基本医疗保险基金统筹，医疗保障待遇均等化，无疑会影响原来保障水平较高的城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险的保障水平。因此，要提供同样的保障水平，必须要统一筹资水平，然而，缩小三项基本医疗保险的筹资水平差距也并非是一夕之功，受经济发展水平、群众心理承受等多方面因素影响。另一方面，三项基本医疗保险制度基金运营和管理由不同部门分治造成制度间衔接困难。因为三项基本医疗保险制度运用和管理各自独立，平台建设不衔接，信息互通有限，加大了部门间的协调成本，增加了运行和管理成本;另外制度间的难以对接，即使两项制度在筹资和补偿上逐渐加强衔接，衔接的行政成本也会很高。这些均从不同程度上阻碍了辽宁地区的城乡基本医疗保险一体化发展。

(三)医疗卫生资源配置不合理

辽宁省各地区间、城乡间所提供的公共医疗卫生存在很大差异，这也阻碍了辽宁地区城乡基本医疗保险一体化的发展。城乡二元化发展使得卫生资源分配不合理，优质医疗资源和人才更多的涌向城市，而农村地区的基本医疗设备和医疗技术人员与城市相比，具有明显差距。2011年，辽宁省拥有医院数量为831家，社区卫生服务中心1038家，乡镇卫生院990所。拥有医院和卫生院床位数为198577床，每千人拥有医院和卫生院床位数为4．67张，每千人拥有医护人员数为4．46人。而其中乡镇卫生院拥有床位数为26995张，人员24780人，每千人农村人口拥有乡镇卫生院床位数为1．30张，每千人农村人口拥有乡镇医护人员数为1．19人。不均等的医疗资源分配除了会导致资源的低效率利用，无法满足农村居民的基本医疗卫生服务需求外，同时也阻碍着城乡基本医疗保险统筹发展的步伐。以沈阳市为例，新型农村合作医疗投保居民在乡级医院住院的报销比例为70%－85%，区级医院为65%－80%，市级医院为45%－50%;而城镇职工医疗保险和城镇居民基本医疗保险在一、二、三级医院住院的报销比例在75%－90%左右。如果统筹城乡基本医疗保险的报销比例，以现有辽宁地区城乡医疗卫生服务的供给结构，人们更愿意选择医疗条件和医疗服务更好的更高级别的医院，这样无疑会给医疗机构造成巨大的压力，同时也会影响城市居民的医疗卫生服务现状。所以，城乡基本医疗保险的统筹对辽宁地区城乡医疗卫生服务均等化水平也提出了挑战。

(四)信息平台与载体建设滞后

信息化系统建设滞后，信息系统不兼容也影响了城乡基本医疗保险管理资源的整合和有效利用。目前，辽宁地区各医疗保险经办机构信息化系统建设进度参差不齐，人力资源和社会保障部门、卫生部门、财政部门之间的信息系统不对接，使得各部门间的医疗保险信息及数据无法共享，医疗保险机构和卫生部门都要相应地设立经办服务窗口，各自配备人员和建立网络信息平台，造成了严重的重复建设，增加制度的运行成本，造成人力、财力、物力的浪费，也使得医疗保险经办机构的经费紧张，不利于经办机构管理效率和服务效率的提高。另外，站在管理基础工作的角度，部门间对账等仍是以半信息化手段为主，基金缴拨和划转不及时、资金在途时间长以及支出户延压资金等问题没有得到有效解决，更是成为基本医疗保险基金统筹的根本性障碍。

(五)基层财政困难

社会保障水平应该与经济社会发展水平相适应，即社会保障事业需要政府的财力支持。然而辽宁地区的基层财政困难是阻碍城乡基本医疗保险统筹进一步发展的障碍。目前，辽宁地区的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险是由政府主导、财政补贴的社会保障制度。对于财政补贴的部分由各级政府共同出资，然而更多的出资任务落在省以下基层政府身上，特别是县乡级基层政府。分税制之后，由于我国多数地区实行的分税制不完善，导致地方政府的财权与事权不对称，省级政府财力集中度高，转移支付力度不足，造成省以下政府间分配不均衡，各级政府纵向财力差距过大。基层政府要以较低的财力去承担较高的出资任务，这就使得地方政府在基本医疗保险资助的配套资金方面很吃力，基本医疗保险的待遇水平也无法得到快速的提高，更不要说去支持对于地方财力要求更高的统筹城乡基本医疗保障了。

三、推进辽宁地区城乡基本医疗保险一体化建设的对策建议

(一)辽宁城乡基本医疗保险制度一体化建设的总体思路

1．各项基本医疗保险内部的市级统筹

首先应该实现各项基本医疗保险的内部市级统筹，目前辽宁省城镇居民基本医疗保险和城镇职工医疗保险已经完成了各地的市级统筹，新型农村合作医疗应该加快步伐，早日实现市级统筹。

2．分阶段统筹城乡居民基本医疗保险

在完成各项基本医疗保险内部市级统筹后，应该探索基本医疗保险进一步统筹的路径。根据其他地区的经验来看，目前普遍的做法是，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，即将农民纳入城镇居民基本医疗保险，建立城乡居民基本医疗保险。这主要是因为城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障对象都是没有工作的居民，并且筹资方式都是个人出资、财政补贴相结合的方式，具有一定的共性。然而，城乡基本医疗保险统筹要因地制宜，统筹过程要与地方经济社会发展水平相适应。即使一些地区有成功的经验，但是也不能照搬成功地区的模式，因为不同地区经济社会发展水平不同，无法适应同样的模式。辽宁地区经济发展水平一般，城乡发展差距较大，如果对城乡居民基本医疗保险进行“一步式”统筹，对于原本就不富裕的地方财政来说，压力太大。因此，辽宁地区城乡居民基本医疗保险统筹应该分两阶段进行:第一阶段可以先放开选择，不以户籍作为农村居民的限制条件，有条件的农村居民可选择加入城镇居民基本医疗保险;第二阶段，伴随新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的保障差距的逐步缩小，再将全部农民纳入城镇居民基本医疗保险，实现城乡居民基本医疗保险的市级统筹。

3．城乡居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险并轨，实现城乡基本医疗保险市级统筹

因为城镇职工医疗保险的筹资与居民基本医疗保险不同，是由单位和个人共同出资，其保障水平也高于居民基本医疗保险，整合的难度和复杂程度最高，因此将其最后与城乡居民基本医疗保险统筹，真正实现统筹城乡的基本医疗保险体系。4．实现辽宁地区城乡基本医疗保险的一体化在市级城乡基本医疗保险统筹后，就要探索全省一体化的城乡基本医疗保险制度。越高层次的制度整合和资金统筹，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省级城乡基本医疗保险一体化无疑是城乡基本医疗保险统筹发展所奋斗的目标。然而一体化，并非是筹资水平和保障待遇的完全均等化，以辽宁地区目前城乡经济社会发展水平来看，更应该选择“一个制度、多种费率、多种待遇”的分层城乡基本医疗保险的一体化。一个制度，多种费率及待遇选择，居民可以根据自己情况选择，这样一方面可以减轻财政负担，另一方面，居民也能够享有机会均等的基本医疗保障待遇。

(二)整合城乡基本医疗保险管理和经办机构

三项基本医疗保险的管理和经办机构目前是分立的，整合基本医疗保险的管理和经办机构是统筹城乡基本医疗保险的前提和基础。因此，应尽快整合各医疗保障管理机构，实现统一管理。由一个部门统一管理，这样可以避免财政重复投入，加大政策执行力，同时降低行政运行成本。更重要是可以统筹各项医保基金，实现基金之间的流动与互助，便于各项基本医疗保险制度的衔接。如韩国和台湾地区在实现全民医保之后，城乡医疗制度统一划归社会福利与卫生部管理，释放了大量人力和经费，行政运行的效率得到显著提高。再以江苏省苏州市的常熟、张家港和吴江等地为例，他们的做法是将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗统一到当地卫生部门主管，也取得了明显成效。鉴于辽宁地区城市人口占2/3以上，城市化程度较高，建议将现有三种基本制度都并入人力资源与社会保障部门管辖范围，改变过去由卫生部门和人社部门分而治之、卫生部门既是执行者又是监督者的不合理局面。

(三)支持城乡基本医疗保险一体化的财政措施

基本医疗保险的公共产品属性，决定了政府在其筹措资金上的主导地位。因此各地财政能力的均等化是城乡基本医疗保险一体化建设的基础。一方面是合理划分各级地方政府的事权，根据事权配置相应的财力，破解城乡基本医疗卫生服务一体化的资金瓶颈问题;另一方面，加大转移支付力度，把体现公平性和提高人民健康水平的医疗卫生事业和基本医疗保险制度的专项转移支付作为重点内容。

(四)平台建设

1．卫生服务平台

增加农村医疗卫生事业投入，缩小城乡卫生水平差距，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台，对于促进城乡基本医疗保险一体化发展具有一定的保障作用。对于大多数农村居民来说，受地域和交通条件的限制，选择去乡村医疗卫生机构更为便利，并且往往乡村医疗卫生机构医疗平均医疗费用更低，但仍然有许多农村居民因为考虑到乡村医疗卫生服务能力有限，而放弃就近就医，选择更远更贵的大医院，农民对乡村医疗机构缺乏信心主要是因为目前乡村医疗卫生资源不足，体现在硬件的短缺、技术的落后和医疗服务水平的低下。所以，在财政投入上向乡村基层卫生机构倾斜，大力更新医疗设备配置、支持业务用房建设和增强技术力量，从根本上改善乡村医疗卫生机构的就医环境，逐步实现城乡医疗卫生服务水平的均等化。这不仅能够方便农民就近及时看病，有效降低农民的医疗负担;而且在城乡基本医疗保险的一体化后才不会造成农村居民因城乡医疗卫生服务有所差异，而大量涌入城镇医院，造成城镇医疗机构和乡村医疗机构一个超负荷运载、一个闲置浪费的现象。因此，搭建城乡均等化的医疗卫生服务平台是保障城乡基本医疗保险一体化发展的保障条件。

2．信息系统平台

搭建统一的信息管理和数据采集标准的信息系统平台是建立全省城乡基本医疗保险一体化体系的技术保证。坚持以科学化、规范化和程序化为基本原则，着力搭建科学高效的管理信息系统和平台。在此前提下，将异地就医经办管理统筹工作摆上重要位置，适时在全省建立和推行基本医疗保险一卡通，为下一步的全省统筹工作打下坚实基础。另外，还要统一技术标准，规范业务服务流程，统一服务网络管理，为实现基本医疗保障全省统筹做好管理和技术准备。