妊娠滋养细胞疾病范文

妊娠滋养细胞疾病篇1

【摘 要】目的：分析超声检查妊娠滋养细胞疾病的征像方法：通过超声检查了解妊娠妇女怀孕是否正常。对子宫异常增大与停经月份不符，阴道不规则流血或流出物中出现水泡状临床疑似葡萄胎等滋养细胞疾病的孕妇通过超声检查进行初步确诊，为临床医生处理提供依据，以早期终止妊娠，保护母体安全。结果：超声检查是一种安全、可靠、简便的诊断方法，它可显示妊娠子宫内部回声特征，以确定宫腔内是否有胚胎或胎儿回声，初步诊断各种滋养细胞的类型，如葡萄胎（完全性或部分性）、是否侵入肌层，结合病理学检查，是否转为恶性葡萄胎或绒毛膜细胞癌。结论：诊断为滋养细胞疾病的孕妇可及早终止妊娠，结合病理学检查，并动态追踪观察是否可转为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌，为临床医生及时正确的处理提供依据。

【关键词】：超声检查 妊娠滋养细胞疾病

妊娠滋养细胞疾病起源于胎盘绒毛膜滋养细胞，由滋养细胞过度增生或恶变而来。临床上一般分为葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜细胞癌三种，三者之间常可由葡萄胎进一步转化为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌的可能。由于其疾病的转归和治疗不同，所以作为该类疾病的首选检查方法，如何提高超声诊断符合率就显得尤为重要。如诊断处理不当，即有可能延误病情。超声检查是一项有效、安全、简便的检查方法。本文收集我卫生院收住的滋养细胞疾病27例，有较完整的随访资料，通过超声图像、病理学检查与临床诊断做对比，作一回顾性分析，探讨分析其误诊的原因。（1）滋养细胞疾病超声价值诊断法来减少误诊。（2）熟练掌握妊娠子宫尤其是与停经月份不符的子宫探查技巧。（3）耐心细致询问病史，结合临床资料拓宽诊断思路，多与临床医生沟通，切忌单凭声像图而武断下结论。（4）做好超声动态随访工作，对此类疾病的转归提供一定的超声影像资料，有利于提高诊断技术，减少漏误诊。总之，超声检查对于滋养细胞疾病检出率较高，能够了解妊娠异常子宫的大小、轮廓、内部回声等特点，但对疾病的良恶性的区别及恶性分型的判断仍存在一定的困难，需要我们进一部去探讨，所以超声检查仍然是妊娠滋养细胞疾病的首选筛查方法。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

2000年1月至2010年10月在我院进行常规孕期超声检查的孕妇3234例，其中与停经月份的子宫增大、阴道不规则流血及住院清宫后病理学证实为滋养细胞疾病的27例，约占孕期超声检查的0.84﹪，其中完全性葡萄胎20例，占患该病人数的74﹪；其中一例超声诊断为完全性葡萄胎，宫腔内弥漫性分布多个囊腔疑似葡萄胎且妊娠试验阴性，血尿HCG正常，术后病检证实为子宫肌瘤囊性变性1例，占患病率3.5﹪；超声探及胚胎或胎儿、胎盘内有小类圆形低回声水泡状物及部分性葡萄胎4例，占患该病人数的14﹪；超声疑似恶性滋养细胞肿瘤3例，其中病理证实为侵蚀性葡萄胎2例，绒毛膜癌1例，占患滋养细胞疾病孕妇的4﹪。以上病例合并卵巢黄素囊肿18例（3例恶性病人均伴有黄素囊肿），占患该疾病的66.7﹪。27例滋养细胞疾病患者中初产妇19例，经产妇8例，单胎史15例，多胎史12例；年龄在40岁以上的22例，40岁以下的5例。

1.2 仪器：OP-8800二维超声诊断仪，检查探头频率为3.5MHz。

1.3 方法：经腹壁耻骨联合上至剑突下连续进行纵、横、斜、冠等切面的扫查，常规检查孕期子宫的大小或宫腔内胎儿，孕期滋养细胞宫腔内可出现异常回声，如可探及宫腔内充满长形光片，呈雪花样影，若水泡较大形成大小不等的无回声区，形似“蜂窝状”，未见正常胚胎或胎儿、羊水、胎盘，结合停经史及尿检HCG强阳性即超声提示为完全性葡萄胎；宫腔内既探及胚囊或胎儿、胎盘，又可见胎盘内水泡状类圆形无回声区超声提示为部分性葡萄胎；子宫腔内探及灶性高回声或宫腔底部探及边界不清无包膜的混合性不均质团块、内部有高、中、弱混合区或子宫体积明显增大，外形饱满而不规则，子宫内膜消失，整个宫腔呈弥漫性增高回声，内部伴有不规则低回声或无回声则高度怀疑恶性葡萄胎或绒癌，超声提示临床应结合病理检查进一部确诊。27例孕妇中滋养细胞疾病中超声检查出孕妇滋养细胞疾病中超声检查出双侧附件区囊性肿块，壁薄、内部见纤细的分隔，提示为卵巢黄素囊肿，恶性葡萄胎及绒毛膜癌孕妇均见黄素囊肿。

1.4 超声检查资料

1.4.1 确定孕妇绒毛膜疾病的

1.4.1.1 完全性葡萄胎19例

1.4.1.2 部分性葡萄胎4例

1.4.1.3 侵蚀性葡萄胎2例

1.4.1.4 绒毛膜癌1例

妊娠滋养细胞疾病篇2

【关键词】  妊娠期高血压疾病；高危因素；病因

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy,hdcp）是妊娠期特有的疾病。我国发病率为9.4%，国外报道为7%～12%。本病强调生育年龄女性发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系。多数病例在妊娠20周以后出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿发病及死亡的主要原因［1］。预防该病的发生和发展越来越被产科工作者所重视，由于其病因尚未完全阐明，因此尚缺乏肯定的预防措施［2］。近年来，国内外学者在妊娠期高血压疾病的病因，研究能取得一些进展，综述如下。

1  hdcp的高危因素

    流行病学调查发现：初产妇、孕妇年龄＜18岁或年龄＞40岁、多胎妊娠、妊娠期高血压病史及家族史、慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂综合征、糖尿病、血管紧张素基因t235阳性、营养不良、低社会经济状况与hdcp发病风险增加相关。

1.1  产次因素 

一般说来，hdcp好发于初次妊娠。skjaerven等［3］根据挪威医学登记资料发现，其先兆子痫发生于第一次妊娠、第二次妊娠及第三次妊娠者各为3.9%、1.7%、1.8%。由此可见，第一胎先兆子痫发生率高。

1.2  年龄因素 

skaznik等［4］研究表明，年龄≥35岁的初孕妇妊娠期高血压疾病的患病风险增高。demir等［5］的研究表明，年龄＜19岁的442例妇女中，14.5%的妇女有妊娠期高血压及相当比例的产科并发症发生。

1.3  妊娠期高血压疾病史因素

若初次妊娠患hdcp，则第二次hdcp的危险性增加。

1.4  营养缺乏

已发现多种营养如以白蛋白减少为主的低蛋白血症，以及微量元素，钙、镁、锌、硒等缺乏与先兆子痫发生发展有关。研究发现hdcp患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，从而导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。innes等［6］研究表明，孕妇自身出生体重与hdcp风险呈现u形相关，即过低与过高出生体重具有极高的风险。

1.5  胰岛素抵抗、糖尿病及肥胖因素

外周胰岛素抵抗是胰岛素功能缺乏的标志，近来研究发现妊娠期高血疾病患者存在胰岛素抵抗，高胰岛素血症可导致no合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素e2的合成，增加外周血管的阻力，升高血压。因此认为胰岛素抵抗与妊娠期高血压疾病的发生密切相关，但尚需进一步研究。cundy等［7］发现1型糖尿病与2型糖尿病患者的妊娠期高血压疾病的总体发生率是相似的，分别为41%和45%，但是所患的高血压亚型是有区别的：2型糖尿病妇女更易患慢性高血压（孕周＜20周即诊断。而先兆子痫的发生率少于1型糖尿病妇女。hrazdilova［8］的报道证实，在排除年龄和孕前体重指数（pbmi）的相互影响后，采用logistic回归法分析妊娠妇女的pbmi与妊娠期高血压、子痫前期、蛋白尿的风险密切相关。而且肥胖亦是hdcp发生的危险因素。

1.6  与配偶有关的危险因素 

男子初为人父，少年妊娠；夫妇同居的时间短，即精子在阴道内暴露时间有限；供精受孕与供卵受孕；高危男子（前妻曾是hdcp）。

1.7  其他

hdcp还与多囊卵巢疾病、吸烟状况、钙摄入不足、慢性高血压史、妊娠间隔时间、辅助生殖等有关［9］。

2  hdcp的病因

    hdcp的病因尚未明确，以往对其病因的描述主要有：免疫机制、遗传因素、血管内皮细胞受损、内皮型一氧化氮合成酶表达异常、子宫胎盘滋养细胞浸润过浅、子宫螺旋动脉重铸障碍导致子宫胎盘缺血、一些细胞因子的表现异常、基因突变或基因多态性、炎性反应等［10］。

2.1  免疫机制 

妊娠是一种成功的自然半同种异体移植，有赖于母胎间免疫平衡，平衡一旦失调就可能引起免疫排斥反应，导致病理妊娠。母胎间免疫失衡可能与以下因素有关：（1）同种异体抗原超负荷：能影响子宫胎盘血管床的发育和重铸过程，滋养细胞表现为成熟障碍，而已知未成熟滋养细胞之抗原性明显强于成熟型［9］。（2）母胎免疫平衡失调、封闭抗体（blockingantibodies，abi）产生不足，使胎盘局部免疫反应与滋养细胞表达的icx抗原形成的保护性作用减弱。（3）hladr4：其可能直接作为免疫基因，使孕妇对胎儿组织抗原的呈递及识别功能降低，导致封闭抗体产生不足，与疾病致病基因连锁不平衡［11］。（4）hlag基因多态性：妊娠早中期胎盘局部免疫排斥反应增强可以导致血管内皮细胞操作和功能异常，而后者被认为是引起hdcp的重要原因［12］。goldman等［13］认为，多数hdcp患者hlag的表达下降或缺失，导致hlag表达缺陷的滋养细胞易受到母体免疫系统的攻击，不能侵入母体螺旋动脉，影响血管重铸，形成胎盘浅着床，使胎盘缺血缺氧。新近研究发现，hdcp与hlag基因多态性有关。bermingham等［14］发现hlag外显子8的插入/缺失多态性频率在hdcp患者子代中有明显偏移。brien等［15］发现hdcp孕鼠hlag3转炉水平降低与hla外显子3的多态性有关。hlag外显子缺失突变的纯合子不能表达hlag1，发生hdcp的危险性增强。（5）补体活化：在hdcp患者血中补体被激活的现象较普遍，c3和c4均明显减少，被激活的补体进一步激活白细胞，白细胞在胎儿胎盘血循环中被激活后，随血液流动，停滞在微循环中破坏血管内皮，引起脏器的损伤［16］。（6）细胞和体液免疫异常：有学者报道，妊娠期高血压疾病患者则倾向于th1，th1细胞数目的增多，可刺激细胞毒性因子的增多，包括肿瘤坏死因子、白介素1和白细胞数目的增多，可刺激细胞毒性因子的增多，包括肿瘤坏死因子、白介素1和白介素6。这些细胞因子诱导脂肪细胞降解，破坏肝脂肪酸氧化，影响前列环素和一氧化氮的合成［17］。

2.2  遗传因素 

近年来许多学者提出一些易感基因与hdcp的发病有关。目前发现的易感基因有内皮型一氧化氮合酶（enos）基因、肾素血管紧张素醛固酮系统基因、fas/fasl基因、vleiden基因、凝血酶原基因、凝血酶原调节蛋白（tm）、亚甲基四氢叶酸还原酶（mthfr）基因、线粒体dna突变、脂蛋白酶基因（lpl）、载脂蛋白e基因、肿瘤坏死因子α基因、hlag、hladr4、印迹基因等［11］。

2.3  滋养细胞分化、迁移、浸润与hdcp的关系 

胎盘形成缺陷被认为是hdcp的源头，滋养细胞不能浸入子宫合适位置、浸润过浅、浸润性滋养细胞数量不足以及螺旋动脉重铸失败等经常可在hdcp患者的胎盘中观察到［18］。胎盘生长因子促进妊娠早期时滋养细胞的增殖和分化，在正常妊娠胎盘形成和发育中起重要作用。转化生长因子β可促进子宫内膜的蜕膜化过程，抑制滋养细胞的增生、迁移、浸润，参与胎盘结构的形成及功能调节，在胎盘和胚胎的生长发育中起重要作用。这两种因子表达异常可能与hdcp滋养细胞功能低下、血管内皮损伤有关，可能参与hdcp的发生和发展过程。

2.4  胎儿/父方基因型在hdcp发病中的作用

胎儿是带有一半父方遗传基因的半同种移植物，近年来父方因素在hdcp发病中的作用受到越来越多的重视。母方蜕膜中的自然杀伤细胞接受侵袭性滋养细胞表达的父方hlac、tgfβ等细胞因子的刺激，假如过度激活母方对这些因子的炎性反应，父母双方特异性的遗传冲突将会影响绒毛膜胎盘的正常形成［19］。

2.5  血管内皮细胞损伤细胞毒性物质和炎性介质

如氧自由基、过氧化脂质、肿瘤坏死因子、白细胞介素6、极低密度脂质蛋白等可能引起血管内皮损伤。当血管内皮细胞受损时血管内皮源性舒张因子（endotheliumderivedrelaxingfactor,edrf）、一氧化氮、血管舒张因子前列环素（prostacyclin，pgi2）分泌减少，血管内皮收缩因子血栓素a2（thrombinxonea2,txa2）产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，致使血压升高，从而导致一系列病理变化。鉴于胎盘在妊娠中的非凡作用，认为这些毒性因子可能来源于胎盘。因此胎盘血管内皮损伤可能先于全身其他脏器。

2.6  hdcp与脂肪细胞因子 

hdcp与肥胖有共同的病理生理特征，即脂肪代谢障碍、葡萄糖耐量异常、胰岛素反抗和血液高凝状态，而这些异常的病理生理状态都可能与称为“脂肪细胞因子”的因子有关。越来越多的证据证实一些脂肪因子如肿瘤坏死因子α、pai1、白介素6等从不同方面直接参与hdcp的发病［20］。最近研究发现在脂肪细胞中新发现的有甘丙肽、增食欲素、神经紧张素、黑色素浓集激素、垂体腺苷酸环化酶激活多肽、胆囊收缩素、神经肽y及他们相应的受体［20］，表明这些多肽在脂肪细胞中有自分泌及旁分泌的作用，也可能经血激起内分泌作用。根据最新研究，可以从遗传及免疫角度对其病因和发病机制加以一元化解说，即由于多基因遗传导致母体对胎儿滋养膜抗原的低识别，造成防护性免疫反应减弱和排斥反应增强，使滋养细胞功能受损，浸润能力下降和胎盘浅着床，进而引起胎盘缺血氧以及局部细胞免疫反应增强，使胎盘局部出现氧化应激，表现为脂质过氧化和释放氧自由基，同时释放大量炎性因子，激活中性粒细胞，直接或间接导致血管内皮损伤，最终引发hdcp。

    到目前为止，hdcp是由多种因素导致的，而各个学说仅仅只能解释其中的一个方面。免疫平衡、易感基因、内皮细胞损伤、胎盘滋养细胞缺血与氧化应激之间的联系以及相互作用还有待于进一步的研究，随着研究的不断深入，可能为hdcp的防治开辟新的思路［21］。

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妊娠滋养细胞疾病篇3

[关键词] 经阴道；彩超；切口妊娠

1 资料与方法

1.1研究对象

选取1998年1月至2011年6月，我院术后病理诊断为CSP的患者31例，年龄20~48岁，平均36.5岁。

1.2仪器设备

使用Acuson Sequoia512彩色超声诊断仪，腔内探头频率7MHz。

1.3检查方法

患者排空膀胱后，取截石位，多切面观察子宫及附件的情况，明确孕囊的位置、大小、形态，仔细观察孕囊与剖宫产切口、宫腔及宫颈管的关系，以及周边血流分布情况。

2 结果

2.1超声诊断结果

31例子宫切口妊娠患者，经阴道彩色超声正确诊断24例，诊断准确率77.42%（24/31）。误诊7例（其中误诊为宫颈部妊娠3例，不全流产2例，滋养细胞疾病1例，血凝块1例）。

2.2超声分型

根据超声声像图表现为典型孕囊型（25例）、残留型（3例）、类滋养细胞疾病型（1例）和类血块型（2例）。

2.2.1孕囊型宫腔下段见胚囊，前壁下段的肌层回声变为不均匀；彩色多普勒血流显像（colorDopp ler flow imaging，CDFI）显示：前壁下段的血管供给胚囊。

2.2.2残留型超声检查子宫增大不明显，宫腔未见异常，宫腔下段见回声紊乱区，病灶向前壁下段的肌层伸入；CDFI显示：病灶周围血供丰富，而内部血流信号较少。

2.2.3类滋养细胞疾病型宫腔下段见回声紊乱，向前壁下段的肌层浸润，几乎达浆膜层，CDFI显示：病灶内部及周围血管增多、增粗、周围血管呈环状，内部呈条索状。均为低阻力型血流，本组误诊为滋养细胞疾病。

2.2.4类血块型宫腔下段见回声增强，或中等强度回声区，边界不规则；CDFI显示：内部少许血流信号。

3 讨论

CSP属于一种特殊类型异位妊娠，病因不明，可能与剖宫产后，切口部位肌壁及内膜损伤，切口愈合不良，瘢痕过于宽大有关，再次妊娠时，胚胎着床于子宫下段切口瘢痕处。由于妊娠的部位特殊，孕卵着床部位肌层菲薄，多伴有绒毛或胎盘的植入，肌层收缩功能差，处于子宫动脉分支入口处，血供极为丰富，如在临床诊断不明的情况下行终止妊娠术极易发生难以控制的大出血，从而导致严重的并发症。

通过对本组31例CSP的观察与分析，总结本病的超声影像学特征：①宫腔内及宫颈管内未见孕囊；②子宫下段前壁肌层连续性中断，该处回声不均匀；③子宫下段前壁切口处见无回声、孕囊或不均质回声团块；④妊娠囊或不均质回声团块与膀胱之间的子宫肌层明显变薄，且与切口处肌层之间的界限不清，回声紊乱；⑤CDFI显示：病变处血流信号丰富，一般呈低速，低阻力血流频谱。

诊断CSP时应该与以下几种疾病鉴别：①宫颈管妊娠：由于宫颈妊娠位置与切口妊娠非常接近，常易误诊。本组3例切口妊娠，误诊为宫颈管妊娠，但是宫颈部妊娠孕囊位于宫颈管内而非前壁下段肌层内，与切口亦有一定距离，其膨大部分为宫颈管而非子宫下段；②不全流产：当宫内残留物位于宫腔下端时，较易与切口妊娠混淆，本组1例不典型切口妊娠误诊为不全流产，但是妊娠残留物仅位于子宫腔内，不累及肌层，而切口妊娠病灶位于前壁下段肌层内，且子宫下段膨大；③滋养细胞疾病：本组2例误诊为滋养细胞疾病，两种疾病的病灶内血供都较丰富，且多为低速低阻型的，故两者在血流动力学上没有明显的区别，极易误诊，需要结合临床及血液人绒毛膜促性腺激素（human chorion ic gonado trophin,HCG）检查，滋养细胞疾病的血液HCG异常增高可资鉴别；④血凝块：由于声像图的相似性，本组1例不典型切口妊娠误诊为血凝块，但是彩色多普勒血凝块内没有血流信号可以鉴别。

4 结论

子宫切口妊娠发病率低，早期诊断困难，处理不当易产生严重并发症。因此，对于有剖宫产病史并再次妊娠的患者，超声检查应当高度警觉，应特别注意观察孕囊的位置、孕囊与切口的关系、切口瘢痕处肌层厚度、孕囊与肌壁的分界以及宫颈与宫腔的情况，结合血流的分布情况与血流频谱分析，对于切口妊娠的早期诊断具有极其重要的临床价值。

参考文献：

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妊娠滋养细胞疾病篇4

目的：总结彩色多普勒超声诊断妊娠滋养细胞肿瘤的应用价值，并进行疗效观察。方法：应用彩色多普勒超声诊断218例妊娠滋养细胞肿瘤，并进行随访观察。随访指标为血窦大小、血窦阻力指数、子宫肌壁血流，并结合血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）。 结果：218例妊娠滋养细胞肿瘤中（侵蚀性葡萄胎186例，绒毛膜癌32例）随访195例，占病例总数89%，其中2例侵蚀性葡萄胎转京治疗，2例绒癌死亡，其余191例妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌30例、侵蚀性葡萄胎161例）经化疗后血窦消失，肌壁血流显示正常，同时β-hCG恢复正常。结论：彩色多普勒超声结合临床可协助准确诊断妊娠滋养细胞肿瘤并进行疗效观察。

历史

【关键词】  彩色多普勒超声；妊娠滋养细胞肿瘤

    AbstractObjective：To review clinical data of gestation trophoblastic tumor cases diagnosed by color Doppler ultrasonography and to follow up the curative effect. Methods: Total 218 patients with gestation trophoblastic tumor were studied by color Doppler and fllowed up.  Such fllow-up indexes as the size of blood sinuses，the blood flow resistance index (RI) , uterine muscular layer blood flow and β-hCG were studied. Results: Of 218 cases of gestation trophoblastic tumour(186 cases of  invasive hydatidiform mole and 32 cases of choriocarcinoma), 195 cases (89％) were followed-up. Excepting that  2 invasive hydatidiform mole had been transferred to Beijing and 2 choriocarcinoma had died after chemotherapy, the blood sinuses of 191 cases (30 choriocarcinoma, 161 invasive hydatidiform mole) disappeared after chemotherapy, the flow resistance  index (RI) , uterine blood muscular layer flow and β-hCG became nomal. Conclusion: Associated with clinic, color Doppler can be used to accurately diagnose gestation trophoblastic tumour and to observe the curative effect.

    Key words  Color Doppler Ultrasound; Gestation trophoblastic tumor

    侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌是来源于胚胎的滋养细胞疾病，早期诊断、定期复查及疗效评估方面已成为人们关注重点[1]。本文总结应用彩色多普勒超声诊断妊娠滋养细胞肿瘤的价值，并结合临床对其疗效进行观察。

1资料与方法历史

1.1  临床资料

1991-2004年在西安交通大学第二医院及第一医院就诊妊娠滋养细胞肿瘤218例，年龄26.9±8.7岁；其中：侵蚀性葡萄胎186例，绒毛膜癌32例（17例发生于葡萄胎后，10例发生于流产后，4例发生于足月产后，1例发生于宫外孕后）。临床分期（FIGO,2000）：侵蚀性葡萄胎Ⅰ135例、Ⅱ20例、Ⅲ30例、Ⅳ1例；绒毛膜癌Ⅰ19 例、Ⅱ6例、Ⅲ5例、Ⅳ2例。临床症状：均出现阴道不规则出血、月经不调、腹痛及排液。其中7例侵蚀性葡萄胎、4例绒毛膜癌出现咳嗽或咯血，2例侵蚀性葡萄胎、1例绒毛膜癌出现头痛昏厥。临床体征：均表现子宫增大变软。其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌一侧附件区扪及囊性包块，118例侵蚀性葡萄胎和 28例绒毛膜癌双侧附件区扪及囊性包块； 20例侵蚀性葡萄胎和1例绒毛膜癌还查及阴道紫兰色结节。

1.2  仪器与方法

使用Acuson 128xp及Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5MHz。患者适度充盈膀胱后经腹超声观察子宫大小、宫腔回声、肌壁血流及双侧卵巢情况；频谱多普勒测定血窦阻力指数(RI)=（收缩期峰值流速-舒张末期流速）/收缩期峰值流速。彩色多普勒超声随访指标：子宫大小、血窦、RI。

    上述病例刮宫后均结合临床症状、体征、妇科检查、β-hCG、彩色多普勒超声以及部分病例的病检等综合判断进行确诊。

1.3  随访

随访时间为0.5年、1年、2年。随访内容：彩色多普勒超声随访指标为子宫大小、血窦、RI;除此外，还有血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）的检测。

历史

1.4  统计学处理

妊娠滋养细胞肿瘤化疗前彩色多普勒显示血窦的RI与随访最后一次化疗后进行配对t检验。

2结果

    218例妊娠滋养细胞肿瘤均存在大小不一的血窦，其中186例侵蚀性葡萄胎中血窦大小1~2cm 89例、占47.8%，3~4cm 54例、占29.0%，5~6cm 29例、占15.6%，7~8cm 14例、占7.5%；32例绒毛膜癌中血窦大小3~4cm 3例、占6.3%，5~6cm 20例、占62.5%，7~8cm 9例、占28.1%。血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁，血窦为五彩缤纷血流，频谱包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，RI均小于0.4（图 1）。1例侵蚀性葡萄胎，宫旁有转移，彩色多普勒发现右侧宫旁血窦：8 cm×6cm，血流异常丰富，五彩缤纷，RI：0.23，血清β－hCG高达3 600mIU／mL（图2）。

    218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均能探及卵巢黄素囊肿，其中68例侵蚀性葡萄胎和4例绒毛膜癌单侧卵巢出现黄素囊肿，118例侵蚀性葡萄胎和28例绒毛膜癌出现双侧卵巢黄素囊肿。测值范围如下：186例侵蚀性葡萄胎中卵巢黄素囊肿大小为5cm 15例、占8.1%，6~7cm 89例、占47.8%，8~9cm 53例、占28.5%，10cm 29例、占15.6%；32例绒毛膜癌中卵巢黄素囊肿大小为6~7cm 9例、占2.8%，8~9cm 20例、62.5%，10cm 3例、占9.4%。

卵巢黄素囊肿声像图表现：一侧或双侧卵巢囊肿，有分隔呈多房（图3）。

    随访结果彩色多普勒随访观察195例（绒癌32例、侵蚀性葡萄胎163例），占89%；其中82例（侵蚀性葡萄胎82例）随访半年，52例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例、2例侵蚀性葡萄胎1年后转京治疗, 2例绒毛膜癌1年后死亡）随访1年，61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）随访2年。

    血清绒毛膜促性腺激素（β-hCG）动态观察：186例侵蚀性葡萄胎、32例绒毛膜癌均不正常，其中67例侵蚀性葡萄胎和12例绒毛膜癌表现为逐渐上升，而119例侵蚀性葡萄胎和20例绒毛膜癌甚至出现大幅度上升。

   

除2例侵蚀性葡萄胎转京治疗、2例绒癌死亡外，191例妊娠滋养细胞肿瘤（绒毛膜癌30例、侵蚀性葡萄胎161例）首次测量的肌壁血窦大小经化疗后逐渐缩小，直至消失，恢复正常肌壁血流，同时β-hCG恢复正常。

    随访0.5年的82例侵蚀性葡萄胎、随访1年的48例（绒毛膜癌2例、侵蚀性葡萄胎46例）、随访2年的61例（绒毛膜癌28例、侵蚀性葡萄胎33例）化疗前血窦RI与随访最后一次化疗后该区的RI进行配对t检验显示两者差异有统计学意义，见表1。表1  彩色多普勒超声随访191例妊娠滋养细胞肿瘤化疗前后血窦RI的变化（略）历史

3  讨论

3.1  彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤的诊断价值

彩色多普勒超声检查、血β-HCG检测、子宫碘油造影和盆腔动脉造影是临床诊断妊娠滋养细胞肿瘤常用技术。但血β-HCG检测不能判断子宫受侵犯程度，子宫碘油造影无法反映肌壁深处病灶，盆腔动脉造影价格又昂贵，而彩色多普勒超声能克服上述缺点，且无损伤并能提供丰富血流信息，成为诊断滋养细胞肿瘤必不可少的工具。彩色多普勒超声检查诊断妊娠滋养细胞肿瘤的关键是观察肌壁血窦及血窦内RI。除子宫表现外，尚能准确发现卵巢黄素囊肿，本组218例妊娠滋养细胞肿瘤首次超声均探及卵巢黄素囊肿。

3.2  彩色多普勒超声对妊娠滋养细胞肿瘤随访观察指标

彩色多普勒超声操作简单、可重复，是随访妊娠滋养细胞肿瘤首选工具，同时也是评估疗效手段之一。随访疗效的指标有三：血窦存在与否及大小变化，血窦内阻力指数改变及子宫肌壁血流变化。血窦为滋养细胞肿瘤侵蚀子宫肌壁、破坏血管，在肌壁间形成的较大的动静脉瘘[2]。彩色多普勒超声不仅能观察血窦大小、在肌壁中位置及深度、范围是否扩大、数目是否增多，还能了解宫旁是否有转移；当血窦侵蚀接近子宫浆膜层时超声可及时提示临床有穿孔可能[3]。本组 216例恶性滋养细胞疾病均存在大小不一血窦，血窦发生位置不仅位于肌壁间，也存在于宫旁。血窦为五彩缤纷血流，应用彩超显示血窦内的血流可避免发生于宫旁的血窦被误诊为卵巢黄素囊肿。本组一例侵蚀性葡萄胎宫旁血窦曾被误认为黄素囊肿，经超声确诊，从而免除了手术的危险性。

    血窦为动静脉瘘频谱，其RI较低，频谱特点：在动脉频谱基础上叠加静脉频谱，包络线毛糙，声音粗糙，舒张期成分增多，因而RI减低，此改变是恶性肿瘤彩色多普勒特征之一。本组恶性滋养细胞肿瘤血窦内频谱具有此特点，RI均小于0.4。

    本组189例恶性滋养细胞疾病患者化疗取得疗效后，血窦逐渐减小，血窦内RI逐渐上升，直至血窦消失，子宫肌壁血流恢复正常，排列整齐，即弓状动脉、放射动脉、螺旋动脉走行规则。故应用彩色多普勒超声动态观察尚可间接估计化疗药物及方案是否敏感，有否耐药可能[4]。

3.3  彩色多普勒超声与血β-hCG在妊娠滋养细胞肿瘤随访中的价值 历史

彩色多普勒超声能观察病变范围，还能提供血流信息，是早期诊断妊娠滋养细胞肿瘤及随访首选工具。但也有局限性，很多病变存在同图异病的可能，且与妊娠相关的疾病都有可能出现低RI，给鉴别诊断带来一定的困难。因此，在滋养细胞肿瘤的随访中，要密切结合临床监测的β-hCG。文献报道妊娠滋养细胞肿瘤宫壁声像图及血流显示均与血清β-hCG变化呈正相关[5]，检测血清β-hCG有助于判断疗效与预测疾病转归[6]。但滋养细胞肿瘤破坏子宫血管形成血管构筑异常可能是长久存在的，有时尽管血清β-hCG已正常，但肌层病灶可能持续存在，因此在实际工作中会碰到血清β-hCG已正常，但肌壁血窦仍存在的超声表现。作者的体会是：妊娠滋养细胞肿瘤的化疗过程中，任一单方面恢复正常，即彩色多普勒超声检查正常或血β-hCG正常，将被视为治疗不彻底，多次复查直至双方都恢复正常，才为妊娠滋养细胞肿瘤的好转。

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妊娠滋养细胞疾病篇5

过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）是一组配体激活的核转录因子，是近年发现的一类超家族核激素受体，在机体各组织中有广泛表达，处于多种信号转录途径的交叉点，具有多种生物学效应，现将PPAR的生物学功能及其在妇产科领域的研究进展综述如下。

1 PPAR-γ的结构、配体及生物学功能

1.1 PPAR-γ的结构与配体

PPAR有3种亚型，即PPAR α、β、γ，3种亚型间同源性很高，其结构包括4个功能结构域，由6个结构区组成。N端的A/B区是不依赖配体的活性区，该区的结构在各亚型相差甚远，是不同亚型PPAR生物功能差异的决定区域；C区具有高度的保守性，其中70个左右的氨基酸序列构成了DNA结合区（DBD），用于和目标基因上的PPAR反应元件（PPRE）结合；D区又称为铰链区，将DBD与配体结合区相连；C端的E/F区则是配体结合区（LBD），该区氨基酸序列的不同使各亚型的PPAR分别对不同配体产生亲和力。在PPAR超家族中生物学功能最复杂且研究最多的是PPAR-γ。PPAR-γ及其他核受体超家族必须与相应配体结合后才能活化。一旦与配体结合活化后，PPAR-γ与维甲酸类X受体（RXR）结合形成一个异二聚体，然后招募一系列协同因子，后者则在PPRE特定基因的启动子区域与异二聚体结合，起到调节传导的作用。目前已知PPAR-γ存在多种配体和激活物，可分为合成型和天然型配体两大类。在合成配体中，噻唑烷二酮类药物（TZDs）是PPAR-γ选择性激活物，具有较高的亲和性。PPAR-γ天然配体来源于饮食及机体的代谢产物，一些不饱和脂肪酸及其衍生物可作为PPAR-γ的天然配体。实验证实前列腺素D2的衍生物15-脱氧-Δ12，14-前列腺素J2（15d-PGJ2）的结合作用最强，在微克分子浓度水平即可激活PPAR-γ，是目前使用最广泛的PPAR-γ天然型配体［1］。

1.2 PPAR-γ的生物学功能

配体激活后的PPAR-γ具有多种生物学功能，包括调控脂肪和糖代谢；控制单核细胞分化成熟，诱导巨噬细胞凋亡，抑制炎症反应；诱导肿瘤细胞分化和凋亡，抑制肿瘤血管生成；促进排卵；抗肝纤维化作用；抗动脉粥样硬化、降血脂和降血压等。其中最重要的作用之一是增强胰岛素的敏感性。研究发现游离脂肪酸水平升高可降低胰岛素敏感性，减少肌肉中葡萄糖的摄取，而TZDs/PPAR-γ可促进脂肪组织中脂质、脂肪酸的清除，同时不增加转运到肌肉组织的游离脂肪酸，使肌肉组织对游离脂肪酸的摄取减少，改善胰岛素抵抗；肿瘤坏死因子α（TNF-α）、瘦素（Leptin）降低胰岛素敏感性，而PPAR-γ激动剂可减少TNF-α、Leptin的生成，从而改善胰岛素抵抗［2］。佟晶洁等［3］将TZDs之一罗格列酮应用于单用胰岛素治疗控制不良的2型糖尿病病人，使病人的血糖得到持续控制。PPAR-γ对于脂肪合成，成熟脂肪细胞的存活以及脂肪酸的吸收，脂质储存和能量平衡的基因表达也是必不可少的。LAPSYS等［4］应用逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）技术研究发现，PPAR-γ与肌肉组织脂蛋白脂肪酶（LPL）、脂肪酸转运蛋白1（FATP-1）、肉毒碱棕榈酰基转移酶-1（Mcpt1）的表达密切相关，提示PPAR-γ参与肌肉组织的脂肪酸代谢。PPAR-γ配体有着强大的抗炎作用，可以显著抑制单核/巨噬细胞表达和分泌白细胞介素6（IL-6）、TNF-α及基质金属蛋白酶（MMPs）等炎性递质，从而显著抑制病灶处的炎症反应。研究发现，在结肠癌、乳癌、前列腺癌、肺癌细胞中PPAR-γ激活后可通过其下游目的基因，如抑癌基因（PTEN）、原癌基因（c-myc）、p27和间质金属蛋白酶9（MMP-9）等，抑制肿瘤细胞增生，促进肿瘤细胞分化，诱导凋亡，具有强大的抗细胞增殖作用［5～7］。

2 PPAR-γ与卵巢功能及胎盘发育

2.1 PPAR-γ与卵巢功能

PPAR-γ主要在颗粒细胞中表达，通过影响颗粒细胞的发育和直接作用于卵母细胞来实现体细胞与卵母细胞信号传导。CUI等［8］采用基因位点重组系统技术，中断PPAR-γ在卵巢中的表达，导致1/3的雌性不孕以及其余的雌性生育能力降低，表明PPAR-γ在正常卵巢中发挥重要的作用。激活的PPAR-γ能促进从未成熟小鼠体内获得的颗粒细胞分泌孕酮。用合成的和天然的PPAR-γ配体处理猪的卵泡膜细胞后孕酮产物增加。内源性PPAR-γ配体PGJ2促进培养24 h后的牛黄体细胞合成孕酮。卵泡和黄体发育过程中组织重塑和血管形成时蛋白酶的表达及活性与PPAR-γ相关。血纤维蛋白溶酶原（PA）和MMPs是卵巢组织重建和血管合成过程中的蛋白水解酶。PPAR-γ的活化降低了MMP-9的表达及活性。PPAR-γ能够通过调节蛋白水解酶及其抑制物之间的平衡从而调控组织重塑。PPAR-γ对血管内皮生长因子表达起一定的调控作用，PPAR-γ和PGJ2的活化抑制了血管内皮生长因子受体在人脐静脉内皮细胞中的表达。除了对血管合成的影响，PPAR-γ还能通过其对内皮因子-1（ET-1）及一氧化氮合酶（NOS）的调节能力而影响卵巢血管系统，降低内皮细胞ET-1的分泌，抑制巨噬细胞和血管平滑肌细胞表达NOS，从而影响卵巢血管扩张。

2.2 PPAR-γ与胎盘发育

PPAR-γ与妊娠有关的最初证据来源于BARAK等［9］的研究，此研究证实PPAR-γ对胎盘发育是必需的。PPAR-γ缺失的小鼠表现出胎盘发育和滋养层分化异常，在胎盘中还出现异常血管发生现象，这些发育异常可导致胚胎在第10天死亡。人类胎盘组织中的PPAR-γ主要在滋养细胞中表达，滋养层细胞在H/W（该培养基已知可抑制滋养层分化）中培养后PPAR-γ的表达减弱，提示PPAR-γ在母体胎盘的滋养层分化中起重要作用。妊娠前3月，PPAR-γ主要在绒毛细胞滋养层细胞中检测到，并且在孕7周时进入绒毛外滋养层；妊娠中3月，PPAR-γ可以在融合的绒毛和细胞滋养层细胞中检测到；但在孕早、中期，未植入未分化的合体滋养细胞中检测不到PPAR-γ；在孕晚期PPAR-γ只局限表达在绒毛合体滋养细胞、绒毛以及绒毛外的细胞滋养层细胞中。有研究发现，PPAR-γ在滋养层中能调节脂质代谢和转运，PPAR-γ和RXR激动剂单独或联合使用可增加初级滋养细胞的脂质吸收和积聚，这个作用能被PPAR-γ抑制剂P38丝裂原活化蛋白激酶所阻断［10］。胎盘细胞滋养层细胞中PPAR-γ激活后可刺激绒毛细胞滋养层细胞的分化和增强内分泌功能，进而调节细胞滋养层分化及侵入等过程，利于胎盘形成和发育。

3 PPAR-γ在妇产科领域的研究进展

3.1 PPAR-γ与多囊卵巢综合征（PCOS）

PCOS发病的确切机制尚未明确，与肥胖、脂代谢异常、胰岛素抵抗（IR）密切相关。研究证实，TZDs能够逆转IR或较好地改善与IR相关的代谢综合征，如PCOS等。人们通过小鼠的基因敲除和人类基因变异的确认获得了一些新的发现，认为TZD类药最初作用于脂肪细胞，进而通过与骨骼肌之间的“talk”提高胰岛素的活性，这是与TZD介导的血FFA水平的下降、脂肪细胞因子的变化相关的［11］。应用RT-PCR技术体外研究TZD对人体卵巢颗粒细胞芳香化酶活性的影响表明，体外卵巢颗粒细胞加入TZD类药或LG（RXR配体）后则芳香化酶活性呈明显的剂量依赖性降低，而单独加入LG则无此明显变化，说明芳香化酶活性的下降是通过PPAR-γ：RXR二聚体介导的［12］。由于芳香化酶是卵巢颗粒细胞从雄激素合成雌激素的关键酶，这一发现将有可能从生化的角度解释人体应用TZD类药物之一罗格列酮后体内雌激素水平降低的原理，从而为雌激素依赖性疾病开辟了一条新的治疗途径。PPAR-γ不仅是TZDs作用的靶分子，也是影响脂肪细胞分化、脂肪内分泌功能的重要调节因子，它通过脂肪细胞因子与下丘脑-垂体-性腺轴及胰岛素分泌之间的对话来减轻IR，在研究与IR相关的代谢紊乱性疾病PCOS的发病机制中具有十分重要的意义。虽然目前对于PPAR-γ在转录水平调节相关基因的转录活性的确切机制尚有许多争议，但相信应用分子生物学技术展开深入探讨，必然会为PCOS的临床诊治带来新的突破。

3.2 PPAR-γ与子宫内膜异位症（EMs）

EMs的发病机制以内膜经血逆流种植学说为主导理论。最近国际上提出“在位内膜决定论”，提出EMs的形成是以在位内膜的不同生物学特性甚至基因差异为基础的，即人与人之间基因所致的内膜的差异导致了患病率的不同。PPAR-γ2基因是国外近年开始研究的怀疑与EMs遗传易感性有关的基因，体外研究结果已证实，PPAR-γ可以抑制EMs病人腹腔液中单核细胞的游走，长期以来单核细胞向腹腔游走被认为有助于异位内膜的生长。当PPAR-γ2基因发生突变时随着蛋白构象的改变，PPAR-γ基因抑制单核细胞游走的作用降低，因此携带突变基因的人群更易患EMs。

MEMISOGLU等［13］发现PPAR-γ基因对降低芳香酶转化有作用，而芳香酶是EMs发生发展的关键酶。携带PPAR-γ Pro12A1a变异基因的病人，降低芳香酶转化能力可能会下降，从而导致芳香酶活性升高。通过自分泌雌激素，刺激异位内膜的生长。EMs的发病机制之一是亚临床的移植物与宿主之间的免疫应答过程，标志是白细胞在腹腔的聚集，包括腹腔巨噬细胞、T细胞、自然杀伤（NK）细胞及由这些细胞所分泌的可溶物质。在鼠的EMs模型中TZDs药物可以抑制腹膜炎性细胞的聚集。PRITTS等［14］的细胞学研究发现，当用PPAR-γ配体进行干预时，子宫内膜基质细胞可以降低40％正常T细胞表达和分泌的活性调节蛋白（RANTES）的分泌。RANTES是参与多种炎性疾病发生发展的因子，在EMs病人单核细胞向腹腔液游走过程中起重要作用［15］。LEBOVIC等［16］研究表明，TZDs药物显著地抑制了异位子宫内膜的生长，而且同时对卵泡功能似乎没有影响，所以用TZDs药物来抑制异位子宫内膜病灶可能并不会抑制卵巢功能，然而仍需要更深入的研究进一步评价TZDs类药物对生育安全的影响。

3.3 PPAR-γ与妊娠相关疾病

配体激活后的PPAR-γ有明显的抑制肿瘤增殖作用，目前妇科肿瘤如宫颈癌、卵巢肿瘤及妊娠滋养细胞疾病等病人中都发现相关肿瘤组织细胞中有不同程度的PPAR-γ的表达，由于胚胎植入与肿瘤的浸润转移具有惊人的相似性，有人将胚胎形容为“良性瘤”。主要是因为胚胎中的滋养层细胞具有不断向母体子宫内膜组织浸润和迁移能力，但是与恶性肿瘤细胞的无限制浸润和转移相比，胚胎的滋养层细胞的浸润和迁移是有节制的行为，在时空上受到严格精确的调控，浸润过程的顺利进行对胎盘发育和正常妊娠的维持都是必需的。许多研究已表明其浸润过程受到滋养细胞和局部微环境的精细调节，如激素、细胞因子、生长因子和细胞外基质糖蛋白以及各种转录因子等，细胞滋养层细胞浸润功能异常会导致异常的妊娠结局，如胚胎植入不良性的反复流产、FGR、妊娠期高血压疾病等，滋养细胞过度浸润则导致胎盘植入和滋养细胞肿瘤等疾病。因此人们将研究的方向逐渐转移到与妊娠有关的方面。李淑娟等［17］研究显示，在胚胎植入期，从早孕早期组到早孕晚期组，细胞滋养层细胞PPAR-γ蛋白及其mRNA表达水平呈下降趋势，而MMP表达呈相反趋势，提示PPAR-γ可能通过调节MMP的表达实现对细胞滋养层细胞浸润能力的控制，这一结果与胎盘形成时细胞滋养层细胞浸润能力逐渐增强的生理变化过程相反，说明PPAR-γ可能下调细胞滋养层细胞浸润，在胚胎植入及胎盘形成过程中起重要的调节作用。AKUTAGAWA等［18］报道，人类胎盘组织中PPAR-γ mRNA表达水平与胎儿生长发育有显著关联，尤其在子痫前期病人中。CAREY等［19］研究显示，妊娠期糖尿病病人胎盘和骨骼肌组织中PPAR-γ蛋白表达下降，而脂肪组织中表达升高。WAITE等［20］研究显示，PPAR激动剂在孕妇血清及血浆中的水平相似，在子痫前期病人中PPAR激活物水平明显低于正常孕妇，且PPAR激活物水平的下降比子痫前期临床发病要早几周甚至几个月。

炎性细胞因子如TNF-α、白细胞介素1（IL-1）通过核因子kB的通路，在子痫前期病人中表达增高，PPAR-γ激活物的减少有可能导致这些炎性细胞的增多。假设妊娠是一种抗炎状态，妊娠期高血压疾病是一种超抗炎状态，则受PPAR-γ控制调节的炎性因子变化对维持正常妊娠和妊娠期高血压疾病等病理性妊娠的发病可能有非常重要的作用。因此，PPAR-γ激活物可能是早期诊断子痫前期的标志物质，并可以作为判断疗效的一种参考指标。由此我们推测PPAR-γ激活物在孕妇机体代谢及生理、病理妊娠的免疫调节功能中可能有重要作用，表达正常可以维持正常妊娠状态，相反若其表达异常则可能导致病理性妊娠的发生，我们可以通过对其进一步研究从而为探讨各种病理性妊娠（如子痫前期、胎儿生长受限、复发性流产等）的发病机制及临床防治提供更多的依据。

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妊娠滋养细胞疾病篇6

【关键词】早孕； 肌层； 彩超

【中图分类号】R4 【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2014）2-0090-02

与早期妊娠有关的肌层异常病灶并非特定的疾病，涉及宫角妊娠，剖腹产术后瘢痕妊娠，瘢痕部位滋养细胞疾病等几种疾病，超声表现复杂多样，本文通过回顾性分析11例早孕时期住院病人肌层异常病灶的超声声像图特征并与临床对照分析，拓宽诊断思路.

1 资料及方法

1.1对象：2012年12月-2013年5月在我院就诊的住院病人，年龄30岁-36岁，停经38天-120天，孕2-6次产1-2次，剖宫产史10例，占91%，剖宫产距今1-8年，血清HCG定性或半定量阳性，伴腹痛或阴道少量流血（宫内早孕不全流产除外）均进行超声检查及复查

1.2仪器与方法：采用GE-VV3，GE-VV7彩色超声诊断仪，探头频率3.5MHZ或10MHZ，对患者子宫附件进行经腹或经阴道超声，必要时联合检查，经腹检查要求膀胱适度充盈，了解病灶大小，回声为囊性还是混合性，周围毗邻，经阴道超声应排空尿液，取截石位，重点观察病灶处肌层厚度，血供情况。

2 结果

11例患者中侵蚀性葡萄胎1例，瘢痕妊娠7例，宫角妊娠2例，输卵管间质部妊娠1例，其中1例宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠，1例瘢痕妊娠并稽留流产误诊为滋养细胞疾病并植入肌层，下表为一般情况

3 讨论

原发肌壁间妊娠非常罕见，瘢痕妊娠占多数，首要的危险因素是剖宫产，术后胚胎种植于瘢痕处，是一种特殊类型的异位妊娠，文献报道发病率1/1800，是剖宫产远期并发症，占所有异位妊娠的6.1%，属医源性疾病，有学者认为其发生可能与剖宫产术后愈合不良有关[1]，由于剖宫产术后瘢痕引起的子宫内膜间质缺乏或有缺陷，受精卵在此处着床，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，绒毛于子宫肌层黏连，植入甚至穿透，所以瘢痕妊娠早孕时就会发生子宫破裂危急生命[2].1997年Godin等提出超声诊断标准：如果宫腔内及宫颈管内均未见妊娠囊，宫腔下段前壁瘢痕处可见妊娠囊或不均质占位，向浆膜层"楔形"生长，切口处肌层菲薄，回声杂乱，此为外生型瘢痕妊娠，内生型妊娠囊位于瘢痕处外还有一部分位于宫腔下段甚至达宫底宫腔，或伸至宫颈管内。近年来随着剖宫产率的增加，瘢痕妊娠呈上升趋势，给临床治疗带来了风险和挑战，直接清宫往往会大出血，而化疗药物的使用带来了过敏、肝肾损害、骨髓抑制等副作用，所以超声作为早期诊断的辅助检查，不仅可明确孕囊位置是否异常，而且通过测量异常病灶处子宫肌层的厚度，借助彩色多普勒观察血供情况，预测可能发生大出血的几率，为临床提供诊断治疗价值，并且无创便捷随诊复查包块大小，评估治疗效果，超声具有重要的价值.本组7例瘢痕妊娠着床部位肌壁厚1.6mm-9mm，界限清楚，孕囊大小上下径10-12mm，前后径6-8mm，该处肌层后方可探及不同程度血流信号，血HCG540-10000umol/l，HCG高低反映滋养细胞的活性，本组HCG较高的5个病人，临床均给予子宫动脉栓塞，减少孕囊血供，杀死滋养组织后再做清宫清除病灶，保留患者生殖功能，减少手术创伤，缩短了病程.

输卵管间质部妊娠较少见，约占输卵管妊娠2%-4%，由于间质部管腔周围肌层较厚，破裂较迟，但因血供丰富，故一旦破裂出血很多，超声表现宫腔内未见孕囊，于宫底可见胎囊，宫底肌壁不完全或消失，此与宫角妊娠鉴别.宫角妊娠非宫外孕范畴，孕卵种植于宫角向宫腔内扩展，胎囊偏于一侧，周围可见肌壁组织。本组1例宫角妊娠误诊为输卵管间质部妊娠，原因可能与孕囊偏大，向外膨隆，操作不仔细，孕囊边界显示不够清晰有关.

参考文献

[1]卢光艳.韩克.冷静贤，等.子宫下段瘢痕处妊娠的临床诊断及治疗分析[J].中国妇幼保健，2007，22（35）：4976-49

妊娠滋养细胞疾病篇7

【关键词】Fas蛋白；妊高征；胎盘；滋养层细胞

The expression and significance of Fas in pregnancy-induced hypertension’s placenta QIU shu, LI Qin,WANG jian-jun.Department of Obstetrics and Gynecology, Yangzhou Women and Children’s Healthcare Hospital,Yangzhou 225001,China

【Abstract】 Objective Detection of expression of Fas in placenta explores the pathogenesis of pregnancy-induced hypertension. Methods Immunohistochemical staining method with pathological image analysis technology analysis 10 patients with normal pregnancy group of 30 cases of placental pregnancy induced hypertension group in trophoblast cells' expression. Results expression of Fas mainly lies in placental trophoblast cells' membrane and the cytoplasm. With the normal pregnancy, expression of Fas in placenta increased significantly, mild, moderate, severe pregnancy induced hypertension group, so the difference was significant. ConclusionIncrease of the expression of Fas in trophoblast cells is the pathogenesis of PIH so as to provide a new direction in the clinical treatment of PIH.

【Key words】 Pregnancy-induced hypertension syndrome(PIH); Placenta; Trophoblast cells

本研究采用免疫组织化学法测定了妊高征患者和正常孕妇胎盘Fas蛋白的表达水平，以探讨妊高征患者胎盘Fas蛋白水平的变化及其与妊高征发病的关系。

1 资料与方法

1．1 对象选择 随 机选择2006年1月至2006年9月在扬州市妇幼保健医院产科经剖宫产术分娩的孕妇共40例。年龄在25~39岁，分娩孕周在37~41周。按照妊高征的诊断和分类标准[1]分正常、轻度、中度、重度妊娠各10例。均为单胎妊娠，无其他内科和产科合并症。胎盘娩出后于胎盘中央部分，取大小约1．0 cm3组织块，用生理盐水漂洗去除血液后固定于4%多聚甲醛中, 常规脱水，透明，浸蜡包埋，连续切4 μm厚切片。

1．2 标本收集 孕妇外周血，每次采血2 ml，置于盛于EDTA抗凝剂的无菌试管中，生理盐水等倍稀释后备用。

1．3 实验结果判定 用捷达801形态学图象分析系统测定，以细胞膜或细胞浆出现明显的棕黄色颗粒为阳性细胞。采用Sinicrope[2]等综合计分法并稍加改进进行半定量分析。每例随机选择6个高倍视野［光学显微镜下(×200)］记数1000个细胞中的阳性细胞个数进行阳性细胞数计分，75%为4分。着色强度计分则是以多数阳性细胞数呈现的染色特征计分：淡黄色为1分，黄色为2分，棕黄色为3分。阳性细胞数计分+着色强度计分即为综合得分，0~1分为阴性(±)；2~3分为弱阳性(+)；4~5分为中等阳性(++)；6~7分为强阳性(+++)。

1．4 免疫组织化学染色 鼠抗人Fas(CD95)抗体和免疫组化SP试剂盒均购于北京中山生物技术有限公司，操作方法参芹)；扬州大学医学院形态实验室(王建军)

照说明书。将组织切片与鼠抗人Fas 蛋白抗体共孵过夜，用生物素标记山羊抗小鼠IgG 处理后，滴加辣根酶标记链霉卵白素工作液，用3,3'-二氨基联苯胺显色试剂盒显色，苏木素轻度复染，脱水，封片，显微镜下观察Fas蛋白在胎盘组织中的分布，出现棕黄色染色为阳性判断结果。以PBS代替Fas抗体作为阴性对照，并摄片。

1．5 统计学方法 数据采用SPSS10．0软件进行统计，用卡方检验方法，并进行两两比较，P0．05为差异无统计学意义。

2 实验结果

不同程度妊高征Fas蛋白在孕妇胎盘绒毛滋养细胞的表达显著不同(见表1)。Fas蛋白的棕黄色阳性染色主要位于滋养细胞的细胞膜和细胞浆中，胞核呈浅蓝色。妊高征组胎盘滋养细胞Fas蛋白的表达，高于正常妊娠组，差异有统计学意义(P

从图1，图2中可见Fas蛋白主要定位在滋养细胞的胞膜及胞浆中，胞核呈浅蓝色。妊高征组胎盘滋养细胞Fas蛋白的表达高于正常妊娠组，两者差异有显著性(χ2=15．675,P=0．01)，轻度妊高征组和正常妊娠组胎盘滋养细胞Fas蛋白的表达，两者差异无统计学意义(χ2=1．574,P=0．665)。中度妊高征组和轻度妊高征组胎盘滋养细胞Fas蛋白的表达，两者差异无统计学意义(χ2=6．632, P=0．085)。重度妊高征组和中度妊高征组胎盘滋养细胞Fas蛋白的表达，有显著性差异(χ2 =8．513, P=0．037)。妊高征组中滋养细胞Fas蛋白的表达与妊高征病情轻重有关，病情越重，Fas蛋白的表达越强。妊高征组胎盘滋养细胞表面Fas蛋白表达面积高于正常组，妊高征组胎盘滋养细胞表面Fas蛋白表达强度，也明显高于正常组，两者间差异有统计学意义。

3 讨论

Fas (CD95)是一种48kDa单链穿膜糖蛋白，表达于记忆T细胞、活化的T/B细胞、NK和未分化的胸腺细胞。Fas和Fas-L的细胞分布和表达方式提示两者所形成的复合物在免疫系统的平衡状态中起至关重要的作用。在某些疾病中可溶性Fas蛋白表达增加会阻止由Fas-L所介导的凋亡的发生，本研究Fas在妊高征患者胎盘中的表达，来探讨Fas蛋白与妊高征患者胎盘损伤的相关性。

Fas及Fas配体是目前唯一的通过免疫途径介导细胞凋亡的蛋白分子，他们的发现对细胞凋亡的研究起了很大的促进作用。本实验应用免疫组化的方法对正常孕妇及妊高征患者胎盘的滋养细胞Fas蛋白的表达进行研究，结果表明妊高征组胎盘的滋养细胞表达Fas蛋白的强度显著高于对照组，轻度与中度及重度之间有显著性差异。总之，这种诱导凋亡的平衡机制若一旦发生改变，就会导致胎盘发生一系列免疫病理损害，最终发展为妊高征。胎盘滋养细胞Fas与Fas-L配体表达的平衡失调，导致滋养细胞凋亡增加。影响其分化及浸润，而滋养细胞的功能异常在妊高征胎盘损伤的发生发展中起着重要的作用。这可能是妊高征的发病原因之一[3-5]。深入探索细胞凋亡的分子生物学机制，必将有助于揭示疾病的发病机理，为临床治疗提供新的思路。

综上所述,可以看出Fas/FasL系统的异常表达与PIH发病相关,导致母体对胎儿的免疫耐受减低,滋养细胞和免疫细胞凋亡增加,胎盘浅着床,形成PIH胎盘损伤的病理基础。鉴于Fas蛋白的表达与敏感性并不完全一致,尚需进一步研究体内Fas蛋白的敏感性及细胞凋亡因子之间的平衡问题。

胎盘滋养细胞表面Fas蛋白表达增加,导致母胎间的免疫耐受的破坏,引起异常的免疫反应可能导致胎盘屏障损伤，也可能是妊高征发病的重要机制。诱导Fas蛋白的产生或调节母胎间的免疫耐受,将为临床治疗妊高征提供新的方向。

参考文献

［1］ 乐杰. 妇产科学.人民卫生出版社，200：116．

［2］ Sinicrope FM, Ruan SB, Clear KR, et al．bcl-2 and p53 on copretein express during colorectal tumorigenesis．J Cancer Res, 1995, 55 (2) : 237.

［3］ 金峰，尚涛，王伟．妊高征患者胎盘滋养细胞FAS及FAS-L表达的研究．中国现代医学杂志，2004,14(2): 53-55．

［4］ Darmochwao KD, Leszcynska GB, Rolinski J, et al The expression and concentration of Fas/APO-L(CD95) antigen in patients with severe pre-eclampsia．J Reprod Immunol, 2001, 49 (2): 153-164.

妊娠滋养细胞疾病篇8

【关键词】  黑素瘤细胞黏附分子；中间型滋养细胞；Ki-67；葡萄胎

ABSTRACT: Objective  To explore the relationship between Mel-CAM and adherence and invasion of trophoblastic cells and proliferation of Mel-CAM defined intermediate trophoblast. Methods  Double immunohistochemical staining technique was used to detect the expression of Ki-67 in Mel-CAM defined intermediate trophoblast in human villi during the first trimester and hydatidiform mole. Results  In this study there was a significantly stronger expression of Mel-CAM in hydatidiform mole than that in first-trimester villi (P<0.05). The expression of Mel-CAM in hydatidiform mole was observed on the surface of villi, but not in human villi. The Ki-67 index of hydatidiform mole was higher than that it of human villi with a significant difference (P<0.05). Conclusion  Mel-CAM might play an important role in the invasion of trophoblastic cells. The different differentiation type of villous trophoblast in hydatidiform mole and the first-trimester villi may be correlated with pathogenesis. The Ki-67 index of intermediate trophoblast has a potential value in predicting prognosis of hydatidiform mole.研究生

KEY WORDS: melanoma cell adhesion molecule; intermediate trophoblast; Ki-67; hydatidiform mole

中间型滋养细胞(intermediate trophoblast, IT)是正常胎盘和妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)中一类特殊的滋养细胞类型。随着研究的深入，逐渐认识到IT是一类独立的细胞类型，有自身特殊的免疫组织化学和生物学特征，并且IT的独立增生可以形成胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)、超常胎盘部位(exaggerated placental site, EPS)、胎盘部位结节(placental site nodule, PSN)和上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumor, ETT)等多种良、恶性疾病。但是，由于IT的细胞形态学特征介于合体滋养细胞(syncytiotrophoblast, ST)和细胞滋养细胞(cytotrophoblast, CT)之间，给研究工作带来了极大的困难。随着IT的特异性标记物Mel-CAM的发现，使得IT的研究跨入了一个新的阶段。因此，本研究中利用Mel- CAM标记IT，研究其在正常绒毛和葡萄胎中的增殖情况，以期对IT与疾病的关系有更进一步的了解。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选择1995年1月至2000年12月间西安交通大学医学院第一附属医院的葡萄胎(hydatidiform mole, HM)组织标本30例作为研究组，患者年龄22-50岁，平均32岁。选择2000年门诊正常早期妊娠(6-12周)人流术后绒毛组织标本20例作为对照组。研究生

1.2  主要试剂

鼠抗人Mel-CAM及Ki-67单克隆抗体均为北京中山金桥生物技术有限公司产品。

1.3  标本的制备及免疫组化染色

取上述葡萄胎患者首次清宫组织标本及正常早期妊娠绒毛组织标本，多聚甲醛固定，石蜡包埋，常规切片，切片厚5 μm。用双重免疫组化的方法先进行Ki-67的染色，DAB显色；然后做Mel-CAM染色，AEC显色。阴性对照：用相邻切片对照染色，以PBS代替第一抗体作为阴性对照。阳性对照：用已知阳性绒癌组织切片做Me l-CAM的阳性对照，乳腺癌组织切片做Ki-67的阳性对照。

1.4  结果判断

①Mel-CAM标记IT的比例。每张切片观察10个高倍视野(×400)，每个高倍视野计数100个滋养细胞，计算其中Mel-CAM阳性染色细胞所占的比例。阳性细胞数<25%为阴性(-)，25%-50%为弱阳性(＋)，50%-75%为阳性 (?)，>75%为强阳性(?)。②Ki-67标记指数。每张切片观察10个高倍视野(×400)，每个高倍视野计数100个中间型滋养细胞，计算其中Ki-67阳性核的IT的百分比。研究生

1.5  统计学方法

所有资料采用SPSS13.0软件分析。资料为等级计数资料，采用Kruskal-Wallis秩和检验，双侧P<0.05为有统计学意义。

2  结果

2.1  Mel-CAM的表达

Mel-CAM表达仅见于IT，表现为均匀一致的线性染色包绕于整个IT表面。ST和CT无表达，蜕膜、内膜腺体和基质炎症细胞对Mel- CAM均为阴性表达。IT的Mel-CAM染色不仅表达在单核IT中，多核IT表面也可见表达，展示了一个IT变化的系列形态(图1、图2)。这可能显示了从CT向ST转变的一个中间阶段。无论在正常绒毛还是葡萄胎组织中，所有的Mel-CAM阳性细胞的染色强度无明显差异。

   

在正常绒毛表面未见Mel-CAM表达，滋养细胞柱和浸润蜕膜的部分绒毛外IT中可见染色。这种染色模式在一定程度上反映了细胞滋养细胞在绒毛表面和绒毛外的不同分化途径，以及不同类型滋养细胞的生物学特点。

    在葡萄胎组织的Mel-CAM阳性染色不仅出现在绒毛外IT，绒毛表面也有滋养细胞的表达(图1-图4)。葡萄胎组织中Mel-CAM染色的阳性细胞比例较正常绒毛组织染色明显增加，二者间差异有统计学意义(P<0.05)。研究生

2.2  Ki-67的表达

 

Ki-67蛋白着色部位在细胞核中，为棕黄色颗粒状，颗粒颜色深浅不一，大小各异。CT、IT 及蜕膜细胞和部分淋巴细胞的细胞核均可见阳性染色，以CT的表达为主，ST中无表达。在正常绒毛中，仅有绒毛内层的部分CT 表达Ki-67，少数IT可见阳性染色，ST均为阴性。葡萄胎中绒毛内层大多数CT均对Ki-67有阳性染色，部分浸润的IT有着色，ST无表达(图1- 图4)。

2.3  Mel-CAM标记IT的增殖

正常绒毛中，大部分Mel-CAM标记IT，包括多核IT，不显示Ki-67染色；而葡萄胎中Mel-CAM标记IT的Ki-67染色明显增加，绒毛表面和浸润的IT中均有表达，Ki-67标记指数见表1。与正常绒毛相比，葡萄胎组织中Mel-CAM标记IT的Ki-67标记指数水平较高，二组间差异有统计学意义(P<0.05)。表1  Ki-67在Mel-CAM标记IT中的表达（略）

3  讨论

    黑素瘤细胞黏附分子(melanoma cell adhesion molecule, Mel-CAM)又称CD146或MUC18，是一种单链跨膜糖蛋白，属免疫球蛋白超家族(immunoglobulins superfamily, IGSF)的成员。Mel-CAM位于细胞膜表面，包括五个特征性的免疫球蛋白(Ig)样结构域(V-V-C2-C2-C2)，一个跨膜区和一个细胞浆内短尾，与许多细胞黏附分子(cell adhesion molecule, CAM)有同源性［1］。最早发现Mel-CAM在黑素瘤细胞上表达，参与细胞间及细胞-细胞外基质间黏附，在正常组织细胞间的黏附和肿瘤细胞的黏附、浸润和转移中均起到重要的作用［2］。后来发现Mel-CAM是一个高敏感和特异的IT标记物，在绒毛滋养细胞柱和绒毛外中间型滋养细胞的所有亚型中表达，而在CT和ST中则无，为IT代表滋养细胞的一个独特亚群的观点提供了更进一步的证据［3］，并且在绒毛植入、胎盘形成和滋养细胞肿瘤的浸润转移中起到重要作用。因此，在正常胚胎种植和妊娠滋养细胞疾病中得到了广泛的研究。通过我们的研究也发现，Mel-CAM表达仅限于正常绒毛和葡萄胎组织中的IT，故可作为一种标记物以区分起源于不同滋养细胞群的病变，如超常胎盘部位、胎盘部位滋养细胞肿瘤及绒癌等的鉴别诊断，为临床病理学的工作提供了很大地便利条件。研究生

  

本研究中，正常早孕绒毛组织的Mel-CAM仅表达于滋养细胞柱和浸润蜕膜的绒毛外IT中，而绒毛表面的滋养细胞无表达。该结果与一些学者的研究相一致［4-5］。众所周知，胚胎植入的过程主要是依赖滋养细胞柱及绒毛外滋养细胞对子宫蜕膜的侵袭浸润完成的，说明Mel-CAM与滋养细胞的黏附浸润有关。 Shih等［6］认为子宫平滑肌细胞可能表达Mel-CAM受体，该受体与IT表面上的Mel-CAM蛋白相结合，从而参与了种植过程中滋养细胞在子宫内膜和肌层内的浸润，而侵袭性较强的葡萄胎组织中Mel-CAM的表达较正常绒毛明显增加，二者间差异有统计学意义(P<0.05)，也进一步证明了 Mel-CAM与滋养细胞浸润能力有关。有学者认为［2］，肿瘤细胞间Mel-CAM和Mel-CAM受体的相互作用引起了肿瘤细胞的聚集，而Mel- CAM阳性的内皮细胞则可介导肿瘤细胞贴附于血管内皮，侵入周围组织。可见，Mel-CAM在正常胚胎植入、滋养细胞的分化以及滋养细胞的黏附浸润过程中都起到了重要的作用，可以作为一个临床上预测妊娠滋养细胞疾病的侵蚀能力，判断疾病的恶性程度的辅助工具。

  

在正常绒毛和葡萄胎组织中，Mel-CAM的免疫染色特征相同，为IT表面均匀一致的线性染色，CT和ST均无表达。但是，二者在绒毛表面的表达模式不同。正常早孕绒毛中，Mel-CAM在绒毛表面无表达，仅见于滋养细胞柱和绒毛外滋养细胞中。这显示了正常早孕绒毛中CT的两个不同的分化方向：绒毛表面的CT直接融合为成熟的ST；而在滋养细胞柱上经过了IT这个中间过渡阶段。而葡萄胎中Mel-CAM的表达既可见于绒毛表面，也可见于浸润的IT中。这说明在葡萄胎组织绒毛表面的CT分化失调，不仅可以直接分化为ST，也可经过IT分化为ST，表现出双重分化途径。这种分化模式与葡萄胎的发病机制间有何关系还有待于进一步的研究。

  

Ki-67是目前国际上研究非常多的一个细胞增殖标记物。Ki-67蛋白被认为普遍存在于细胞核中，与增生密切相关，可在除G0期外的所有细胞周期中表达，具有许多细胞周期调节蛋白的特征。有学者认为它涉及了细胞周期的检查点控制机制［7］。现在Ki-67已经被广泛用于检测肿瘤组织中细胞的增生情况，在乳腺癌、胃癌、结肠癌、黑色素瘤等多种肿瘤中的表达显著增高，被认为是一个非常有价值的增殖标记物。正常早孕绒毛组织中Ki-67主要在CT中表达，而ST中则无阳性染色［8］。众所周知，正常早孕时，CT为滋养细胞的干细胞，细胞核分裂活跃，随着CT的分化，其浸润能力增高而增殖能力丧失。ST是已经分化成熟的细胞，彻底丧失了增殖能力。因此，CT中可见阳性表达，而ST内未见到阳性染色。这是与滋养细胞的生物学功能相一致的。在葡萄胎中，滋养细胞的增殖分化失控，不仅在绒毛基底部的CT中有Ki-67的表达，浸润的IT中也可见大量阳性染色。提示葡萄胎中，滋养细胞浸润能力增加的同时其增殖能力不仅没有丧失，反而有所提高，导致了疾病的发生。比较正常绒毛和葡萄胎组织中IT的Ki-67标记指数，后者明显增高，二者间差异有统计学意义。说明检测葡萄胎组织中IT的Ki-67指数对于预测葡萄胎的转归有潜在的价值。研究生

  

综上所述，Mel-CAM是一个非常有价值的标记物。它的发现为研究IT在妊娠滋养细胞疾病中的作用，以及滋养细胞的黏附、浸润和转移有很大的帮助。在正常胚胎着床和妊娠滋养细胞疾病的发生发展中起到了不可替代的作用，具有广泛的应用前景。而异常增殖的IT在妊娠滋养细胞疾病的发生发展以及疾病的特征中担任了重要的角色，仍需要进一步的研究。

【参考文献】

 

［1］Yan X, Lin Y, Yang D, et al. A novel anti-CD146 monoclonal antibody, AA98, inhibits angiogenesis and tumor growth ［J］. Blood, 2003, 102(1):184-189.

［2］Satyamoorthy K, Muyrers J, Meier F, et al. Mel-CAM-specific genetic suppressor elements inhibit melanoma growth and invasion through loss of gap junctional communication ［J］. Oncogene, 2001, 20(34):4676-4684.

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［4］Liu Q, Yan X, Li Y, et al. Pre-eclampsia is associated with the failure of melanoma cell adhesion molecule (MCAM/ MEL-CAM) expression by intermediate trophoblast ［J］. Lab Invest, 2004, 84(2):221-228.

［5］Higuchi T, Fujiwara H, Egawa H, et al. Cyclic AMP enhances the expression of an extravillous trophoblast marker, melanoma cell adhesion molecule in choriocarcinoma cell JEG3 and human chorionic villous explant cultures ［J］. Mol Hum Reprod, 2003, 9(6):359-366.

［6］Shih IM. Expression of Mel-CAM is implantation site inter mediate trophoblastic cell line, IST21, limits its migration on uterine smooth muscle cells ［J］. J Cell Sci, 1998, 111(17):2655-2664.

［7］Endl E, Gerdes J. The Ki-67 protein: fascinating forms and an unknown function ［J］. Exp Cell Res, 2000, 257(2):231-237.