静脉血栓范文

静脉血栓篇1

一侧下肢肿胀、增粗多半儿是静脉血栓形成所致。静脉血栓形成常发生于严重创伤、大手术后长时间卧床休息的病人。而恶性肿瘤患者在病程中出现静脉血栓也并非罕见。据报道，静脉血栓在肿瘤患者中的发生率可达15%，在尸检时一半以上的肿瘤患者可见到血栓栓塞的证据。下肢深静脉血栓是最常见首发的部位。可发生血栓栓塞的肿瘤有肺癌、乳腺癌、卵巢癌、原发性脑肿瘤、前列腺癌、膀胱癌等。其中肺癌是最常见发生血栓栓塞的肿瘤。有许多恶性肿瘤患者在病程中先出现血栓栓塞，后发现原发肿瘤。李大伯的病程经过就是例证。

年龄大于50岁者，若在表浅静脉或相对不常见的部位出现血栓，或发生多发性静脉栓塞、动-静脉血栓、凝血机制本身障碍出现的栓塞等，应高度怀疑恶性肿瘤的可能。因此，凡原因未明的血栓栓塞性疾病，在排除长期卧床、下肢外伤、抗凝血酶Ⅲ缺乏等因素后应详细询问病史、仔细检查，积极寻找原发病灶以期及早明确有无恶性肿瘤。

那么，恶性肿瘤病人为什么容易发生静脉血栓呢?据临床观察和有关研究报道有以下诸多因素。

高凝状态的形成

肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原或直接活化凝血系统产生凝血酶，从而促使静脉血栓形成。

血管壁的损伤

肿瘤细胞可产生大量的凝血酶，引起血小板黏附与聚集，或沉积于血管内膜，使血管功能受损，造成血栓形成的前状态。

化学药物的损害

肿瘤病人在接受化疗时，博来霉素、长春新碱、氮芥等化疗药物可直接损伤血管内皮细胞膜的完整性，还有些化疗药物可使血浆蛋白C和血浆蛋白S水平可逆性降低，如环磷酰胺、5-FU等。这些均可造成身体抗凝物质减少，促使血栓形成。

血小板的异常

肿瘤细胞或从肿瘤细胞膜上脱落的囊泡能直接使血小板发生凝聚。临床上还发现恶性肿瘤如肺癌、乳腺癌、结肠癌等患者有中等度的血小板数量增多，且黏附性和活性增加。

外科手术的诱发

观察发现，肿瘤患者手术后深静脉血栓的发生率是非肿瘤手术者的两倍。

静脉血液淤滞

肿瘤患者因手术、留置各种管道、衰竭等因素较长时间卧床，或肿瘤对血管的压迫，都可能造成血液的淤滞，使激活的凝血因子不能被正常的血流稀释和及时清除。同时，淤滞的血液还会引起血管内皮细胞的缺氧损害，使内皮的抗凝功能失常，给血栓形成创造了条件。

静脉血栓篇2

小腿一粗一细要注意

深静脉血栓最明显的症状就是小腿一粗一细。有血栓的那条腿，膝部以下可能会变得肿胀。血栓形成的部位可能会发红、变软并感到疼痛。不过，并非所有患者都有这些症状。有一半的深静脉血栓患者毫无表现，这十分危险。

血栓转移到肺部很危险

如果腿部的血栓破裂后随着血液循环到了肺部，就有可能阻塞肺部的供血。这样，患者会感到难以呼吸，血压会下降，心率会加快，会感到胸部疼痛，还有可能晕倒或者咳血。如果有以上症状中的任何一种，都应该立即拨打120或者求助于最近的医疗机构帮助。

什么造成了深静脉血栓？

所有会损害静脉内壁的因素都有可能造成深静脉血栓。手术、受伤或者是免疫系统出现问题都有可能诱发深静脉血栓。如果你的血液黏稠、流动速度慢，那么形成深静脉血栓的几率就更大了，尤其是在那些已经受损的静脉中。有某些遗传基因或者是雌激素水平较高的人，形成血栓的几率也会增加。到底哪些人有以上危险因素呢？

癌症患者

动过手术的人

卧床已久的人

年纪大的人

吸烟者

超重者或者肥胖症患者

久坐不动的人

哪些阶段最要防血栓？

即使是健康人，在某些特殊的阶段或者时刻，静脉中形成血栓的几率也会升高，所以这时应该尤其注意和小心。

女性怀孕的时候

女性在怀孕的时候以及产后4～6周易形成深静脉血栓。这个阶段，她们体内的雌激素水平会上升，给血栓形成提供了好的环境。另外，子宫变大会压迫到周围的脏器和组织，让静脉的血流速度变慢。如果孕妇还患有某些血液疾病，那血栓形成几率会更高。

女性服用激素类药物时

不少避孕药和一些治疗更年期综合征的药物中含有雌激素，服用后女性身体的雌激素水平就会升高，这也就增加了形成深静脉血栓的几率。

在长途飞行的过程中

在每一次长途飞行的过程中，你都有可能形成深静脉血栓。以往研究显示，只要飞行时间超过了4小时，那么形成深静脉血栓的几率就会翻倍。其实并不仅仅是飞机，在乘坐火车、巴士、汽车的长途旅行中也一样，因为你的身体被限制在狭窄的座位中久久不能动弹，血液循环就会逐渐变慢。

如何对付深静脉血栓？

一般，医生通过超声波扫描就能够确诊深静脉血栓，扫描能够让医生直接“看到”血流的状况和发现血栓所在。另外，医生也有可能让你做一个叫D-二聚体的血液测试。确诊过后，药物、手术都是治疗手段。

血液稀释剂――预防新血栓形成

血液稀释剂或者抗凝血剂是治疗深静脉血栓的常见药物。这种药物可以让血液变得不那么黏稠，从而降低血栓形成的可能性。虽然血液稀释剂无法消除已经形成的血栓，但给你的身体争取了更多的时间来自我分解已形成的血栓。血液稀释剂可以口服也可以注射。

使用血液稀释剂的副作用是很容易淤青和流血。在服用某些血液稀释剂的时候，需要注意自己的饮食。同时，需要定时去医院接受血检，保证剂量是有效且安全的。在服用血液稀释剂期间，要小心保护自己不要受伤，如果一个小伤口流血不止，要及时去医院。

比起看得见的伤口，更可怕的是内出血。如果是腹部内脏出血，患者大多会感到肚子疼，呕吐物呈红色或咖啡色，大便中带血；如果是脑出血，患者可能感到严重的头痛、视觉异常、行动不自然、思维不清楚。如果出现此类症状，一定要立即拨打120或者去急诊室。

腔静脉滤器――不让老血栓作怪

有的患者因为禁忌症不能使用血液稀释剂，医生可能会推荐他们接受手术，在其大静脉中植入一个腔静脉滤器。这个小小的滤网守在那里，把要通过大静脉的血栓抓住，阻止它们进入到心脏和肺部。腔静脉滤器虽然能够预防危险的肺栓塞，但却不能够阻止新的血栓形成。

血栓溶解剂――危急时刻的救命药

溶栓剂能够溶解已经形成的血栓，但是也有可能造成大出血，所以医生一般不到万不得已不会使用溶栓剂。例如，当血栓阻塞肺部的供血了，医生就会使用溶栓剂。溶栓剂是通过静脉注射给药。

弹力袜――便宜方便效果好

这是高弹力材料做成的袜子，一般长到小腿。弹力袜给腿部造成了适当的压力，让血液可以保持流动。弹力袜不仅能够预防血栓的形成，还能够给腿部消肿和减轻腿部因为血栓而感到的不适。相比药物和植入装置，穿弹力袜方便又便宜，对于不严重的血栓或者预防血栓形成是不错的选择，例如坐飞机时就可以穿上弹力袜。

抬高腿――零成本的防血栓动作

静脉血栓篇3

茅医生：深静脉血栓最严重的并发症就是肺栓塞，它会危及生命。很多年前，北京某大医院骨科做了一个膝关节的手术，病人是北大医学院基础医学学科的一个退休老教授，是个老太太。手术做好以后，过了几天，病人在病房里走动的时候，突然之间发生猝死。病人家属到医院吵，最后查明，病人死于肺栓塞。

骨科手术后引起肺栓塞的风险是极高的。为什么会这样呢？首先，在骨科手术中，不可避免地会碰到血管；其次，前面也提到，骨折的一个常见并发症就是深静脉血栓。而那个时候，大家对这个情况还不了解，可能术后也没有进行常规抗凝，所以术后继发性血栓形成，导致肺栓塞。

《科学生活》：那么深静脉血栓是如何引起肺栓塞

的呢？

茅医生：这就和循环系统息息相关。心脏分为左心和右心，进而又分为左心房、左心室和右心房、右心室。体循环就是从身体各组织回流到心脏的静脉血，最后都是回到右心房的。然后右心房的血再到右心室，从右心室再泵到肺动脉，然后血液经过氧气、二氧化碳等气体交换以后，再回到左心房，再到左心室。这个时候，从左心室出来的血液充满氧气，是非常好的新鲜血，再输送到全身各个器官去。

可见，静脉系统的血液一定是回到右心房的。所以静脉血栓形成以后，就随着血液回到右心房，再到右心室，然后进入肺动脉，最后栓子就到肺里面去了，导致肺栓塞。

《科学生活》：什么样的血栓容易掉下来？

茅医生：早期形成的血栓是最危险的，一个星期里面，特别是三天里面最危险。因为早期形成的血栓很软，是不成形的。就像杀鸡留下的血，软软的，像豆腐一样的，特别容易脱落。如果手术后，病人觉得脚很肿，自己揉一揉、捏一捏，就像挤牙膏一样，这个血栓很可能就脱落了，所以，早期深静脉血栓的病人不能乱动。但是，就算病人不动，因为血流本身一直在流动，所以血栓也可能脱落，这是防不胜防的。

《科学生活》：肺栓塞是一个短时间内致死率极高的疾病，有些严重的肺栓塞甚至和心肌梗塞一样会短时间内致命，是这样的吗？

茅医生：研究显示，40%～50%的深静脉血栓的病人都有肺栓塞，但却很少有危及生命的。因为在这40%～50%的病人里面，90%以上的人都是比较小的栓子。因为肺动脉口径相对来说还是比较大的，它的主干不容易被堵住，往往堵到肺动脉的一级、二级、三级分支里面。相对应的，病人会表现为胸闷、胸痛、咳嗽、咳血等症状；对于不敏感的人甚至可能没有什么感觉；只有少数人是肺动脉主干等大血管被堵住，才可能致命。

对于肺栓塞致命的情况，一种是因为肺动脉被完全堵死；另一种情况是虽然肺动脉没有被完全堵死，但是，人的肺动脉的反应性是很强烈的，有些比较大的血块堵到血管里以后，肺里面局部一旦缺血，肺动脉受到刺激，整个系统受到刺激，就会发生强烈的痉挛。不是主干塞住，而是肺动脉所有的分支一下子都痉挛了。

这种情况类似于冠心病，其实冠心病也不一定是冠状动脉被完全堵死了，而是局部受到刺激后，冠状动脉的所有的分支都发生了痉挛，很容易致命。那么肺动脉也一样，整个肺动脉一痉挛以后，右心室输出的血没法进入肺动脉，使得肺动脉的阻力骤然升高；而体循环回流的血液还在源源不断地进入右心房和右心室，血量一下子大了好多，压力也一下子增加好多，所以马上就会发生“急性右心衰”，所以肺栓塞最后是死于心功能衰竭。因为心和肺这两个器官是“唇亡齿寒”的关系。像肺心病，就是由于肺部疾病而引起心脏不好。所以肺栓塞致命的原因一方面是因为缺氧，因为它的氧气交换没有了；更为重要的是由于血流动力学方面出现的巨大改变而导致的人的死亡。

严重的肺栓塞往往在几分钟之内人就会死亡。我们曾经碰到一个病例，病人本来是准备第二天手术的，等第二天早上5点多钟，病人起来准备洗漱，结果刚一坐起来，突然之间，嘴唇发紫，脸也发青发紫，不能说话了，等医生再过去看，不到5分钟，人就不行了，事后查明死于肺栓塞。

《科学生活》：既然肺栓塞这么可怕，发生率这么高，那么是否能预防它的发生呢？

茅医生：虽然肺栓塞致死率的绝对值不高，但是，一旦发生是极难抢救的。因为这个病从发生、发展到致死，就在短短10分钟之内，而治疗肺栓塞有效的办法只能是“肺动脉切开取栓”，就是开胸，把肺动脉切开，把栓子取出来。但这是个纯理论的方法，为什么这么说呢？想想看，一个病人，不要说是在家里发病，就是住院的病人，从发病，到联系手术室，把病人送下去，麻醉上好，再开胸进去，没有一定的时间是绝对不可能的事情。

国外的部分研究发现，像这种病人如果等到医生开胸进去的时候，他还活着的话，那么不开刀，他也能活下去。就是说，肺动脉开刀取栓对这种病人来说，意义并不是太大。所以说，大的致命性的肺栓塞发生以后，可以说几乎是无法治疗的。所以对这样的肺栓塞的病人，关键不是治疗，而是在于预防。

怎么预防呢？就是用滤器，它是一个像伞一样的东西，但是没有伞面，只有伞架子，是金属的。把滤器放在下腔静脉里面，因为双下肢的静脉在“脐”这个地方汇合成一条粗的下腔静脉，通过下腔静脉，血液才能流到心脏里面去。那么不管是左脚还是右脚的血块，要想进入心脏总要经过下腔静脉。所以我们就把滤网放到下腔静脉里面，正常的血流可以通过，小的血块也罩不住，上去了，影响也不大；而大的血块就罩住了。哪怕这个血块把下腔静脉堵住了，那么，堵在这里比堵在肺里要好，至少没有生命危险。

《科学生活》：使用滤网是为了防止肺栓塞，它放置的位置至关重要，而下腔静脉又很长，把它放在哪个地方才能有效阻止栓子的通过呢？

茅医生：因为下腔静脉是很长的一段，那么滤网放在哪里也是有讲究的。在双侧肾脏有两根肾静脉也是汇入下腔静脉的，一般把滤器就放在肾静脉开口水平位置稍微下面一点。

为什么放在这里呢？一是不能放在肾静脉开口上面，因为，万一滤器被血块堵住了，那么肾脏的回流也被堵住了，就会发生肾脏衰竭、尿毒症，也会危及生命。所以必须放在肾静脉开口的下面，而且，肾静脉开口的上面还有很多重要静脉的开口，比如说肝静脉等，所以从肾静脉到心脏这段就没有地方放这个滤器了。

还有一个原因，就是考虑滤器上面可能会附着一些血栓，虽然滤器是金属的，促凝性不是太强，但捕捉到的一些栓子也可能使滤器凝固。所以滤器不能离肾静脉太远，就放在肾静脉开口下一点点的位置。因为人的肾脏的血流量很大，所以肾静脉的流量就很大，稍微有点血栓就会被冲走了，不容易堵住，血流也不容易凝固。

可见，滤网放置的位置是相当重要的。

《科学生活》：在血管里面放置滤器可以有效阻止栓子的通过，那么它有什么弊端吗？

茅医生：滤器的发明是在二十多年前，但是引入中国并大规模应用只有十多年。在刚刚有滤器的那个时候，人们对它的期望值非常高，因为从物理的原理讲，使用滤器以后应该就不再会引起肺栓塞。事实证明，它预防的成功率还是很高的，为95%，但还到不了100%。首先因为滤网上面也会附着一些血栓，然后掉到血流中。还有就是和操作有关，可能滤器被放置得倾斜了，有些地方的孔径就大了，仍然会掉进一些比较大的血栓。最后的结果是有些人虽然放置了滤网，但还是会出现肺栓塞。

国外对放滤器的做法也逐渐从很推崇到逐渐冷下去了，因为外国人的血液凝固性很高，滤器在体内是一个异物，容易促进血栓形成。而且血栓的形成有一定规律，它不是一直会脱落，一般来说，过了一个星期以后，它脱落的风险就下降了，因为这时血栓已经机化，纤维也已经长到血栓里面去了，血栓与静脉就长牢了，就不容易脱落了；等过一个月以后，血栓脱落的几率就很小了。所以，过了危险期，滤网的作用就没了，而滤网本身又成为了一个促进血栓形成的原因，所以后来国外对使用滤网的热情也就渐渐冷下来了。

我们国内，因为中国人血液本来就不容易凝固，所以我们使用滤网的概率在上升。但由于受到国外渐冷的影响，我们使用率上升得也不是很快。

同时，现在滤器的研究也在升级换代，起初使用的都是永久性的，现在使用的大多数为可回收滤器，就是在滤网的伞顶部加一个回收装置——小钩子，通过颈静脉或股静脉穿刺，可以用捕捉器把滤器拉到回收鞘里去，从而将其取出。

现在我们大都采用这种可回收滤器。这样，适应症可以稍微大一点，在最危险的时候把滤器放进去，过了危险期再回收过来。比如一些骨科的大手术，因为容易引发血栓，医生就会在手术时对高危人群常规使用滤器，等过了手术的危险期再取掉。

去年美国的胸科医师协会指南中提出，根据很多循证医学的实验证明，有些病人如果能够进行合适的抗凝治疗、药物治疗，发生肺栓塞的风险是可控的。所以现在国外使用滤器的倾向意见是：对于不能用抗凝药物治疗的病人，使用滤器是肯定能获益的；如果能用正规抗凝治疗的病人，放入滤器并不能使病人获益。目前，国内还没有明确的指南，但介于我国人血液没有那么容易凝固，所以我们放置滤器还是会获益。

《科学生活》：对于深静脉血栓的病人在滤网的使用上该如何选择，您是这方面的专家，请您给他们一些

建议。

茅医生：一般来说，有深静脉血栓的病人，专科医生都会提到滤网这个情况。我个人的建议是，如果是急性发作一周之内的病人，肺栓塞急性发作的风险还是存在的，虽然概率不高，但鉴于肺栓塞一旦发生就难以治疗，因此，如果身体状况允许的话，可以考虑在下腔静脉放置滤器。

而急性发作一周以上的病人，如果是能够得到很规范的药物治疗的话，可以不用放。但要排除一点，就是有些人虽然病程很长，可能脚肿了二三个月，但是有些深静脉血栓会反复发作，可能你2个月前的那个血栓是长牢了，但因为没有好好治疗，还会在原有的血栓上面激发新的血栓，最危险的是这些新长出来的血栓。

病程本身只是对血栓的新鲜程度有一个帮助性的推断而已，但它并不等于血栓的新鲜程度，就是说血栓的寿命与病程是不一样的。所以能够规范治疗的，时间长了，问题不大，但和脚本身肿胀的情况并不一定成正比。有些人虽然脚很肿，但血栓不一定很软、易脱落，反之亦然。

所以，这个疾病非常复杂，涉及的因素很多，建议病人到专业程度非常高的医院、医生那里去看。病人通过获得这些专业知识对病情有个基本的概念，然后和医生进行充分的沟通。这是一种纯粹的“个性化”的治疗，治疗方法和病人本身的发病时间、原发病、引起深静脉血栓的原因等一系列问题都有关系，尤其是那种找不到原因的病人，更要积极的治疗。

对于年轻的、平时身体很好的、生活质量很高的人，那肯定要积极治疗；而对那些年龄很大，本身就卧床不起的病人，这个病死亡的风险在5%以下，放滤器的结果可能规避掉了那5%的风险，而手术本身带来的风险和创伤更为致命。所以说这个手术没有绝对的指征。

《科学生活》：深静脉血栓可以采用哪些药物来治疗？

茅医生：深静脉血栓最主要的是靠药物治疗，适用的人群也更为广泛。经常使用的药物有三类：一个是抗凝药，一类叫溶栓药，还有一类叫抗血小板聚集药。三类药物作用的靶点是不同的，各有各的作用。溶栓药是用来溶解已经形成的血栓的，它其实是一种促进纤维蛋白降解的酶。因为血栓主要是由纤维蛋白构成的，我们知道，溶栓系统又叫纤溶系统——纤维蛋白溶解系统，这个药物的作用就是溶解血栓，包括尿激酶、链激酶等等。

第二类是抗凝药物，它是防止血栓再行成的。我前面提到，有些人老的血栓已经形成一段时间了，相对没有那么容易脱落，而最容易脱落的是刚刚形成的血栓，所以就要避免形成新的血栓。抗凝药的靶点是凝血因子。

第三类是抗血小板聚集药，这种药物是防止血小板聚集、黏附、激活。

目前国际上的学术观点认为最重要的药物治疗是抗凝药，抗凝是第一位的。溶栓药的作用和前面提到的取栓有点像，并不可能把血栓全部溶解，只是把血栓融掉一点以后，把侧枝循环的开口显露出来。

溶栓还分为系统性的溶栓和局部的溶栓，前者是静脉吊针给药，药物会全身分布；后者是通过穿刺孔，放个溶栓导管到血栓的部位，这个效率要比前者高，但也有导管断裂、导管引起血栓、穿刺点出血等可能性。抗血小板的药物都是常规使用的。

我们现在临床上的标准是，对于急性期，一周以内的病人采用滤网保护下的抗凝、溶栓、抗血小板治疗。当然，有些老年病人用溶栓药有一定的危险，可能不会常规使用溶栓药物。

对于一周以上的病人，建议滤器就不放了，溶栓药也不建议用，因为溶栓药是溶解新鲜血栓的，等到血栓机化了以后，里面已经长了很多结缔组织，溶栓药也溶解不掉了，只需常规使用抗凝药和抗血小板聚集的药物。对股青肿的病人应该及时采用手术取栓的治疗，当然这个取栓手术也必须在滤器的保护下进行。

《科学生活》：深静脉血栓的预后情况如何，能彻底治愈吗？还是会留下后遗症？

茅医生：所有的深静脉血栓都会烙下深静脉血栓后遗症。静脉里面产生血栓以后，不管预后如何，就算是半年之后做检查，管腔大都通了，但是管腔的弹性也没有了。因为经过了血栓形成、激化、再通以后，血管经历了一个无菌性的炎症，有些白细胞会浸润到管壁里面去，使管壁纤维化，所以，静脉管壁就没那么有弹性了。而静脉瓣膜的开和关取决于管壁的弹性，如果瓣膜功能不好了，多多少少都会出现静脉返流。

所以深静脉血栓后遗症导致的腿肿，大多数不是静脉不通引起的，而是静脉瓣膜的反流引起的。所以，这样的病人不能站的时间太长，也不能坐的时间太长，否则脚就会肿。当然，不排除有些病人过了好几年再做检查，血栓依然存在，还没通。我有几个门诊病人就属于这种情况，他们都急着要手术，但是，手术很难做。因为血栓还是堵在里面，侧支循环又比较细，如果人一直躺着，脚抬高了可能没问题，走路一多，脚马上就会肿得比较厉害。

下肢深静脉血栓的发生还有一个特点，就是左脚占90%，右脚占10%，为什么会这样呢？这和血管的生理结构有关系。人的下腔静脉位于脊柱偏右侧，腹主动脉位于中央偏左侧，所以左侧的下肢静脉要回流到下腔静脉里去的话，走得路相对较长，这是一个。

更为重要的是，右面的动脉也得回到左边去，跨度也比较长，所以，右面的这跟髂动脉和左面这根髂静脉会有一个交叉，动脉很硬很粗，静脉很软壁很薄，这个交叉会产生一个胡桃夹综合征，即右髂动脉压迫综合征，就是右髂动脉给右髂静脉给压瘪了，通过CT成像可以看到此处有压迹或者被压瘪的一段。当然，在没有疾病的情况下，压着没什么事，只是流经此处的血流慢一点。对于静脉有血栓的病人来说，本来血流的储备就比较差，又加上这个压迫，一方面容易发病，因为它有一个生理基础在这里；另外，对将来病人的恢复，这个地方的再通就很成问题。所以，那些大多数不能再通的情况，都是在左面的髂静脉这一块，就因为有右髂动脉压在这个地方，所以左腿发病就比右腿多，而髂静脉被压这一段的恢复也很难，血管特别难以再通。

所以，对于后续的后遗症的治疗，在急性期以后还要继续进行抗凝治疗，坚持用药。最常用的药就是华法令，价格便宜，抗凝效果又好，但它也有缺点，就是吃多了要出血，所以病人需要定期到医院检查凝血功能。现在也有一些新型的抗凝药物，不需要反复查凝血功能，但也要在医生指导下合理使用。根据不同人的不同情况，要随访3个月到2年。

如果是能找到原因的，比如是骨科手术后激发的深静脉血栓，那么手术后抗凝三四个月就可以了。如果是找不到原因，高凝状态又解除不了，那么抗凝时间就需要长一点。对于放置了滤器这种情况，能取掉的，抗凝时间可以短一点，而滤器没有取掉的，可能抗凝时间就需要长一点。这些都是非常个性化的，是因人而异的。

《科学生活》：如果有原因不明的腿脚肿胀，怀疑是深静脉血栓，需要做哪些检查对此病的判断更有价

值呢？

茅医生：在深静脉血栓的急性期里面，还有一个重要的指标叫D二聚体，对深静脉血栓的诊断也是很有意义的。如果病人的腿脚非常肿，要判断他是不是有血栓，有两件事情必须要做。一个是做彩超，可以看到静脉有没有堵住，但是很难鉴别这个血栓的新鲜程度，新鲜程度也很重要，因为新鲜血栓容易出问题。那么这个时候就要做另外一个检查——D二聚体，对疾病的诊断很有帮助。

静脉血栓篇4

1.VT的临床特点及诊断技术：VT常起始于胫静脉或比目鱼肌的肌内静脉窦，且往往多发，易脱落至?静脉，股静脉及下腔静脉内，因多数栓子体积甚小，甚至脱落至肺动脉内亦无任何临床表现，而易被忽略，但如无防治则长期反复脱落栓塞至肺动脉，血栓机化后便形成慢性肺动脉栓塞，引起栓塞性肺动脉高压、肺心病，治疗棘手，预后较差。而在临床上，常引起我们注意的是一些有明显临床表现的下肢深静脉血栓栓塞，因其栓子较大，如连续几块栓子脱落栓塞于段以上的肺动脉则可引起致命性的临床事件发生，至少可在短时间内引起心肺功能恶化。但实际上前者发病率远高于后者。须指出很多患者虽因原发疾病而死亡，但慢性肺动脉栓塞常是使原发疾病难以纠正的重要原因。

临床常用VT检测手段包括下肢静脉阻抗容积图法、X线静脉造影及同位素静脉显像等，但目前便携式静脉彩色超声多谱勒仪因其方便、无创及灵敏度、特异性高而最受推崇，可应用于人群普查，为研究VT单位的必备设备。

2.明确VT与PE的关系：必须强调，VT是PE发生的标识。严格定义，PE是静脉系统（含右心）血栓形成后，在环境因素作用下脱落并栓塞于肺动脉而引起一系列病理生理变化的临床综合征，所以静脉血栓是PE的源头，而控制VT是防治PE的根本所在。

为了进一步阐明二者之间关系，国外已有通过尸检而确认PE栓子静脉来源的研究，其中欧洲的一组研究结果为：单个栓子来源排序分别是下肢静脉（52.7%）、盆腔静脉丛（32.1%）、右心（13.7%）、上肢静脉（1.5%）；多个栓子来源排序分别是下肢静脉和盆腔静脉丛（36.2%）、不同下肢静脉组合（31.9%）、下肢静脉和右心（10.6%）、盆腔静脉丛和右心（10.6%）；19%来源不详［1］。我国目前尚无此方面的报道，建议有条件的医院可以联合起来汇集尸检资料，分析我国PE栓子的来源静脉，对于国人PE防治有积极意义。

3.VT的危险因素：目前公认VT的危险因素分为遗传因素和环境因素两部分。

环境因素包括：年龄＞40岁、长期卧床、肿瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手术、肥胖、静脉曲张、心力衰竭、心肌梗塞或脑卒中、糖尿病、骨折、炎症性肠病、肾病综合征、长期留置中心静脉导管、口服避孕药等［2，3］。

遗传因素目前是研究VT的热门领域，同样骨折或手术后患者，卧床时间相同，有的患者发生PE而有的患者未发生，原因既在于此。目前认为至少有12种基因参与，本文作者亦对此有较为详细的综述［4］。须着重强调的是活化的蛋白C抵抗即FV leiden，是目前最为肯定也是最常见的VT遗传危险因子，是V因子基因单点错意突变，即其基因核甘酸序列中1691位鸟嘌呤被腺嘌呤替代，导致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替［5］。但其与国人VT的关系，尚不清楚。目前虽可见在国人VT患者血中检测到FV leiden的报道，但仅一例，并不能说明其发生频率。

4.国人VT研究现状：目前我国匮乏大样本、正规的VT及PE的流行病学资料。最近虽有几组关于发病情况的报道也多是其医院内局域统计资料，对于人群防治价值有限。而血栓性疾病发病的地区、人种差异很大，不能完全引用国外的流行病学资料，尚有待我国国人资料的总结。令人鼓舞的是我院程显声教授领衔的“九五”攻关课题“肺栓塞的早期防治研究”已将VT的流行病学研究列为重要的分支课题，调查资料有望发表，将为国人VT的防治提供极为有价值的基线资料。

另外，国内研究VT者多为血液科医师与研究人员，规模较小，成果受限。因PE是一跨学科疾病，应学习国外模式，联合肺科、心脏科、血管外科、流行病学家、社区全科医师等，形成正规研究团体，才可能对国人VT与PE防治作出有意义的工作。

5.VT的预防措施：根据国外经验，常用的VT预 防措施有以下几种：(1)目前推荐最有效的预防措施为在以上提到的高危人群中应用低分子量肝素或普通肝素。有报道可使VT发生率由25%降为8%，使大块PE发生率降低50%［6，7］。(2)间歇空气加压：在高危患者的下肢用气压袖带每分钟加压35～40 mm Hg×10 s (1 mm Hg=0.133 kPa)，目前认为可以减少静脉血栓的形成［6］。(3)有人推荐使用弹性袜预防VT，但无流行病学资料证实其有效性。(4)右旋糖苷：其预防VT发生不如肝素有效，但可进一步阻止VT的发展而减少PE［6，8］，其作用机制可能是阻止血栓进一步增大和脱落［9］。(5)阿司匹林：曾有研究否认了阿司匹林对VT的预防作用，但最近一项较大规模临床试验证实其可使VT发生率较对照组减少37%，PE发生减少71%［10］。且阿司匹林使用方便，价格便宜，适合各级医师包括初级保健医师、农村医师使用。(6)华法令虽然有效，但监测烦琐，作用时间较难控制，不推荐常规使用。

6.VT预防工作尚未广泛开展的原因：在美国，96%的外科医师都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防VT［6］，而在国内尚未广泛开展，其原因有以下几条：(1)误以为发生率低；(2) 恐惧出血的副作用；(3)担忧医疗费用增加（没有计算治疗PE的高额费用）；(4)感知困难：出血令人难忘，抗凝的益处却很难直接感知；(5)对发生的后果估计不足。这提示我们需要加强宣传，提高全体医师包括县级基层医院医师防治VT的意识。

VT的研究与防治在我国是一项很重要的卫生保健任务。总体来说，目前我国相关研究与国外相比，差距很大，仅有零星个案报道，急需组织一支由多学科研究人员共同组成的专业研究团体，专门从事其临床研究工作，争取从分子遗传学、遗传流行病学、人群筛查技术、初级及二级预防措施的推广等多方面有所突破，从而为总体降低PE的发生打下基础。

参考文献

［1］Kosjerina-Ostric v,Kosjerina Z,Sekerovic M,et al. Pulmonary thromboembolism as a cause of death. eur Respir J,1998,12 Suppl 28:s5.

［2］Lowe GDO, Greer IA, Cooke TG, et al. Risk of and prophylaxis for venous thromboembolism in hospital patients. BMJ,1992,305:567-574.

［3］Verstraete M. Prophylaxis of venous thromboembolism. BMJ,1997,314:123-125.

［4］荆志成,程显声.静脉血栓形成的分子遗传学研究进展.中华内科杂志,1999,38:419-421.

［5］Bertina RM. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature，1994，369:64-66.

［6］Clagett GP, Reisch JS. Prevention of venous thromboembolism in general surgical patient s. Ann Surg，1988，208:227-240.

［7］Collins R, Serimgeour A, Yusuf S, et al. Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. N Engl J Med，1988，318:1162-1173.

［8］Gruber UF, Duckert F, Fridrich R, et al. Prevention of postoperative thromboembolism by dextran 40,low doses of heparin, or xantinol nicotinate. lancet，1977，1:207-210.

［9］Gruber UF, Saldeen T, Brokop T, et al. Incidences of fatal postoperative pulmonary embolism after prophylaxis with dextran 70 and low-dose heparin: an international multicentre study. BMJ，1980，280:69-72.

静脉血栓篇5

护理大面积烧伤患者由于卧床时间长，疼痛限制活动，血流缓慢；休克期严重脱水，血液浓缩，血液的粘滞度增加；反复静脉穿刺等原因易并发深静脉血栓形成(DVT)。DVT若治疗护理不当，可能造成重要器官栓塞的严重后果。我科曾收治1例大面积烧伤患者，入科后75d出现左下肢DVT，现将护理体会介绍如下。

1病例介绍

患者男，32岁，因“全身多处钢水烧伤”入院。入院诊断：①烧伤(71%)。其中浅Ⅱ度22%，深Ⅱ度15%，Ⅲ度34%；②中度吸入性损伤。入院后予补液、抗休克、抗感染、营养支持等对症治疗，并行气管切开。度过休克期后行翻身床治疗，经多次切削痂、清创、植皮术后，患者创面大部分愈合，残余少许散在创面。伤后75d患者出现左腹股沟处疼痛、肿胀、压痛，左下肢肿胀，周径与对侧下肢相比增加7cm，左下肢皮温升高，活动受限。彩色多普勒超声检查：左下肢髂外静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉及静脉内血栓形成。血小板530×109/L，凝血酶原时间7s，活化部分凝血活酶时间25s，表明血液呈高凝状态。即予患者经健侧肢体静滴右旋糖酐40加尿激酶，口服抗血小板凝集药物华法林、肠溶阿司匹林等，同时加强抗感染治疗。患肢抬高30°，局部以红外线灯照射、33%硫酸镁湿热敷等，促进静脉血液回流。经治疗患者左下肢胀痛未加剧并逐渐消肿，2周后复查彩超示血流通畅，血管壁平滑。继续口服小剂量肠溶阿司匹林进行预防性治疗。而后患者烧伤创面愈合，功能康复后痊愈出院。

2护理

2.1心理护理本例患者烧伤后病情重、病程长，长期卧床极度焦虑，在烧伤治疗过程中并发DVT，使患者更加恐惧、绝望，护士主动与患者交流，讲解烧伤治疗过程、DVT的原因、治疗过程及注意事项等，并请康复期患者现身说法，解除患者的心理负担及恐惧心理，增强患者对治疗的信心。

2.2一般护理DVT后1～2周内病情最不稳定，栓子极易脱落，要十分警惕肺栓塞发生［1］。应绝对卧床1～2周，抬高患肢20～30°并制动，33%硫酸镁湿热敷左腹股沟处，红外线治疗仪照射左下肢，3次/d，以减轻肿胀，促进血液回流。每天测量患肢周径并与健侧对比，观察患肢肿胀消退情况并记录。急性期禁止按摩及剧烈运动，避免用力咳嗽，保持大小便通畅，以防静脉栓子脱落随静脉回流，导致肺栓塞。如患者出现呼吸困难、发绀、胸痛及休克等表现应考虑肺栓塞，应及时报告医师处理。遵医嘱给予溶栓、抗感染、抗凝等治疗，抗凝治疗期间严密观察患者有无出血情况，监测患者凝血指标，避免在患肢输液，指导患者正确使用弹力绷带。2周后鼓励并指导患者进行患肢运动，给予低脂、低盐、清淡饮食，嘱其多饮水，戒烟酒，增加营养，继续使用弹力绷带。

3预防

对烧伤并发DVT的防治，大面积深度烧伤患者应早期行切削痂手术，缩短病程；早期进行功能康复训练，指导患者早期有意识进行下肢肌肉收缩，做肢体的主动或被动运动，适当抬高患肢，并可做肢体远端按摩及红外线治疗仪照射，促进静脉血液循环。对须长期输液患者应经常更换输液部位，尽量避免长期在下肢静脉输液，避免反复穿刺股静脉抽血，股静脉抽血后按压的时间要长些，一般按压10min为宜。也可选择腋静脉等其他部位交换抽血。使用翻身床者，俯卧位时，应避免下腹部海绵垫压迫髂、股静脉，以免加重局部血流淤滞。新晨范文网：

【参考文献】

静脉血栓篇6

我儿子因为工作原因经常出差，前段时间因为我过生日，他急着从外地坐火车赶回来，没买到卧铺，就坐了接近20个小时，回来时脸色苍白，腿都肿了，没隔一会竟然晕倒了。家里人赶紧把他送到旁边的医院急诊室。医生说他是静脉血栓，急诊手术后才恢复了正常。我想知道，为什么会出现静脉血栓？有没有办法预防？

上海 邹读者

邹读者：

根据来信所述，你儿子所患疾病考虑为“深静脉血栓”。这种情况经常出现在飞机经济舱中，因为飞机位置间距较狭小，人们长时间无法变换体位，导致血流速度变慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难，引起呼吸困难、胸痛、咯血等，所以又称为“经济舱综合征”。

当然，不仅乘飞机，乘火车久坐或乘汽车长途旅行，甚至长时间打麻将、玩电脑，也会出现类似情况。有中风史、心脏病、癌症的患者，65岁以上老人，孕妇以及服用雌激素的人，产生血栓的可能性会更大些。

预防要注意以下几点——

首先，不要穿紧身的衣裤，要穿宽松衣服，以免出现血流不畅的情况。

其次，要饮足量的水（成人每天不少于2000毫升），促进血液循环。但不要饮酒、咖啡等饮料，可以多喝些柠檬类饮品。

另外，在狭小的空间坐1～2个小时后，要起身活动活动，；如果没有活动空间，坐着时要经常活动脚踝、小腿，并且可以做腿部肌肉的收缩和舒张运动，这样也可促进血液循环，防止血液淤积而形成血栓。

江苏省人民医院血管外科

主任 章希炜

患前列腺增生30多年，该吃什么药

我今年75岁，30多年前就患上前列腺增生。去年发展到尿频、尿急、尿等待，有时要等1～5分钟可尿10多毫升左右。我现在吃进口的非那雄胺（保列治）和国产的哈乐缓释片。保列治每天吃2片，上午和下午各吃1片，吃了1个多月；哈乐缓释片，1天吃1片，已吃了两个多月。可是效果不是很明显，小腹（膀胱）处有时有点胀不舒服。

请问专家，是否可以长时期吃这两种药？时间长了是否有副作用？如果这两种不能吃，我应该选择吃哪种药？需要手术吗？

湖南 张读者

张读者：

前列腺增生的治疗，目前有3种治疗方法，即药物、手术及非药物非手术疗法（如按摩）。药物治疗分2类，一类是为了缓解症状，如常见的哈乐（盐酸坦洛新），这类药物一般吃后效果较为明显，尿频、尿急等症状可迅速缓解。还有一类药物是用来减缓前列腺增生的进程，如保列治（非那雄胺），这类药物通常至少服用半年才能见效，而且需要终身服用，不能随意停药。前列腺增生患者一般是两类药物联合使用，既控制症状，又延缓进程。

您目前服药时间不长，可以考虑继续服用保列治和哈乐一段时间，观察病情变化。

增生的前列腺过大，病情较重时，药物无法达到疗效。这时就需要考虑手术了。

一般说来，症状轻的前列腺增生患者不建议手术治疗。如果反复出现尿潴留，或存在前列腺增生引发的其他严重问题（如肾功能损害、膀胱结石、反复尿路感染、反复血尿、疝气等），或服药效果不好以及不愿继续服药，愿意通过手术缓解症状者，可以考虑手术治疗。

我院现已开展的经尿道保留部分前壁前列腺剜除术，处于国内领先水平，该手术重点解决常规剜除术后尿失禁的问题。常规剜除术之所以会产生尿失禁，是因为在电切的过程中，会损伤尿道、精阜等周围的括约肌。而新方法以点切（在前列腺适当的几个部位微型开口）、钝性（无创伤）的方式进入前列腺增生的层面，避免损伤精阜周围的括约肌，最大限度地保留了正常尿道，对前列腺的外包膜也无影响。这样，就能有效控制排尿功能，避免尿失禁。

该手术适应于前列腺增生>45克的患者。经测算和比对，术后保留的尿道前列腺组织平均2克（1.5～3.5）。我们的研究表明，该手术前列腺组织切除率为58%，即符合手术要求最小45克的前列腺增生，切除约26克，减去保留的2克，切除为24克（有研究表明前列腺组织每年生长0.5～1.0克，10年为6.7克），复发至少需要24年。此外，病理学研究提示，前列腺中叶和侧叶是前列腺增生的好发部位。我们手术保留的前叶不是好发部位，因此更不易复发。

对于一些糖尿病、心脑血管疾病患者，通常只要患者可以耐受麻醉即可手术。对糖尿病患者而言，通常术前将血糖控制在10mmol/L（毫摩尔每升）以下即可，并不主张过低。

该手术后要多喝水，并观察排尿情况，如果发现排尿不是很通畅，如尿线变细、尿量变少等，出现了尿道狭窄（约1%～2%的人出现）的情况，应尽快到医院就诊，进行尿道扩张。此外，还要预防受凉，防治感冒，避免久坐等。

第三军医大学西南医院

泌尿外科教授 张家华

眼睛怎么会“中风”

我叔叔年过七十，患高血压二十多年。前天早上，他起床解小便时，发现左眼突然看不见东西，后来在儿子陪同下，到附近大医院眼科就诊，被确诊为“眼中风”，并收入住院治疗。请问，眼睛怎么会中风呢？“眼中风”是怎么回事？

湖南 唐读者

唐读者：

人们对脑卒中（俗称“中风”）并不陌生，然而，“眼中风”却鲜为人知。所谓“眼中风”指的是眼球血管的急性病变导致视力突然丧失。

从解剖学上看，人类视力主要要靠眼球表面的视网膜正常生理功能来实现。而视网膜上大部分供血来自视网膜动脉，一旦发生阻塞就影响血液循环供给，导致视力下降和视野缺损。尤其中央动脉完全阻塞时，视力几分钟内就可完全丧失。

引起本病的主要原因是动脉硬化以及血液黏稠度增高导致视网膜动脉栓塞。本病往往发病急，部分患者可在反复发作数次后突然视力急剧且严重下降。阻塞时间短暂时，视力和视野的缺损多可恢复，但切勿以为视力“暂时”丧失都可以恢复。若阻塞时间长则可能造成永久性失明。

在此提醒65岁以上老年人，尤其是有高血压、血脂异常、动脉硬化和糖尿病的患者，在夜间睡眠中，如发生一侧视力突然丧失很有可能是出现了“眼中风”。这和睡眠后血流变缓，栓子容易引起终末血管的视网膜中央动脉阻塞有关。

一旦出现“眼中风”，家属立即带上患者到到附近的正规医院看急诊，请专科医生处理才是明智的选择。

湖南省郴州市第三人民医院

副主任医师 王小衡

收缩压高而舒张压低，药还吃不吃

我患高血压已有8年，平时坚持吃降压药，对高血压的相关知识也很关注——书上提倡清淡饮食，我就少盐少油；书上说运动能降血压，我就每天绕着小区走……

但我最近看到一篇文章，里面说“舒张压较低者不宜服用降压药”，这让我很吃惊。因为我每天自测血压，虽然收缩压每次都超标，但舒张压都偏低，大概在60毫米汞柱左右。按着书上的说法，我不该吃降压药。可我又担心停药后会有不适，我该怎么办呢？

江西 李读者

李读者：

像你这样收缩压高而舒张压低的老年患者，并不在少数。对于这一类型的高血压，一定要用药物控制。你不必因担心舒张压过低，而拒绝服用降压药物。

我们知道，收缩压随着年龄增长而上升，但舒张压仅上升至50岁左右，此后随着年龄的增长而降低（60岁以上的高血压患者，很少有高舒张压）。舒张压下降，表明血管弹性下降，受压后回弹的力量变弱。回弹力量减弱，即表明动脉发生了硬化。

除了正常发生的动脉硬化可以使舒张压降低外，非正常的动脉硬化，如有害血脂过高等原因造成的动脉粥样硬化，也会让舒张压降低。还有一些病理情况，如主动脉瓣关闭不全，也会使血压计测量所得的舒张压过低，甚至测出零的结果；甲亢患者也可能舒张压降低，但患者同时还伴有进食多、消瘦等甲亢症状。

对于年龄大于50岁的老年患者，收缩压是比舒张压更重要和更难控制的危险因素，因为它发生迅速，让人没有太多的反应时间，容易导致脑卒中。而舒张压过低时，人体通常会先发出“警报”（即头晕眼花，乏力气短，心悸，胸闷等症状），患者还有时间就医、处理。因此，控制收缩压显得尤其重要。

其实，降压药物对正常或偏低的舒张压影响不大。收缩压过高与舒张压过低的老年患者，在应用降压药物时不必过于担心舒张压过低，更不要因为怕舒张压低不用降压药。

对于收缩压高而舒张压低的患者，在降压治疗中还应注意以下问题——

慎用利尿剂。舒张压低的高血压患者，要慎用利尿剂及含有利尿剂成分的降压药，如北京降压0号、罗布麻等。因为利尿剂本身可使尿量增加，血容量减少；合并舒张压过低，则更易致脑、肾等器官立液灌注不足，而产生更严重的后果。

选择长效降压药，力求平稳降压。降压时必须留意是否出现舒张压过低的症状。一旦出现头晕、心绞痛、尿量减少等症状，一定要及时告知医生，调整药物。

控制好使舒张压降低的原因。如血脂异常者，应进行调脂治疗；主动脉瓣关闭不全者，最好能接受手术等。

湖北省荆州市第二人民医院

内科主任医师 罗光荣

玉米粥加碱能治糙皮病吗

我是个打工妹，家在西北一个边远山区农村。老父亲患有糙皮病多年，医生让他煮玉米粥时加点碱，说这样可以治疗糙皮病。玉米粥加碱真能治糙皮病吗？这是什么道理呢？

兰州 刘读者

刘读者：

糙皮病俗称癞皮病，主要是由于人体缺乏尼克酸而引起，所以又称为尼克酸缺乏病。患者在疾病早期，常出现前驱症状，如体重减轻、疲乏无力、失眠、记忆差及工作能力减退等。还可表现为以下症状——

皮肤损害：皮炎为本病最典型的症状，常出现于身体裸露部位，呈两侧对称性分布，以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等部位最多，其次则为肢体受摩擦处。急性者，皮损初起时，颜色绯红发痒，似晒斑，但与周围皮肤有一清晰界限，边缘略高起，中心病损较著；此后肤色迅速转变为红褐色，有明显浮肿，可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出性创面，容易引起继发感染；病情好转时，浮肿及红色渐退；痊愈时有大块脱皮，其后出现新生的粉红色皮肤增厚，也可变薄呈萎缩状，边缘有色素沉着。

慢性病例，浮肿较轻或不显著，但色素沉着更深，在易受磨损处如肘、膝等部位的皮肤往往增厚，呈角化过度，肤色棕黑，与其周围不同，并有干燥、脱屑现象。另一表现为小腿前部及外侧有鱼鳞样皮肤变化，病变部位有色素沉着。

消化系统症状：主要是舌炎与肠炎。舌炎出现较早，舌尖乳头充血、红肿，后期舌乳头萎缩，舌面变为平滑，外观如生牛肉样。常伴口角炎。

腹泻往往伴有腹胀、腹痛，大便水样并有恶臭，次数不等，通常每天3次左右，有明显的脂肪泻，大便也可带血，严重者每天排便数十次。

约半数患者胃酸减少或缺乏，有食欲不振、恶心、呕吐等症，常有不同程度的贫血。

精神神经症状：精神神经症状轻者与神经衰弱相似，如烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠及感觉异常等表现；重症者出现精神失常，如狂躁、猜疑、幻想等，甚至嗜睡、谵妄或神志不清。

本病的发生主要与尼克酸的摄入、吸收减少及代谢障碍有关。多发生于以玉米等谷类为主食、又缺乏适当副食的地区。增加膳食中尼克酸等营养素的含量是防治本病的主要措施。

众所周知，在煮粥时，加碱会破坏米、面里的维生素C和维生素B等，造成营养素流失。但是唯有煮玉米粥加碱，不仅营养素不被破坏，还能使尼克酸量增加。

研究表明，玉米里的尼克酸63%～74%是不能为人体吸收利用的结合型尼克酸，但是在玉米粉中加0.6%的碳酸氢钠（俗称碱面）后，不易为人体吸收的结合型尼克酸就可以转化为易吸收的游离型尼克酸，所以喝加碱的玉米粥可以治疗糙皮病。同样道理，做玉米面窝头时加点碱也能起到同样治疗作用。不过加碱时一定要把握好量，要控制在吃不出碱味的程度，此时结合尼克酸释放率为37%～43%，并还能保存维生素B1和B2，对营养最有好处。如果加碱后能吃出碱味来，结合尼克酸释放率可达82%～93%，这时虽然尼克酸量增加，但是维生素B1和B2却遭到破坏，由于本病与缺乏维生素B1和B2也有一定关系，所以一定不要加碱过多。

除了上述的饮食疗法，还可以直接服用尼克酸片和维生素B1、B2，以及对症治疗，以使产生更好的疗效。

西安交大医学院附属第九医院

主任医师 李国安

进行性肌营养不良怎么办

我家宝宝3岁时曾因腹痛就诊，检查肝功示转氨酶升高，考虑肝炎。经过2个月的治疗，宝宝腹痛缓解了，但复查肝功示转氨酶仍升高。后带其到医院检查查肝功仍提示转氨酶提示升高，且巨细胞病毒抗体阳性，诊断为巨细胞病毒性肝炎，给予干扰素肌肉注射、保肝治疗3个月，转氨酶较前略有下降，便请医生开药出院。隔了半年又给宝宝复查肝功，提示转氨酶仍然升高。

后来，到省城三甲医院就诊时，医生发现宝宝起床时都要先趴着，双手撑着枕头才能慢慢起来。医生让其先查心肌酶谱，最后诊断为“进行性肌营养不良”。

现在我很迷惑，平时，我们还是注意给宝宝加强营养的，怎么会出现进行性肌营养不良呢？再说，进行性肌营养不良和转氨酶不断升高又有什么关系呢？

青海 苗读者

苗读者：

进行性肌营养不良是原发于肌肉组织的X-染色体隐性遗传的等位基因病，是最常见的一类进行性肌营养不良症。该病主要是男孩发病，女性为致病基因的携带者。这种病可以表现为四肢无力，但下肢重于上肢，所以你家宝宝起床时先要用相对有力的手撑着枕头，才能慢慢起床。如果病情继续进展，患儿在9～12岁时就可能不能行走，需要依靠轮椅。

进行性肌营养不良除表现为典型的肌营养不良、肌酸磷酸激酶（心肌酶谱含该项检查项目）高至正常人的数十至数百倍、肌原性受损的肌电图表现外，转氨酶等均可显著升高至正常人的数倍至数十倍，这也是你家宝宝转氨酶不断升高，难以缓解的原因。

肌营养不良患儿多数预后不良，最终可以导致伤残或死亡。目前，尚无根治方法，主要是对症和支持治疗。可以给患儿适当的康复训练，适时应用康复支具支撑患儿的肢体，尽可能保持和延长患儿独立行走的能力。小剂量皮质类固醇激素可以降低肌酸磷酸肌酶水平，但不能阻止疾病的进展。基因替代治疗和小分子治疗方法仍在实验阶段，有望在将来改善疾病的预后。

第三军医大学西南医院

静脉血栓篇7

[中图分类号] R619+.2 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2012）03（a）-0135-01

股静脉置管术为肾内科的一项基本操作，通过静脉导管可以行血液透析、免疫吸附、监测中心静脉压，满足长期静脉输液、静脉高营养等治疗的需求。但其并发症较多，如穿刺部位血肿、感染、导管残端遗留血栓等，其并发严重的深静脉血栓少有报道。本文阐述系统性红斑狼疮患者股静脉置管后并发深静脉血栓1例，同时总结了深静脉血栓形成原因，并探讨减少血栓并发症的干预措施。现报道如下：

1 临床资料

患者，女性，37岁，2009年8月20日因眼睑及双下肢水肿2个月加重10 d于当地医院住院治疗，当时患者无少尿，诉脱发及双膝关节疼痛，无口腔溃疡及面部红斑，既往无乙肝及风湿性疾病病史。当时查体：血压130/80 mm Hg，神志清，精神可，皮肤黏膜无皮疹，眼睑轻度水肿，心肺未闻及异常，腹饱满，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿。辅助检查，血常规：白细胞9.87×109/L，中性粒细胞74.4%，HB 101 g/L，血小板126×109/L；尿常规：蛋白2+，潜血3+，24 h尿蛋白定量：1.48 g/d，血白蛋白34.1 g/L；彩超提示：双肾实质回声增强，免疫学检查：抗ds-DNA抗体阳性，1：45阳性，ANA阳性，抗Sm抗体阳性，免疫球蛋白IgG 15.01 g/L；IgA 1.93 g/L；IgM 1.07 g/L；C3 0.23 g/L；C4 0.11g/L；血沉 12 mm/h；类风湿因子 1 IU/ml；CRP 1 mg/L；凝血酶原时间9.5 s；纤维蛋白原含量 2.33 g/L；活化部分凝活酶时间24.4 s，凝血酶原时间0.72 s 凝血酶时间14.7 s，D二聚体0.4 mg/L；肾穿刺病理类型：Ⅱ型狼疮性肾炎（系膜增生性狼疮性肾炎），诊断为系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎Ⅱ型，于2009年9月4日行右股静脉深静脉置管术，术后行免疫吸附治疗，患者因水肿缓解不佳遂于2009年9月12日转入本院，入院时查体：眼睑及双下肢水肿，右下肢较左下肢为重，置管处无红肿发热，无渗出物，考虑右下肢静脉血栓可能，急行凝血指标检查，同时行彩超提示：髂股静脉后壁可见一55×3 mm中等回声物，形态不规则，边界尚清，中等回声物处血流束变细，诊断：右侧髂股静脉血栓形成，遂嘱患者卧床，同时应用低分子肝素 5 000 U 皮下注射抗凝，考虑栓子较大，脱落可致肺栓塞等危及生命，故行下腔静脉滤器植入术，术后应用尿激酶经右侧足部静脉滴注溶栓治疗，1周后患者水肿缓解，行彩超提示血管内无回声物，血流通畅，且无胸闷气短等肺栓塞症状。之后给予糖皮质激素及环磷酰胺抑制炎症与免疫反应治疗，患者病情好转后出院，院外长期门诊随诊。

2 讨论

深静脉血栓是中心静脉置管的常见并发症，发生率为2%～26%[1]，ICU患者33%静脉血栓阳性，约15%与中心静脉导管有关[2]，管壁血栓脱落可致肺栓塞等而危及生命，因此临床医生应明确血栓形成的原因及预防等。导管血栓形成原因：（1）血管壁的损伤。如反复穿刺所致的血管内皮损伤，产生白细胞趋向性因子，使白细胞移向血管壁。内皮细胞层出现裂隙，基底膜的内膜下胶的显露，均可使血小板移向血管内膜，导致凝集过程的发生[3]。（2）凝血功能异常。高凝状态可增加血栓发生的风险。（3）血流动力学异常。如长期卧床导致血流速度减慢，导管漂于股静脉内出现涡流促进血栓形成。（4）导管直径。Grove认为导管直径粗细与血栓有密切关系，直径粗且血管细者，血栓形成概率就高[4]。

因此，作为临床医生应做到：（1）操作者应熟悉静脉及其周围组织的解剖，掌握正确的进针角度和方向，置管应稳、准、快，避免盲目的反复穿刺，必要时可于彩超定位下置管，可提高成功率。（2）护理。①冲洗及封管，每次用管前0.9%氯化钠溶液冲洗导管，用后0.9%氯化钠溶液脉冲式冲管，并用肝素盐水封管。若长期保留导管而近期不用者，亦用0.9%氯化钠溶液冲管2次/周，并按要求封管。②严密观察，穿刺部位每周换药2次，注意观察置管处有无红、肿、热以及有无液体渗出，观察下肢有无水肿，若置管一侧下肢较对侧肿胀，考虑血栓的可能，可行彩超证实。及时发现管路受压、打折等，若管路打折可在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管[5]。Michaels等[6]建议导管留置时间1～2周。（3）血栓并发症的处理：①卧床休息。②抗凝，低分子肝素抗凝。③溶栓，若无禁忌，可行尿激酶溶栓治疗，本患者从右足部静脉滴注尿激酶，同时在膝部用止血带扎紧，以促进含高浓度尿激酶的浅静脉血液流入深静脉，从而达到更佳的溶栓效果。对于有深静脉血栓并可能有肺栓塞的高危患者可安装静脉滤网。④手术治疗，风险大，死亡率高，仅在内科治疗无效时选用。

深静脉血栓具有其隐匿性，若发现不及时，轻易拔管，可致肺栓塞等危及生命，增加患者的治疗风险和治疗费用，也是医疗纠纷的隐患，因此医生应该重视深静脉血栓，深静脉血栓重在预防，及早发现，减少血管栓塞并发症。

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[6] Michals，Berkoben. Vascular access for hemodialysis in clinical dialysis[M]. Nissanso. MCGRaw-Hill companys，2005：27-28.

静脉血栓篇8

[关键词] 静脉血栓；髂股静脉；腘静脉；放射学；介入性髂股静脉血栓形成（iliofemoral venous thrombosis，IFVT）是临床常见的血管性疾病，临床表现为：下肢肿胀、疼痛、压痛和浅静脉曲张，严重时出现肢体坏死。多发生于外科手术后、妊娠后期、长期卧床患者及高凝血症患者，其急性并发症为血管内的血栓脱落引起的肺栓塞（PE）和静脉性缺血。临床传统的治疗方法为全身溶栓和外科血栓清除术，但前者风险大，易造成血栓脱落引起PE和出血，且效果不理想；而后者创伤大且复发率高。笔者2008年6月~2011年6月采用腘静脉入路，行经导管接触性溶栓术、血栓清除术、经皮腔内球囊或（和）支架成形术综合治疗取得了较好的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组32例患者，男12例，女20例；年龄37～76岁，平均56岁；发生于盆腔手术后16例，外伤骨折术后5例，高凝状态2例，长期静卧1例，不明原因8例。病程2 d～2个月，其中，血栓形成7 d 内18例，7～14 d内6例，14 d以上8例，均为左下肢。全部病例均经超声和血管造影确诊为IFVT 。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

术前除常规行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等常规检查外，所有患者行患侧下肢静脉超声检查，以明确诊断及初步判断病变的部位、范围，便于确定治疗方案和手术操作。患者入院后先行皮下注射低分子肝素钙或（和）口服华法林抗凝治疗，静脉点滴红花注射液和右旋糖酐注射液。

1.2.2 手术过程

1.2.2.1 下腔静脉滤器植入术（30例） 永久性滤器28例，临时性滤器2例，其中2例患者为髂静脉受压综合征（iliac compression syndrome，ICS）未置入滤器。见图1。

1.2.2.2 腘静脉穿刺插管（32例） 患者取俯卧位，于腘窝处利用超声探查腘静脉及腘静脉血栓形成情况。根据超声探查情况选择穿刺点（一般选择腘窝上方3～4 cm处，腘静脉血栓较缩松部位作为穿刺点），并用彩笔标注，然后利用18G穿刺针在超声直视下沿超声探头方向纵行穿刺，一般均能成功。若患者腿部肿胀明显，血栓较多时超声很难探查穿刺针尖方向时，可以轻微摆动针尾，以便利于超声确认针尖位置，当确认穿刺成功后，置入导丝和5F导管鞘，遂分段造影直至下腔静脉，了解血栓软硬度及长度，便于预测血管开通的可能性，并以此决定介入治疗方案。见图2，在超声引导下穿刺患侧腘静脉后置管造影见：股-髂-髂总静脉管腔充盈缺损，血栓形成，入下腔静脉处管腔明显变细。

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图2 超声引导下穿刺患侧腘静脉置管造影

1.2.2.3 经导管接触性溶栓术（32例） 经鞘管将溶栓导管置入血栓中，在30 min内注入尿激酶250 000 U，并留置导管行持续溶栓治疗：750 000 U尿激酶加入到100～250 mL 0.9%氯化钠溶液中，以尿激酶20 000 U/h 的速度注入，持续12～24 h（根据凝血指标PT、APTT、Fib 调整剂量和速度）后造影。溶栓期间嘱患者抬高患肢，增加大小腿肌群的张力，使用弹力袜或绷带包扎患肢等方法促进下肢的回流。每天造影观察并根据溶栓进展情况，调整导管的位置，尽量使导管接近血栓。停药指征：（1）凝血功能测定PT大于正常值的2.5倍，Fib明显下降或ATPP、TT时间明显延长；（2）患肢肿胀消退或明显消退，造影证实血栓消失或明显减少，血流通畅。溶栓治疗期间要每日测量患肢膝，大腿中部及大腿根部周径并作记录，评价治疗的疗效。溶栓疗效评价指标[1]，（1）痊愈：无症状，下肢深静脉壁光滑无血栓；（2）显效：症状明显缓解，下肢深静脉造影回流通畅，但壁欠光滑，血管内径大于70%；（3）有效：症状有所缓解，肢体略肿状，造影有血栓残留，血管内径小于70%；（4）无效：症状及静脉造影均无改善。

1.2.2.4 经导管血栓抽吸术（12例） 经导管接触性溶栓后，如仍发现较多缩松、大块血栓，导丝导管较易通过的软血栓，置换7～9F导管鞘，以大腔导引导管头端抵住血栓，利用50 mL注射器通过导引导管用力抽吸，保持负压，抽出导引导管，冲洗后重新置入，反复抽吸数次，并用纱布过滤，观察抽出血栓的情况。经上述治疗后再次造影如仍发现有附壁血栓，量大时无溶栓治疗禁忌证继续行溶栓治疗；量少时可以经足背浅静脉行溶栓治疗。

1.2.2.5 球囊扩张成形术（PTA）（8例） 对经导管接触性溶栓、血栓抽吸术后，造影示：髂股静脉仍明显狭窄或闭塞，利用钻挤法使导管导丝通过狭窄或闭塞的髂股静脉段直至下腔静脉，置换较硬导丝后，经鞘管置入8 mm或10 mm球囊对狭窄闭塞段作PTA。见图3、4，可见：经导管接触性溶栓、取栓后患者腘-股静脉血栓大部分清除，但髂-股静脉狭窄，遂经患侧置入10 mm×4 cm球囊行股-髂静脉扩张。术后见图5。

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图3 经导管接触性溶栓、取栓后血栓大部分清除

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院

图4 经患侧置入球囊扩张

男性，50岁，因左下肢肿胀、疼痛1周入院；球囊扩张成形术后复查造影见：股-髂静脉血流较前明显通畅

图5 球囊扩张成形术后复查造影所见

1.2.2.6 下肢深静脉支架（stent）植入术（4例） 对PTA后仍残留>30%的狭窄和髂股静脉受压综合征者[2]或血栓清除不满意（包括陈旧顽固性血栓伴血流动力学异常）者应行血管内支架（stent）植入，所选用的stent直径较邻近血管腔大10%～15%，覆盖狭窄上下各1 cm。支架置入后仍有明显狭窄者，可再次行球囊扩张。见图6，球囊扩张仍可见残余狭窄，遂给予髂静脉支架植入。

1.3 统计学处理

利用SPSS 13.0软件进行统计学处理，采用秩和检验，以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果

32例患者中，29例在超声引导下，俯卧位穿刺股静脉均一次获得成功；3例因患肢肿胀明显，皮肤张力较大，又由于床旁移动超声探查能力有限，穿刺未获得成功。后经抗凝、足背静脉溶栓治疗后，肿胀有所消退、皮肤张力减轻后再次超声引导穿刺均获得成功。

30个滤器均一次置入成功，成功率为100%，且术中、术后随访均未发生肺栓塞（PE）。其中2例患者经颈静脉将临时性滤器取出，取出的滤器中发现小块状的血栓存在，血栓送检病理结果提示均为混合性血栓。

2.2 深静脉血栓治疗结果

溶栓效果观察：32例中，17例（53.1%）血栓完全溶解（痊愈），7例（21.9%）血栓大部分溶解（显效），5例（15.6%）血栓部分溶解（有效），3例（9.4%）血栓无清除，症状无改善（无效）。溶栓有效率（即痊愈和显效所占比率）为75.0%。

采用单纯溶栓的18例中，溶栓程度达到痊愈者10例，显效者2例，有效者4例，无效者2例，其中痊愈+显效者占66.7%（12/18）。溶栓+取栓治疗12例，溶栓程度达到痊愈者5例，显效者4例，有效者1例，无效者2例，其中痊愈+显效者占75%（9/12）。32例患者中，2例为ICS，行PTA+支架置入后患者达到痊愈。单纯溶栓和取栓+溶栓两组间差异无统计学意义（χ2=4.624，P=0.316 > 0.05）。

2.3 溶栓程度与病程的关系

治疗时病程在7 d以内者18例，7 d以上者14例，两组溶栓效果比较见表1。

表1 溶栓程度与病程的关系（n）

利用SPSS 13.0软件，采用秩和检验，对两组患者的溶栓效果进行比较，χ2= 73.000，P=0.028 < 0.05，两组间差异有统计学意义。

2.4 不良反应

3 例留置导管在溶栓过程中，穿刺部位出现较明显渗血，暂时停用UK，只用低分子右旋糖苷和复方丹参注射液维持扩容、抗凝，渗血停止。所有患者溶栓期间，生命体征平稳，未出现血尿、脑出血及胃肠道出血等现象及PE 症状（多次床边摄胸片检查未见异常），前述出血并发症均发生在单纯溶栓患者，在终止或暂停溶栓治疗后自行停止，均无必要输血处理。

2.5 随访情况

患者随访2～12个月，平均为5个月，血栓完全清除患者无临床症状复发。1例血栓部分清除随访期内症状反复。所有患者未发生PE。28例永久性滤器置入的患者随访期间，摄片未发现滤器明显移位、倾斜、变形，超声或造影检查提示：下腔静脉血流通畅。

3 讨论

3.1 超声引导下腘静脉穿刺途径的优点

在超声直视下行腘静脉穿刺大大提高了穿刺的成功率，避免了盲穿腘静脉造成的胫神经及腘动脉损伤，避免了多次穿刺给患者造成的创伤及痛苦。有些学者采取经患侧浅静脉注入造影剂，并在大腿中部扎上止血带，待腘静脉显影后在透视及路图引导下穿刺腘静脉。笔者认为患肢肿胀明显时，足背浅静脉很难穿刺。况且腘静脉血栓较多、显影不良时穿刺的成功率较低，需要多次穿刺且步骤繁琐，且绝大多数患者都存在腘静脉血栓，大大增加了胫神经及腘动脉损伤的危险性及患者的痛苦。

3.2 经腘静脉介入治疗有以下优点

（1）顺下肢深静脉血流方向，药物充分接触性溶栓，充分发挥了介入溶栓浓度高的作用。（2）操作方便，静脉瓣膜损伤小。腘静脉内插管及器械操作过程中顺静脉瓣膜方向移动，可减轻或避免对静脉瓣的损伤，防止引起静脉瓣膜功能不全，保护深静脉瓣膜功能是治疗下肢深静脉血栓必须注意的要点之一，是降低下肢静脉栓塞后综合征发生率的重要因素，直接影响患者的预后[2]。（3）路径短，操作简便。操作路径为腘静脉-股静脉-髂静脉-下腔静脉，介入器械在相对较直的管腔移动，便于操作，在PTA及支架置入时定位准确，不易移位。

然而经对侧股静脉穿刺行患侧髂股静脉逆流插管在寻找髂总静脉开口时常有的困难，导管头较易进入侧支，且进入髂外和股静脉后，静脉瓣可影响导管导丝的通过，强行通过则会造成静脉瓣损伤。逆流插管在置入自膨式支架时定位亦较困难，支架上端的位置难以准确把握。经颈静脉插管至患侧髂股静脉遇到的困难同经对侧股静脉途径。此外，在导管导丝及较粗的长鞘、导引导管经过下腔静脉滤器时，会使滤器产生一定程度的晃动，有引起下腔静脉内膜损伤的可能[2-4]。

3.3 经对侧股静脉滤器置入的价值

PE是深静脉血栓溶栓及机械取栓的严重并发症，且下肢深静脉血栓形成的患者自身存在PE的可能，在导管接触性溶栓和PTA过程中，PE的危险性大大增加。研究证实，不在滤器保护下溶栓，致命性PE的发生率高[5]。鉴于此，每例患者在行介入治疗前行下腔静脉滤器置入是必要的。急性较局限性血栓，或考虑在短期内经介入治疗可以使静脉血管开通，可采用临时性下腔静脉滤器。对于慢性期或广泛性下肢深静脉血栓形成，须置入永久性下腔静脉滤器[1，6]。滤器可经股静脉、肘静脉及颈静脉三种途径置入。经股静脉有以下优点：（1）操作简单、直接；（2）血管粗，可进行各种类型滤器置入。经肘静脉需放置外鞘管直径较小的类型。经颈静脉置入时，需行颈内静脉穿刺，患者较痛苦。经肘静脉及颈静脉放置滤器，操作距离较远，且需通过右心房，操作过程较复杂。本组2例临时性滤器取出后发现小块状白色血栓（为混合性血栓）这阻止了PE的发生。本组2例患者未置入滤器，但患者均为ICS，未行溶栓和取栓治疗。本组资料显示：30例患者滤器置入后，经随访无一例发生术后PE，更加进一步证实了上述观点。

3.4 综合性介入治疗的价值

传统对IFVT治疗方法包括全身溶栓结合抗凝治疗、手术取栓。前者多用于急性期血栓，且溶栓药物用量大，易导致出血。对亚急性、慢性血栓效果差。后者创伤大，效果不理想、易复发。随着介入技术的广泛应用，经导管接触法溶栓、经导管取栓已成为治疗IFVT 首选方法。多中心研究表明：导管直接接触法溶栓治疗与全身溶栓治疗相比，在患者生存质量、血管复通、保存血管功能等方面后者明显优于前者[7-9]。文献中急性或亚急性深静脉血栓，局部溶栓有效率为72%～82%[10-11]，与全身溶栓比较效果明显要好。笔者的总有效率（痊愈+显效）为75.0%，其中单纯溶栓有效率为66.7%，取栓+溶栓为75.0%，两者差异无统计学意义。笔者的经验：单从效果看，溶栓+取栓并不明显优于单纯溶栓，但较单纯溶栓，其溶栓时间缩短，尿激酶用量减少，从而在避免溶栓治疗中出血这一严重并发症有重要意义。因为出血这一并发症，其发生率与溶栓药的用量呈正相关；因此，在保证疗效的前提下减少溶栓药的用量非常重要。笔者的另一结果显示：发病在7 d以内者，效果要明显好于超过7 d者，说明对IFVT的早期治疗能提高溶栓效果。本组病例中，2例ICS患者者行支架置入后，造影显示：血流通畅，临床达到痊愈，随访未见复发征象。这一结果显示：对ICS直接行支架置入是必需的。3例无效者，均为ICS伴深静脉大量血栓形成。其中1例行综合性介入治疗后，深静脉血栓部分清除，但支架置入后堵塞，再次行PTA和溶栓治疗，支架仍不通畅，究其原因本患者伴有全身凝血系统疾病（抗磷脂血栓形成综合征）；另1例导丝导管未能通过髂股静脉狭窄段，行溶栓+取栓治疗，血管未通畅，遂请外科手术治疗。

本组病例未发生严重并发症。留置导管及导管鞘应固定好，防止移位。穿刺点需要加压包扎，注意观察以防止或及时治疗渗血。定期检测凝血酶原时间和纤维蛋白原，发现异常及时调整。在插管及使用器械除栓过程中，操作手法忌粗暴，需确保在血管内进行。

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