通用机械范文
时间：2023-09-25 19:07:07
通用机械篇1
关键词:针对性维修;交通运输;维修策略
前言
从20世纪初期后，特别是到了20世纪中期，随着交通运输机械的普及范围的不断扩大，交通运输机械的维修管理技术和交通运输机械维修技术开始获得了长足的发展。交通运输机械的维修管理工作经历过四个主要的发展阶段，在最初的机械设备维修是以经验为主要依据的，然后通过技术的进步转变成为统计设备的维修，下一个阶段的维修工作则主要运用了运筹学，最终发展到系统并且全面化的机械设备维修。到了20世纪的后期，我国的交通运输机械设备维修事业逐渐地以一种独立的学科出现在了我国的科学研究当中，不断地有人加入到这个行业之中，注入着年轻的新鲜的血液，并且这些人在全国范围内的交通工程和其他一些相关领域的行业之中发挥着重要的作用，在经过一代代前辈们多年的实践探索和数十年如一日的刻苦钻研，交通运输机械的维修创新工作和实践应用都成绩斐然。这样说来，我国的交通运输机械维修的管理工作是一个从最开始仅仅进行技术支持的工作，逐步演变成为了今天具有重要的实践意义的一门独立的学科，一步一步地由不被人们所认可，成为了当今全社会范围内的一个重要的国家产业。从开始之初单一地从事维修设备工作的管理工作，到现如今已经成了一项全面化、系统化的维修工作。
1交通运输机械维修策略和实践
由于近些年来世界范围内的有关技术取得了重大突破，以微电子技术以及信息通信技术作为主要先锋军的科技革命，更加推进了现代世界中科学技术的进步，同时也促进了我国各个领域以及各个行业内的科技进步和设备更新，其中，我国政府和相关部门尤为重视的交通运输领域的成果最为显著，交通运输所涉及的机械越来越精密，越来越富有自动化和智能化。这种形式的变革，不仅仅对传统的机械设备管理和设备维修工作提出了更高的要求，也对机械设备的维修人员的个人素质提出了更高的要求。不断调整现有模式，探索出一条更加适合当今时代特征的机械设备维修策略，以及探索更加具有针对性的机械维修管理方法也成为了当务之急。考虑到交通运输行业的特殊性，其发展方向主要由三个部分组成:环境保护，安全交通，交通效率。由于新种类的交通运输工具的涌现，对交通运输机械的维修管理模式和技术水平都提出了更高一层次的要求。因此，交通运输机械维修的进步也有以下几个方面的表现。第一，把机械设备维修的安全性和对周围环境的影响状况纳入到机械设备故障的评定之中，要把机械系统对环境的影响，以及机械本身的安全性和能源的消耗能力等因素作为评判机械设备使用周期的评判准则，视为机械设备的报废处理或者是维修工作的关键因素之一，这样就可以很大程度上提高机械系统的针对性维修策略的改进以及资源的有效合理配置。第二，注重与自然环境的关系，包括要把机械设备维修工作同自然环境的保护，以及全社会的可持续性发展联系在一起，同时环境因素也必将成为影响着机械设备维修管理以及机械系统维修方式的关键因素。第三，一定要使机械系统的运行符合相关环境保护部门的相关法律法规。即在保证交通机械设备的正常运行的同时，有效避免在运行之中产生的废弃垃圾物和环境污染，改善交通机械的运行可靠性和安全性，降低交通机械运行能源消耗。随着我国可持续发展战略的实施，交通运输行业相关的机械系统维修管理水平的提升主要表现为:首先，综合交通运输机械设备维修开始成为主导，随着时代的发展，机械设备的维修已经从过去的被动、消极地发现问题再去解决问题的模式过渡到了主动积极的方式当中。整个机械设备的维修体系也由传统向系统化转变。其次，随着交通运输机械维修技术的进步和针对性维修策略的发展，我国的交通运输机械维修的检测和问题诊断技术也有了长足的进步并愈加明显。设备维修所耗用的时间越来越短，不仅如此，交通运输机械设备故障检测技术的使用同时还很大程度上减少了机械的维修支出。并且，目前我国的机械设备状态监测和故障诊断机制已经从过去的单一形式，朝着统一化和机械化不断发展。
2针对维修的理论依据及相关概念
2．1针对维修的理论依据各种各样机械设备的故障都会因为自身的机械特性而具有一些独特的故障属性，鉴于此，对于机械设备系统的维修管理和维修策略的方法都提出了要更加的具有针对性的迫切要求，也即针对性的机械设备系统的维修管理和维修方法。在实际的应用当中，机械故障的发展和产生都遵循着一定的客观规律。无论哪种机械设备系统的维修都有按照客观规律而最佳的手段，与此同时，也没有能够在任何的机械故障中发挥作用的万能方法，这意味着，任何独立机械系统的维修规律都不能够应用于一切的机械零件。这种理论的基本概念有如下几点:第一，机械系统的整体功能的正常发挥是机械设备维修的根本目的;第二，系统化全面化的探索方法要应用到机械设备故障的研究之中;第三，要充分考虑到机械设备零件本身的稳定性和机械设备故障的产生原因，区分好故障的危险程度和维修的经济可行性。并且，要深入探索故障发生的时长以及机械故障的预防措施。2．2及时检测机械故障产生时的相关机械参数这是以后进行机械维修的直接依据和故障预防的有用资料。同时，在故障发生时，在保证好安全的情况下，进行必要的事后处理措施，再者，要对机械系统的运行状态进行一般规律性分析，对某一机械零件的运行状态的分析要把机械本身的实际情况和运营状态相结合，以其适用性为前提条件，再通过对状态的分析与预测进行合理的维修。2．3使用计算机辅助信息管理系统及时地进行设备数据的记录和分析工作，然后把机械设备具体运行的状态参数通过计算机信息管理系统记录下来，以便于在机器故障出现时，机械设备的维修人员可以以最快的速度进行机械设备故障的维修和反馈信息的工作。2．4在机械设备的更新和维修关系问题上主要依据机械零件的实际运行经济效率。如果原来的的机械系统零件的实际运行已经不能够满足当前运行的需要，我们就一定要对旧的机械零件进行换件修理工作或者是必要的维修工作，以保证机械的正常经济运行。其中，计算机系统程序的推理和有效运算在整个的针对性维修策略的实现过程当中发挥着重要的作用，因为利用计算机对大量的数据进行必要的分析和处理，仅仅依靠人工去计算如此复杂的策略选定和数据分析是难以完成的。2．5经济运行针对性维修策略的主要目标是实现降低故障率并且在故障发生时将损失尽可能降到最低，与此同时机械设备的技术可靠性和安全性也要符合相关的要求。
3结束语
在当今我国经济社会高速发展的大背景下，我国的现代交通机械维修事业也迎来了极大的发展机遇，我们要有创新精神，把握时代的脉搏，用正确的态度对待眼前的大好机遇和未知挑战，脚踏实地，充分利用手中的一切资源，把创新精神真真正正地应用到机械设备维修实践当中去。与此同时，结合我国实际情况，加强交通运输机械维修中针对性维修策略的应用，创立新型维修管理体系，改良故障监测技术和机械设备维修技术，促进我国交通运输机械维修事业的蓬勃发展。
参考文献:
［1］吴建忠，王生凤，徐宗昌．机械设备维修策略的几点建议［J］．中国设备工程，2015，31(9):45－46．
［2］严立，朱新河，严志军，等．对于新时代交通运输机械设备维修状况的认识［J］．交通运输工程学报，2015，15(2):29－30．
［3］戴旭东，赵三星，谢友柏，等．以可靠性为核心的机械设备维修策略［J］．机械科学与技术，2015，35(1):78－79
通用机械篇2
1.1临床资料
选取我院2014年9月至2015年9月收治的重症肺炎患儿72例，根据人院先后顺序分为:(1)对照组(n=36):男21例，女15例，年龄2个月一3岁，平均(1.23士0.8)岁;(2)观察组(n=36):男22例，女14例，年龄1个月一2.8岁，平均(1.22士0.6 )岁。2组患儿年龄、性别等一般资料无统计学差异((P>0.05 )，具有可比性。
纳人标准:所有病例均为重症肺炎，达到1992年美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准，单纯应用吸氧或无创辅助通气(CPAP辅助通气)不能缓解呼吸困难，需应用气管插管机械通气治疗且机械通气时间)48 h。严重心脏基础病变、神经源性呼吸衰竭、免疫力低下引起肺炎而导致呼吸衰竭、手术麻醉需机械通气的病例未纳人本研究。
1.2干预方法
2组患儿均予以常规的抗感染、化痰、止咳、平喘等对症支持治疗。对照组在此基础上由PICU工作3年以上责任护士采用翻身、体位引流及传统的人工叩背排痰，五指并拢，掌呈凹状，用腕关节的力量，从肺底自下而上，有节律地叩击背部，护理人员需要依据患儿自身的机体情况掌握力量，以患儿能承受为宜，频率5060次/min。观察组以机械振动排痰机(PTJ-5000多频振动排痰机)代替叩背，同样由PICU工作3年以上责任护士进行操作，包括对患儿进行查体，分析疾病情况、身体状况以及耐受程度，针对性地进行叩击治疗。患儿采取侧卧位，接通机器电源，选择较低的频率进行治疗，使用一次性叩击头，护理人员一手拿叩击头，另一手引导叩击头，轻加压力，由外向内、从下至上地对患儿的肺部进行叩击和振动排痰。通常保持排痰10 min/次，3次//d ,于餐前或餐后2h进行。
1.3观察指标
责任护士遵医嘱对2组患儿每晚及晨起排痰前及排痰后0.5 h行血气分析，观察患儿血液酸碱度(pH)、动脉血氧分压(Pa02)以及动脉血二氧化碳分压(PaC 02)等指标。记录2组患儿机械通气治疗后胸部X线检查次数，观察患儿胸部X线影像、机械通气时间、胸部听诊结果改善所需时间。1.4统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用X士S表示，采用t检验进行比较，P } 0.05为差异有统计学意义。
2结果2.1
2组患儿每晚及晨起排痰前及排痰后0.5 h血气分析指标的比较 如表1所示，2组患儿排痰治疗前血液pH值、Pa02及PaC 02无统计学差异(P>0.05 );排痰治疗后，观察组血气分析指标则均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )。2.2
2组患儿胸部检查结果的比较
如表2所示，观察组患儿胸部X线片检查、机械通气时间、胸部听诊结果改善所需时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )。
3讨论
通用机械篇3
【关键词】 无创机械通气;慢性阻塞性肺疾病
COPD是慢性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重的最常见病因，主要包括慢性支气管炎、肺气肿和气道重建引起不可逆阻塞的支气管哮喘。COPD患者一般年龄较大，肺功能较差，多因呼吸道感染，基础疾病加重，平素用药的更改、停止或过度劳累等诱因，导致急性加重致中、重度呼吸衰竭的发生。因此对于COPD呼吸衰竭的患者，经积极抗感染、扩张支气管、祛痰、氧疗及应用呼吸兴奋剂等综合治疗后，患者的病情仍无改善或进一步恶化时应考虑采用机械通气治疗。目前，就机械通气的使用方式即人机界面的不同，可分为有创机械通气和无创机械通气两种，本文就无创机械通气在COPD中的临床应用作一综述。
1 无创机械通气
无创通气(noninvasivc vetilation)是指未经气管插管和气管切开进行的机械通气。这项技术用于急性疾病的治疗，最早可追溯到19世纪30年代的负压通气。20世纪50年代末，正压通气以其有效和方便取代了负压通气的地位。在过去的十年中，无创通气得到了广泛的应用。所谓有创与无创机械通气的区别，主要在于呼吸机与患者的连接方式不同。凡需要通过气管插管或气管切开建立有创人工气道进行机械通气的方式称为有创机械通气;而通过鼻、面罩、接口器等相对无创方式与呼吸机连接或无需建立人工气道的通气方式称为无创通气。广义的无创通气应当也包括体外负压通气，胸壁震荡通气，体外膈肌起搏等，但通常目前所知道的无创通气仅指通过鼻、面罩等方式与患者相连的无创正压机械通气(NIPPV)。有创与无创的根本区别只是人机连接界面选择方式的不同，而与其连接的呼吸机可以相同也可以不同，功能齐全，设计精良的有创呼吸机也可以用于无创通气，而一般专用无创通气的呼吸机因其工作压力等性能所限，不适合进行有创通气。
1.1 无创通气的机理
无创通气通过周期性的产生气道压和气流提供呼吸支持。大多数情况下选择压力控制。呼吸机周期性地提供医师预设的吸气峰压(IPAP或吸气压)和较低的呼气末正压(EPAP或PEEP)。容量控制型无创通气中，呼吸机以特定的频率或通过对病人的吸气动作做出反应，间隔一定的时间向病人输送设置的气流。呼吸机输送的预设的气流后，终止发送气流，转换到医师设置的呼气压力值。因为人机接触面漏气能显著地减少气流输送的有效性，所以容量控制型呼吸机应用于极端虚弱的病人而漏气量不固定或接触面不牢靠时，必须异常小心。因此，在急症室中通常选择压力控制型无创通气。通气效果既取决于根据病人不同情况设置的不同的气道压力，也取决于病人呼吸系统的物理特征，例如顺应性、阻力、和内源性PEEP的有无及高低。
无创通气可承担呼吸所需要的大部分功。这种优点在慢性阻塞性肺疾病中表现的尤为突出。对气道实施正压通气可以减轻呼吸的负担、缓解呼吸窘迫和焦虑，还可以减轻心脏的负担以及显著减少心脏的氧需要。减少做功可以帮助恢复机体氧供和氧需要之间的平衡，提高混合静脉血和动脉血的PO2。吸气时给予气道正压(有时又称作IPAP)，将增加平均气道压，还可以维持在呼气时的正压(EPAP)强化这个效果。增加的平均气道压有助于改善急性间质性病人肺中的氧合，氧合的改善，呼吸功的减少通常能导致陷闭的肺泡重新开放。
1.2 无创通气的应用指征
无创通气适用于轻到中度呼吸衰竭且无明显禁忌证的病人。文献报道NIPPV应用于多种疾病引起的呼吸衰竭如：慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性发作，I型呼衰(心源性肺水肿、急性肺损伤、ARDS)，手术后呼吸衰竭、神经肌肉疾病、辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重、哮喘、肥胖低通气综合征、胸廓疾病引起的限制性通气功能障碍，睡眠呼吸暂停综合征，呼吸康复治疗等。急诊科中有五种疾病尤为适用：急性加重期COPD，急性哮喘，严重的社区获得性肺炎，肺水肿以及任何原因引起的呼吸衰竭而又不想插管上机的病人。
1.3 无创通气的禁忌证
1.3.1 无创通气的绝对禁忌证不多。通常包括以下几种情况：
(1)患者自主呼吸消失、微弱或很不稳定，难以触发无创通气;(2)非二氧化碳潴留造成的神志改变，是最常见的禁忌证;(3)缺乏通畅的气道，如严重的面部创伤以及需要立即插管清除大气道内分泌物;(4)频繁的恶心和呕吐或呼吸道分泌物多，需要气管引流或保护呼吸道者;(5)严重的高血压，近期的胃部手术(1周内)，窒息、频繁发作的心绞痛、正在发生的心律失常均不适合无创通气;(6)病人不合作。
1.3.2 相对禁忌证为
(1)气道分泌物多/排痰障碍;(2)严重感染;(3)极度紧张;(4)严重低氧血症[PaO2
此外，很多作者认为一个预计病程迁延的呼吸衰竭是应用无创通气的相对禁忌证。
1.4 无创通气的优缺点
1.4.1 优点
(1)无创伤性;(2)降低不舒适感;(3)减少并发症的发生率。
1.4.2 缺点
(1)胃膨胀;(2)一过性低氧血症;(3)面部皮肤坏死。
1.5 呼吸机和通气模式的选择、参数设定及检测
理论上来讲，用于有创正压通气的呼吸机均可用于NIPPV。常规的呼吸机设计比较精密，有较好的检测报警系统，但其设计特点属于高压力低流量系统，在密封不漏气的条件下工作比较理想，而对漏气的补偿能力比较差，甚至有可能在漏气较大时导致呼吸机不正常工作。目前，有许多专用于NIPPV的呼吸机。其设计特点是高流量低压力系统，对漏气的补偿能力比较好，适用于NIPPV容易漏气的特点。有关无创通气的模式通常为辅助通气，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气(PSV)，并根据具体情况加用适当的呼气末正压(PEEP)。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有通气量的保证。一些新的通气模式，保留PSV的良好同步性的同时，增加通气量的保证。包括有压力调节容量转换(PRVC)和压力增强通气(pressure angmented wentilation )等。另外，还有新的辅助通气模式：按比例辅助通气(PAV)。在辅助通气过程中，同步触发的灵敏度对通气效果影响较明显。临床应用的经验及现有文献表明，流量(flow)或容量(volume)触发优于压力触发。一些新的触发方式，如流量自动追踪(anto-flow track)等，有可能提供更好的同步触发。
通气参数要按照患者的具体情况来调节。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通常吸气相压力从4～8cmH2O，呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗通气参数。如果一开始应用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV;如果持续使用比较低的压力，则可能达不到理想的辅助通气效果。
在应用NIPPV治疗期间主要的检测内容有：(1)患者的主观反应(呼吸困难缓解程度，舒适度和精神状态等);(2)主要生命体征的客观反应(呼吸频率、血压、心率的改善);(3)呼吸生理指标的变化(无创血氧饱和度监测，呼气潮气量及动脉血气改善);(4)鼻面罩情况(是否合适，有无漏气及舒适度);(5)有无并发症发生(胃胀气，面部皮肤坏死溃疡，呼吸道分泌物潴留等);(6)通过视诊和触诊确定有无辅助呼吸肌(胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩)参与呼吸;(7)及时评估患者对治疗的反应，经有效的NIPPV治疗，大多数轻、中度呼吸衰竭在4～6h后病情会明显好转。通常建议治疗1～2h后复查血气，如果临床情况改善，PaCO2下降>16%，pH>7.30， PaO2>40mmHg，提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。NIPPV治疗成功或有效的急性呼吸衰竭患者的临床特点，年龄较小，病情较轻(APACHE评分低)，能配合治疗，神志较好，面罩漏气小，无十分严重的CO2潴留(45mmHg15，治疗1～2h后效果不明显等。
2 无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病中的应用
无创机械通气是指不建立人工气道，采用面罩或鼻罩而进行呼吸支持的机械通气技术[1]，因其简便易行、无创性、依从性好，可有效减少气管插管或气管切开的危险因素，降低并发症率，改善患者预后，现已经被广泛应用于COPD各期患者的治疗中。近十余年来，应用无创机械通气治疗COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭的报道日益增多，许多大规模的随机对照临床研究证实了NIPPV的有效性和依从性，NIPPV在呼吸衰竭的治疗中取得了良好的效果[2]。
目前，国际上一致认为，对急性呼吸衰竭的患者在标准内科治疗的基础上加用NIPPV治疗，可以避免气管插管和降低Ⅱ型呼吸衰竭患者的合并症和死亡率。Keenan等[3]在一项meta分析中充分证实了这一点。
2.1 NIPPV在COPD病情缓解、稳定期的应用
COPD稳定期治疗的根本目的[4]在于预防急性发作，改善日常活动能力，尽可能恢复受损的心肺功能，防止或减缓心肺功能继续减退、预防或减轻慢性缺氧及二氧化碳潴留引起的各种并发症。COPD稳定期患者，由于气流限制和肺泡弹性减退，肺组织过度充气使呼吸肌处于机械不利位置，易引起慢性呼吸肌疲劳;同时由于中枢驱动力及感受能力降低，机体对低氧和高碳酸血症的反应也随之降低，而引起严重的缺氧和二氧化碳潴留[5]。然而在患者自主呼吸的条件下，间歇使用NIPPV，给机体提供一定的压力支持水平，可维持整个呼吸周期均为气道内正压，可抵抗上气道塌陷，进而保持气道通畅;此外，还可以增加功能残气量，增加肺泡内正压，改善通气-血流比，改善氧合，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。
BIPAP呼吸机是目前使用较广泛的无创呼吸机，其在COPD病情缓解稳定期的应用疗效已被许多临床研究所证实。目前有报道称[6]，用BIPAP呼吸机治疗COPD稳定期患者，每天4～6h，疗程3周，可明显减轻患者的气促，提高用力肺活量、吸气肌力量及12分步行距离，增加膈肌耐力。龙仕居等[7]通过使用BIPAP呼吸机对22例COPD合并Ⅱ型呼衰的患者进行对照研究结果表明:应用BIPAP呼吸机有利于COPD患者CO2排出，改善由于通气不足引起的一系列病理生理反应。李刚等[8]许多学者在其对COPDⅡ型呼吸衰竭患者机械通气治疗的回顾性分析中也证实了这一点。近年来随着睡眠医学的发展，临床上已开始关注COPD患者的夜间生理变化，发现严重COPD患者夜间伴有较高的睡眠紊乱呼吸 (SDB)[9]，包括阻塞性呼吸暂停、伴氧饱和度下降的低通气，睡眠结构改变，快速眼动期(REM)睡眠时间减少，总睡眠时间缩短，这部分患者其夜间低氧血症较白天更重，其程度直接影响病情的发展，及相关并发症的预后[10]。其机制可能与肺泡通气量下降，功能残气量减少和通气-血流比失调有关。另外，有学者发现在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征中，约有11%～20%合并有COPD[11]，这部分患者被称为重叠综合征，此类患者肺动脉高压和肺心病出现更早，心功能不全及呼吸衰竭不易控制。而上述情况如仅以常规药物治疗及氧疗不能改善通气，纠正呼吸衰竭的效果亦不显著。而夜间如能给患者使用NIPPV，则可以纠正夜间呼吸暂停及夜间低通气，改善患者睡眠质量，使呼吸中枢对CO2的敏感性增加，从而使白天的血气和生活质量得到改善。Meecham-Jones等[12]的研究结果显示NIPPV组白天的PaO2和PaCO2、总睡眠时间和睡眠有效率和夜间的PaCO2有着显著的改善，同时患者的生活质量也得以提高。
转贴于
2.2 NIPPV在COPD急性加重期的应用
由支气管-肺部感染导致的呼吸肌疲劳和痰液引流不畅是COPD呼吸衰竭急性加重的主要原因。在积极抗感染、扩张支气管等综合治疗的基础上，如能加用NIPPV治疗，则能降低气道阻力，减少呼吸肌做功，增加肺泡通气量，促进氧合及CO2排出。Bott等人进行了一项随机对照试验。目的是证实无创通气治疗急性加重期COPD的有效性。60例病人被随机分为无创通气组和对照组。对照组病人采用传统治疗方法。通气组另外辅以经鼻罩容量控制的无创通气治疗。通气组在气短程度、pH和PaCO2方面比对照组均有改善。其中血气变化的差易在1h内可观察到。无创治疗组中30例患者实际接受通气治疗26例，1例死亡;对照组30例患者中，9例死亡。在统计学上二组之间死亡率存在着显著不同(P
但对于COPD急性加重期的患者，选择NIPPV的治疗时机，是影响疗效的一个重要方面。然而对于NIPPV的上机时机和适应证尚无统一标准。目前推荐的一个非正式标准[16]是45mmHg7.30组的患者较pH
2.3 NIPPV在有创-无创序贯机械通气中的作用
序贯机械通气的概念是近几年随NIPPV的发展[17]而产生的。“序贯”机械通气，是指经人工气道机械通气的患者，在未满足拔管和撤机的条件下，提前拔管，改用无创正压通气(NIPPV)，然后逐渐撤机的通气方式，主要用于拔管困难的气管插管患者。机械通气的撤离是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程。目前有创机械通气仍是治疗重症呼吸衰竭最常用的方式，其主要优点是能够维持适当和稳定的通气，保障呼吸道的有效引流，缺点是有创的并发症多。有创机械通气[18]易引起下呼吸道感染和呼吸机相关性肺炎(VAP)，造成病情反复，上机时间延长，甚至引起呼吸机依赖而难以脱机。由使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承受机体的呼吸负荷，需要一个过渡和适应的阶段。NIPPV虽具有无创和并发症少的优点，但不能保障呼吸道的有效引流，不易维持稳定的通气状态，而有创-无创序贯通气则可充分发挥两种通气模式的优点，减少患者的痛苦，提高治疗效果。故在重症呼吸衰竭治疗的初始阶段，需建立人工气道，以稳定通气及便于呼吸道引流，而在病情明显改善，但又不具备撤机条件时提前拔管，改用NIPPV，使呼吸道生理状态迅速恢复，提高治疗效果。国外两项研究表明，使用NIPPV有助于更快、成功地撤离气管插管有创机械通气[19，20]。实施序贯机械通气治疗，成功的关键是要掌握好有创至无创的切换点。过早，切换失败;过迟，易发生VAP，造成病情反复并延长机械通气时间，甚至引起呼吸机依赖和最终导致治疗失败。临床研究显示，国内80%～90%的COPD急性加重是由于支气管-肺感染引起。有研究表明，COPD急性加重患者建立有创人工气道进行有效痰液引流并合理使用抗生素之后，在有创通气6～7天时，支气管-肺部感染多可得到控制，临床上可表现为痰液量减少、黏度变稀、痰色变白、体温下降、白细胞计数降低、胸片示支气管-肺部感染影消退，这个阶段称为“肺部感染控制窗(PIC窗)”。王辰等[21]学者认为，对于这部分患者，以PIC窗作为有创和无创通气的切换点，能比较准确地判断早期拔管时机，显著改善治疗效果。朱蕾[22]则认为:常规机械通气拔管和撤机的原则是：(1)感染被控制;(2)一般状况好，生命体征稳定;(3)有足够的咳痰能力;(4)适当的呼吸中枢功能;(5)足够的呼吸肌力量和耐力;(6)适当的残存肺功能。一般情况下，患者只要符合①②③点，即符合“肺部感染控制窗”的条件，即可改用NIPPV。国外两项研究[19，20]，亦表明对支气管-肺部感染明显的患者，以PIC窗的出现作为切换点，符合COPD急性加重的治疗规律。PIC窗是支气管-肺感染相关的临床征象出现好转的一段时间，出现PIC窗后若不及时拔管，则很有可能随插管的时间延长而VAP。出现PIC窗时患者的痰液引流问题已不突出，而呼吸肌疲劳仍较明显，需要较高水平的通气支持，此时撤离有创通气，继之以无创通气，既可以进一步缓解呼吸肌疲劳，改善通气功能，又可以有效地减少VAP，改善患者的预后。因此，如何更好地把握“时机窗”，如何更好地掌握序贯通气中的应用指征及患者的选择标准，将是临床上将来研究的方向。总之，在PIC窗指导下的有创-无创序贯性脱机治疗方法，可以明显缩短机械通气，特别是有创机械通气时间，降低VAP患病率，缩短ICU和总住院时间，有效改进治疗效果，降低治疗费用，是具有一定临床实用价值的有效脱机方案。但是，在临床应用中不应过分追求“序贯机械通气”。因为，行NIPPV不能保障呼吸道分泌物的有效引流和维持稳定的通气，而且要具备以下基本条件:(1)患者清醒且合作;(2)血流动力学指标稳定;(3)不需气管插管保护(无误吸，无严重上消化道出血，无气道分泌物过量、排痰不畅等);(4)无影响面(鼻)罩使用的面部创伤;(5)能耐受面(鼻)罩。行序贯机械通气前应充分考虑到这些因素。
2.4 无创-有创-无创序贯机械通气应用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭
采用无创-有创-无创序贯机械通气治疗重度COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，可以明显缩短有创机械通气时间，降低VAP发生率，是具有一定临床实用价值的有效脱机方案。在此治疗过程中，熟练掌握无创通气使用的注意事项:选择合适的鼻面罩及管路，患者意识清醒，合作程度好，气道分泌物引流通畅，无误吸，患者对无创通气的依从性和舒适性[21]。一旦发现患者使用无创通气后病情恶化或者效果不理想，应果断改为有创通气[22，23]。
无创呼吸机应用时，除上述提到的注意事项外，还要注意以下几点[24]: (1)呼吸机模式的选择:使用S/T模式较安全，以保证足够的通气量。(2)呼吸机参数的选择: EPAP从0～2cmH2O开始，逐渐至4～6cmH2O， IPAP从8cmH2O开始，每5min增加一次，使氧饱和度达90%以上，呼吸频率在16～25次/min，一般20～30min可调试到合适的IPAP水平，避免直接选用高IPAP，但以患者能耐受为基本条件，否则影响治疗效果。(3)面罩的佩戴:应先将呼吸机面罩连接好，戴好面罩后开机使用。切勿先开呼吸机，后固定面罩，因呼吸机有漏气补偿功能，致气流很大，患者因气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以接受。(4)加强监侧:使用无创通气后，密切观察血氧饱和度和动脉血气分析的变化。(5)设置合适的参数，压力过低PaCO2不易下降，过高易引起面罩漏气及胃肠胀气。若漏气量过大呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作产生的管路内的压力、流量变化，从而造成人-机对抗，这是导致无创机械通气治疗失败的一个重要原因[25]。出现腹胀症状，要指导病人采用正确的呼吸方法，嘱其闭嘴用鼻呼吸，减少吞咽动作，避免把气吸到胃里造成胃肠胀气，满足病人的生理需要并保持其大便通畅，可协助长期卧床的病人经常变换体位、勤翻身[26] 。(6)无创通气只是呼吸支持，要重视原发的治疗和诱因的去除，积极有效控制感染，及时纠正内环境紊乱、低蛋白血症等因素。(7)加强湿化及鼓励饮水:用机过程中间断饮水，拍背促其排痰，对于咳痰困难者可予气管内吸痰。
3 结语
大量研究中，在患者自主呼吸的条件下，间歇使用NIPPV，给机体提供一定的压力支持水平，可维持整个呼吸周期均为气道内正压，可抵抗上气道塌陷，进而保持气道通畅;此外，还可以增加功能残气量，增加肺泡内正压，改善通气-血流比，改善氧合，降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳。同时，采用适当的呼气末正压，能够抑制或减轻因肺泡过度扩张和反复开闭的牵拉伤引起的肺内炎性介质和细胞因子的积聚(生物伤)，进而减少COPD的反复发作。成功的无创通气能使患者避免以及由此带来的并发症、减少有创机械通气的使用率及使用时间、减轻不必要的医疗资源浪费。早期应用通气支持防止呼吸肌过度疲劳，最终可能对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭预后发挥决定性作用。因此，我们希望无创通气的有效应用能够在COPD的治疗中起到分水岭的作用。
参考文献
1 游明琼，朱洁.无创机械通气治疗COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的观察与护理.现代医药卫生，2008，24(23):3525.
2 American thoracic society. International consensus conferences in intensive care medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure .Am J Respir Crit Care Med，2001，163(1):283-291.
3 Keenan SP，Gregor J，Sibbald WJ，et al. Noninvasive Positive Pressure ventilation in the setting of severe， acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: more effective and less expensive.Crit Care Med，2000，28(6):2094-2102.
4 孙瑜霞，毛毅敏，张英民.BIPAP呼吸机在COPD缓解期患者康复治疗中的应用.山东医药，2006，46(4):40-41.
5 MasiP J，Betbese AJ，paze J， et al. Non-invasive Pressure support veniilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogentic Pulmonary oedema: a randomized trail. Laneet，2000，356:2126-2132.
6 蒋萍.无创通气在COPD患者中的应用.四川医学，2003，1(24):89-90.
7 龙仕居，欧宗兴，聂立功.BIRAP呼吸机无创机械通气治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的探讨.海南医学，2003，14(2):10-11.
8 李刚，易丽，陈德生，等. 慢性阻塞性肺疾病Ⅱ型呼吸衰竭患者机械通气治疗的回顾性分析.中日友好医院学报，2006，20(1):9-12.
9 GeoigoPoulos D，Honade JE. SleeP disorderd breath in chronic obstructive Pulmonary disease. Eur ResPir MonograPh，1997，7:185-208.
10 Donojue WJ， Bowman TJ.Hypoxemia during sleep in Patients with chronic obstructive Pulmonary disease: significance，detection，and effects of theraPy. ResPir Care，2000，45:188-193.
11 冯靖，朱宝玉.慢性阻塞性肺疾病与夜间低氧血症.国外医学·呼吸分册，2003，23(1):30-33.
12 Meecham-Jones DJ， Paul EA， JonesPW，et al. Nasal Pressure support ventilation Plus oxygen compared with oxygen therapy alone in hyPercaPnic COPD. Am J ResPir Crit Care Med，1995，152:538-544.
13 Plant PK，Owen JL，Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive Pulmonary disease on general respiratory ward: a multicentre randonised controlled trial. Lancet，2000，355:1931-1935.
14 高晓华，俞烽，张锋英，等.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭.临床肺科杂志，2004，9(2):120-121.
15 徐思成，黄亦芬，李萍，等.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2004， 27(2):120-122.
16 Mehta K. State of the art. Am J ResPir Crit Care Med，2001，163:540-547.
17 Allen G， Patrick L，Nicholas H，et al. Clinical indications for non- Invasive Positive Pressure ventilation in chronic respiratory failure due to restrictive lung disease，COPD， and noetumal hypoventilation- a consensus conference rePort. Chest，1999，116:521-534.
18 陈琳，蔡挺，叶振悦，等.有创与无创序贯机械通气治疗COPD重症呼吸衰竭.现代实用医学，2003，4，15(4):216-217.
19 Nava S，Ambrosino N，Clini E， et al. Noninvasive meehanical ventilation in the weaning of Patients with respiratory failure due to chronic obstruetive Pulmonary disease: a randomized，controlled trial. Ann Intern Med，1998，128(9):721-728.20 Girault C，Daudenthun l， Chevron V，et al. Noninvasive ventilation as a systematic extubation and weaning technique in acute-on-ehronic respiratory failure: a ProsPective，randomized controlled study.Am J ResPir Crit Care Med，1999，160(1):86-92.
21 郭忠，周晓辉，沈策.慢性阻塞性肺疾病患者长期机械通气撤机困难的临床分析.河北医药， 2003， 25 (5): 326.
22 李振华，郑欲知.序贯机械通气技术及其临床作用.医疗卫生装备， 2006， 27 (2): 60.
23 叶钢，孙亚维，孙玮艳.有创序贯无创机械通气脱机方法治疗慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭.临床和实验医学杂志， 2006， 5 (9): 1335-1336.
24 王世寿.慢性阻塞性肺疾病患者血浆纤维蛋白原变化及其与肺弥散功能的相关性.中国全科医学， 2008， 11: 331.
25 许建红，王文红，周毅.无创机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并肺性脑病的护理.护理与康复，2009，8(6):477.
26 孙玉姣，贡浩凌，庄利梅.慢性阻塞性肺病病人社会支持与生存质量的相关性研究.护理研究，2008，22(11A):2846-2847.
通用机械篇4
【关键词】 无创正压机械通气； 治疗； 疾病
Clinical Application of Noninvasive Positive Pressure Ventilation/ZHANG Yue.// Medical Innovation of China，2012，9(14)：153-154
【Abstract】 Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) is a kind of auxiliary ventilation method，which can improve patients’own physical function， reduce a series of complications， improve quality of life， prolong life.It has been widely used in treatment of acute and chronic disease .
【Key words】 Noninvasive positive pressure ventilation； Treatment； Disease
First-author’s address： Shen zhou Hospital of Shenyang Medical College，Shenyang 110002，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.14.103
无创正压机械通气(NPPV)是指借助无创性鼻罩、口鼻面罩或全面罩(full facemask)的方式，将患者与正压呼吸机相连，来辅助通气。随着科技的发展，人们对呼吸机性能的改进，无创正压机械通气已经广泛应用于治疗急、慢性疾病。其目的是改善自身生理功能，减少并发症，提高生存质量，延长生命，取得良好的成本-效价比[1]。
1 无创正压通气的特点
1.1 无创性 NPPV主要通过无创性方式与患者相连，减少患者痛苦，应用灵活方便，可试验性应用，也可以间断应用，且避免人工气道开放病发的肺部感染等缺点。患者依从性好，并且经济负担小。
1.2 正压通气 NPPV是一种正压通气方式，相比普通氧疗方式，其具有增强患者肺容积，改善氧合和通气功能等一系列正压通气的基本作用。
2 无创正压机械通气(NPPV)在不同疾病中的应用
2.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 目前，NPPV在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)应用最为广泛，NPPV对AECOPD的治疗疗效确切，现已成为AECOPD患者的常规治疗方法。NPPV减少气道阻力，增强呼出气流的驱动压，能有效地改善患者通气氧合度，并辅助缓解呼吸肌疲劳。所以，NPPV可作为COPD理想的通气支持方式。与常规药物治疗相比，NPPV可在尽短时间内(通常为1~2 h)降低动脉血的二氧化碳分压(PaCO2)，增高pH值，及时缓解呼吸困难症状，稳定生命体征；此外，NPPV与有创呼吸机相比，避免了气管插管的创伤，减少并发症的发生，例如呼吸机相关肺炎、气道损伤等，可缩短住院时间和降低住院病死率[2]。因此，NPPV已成为AECOPD患者常规的治疗手段。
2.2 心源性肺水肿 心源性肺水肿是NPPV治疗范围的另一常见适应证。NPPV治疗心源性肺水肿的机制主要包括：(1)正压通气时使胸内压增加，静脉回心血量减少，降低心脏前负荷，从而缓解肺淤血。(2)减小左心室的跨壁压，即相当于降低了心脏的后负荷，有利于左心功能的改善。 (3)前后负荷的降低必然伴随心肌张力的下降，改善冠状动脉供血。机械通气可减少呼吸肌作功，降低耗氧量。因此，NPPV在理论上可改善此时的心脏功能，纠正呼吸衰竭。因此NPPV对心源性肺水肿的疗效显著，能迅速缓解症状，改善心脏功能，同时降低气管插管创伤率和院内病死率[3]。所以，对于心源性肺水肿，NPPV也应作为一线的治疗手段。
2.3 免疫抑制 目前由于环境、生活方式等原因，免疫抑制患者逐年增多，如恶性血液病、实质性器官或骨髓移植术后等。此时患者机体免疫力下降，各种并发症的发生率会明显增多，其中肺部感染尤为常见，成为并发呼吸衰竭的重要原因。大部分患者表现为急性、低氧性呼吸衰竭，对其常规进行的有创机械通气治疗效果往往不理想，常死于气管插管和机械通气等相关的各种并发症，如呼吸机相关肺炎(VAP)、感染性休克等，病死率都高达60%~100%，其中VAP所致的病死率更是高达100%。因此，避免气管插管和缩短应用时间，减少并发症的发生，成为改善这类患者预后的关键。因此，NPPV应为目前免疫抑制患者发生急性呼吸衰竭时首选的呼吸支持方式。
2.4 急性肺损伤(ALI)和(或)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)机械通气是降低急性肺损伤和(或)急性呼吸窘迫综合征患者病死率的重要治疗手段。NPPV可以在疾病早期试验性使用，特别是对于病情相对较轻的早期ARDS患者，但是必须密切观察，一旦病情进展，立即采取气管插管治疗，以免延误病情。对于重症患者，尤其是合并多器官功能衰竭和需要长时间呼吸支持的患者不宜行NPPV。
2.5 支气管哮喘 NPPV可试验性地应用于常规药物治疗无效的患者，若1~2 h内未见好转，应及时行气管插管。改善气促症状，改善第一秒用力呼气容积(FEV1)，降低住院率和气管插管率。NPPV治疗有助于肺功能的改善，可能与气道内正压直接机械性扩张、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸肌肉疲劳有关。
2.6 术后患者 胸腹部术后，如患者的肺切除术、胸腹动脉瘤修补术等，常易出现肺不张、肺部感染和急性呼吸衰竭等并发症，这主要与手术伤口疼痛、手术创伤、呼吸肌无力等因素有关，严重影响了术后肺功能的康复。NPPV可通过压力支持作用增加肺容积，缓解呼吸肌疲劳，且呼气末正压(PEEP)的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积，改善通气/血流比值(V/Q)，防治术后呼吸衰竭。NPPV能明显减少术后肺部并发症的发生，预防呼吸衰竭和降低气管插管率。
NPPV将患者与正压呼吸机相连，进行辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别。因NPPV具有避免有创正压通气(IPPV)所带来的一系列并发症、提高患者存活率、并随之降低治疗成本等优点[4]，受到了人们的青睐。近十多年来，NPPV的各种仪器和应用技术也在不断完善， 逐步被临床医生所认可，使NPPV越来越广泛地应用于临床，有助于提高NPPV的应用水平。
参考文献
[1] O Donohue WJ， Giovannoni R M， GoldbergA I， et al. Longterm mechanical ventilation. Guidelines for management in the home and at alternate community sites[J].Chest，1986，90(l)：237.
[2] Collaborative Research Group . Noninvasive Mechanical Ventila-tion for Chronic Obstructive Pulmonary Disease[J]. Chin Med J，2005，118(24)：2034-2040.
[3] Collins S P，Mielniczuk L M，Whittingham H A， et al.The use of noninvasive ventilation in emergency department patients with acute cardiogenic pulmonary edema a systematic review[J]. Ann Emerg Med， 2006，48(3)：260-269.
[4] American thoracic society， the European respiratory society， the European society of intensive care medicine， and the sociétéderéanimation de langue Fran aise，ATS board of directors. Interna-tional consensus conferences in intensive caremedicine：Noninva-sive positive pressure ventilation in acute respiratory failure[J].Am Jrespir Crit Care Med，2001，163(56)：283-291.
通用机械篇5
【关键词】 呼吸，人工； 通气机，机械； 肺疾病； 呼吸窘迫综合征，新生儿； 治疗结果
ABSTRACT: Objective To observe the effect of mechanical ventilation with lung protective ventilation strategies and respiratory mechanics adopted for monitoring in the treatment of neonatal respiratory failure， aiming to decrease the incidence of ventilatorassociated lung injury(VALI). Methods 56 cases infants with respiratory failure， who were admitted to neonatal intensive care unit （NICU） from June 2007Octorber 2008 and treated with mechanical ventilation (SIMV mode)， were randomly pided into conventional mechanical ventilation (CMV) group and lung protective ventilation (LPV) group. Data relevant to the neonates were collected and analyzed， including the ventilator’s parameter， blood gas， pulmonary function test， complications and therapeutic effectiveness. Results Peak inspiratory presure(PIP)， mean airway presure（MAP）， inspriratory time（Ti） respectively in the LPV group were significantly lower than those in the CMV group（P
KEY WORDS: respiration， artificial; ventilators， mechanical; lung diseases; respiratory distress syndrome， newborn; randomized controlled trials; treatment outcomer
机械通气是抢救新生儿呼吸衰竭的重要手段。随着国内新生儿重症监护室（NICU）的发展以及机械通气的广泛应用，呼吸衰竭的新生儿得到了及时的救治，但诸多与之相关的并发症也接踵而来，其中以呼吸机相关性肺损伤（VILI）和慢性肺疾病为最主要，而肺保护性通气策略的提出和临床应用则使这些并发症的发生率明显下降。现就笔者所收集的临床资料分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年6月-2008年10月，笔者医院NICU共收治呼吸衰竭需机械通气的新生儿58例，入院日龄0.5～36 h。排除入院时已发生气漏及先天性畸形者，所有病例均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准［1］。患儿随机分为两组：观察组30例，男性19例，女性11例；对照组28例，男性18例，女性10例。
1.2 方法
1.2.1 观察组采用肺保护性通气策略
(1)保持适宜的呼气末压（PEEP）。(2)应用Bear750多功能呼吸机限制潮气量5～8 mL/kg，避免肺泡过度膨胀，允许动脉血二氧化碳分压（PaCO2）逐渐上升，45～60 mmHg，即“允许性高碳酸血症策略”，但维持血pH值>7.25。对照组为传统机械通气策略，即较大水平潮气量10～15 mL/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用IMV/SIMV模式。在通气过程中保持气道通畅，无人机对抗。
1.2.2 记录疾病极期呼吸机
要求最高值：吸入氧浓度（FiO2）、吸气峰压（PIP）、PEEP、吸气时间（Ti）、平均气道压（MAP）和呼吸频率（RR）；记录动脉血气分析值：pH值、动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2；同时监测血压和心率。极期后：动态记录48 h内各时间点的主要呼吸机参数和血气值。容量感应器置于Y型接口端，记录潮气量（VT）、监测压力容积环、流速容积环及压力、流速和容积与时间曲线。根据病情变化动态摄床边X光片，以确定VILI。撤机后及生后2周行头颅B超检查以确定有无脑室内出血（IVH）和脑室周围白质软化（PVL）。记录两组患儿呼吸机应用时间、住院天数、疗效、IVH、PVL和VILI的发生率。
1.3 疗效标准
顺利撤机者为有效；病情恶化不能维持足够的PaO2和/或PaCO2急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气（HFO）者，以及死亡者为无效。
1.4 统计学处理
参数以x±s表示，采用SPSS 11.5统计软件进行分析，两样本均数行t检验；样本率采用χ2检验。
2 结果
2.1 一般资料的比较
观察组原发病：新生儿呼吸窘迫综合征（ARDS）19例，胎粪吸入综合征（MAS）8例，肺炎3例。对照组原发病：ARDS 20例，MAS 6例，肺炎2例。两组在胎龄、出生体质量、病种和病情严重程度等方面的差别均无统计学意义，具有可比性（P
2.2 呼吸机参数的比较
根据病情（心率、血压、末梢循环灌注状况、有无人机对抗等）、血气、呼吸波形和呼吸力学监护，调整呼吸机参数至保持足够氧合的最低值。观察组疾病极期平均PIP、MAP、Ti值低于对照组，差别均有统计学意义（P
2.3 血气分析结果的比较
观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值显著高于对照组（P
2.4 并发症和疗效的比较
对照组VILI的发生率32%（9/28），其中肺间质性气肿2例，间质性伴纵隔气肿5例，气胸2例；观察组VILI的发生率6.6%（2/30），间质性肺气肿伴纵隔气肿2例，均为MAS患儿；两组差别有统计学意义（P0.05），但对照组Ⅲ级IVH 2例，观察组均为Ⅱ级IVH。对照组3例死亡，6例须改用HFO后病情才改善；观察组1例死亡，2例改HFO，余均以原模式顺利撤机；两组在疗效之间的差别有统计学意义（P
表5 两组并发症和疗效比较（略）
3 讨 论
随着NICU的广泛建立，机械通气治疗的推广，重危患儿得到及时救治，但其并发症也相应增多，其中VILI是机械通气过程中严重的、且可能迅速危及生命的并发症。VILI可导致严重肺水肿、弥漫性的肺泡损伤到气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿。主要发病机制为肺组织病变非均质性，同时存在着实变区、陷闭区、正常区，机械通气时，实变区肺泡仍没有通气的可能，陷闭区肺泡在吸气压的作用下张开，呼气期肺泡再次陷闭；肺泡在张开、陷闭过程中必然产生周期性的剪切力，导致肺泡严重损伤［2］；另由于这种非均质性的病变，部分肺泡通气，而相当部分肺泡未能通气，即使采用小潮气量通气，这部分肺泡也可能通气过度，引起气压伤和容积伤。Hicking等首次报道了采用小潮气量、允许性高碳酸血症的机械通气策略，大大减少了50例严重ARDS的相对死亡率［3］。此后国内外多个研究也均显示小潮气量（5～8 mL/kg）、限压通气策略降低死亡率对不同原因造成的ALI/ARDS的疗效优于传统机械通气［46］。但也有研究显示，过度的减少潮气量可导致肺泡萎陷，加重肺损伤［7］。
本研究观察组患儿采用保护性肺通气策略，PIP、MAP、Ti值各时间点均低于对照组，使潮气量限制在5～8 mL/kg，血气分析提示氧合仍能充分保证，与对照组无差异。PaCO2疾病极期及以后各时间点高于对照组，最高59 mmHg，24 h后就明显下降，但心率、血压及循环灌注状况并无改变，pH值24 h前未代偿时偏低，24 h后开始上升，48 h尤为明显，提示肾脏代偿良好。IVH/PVL发生率无差异，观察组IVH均为Ⅱ级，而对照组Ⅲ级IVH 2例，提示PaCO27.25对机体的不良影响并无增加。观察组FiO2 12 h后低于对照组，以24、48 h尤为明显，可能是其对肺组织的损伤更小，使氧需求下降速度增快，从而减少氧对早产儿的影响，肺损伤发生率较对照组低，疗效高于对照组，机械通气时间也较对照组短。观察组由于采取保护性肺通气策略和允许性高碳酸血症，PIP、MAP、Ti均较对照组低，从而得以限制潮气量，避免了气压伤和容积伤，又不影响氧合，肾脏能代偿，pH值能保持在安全范围。
适宜的PEEP可防止限制潮气量导致的肺泡萎陷。保护性肺通气策略PEEP应根据肺部病变的不同个体化设置，如MAS的病理改变有三：不张、气肿和炎症，易形成活瓣［8］；其特点为：肺顺应性高，功能残气量（FRC）高，肺泡病变的不均质程度大； PEEP不宜太高。早产儿HMD则以肺泡萎陷为主，肺顺应性低，FRC低，呼吸动力差，PEEP应调高，减少以切变力为主的损伤。本研究两组OI值无差异，疾病的严重程度类似，MAS和HMD的构成类似，故PEEP值相近，平均约3 cmH2O，既防止了呼气末肺泡萎陷，又防止气体陷闭。
对照组MAP高于观察组，但两组心率、血压治疗期间均稳定。新生儿，特别是早产儿，过高CO2可使IVH/PVL的发生率增加，保持PaCO2
本研究显示，早产儿呼吸衰竭的治疗中，保护性肺通气策略采用小潮气量、适宜的PEEP、恰当的通气模式，逐渐产生的中等程度的pH>7.20的高碳酸血症（PaCO2
参考文献
[1] 诸福棠，吴瑞萍，胡亚美. 实用儿科学［M］. 7版. 北京:人民卫生出版社， 2002:25312534.
[2] 王晓芝. 通气机相关性损伤及保护性肺通气策略［J］.国际呼吸杂志， 2006，26（4）:300302.
[3] Hicking K G，Henderson S J，Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome［J］. Intensive Care Med， 1990，16(6):372377.
[4] The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress symdrome［J］. N Engl J Med， 2000，342(18):13011308.
[5] Eisner M D，Thompson T，Hudson L D，et al. Efficacy of low tidal volume ventilation in patients with different clinical risk factors for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome［J］. Am J Respir Crit Care Med， 2001，164(2):231236.
[6] 施丽萍，孙眉月，杜立中. 新生儿呼吸窘迫征呼吸机治疗的肺保护性研究［J］. 中华儿科杂志， 2003，41(2):9598.
[7] Brower R G，Shanholtz C B，Fessler H E， et al. Prospective randomized， controlled clinical trial comparing traditional vs reduced tidal volume ventilation in ARDS patients[J]. Crit Care Med， 1999，27(8):14921498.
[8] 周晓光，肖 昕，农绍汉. 新生儿机械通气治疗学［M］. 北京:人民卫生出版社， 2004:233，346347.
通用机械篇6
一、高度重视，严密组织，做好培训准备工作
各级领导的高度重视与支持，相关部门的通力合作为本期培训班顺利举办奠定了坚实的基础。
一是各级领导高度重视。本期培训班是公司王总针对夏检验收过程中发现的问题而提出举办的，旨在进一步提高公司中层生产、技术干部实际操作技能。开班时，王总亲临现场讲话，重申了本期培训班举办的目的和意义，并强调要亲自出题检验培训效果。公司李经理还亲自过问培训内容、培训形式，明确指示培训要突出针对性、实效性，要编制并下发培训讲义，重点是做好泵、风机、阀门的使用、维护、检修及故障处理等方面培训。图强、东湖等分公司提供了不同型号的碟阀、闸阀、止回阀和球阀等实物教具,保证培训班的顺利开办。
二是培训部门严密组织。为在有限的时间内取得最大的成效，自控信息服务中心按照公司领导“求精管用，注重实效”的指示，从培训的内容、培训方式、讲义编写、教师选聘、联系培训场地等方面入手，进行了周密安排。筹备过程中，他们多次组织专业教师到燃煤锅炉房、供回水总站、热力站进行调研，搜集专业资料，对公司普遍存在的问题归纳总结，主任范有东还亲自参加讲义的编写，保证了培训的实效性。
三是各分公司广泛参与。在面临供暖生产前期准备工作任务量大，个别分公司供暖管网已经开始充水的紧张情况下，各分公司从经理、副经理到队长、技术员都能够抽出宝贵时间参加培训学习，认真听讲，积极配合，自行克服车辆、午餐等困难，保证了培训班的顺利完成。
二、立足生产、突出重点，确保培训实效性
企业能否健康发展，与干部管理水平的高低有直接关系。作为供暖生产单位的中层管理干部，对通用机械知识的了解、使用、掌握，是保证供暖系统平稳运行的关键。
一是目的明确，增强培训的针对性。本期培训班是针对公司夏检验收中发现的问题而举办的，参培人员为各生产单位经理、生产经理、主任工程师、队长、副队长、技术员，共计181人。从生产角度上讲，这些同志是公司管理上、技术上的主力军，是一个单位生产工作的核心，加强这些同志通用机械知识的培训对于今后公司供暖生产管理水平的提高具有重要意义。
二是按需施教，增强培训的实用性。为编制符合实际的培训讲义，培训教师多次深入生产一线进行，本着“缺什么补什么的”原则编写讲义。针对部分分公司夏检中对风机和泵的检修不彻底、操作不规范等现象，重点讲授了风机和泵的检修、构造及运行原理；针对热力常用阀门检修中存在的问题，讲授了闸阀、止回阀和球阀的构造、原理；针对蝶阀在公司使用时间短、构造精密、不便于拆卸的实际，重点讲授了蝶阀的构造和维修。
三是结合实际，增强培训的灵活性。为达到最佳教学效果，培训部门采用了多媒体、实物展示等教学方式。自控信息服务中心把讲义做成多媒体，以多媒体演示的方式进行培训。为了增强培训的实观效果，他们收集了不同型号的碟阀、闸阀、止回阀,截止阀,在讲课的过程中现场解体展示，组织学员们一起对现场解体阀门各部件的内部结构及工作原理进行了热烈讨论。公司宣传部还把个分公司夏检过程中的好经验、好做法录成专题片，在课堂上进行了播放，提高了培训效果。
三、严细认真，相互促进，培训效果显著
人才资源是企业的第一资源。举办这次培训班是热力管网生产运行的需要，是提高干部自身专业素质的需要，也是营造学习专业技术新氛围的需要。
一是进一步锻炼了教师队伍。为锻炼公司教师队伍，本次培训教师没有外聘，两名培训教师均为公司职工，分别为热水供应公司李敬良主任和自控信息服务中心夏延丽老师。从筹备伊始到培训结束，他们不辞辛劳，在充分进行调研、归纳总结问题的基础上编写了近两万字的讲义，分为供热系统机泵检修和供热系统阀门检修两部分，基本包括了常用泵、风机、各类阀门的结构、工作原理及维修等内容，对于公司今后各类设备的维护具有较强的实际指导意义。他们加班备课，以保证授课质量。通过本次培训，公司教师队伍得到了较好地锻炼。
二是进一步提高了基层干部学习的自觉性。通过本次培训，公司基层干部普遍感到收获较大，认为本次培训突出重点，注重实效，增强了工作的动力和信心。在增长了知识的同时，也感到了自身知识的匮乏，作为生产运行管理人员，必须成为行家里手，才能更好地应对生产经营中的各种问题，从而提高了学习的自觉性、主动性。大家纷纷表示要在今后的工作当中将本次培训学到的知识和技能充分运用，同时也要注重加强自身各方面知识和技能的学习，“在工作中学习，在学习中工作”，以适应集团化、专业化管理的要求。
三是进一步促进了基层工作的开展。通过本次培训，公司中层管理、技术干部对于通用机械方面的知识增长了，对于热网管道及附属设备的各种性能表示掌握了，处理故障的能力增强了，机泵、阀门故障发生的可能性降低了，对于促进基层供暖工作的开展具有积极意义。在培训班结束后，各基层单位的技术人员还就有关生产运行的实际操作和理论知识结合与培训教师进行了探讨，对如何进一步搞好培训工作，提出了很多积极的建议，为今后更好地开展培训工作奠定了基础。
通用机械篇7
关键词：中职教育；机械专业课；有效沟通；合理运用
中图分类号：G718.3 文献标志码：A 文章编号：1008-3561（2016）29-0046-01
中职教育是我国教育体系中不可忽视的重要组成部分，一方面它需要普及高中阶段的文化知识，另一个方面又要向社会输送实用型技术人才。机械专业课是中职教育的重点课程之一，通过这门课程的学习，可以让学生掌握机械使用的相关基础知识以及基本技能。在教学过程中，师生之间的沟通必不可少。相对而言，机械专业课所教授的知识内容比较抽象，所以有效的沟通是提高教学效果的基础和关键。结合多年实践工作经验，就此问题进行如下研究。
一、通俗语言的合理运用
在中职机械专业课教学过程中，为了实现师生间的有效沟通，为了能够使学生高效接受机械专业比较抽象的知识内容，教师要注意通俗语言的合理运用。对于每一门学科而言，都有其相应的专业术语，机械专业学科更是如此，为了达到有效沟通的目的，教师应该将那些专业术语通过通俗的口头语表达出来，对于那些刚刚接触机械专业的中职学生而言，对这一学科还比较陌生，所以，在教学过程中，教师应该使用通俗的语言逐渐引导其走进机械专业这一学科。教师在通俗语言的运用过程中，要注意口头语言的正确应用。例如，在“机械基础”课程学习过程中，当教师引导学生学习“间歇运动机构”这一专业术语时，可以告诉学生，这一抽象的机械结构可以理解成飞轮，这一机械结构在自行车中可以清晰可见，就是安装在后轮轴上与链条相连的那个构件，这就是间歇运动机构。在教学过程中，为了能够和学生建立起良好的沟通，教师还应该注意日常口语语言的合理运用。例如，在课堂让学生回答问题时，应该说请某某同学发言，如果学生的观点比较新颖独特，教师要给予一定的表扬。
二、注意复杂概念的浅显化
与普通高中生相比，有的中职生的文化基础偏低，他们在初中学习过程中，成绩相对较差。还有的中职生对学习并没有太大的兴趣，其性格还存在着叛逆、孤僻、偏执等。当这些学生进入中职学习后，他们所存在的不良心理还会对其学习产生一定的负面影响。所以，为了能够和学生建立起良好的沟通关系，教师首先要学会换位思考。教师应该站在中职生的角度来感受他们的心理活动，要对学生给予充分的尊重和关爱，通过积极开导，给予他们信心，使他们从闭塞的内心世界走出来，变得阳光自信。另外，考虑到学生的文化基础偏低，为了能够使学生对相对抽象的机械专业知识有一个深入的理解，在教学过程中，教师要注意将专业理论知识讲得深入浅出。例如，在学习“物体刚性”这一内容时，首先通过小草的例子作为引子，通过对墙头草进行描述，然后告知学生，之所以会出现墙头草这一现象，主要是因为草的刚性较弱，而刮风时大树之所以不会出现墙头草这一摆动情况，是因为大树树干的刚性较强，以此引导学生对物体刚性有一个粗浅的认识。然后再告诉学生物体刚性可以理解成物体自身的韧性。在机械世界中，要学会对物质的刚性进行正确判断，很多物质表面看起来没有太大区别，但是其刚性很可能会存在较大的区别，在机械原件选用过程中，一定要根据整个机械的特点选择那些符合刚性要求的机械原件。
三、充分发挥学生的主观能动性
在我国的教育改革中曾多次强调，学校教育要充分发挥学生的主观能动性，使学生真正成为学习的主体。所以，在中职机械专业课教学过程中，为了不断提高沟通效果，就应该注意学生自主性的发挥。在教学过程中，对于这些比较抽象的机械专业知识，如果教师只是根据传统的教学方式进行照本宣科，学生在被动接受知识的过程中很快会失去学习兴趣，更谈不上师生之间的有效沟通，教师的教学工作只会事倍功半。为此，在教学过程中，教师必须注意学生自主性的发挥，这样才能进行良好的沟通，教学质量才能提高。例如，在学习“轮系”的相关知识时，教师应该向学生展示一些轮系模型，并让学生通过近距离观看或者触摸来真切感受这些机械原件。然后鼓励学生针对此类机械原件发表自己的看法，发言的内容可以不限，可以是这些机械装置的实际作用，也可以发表对这些机械装置使用时的看法。教师还可以带领学生去汽修实训基地观看实实在在的机械原件，如变速器或差速器。在参观结束之后，教师要组织学生进行小组讨论，对参观感受进行总结，并积极发表自己的看法，发言内容不受限制，可以是自己在实际参观过程中的感受，也可以是在参观后对机械改进方面的看法，以此来调动学生学习积极性，激发学生学习兴趣，提高教学效果。
四、结束语
总之，机械专业是中职教育的一个重要专业，在中职机械专业课教学中实现教师与学生的有效沟通，能调动学生学习积极性，提高教学质量。在教学过程中，要注意通俗语言的合理运用、注意复杂概念的浅显化、充分发挥学生的主观能动性，为国家培养出更多机械专业人才。
参考文献：
[1]唐英.探讨高职机械专业教学中提高学生创新能力的途径[J].现代企业教育，2015（02）.
通用机械篇8
机械通气在ICU危重患者的救治中运用广泛，患者因各种原发性疾病、手术创伤、人工气道、通气模式等影响到身心健康，同时造成紧张、烦躁、不能耐受而出现对抗治疗的情况，既妨碍了医疗护理工作及时有效的开展，又增加了患者身体代谢和氧耗，使组织器官缺氧情况加重而损伤更加严重，影响到救治的及时性。本文通过采用镇静联合镇痛配合配合机械通气治疗，取得不错的临床效果。现总结如下。
资料与方法
2010年6月～2011年6月收治进行机械通气治疗患者52例，男38例，女14例，年龄25～87岁，平均65.9±12.4岁。全部患者均确认需要采用药物进行镇静治疗，以配合机械通气治疗正常进行；患者均采取全麻进行气管插管，此前未使用其他镇痛药物，并已排除对本文治疗所用镇痛镇静类药物过敏和禁忌者。
方法：治疗采取镇静联合镇痛配合机械通气治疗的具体方法为：首先静脉注射2.5mg咪唑安定进行诱导，以降低对血液动力学的影响；诱导之后将加咪唑安定0.1mg/（kg·小时）和芬太尼0.1mg/（kg·小时）稀释于0.9%的氯化钠注射液中，稀释到60ml采取微泵可微调持续给药方式进行静脉注射。全部患者在给药时必须加强监控，防止镇静药物引起的心率过缓和血压过低等现象。给药速度应该根据不同患者病情和反应情况进行即时调整，以便让患者获得需要的镇静水平和镇静维持时间。根据患者病情（出现好转或需要停机拔管）或患者适应情况，给药量可逐渐递减直至停止。在给药过程中应密切观察，以防止药物不良反应情况。
患者疗效评价指标：对全部患者镇静镇痛效果进行评价，包括患者达到Ramsay评分Ⅲ～Ⅳ级的时间、机械通气时间和治疗时间，并统计机械通气脱机、拔管成功率和抢救成功率。Ramsay评级标准1：如患者焦虑、躁动不安，则评定为Ⅰ级；如患者配合，有定向力、安静，则评定为Ⅱ级；如患者对指令有反应，则评定为Ⅲ级；如患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷，则评定为Ⅳ级；如患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝，则评定为Ⅴ级；如患者嗜睡、无任何反应，则评定为Ⅵ级。患者应根据机械通气治疗需要维持在Ⅲ～Ⅳ级以获得良好配合状态，同时能够适时唤醒。对患者体征变化和用药不良反应情况进行观察。
统计学处理：采用SPSS11.0软件对所得数据进行统计学处理分析，计量数据采用t检验，计数数据采用X2检验，P
结果
患者镇静镇痛效果：患者达到Ramsay评级Ⅲ～Ⅳ级的时间2.1±0.6分钟，机械通气时间5.4±0.7t/小时，脱机时间0.8±0.5t/小时，脱机拔管成功率96.2%（50/52），患者抢救成功率92.3%（48/52）。
患者体征和不良反应情况观察：全部患者在使用镇静镇痛药物之后，均出现呼吸、心率和血压下降现象，血压变化不明显，呼吸和心率变化有显著差异；在镇静后体征逐步改善，用药后体征与用药前相比均具有显著差异（P
患者用药后体征变化均在正常范围内，其中有4例患者出现恶心反胃症状，经减缓药物注射速度后缓解，没有患者因药物不良反应导致中止给药和影响治疗。
讨论
机械通气通常在ICU用来治疗呼吸衰竭等危重患者，进行机械通气的患者可能因疼痛难以忍受，导致治疗操作无法进行。外加周围监护仪器的噪音等环境因素带来的刺激，综合起来让患者出现情绪失控和心理障碍2。为保证患者配合治疗，对机械通气患者有必要采取适度的镇静镇痛治疗。
咪唑安定联合芬太尼用于机械通气患者的镇静和镇痛，临床效果不错，起效时间快，达到需要镇静程度（Ramsay Ⅲ～Ⅳ级）时间短，体征（心率、血压和呼吸频率）用药后趋于平稳，能够缩短机械通气时间，脱机、拔管成功率达96.2%，患者抢救成功率达92.3%，与文献报道一致3。且无严重不良反应，符合理想镇静镇痛类药物的起效迅速、作用时间短、代谢和消除较快，对患者损伤小的特点。在进行镇静联合镇痛辅助治疗时，应该特别注意：①使用前应注意患者对药物禁忌和过敏情况；②使用中要密切观察，防止给药过度使患者陷入过度昏迷，影响救治和观察；③在保持镇静过程中，应每小时对患者进行1次Ramsay评价，同时进行体征情况检查，防止患者过度镇静；④做好患者的护理工作，特别是心理护理，在治疗操作中应特别注意，尽量避免对患者造成伤害。
本文根据实际临床效果观察，表明采用镇静联合镇痛配合机械通气治疗，脱机拔管成功率和患者抢救成功率高，临床效果较好。
参考文献
1肖倩霞，张志刚，安杰，等.镇痛镇静在胸腹部手术后机械通气中的应用[J].海南医学，2008，19（8）：34-35.
2康福新，王小智，林青青.吗啡联合咪达唑仑在重症加强治疗病房镇痛镇静中的临床价值研究[J].中国急救医学，2011，31（5）：401-404.