呼吸道对空气的处理范文

呼吸道对空气的处理篇1

重型颅脑损伤患者因意识障碍、咳嗽和吞咽反射减弱，容易导致口腔内分泌物、呕吐物误吸或附积于肺部，引起肺部感染。一旦并发肺部感染，将加重颅脑损伤病情，因此加强呼吸道护理，预防肺部感染对降低重型颅脑损伤死亡率，改善预后十分重要。

1 一般资料

2001年10月～2006年10月收治的重型颅脑损伤572例，其中GCS 3～5分170例、6～8分402例，男378例，女194例，年龄4～82岁。致伤原因：交通事故伤412例，坠落伤97例，打击伤63例；气管切开310例，气管插管110例，使用口咽通气管10例。使用呼吸机217例。肺部感染87例。

2 护理

2.1 呼吸道护理：制定呼吸道管理记录单详细记录患者的呼吸道管理具体细节，护士可根据不同患者的情况，实施不同的呼吸道管理，减轻患者呼吸道感染机会。要求值班护士详细记录严格交接班制度，2小时填写1次，记录内容将痰液黏稠度分为Ⅰ度：痰液稀薄，容易咳出；Ⅱ度：痰外观黏稠，需用力咳出；Ⅲ度：痰外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液附着在气管壁上不易咳出。将痰液护理措施是否给予叩背、雾化吸入、引流、滴注盐水、点药等项目综合制定在呼吸道管理记录单上。

2.2 保持呼吸道畅：（1）开放气道，对昏迷、舌后坠、呕吐而致呼吸不畅者，要将头偏向一侧，及时清除呼吸道内分泌物，然后抬起下颌角，放入口咽通气导管，使呼吸道通畅，同时给予吸氧。（2）吸痰是保持呼吸道通畅最重要手段之一。根据气管导管的管径选择合适的吸痰管，吸痰管径不超过气管导管的1/2，质地应柔软，前端及侧壁均有孔。吸痰时负压不易超过0.0 8mPa，每次吸痰不超过15秒，两次之间要间隔3～5分钟，每吸1次痰要更换1根吸痰管，每次吸痰前后给予较高流量氧气吸入。吸痰时动作要轻柔迅速，由下往上均匀捻转，避免固定在一处或上下提插而将气道黏膜损伤。注意无菌操作，护理人员应坚持洗手制度，在处理不同患者前后必须洗手。（3）重型颅脑损伤患者，昏迷程度深，昏迷时间长，要尽早行气管切开术，以便及时彻底吸痰。气管切开患者的护理：如气管切开12小时分泌物较多，应及时吸除，同时严密观察切开处有无渗血、出血的情况，如有少量渗血可继续观察，无需处理；如出血量较大，应及时报告医师并查找原因，检查两侧大血管及甲状腺有无损伤，以便及时做出相应的处理。气管切开术后妥善固定气管套管，防止套管脱出，对于不配合的患者应约束其四肢，防止意外拔管，若气管套管与呼吸机相连，在翻身、叩背、移动患者时应注意防止由呼吸机管道的牵拉而发生脱管。切忌用棉棒伸入气管导管内蘸取痰液，以防止棉絮脱落吸入气管内。

2.3 作好消毒措施：由于患者对吸入空气的温度与湿度特别敏感，室温应在23～25 ℃，湿度60%～70%防止因室内空气过冷、过热、过度干燥或通气过度而引起呼吸道上皮、纤毛和腺体损害，而加重呼吸道的损伤，影响通气功能而加重病情。保持空气清新和环境清洁是预防患者和医护人员感染的重要手段，每天开窗通气2～3次，20～30分钟/次，也可通过空调内装滤过装置机械通风，使空气中致病微生物减少。空气消毒机除在通风时间段外一律开机消毒。物体表面应按消毒二类环境要求，认真做好清洁与消毒。护士应具备预防院内感染意识，严格防止医务人员、患者之间的交叉感染，注意如各种管道、物体表面、地面、墙面、抹布、拖把等消毒及消毒液的种类及浓度，病房内用1%过氧乙酸喷雾消毒，物体表面用0.2%过氧乙酸擦拭消毒，墙壁每周1次，病床、床头柜、医疗器械及门窗，1次/天，墙面4次/天，患者出院后做终末消毒。通过严格院内感染防范意识，提高患者疾病的治疗效果，每月空气及物品的采样细菌培养均符合标准，如室内细菌数

2.4 湿化气道及雾化吸入降低痰液的黏稠度：充分使呼吸道湿化，可防止呼吸道分泌物干痂形成，使气管内径减小，造成不良通气和分泌物不易吸出，使呼吸道阻力增加。（1）气管切开的患者，在气管套管外口覆盖两层无菌纱布，用注射器喷洒0.45%盐水保持其湿度。（2）雾化吸入：能增加吸入气中的水量，从而加强湿化功能，同时能在雾化液中加入药物进行吸入治疗。0.45%盐水效果优于等渗盐水，因为生理盐水进入支气管肺内水分蒸发，盐沉积在肺泡支气管形成高渗状态引起支气管水肿，不利于气体交换；而0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水。雾化液中加入抗生素，有学者认为可能促进耐药菌株的产生，故不宜选用[1]。对患者进行雾化吸入，按Ⅱ度痰液小雾量，短时间间歇雾化法，1次/小时，10分钟/次；中雾量，3小时1次，10分钟/次；Ⅲ度痰液实施大雾量，4小时1次，20分钟/次，黏稠痰液可在12小时内降至Ⅱ度以下。雾化同时应适当增加吸氧浓度，并观察患者反应。（3）持续气管内滴注灭菌蒸馏水。用输液泵接250 ml灭菌蒸馏水，将输液器头皮针软管（剪去针头）直接插入气管导管或套管内5～8 cm，并用胶布固定于外周，以5～10 ml/h的速度持续气管内滴注，使气道始终保持一种湿化状态。可稀释痰液，减少痰痂形成，又可避免直接气管内推注引起患者呛咳。

2.5 防止窒息：（1）翻身叩背促进痰液排出患者每2小时翻身叩背1次，让患者侧卧，护士一手扶住患者肩部，一手五指并拢，略拱起用力拍击背部，自上而下，由里向外叩拍，使附着在气管壁上的痰液分离，通过振动将痰液送至大气管，再进行吸痰或让患者咳嗽将痰液排出。（2）气管插管通气的患者，要保持气管插管的位置，用胶布固定好，避免移位或脱出。但也不宜过紧，以防管腔变形、扭曲。定时测量气管插管与门齿或鼻尖的距离（经口插管22～24 cm，以鼻插管26～28 cm），并做好记录，牙垫应合适，防止咬闭导管造成窒息。（3）合并颌面外伤的患者，由于口腔分泌物较多，咽部分泌物又不断滞留，很容易造成窒息，及时清理咽部分泌物和血液尤为重要。同时要加强口腔护理，防止口腔感染。（4）防止食物反流引起窒息。对气管插管或气管切开的患者，要注意检查导管的气囊是否充盈，定时放气可在喂养前半小时进行，每次10分钟。鼻饲管置管时，将胃管常规长度再深入延长7～10 cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，则注入的食物不易反流[2]。床头角度大于或等于30度的半卧位是减少反流的最佳。鼻饲后保持该的30～60分钟再恢复原，以防止食物反流。鼻饲时勿翻身，一旦出现反流，立即停止鼻饲，取右侧卧位，应尽快吸尽气道内的反流物。

3 体会

重型颅脑损伤是各种外伤中最严重的损伤，其病死率为30%～50%，尤其是重型颅脑损伤早期由于意识障碍不能自行排出咽部及呼吸道的分泌物；伤后颅内压增高，中枢呼吸功能不全；脑损伤后并发急性肺水肿及坠积性肺炎，影响脑氧供应，造成继发性脑损伤，甚至发生急性窒息而危及生命。以上病理生理变化可导致机体通气或换气功能障碍，导致低血氧症的发生。因此，我们应认识到呼吸道护理的重要性，通过加强对重型颅脑损伤患者的呼吸道护理，减少呼吸系统并发症的发生，为改善患者的预后创造良好条件。因患者病程长，抵抗力差，在护理工作中我们要特别注意预防其他感染的发生，以防其他感染加重肺部感染，从而导致感染难以控制。

呼吸道对空气的处理篇2

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.306

气管切开是通过手术方法将气管切开，插人气管套管以形成人工通道，解决呼吸困难或窒息的一种技术。做好气管切开患者的术后护理在患者的治疗过程中起着非常关键的作用。2009～2010年收治气管切开患者26例，探讨如何对气管切开患者进行术后护理，综述了气道湿化护理、吸痰护理、胸部物理疗法、预防并发症、气管套管的护理以及营养、切口、脱管的护理，对患者早日康复起着重要作用。护理体会总结如下。

临床资料

本组老年患者26例，均男性，年龄75～86岁，住院时间126～1886天，气管切开时间2个月～3年。

气管切开术后护理

气道湿化护理：①气道湿化：气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。②湿化的方法：临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法和持续给药法等。肺清扫要严格掌握其适应证，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水1cm注入气管套管内，保留15秒，吸出。③湿化液的选择：目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水作为基础，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。④加温气道湿化：加温湿化通过充分扩张、湿化气管、支气管，能较好地改善肺通气功能。采用加温气道湿化法，湿化液温度与体液接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降。

吸痰护理：由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱，患者大多不能自己排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞气道，加重呼吸困难。①吸痰管的选择：吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用16～18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道黏膜，太细在呼吸道分泌物黏稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5。②吸痰时机：现在认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、患者氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。③吸痰的方法：常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15～17cm处(支气管分叉处)松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折下插至气管内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15秒，2次吸痰间隔时间不超过3～5分钟，效果更好。④吸痰时的供氧问题：缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。

胸部物理疗法：①引流：引流肺病灶的部位，根据胸部X线检查，必要时结合支气管造影，肺CT确定。2～3次/日引流，总治疗时间30～50分钟，因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱，气道分泌物易在睡眠时滞留，故在早晨清醒后应用引流效果最好。②胸部叩拍、振动和摇动：一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍，叩拍时间1～5分钟。振动是双手掌交叉重叠，在引流肺区，间歇施加一定压力，振动频率10～15Hz。③咳嗽训练：咳嗽是大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有效咳嗽反应用力呼气技术。用力呼气技术由1～2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量，接着咳嗽或进行有效地咳嗽，然后放松呼吸一段时间再重新开始，呼气时患者以双上臂快速向内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。

预防并发症：气管切开的患者69%胃内容物误吸，在注入食物时应抬高床头，使患者半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易脱出，以放入1手指为宜。

气管套管的护理：①气管套管的护理：为防止空气中尘埃、细菌进入气道，通常的护理方法是用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口，把生理盐水装入空的新洁灵喷雾消毒瓶内，均匀喷洒在套管口纱布上，或用一次性注射器抽吸生理盐水均匀地推洒在覆盖于管口纱布上，较以往采用无菌镊子将浸透生理盐水的纱布覆盖在套管口上方便，不易污染，更为实用。②气管套管的位置管理：气管切开术后应抬高床头30°～45°，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱患者不要过多变换，套管固定颈部松紧以1指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。③内套管的清洗消毒：内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的以高压蒸气灭菌法及环氧乙烷灭菌法效果最可靠，环氧乙烷还具有灭菌有效期长的优点。

营养：为减少患者应激性溃疡发生，应尽早进行鼻饲。气管切开患者由于吞咽困难，极易发生误吸和营养不良。因此，应取得语言治疗师和营养师的帮助，确保患者得到充足的营养。

切口护理：每天使用生理盐水清洗切口周围是一种即简单又有效的方法，它既可以防止切口感染，又可以保护切口周围皮肤不被分泌物刺激，定时更换切口处纱布垫。

脱管的护理：患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24～48小时，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤，拔管后用碟形胶布沿颈前横行贴紧将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1周左右自行愈合不必缝合。

综上所述，在气管切开人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使护理工作得到更有科学性的发展，不但有利于患者提高生命质量，同时也使护理质量登上了一个新的台阶。

参考文献

1 刘英,李月.气管切开患者的护理体会.中华医药导报,2006,8(23):44.

呼吸道对空气的处理篇3

竹笛是以边棱音振动为发声源的开管乐器,演奏者通过唇中心,把束壮的气流吹向笛孔边棱,束状气流的粗细、快慢、及吹气角度的变化,影响着笛腔内空气柱长短粗细的变化,吹的气流在吹孔处被边棱分成向内向外两股气流,并在吹孔处产生虹吸现象,使两股气流碰撞而发声,这就是激发频率。“激率”的变化关键在于气流对边棱吹入的角度控制,角度越大,频率越大,振幅就越大。以上所有这些变化都要由气息控制,而气息的控制又分为生理控制和心理控制两种。

气体的生理控制在竹笛吹奏中居首要地位,是竹笛发声的动力源。其他相关技术,都是建立在气体控制的基础上。对气体控制的能力,决定了演奏者驾驭竹笛的能力。对气体的控制以生理控制为主,心理控制为辅,二者尽量完美结合,共同实现了对气体的控制。本文就生理控制部分的运行全过程予以阐述。

演奏者之所以能控制气体,主要得益于生理系统中的呼吸系统,因此气体生理控制又可以分为呼吸系统内控制和呼吸系统外控制,前者又是后者的基础,二者共同构成了生理控制的一个整体。

一、呼吸系统内控制

呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺。在实际吹奏呼吸中,口与鼻同是气体的通道。虽然口属消化系统,但都是气体的主要通道之一。

呼吸运动的机理是:吸气时,膈肌收缩下降,肋间肌收缩,肋骨上举,胸腔扩大,两肺随着膨胀,形成负压(即低于大气压),使空气经呼吸道进入肺;呼吸时。膈肌上升,肋骨复位,胸腔缩小,两肺随着缩小,形成正压,将空气排挤出来。腹部中是没有可直接作用于吹奏的气体。所谓“腹式呼吸法”和“混合式呼吸法”是指通过腹部肌肉的运动,充分发挥膈肌的作用,使肺部被充分地利用。

呼吸系统内控制,又分气体输入控制气体存储控制和气体输出控制。吹奏的呼吸要求气体输入输出时,呼吸道要保持畅通,切忌有大摩擦,产生声响。吸气时口鼻并用,咽部前移,成发“吹”字的形状,呼吸肌群成紧张状态,至呼气时有节制地松弛。气体的存储不宜过满,也不宜过少。过满易引起疲劳,造成呼吸肌肉整体的高度紧张和僵滞。即使在吹奏较长、力度较大的乐句时,亦不应将气吸至很满的程度,应给肌肉留有回旋的空间。反之,呼气不应至气体存储过少时才吸气补充。这样做不但破坏了呼吸系统的正常生理过程,而且因换气时间过长,影响了演奏的整体效果。气体的输入输出和存储,膈肌起了关键作用。膈肌位于肺的底部,具有坚实的力度及很强的韧性。肋间肌、腹肌的扩张和收缩有效地辅助了膈肌的上下移动。可以说,膈肌的下移和肋间肌、腹肌的扩张是吸气和动力,反之则形成呼气的动力。

二、呼吸系统外控制

1.竹笛吹孔处的气体控制。呼吸系统的运动,解决了气体供给问题。吹孔处的气体控制则解决了气流方向、粗细、速度和长短的问题。舌与唇的控制是吹孔气体控制的关键。

舌的作用主要是使气体成颗粒状以一定速度弹出,即形成吐音等技巧,使气流被打碎则形成花舌等技巧。舌在口腔内也起到改变口腔空间形态的调整砝码的特殊作用。口腔空间扩大或缩小,能调整气体的压力和流速,也能改变口形的形态和风门的大小。口腔与舌的微妙配合,是决定音色的重要因素之一。

唇是气流最后成形的关键部位。其风门的放大或缩小,就好像水龙头上的闸门一样,调整气流的压力,流速和流量,对声音产生直接影响。因此,在颊肌、笑肌等肌肉的控制下,据乐曲的需要随时改变口角的松紧以调整风门的大小,借以吹奏出理想的声音效果。此外,喉部的适当运用,也能产生一定特殊的声效,但要慎用,以免产生杂音。

2.竹笛中的气体控制。气体通过人体这一加工厂进入笛管中,形成气柱的振动,通过空气这一介质进入人耳,即成为欣赏者感知到的笛音。竹笛内的气体控制,主要通过膜孔与音孔来实现。笛膜的采集鉴定和使用都直接影响笛子的发音。手指的起落也直接改变了声音的频率,有弹性的手指动作能使声音更加圆润。手指的技术也是控制气体的重要组成部分。

呼吸道对空气的处理篇4

关键词：呼吸机相关性肺炎 护理措施 预防

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0284-01

1 资料与方法

本组机械通气患者20例，男15例，女5例，年龄24～80岁。皆因不同原因伴发急性呼吸衰竭而行机械通气。患者经鼻气管插管机械通气5例，其余15例患者均经口气管插管，机械通气时间5～15天，患者平均气道开放时间6～21天。均半卧位，加强了气道管理，除遵循科学吸痰的原则与方法，良好而有效地湿化，还有效的控制外源性感染，同时加强了患者的营养支持。

2 护理措施

加强营养：每次喂养前后评估胃管的插入长度和固定情况，根据病人的病情和耐受性调整肠内营养的速度、用量和浓度，适时评估机械通气病人的吞咽功能、误吸和反流可能性，减少危险因素。

控制外源性感染：①病室内空气：机械通气患者携带的各种细菌通过分泌物、排泄物大量排出，与空气中的尘埃混合，以气凝胶状态悬浮与空气中，造成病房的空气污染。因此病房内空气每日空气消毒机消毒2次，时间1小时。②洗手或卫生手消毒：预防VAP最简单有效的方法是洗手或卫生手消毒，医务人员的手是传播VAP病原菌的重要途径[3]。调查发现不少医务人员的手常有G-杆菌和金黄色葡萄球菌的定植，医务人员在护理、检症感染患者后手上所带病原菌的量可达1～100万cfu/m。手套可有效隔绝病原微生物，但要明确戴手套并不能降低操作者双手的带菌情况，在戴手套前后均应认真洗手。

加强呼吸机的管理：①呼吸机及其附件的清洁与消毒：呼吸机使用过程中，通常是每日清洁呼吸机表面1次，更换湿化瓶内的灭菌蒸馏水。每周拆卸全部管路、湿化瓶，呼吸机管道高压蒸汽灭菌，湿化瓶用2%戊二醛浸泡60分钟后无菌蒸馏水冲洗干净晾干备用，并同时更换备用管路继续工作。呼吸机空气过滤网每日清洗。②及时清除管路内的冷凝水：呼吸机管路内冷凝水是高污染物质。有研究表明呼吸机管路冷凝水中平均细菌浓度达2×10/ml，其中67%为革兰阴性杆菌。而革兰阴性杆菌是导致VAP的主要致病菌。因此在机械通气过程中，储水瓶处于管道的最低位并及时清除，按感染性废物处理，严禁随手倒掉，以减少交叉感染。在断开管路、变换患者时应注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。

控制内源性感染：①：研究表明机械通气患者取平卧位为感染VAP的独立危险因素，半坐卧位能够减少胃肠道反应及误吸。患者只要无禁忌证均采用半卧位，床头抬高30°～35°。②翻身：危重病患者难以自行变换，容易发生肺膨胀不全和肺支气管分泌物清除障碍，导致VAP的发生增加。护士每2小时为患者翻身1次，并叩背，显著地减少了VAP的发生。③加强口腔护理的质量：VAP发病机制直接与革兰阴性菌口咽部寄植有关，有研究表明机械通气患者78.6%在口咽部有G-定植，每日口腔护理2次。

气道温湿化：合理的气道温湿化，可起到稀释痰液，使痰液及时排除并保持气道通畅，而适宜温度的气体可使气管、支气管扩张，并有防止气道痉挛的作用，因此保持呼吸机吸入气体的温度在33～35℃，Drager呼吸机上带有雾化装置，生理盐水5ml+盐酸氨溴索15mg雾化吸入4小时1次，以减少呼吸道损伤并防止痰液干燥结痂。

吸痰：及时而有效的吸痰是保持呼吸道通畅，进行有效机械通气，减少VAP发生的有效措施。每日清晨雾化吸入后在灭菌合格的支气管镜引导直视下吸痰，同时观察气管插管的位置，吸干净气管内的分泌物。大大减少了用负压吸痰管吸痰的次数。密切观察患者病情变化，听诊肺部有痰鸣音时，先为患者翻身叩背，吸纯氧2分钟，用吸痰管吸气道内的分泌物后再吸口鼻分泌物。吸痰时严格无菌操作，动作轻柔。负压适当，吸痰时间

3 讨论

VAP是机械通气患者较为常见的院内感染，VAP的发生与呼吸机及护理操作有着密切的关系。在护理患者时，做到规范洗手及卫生手消毒。在操作过程中，严格无菌技术操作。本组对20例机械通气患者采取了综合多方面的护理措施，有效地避免了VAP的发生，本组无1例VAP并发症发生。

参考文献

[1] 石在红，杨秀萍.呼吸机相关性肺炎的护理.现代临床护理，2008，7（10）

[2] 蒋建荣，詹启生.大学生生涯规划导论[M].天津：南开大学出版社，2005：367

呼吸道对空气的处理篇5

关键词：呼吸式玻璃幕墙；节能

中图分类号：TE08文献标识码： A 文章编号：

一、呼吸式幕墙的优点

呼吸式幕墙与传统的单层幕墙相比有如下突出的优点：1.从原理上，呼吸式幕墙采用“烟囱效应”与“温室效应”的原理，是从幕墙的功能上解决节能问题；单层幕墙则只是从材料的选用上，通过材料本身的特性来达到一定的节能效果。2.从环保上，呼吸式幕墙由于其功能解决节能，外层玻璃选用无色透明玻璃或低反射玻璃，可最大限度地减少玻璃反射带来的不良影响（“光污染”）；单层玻璃幕墙为保证室内外效果与节能的考虑，玻璃一般选用有一定反射功能的镀膜玻璃。3.从节能上，呼吸式幕墙由于换气层的作用，比单层幕墙节能约50%.是解决建筑节能的一个新的方向。4.从使用上，换气层的出现，使呼吸式幕墙夏季节省制冷费用，冬季可节省取暖费用。同时遮阳百叶置于换气层，能有效地防止日晒又不影响立面效果。5.从舒适度方面，呼吸式幕墙的隔音性能可达到55dB，让室内生活与工作的人们有一个清静的环境；另一方面，无论天气好坏，勿须开窗换气层都可直接将自然空气传至室内，为室内提供新鲜空气，从而提高室内的舒适度。并有效地降低高层建筑单纯依赖暖通设备机械通风带来的弊病。呼吸式幕墙的上述优点，使之在国际上众多发达国家得到了很大的发展，在我国已开始得到重视，并进入使用阶段，同时也带来了一些问题：大量的能源消耗，一定程度的光污染，室内空气卫生质量下降和开启装置的安全等级低等。同时南京属夏热冬冷地区，建筑需同时针对冬、夏两种极端气候，单一的外墙围护形式不易同时满足对冬季保温和夏季防热、隔热的要求。针对上述问题以及该工程的实际功能和档次的需求外墙装饰方案选择时，采用了具有气候适应性的呼吸式幕墙技术（见图1）。

图1幕墙类型

呼吸式幕墙简称（热通道幕墙、双层幕墙），是一种新型节能幕墙而要实现节能环保，靠的是冬天的保温和夏天的隔热，呼吸式幕墙功能设计主要应围绕保温和隔热来进行。它在一个传统的幕墙外再加一层单元玻璃幕墙。通过幕墙通风设备的开关可使双层幕墙中间进入或逸出空气，开窗后房间可进行自然通风，幕墙中间的遮阳装置可减少气候对建筑的影响，并且不妨碍玻璃幕墙的外观。

图2呼吸式幕墙体系及遮阳系统

呼吸式幕墙主要有内外两层幕墙体系及遮阳系统，即内侧断热中空钢化固定玻璃窗及外侧玻璃幕墙(通风百叶)两部分组成。两层幕墙之间设计有进出通风道，进出通风道安装有可自动调控的翻板。在热通道的上、下两端有排风和进风装置（见图2）。

夏季:内、外两层幕墙中间热通道的温度很高，这时可打开热通道上、下两端的在热通道内由于热烟囱效应产生自下而上的气流，从下进气口进入气流，通过热通道从上出气口排出，这种自下而上的气流运动，带走了通道内的热量，这样可以降低内侧幕墙的外表面温度，减少了空调制冷的负荷，节约了能源，降低了能耗。

冬季:内外两层幕墙中间的热通道由于阳光的照射，温度升高，像一个温室，这样等于提高了内侧幕墙外表面的温度，减少了建筑物采暖的运行费用。通过对通道上、下两端排气、进气装置的调控，在通道内形成负压，利用内侧幕墙两边的压差和开启扇，可以在建筑物内形成气流，进行通风。

二、本工程幕墙形式与传统幕墙形式在功能方面的比较

1.通风

在本工程幕墙系统中通风处理上采取以两层为单元的对角线通风模式，并尽可能有扩大通风面积(玻璃幕墙进出风口有效通风面积比为12.6% )，利于有效组织进出气流，带走空腔余热。

使用该类型幕墙的用户可根据需要自由打开内层开启窗可以引入室外新鲜空气，进行通风;而传统幕墙封闭，室内空气无法对流，造成空气浑浊质量差，为细菌和病毒滋生提供繁殖和传播的场所。

2.保温隔热

传统幕墙热工方面主要缺点就是无法以兼顾保温和隔热，而呼吸式玻璃幕墙殊构造设计可以实现冬季保温和夏季隔热双重功能，分析如下:

保温隔热：外层幕墙采用10mm单层钢化玻璃幕墙内层幕墙为“断桥”型材和6+12+6mm中空玻璃(外层L0W-E膜)，对阻止夏季热量进入和冬季室内热量散失都具有显著作用，其次，由于550 mm(净宽)的空腔间距保证了缓冲区换气层夏季通风换热作用与冬季囤热保温作用的兼顾，当然也有利于施工后期检修。

3.采光自由

进入室内的光线角度和强弱，直接影响到您的舒适感。呼吸式玻璃幕墙可以根据你的需要，只要您轻轻一按开关，遮阳百页便可按照您的意愿或收起或任意位置放下，改变室内光环境。

4.隔声降噪

由于呼吸式幕墙采用的双层结构之间有一相当宽的空气通道，而空气对声波的阻尼系数较大，所以呼吸式幕墙不需安装隔音材料也可达到良好的隔声效果。通过类似的工程试验数据得知呼吸式幕墙对室外声音的隔声性能一般可到30dB以上。可以营造舒适、宁静的生活与工作环境。

5.防结露

防结露是一种防止水珠在物体表面凝结的涂料。对于建筑具有危害性，结露的原因与环境湿度和内外温差大小密切相关，当温差使物体内表面温度低于露点温度时，便会在物体内表面产生结露。

呼吸式玻璃幕墙由于缓冲区的温室作用，使内层幕墙玻璃内外两侧的温差变小，内表面温度大大提高。对外层幕墙来说，由于缓冲区与室外气体相通，一方面使外幕墙内外两侧温差减少，另一方面，潮湿气体随时被换气排出室外，所以，外层幕墙内表面也不会结露，因此本公司银城大厦幕墙方案具有很好的防止结露的功能，大大提高建筑及装饰的寿命和幕墙的功能。

三、呼吸式玻璃幕墙工程的特点

1.新型转接系统的应用

呼吸式玻璃幕墙的技术核心实际在于连接内外层的转接系统。在正常使用条件下转接系统其不仅要承受外界及自身的各种荷载，还要具备满足各个方向变形调节的功能。内外层间距为530mm，在方案阶段就对转接系统进行了优化设计，使其在前、后、上、下、左、右六方向具有灵活的变形能力，克服了原先呼吸式玻璃幕墙的转接系统在变形调节能力弱的缺点(见图3)。

图3转接系统的优化设计

2.内部构造形式的优化

有关实验表明，气循环速度越大，或是空腔内换气次数越多，呼吸式玻璃幕墙的节能效应越大。银城大厦幕墙方案也是根据此途径，对具体内部构造形式进行了深入的优化。在夏季保证呼吸式玻璃幕墙空腔间良好的通风条件，充分发挥呼吸式玻璃幕墙优越性。良好的通风具体表现在:

(1)百叶流线型处理

(2)贴近外层皮幕墙的布遮阳尽量减少了风流阻力。

(3)有效通风面积比为 12.6%

(今90%开孔率的防尘网和60º角度全面开启的通风百叶。

(5)用于通风格栅代替低通风率的穿孔铝板。

(6) 3.6 m净高的空腔换气层和分层单元式错位通风模式大大提高了通风效率。

因为不同通风模式对室内热环境的影响相对于对空腔换气层的影响来说要小的多，因而在考虑整体幕墙风口的气流短路和楼层之间声音干扰问题时，错位通风模式是一个好的选择。在幕墙外部风压较大和室内对隔音要求不高的时段里，开启所有通风百叶加强空腔内气流环流，提高空气换气量。

3.幕墙节能性能的提高

针对日益提倡的建筑节能，银城大厦幕墙方案同其他项目的呼吸式玻璃幕墙如人寿大厦幕墙相比做出改进:1)幕墙的内层皮部分采用阻断型材和6+12+6mm中空玻璃(外层为低辐射玻璃)；2）1/3处空腔处，贴近外皮的双层间布遮阳形式；3)进出风口面积0.39m×1.4m，有效通风面积比达12. 6%。

为保证保温节能效果，防止出现冷桥的现象，在石材幕墙的方案中增加了3cm的欧文斯克宁挤塑保温板（见图4）。

图4欧文斯克宁寸齐塑保温板

四、呼吸式玻璃幕墙系统应用中应注意的几个方面

1.遮阳方案的选定

遮阳状况的有好与坏，是影响呼吸式玻璃幕墙室内热环境的关键因素。而其中遮阳的位置是呼吸式玻璃幕墙的设计重点之一。不同的位置将对其功效产生不同影响。在有通风的前提条件下，双层间遮阳的效果要比其它遮阳方式的效果好，而且减少了遮阳构件所占用的建筑室内使用面积，实现了在节能的前提下保持了光洁建筑物表面的设计初衷。值得注意的是在没有通风的情况下，空腔间层的烟囱效应无法发挥作用，隔热效能相反不行。采用双层间遮阳以及恰当的通风方式，使得其夏季隔热效能远胜于单层皮玻璃幕墙。

双层皮空腔间层遮阳位置的微调是呼吸式玻璃幕墙的遮阳防热设计的再延续。遮阳装置越是靠近内层玻璃，内层玻璃外表面升温越快，直接向室内传热的传热量也就越大。同时遮阳装置和玻璃之间的空间间距越小，其容纳空气的携热能力越低，空气升温越快，也直接影响到室内的热环境。

不同的遮阳构造材料将表现出不同的隔热效能。遮阳应结合实际情况采取相应的遮阳材料。根据材料某些特点以修正、改变其太阳辐射吸收率、透过率、反射率，从而达到理想的隔热效能。

2.与内装修部分的结合

考虑到内层开启窗的位置及开启方式会对办公家俱或围护栏杆及室内空调和新风通风效果产生影响，为保证系统最佳运行状态，在装修方案中结合建筑空调及新风系统的对室内入户门的位置及空调及新风末端的室内开口位置进行了优化调整，

3.防火措施

需在呼吸式玻璃幕墙进风口铝合金百页下方设保温岩棉层，出风口铝合金百页上方设保温岩棉层。进风口和排风口之间用竖向保温岩棉层断开，也就是说进风口和排风口是不相通的。保温岩棉层与交接处打防火密封胶密封。采用以上措施完全可以阻止下层烟火蔓延到上层，经内层幕墙进入到“双层皮”玻璃幕墙之间的火也会被通风口处的保温岩棉层所阻断。下层的浓烟会经过出风口排到室外，减少室内的有害气体。

4.防雨措施

双层幕墙内层幕墙密封采用胶条和密封胶的处理方式。进风排风通风口处排水需要采用以下措施。首先通风口处有梭形铝合金百叶，大部分雨水被铝合金百叶挡在外面。少量雨滴进进百叶内，会弹到不锈钢防虫网中，水流向下流淌，下面应设一披水板收集水滴，排到室外。冲力大的雨滴会经防虫网减速力后，直接落到披水板上，通过披水板排到室外。暴风雨时可以关闭通风调节器(正负风压平衡式)，达到防水目的。

5.防尘措施

呼吸式玻璃幕墙防尘通风由进风装置、内层开启窗和出风装置构成，在进、出风装置中的应设置有怪比档较大颗粒灰尘的纱网和金属格栅。将砂尘挡在外面，让新鲜的空气进入室内。并通过空气热压作用，把室内的污浊的空气排出室

外。并且在进风口使用固定开启角度的通风百叶和电动开启窗两道通风控制系统以抵抗沙尘暴（见图5）。

图5幕墙防尘遮风装置

6.遮阳百叶控制措施

大楼智能化系统应为呼吸式玻璃幕墙遮阳百叶的控制提供统一控制的平台，使得遮阳百叶既能应业主的意愿来调整受光线的变化，改善室内光环境;也可在制段日的时候由管理方利用楼控系统对大楼的各立面进行统一调整，达到最后的外观效果。

五、结语

玻璃幕墙自19世纪初现雏形以来，在现代建筑理念的推动下，至上世纪70年代已在全世界范围内普及。玻璃幕墙被广泛应用期间，其传热系数过大等弊端也逐渐显现出来。夏天阳光透过玻璃直射入室内造成温室效应，大大增加了室内制冷的能耗；在城市中，由于普通玻璃幕墙的吸热作用而产生的热岛效应，以及低层热反射玻璃幕墙带来的光污染，这些问题都影响着环境，逐渐被人们重视。双层玻璃幕墙具有根据外界天气变化调节自身特征的特点，更多的利用自然资源为室内提供采光、通风，减少冷暖气供应，以环保节能的方式提供给人们舒适的生活环境，在一定程度上解决了普通玻璃幕墙应用中的弊病，越来越受到人们的青睐。

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呼吸道对空气的处理篇6

【关键词】呼吸机相关性肺炎；预防；护理措施

ICU我院使用高频多功能呼吸机，抢救患者684例，男306例，女378例，现将我们采用的护理措施回顾总结如下。

1呼吸机相关肺炎发生的原因[2]

11未及时更换呼吸机管道及清除集水瓶的冷凝水，冷凝水中平均细菌浓度可高达2×105CFU/ml[3]。

12人工气道建立使气管直接向外界开放，失去正常上呼吸道的过滤及非特异性免疫保护作用，如病房空气污浊，病原体可直接进入下呼吸道。

13潮气量和气道峰压的大小设置对呼吸机相关肺炎的发生有影响。

14气道护理操作未严格无菌操作增加污染机会。

15患者痰液多且粘稠未及时清理或清理不及时。

16鼻饲时速度过快、量过多易造成返流，导致误吸。

17有肺水肿、肺缺血、淤血者，使用呼吸机易导致细菌感染。

2预防

21使用呼吸机前，先检查呼吸机装置是否完好，严密观察管道有无松脱、漏气、扭曲、堵塞、备好抢救设备。

22吸入氧浓度限制在50%以下，防止氧中毒。

23保持呼吸道通畅，及时清除口、鼻、咽喉部分泌物及返流的胃液。

24做好病房和呼吸机相关物件的消毒工作，无菌操作是预防呼吸机相关性肺炎发生的关键。

25严格无菌操作，吸痰管一用一更换，过滤器、雾化器、气管切开内套管、接头、湿化瓶每日消毒处理。湿化瓶内的蒸留水24 h更换一次。呼吸机管道用含氯消毒液浸泡30 min，清洗后晾干备用。

3措施

31加强病房的消毒管理：动态空气消毒机每天消毒三次，8 h消毒一次，每次2～3 h，病床、床头柜及地面用含氯消毒液擦试每天一次。严格执行无菌探视制度，接触患者和操作前后均严格洗手。

32吸痰前要加大氧浓度，防止脱机吸痰时氧饱和度下降过快，吸痰管湿润后插入，边旋转边退出，分泌物多处停留多吸。雾化吸入每天三次稀释痰液，每次5 min左右，利于吸痰并保持气道湿润。

33患者每2 h翻身、叩背，每天肺部物理治疗仪拍背6次，每次30 min。

34鼻饲营养：床头抬高30°～45°，放气管套气囊前彻底吸痰，防止误吸。鼻饲液推注速度为20～40滴/min，切勿过快以防返流，密切观察患者面色及呼吸。

35严密观察患者体温、脉搏、血气变化，发现异常及时报告医生处理。

362～3次/d口腔护理，操作前充足气囊，保持气管切开处敷料和周围皮肤清洁、干燥，每日换药一次，若痰液溢湿纱布及时更换。

37已发生吸吸机相关肺炎者，给予抗生素降阶梯疗法控制感染，根据细菌培养、药敏试验结果使用针对性较强的窄谱抗生素治疗。

4结果

根据临床观察和重要环节的检测发现，除原发疾病外，机械通气、病房环境、患者及医务人员的带菌操作，滥用抗生素等等都能导致呼吸机相关性肺炎的发生，多年来我院总结的治疗方案护理措施，减少了感染率，提高抢救成功率，缩短呼吸机的使用天数，减少患者住院日，减轻了患者经济负担。

参考文献

[1]刘东升.临床护理.河南科学技术出版社，2002：8287.

[2]吴欣娟.临床护理技术操作并发症与应急处理.人民卫生出版社，2011，2330.

呼吸道对空气的处理篇7

方法：对我科2011年10月至2012年8月收治的42例机械通气患者采取针对性的护理干预措施，降低VAP的发生。

结果：42例患者中7例发生VAP，发生率为16.7%。

结论：加强环境管理及医务人员手消毒、正确的及呼吸道的管理、鼻饲的护理及抗生素的合理应用，可有效预防VAP的发生。

关键词：肺炎呼吸机相关性护理

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0194-01

呼吸机相关性肺炎（VAP）指，原无肺部感染的呼吸衰竭患者，在气管切开或气管插管行机械通气治疗48h以后，和（或）拔管48h以内发生的肺部感染[1]。据国外文献报道，VAP的发病率为9%-68%，病死率为24%-76%，且机械通气时间每延长一天，肺炎的发病率增加1%-3%[2，3]。国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率为51.6%[4]。VAP一旦发生，将会导致患者脱机困难，治疗及住院间延长，院内感染死亡率高，经济负担加重，因此，采取有效的预防护理措施，对减少呼吸机相关性肺炎的发生有着重要的意义。

1临床资料

2011年10月～2012年8月我科收治实施人工气道并行机械通气的患者42例，其中男28例，女14例，年龄23～84岁，平均50.6岁。通气时间最短为1d，最长为45d，平均7.8天，基础疾病：脑外伤12例，脑出血27例，脑肿瘤术后3例。

2护理对策

2.1环境管理和医护人员手交叉感染。

2.1.1环境管理。严格管理制度，限制探视。完善消毒、隔离制度，定期对病房及病房内的物品、医疗器械进行全面、彻底的消毒，特别是注意空气环境的管理。普通病房要定时通风，保持室内空气清新、湿润，室温24～26度，湿度50%～60%。层流病房要定期做空气细菌培养，监测病房内空气的细菌量。气管切开周围皮肤细菌污染随病房空气中细菌的增加而增加，因此每天应用含氯消毒液试擦物体表面、地面、床栏等。各患者之间不允许交叉使用听诊器、电筒等配件。进入室要换鞋、戴帽子、口罩，并且进入室内前后要严格手消毒。

2.1.2医护人员手交叉感染。医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径，由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%[5]，因此，在护理病人时应做到规范洗手和手消毒，每个患者床头柜上备一瓶手消毒剂，提高医护人员洗手的依从性。特别是在吸痰前要严格手消毒，机械通气病人需不断吸痰，医护人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。

2.2护理。一般认为，仰卧位是发生VAP的独立危险因素。根据病人病情符合条件的病人尽可能采取半卧位，即抬高床头30-40度。在实际临床护理工作中根据患者的病情尽可能采取半坐卧位，以增加患者舒适度，降低VAP的发生率。在护理中应2小时翻身一次，并拍背，促进支气管内分泌物的清除，减少VAP的发生。

2.3呼吸道的管理。

2.3.1气囊的护理。气囊充气使套管（插管）与气管密闭，有利于呼吸机工作正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入气道。气囊充气不能过多也不能过少。充气过多易压迫气道组织，出现组织缺血、缺氧而坏死，过少则气道漏气，达不到机械通气的目的。每班的护士应每1-2小时检查气囊情况。

2.3.2气道湿化。使用机械通气的病人由于人工气道的建立，上呼吸道丧失了加温、加湿和细菌滤过的功能，使气管和支气管纤毛功能受损，容易造成气道脱水，使粘膜干燥，排痰不畅，增加了肺部的感染率。因此充分湿化气道十分必要，根据痰液粘稠度调整湿化液量，每日湿化液量不应少于250ml。使用呼吸机的患者湿热交换器+微量泵持续气道湿化对预防呼吸机相关性肺炎的效果优于传统的湿化器湿化法。

2.3.3有效吸痰。及时有效的吸痰时确保呼吸道通畅和机械通气治疗效果的关键。正确的判断吸痰时机，采用不定时吸痰法，以减少定时吸痰的并发症（粘膜损伤、气管感染等）。吸痰时注意动作轻柔，吸痰前后给予纯氧，吸痰时间不超过15S。吸痰时必须严格无菌操作，戴无菌薄膜手套，每次吸痰必须更换吸痰管。有资料显示，使用密闭式吸痰可有效减少VAP的发生。

2.3.4呼吸机管路的管理。呼吸机管路是病人呼吸道细菌寄居的重要部位，而管路的冷凝水是重要的污染源。因此，呼吸机管路的管理非常重要。现临床上大多使用一次性管路。文献报道[1，5]，认为7天更换一次为宜，我们按7天更换进行。频繁的更换管路不仅不能减少VAP，反而增加VAP的发生率。湿化器的温度应保持在32-36度，不可过高或过低，以免引起支气管纤毛运动减弱，加温后的气体可在呼吸机管路内产生冷凝水，呼吸机管道或接水瓶中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%，其中痰培养的细菌有84.6%可在呼吸机管路中培养出。因此，我们要及时清除冷凝水，集水瓶应放在呼吸机环路的最低位置，并及时排空集水瓶，避免倒流入肺，倒出的冷凝水严禁随水乱倒，应备好专门的有盖小桶在呼吸机旁装倒出的冷凝水后集中处理。处理冷凝水后要及时吸收，避免交叉感染。

2.3.5口腔护理。有效的口腔护理是预防VAP的重要途径之一。口腔护理每天至少两次，机械通气的患者常规进行痰液细菌培养，根据不同的细菌，遵医嘱使用不同的口护液，未见痰培养结果前，用生理盐水进行口腔护理。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者一定要注意插管在门齿的刻度，防止管道移位脱出。

2.4鼻饲的护理。预防胃内容物的反流和误吸是预防VAP的重要环节。长时间胃内营养和留置胃管后削弱了食管下端括约肌的功能，增加了误吸和反流的机会，与VAP的发生密切相关。为减少胃食管反流和肺吸入的发生，将患者床头抬高30-45度，采用鼻胃管进行分顿喂服，鼻饲前注意气囊的压力，必要时补充气体，鼻饲时尽量避免吸痰。

2.5合理应用抗生素，减少耐药菌的产生。抗生素既能杀灭敏感的细菌，又能对耐药菌造成选择压力，从而有利于耐药菌的扩散。临床上应根据药敏试验结果选着有效抗生素，及时调整抗菌药物的使用，慎用广谱抗生素，遵医嘱按时使用药物，积极治疗原发病。

2.6其他。预防VAP的发生，还应加强患者的营养支持、积极维持内环境的平衡、合理使用糖皮质激素。应尽量避免气管插管，缩短机械通气的时间；对于插管病人要力争早脱机、早拔管以减少VAP的发生等。

3小结

VAP的发生是可以预防的，这就要求医护人员在临床工作中要高度警惕，提高认识，及时采取有效的干预措施，降低该病的发生率和死忙率，提高患者的生存率。

参考文献

[1]郝春艳，孙谨，李霞.鼻饲对呼吸机相关性肺炎的影响及研究进展[J].护士进修杂志，2009，24（16）：1454-1456

[2]SAFDAR N，CMICH C J，MARI D J.The Pathogenesis of ventilator associated pneumonia its relevance to developing effctic strategies for prevention[J].Pespir Care，2005，50（6）：725

[3]张延霞，时凤丽，袁康，等.医院内呼吸机相关肺部感染的调查与预防[J].中华医院感染学杂志，2001，14（3）：331-336

[4]刘朝辉，赵子文.呼吸机相关性肺病原学与临床分析[J].中华内科杂志，2000，39（60）：413-414

呼吸道对空气的处理篇8

【关键词】 ICU 下呼吸道感染

危险因素 护理

下呼吸道感染是ICU医院感染的主要感染类型之一，是导致患者治疗及住院时间延长，医院感染死亡率增加，治疗费用增加的主要愿因，这不仅增加患者的痛苦和经济负担，延长住院时间，严重者威胁病人生命，影响医疗护理质量。由于各种侵入性医疗设备(如各种插管、导管、内镜、透析装置和呼吸机等)的反复应用，构成医院感染的重要传播途径[1]。为探讨我院ICU患者发生下呼吸道的原因、危险因素，对我院ICU 2009 年1月～2010年12月53例下呼吸道感染患者进行了前瞻性和回顾性调查分析，现将结果报道如下。

1 　资料与方法

1.1 　临床资料　统计2009年1月- 2010年12月，我院ICU 住院发生下呼吸道感染的患者53例，其中男性35例，女性18例；年龄50～81 岁，平均64. 5岁；其中>70 岁老年患者39例，占73.58 %，53例患者疾病包括慢性阻塞性肺气肿21例，肺心病17例，昏迷患者9例，其他疾病6例。

1.2 　医院感染诊断标准　根据国家卫生部医政司医院感染监控协调小组制定的医院感染诊断标准 [2]: (1)发热，体温>38℃或较基础体温升高1℃以上;(2)外周血白细胞≥10×109/L或

1.3 　标本采集　采用无菌吸痰管从呼吸道或人工气道吸取下呼吸道分泌物或痰液，置灭菌容器内立即送细菌培养，连续两次培养出的优势菌株被确定为病原菌。痰液经呼吸道深部使用一次性痰液收集瓶或经纤维支气管镜吸取采样，由本院细菌室做细菌培、菌落计数、微生物鉴定及药敏试验。

1.4 统计学处理 采用SPSS1310统计软件进行统计，计数资料用例数或百分率表。两组之间一般资料比较采用独立样本t检验。

2 结果

表1 下呼吸道感染病人状况 监测结果（监测n =53例）

表2 患者下呼吸道感染与入住ICU时间的关系

＊P < 0.05 差异有统计学意义 P < 0.05 差异有统计学意义

3 下呼吸道感染相关因素分析

3.1 病人自身因素 年龄因素是影响患者发生下呼吸道感染的原因之一，本组资料显示，年龄>70岁的高龄患者，发生感染39例，占73.58%，由于老年患者机体抵抗力差，器官功能退化，基础疾病多，医院感染发生率明显增高。我院ICU收治的患者呼吸道本身疾病及高龄患者居多，这些患者都具有病情危重、肺功能有不同程度的下降，织器官的退行性变化，机体的防御功能与抵抗力明显下降，导致感染率高。

3.2 入住ICU时间与下呼吸道感染有关 从上表可以显示：入住ICU时间>3d，患者感染的机率较大，住ICU时间>8d，感染率达79.24%（28.3%+50.94%）以上。由于ICU不同病种、不同部位与不同程度感染的危重病人相对集中， ICU病人来源于院内外各科室，常合并严重的基础疾病，严重合并疾病有糖尿病、高血压、血液病，其他恶性肿瘤等，使得机体天然屏障（如皮肤、粘膜）遭到破坏，机体抵抗力下降，而发生交叉感染，加之病情危重，大多已较长时间应用过各种抗生素、免疫抑制剂、激素等，使这些患者的机体免疫力下降，住在ICU患者因病情需要须进行抢救性、侵人性操作，各种插管、导管、机械通气等应用，不断增加易引起常居菌定植改变、微生态环境失衡，极易发生下呼吸道的肺部感染。

3.3 机械通气患者发生下呼吸道感染几率高 由于机械通气刺激呼吸道产生分泌物，有利于细菌的生长繁殖，加之吸痰等侵入性操作可引起致病菌的直接带入，很易出现院内下呼吸道感染；呼吸机具有复杂的管道系统，难以彻底消毒和灭菌，并提供了含水环境，易于病原菌生长繁殖， 呼吸机管道中的细菌培养阳性率较高，增加了下呼吸道感染的机会。从本资料显示， 使用机械通气的患者发生下呼吸道感染占所有比例高，正常人口咽部菌群包括许多可以引起肺炎的致病菌，如：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等，可随口咽分泌物经吞咽等动作进入下呼吸道，由于患者置有气管插管， 有创操作的介入，致使吞咽功能和呼吸道清除功能不全， 使上呼吸道的屏障功能消失，细菌未经阻挡直接进入下呼吸道，胃肠病原菌在口咽部定植，导管本身还可以成为病原菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道[3]，建立人工气道后患者原有的呼吸道屏障被破坏， 失去了上呼吸道对空气的湿化与过滤作用， 影响纤毛运动功能和分泌物的排出， 因而易发生感染。进行机械通气治疗的患者大多处于应激状态，能量消耗显著增加，表现为高代谢、高分解、负氮平衡，加上呼吸道分泌物中氮的丢失和蛋白补充不足而出现营养不良，机体的细胞免疫和体液免疫受损从而增加感染的机会。患者一旦发生下呼吸道感染，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，增加住院费用，严重者甚至威胁患者生命，导致患者死亡。Cook[4]等报道，由于下呼吸道感染所致死亡的发生率为20%～71%。因此预防和减少下呼吸道感染的发生，可以提高抢救的成功率及缩短机械通气时间。 转贴于

3．4 医源性因素引起的下呼吸道感染

医护人员的手是携带病原徽生物的载体， 护士、护工与患者频繁接触， 是引起手污染的最重要的人群， 手污染是引起医院感染的重要环节。

4 护理

4.1 加强病房管理，做好危重患者基础护理 保持病房的空气流通，为危重患者建立一个安静、舒适、适宜的环境。室温控制在22℃ ～24℃ ，相对湿度55％ ～65％ 。限制人员的过多流动，进入ICU要更换隔离衣、换鞋、戴口罩、帽子。采用湿扫床，严格一床一巾。每日用消毒液湿拖地面两遍，每日紫外线消毒2次，认真执行空气监测，定期作细菌培养。 由于ICU患者病情危重，所有的护理由护士完成， 认真做好各项基础护理，加强个人卫生，根据病情变换体位、翻身、拍背，有利于痰液的引流和排出，对无特殊禁忌患者常规采用大于300半卧位，可以减少下呼吸道感染的发生。

4.2 加强呼吸道管理 对意识清楚患者，护士要教会患者有效咳嗽；如遇到无力咳出或无法排除或昏迷患者，可抽吸痰液。抽吸时应特别注意选择合适吸痰管和患者体位。对气管切开患者，可使用可冲洗式气管导管与气切内套管，并以听诊为依据确定痰液位置适时吸痰，根据痰液的性质选择恰当方式吸痰 。对机械通气患者采用密闭式吸痰法，避免了气管插管与呼吸机的断开而增加的污染机会保持呼吸道通畅，吸痰操作按要求进行，由于气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，为减少气管内吸引相关并发症，气管内吸引应是根据病人需要而不是定时，不应该把吸引作为一个常规，要掌握吸痰指征， 吸痰时注意勿上下提抽，防止损伤呼吸道粘膜。吸引的临床指征：尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，气管导管内有分泌物，患者有频繁或持续呛咳， 痰鸣音增多，气道分泌物相关SPO2降低，气道峰压增加，任何可疑气道通畅相关的突发性呼吸困难。

4.3 侵入性操作的执行 　由于ICU患者病情危重、免疫功能低下、大量抗菌药物应用和多种侵袭性操作， 与普通住院患者相比， 医院感染机会更多， 病死率也更高[3]。侵入性操作增加了感染机会，反复气管内吸痰易致下呼吸道黏膜机械性损伤，防御功能受到破坏。医护人员操作不当　把外来致病菌带给病人造成的交叉感染，因此，在执行气管插管操作时尽可能严格无菌操作，在可能的情况下，尽可能缩短留置气管插管的时间，气管插管拔管前一定要彻底吸出气道内痰液，以免分泌物积聚导致肺部感染； 同时加强洗手，两次操作间必须洗手，加强相关医疗器械的消毒与管理，以免交叉感染。防止下呼吸道感染的发生使用呼吸机的患者尽量使用封闭式吸痰管，尽早拔除气管插管，缩短插管时间，减少感染机会。

4.4 做好口腔护理 由于行气管插管患者口腔内的细菌不能自行清除，患者唾液减少，牙菌斑产生，护理不当会加重口腔炎、齿龈炎、VAP的发生，口腔护理的目的可以使患者舒适、有效清除病原微生物。因此护士需要进行培训，严格按照操作规范进行操作。减少因不恰当操作带来医院感染。

4.5 强化无菌观念，规范技术操作 护士应加强无菌观念，健全消毒隔离制度 严格无菌操作，严格一人一针一管一带一巾。强调各项检查、操作、护理前后均要彻底洗手。工作有计划性，要合理安排检查、治疗计划，集中统一，一次性完成，避免反复操作，过多损伤，尽量减少侵入性操作。严格无菌操作规程动作应轻柔，防止感染的发生。

4.6 营养及饮食护理 加强营养、提高免疫力是减少患者发生下呼吸道感染的重要措施。采用静脉高营养的患者，一定要对患者的营养状态进行动态评估，经口进食的患者鼓励病人进食、饮水，保证机体营养，预防返流和误吸。病人进食后未抬高床头而进行咳嗽，引起食物返流入肺。掌握好进食与吸痰的时机，进餐后30分钟不宜吸痰。必须吸时，采用半卧位，时间要短，动作要轻以免发生误吸。一般来说，肠道内营养优于全胃肠外营养，可最大限度地减少细菌通过肠黏膜向肝脏和血液移行，并可维持肠道菌群平衡，预防感染。

4.7 加强消毒隔离，做好医院感染监测 把做好患者的基础护理及加强无菌操作、避免交叉感染作为防治肺部感染的重要措施。所用呼吸机环路、3600接头一次性使用或进行高水平的消毒处理；合理安置患者，对耐药菌感染的患者要进行隔离，避免交叉感染；做好气管切开护理，加强呼吸道的基础护理，保持呼吸道的通畅，接触呼吸道分泌物、呼吸道插管患者前后均应立即洗手，以防交叉感染；必须专人使用呼吸机接头，并且每24 h作消毒处理；ICU 应定时行空气消毒、进行空气细菌培养及药敏试验，提倡合理使用抗菌药物，尽可能根据病原学及药敏试验结果选用有效抗菌药物。

5 讨论

下呼吸道感染是ICU患者最常见的并发症， 也是危重病人死亡的重要原因，有资料显示，死亡病例中，医院获得性肺炎所致高达33. 3 %～38. 3 %[5]。护士应加强插管患者的护理，重点是加强呼吸道管理，做好口腔护理，强化无菌观念，规范技术操作，病情稳定后及时拔除气管插管，以减少下呼吸道感染的发生。同时尽量减少入住ICU时间， 一旦病情稳定应尽早转人普通病房继续治疗。在临床工作中我们还应该注意做到：重视对ICU中医护人员相关教育和培训；严格无菌操作，“视气管为血管”，防止交叉感染，可以有效减少下呼吸道感染的发生。

参 考 文 献

[1]Keenan SP，Heyland DK，JackaMJ，et al1Ventilator2associated pneumonia. Prevention， iagnosis， and therapy1Crit Care Clin， 2002， 18:107-125.

[2]徐秀华.临床医院感染学[M]．长沙：湖南科学技术出版社.1998.45．

[3]余兰， 程向群.老年病科医院感染现状及干预对策田.中华医院感染学杂志，2007，17(9）：1086-1087

[4]Cook D.Ventilator associated pneumonia:perspectives on the Burden of illness[J].