病理科档案管理范文

病理科档案管理篇1

【关键词】结核病防治；档案；管理及应用

结核病是严重危害人民群众健康的慢性呼吸道传染病，被列为我国法定报告的重大传染病。我国是全球22个结核病高负担国家之一，年发病人数占全球发病人数的14.3%，位居全球第2位[2]。结核病防治档案是在落实国家结核病控制DOTS(对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率)策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，档案管理工作是结核病控制项目工作质量和管理水平的重要依据，随着结核病控制工作的不断深入，其资料规范管理愈来愈受到重视。因此，如何管理好结核病防治档案，更好地为防痨工作服务，提高信息资源的利用率，为进行中（终）期评估和制定中、短期结核病防治规划提供可靠的依据。

1结核病防治档案的现状

资料管理体系不够规范，规范管理已成为我们对一个单位整体工作水平客观评定的主要内容之一。因此，在全市结核病防治工作不断得到规范的今天，对我们工作中产生的资料提出统一的规范性要求，建立结核病控制工作档案管理制度十分必要。

2科学管理

2.1规范管理，明确责任。各县（市）参照文书、科技档案管理的做法，建立结核病控制工作档案管理制度、档案查借阅制度，做到“两个统一，一个指定”。“两个个统一”即统一档案盒（由市结核病防治所免费提供）；统一档案材料类别；“一个指定”即每个项目单位指定一名工作责任感、事业心较强、认真仔细的专业人员负责档案管理。

2.2分类归档，保存完整。参照上级有关要求，暂定11个类别：①带有经费预算的工作计划；②各年度工作计划、工作总结；③对下级业务部门的年度考核标准、考核总结；④上级有关部门下发的有关文件；⑤本机构对下级部门下发的有关文件；⑥本机构的规章制度，各个结核病防治岗位的工作职责；⑦项目启动以来的三本、病历；⑧统计报表；⑨宣传、培训材料；⑩督导报告；?绩效考核材料。

2.3内容详实，科学管理。结核病防治工作档案材料，是我们工作的原始记录，要求真实可信，县级结防机构是一个县结核病的预防、治疗、登记、报告、科研和技术指导中心,担负着全县结核病控制的重任。它既是落实国家结核病控制DOTS策略的最基层单位,又是县、乡、村三级防痨网的组织者和控制决策的制定者。随着中国结核病控制项目的实施,全国DOTS的覆盖率在2005年已经达到了100%。对结核病人免费检查、免费治疗政策的逐步落实,使大量的结核病人涌入到县级结防机构,随之也带来了一个不容忽视的问题乡级结防管理人员又因兼职工作忙，结核病的发现、督导、管理、宣传等资料有待加强。结核病防治档案资料由结防机构统一管理，每年集中整理一次，形成卷宗，装订成册。结核病防治档案管理，作为结防整体工作的一个重要组成部分，已纳入全市结核病防治工作规范化、制度化轨道，为抓好落实，这项工作将列入全市结防工作督导考核的常规项目。

3结核病防治档案的发展

3.1积极争取领导支持，增强发展的后劲：在生存中求发展，在发展中求更好的生存。加强结核病防治档案管理制度的建立和发展，也是落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》工作中痕迹化的管理，可以储存大量文献信息，实现资源共享，准确制定各时期《结核病防治规划》。

3.2转变服务态度，提高服务质量：管理人员应主动走出科室，多方面搜集信息资源，加工成有价值、有针对性的情报信息，提供给相应的科研人员和医务人员，保证科研工作和医疗水平提高。

3.3提高馆员的自身素质：随着档案的电子化、网络化资源的不断发展，档案管理人员必须不断提高业务素质，才能及时有效地组织开展工作。因此，管理人员必须从知识结构、工作技能、服务手段等多方面提高自身素质。以自学、参观、接受各科业务培训，不断提高自身业务水平，以适应新形势下的需要，更好地完成档案的工作任务。

4小结

疾病控制工作是一项全国范围的普及性工作，其档案内容的庞大性可想而知，实践证明，疾控中心档案管理建设的规范化是推动疾病预防控制工作有利进行的重要依托[3]。作者认为在结核病防治档案管理中，要扬长避短，克服自身存在的不利条件，努力挖掘潜力，改变观念，开拓视野，积极采取一系列有效措施，加强制度建设和自身建设，争取领导重视和支持，使结核病防治档案管理更完善、规范、科学，体现结核病防治档案的特色，才能在生存中求发展，在发展中更好地生存。

参考文献

[1] 林强,莫申巨. 浅析我省结核病防治的档案管理和运用[J]福建医药杂志，2002,24(4)：116-117.

[2] 吕青. 结核病防治中的健康促进[J]中国社区医师，2012,(3)：6.

病理科档案管理篇2

【关键词】病理；档案管理

【中图分类号】 R197.32 【文献标识码】B 文章编号：1004-7484（2012）-04-0584-01

医院病理档案管理是病理工作的重要组成部分，是体现医院管理水平的标志。随着国家医疗保险及大病统筹政策的实施，病理档案的利用率逐年上升，因此必须做好病理档案管理工作。

1.病理档案管理在医院管理中的重要作用。

病理档案为临床提供了大量资料，管理工作的好坏直接关系到医院病理科及各临床科室的发展。是医院各项工作的桥梁和纽带，病理档案资源和其他档案资源一样随时转化为社会效益和经济效益，让病理档案发挥最大限度的价值，为临床、患者和社会服务。

2.病理档案管理在病理工作中的要求

2004年出版的《临床技术操作规范》病理学册中明确规定：各种文字及非文字资料门诊患者应保存15年，住院患者保存30年。因此病理工作人员必须严格按照《档案法》和《档案实施细则》认真对待病理档案，由专人负责管理这些病理档案资料。

3.病理档案管理要制度化

在档案管理的各个步骤各个环节建立科学的统一的规章制度。①制定申请单、玻片、蜡块归档、移交接受制度。②制定档案保管、借阅制度。严格按照档案管理的要求制定借阅办法，严格登记借阅时间，借阅编号，严禁损坏或丢失。③制定档案库房管理制度，不同资料分别保存，积极采取防火、防盗、防水、防虫、防霉、防日晒等措施，从根本上确保档案安全。④制定档案保密制度。档案管理人员应严格遵守保密法，遵守医务人员行为道德隐私。⑤制定到期档案销毁制度。明确销毁档案的程序。

4.病理档案管理规范化原则

从申请单登记，取材记录，大体标本照相及标本制作和保存，申请单装订、编号、玻片、蜡块装盒等严格按标准操作。

5.信息化是病理档案管理的必由之路

随着现代科技的发展，计算机管理成为必由之路，因其储存量大、方便、更便于管理、教学和科研。

6.病理档案可以作为科研档案保留

病理档案具备科研档案的原始性和可靠性，便于日后查阅，具有一定的科研价值。

7.病理档案管理要做到完整保留文字资料、实物、电子资料，缺一不可

因病理档案的特殊性，不仅需要完整保存文字资料，还要有玻片、蜡块等实物，这就要求病理档案要做到纸制档案，实物和电子档案并存的发展方式。

8.病理档案管理要注意一定的保密性

这不仅是维护患者隐私的需要，更是维护知识产权的有效手段。管理人员要有风险防范意识。

病理科档案管理篇3

【关键词】医院病案档案管理；现状；对策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0015-01

1医院病案档案管理的现状

1.1缺乏病案档案管理专业技术人员，管理队伍建设滞后

长期以来，医院对病案档案管理重视不够，医院病案档案管理缺乏专业技术人员，病案管理人员全部由其他专业改行而来。她们虽具有一定的医学和护理专业理论，但缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能。医院对病案档案管理人员业务素质要求不高，在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，使病案管理出现"上松下散现象"即领导管理放松，下面工作散乱。

1.2医院病案档案与医院档案管理相脱离

病案是医院广大医务人员在诊疗活动中形成的历史记录，它真实地记载了病人历次的病情和检查、治疗、转归的全过程，是医院医疗、教学、科研最为宝贵的原始资料。因而它应成为医药卫生科学技术档案中最为重要的组成部分，并与医院其它管理活动中形成的档案，共同构成医院档案整体。但是，现行的工作体系却是将这部分反映医疗业务的档案病案分离于档案工作体系之外。那么，医院的档案整体就被分割开来，有悖于档案集中统一管理原则，脱离档案行政管理机关的监督指导，造成病案管理质盆难以控制，不利于医院档案工作走向法制化的轨道。

1.2病案内在质量不稳定

病案档案涉及到门诊医师、住院处、病区护士、各级医师、结算处和病案档案室等诸多部门的工作人员，哪个环节处理不好，就会影响病案内在质量。目前造成病案档案内在质量不稳定的原因主要有以下几点。首先是档案管理质量责任界面模粗。比如病案管理程序中虽然明确了在病案档案的形成和积累过程中，各级医师和护士所应承担的工作内容及其要求。但由于以往各种报告单的收集粘贴分工模糊，常使一些报告单漏收或漏贴，造成资料不完整、不齐全；其次是病案质量检查者与被检查者利益一致，缺乏有效的制约。因病案质量是由医务处（科）负责检查，而病案质量高低又反映医务部门的管理水平。因此，当发现病案质量出了问题时，医务部门考虑到自身的利益，处理时也只能把大事化小，小事化了。比如在医院升级达标活动中，不少医院出现组织医护人员重新抄写病案而没有举报的现象，就是因利益一致的原因。第三是政府档案行政管理机关监督指导不到位，管理出现“真空”地带。

1.3病案信息服务不到位

随着新的医疗事故处理机制的建立，医院病案管理制度将受到冲击，患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学形像检查报告、手术及麻痹记录单、病理报告单以及其它病历资料。这不仅是解决医疗事故争议的需要，也是医疗体制改革的需要。然而目前医院在病案信息服务方面还存在许多问题，比如拒绝病人查看或复印病案档案；不愿意向科研部门积极提供病案档案信息进行医学成果研究等。

2医院病案档案管理对策

2.1更街观念，强化档案管理职能

目前，根据社会医疗改革和加强医院管理的需要，医院领导、医护人员和档案工作者应强化全员档案信息管理意识，把医院各项管理活动中形成的医疗信息实现全流程的控制和跟踪服务。要实现这一目标，必须要更新观念，进一步强化档案管理职能，使得医院档案管理系统逐步成为医疗信息的储备系统、领导决策的情报系统、医疗研究的资料系统、医院管理的条件系统、反映历史真实面貌的再现系统、维护医院和医护人员合法利益的凭证系统和推动现代化进程的动力系统。

2.2源流拉制，完善档案管理体系

将病案管理纳人医院档案工作组织管理，做到“三个统一”。即统一领导，将病案管理明确到医院档案工作领导小组及医院主管档案工作的院长的职贵与任务中去，使之对包括病案管理在内的全院档案工作统一目标、统一规则、安排资金，给予投人。由于病案管理专业性的特点，它还应同时接受医院病案管理委员会的领导等；统一机构，明确管理职能，使档案管理部门逐步成为医院信息运行管理的专业主管部门；统一制度，分清人员贵任界面，将病案管理纳人档案工作业务管理。首先，档案部门应将病案工作与其它档案工作全面考虑，纳人医院档案工作的整体布局之中，统筹制定档案工作规划、计划，并定期对病案管理在内的档案工作进行检查和总结。其次，在病案的收集、整理上，档案部门要尊重病案形成规律和特点，可提出齐全完整、准确规范这一总体原则，在具体方法上，耍继续依照病案管理要求去做。第三，档案部门要着重加强病案的保管工作。整体规划，科学布局，积极开展病案缩微化工作。将病案人员纳入档案工作人员管理。在人员管理上，档案部门要求病案管理人员认真履行职责，并推行岗位责任制，严格检查与考核，做到奖惩分明。在人才培养上，档案部门将病案管理人员列人档案人才培养计划。

2.3服务到位，挖扭档案信息资源

提供医院档案信息作为领导决策、医疗研究、医院管理的依据是档案部门服务于医院中心工作的最直接表现。为解决目前档案信息服务滞后与信息需求时效性的矛盾，医院档案部门首先要积极筹建医院综合档案目录中心，使本单位所有的档案文件目录存放于目录中心，各业务科室与目录中心实现微机联网，使利用者足不出户即可查到所需信息。其次，对医疗科技成果档案进行分析、加工，档案部门要充分利用信息储存库这一优势，以科技成果档案深加工、活管理为龙头，做好档案的编研及成果传播工作，为医疗科研和患者服务。第三要做好反恢信息的研究，不断完善档案信息的开发工作。必须对大量档案开发利用反馈信息进行研究，以了解开发信息的利用情况，总结出开发工作的规律，为进一步开发档案信息资源作依据。同时，通过分析比较，找出档案信息资源开发中的差距，采取措施加以相应的调整与有效的控制，以保证档案信息开发工作长期健康的发展。

参考文献

[1]郑爽.于丽媛病案管理工作的意义和改进的必要性.中国病案，2008，9（1）：9.

病理科档案管理篇4

一、病历档案管理的现状

（一）病历档案书写质量差

病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。

（二）病历档案信息重视度不统一

我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。

（三）病历档案管理的特殊性

病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。

（四）病案室存在的问题

病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。

二、提高病历档案信息管理水平

（一）制定病案信息完整性标准

病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。

（二）建立病案质量信息管理流程

昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。

流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）

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（三）加强教育培训履行岗位职责

1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。

2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保证形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。

三、医院病案信息的应用

1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。

2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等

3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。

4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。

5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。

6.病历档案信息的重要作用病历档案信息是法律效力的原始凭证，是医务人员对病人的真实记录，是保险中心对病人费用全额支付或拒绝支付的重要依据。医疗鉴定、损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。

病理科档案管理篇5

关键词：病案管理；问题；措施

病案是指医务人员按规范记录患者疾病表现和诊疗情况的病案，它客观地、完整地、连续的记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始病案材料。由医疗机构的病管理部门按相关规定保存。不仅有纸质，还有电子文档、医学影像检查胶片、病理切片等保存形式。

1 病案抽查中存在的问题

1.1病历记录不准确、不完整，主要有：①漏字、错字、别字，标点符号不规范，尤其易出现同音字、谐音字录入错误。②漏填或错填患者信息。例如：首页缺项多、患者住址不祥细，身份证号码不填或乱编，为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血患者血液成份不填、患者血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。③手术科室手术患者缺少术前谈话记录、术前讨论等记录。

1.2病历记录不规范：①中药方剂加减未分析原因，未辨证。②辅助检查出现异常未分析。③特殊检查无原因分析、无患者或家属签字。

1.3病历记录不及时，未按规定在24h内书写首次病程记录，48h内没有上级医生查房记录，72h内无主任医师查房记录。

1.4病历记录不认真，自我院从2011年施行电子病历后，出现了许多前后病程记录自相矛盾的现象，多是因为复制、粘贴相同病历后未认真检查所造成的。

1.5"纸质病历"与"电子病历"内容不一致 由于电子病历还未

具有法律效力，目前医院采取"纸质病历"与"电子病历"双轨制管理办法[1]，因医生工作不严谨，容易造成同一份病历的纸制版与电子版内容不一致，影响病历的真实性。

1.6病历上交不及时，有时达到1个月以上出院的病历仍没有上交，或借出的病历归还不及时，有时甚至出现丢失的现象。

2 病案管理存在的问题的原因分析

2.1科室建设问题 存在着机构设置不合理、职能不完善、科室管理人员素质偏低、硬件设施与医院规模不适应等现象。

2.2管理问题 管理不到位出现借出病案不及时归还，甚至遗失的问题。

2.3专业技术水平问题 病案室工作人员编目准确率不高，软硬件投入失衡，复合人才缺乏。

2.4管理理念落后于医院的发展 医院对病案管理不够重视，仍停留在原有的经验管理上，仍以保管型的工作方式为主

3 管理措施

3.1完善管理机制，增强法制观念 要建立健全相关的管理机制，除要求相关的医务人员落实三级责任制外，对病案管理人员同样严格要求，不但要遵守病案管理制度，还要有高度的质量意识，同时要加强培训，提高全员的法律意识。普及档案法，提高管理者档案意识，加强档案制度建设。领导重视是档案管理的前提，要把档案管理纳入重要议事日程，作为医院发展的重要内容来抓；要大力宣传档案工作，使医院领导、医院管理者、医院职工充分认识档案的重要性，更好地支持档案管理工作。措施方面，应制定相应的考核制度，将档案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强档案管理工作。

3.2加强病案的全程质量控制 建立临床医生、科室质控、病案室及院级四级质量控制机制，同时加强检查的力度，由原来的1个月一检查，转变为1w一检查，发现问题及时通报相关质量控制人员，情节严重的全院通报。病案是医院档案的重要内容，要加强对医务人员病案书写的教育，提高对病案严肃性的认识，使医务人员从思想上以予以重视，养成严谨认真的工作作风。落实病案书写规章制度，加强病案书写规范化的培训，要实行专人负责。实行监督制度，对病历实行抽查，有奖有罚，要使职工明确病历既反映了一个人的敬业精神和态度，也反映了医疗质量的好坏。

3.3制定相应的考核制度，将病案管理纳入各科室责任目标中，责任到人，与考核奖惩挂钩，从制度上强迫各科室加强病案管理工作。才能使医院病案管理工作顺利开展，更上新台阶。健全制度，明确职责，拓展档案的归档范围。建立科学的档案管理体系，健全档案管理的规章制度，是档案管理的关键。通过建立档案管理科，明确职能，将医院各个门类、不同载体的档案统一管理，统一考核，使档案管理与医疗业务同步考核评价，同步发展。同时，要拓展档案的归档范围。目前医院正处于医改的深入调整阶段，面临诸多新的问题。因此，拓展归档范围，加强有关内容的收集是档案工作的新课题。如医院经营方面，基建项目资料、经济核算方案、专家聘用合同等材料应实行归档收集。所以，要进一步健全档案管理组织，落实专人收集。

3.4重视人才培养，提高人员素质 病案管理人员素质直接影响病案管理水平。要将病案人员培养纳入医院人才培养计划，全面提高病案管理人员素质，通过学历教育、专业培训、进修学习等手段，提高业务水平，建立病案管理人才梯队，适应病案业务发展，不断总结探索病案管理工作及业务发展规律，全面提高病案管理人员素质，推动病案管理水平的提高。

3.5重视医院档案管理规划，保证档案建设与医疗业务建设同步发展。医院档案管理作为医院管理的重要组成部分，在医院的建设和发展中是不可缺少或替代的。医院在制定中长期规划中，应充分考虑档案管理的设计和建设，要根据医院发展规模和需要，不断增加投入，提高档案管理的建设力度，使档案管理的用房条件、设备配置、人员配备、业务培训、管理水平等综合实力与医院的业务发展相适应。

4 讨论

医院病案管理对医院发展、医学研究乃至医疗领域有着极其重要的作用，是现代医学进步和发展的关键因素。医院病案不仅涉及到本院的历史发展，更关系到广大人民群众的各种健康资料。它是指导协调医院各项医疗工作正常运行的重要参考资料。

总之，加强档案管理，提高医院档案利用率对医院及医学科学的发展意义重大。在卫生事业改革进入攻艰阶段和医学科学飞速发展的今天，我们必须提高认识，改进档案管理及利用方式，为医院学科建设做好铺路石，也为人民健康事业及构建和谐社会贡献自己的力量。因此，加强医院病案管理在医院管理中有着极其重要的意义。

参考文献：

病理科档案管理篇6

随着现代医疗改革工作的不断深入，我国疾病控制领域实现了前所未有的发展，而疾病控制档案管理工作已经成为当前疾病控制工作的重要构成。随着科学技术的不断发展，诸多电子版档案取代了原有的手工档案模式，而传统利用的疾病控制档案基本是以纸质材料为主，难以顺应现代需求，并暴露出了诸多问题。笔者试图对当前疾病控制档案管理出现的问题及解决措施进行探讨，以期在未来提高我国疾病控制档案管理工作的有效性。

2 我国疾病控制档案的发展

众所周知，疾病控制档案体系是现代疾病控制文化的重要构成，并对其有着极强的传承与导向作用。史料中记载，“治天下者，以史为鉴；治郡国者，以志为鉴”。曾经在四千余年前，中国中医始祖岐伯就提出了闻名中外的医疗观点——“不治已病治未病”，并为后世的疾控工作奠定了夯实的思想基础。在新中国成立之后，我党与政府相继提出了诸多引领疾病防治工作的科学思想，并且制定了相关的措施。在当时领导中国革命探索与实践过程中，同志就一贯主张了以“预防为主”的疾控卫生观念。在1950年8月，第一届全国卫生会议最终确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的现代卫生工作指示，也在此之后，确立了我国“预防为主”的卫生长远国策。在“改革开放”之后，我国公共卫生领域被政府提升到更加重要的位置，尤其是同志在党的“十”报告意指出，要“建立重特大疾病保障和救助机制，完善突发公共卫生事件应急和重大疾病防控机制”。

3 现代疾病控制档案利用工作特征分析

可以说，疾病控制档案管理与利用工作与其他普通的文献类档案管理工作趋于相同，其中，包括了数据信息的输入、存储、再加工与输入等环节，但是，我们也可以看到与其他档案不同的部分特征：

首先，封闭期。自建成疾病控制档案之日起就将其封闭起来，并且会封闭很长一段时间，而这就使得档案自身的保管与利用工作产生出矛盾。

其次，阶段性。诸多疾病控制档案都与社会突发事件或者产生的传染病有着较大联系，而处在不同阶段的疾病控制档案所起到的作用是不同的，并具有不同的价值，所服务的对象也是不尽相同。而随着我国对疾病控制工作的深入开展，诸多危害人群的传染病一一被消灭，而原有的记录传染病的档案也通常成为一份孤本，具备较大的历史价值与科学研究意义，永久地被工作人员保存起来。

最后，专业复合性。我们都知道，疾病控制档案利用工作具备着较强的专业性与技术性特点，需要管理人员必须牢牢掌握档案管理知识，并且，也要懂得相关的医疗理论知识，要具备扎实的信息操作能力，因此，需要工作人员主动将不同领域的技能知识复合起来，进而更好地为我国疾病控制档案管理与利用工作服务。

4 当前疾病控制档案利用工作存在的问题

首先，硬件条件难以满足利用管理工作。在传统的疾病控制档案管理中多数选择了纸质的档案载体，并且，相应形成了属于自己的完善的管理模式，但难以满足现代电子档案管理工作的要求。当前电子档案体积较小，有着较大的容量，通常一张CD光盘能够承载约三十万字的书籍一千册的容量。而它的管理途径、环境的标准也要比纸质档案高许多，实际工作中依赖的运作设备是计算机。然而，部分单位由于配套设施不够先进，使得电子档案难以有效保存，很容易出现丢失、损坏的现象。部分档案室内阴暗潮湿，很容易让疾病控制档案材料被虫蛀、发霉，降低了档案自身的寿命。部分档案室建设在高热处，缺乏必备的“六防”设备，因此，使得多数纸质档案很容易出现变黄、变脆、开裂、颜色失真等问题。部分电子档案在录入到计算机设备过程中，由于计算机设备的老化现象导致出现多种故障，工作人员没有来得及备份，档案材料就已经损坏，难以被复原，使国家有着难以估量的损失。

其次，多种档案资源信息归档不齐。随着我国疾病控制领域的不断发展，相关科研工作的不断深入，大量的疾病控制问题档案出现，为我们疾病控制工作提供了诸多精神资源，但由于缺乏统一管理与利用工作，部分科研人员在之后忽略对原稿与其他材料的归档工作，为后期人员查阅与管理工作带来了较大困难。另外，诸多大型活动与社会重大疫情的档案资源归档不齐问题导致了对后期档案信息编研工作有着阻碍作用。

5 新时期疾病控制档案管理与利用工作有效性探讨

第一，要加大对疾病控制档案管理与利用工作的投入。我们说疾病控制档案是专门记录历史、传承文明并服务于社会的重要社会公共资源，在当前社会发展进程中有着难以替代的作用。因此，单位要对疾病控制档案管理硬件与软件加大费用投入，添置相关的配套设备，疾病控制档案的存储环境要保证国家的“六防”规定，及时、有效地解决疾病控制档案利用工作中所遇到的诸多问题，保证疾病控制的真实性、科学性与合理性。要对电子档案配备高性能的硬件设备，并选择最为科学、合理的存储方式，安装最先进的安全软件，例如，防火墙技术、档案信息加密技术等，能够有效防止黑客与病毒的侵入，保证电子档案自身的保密性与安全性。

第二，拓展信息资源，做好档案编研工作。众所周知，疾病控制工作是一项具有较强专业性的活动，所以，在这样的工作中所形成的档案体系同样具备专业性。另外，在疾病控制工作中有着连续性的业务属性，并且对社会疫情流行趋势与公共卫生监测过程中，都务必要以疾病控制档案作为处理依据。所以，我们在开展疾病控制档案编研工作过程中，要从疾病控制档案着眼，才能够让档案信息具备专业特色，有效地为后期疾病控制工作服务。

第三，完善相关的管理与利用机制。诸多疾病控制档案由于形式各异，要想实施科学规范的管理工作，就务必要构建符合实际的疾病控制档案利用机制。工作人员要经常到各个科室，深入了解不同科室的业务活动范围，基于《文件材料立卷归档制度》与不同部门交流沟通，制定与完善疾病控制档案的利用规范与制度。

第四，提高疾病控制档案管理人员的专业素质。由于疾病控制档案管理与利用工作具备较强的专业性与技术性，其中包括了搜集、整理、整合、鉴定、存储、利用等基本元素，每个环节都有着一系列的标准，为了提高相关工作人员的业务素质，就应当定期派人员接受业务培训。可以邀请地区档案管理代表对部分档案人员的操作进行指导，管理人员也要对疾控知识有着深入了解，经常与部门业务人员沟通交流，加大力度开展疾病控制档案宣传工作，整体上提高管理人员队伍的专业素质。

6 结语

疾病控制档案管理与利用工作是当前公共卫生事业的重要组成部分，有着不容忽视的地位，我们务必要坚持从实际出发，对当前疾病控制档案出现的问题进行深入剖析，找到科学合理的解决途径，进而从实际提高我国疾病控制档案管理工作的有效性。

病理科档案管理篇7

[关键词]病历；档案；病案；利用；举措

1 新时期进一步加强病历档案利用的迫切性

在当今信息时代高度发达的大背景下，档案管理体制发生了深刻的变革，医院的病历档案作为档案的一种，其管理体制也发生了重大的变化，主要表现为传统的纸质病历档案向信息化数字病历档案的转变，同时随着医学领域的快速发展以及受新形势下社会大环境各种因素和社会需求的影响，医院病历档案的利用价值日益剧增，在这样一个新时期内，进一步加强病历档案的利用已显得是迫在眉睫，其迫切性主要体现在如下几个方面：首先，新时期下病历档案作为对医学领域中那些先进理论和经验应用于临床实践的完整记录，因此，加强病历档案的利用是进一步推动医学领域发展的迫切需要；其次，新时期下随着各种社会需求对病历档案依赖程度的不断提高，进一步加强病历档案的利用是满足社会需求，促进社会发展的迫切需要；最后，新时期下病历档案都以数字化的形式储存着，这使得病历档案信息资源的共享性得到了很大的提高，因此，进一步加强病历档案的利用是更好的提高病历档案利用价值的迫切需要。

2 病历档案的价值

21 病历档案具有非常重要的信息参考价值 病历档案中一般都会有对患者病情、疾病诊断和治疗方法以及治疗效果等相关医疗信息，同时在患者的病历档案中，还有效融入了患者在不同症状时期，医务人员所给予的不同治疗方案以及病患症状表现等相关信息。这样一来，就可以根据病历档案提供的相关记录信息，可以科学的预测和分析同一疾病在一定时间段内的发展和变化以及病患在不同时间段的症状表现，最重要的是，通过病历档案还可以通过对成功治疗方案的经验和失败的治疗方案进行有效的总结，从而可以为医务人员科学的制定治疗方案提供非常重要的参考。由此可见，病历档案作为医务人员对患者治疗过程中相关医疗资料的总和，它不仅是临床诊断治疗的初始记录，还是对患者提供医疗保健的重要参考资料，同时还为医务人员对相关疾病的诊断和治疗方案的选择，提供了重要的参看依据。总之，病历档案对于临床实践具有非常重要的信息参考价值。

22 病历档案具有非常重要的证据价值 在法制社会的大环境下，人们的法律意识日益加强，其中在医疗领域主要表现为日益频繁的医患纠纷事件。而病历档案作为病患整个医疗过程的重要记录，它可以客观地反映患者在医院就诊期间的医疗情况，是有效保护患者以及医院医务人员权益的重要记录。也正是因为病历档案能够为医疗纠纷事件的解决提供客观真实的依据，因此，病历档案作为医疗纠纷事件解决途径的重要依据越来越收到人们的关注。除此之外，病历档案中的有关记录信息还可以为医疗保险业的赔偿问题提供有效的参考。由于病历档案可以为医疗保险公司提供其所需要的病患的真实信息，从而可以为其理赔决定提供有效的证据。在当前保险业繁荣发展的时代，查阅医院相关病患的病历档案已成为保险公司的一项重要的工作，这也足显病历档案的证据价值。

23 病历档案具有非常重要的科研价值 病历档案作为疾病预防研究工作的重要参考资料，一份系统完整的病历档案，可以为医学领域相关同一疾病的研究提供非常重要的参考。研究人员可以通过对相关疾病病患的病历档案进行系统的分析和统计，从而可以发现各种疾病产生和发展的规律及特点，进而为医学研究工作的开展提供有力的支撑，有效推动医学研究事业的发展。显然，病历档案的科研价值非常显著。

3 病历档案的利用

31 建立信息化的电子病历档案系统 在信息时代的大背景下，实现医院病历档案的信息化和电子化将成为病历档案管理的必然发展趋势。所谓的电子病历档案就是通过现代化的信息技术手段实现病历档案的数字化管理。电子病历档案通过将那些传统纸质的病历档案数字化处理后，并在此基础上，提供病历档案的数字化存储、记录查询以及数据统计等信息化的管理方式。信息化电子病历档案系统的建立可以充分实现病历档案信息的共享，从而可以有效提高病历档案的利用价值。

32 做好信息反馈，完善病历档案的利用机制 做好病历档案利用过程中的信息反馈工作，可以及时发现病历档案利用工作中的缺陷，从而通过不断完善病历档案的利用机制来有效提高病历档案的利用率。其中需要做好如下几个方面的工作：

第一、做好对病案利用者相关信息的登记工作。通过对病案利用者的情况及其利用效果进行系统的统计和分析，来总结病案利用工作的规律，并结合病案利用规律来编写研究成果，然后将研究成果提供给相关部门，并接受其反馈的信息，为实现病历档案信息资源最大程度的利用提供有力的保障，进而充分发挥病历档案管理的各项利用功效，使其能够为医院和病患提供更好的服务。

第二、要善于征求病案利用者的意见，其中包括对病案管理者的业务素质以及业务建设等其他方面的建议，有效转变传统的单一服务，实现病案管理的多元化服务，来更好的赢取利用者的信任，从而有效提高病案的利用率。

第三、通过分析比较，掌握利用工作的规律，及时找出病案利用与需求的差距，采取措施进行相应的调整与有效的控制，使病案利用工作能在有效、有序、科学性改进的方向发展。

33 加强医院病历档案的质量管理，拓宽病历档案的利用渠道 医院的病历档案作为医院用于临床教学和科研的重要信息资源，它不仅可以如实的反映患者的身体和心理状况，而且还可以反映出医院的医疗水平和质量，可见病历档案所折射出的社会价值以及教学和科研价值非常明显，尤其是在当前这个新形势下，包括患者复印报销凭证、司法法律文书证据、保险公司理赔等社会需求因素对医院病历档案依赖程度的不断增加以及教学和科研等对医院病历档案需求的日益剧增，在这样的客观条件下，各医院的病历档案管理部门一定要进一步加强病历档案的质量管理，不断丰富和完善病历档案的内容，并及时的拓宽病历档案的利用渠道，从而来更好的发挥医院病历档案的社会、教学和科研的利用价值。

34 加强病历档案管理人才队伍的建设 由于病历档案管理者承担着提供利用服务和保护医院医疗信息的双重职责，这就对病历档案管理者的综合素质提出了较高的要求，所以加强病案管理人才队伍的建设，着实提高边干管理人员的重要素质是提高病案利用率的根本保障。其中病案管理人才队伍的建设需要做好如下几个方面的工作：首先，加强对病案管理人员在档案管理和计算机操作技能等相关知识的培训，并不断提升其医学专业素养，有效提高其业务水平；其次，病案管理人员还应及时了解相关疾病的医疗进展状况以及管理部门的病案管理制度，通过建立完善的病历档案来最大限度的来提高病案的利用率；最后，病案管理者在提供利用服务的同时还要保护患者的隐私，要采取有效的措施来防止病案信息被非法窃取，进而实现病案的合理利用和保护。

4 结语

医院病历档案具有非常重要的利用价值，新时期的到来使得病历档案的利用价值日益显著，为了能有效迎合新时期下病历档案管理体制的变革以及能更好的满足新形势下社会、教学和科研等对病历档案需求的剧增，新时期下，采取有效举措来进一步加强病历档案的利用具有非常重要的现实意义。

参考文献

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［6］ 李献文 加强医院病案管理要重点把握四个环节. 医学管理, 2011, (6): 90.

病理科档案管理篇8

摘要：随着医学科学技术，医院病历档案管理得到各方面的重视，以成为医院和医学发展不可缺少的组成部分。病案管理工作的根本目的是为医院与社会提供服务，如何做好病案管理工作，利用其资源更广泛地为医院管理、医疗、教学、科研、患者、医保、公检法及社会服务是当前主要趋势。

关键词：医院 病案 管理

一、医院病历档案的管理方法 1.制度化管理。建立和完善病历档案管理制度，使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。根据档案工作的基本原则和档案法规，病历档案必须集中统一管理。我中医院成立病案室已30多年，集中统一管理和保管病历档案，监督、检查和指导病历档案工作。加强对病历档案的领导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。此外，要把好病历档案的形成和归档关，确保病历档案的完整、准确和系统。病历档案是由医疗文件材料转化而来的，为了确保病历档案的完整、准确、精练和系统，必须在病历档案材料形成过程中把好质量关，这也是搞好病历档案的前提。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，做到病历书写内容完整准确，文字简练明了，记录及时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，把有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。 2.规范化管理。加强病历档案的整理，大力开发病历档案信息资源，是做好病历档案工作的基本要求。保管病历档案的最终目的就是为了提供利用。但为了更好更及时、准确地提供利用，一是必须对病历档案进行科学系统的整理;二是要编制科学合理的检索工具体系，充分揭示病历档案的内容;三是通过借阅、编研、计算机检索等多种方式，提供优质服务。只有具备齐全、完整并实现了规范化整理的档案，才能做到收集齐全、分类准确、整理科学、归档完整、利用方便，才能给信息的开发提供有利条件。 3.技术化管理。现代信息技术下，利用计算机技术管理档案已成为大势所趋。现在我中医院已使用计算机检索技术，使查找病案的速度和准确性大大提高，但是这种提高是建立在有明晰的分类目录的基础上，否则即使有计算机技术，也会陷入大量信息的漩涡而无所适从。病案管理网络并入档案网络还可以使医院管理者同时了解到医院各个方面的情况，有益于加强医院管理和医疗数据的统计工作。 二、医院病历档案的组成 1.门诊病历档案。医院门诊是病人的首诊，也是形成病历档案最多的地方。门诊病历档案包括患者的病历本、门诊化验单、X光检查报告单、B超报告、心电图报告等记录以及医生诊断的结论、各种治疗处方，同时包括门诊中西处方的存根。 2.住院病历档案。严重患者由门诊转入住院部进行一段时间的治疗，在此治疗过程中就形成了大量的病历档案，它包括门诊医生开出的住院证及其初诊的结论;住院部医生观察的各种记录、化验报告单、X光片、心电图、脑电图、B超、CT等检查记录材料及其诊断结论等;护理人员对病人的观察、治疗护理所做各项记录;需做手术的患者产生的诸如术前会诊结论、手术方案、手术同意书、麻醉记录单、术中意外情况的处理方案等文字材料。 3.医疗事故档案。在治疗中有时产生医疗事故和意外事故，必须有档案的记载，以便查考。医疗事故档案包括病人的病情和医生的治疗方案、医治过程中形成的所有记录，以及事故发生后，事故鉴定委员会的鉴定结论、伤残等级评定证书，有些事故还含有法医进行尸体解剖形成的尸体勘验笔录。 4.死亡档案。经过医院多方抢救无效而逝去的病人，必须建立死亡档案。死亡档案包括抢救病人的全部记录，以及写有死亡时间、地点等内容的通知单。 三、医院病历档案归档过程的管理

病案归档的资料内容包括五大部分：病案首页、医疗病程记录、医技检查报告、护理病程记录及其他需要归档保存的资料。病案归档过程包括两个环节，第一个环节是由病房医务人员完成的病案质控，第二个环节是由病案室的专职人员对病案进行的系统整理和检查。主要包括几方面内容：一是首页信息资料要求准确不遗漏，各项内容填写要完整、规范，主要诊断、抢救记录、手术麻醉记录、长短期医嘱、护理记录等记录准确无误，要与病程相符。二是病程记录要严格按照新的《病历书写基本规范》要求书写，并使用规范性书面语言，医疗信息资料记录要准确、清晰、完整，以免埋下医疗纠纷的隐患。三是护理记录也要纳入质控管理范围，明确护理记录也是法律文书证据的一部分，如：护理体温单、医嘱单、护理病程记录单、抢救记录及其他相关特殊记录等必须书写准确、详细、清晰，并同时与医生记录的相关内容吻合，不矛盾。四是医技检查报告的姓名、病案号等要防止差错和遗漏，并且要求粘贴规范。五是各种特殊检查的知情同意书、手术同意书等必须检查是否有患者及家属的签名，这点非常重要，签名的遗漏和记录的丢失都可能造成医院的举证失利。