时间：2023-10-08 23:17:07
一、前言
兽医就是我们常说的给动物进行疾病预防、诊断并治疗的医生；在具体的学术概念里，兽医则是指利用医学方法促进动物（包括野生动物和家禽家畜水生动物）机体与微生物和自然环境相互协调的一类工作者。
和所有类型的医生一样，兽医在对动物进行诊断治疗的过程中，也会出现诊断失误问题。但是和治疗人类的普通医生不一样的是，兽医这一职业因在我国发展较晚，专业基础理论不做造成很多主观性诊疗失误事件的发生。
兽医临床上的诊断、治疗失误迄今普遍
存在，是兽医临床上迫切需要解决的难题，诊断失误、用药失误、治疗方法失误，各种问题都直接指向兽医诊疗失误。尤其随着人们生活的提高和动物在人生活中重要性的不断上涨，对兽医诊疗水平提出更高的要求，一旦发生诊疗失误就会造成巨大的经济损失和不良的社会影响。
二、兽医诊疗失误的分类
就像我们经常说的传统医疗误诊事故一样，在兽医诊疗的过程中，每一个环节都有可能因为各种主客观原因产生诊疗失误问题，造成动物疾病治疗的失败。
1.诊断错误 因为不能正确分辨动物所患的疾病，诊断错误便成为兽医诊疗的误诊问题之一，误诊、漏诊、错诊，因没能正确诊断动物所患的疾病导致兽医诊断失误，造成误诊。
2.诊断延误 在兽医诊断过程中，由于各种原因而导致诊断时间延长，如病情复杂，症状和体征不明显，技术和设备不够，兽医临床经验不足，理论基础或知识水平差等因素，造成一时不能明确诊断，又不及时会诊，经过较长时间的观察和对症治疗，最后才获得正确诊断，此时已错过治疗时机；或由于长时不能确诊，在拟诊过程中选择的治疗方法又不利于疾病的好转而延误治疗时间，使病情加剧，到确诊后，已失去治疗时机。
3.治疗错误 因为治疗错误而导致诊疗失误的问题在兽医诊疗过程中也经常发生，错误的治疗方案选择或者用药选择，有时非得不能治疗动物的疾病，有的甚至因为错用药物的作用导致病情加重甚至产生其他问题，后果难以估计。
三、兽医诊疗中的失误原因分析
正是因为兽医诊断失误问题的屡禁不止，我们可以结合多年的临床经验，从诊疗失误的教训入手，分析兽医诊疗失误的主要原因，用科学的方法、理论联系实际的方法去研究诊疗失误的所在，找出诊疗失误发生的原因和规律，并上升为完整的理论体系，才能解决或减少诊疗失误，提高诊疗水平。
1.诊疗对象种类多加大了诊疗难度
兽医和普通的医生不同，面对的治疗群体是由很多个像人一样的生物种群组合起来的，没懂生物种群又都有自己的生命机体，他们之间从身体结构到生理特性等方面都有着非常大的差异性，甚至于每种动物对疾病的敏感性和易感性、对药物的敏感性、感觉能力、神经类型等均有差别，这给兽医的治疗带来了很大的难度，毕竟不能对每一个动物的习性都进行掌握，造成诊断过程中的问题。
2.在诊疗过程中畜主的配合存在问题
在动物治疗的过程中，一个决定治疗结果的重要因素，便是所治疗动物的畜主能否正确配合。因为动物不能像人类一样，用语言、动作来自己表达自己存在的病痛、问题，它们的很多病情现象都是由主人代它们和兽医沟通，这个时候畜主的配合程度便很重要。畜主对动物病情治疗的不重视、畜主对动物病情的掌握等，都会影响到兽医诊疗的结果。
3.兽医业专业基础理论不足，临床经验差
一个兽医不仅要有系统全面的专业知识，同时还要有扎实的理论基础，通过对兽医专业知识的把握加之临床的经验积累，才能准确、及时的治疗动物疾病。然而因为兽医业在我国出现的较晚，我国在兽医专业理论知识教育上存在的问题成为很多兽医的硬伤。由于专业基础理论掌握不足，临床经验较少，很多兽医在诊疗的过程中都会因为缺乏充足的知识而影响判断，认识疾病，分析疾病和治疗疾病三大环节未能准确把握，造成严重的兽医诊疗失误问题。
4.兽医的医疗道德和服务态度存在问题
除一系列客观原因外，由兽医自身的原因产生的主观失误，也是兽医诊疗失误频发的一个重要原因之一。在动物疾病诊疗的过程中，一部分兽医可能存在重视度不够的问题，对牲畜生理病理特点不够了解、临床观察不仔细、诊疗工作仅凭经验进行办事粗心大意等一系列自身问题都导致兽医主观方面的诊疗失误问题出现。一些兽医甚至存在名利观念重，碰到疑难、严重病例时推托，害怕自己误诊或死在自己的名下，影响声誉，或者把小病夸大治疗，以显示自己水平的问题，严重影响兽医诊疗工作的进行。
四、结语
关键词：机电设备 故障诊断 发展
目前，机电设备故障诊断技术已经成为世界备受欢迎、迅速发展的重要技术之一。它的主要功能是通过了解分析设备在使用过程中的工作状态，确定其运作是否正常，从而检测设备故障隐患，以期及时发现设备的故障及其产生故障原因，并确定故障的发生部位、及对故障性质做出预计。由于它可及时发现机器故障和预防设备恶性事故发生，从而避免人员伤亡和造成巨大经济损失，并且还能保障生产的正常运行，为设备的维修管理降低了成本，，因此在现代化大生产中发挥着重要作用，受到了人们普遍重视。
1、机电设备故障诊断技术的历史及发展现状
回顾历史，自工业革命之后，机电设备故障诊断技术发展迅速，大致可分为以下3 个阶段：第一阶段是机电设备故障诊断的初级阶段，这一阶段主要以专业知识和专家经验作为主要的判断依据；第二阶段是以信号处理和动态监测为主的计算机时代；这一阶段机电设备故障诊断技术主要表现为系统智能化，也就是集监测、诊断、管理为一体的发展阶段。关于机电设备方面的故障诊断技术我国起步相对较晚，而经济与技术则发展迅猛，使机电设备故障诊断技术发展得非常快速。在我国大学是最早开始研究机电设备方面的故障诊断的，并且获得了比较大的成功，至此之后，机电设备方面的故障诊断技术在开始在我国崭露头角，并不断的走向成熟。
2、电设备故障诊断常用的技术方法
就目前而言，机电设备故障诊断技术融合了人工智能、电学、电子学、数学、物理、化学、计算机科学、通讯技术、信息技术等多门学科的理论与技术，是一门交叉性很强的综合技术，而不是作为一门单独的科学技术存在的。虽然机电设备故障诊断在科技迅速发展的环境下变得越来越准确、实用，但是传统的诊断方法和诊断技术使用量仍然还是很大，这些技术主要有：红外线监测法、噪音检测法、射线扫描监测、振动监测技术等。
3、存在的问题
虽然传统的机电设备故障诊断技术的诊断方法仍在沿用，然而其技术的精湛，发展到今日已被广泛采用，不足的是发展到现在机电设备故障诊断技术却仍然没有形成相对有效的诊断参考技术规范和完整的理论体系。现有的技术都有局限性，只是对不同机电设备所产生的特定性故障来逐个进行诊断的，毫无代规范性与表性，而对机电设备故障的诊断研究都是以故障的类型为基础的，从而确定诊断方法。那些真正的理论和方法在实际诊断时很少使用，缺乏一个对这种理论和方法进行评价的完整体系。
目前，机电设备故障诊断技术已经作为一个开放性课题而存在，而机电设备故障诊断技术需进一步研究，建立一套完整的理论方法体系来指导是必不可少的。而今尚有一些问题存在，大体包括：神经网络、小波分析、智能方法、模糊理论等热点研究问题仍然还停留在理论研究的层面上，实际应用还比较少；由于繁琐且可操作性差的故障诊断操作平台，所以在实际生产应用中既不便管理，也不便操作；许多机电设备故障诊断技术一般都忽视了设备故障的修复，对故障的诊断则比较注重，这样一来给后面的修复工作带来了很大的不便；企业不够重视机电设备的故障诊断，追求短期效益，在生产实际中成熟的诊断技术应用较少。
4、机电设备故障诊断技术的发展趋势
传统机电设备故障诊断技术在科技推动下有了新的发展趋势，在机电设备故障诊断时，融合了人工智能技术、数据处理技术、无线通讯技术、传感技术，并逐步转变成多维化、精密化，诊断理论、诊断技术的智能化以及诊断模型多元化，日趋成熟。这种诊断技术在国防安全建设以及我国社会主义现代化建设中都将会得到快速的运用。就今天的研究成果与方向而言，其发展趋势具体表现在：
4.1 网络技术协助下的机电设备远程诊断
将设备诊断技术和计算机网络技术、信息技术、数据库与决策支持技术相结合形成远程协作诊断技术，它用多台计算机监测仪器在各企业、大型工程施工工程和机械化作业农场中的大型关键机械设备建立状态监测系统监测设备运行状态并采集状态信号，在技术水平高经验丰富的科研院所建立分析诊断中心，为企业、大型施工工程和机械化作业农场提供远程诊断的支持和保证。而在网络化的远程设备故障诊断系统中，各种机电设备的故障诊断知识与经验都有记录，以使不同监测现场的用户使用要求都可以得到满足，同一个诊断中心可以与不同的监测现场同时建立联系，这样用户的使用频率相比传统技术会高很多。如此系统的重复开发和维护便可以有效的避免，显著降低了系统的费用。网络设备故障诊断与监测系统是今后发展的必由之路，能直接减少诊断时间，提高企业机电设备管理和维护水平，对企业提高效益和增强竞争力有巨大作用。
4.2 人工智能专家系统
人工智能专家系统是把机电故障诊断专家的经验和现代计算机技术完美结合，以此来提高专家诊断准确性。人工智能利用网络领域专家的诊断事例来获取不同型号机电设备的故障因素，通过对比和自我诊断，来不断的完善机电设备诊断系统的诊断准确性。
4.3 研究和改进机电设备监测仪器的敏感性
机电设备的检测仪器由于设计和技术的原因，使得监测水平低、可靠性差，对于故障的监测方法单一，也是机电设备故障诊断准确性低的原因。我们要改进监测仪器的设计、制造、安装、使用的各个环节，才能使监测仪器精密性提高，监测故障的准确性就自然提高了。
5、结语
总之，机电设备故障诊断技术不管如何发展，诊断的准确性都是实际诊断中最主要的结果。随着机械设备故障诊断技术及微电子、计算机、智能技术的发展，机械设备故障诊断的准确性越来越高、操作使用越来越方便、在机械设备维修中将会起越来越重要的作用。■
参考文献
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所谓误诊，是指接诊者在收集资料、分析病情、产生假设以及进行判断时，出于主观和（或）客观的原因，没有做出正确诊断，造成诊断错误，诊断遗漏或诊断延迟。诊断是一个复杂的过程，包括收集诊断信息、分析和解释信息、产生诊断假设、验证或排除假设、得出初步诊断、评估和修正等多个环节。任何一个环节发生错误，都可能导致误诊。误诊一旦发生，轻者延误治疗，增加患者痛苦，重者可导致患者伤残甚至死亡，危害性不容低估。
全科医生作为综合医院的“守门人”，不仅要诊治大量的常见病和多发病，还要正确识别少数罕见病和危重病，及时向上级医院转诊。由于后者只占全部患者的很小部分，且有时表现不典型，要满足这一要求其实并不容易，所以，临床接诊出现误诊更是屡见不鲜。
研究表明，除客观原因外，医生错误的临床思维对误诊的影响不容忽视。美国一项研究发现，74%的误诊系由医生判断或分析错误所致，而因医生知识技能欠缺所致误诊只有4%。由此可见，全科医生不仅要学习和充实医学知识，提高临床技能，在临床决策时遵循正确的思维方式也极为重要。本文介绍一些常见的诊断思维错误，希望对社区医生有所警示。过于自信
人都可能犯错误，经验丰富、水平高超的医生也不例外。只有充分了解诊断工作的复杂性和自身能力的局限性，善于修正和反思已有结论，才能不断提高诊断水平。
临床工作紧张繁忙，经常需要迅速做出诊疗决策，医生的经验水平和自信程度对决策效率影响很大。很多高年资医生在考虑诊断时，并不是先提出诸多假设而后再逐一验证，而是将当前病例与记忆中各种疾病的特征表现迅速比对，直接得出诊断结论。这种临床思维被称为“模式识别”。
“模式识别”是一种直线式的思维方式，几乎完全是下意识的，操作简明，进程迅速。尤其当患者病情危重或人数较多（例如急诊室），需要迅速判断和干预时，“模式识别”对临床决策有很大帮助。一位剧烈腹痛、血尿和大汗的患者走入急诊室，有经验的外科医生可立即做出肾绞痛的诊断。然而，任何一种思维方式都不可能完美，一定程度的自信确实有助于提高决策效率，但过于自信却可以使医生低估病情的复杂性，提前终止鉴别诊断，从而造成误诊。对于上述病例，肾绞痛固然是合理的诊断假设，但腹主动脉瘤也可有这些症状，只不过发病率相对较低，不易想到。若医生过于自信，盲目下结论，就可能造成致命后果。代表性偏倚
各种因素对思维造成干扰，使医生临床思维发生偏差和错误，代表性偏倚就是其中常见的一种。
代表性偏倚是指仅根据病情某一方面的特征来估计患病概率，而忽视了其他信息（例如患病率）对诊断的影响。具体而言，当某病既像A，又像B时，若A较B常见，则诊断为A的可能性要大于B。但在实际工作中，医生对罕见病的印象容易深刻，若病情与某一罕见病相似，而医生对该罕见病又比较了解，则容易产生代表性偏倚，过高估计患该病的可能性。
例如一位长期发热，关节炎和脑膜炎的患者，多位医生会诊均认为结核可能性大，但经治医师认为是莱姆病，原因是其新近诊断过一例莱姆病，二者临床表现很像。但要知道，莱姆病在我国远不如结核常见。当结核和莱姆病均能解释临床表现时，病因为结核的可能性显然大于莱姆病。结果该患者脑脊液和关节液培养均出现抗酸杆菌，最终确诊为结核。
可获得性偏倚
可获得性偏倚是指医生思考诊断时固守思维定势，难以突破自身知识背景的限制。
当代医学专业不断细分，致使很多专科医生知识面狭窄，鉴别诊断只能囿 于自己的专业领域，却没有能力从整体上把握病情，而这恰是全科医生的优势所在。例如：一位阵发性心悸，冷汗，高血压的年轻女性，客观检查结果均正常，却被多家医院内分泌科误诊为嗜铬细胞瘤。一位全科医生经过仔细询问病史，结合阴性检查结果，确诊患者其实是惊恐发作，通过心理辅导和药物治疗很快奏效。
西方医学界的名言“If you were ahammer.the whole world looks to you like anail（在一把锤子的眼中，整个世界都像一枚钉子）”，反映的正是可获得性偏倚对临床思维的影响。可见，专科医师也须注重通科教育的理念，全科医师更要夯实基本功，拓宽知识面，才能切实保证医疗质量。
确认偏倚
确认偏倚是指医生做出诊断假设后，有意识地寻找能够支持自己结论的证据，而对其他信息，尤其是与诊断假设矛盾的信息，有意无意地予以忽略。英国哲学家弗朗西斯·培根说：“错误的信念经常比真理更能迎合人类的心理”，说得正是确认偏倚对思维的影响。
确认偏倚的特点在于先入为主，使医生拘泥于错误判断而不能自拔。例如一位糖尿病患者因嗜睡来诊，检查结果为糖尿病酮症酸中毒。经输液、补钾和降糖治疗后，水电紊乱初步得以纠正，但意识障碍却逐渐加重，由嗜睡陷入昏迷。头颅MRI未见异常。经治医生认为既然MRI阴性，意识障碍应当还是原发病所致，待水电紊乱和血糖水平完全纠正后应能恢复。感染科会诊建议腰穿，但意见没有被采纳。入院第5天患者突然死亡，尸检发现死因系由化脓性脑膜炎所致脑疝。
这一病例的教训极为深痛。可见，要想减少确认偏倚，医生须时时注意反思，对诊断的各环节反复推敲，切忌主观臆断。特别是病情复杂、诊断未明时，临床思维须务求广阔，对每一条诊断线索都不要轻易放过。
思维锚定
很多医生都会在一定程度上青睐自己原来的诊断，不愿加以放弃。但应当认识到，疾病是一个动态发展的过程，病情不断变化，诊断也要随之调整。
做出拟诊只是诊断的第一步，即使诊断完全无误，也只能反映我们对疾病某一阶段的认识。做出诊断后，仍然要继续主动思考，进一步评估、完善，甚至原有诊断。否则，如果思维僵化，对病情新的变化和发展视而不见，就像轮船被“锚定”一样，就可能造成误诊。例如一位老年女性，因气短乏力来看社区门诊，化验提示小细胞低色素贫血，经补铁治疗后好转，诊断似乎可以告一段落。但经治的社区医生并不满足于缺铁性贫血的诊断，而是怀疑患者有慢匿出血，及时化验了粪便潜血，结果阳性。立即将患者转诊至上级医院行胃镜检查，发现早期胃癌，经手术治疗后痊愈。
箴言
误诊是全球医学难题
在日常生活中，当患者到医院就诊时，最迫切希望的是医生尽快确诊，知道自己到底患了什么病。一旦听说某人的病被误诊时，周围的亲朋好友都会感到气愤和不安。实际上不但病人、家属及亲朋好友担心和惧怕误诊，医生也不愿发生误诊。因为一旦误诊，不仅直接影响到病人及其家属对自己的信任，也会影响医生及医院的声誉。
但到目前为止，误诊并没有一个公认的准确定义，人们谈论中的误诊和学术上讨论的误诊，不完全一样。人们普遍认为，某人患病后，经过较长时间诊断和治疗，没有取得好的效果，最初确诊的疾病名称与最后确诊的不相符，患者忍受了痛苦，便认为可能就是误诊了。
但从医学上讲，至少具备以下几个条件才能判定为误诊：一是病人有了疾病表现，也就是出现了症状体征；二是就诊时已经具备确立诊断的条件；三是医生已作出比较明确的诊断，并且按此诊断给予了治疗；四是在一定程度上给病人造成不良后果，如未阻止病情发展，继续恶化了或治疗后未取得任何效果；五是所作诊断与疾病部位本质明显不符。
误诊在全球范围内都是一个医学难题。美国误诊率是15% ~ 40%，英国误诊率在50%左右。2006年，美国有近10万人因误诊而死亡，这个数字超过凶杀、交通事故和绝症。美国卫生署统计显示，在100名因心脏病发作死亡的患者中，只有53人生前得到确诊。
尽管误诊不可避免，但即便误诊可以原谅，生命却没有第二次机会，医学的局限性不能成为医生误诊的借口。
一次误诊让钟南山树立起“病人最大”的从医信条
钟南山是全国政协委员、中国工程院院士、著名呼吸专家，就是这样一名杰出的医务工作者也有过误诊经历，并险些导致病人死亡。
那是在他刚到医院不久，因为诊断失误将一位消化道出血的病人当成肺咳血处置，病人险些被夺去性命。这次误诊对钟南山的教训非常深刻，从此在他心目中牢固树立“病人最大”的神圣宗旨。
钟南山这次误诊可以说是陈年往事，知道内幕的当事人肯定很少，如果钟南山自己不说恐怕不会有多少人知道，而他一旦说出来，则意味着公众都将知晓这段“不光彩”的经历。但他选择了实话实说，不仅警醒自己时时注意，也提醒自己的同行要吸取教训，引以为戒。
钟南山直言自己的误诊经历，给了我们很多启迪。“非典”肆虐时期，他顶住来自方方面面的重重压力挺身而出，以实事求是的科学精神发表的真知灼见，早已赢得人们的高度赞誉。
还有一个至今说起来令钟南山耿耿于怀的出诊经历，一位长期受咳嗽困扰的年轻女病人找到钟南山就诊，这位身着漂亮裙子、表面上显得很健康的女病人当时的表情相当尴尬。她说自己其实是“掖着尿片来就诊的”，因为常年咳嗽导致她常常尿失禁。
钟南山指出：临床上有76％的慢性咳嗽被误诊为支气管炎。慢性咳嗽的病因较为复杂，不仅涉及呼吸系统，有些还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。由于慢性咳嗽患者的伴随症状少，X线检查又没什么异常，所以误诊率相当高，很容易被误诊为“慢性支气管炎”或“慢性咽炎”。
由于误诊，这些病人被大量使用抗生素治疗，92％的人曾使用抗生素治疗，平均就诊时间为3年，最长为20年。有些病人还因诊断不清被反复进行X线胸片、CT和纤支镜等检查。部分病人因为长年咳嗽而影响了心血管、神经、胃肠道、泌尿生殖、肌肉骨骼和呼吸系统，导致夜间失眠、肌肉酸痛、声音沙哑和尿失禁等多种并发症。
钟南山表示，很多患者，包括一些医生在内，一说咳嗽就认为是支气管炎。其实，如果没有找准原因就治疗，慢性咳嗽往往怎么治都治不好。山西一位老人咳嗽20多年，医生一直诊断为慢性支气管炎，吃了很多抗生素类药物均无起色，其实老人患的是反流性食管炎。
姜泗长行医55周年时自省自己的手术失误病例
医生自古就是令人崇敬的职业，然而从扁鹊、华佗至今，天下没有不失误的神医。但失误后怎么办？谁来告诉我们？
姜泗长，这位国内耳鼻喉科泰斗，一生为多少患者保住了听力，保住了生命，他没有说过。在行医55周年时写下的文章里，却接连讲述了几个失误病例――
一个16岁男孩静静地躺在手术台上，永远地闭上双眼，他死于术中大出血。血管的针头还没有拔下，但手术室里再也找不到一袋鲜血来挽救他的生命。主刀医生、当时还年轻的姜泗长面对病人默默地站了很久很久。
43年后，姜泗长教授回忆这次失败的手术时痛心地写道：“在年轻时我因手术快捷、准确而受到同行称赞，无形中产生了自满情绪。1949年我收治了一位患有较大上颌窦纤维瘤的男孩，我对这一手术方案推敲不够，忽略了手术过程中可能大出血的情况，术中病人突然大出血，由于术前未准备足量的输血，未能及时补充血容量，致使病人牺牲。我深知病人的意外牺牲我有不可推卸的责任，内疚和自责使我长时间地不能自拔。几十年来，我一直以此为鉴。”
1959年5月，总医院耳鼻喉科主任姜泗长，上班后头一件事就是上手术台紧急为一个扁桃体手术大出血的患者止血。患者一下子就出了800毫升血，姜教授行医20多年，还从没见过。下了台，姜主任召集全体医生讨论病情。原来，这个病人是一位长期服用阿司匹林的患者，此药的副作用就是抑制血小板聚集。如果术前医生注意到这一点，停药一段时间后再行手术，就不会出现大出血的问题。
姜泗长以自己的教训告诉后来人，如果选择了行医，便注定一生都要如临深渊，如履薄冰。
让医学界多一些像黄月云一样勇于解剖自己的人
1975年，浙江丽水县的黄月云医生收治了一位43岁的女病人。 病人主诉下腹部阵发性剧痛，检查发现下腹部有明显压痛、反跳痛及肌紧张等症状。凭着以往的经验，黄月云诊断其为输卵管妊娠破裂。施行急诊剖腹手术，术中见患者两侧输卵管充血、增粗，输卵管伞端有渗血， 不像输卵管妊娠所致。但因手术医生没有见过类似病历，仍按术前方案切除了患者两侧的输卵管。病人被治愈了，然而术后病理检查的结果却是从没听说过的出血性输卵管炎。
出血性输卵管炎是当时在国内外都少见报道的妇科急腹症，很多医生对此病认识不足。基层医院的妇科医生由于病员少、信息缺乏，对此种疾病更是难以辨别。
1975年，黄月云医生在《天津医药》杂志上首次报道了她经治的出血性输卵管炎的误诊过程。之后又有一些出血性输卵管炎的误诊报道频频见诸于专业杂志，这种误诊率曾高达86.4％的妇科疾病，才渐呈下降趋势。现在就连普通的县医院也能正确诊断了。
试想，如果没有黄月云医生坦然公布出自己的误诊，如果在这个病种的认识上她不做第一个吃螃蟹的人，那后人还不知要等上多久才能见到有关出血性输卵管炎的文献，不知还会有多少患者成为出血性输卵管炎的误诊对象。
《临床误诊误治》主编陈晓红谈文献对误诊的贡献
《临床误诊误治》杂志主编、中华医院管理学会临床误诊误治研究会副主任陈晓红，曾在白求恩国际和平医院医务部作了多年医疗助理，她在调阅全院50年来所有死亡病历后发现，许多患者在治疗全程中都有过误诊经历。各种恶性肿瘤的平均误诊率高达40.5％。
导致误诊、漏诊的原因很多。在调查分析了64万份文献误诊病历报告后，将误诊误治原因归纳为16种，在纷繁复杂的各种疾病和导致误诊的不定因素中，有一些问题是共同的。频率在15％以上的误诊原因仅有4项：1.医生经验不足（25％）；2.医生问诊及体格检查不细致（17.3％）；3.医生未选择特异性检查项目（17％）；4.医生过分依赖或迷信辅助检查结果（14.7％）。另外还有，过分依赖或重视检查结果；疾病本身缺乏特异性症状；医生诊断思维方法有问题；疾病属国内罕见病、新病；并发症掩盖原发病；以罕见的症状反映疾病；病人主诉不确切，代诉病史不确切；病理诊断错误；病理切片不到位；多种疾病并存，漏掉主病；缺乏特异性诊断设备；对专家、权威盲从；病人故意隐瞒病情等。
众多病例说明，个体差异之大有时真是令医生们始料不及。比如说大叶性肺炎，谁都知道有发烧、咳嗽、胸痛、铁锈样痰等四大症状，但病人的个体差异是很大的，就像森林里没有两片相同的树叶一样，不可能每个人都按照书本的症状生病。而误诊往往是医生对这些个体差异的认识不够。
陈晓红说，医学就像一棵大树，每一寸生长都要以落叶为代价，每一个分枝都是对原有整体的再丰富。文献，一旦把他们汇聚在一起，让信息发生碰撞时，他们的意义就非同一般了。
承认误诊并将其公诸于世，不仅是勇敢的更是科学的
一个医学院本科生的学时5年（最长的要学8年），也就刚刚具备行医的基础知识，即使是硕士或博士毕业，也还需要在临床上历练5～10年，要经历足够的临床实践，亲自诊治一定数量的病例，处理各种不同的病情变化，才能成长为一个成熟的医生。但是疾病的种类层出不穷，终生学习，也有学不完的理论，天天诊病，总有没见过的病人。
关键词 胃镜 病理活检 误诊
资料与方法
1996～2006年经纤维胃镜对胃和食道取活检1574例，误诊38例(2.41%)。本组38例中，女16例，男22例，年龄36～78岁，平均64.5岁，常见症状为胸骨后灼痛、吞咽困难、反酸、嗳气、上腹部疼痛。纤维胃镜下所见上皮黏膜糜烂19例，溃疡形成6例，肿块向腔内生长13例，部分阻塞管腔，胃镜不能通过。病理诊断慢性炎症16例，上皮轻度非典型增生8例，中度非典型增生6例，重度非典型增生6例，过诊断为2例，鳞癌和腺癌各1例。经过复查术中冰冻和手术后石蜡包埋切片，最终漏诊36例病理检查结果为鳞癌15例，腺癌19例，黏膜相关B细胞性淋巴瘤1例，神经内分泌癌1例。过诊断2例均为重度上皮内瘤变。
方法：标本经4%甲醛固定、常规脱水、浸蜡、石蜡包埋、切片5μm，HE染色，光镜观察。并对误诊病人进行回顾性分析。
讨 论
病理诊断对判断肿瘤的良恶性是必不可少的手段，由于以有无黏膜肌浸润为诊断依据，限制了病理医生的诊断思维，这一观点作为早期病变的诊断有其参考价值，特别是对一些扁平状息肉样病变的内镜活检，可避免过诊断，然而在我国实际工作中，相当大比例的病例在作检查时已处于病变的中晚期，胃镜检查时为隆起型或溃疡型包块，活检组织无论从细胞形态或结构，均已符合癌的标准，如果只是未能明确是否存在黏膜肌浸润而以上皮内瘤变为结论，对临床而言该病理诊断则失去应有的价值，国内虞氏等大样本的回顾分析也表明以黏膜肌浸润作为诊断依据的应用价值存在极大的局限性。
常见漏诊原因：①取材位置不对或取材过小。由于纤维胃镜在胃及食道内的活动受到制约，准确的取材受到一定的限制，镜头常常被黏液和血液污染，视野局限，对肿瘤定位困难，因此取材位置和取材大小都不理想，取材过小不能超过基底层或黏膜肌，只能观察到以上组织的病变，造成病理定性困难，只能诊断为上皮内瘤变或原位癌。②肿瘤位置生长较深或多源性浸润癌由于浸润性癌的癌灶生长点多始自黏膜深层，癌组织被类似正常的黏膜、纤维结缔组织和类似坏死组织覆盖，同样造成取材和诊断困难。一般来说，早期癌胃镜活检阳性率较高，而Ⅱb型胃癌外表浅表平坦，微小癌灶埋藏于慢性炎症黏膜中，癌灶微小多发，活检时很难取准病灶。③高分化癌：有些癌分化程度高，其组织结构和细胞分化程度都与正常组织接近，诊断依据主要是看是否有深部组织浸润或远处转移等生物学行为，因为活检深度有限，如果不能到基底层或黏膜基层，对诊断造成困难。尤其是腺癌，分化程度好的腺癌几乎和正常腺体或腺瘤无法鉴别，仅腺体排列有些异常，只靠活检无法诊断为癌。④包埋及切片方法欠妥：取活检时不是所取的每一块组织都有癌，所以包埋时应使每一块组织都在同一平面，以便在切片时一张切片能切到每一块组织，反之就有漏诊的可能。
误诊原因：误诊2例均为高级别上皮内瘤变，因细胞异型性大，排列异常，未能观察到深层组织情况，加之诊断过于自信造成。
参考文献
1 朱明华.我国诊断病理学需要创新.中华病理学杂志，2007，36(1)：3-4.
不想诊所竟然将夫妻二人当成了该院的“活广告”，这下李先生一家的平静生活被搅乱了。
从朋友那里，李先生夫妇得知二人患上皮肤病的事情传到不少人耳朵里，一些好事的人还拿此事开玩笑。刚开始，李先生还有点不以为然，谁不生病啊，这又不是什么见不得人的事儿。但是有一天，李先生因为一件小事和邻居吵了起来，邻居气急了指着李先生嘲笑他们夫妻两人都患上隐疾，说不定是谁做了见不得人的事呢。李先生这下被激怒了，追问对方从哪儿知道自己生病的事情。邻居反问“不是你自己写了感谢信吗？”
感谢信是自己写给医生的，怎么人人都知道了？李先生感到疑惑，赶紧到诊所问明情况，一问才知道，自己给诊所送过锦旗和感谢信后，诊所觉得这是很好的宣传广告，遂将感谢信和锦旗挂到了公众地方。感谢信上留下了李先生的姓名和家庭住址，怪不得别人知道呢！李先生有点哭笑不得。为了停止诊所给自己造成的不便，李先生多次找到诊所，要求诊所赔礼道歉，并且赔偿精神损失。可诊所不同意，锦旗和感谢信的确是你送的，所有权归我们，我们怎么处理，和你没有关系！
和诊所争持无果，李先生把医生“请”到了法院。
【关键词】电子商务 体外诊断试剂 流通
电子商务是指企业、家庭、个人、政府以及其他公共或私人机构之间通过以计算机为媒介的网络进行的产品或服务的买卖活动。买卖的产品或服务是通过网络安排的，支付和产品或服务的最终交付则既可以在网上完成，也可以在网下完成。近年来，电子商务迅猛发展，逐步渗透进入各行各业之中，但是，电子商务在体外诊断试剂流通领域却一直履步维艰。
体外诊断是指在人体之外，通过对人体的样品（组织、体液、血液、代谢物等）进行检测而获取临床辅助诊断信息的产品。它是一种特殊的药品或医疗器械。根据BOSTON咨询公司数据，全球体外诊断市场规模达419亿美元之巨，中国的体外诊断市场仅占国际市场的2%-3%。可以预见，随着人民生活水平的不断提高，体外诊断试剂的发展空间极大，其在疾病的预防、治疗、诊断及发病机理的探讨等诸多方面发挥着越来越重要的作用。
一、体外诊断试剂电子商务现状及原因分析
体外诊断试剂电子商务应用有三个层次：第一层次是通过企业网站进行信息的；第二个层次是通过网络进行信息服务；第三个层次是通过网络完成从信息、获取到促成交易等全过程[3]。据估算，我国有近百万个医药公司和门店。其中，多数门店没有开展电子商务业务，部分开展电子商务的公司也只是停留在第一层次。据统计，能够达到第二个层次的获批公司只有3715家，能够达到第三层次的获批公司仅有118家。
笔者抽样调查某知名公司电子商务专员，该公司2011年体外诊断试剂电子商务销售额约10万人民币，占总销售额的0.04%。由此可见，电子商务在体外诊断试剂的销售渠道中占比极低。经过访谈分析，阻碍电子商务在体外诊断试剂流通领域发展的主要原因有以下十项。
1.体外诊断试剂是一种特殊的药品和医疗器械。它具有医药的专属性，即体外诊断试剂消费具有被动性和不可选择性。体外诊断试剂归属于医用耗材类。它的直接用户是医疗机构和普通消费者。多数诊断试剂的使用需要借助一些专业操作设备和判读仪器。多数项目的检测都必须在医疗机构内完成，消费者往往只能选择是否进行检测，而不能选择使用哪种产品进行检测，这种信息的不对称使得患者只能被迫接受医院已经选择的产品。另一方面，体外诊断试剂是通过招标进入医院的，这种招标一旦完成，在一个较长的时期内，供应商会按计划直接送货上门，当场验收并以约定的方式进行结算。这些招标、配送和结账行为还是以传统模式为主，整个过程很少使用电子商务。
2.体外诊断试剂是一种特殊的药品和医疗器械。它具有医药的两重性，且对产品质量要求很高。体外诊断试剂的安全性和有效性非常重要，劣质的产品将直接导致结果的错误并可能导致极为严重的诊疗事故。因此，医院在采购诊断试剂后都要做一系列的评估工作，这些工作会持续较长的时间，同时也需要得到厂家的现场配合。因此，生产厂家十分注重与用户的当面沟通机会，甚至会派专人针对用户开展售前、售中及售后的全过程服务。
3.体外诊断试剂既具有及时性又具有时限性。体外诊断试剂具有及时性。当患者痛苦不堪时，必须马上检测。这时，患者不可能花时间上网浏览比较哪种产品便宜、哪种产品好用，更不可能等上几小时或几天让物流公司送货。另一方便，体外诊断试剂的有效期并不长，所以多数用户只能采用少量多次的方式订购体外诊断试剂。因此，体外诊断试剂的经营有很强的地域性，即主要依靠当地经销商进行。
4.体外诊断试剂的流通渠道单一。体外诊断试剂是一种辅助诊断产品，它的测定和结果分析都要依靠专业人员。一项疾病的检测通常需要辅助提供多项检测指标，这些指标之间存在着很强的联系，往往需要同一家生产企业的产品进行联合测定。这种复杂的采购工作只有专业的医疗机构才能实施，而现有的非营利性医疗机构的采购模式并不支持电子商务形式。
5.网络被假药、劣药和保健品充实，引发信任危机。网络中充实着各种医药广告，这些广告大多都存在夸大宣传现象。网络广告在不断地混淆保健品、药品和医疗器械的关系，常常出现以保健品充当药品、以消毒产品充当医疗器械的案例。这些行为都严重违反了相关医药管理法规，会不断地被查处和。同时，这些事件的不断曝光也将引发医药电子商务的信任危机。
6.传统模式的便利性促使医药电子商务优势减弱。我国有百万余个医院、医药公司和医药门店等，同时多数药店都能够提供药物代购的服务。因此，传统医药服务模式已经非常完善和便捷，在这些方面丝毫不差于电子商务流通形式，这也使得医药电子商务的市场份额很难扩大。
7.体外诊断试剂的检测结果专业性很强，结果互认性差。少量体外诊断试剂是适合家庭自测使用的，但是，这部分自测性项目种类非常有限，且都属于筛查性试剂，检测结果存在一定的假阳性和假阴性，因此，这部分产品的市场空间非常有限。另一方面，我国的体外诊断试剂检测结果互认工作还处于初级阶段，病人凭借自测结果到医院进行治疗还无法实现，所以，病人通过电子商务自行购买体外诊断试剂的行为还无法成为主流。
8.现在的常规物流无法满足体外诊断试剂电子商务需求。90%以上的体外诊断试剂都需要控温限时运输，这种特殊的运输方式使单件小批量运输成本大幅度上升，甚至出现物品和运费倒挂现象。因此，绝大多数的体外诊断试剂电子商务流通不能采取B2C形式。
关键词:诊所式；法律教育;法律诊所;法学专业
大学生诊所式法律教育又称“临床法学教育”(ClinicalLegalEducation)，它作为法学专业实践教学的一种典型模式，在20世纪70年代初期起源于美国。诊所式法律教育主要通过借鉴医学院学生的临床实习手段，即效仿医学院学生在医疗诊所临床实习的做法，以有律师执业资格的教师为指导教师，将法学专业大学生置于“法律诊所”的环境中，为生活贫困却十分需要法律援助的人群提供相应的法律咨询帮助，为其法律问题进行“诊断”，开出“处方”，在帮助别人的同时也加深了学生对法律基础知识理论的理解。这种模式的优点体现在能培养法学专业大学生的职业素养和提高职业道德观念方面，特别是针对律师职业技能，对法学理论与法律实践的有效结合具有重要作用。不可否认的是，在中国，法律诊所的起步较晚，北京大学、中国人民大学等7所高校直到2000年才先后在其法学院引进该课程，并将该课程正式命名为“法律诊所”，其影响较为广泛。目前已有50余所高校开设“法律诊所”，国内著名的法学院和政法院校几乎都在其中，法学教育改革也将该项措施和内容纳入其中［1］。
一、诊所式法律教育的优势
诊所式法律教育的主体是法学专业大学生，以法律援助为手段，通过当事人的求助，使学生接触真实案件。河南科技学院法律诊所成立于2014年12月，2015年3月开设法律诊所实践课程。在开设法律诊所课程的一年多来，不仅促进了学生对法律基础知识的理解、运用以及再学习，还提高了学生的法律知识水平，拓展了学生的思维能力，提升了学生的实务能力，并且提高了学生的人际交往、协调沟通和组织能力。
(一)加深对法律知识的理解，提高分析问题的能力和实务能力
法学专业大学生要想具备处理、解决法律方面的问题能力，除了平时扎实的法律理论知识的积累外，还需要不断接触、学习法律实务知识。目前，大学生知识的学习都是按照教学内容进行划分的刑法、刑事诉讼法、民法、民事诉讼法、行政法等分课程学习的，缺乏对综合问题的分析能力。诊所式法律教育促使学生接触实际案件，从而培养其综合分析能力。在诊所教师的示范和指导下，学生接待当事人。在接待过程中把当事人关心和疑惑的问题记下来，事后经查阅资料、小组讨论并经过指导教师批阅后，再回复当事人。在整个过程中由学生发现自身知识方面的欠缺，然后通过再学习完善自己的知识体系，积累实务经验。长此以往，无形中就提升了学生的法律知识和实务能力。
(二)丰富社会经验，提高人际交往能力
大学生在没有真正进入社会时，看待问题多停留在书本、学校、教师引导的个人主观方面，不能很好地自我认识到问题的关键所在，或者不能十分明确地表达自己对某件事的看法。除此之外，大学生缺乏社会经验，有些学生甚至连基本的接人待物都不知道应该怎么做。诊所式法律教育依托法律诊所平台，使学生见到了很多求助于诊所的形形色色的当事人，当事人有着各种各样的问题和诉求。在这里，法律不再是停留在课本上的空洞理论，它存在于一个个鲜活的案例中，和日常生活有着千丝万缕的联系。这样无形当中锻炼了学生的语言表达能力、组织能力和人际交往能力。经过这些真实案例的接触，学生见识了社会百态，全方位地增加了社会经验，缓解了与社会严重脱轨的情况。
(三)培养学生“法律工作者”的职业道德
诊所式法律教育事实上类似一个律师事务所，是学生亲身经历司法实践的过程，强调“在实践中再学习”，那么就要求学生具备法律从业人员的职业道德，包括如何处理和当事人之间、律师之间、法官之间的关系，以及如何培养律师技能、职业热情等。在处理当事人案件的过程中，学生真实亲身经历法律职业技能的运用过程，以此查漏补缺，弥补自身法律知识储备的不足，同时，这也使学生作为“法律工作者”的职业道德得以提升［2］。
(四)培养学生的公益服务意识、奉献精神
通过案件，培养学生的公益心、奉献精神，满足大学生的助人需求和奉献需求。2015年9月，法律诊所承接了一起关于房屋租赁合同纠纷的案件，当事人在索要押金无果的情况下求助法律诊所，诊所学生热情接待。接待过当事人之后，迅速成立讨论小组，对该案件进行分析、收集资料，形成了多项诉讼方案，最后筛选融合成一份最佳方案。在教师指导之后，学生积极投入开庭准备，由讨论小组组长作为人进入诉讼程序。在开庭完毕之后，小组成员对该案件十分关注，经常询问案件进展情况以及案件的最终审理结果。当得知审理结果令当事人十分满意后，诊所学生十分高兴，因为帮助当事人捍卫了自身权利。不难看出，诊所学生放弃了自己休息时间处理案件，并且对自己的付出没有物质报酬却没有丝毫怨言的表现，正是满足了学生的公益服务意识［3］，深度升华了学生的奉献精神。
二、诊所式法律教育实施过程中面临的困境
法律诊所在实施过程中，虽然得到了学院领导的支持，取得了一定的成效，但是仍然存在一些困境，这些困难给法律诊所的日常工作造成了很大障碍，并制约着法律诊所的进一步发展。
(一)资金支持缺乏
诊所式法律教育依托法律诊所，采用的是在接待真实案件中促进自主学习，也就是学生接待当事人咨询并出庭。由于法律诊所具有非盈利性，所以为了体现公益性，避免市场化收费，诊所承诺不收任何费用。然而，学生案件时，必要的交通费、通信费、午餐费、文印费以及意外伤害保险等方面的经费没有着落，全靠学生的公益精神支撑。一个案件需要大约100元启动费用，每名学生一年100元的意外伤害保险，同时诊所还需要办公用品及硬件设施等。目前，河南科技学院给诊所提供了硬件设施及办公用品，其他都是教师和学生自己想办法解决。
(二)教师精力有限
诊所式法律教育与律师事务所类似，学生作为律师亲身经历司法实践，实现了“在实践中再学习”，但也离不开专业教师的指导。目前，河南科技学院的诊所指导教师均由本校法学专业教师兼任，因此诊所教师在承担法律诊所教学的同时担任法学专业的教学工作;再者，案件的进度不以教师或者学生的意志决定，指导教师必须随时“待命”、随时指导，使其失去更多的个人休息时间。这就要求指导教师除了具有专业的法律知识和较强的法律实践能力外，还必须具备强烈的责任心和奉献精神。学院提供给教师的仅仅是每学期30个左右课时量，这与指导教师的付出远远不对等。因此，教师的作用就很难进行下去。
(三)内部管理制度执行不到位
诊所指导教师大都同时担任本校法学专业教师，因此诊所教师不仅承担法律诊所教学工作而且还担任法学专业任职教师，没有过多的时间，不能任何事情都亲力亲为。学生存在惰性心理，若不按照内部管理规章制度进行管理，易使当事人产生怀疑。如诊所内部管理制度规定，接待当事人时提出的任何问题不能立刻回答，一律需要小组讨论后，由指导教师指导后才能给当事人答复。可是学生常常犯这样的错误，第二天发现回复有误，重新电话通知当事人。还有接待当事人时，案件记录不清楚，需要一而再、再而三地电话询问当事人等。类似这些都使当事人对学生的能力产生怀疑，不利于诊所的宣传和长期发展。
(四)学生热情度不够
刚刚加入法律诊所时，学生拥有充足的热情，希望以自己的实务知识服务大众。但是法律诊所的教育不是多姿多彩的，接触案件时查阅资料是重复、枯燥无味的，再加上部分学生参加了校学生会或者社团，不能很好地安排个人时间。一段时间后，部分学生的热情度降低，这与开设诊所式法律教育的初衷是相违背的。在学生热情度降低之后，法律诊所的很多事受到影响，出现了对诊所十分不利的情况。
三、完善诊所式法律教育的建议
(一)多渠道解决经费问题
诊所式法律教育是一种成本很高的教学模式，如果缺乏资金，很难保证其正常健康的持续性发展。首先，争取学院、学校的支持。争取让学院给诊所定期拨付部分实践经费。学校应结合开展法律诊所的实际情况，在经费预算方面给予法律诊所一定的经费作为专项资金。其次，接受社会资源的支持。诊所要加大宣传力度，将接待范围扩大。例如，定期到社区坐诊值班，向社区居民以及社会提供法律援助服务，使诊所有稳定案源的同时，也扩大了影响力，争取社会资源的支持。最后，鼓励诊所教师和学生申请和诊所相关的课题，取得课题经费，以缓解资金方面的压力。
(二)鼓励教师参与诊所式教育
多途径增加教师激励措施，增加诊所教师的工作热情和积极性。首先，建议增加教师补贴或者增加课时量补贴。目前，法律诊所教师每学期的课时量和教师的付出严重不成正比，应该考虑增加教师补贴或者以其他方式进行补贴。其次，在评定职称上应当设置不同于其他教师的评价指标。目前教学任务量与科研成果是评定职称的主要标准，课堂教学和科研写作占据了教师的大量精力，导致教师抽不出充足的时间、精力指导学生办案，所以应当实施不同的评定标准，进而充分调动教师的积极性［4］。
(三)严格按照内部规章执行
在法律诊所成立之初，就应当建立完整的配套措施。但是法律诊所教师都是法学专业教师兼任，本身的教学任务和科研压力已经占据了教师大部分时间，参与和指导学生办案全过程更是占据了个人的私人时间，没有时间和精力紧抓法律诊所规章制度的执行情况。目前，大部分诊所都是委派学生管理。因为学生的社会经验不足等原因，没有能达到预期的目标。为了使诊所式法律教育能持续健康的发展，有必要找专人管理诊所日常的行政事务，严格按照内部规章执行。
(四)建立多渠道激励制度激发学生热情