家庭医生团队工作计划范文

家庭医生团队工作计划篇1

[关键词] 家庭医生服务团队；社区流动人口；健康服务

[中图分类号] R473.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）07（c）-0147-03

Application value of the family doctor service team in health service of community floating population

ZHANG Fei XIE Ren-xi WANG Qi CAO Feng-mei CAI Hua-wei

Zhangmutou Town Community Health Service Center in Dongguan City，Guangdong Province，Zhangmutou 510421，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of the family doctor service team in the community health service in floating population. Methods 4000 migrant workers accepting investigation were regarded as the research object in 8 community of our town.They were randomly divided into 2 groups.Conventional symptomatic treatment of disease were given to two groups.Family doctor service team was not taken by the control group with 4 community （n=2000）.Family doctor service team was taken by the observation group with 4 community （n=2000）.Health knowledge，chronic disease control，infectious disease prevention，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of 2 groups were then compared.Self-designed questionnaire was used to investigate the satisfaction. Results The awareness rate of health knowledge，incidence of infectious diseases，chronic disease control rate，screening rate before pregnancy and annual per capita medical expenses of the observation group were 91.2%，0.15%，90.1%，98.5% and （48±12） yuan.The indexes were significantly better than those of the control group [64.3%，0.75%，79.8%，79.1% and （126±24） yuan] with significant differences （P

[Key words] Family doctor service team；Community floating population；Health service

我国流动人口日益增加，该类人群的健康保障已成为卫生和人口计生部门面对的难题[1]，特别是包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的健康服务。社区健康服务是我国城市卫生工作的重要组成部分，是实现“人人享有初级卫生保健”目标的基础环节，探索适应民众医疗服务需求的医疗保健体系和医疗服务模式成为医疗卫生事业发展的必然，“家庭医生团队”是一种新理念[2-3]，本研究探讨其在社区流动人口健康服务中的应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以2014年2月～2015年1月我镇8个社区接受调查的4000名流动人员作为研究对象，数字随机化法将其分成两组。对照组4个社区，流动人口2000名，其中男1268名，女732名（20～46岁女性642名）；年龄20～78岁，平均（36.2±7.2）岁；主要慢性病：高血压96例，糖尿病82例；学历：初中以下365名，初中以上1635名。观察组4个社区，流动人口2000名，其中男1272名，女728名（20～46岁女性648名）；年龄18～80岁，平均（36.8±7.4）岁；主要慢性病：高血压98例，糖尿病84例；学历：初中以下376名，初中以上1624名。本研究接受调查的人员均无认知障碍，组间基本资料如年龄、性别、慢性病和学历等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均给予常规的疾病对症治疗，其中对照组未进行家庭医生服务团队模式的开展，观察组开展家庭医生服务团队模式，具体模式如下。

1.2.1 成立家庭责任医生工作领导小组 督导组负责家庭医生责任制工作的总体设计、安排和方案执行；专业组负责家庭医生工作室的日常工作，家庭健康档案的发放、登记、回收等资料的整理；后勤组负责建档物质的供应，宣传照相等。

1.2.2 确定服务对象 取得公安机关的配合，了解社区流动人口的年龄、性别比例、文化程度、工作等基本情况，确定对象后安排全科医生和护理人员上门实施医疗服务。

1.2.3 建立家庭医生服务团队 建立以全科医生为主体，社区医疗机构护理人员为辅的团队，结合各种医疗服务，为家庭成员提供基本的卫生服务。完善团队服务的条件包括硬件设备，以方便出诊，优质的团队人员素质和综合能力，以更好地服务于家庭。

1.2.4 完善家庭医生服务团队制度和职责 在中心主任的领导下，认真完成责任区保健、健康教育、健康档案建立等基本工作；制订团队年度工作目标、计划，如居民健康档案的完善，居民基本医疗服务的管理等，每季度对团队工作进行考核，存在问题及时改正，协调工作程序。健康管理流程：家庭医生服务团队通过健康监测建立居民健康档案，并对其健康风险进行评估预测，对于慢性病患者给予治疗个保健指导，同时记录跟踪随访，对亚健康人群如肥胖、血脂异常、营养不良等，给予合理膳食、运动等方面的指导，对健康人群给予合理生活指导。

1.2.5 加强宣传 通过健康教育、义诊等活动形式使居民了解家庭医生服务团队，让其认识到家庭医生服务团队的意义，促进家庭医生服务的展开。

1.3 评价指标

比较两组流动人员的健康意识、慢性病控制、传染病防治、孕前筛查率和年人均医药费，自行设计问卷调查两组的满意度。其中健康意识主要是调查研究对象的健康知识知晓率，包括慢性病的控制、传染病的预防、合理工作生活等多个方面，问卷共100分，80分以上为知晓。慢性病控制是指高血压和糖尿病患者的控制效果，是否能够维持在正常范围内。传染病主要包括性病、HIV/AIDS发生率。孕前筛查率指可育妇女孕前接受检查的比例。满意度是由调查对象对社区医疗机构的医疗服务进行的评分，满意、较满意、一般和不满，满意度（%）=（满意+较满意）/调查人数×100%。

1.4 统计学分析

采用统计软件SPSS 17.0对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P

2 结果

观察组健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率和年人均医药费为91.2%、0.15%、90.1%、98.5%和（48±12）元，均明显好于对照组[64.3%、0.75%、79.8%、79.1%、（126±24）元]（P

表2 两组流动人员对社区医疗健康服务满意度的比较（例）

3 讨论

“家庭医生团队”将社区健康服务的理念提高到一个新的高度――“跳出医疗看社卫，透过社卫重民生，通过民生创和谐，创建和谐保稳定，保住稳定促发展”，使社区健康服务不仅仅是一种单纯的医疗卫生行为，而是将社区健康服务与民生、和谐、稳定、发展紧紧联系在一起，此内容将具有深远的社会和经济意义[4-8]。患者对“以疾病为中心的”专科医疗服务和高昂的医疗费用极度不满意，百姓“看病难、看病贵”的问题日益突出。为流动人口提供全方位的社区健康服务，营造完善的社区预防为主、健康保障服务体系，具有重大而迫切的现实意义[9-12]。通过比较发现观察组4个社区的流动人员健康知识知晓率、传染病发生率、慢性病控制率、孕前筛查率均明显好于对照组，家庭医生服务团队模式应改变“健康就是无病、无病即健康”的狭窄、静止思维，其旨在将疾病控制在发病前期，提前进行干预，防病于未发。构建合理的卫生服务体系，利用“家庭医生服务团队”的特有服务功能，根据流动人口的需求，以性病、HIV/AIDS防治、计划生育/生殖健康服务与孕前筛查为切入点，为流动人口提供必要的、及时的、适宜的、优质的健康服务，提高社区基本医疗健康保障服务均等化水平。观察组年人均医药费明显低于对照组，提示该模式社会经济效益突出。从保障公民健康权益上看，流动人口与本地人口相比，其享有的公共服务差距在显著加大，如何使流动人口公平享有本地化公共服务是政府的一项重要民生工程[13-15]。从促进地区经济发展上看，流动人口对本地经济发展影响巨大，“民工荒”不利于本地经济的可持续发展。如何使流动人口的数量和质量保持在合理水平直接影响本地经济发展[16]。从促进社会和谐与稳定上看，流动人口公共管理一直是各级政府工作的重点和难点。我国正处于社会经济变革时期，各种社会矛盾和社会问题频发，“家庭医生服务团队”在社区公共管理和服务中发挥重要作用[17-18]。笔者认为家庭医生服务团队不只要面对本地居民，更应当向流动人员推广，保证其享受到与本地居民“同城同质”的均等化的基本公共健康服务，才能更好地促进社会和谐。

综上所述，家庭医生服务团队是一种新的服务理念，该模式对社区流动人员的健康保护意识有着显著的促进作用，对构建和谐社会有着深远的意义。

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家庭医生团队工作计划篇2

为进一步推进我镇卫生服务能力建设，深入贯彻落实《卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我院责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：

一、高度重视，积极部署

及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。

二、广泛宣传，深入动员

为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。

三、调查需求，个性服务

在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。

四、明确对象，按需管理

进一步明确辖区残疾人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“医生、护士、乡村医生人员”为核心的家庭医生团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

五、优先签约，有效服务

优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已电子签约的社区居民家庭1802户，截止到18年12月5日已签约人数4385人，一般人群数已签2601人，达标6071×30%=1821，现已达到43%；重点人群已签约2602人，达标数为2600×70%=1820，现已达到100%。

取得的初步成效

家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，社区健康管理能力得到切实加强。提高了社区居民对医疗健康服务和健康知识的知晓率，健康教育、预防保健、康复、计划生育等服务得到落实，居民健康意识不断增强。在一定程度上缓解了困难群体“看病难、看病贵”的问题，推进了基本公共卫生服务事业的发展。

我卫生院医护人员挨家挨户走访全乡的残疾人家庭，为行动不便的残疾人解读国家最新政策；我院“家庭医生签约服务”工作的推进为许多残疾人带去了福音。截至目前，我院残疾人家庭医生签约已完成95%以上。

家庭医生团队工作计划篇3

1．1一般资料

本中心于2012年2月至2012年7月对大溪沟人和街社区和建设路社区（总户数5592户，占总户数的2．5％）中141户常住居民进行全科团队家庭化健康管理签约服务。家庭中均有重点人群（60岁以上的老人，高血压、糖尿病患者、妇女儿童等）。

1．2方法

1．2．1服务方法

首先宣传动员，以楼宇形式，在街道、居委会工作人员配合下进行书面通知等宣传；其次组建适合的全科团队，即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员，1个居民自愿者或楼栋长组成。再次是全科团队家庭化服务能力的培训，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高全科团队家庭化服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。

1．2．2服务方式

在坚持居民自愿的前提下，实行签约服务即签订《全科团队家庭化服务知情同意书》，针对家庭内60岁以上老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者和慢性病高危人群为工作重点。采取团队分工，由全科护士负责采集居民相关信息（建立居民家庭和个人健康档案健康状况以及个人生活和行为方式、饮食现状和膳食习惯）和知情告知，围绕调查表内容对居民进行健康教育；防保人员负责对3岁以下儿童进行儿童健康保健、0～6岁儿童免疫规划、孕前优生，孕期保健、产后访视等内容进行宣传管理；全科医师负责对相应信息进行评估，对慢性病高危人群和慢性病患者进行健康教育和以医生提示方式进行干预，并做好记录，告知下次随访时间，同时将健康教育活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。在居民有医疗需求的情况下，开通绿色转诊通道，真正实现从家庭－社区卫生－医院的全程环线型管理，居民自愿者起协调宣传作用。

1．2．3材料及工具

健康教育资料、血压计、听诊器、血糖仪、腰围尺、电子计量器、知情同意书、家庭健康调查表、签约服务卡等。

1．2．4定期随访干预管理

对家庭中高血压、糖尿病、60岁以上老年人群按照国家基本公共卫生服务要求进行随访频次管理，有效控制血糖、血压，改变不良的生活方式；针对慢性病高危人群进行每半年随访1次，改变不良的生活方式，降低患慢性病的危险性。

2结果

本次共签约服务家庭141户，签约涵盖299人，签约家庭建档率100．0％。签约家庭病种分布，高血压80户，糖尿病30户，冠心病30户，慢性支气管炎1户，脑卒中1户。慢性病中高血压占首位，占56．7％；糖尿病居第二，占21．3％，冠心病次之，占21．3％。符合慢性病重点管理人群。签约家庭老年情况分布，60～69岁43户，70～79岁45户，80～89岁23户，90岁以上3户，老年人口年龄70～79岁居多（31．9％），60～69岁次之（30．5％）。符合重点人群老年人保健。签约家庭健康体检102户，发现慢性病高危人群19例（高脂血症16例、空腹血糖受损3例），胆石症10例，T波改变9例，肾囊肿4例，左室高电压3例，窦性心动过缓3例，房性早搏2例，轻度贫血2例，尿路感染2例，肝囊肿2例，心房颤动1例，脂肪肝1例。体检阳性发现率56．9％，其中体检慢性病高危人群发现率6．4％。实施签约服务以来，基本医疗服务430人次，其中签约家庭出诊累计38人次。签约基本医疗服务使用率143．8％。实施该项工作6个月来公共卫生（包括体检人数、儿童保健人数等）与基本医疗（包括门诊量、辅助检查等）和去年同期比较呈增长趋势。

3讨论

如何以“预防为导向”为社区居民提供家庭化服务，是社区医务人员值得重视的问题，也是基层社区卫生机构在社区卫生服务中的重要内容之一。而以全科团队家庭化健康管理的方式是为社区居民提供和让居民能充分享受国家基本公共卫生的重要环节。

3．1重视组织建设发挥政府机构的作用

重点发挥自身和街道、辖区居委会的作用，共同参与社区卫生，导入“大社区”“大卫生”的理念。这样就形成了一个由政府领导，以社区卫生服务为形式，以社区医务人员为核心的全社区综合性卫生服务体系，直接为居民家庭提供全方位的服务，提高对居民的卫生服务水平。

3．2建立良好的可运行机制

良好的运行机制是全科团队家庭化服务的关键。组建全科服务队伍，依托街道办事处为全科团队搭建平台；以居民需求为导向，完善服务功能；建立健全团队管理制度，提高全科医生积极性；提高全科团队工作效率，为社区居民提供综合、协调、可及、持续性的健康照顾。如例会制度，定人、定员、定岗为基础，采取团队小结、月中心汇总、季度协调总结为方式。通过讨论形成发现问题、讨论问题、协调解决问题的制度，使社区卫生可持续发展。

3．3整合团队资源

社区卫生服务工作内容任务，社区全科团队的建立服务，可为居民提供全方位的功能服务，解决部分居民就医难的问题。所以组建适合的全科团队是家庭化服务的核心，它的结构即1个全科医师，2个社区护士，1个公共卫生人员及居民自愿者、楼栋长等组成。确立全科医师为团队长，或临床实践能力和沟通能力较强的社区护士。社区护士和全科医生在为居民提供服务时既有分工又有协作。全科团队家庭化健康管理中，要分工合作，责任落实到人头，不单打独干。以全科医生为主体，社区护士协助完成基本公共卫生一体的家庭化服务；即社区护士既要担任基本护理，又要承担公共卫生，在团队中发挥着不可缺的催化作用。社区护士所提供的服务主要是为疾病护理和健康促进，以疾病护理为主，占总时间的70．0％，健康促进占总时间的7．6％。

3．4全科团队主体服务能力建设

加快全科团队服务建设，使全科服务理念在社区卫生服务中心和社区居民中得到提升，引导居民社区就医，而全科团队作为社区卫生的主体力量，青年医师的全科服务能力和团队管理尤为重要。以全科团队家庭化健康管理团队服务能力的培训至关重要。培训内容形式多样，通过举办的“团队建设主题会”“我和我中心的主题讨论会”“服务是生成的关键主题会”“接诊技巧的培训”等主题论坛，采用示教、模拟、评估、指导的方式，提高公共卫生和基本医疗的服务能力，推进基本医疗和基本公共卫生服务的均等化发展。

3．5全方位定位签约服务，突出重点人群

以预防为导向的健康照顾，将服务对象定位于社区中的患者、高危人群和健康人群。实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向。老年人群是社区卫生服务的重点人群，以医疗服务为切入点，大力发展护理和家庭康复是满足老年人群健康需求的必然途径。服务面向社区全体居民，以家庭为整体单位、针对家庭不同人群进行个性化指导的社区卫生服务模式。以重点人如老年人、慢性病人群、0～6岁儿童为切入点，采取主动上门服务或者门诊医疗为切入方式，实施签约管理，逐步使社区居民由被动接受服务转变为主动需求服务，为其家庭提供连续协调、整体性的社区卫生服务。

3．6重心下移后基本医疗和基本公共卫生利用率

在相关政策引导下，全科团队服务模式应对门诊重心下移，促进分级诊疗、有序就医格局的形成，切实缓解群众“看病难和看病贵”的问题。实施全科团队家庭化健康管理后与上年度6个月同期比较，基本医疗和公共卫生服务呈上升趋势，居民家庭对社区卫生服务中心提供的基本医疗和基本公共卫生的利用率增高。本文研究数据提示，在社区人群中开展全科团队家庭化健康管理服务模式，切实使社区居民充分享受国家基本公共卫生服务，同时也对慢性病的高危人群和疾病的早发现、早诊断、早预防、早治疗起到关键作用，并提高了居民基本医疗的利用率。总之，全科团队家庭化健康管理是城市社区卫生服务的重要组成部分，它以社区卫生服务中心为基地，是社区卫生服务中心服务的辐射性延伸，通过推行全科团队家庭健康管理服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，是社区卫生服务的重要工作内容。社区卫生服务模式中也基本实现了“四个转变”，使社区卫生服务团队真正成为社区卫生服务的双重掌门人。在社区卫生服务工作中，如何利用社区全科团队有效推进国家基本公共卫生服务和对重点人群进行重点管理，是近年来大家共同关注的预防管理模式。本中心通过在组织建设、建立运行机制、整合团队资源、提高团队服务能力建设、重心下移和签约服务等方面进行运行模式探索，初步实施情况显示，在社区卫生规范服务中，以契约式服务为起点，为提高本辖区内人群的预防保健意识以及重点人群的干预与管理不仅具有良好的实用性、可行性、可操作性和社会效益，具有较高的推广性。目前该模式已在渝中区推广，本中心开展本项工作近半年时间，上述模式在推动社区卫生服务工作中均起到重要作用。随着时间推移，还将有计划地对家庭人群中的高危个体进行随访和复查，进行动态管理。

家庭医生团队工作计划篇4

2017年5月19日是第7个“世界家庭医生日”，我区各基层医疗卫生计生单位用系列关怀关爱活动多形式开展“世界家庭医生日”宣传活动，签约的家庭医生用心为签约居民送去优质服务。

一是宣传、义诊齐头并进。xx镇港口卫生院开展“我与家庭医生有个约定”活动，在卫生院门口人群集中处宣传家庭医生签约服务政策，同时为居民提供义诊服务，吸引了大批居民前来咨询相关政策并现场签订了家庭医生签约服务协议。xx镇下溪村村民夏玉明血脂高、左心室稍肥厚，乡村医生为其量身定制了治疗保健方案；另有一名残障村民行动不便，乡村医生上门为其办理签约服务。他们高兴地说，国家政策好，不仅为他们送来了健康，更节省了看病的钱。

二是选择重点区域，多形式开展宣传。娄庄卫生院为了进一步推进家庭医生签约服务工作，尤其是让农村贫困人口和计划生育特殊家庭以及重点人群享受到更优质的基本公共卫生服务，成立了以全科医生为首，公共卫生医生、乡村医生、护士等人员组成的家庭医生团队，在马赛村进行了一次宣传活动。活动中，家庭医生团队成员分别为辖区居民提供了家庭医生签约宣传、现场咨询、测血压、现场签约、随访、心肺听诊、糖尿病、高血压筛查及B超、心电图检查等，播放“世界家庭医生日宣传片”，利用显示屏投放宣传标语、为残疾人提供上门签约服务等。淤溪卫生院在武庄村卫生室开展为期半天的宣传日活动，在全镇7个村多媒体播放室播放家庭医生签约服务宣传片。沈高卫生院利用健康团队下村体检机会，组织相关医务人员在辖区内双星村开展“我和家庭医生有个约定”系列宣传活动。顾高卫生院临床医生及防保人员19日上午在夏庄村卫生室悬挂横幅，张贴宣传画，播放公益广告，发放乡村医生签约服务知识问答等宣传资料，同时家庭医生为居民进行了现场签约服务工作。

三是签约家庭医生提供上门服务让人舒心。罗塘街道康华二村73岁的宋奶奶，患有系统性红斑狼疮20多年，还患有糖尿病两年。康华社区卫生服务站家庭医生经常主动上门服务，为其测量血压、血糖，指导用药。宋奶奶激动地说：“家庭医生这么贴心，就像子女一样给予我们关怀，让我十分舒心。”淤溪镇的熊秋明老人身患高血压、糖尿病，瘫痪在床已经20余年，马庄卫生室的乡村医生经常上门为其服务。乡村医生说：“签约服务不仅是送健康，更是送温暖。”

家庭医生团队工作计划篇5

为扎实推进我市家庭医生签约服务，传播以签约服务促进健康管理的理念，提高市民群众对家签服务的知晓率和获得感，营造良好的家庭医生签约服务社会氛围，经研究决定，我委拟在全市范围内开展“世界家庭医生日”主题宣传活动，具体方案如下：

一、活动主题

我与家庭医生有个约定——关注重点人群

二、活动目的

（一）通过主题宣传日活动，对前期开展的家签宣传系列活动进行升华总结，挖掘先进人物和感人故事。进一步增强市民群众主动签约的意愿，提高家签服务的知晓率和满意度，深化家签规模效应和品牌效应。

（二）通过专家义诊咨询、政策解读、科普展示等方式，广泛传播健康知识，提高群众健康素养水平。

（三）拉开2017年家签序幕。通过告知续签相关流程、现场签约、续签知情同意书等形式，全面铺开2017年度家庭医生签约工作，进一步提升家庭医生签约覆盖率及续签率。

（四）通过微信扫描“xxi健康”，提高医生与居民互动交流，提高信息化服务管理能力。

三、活动时间

2017年5月19日（星期五）上午8:30开始。

四、组织机构

主办单位：xx市卫生计生委

承办单位：各区卫生计生局

五、活动内容

（一）各区同步开展主题活动

5月19日全市各区同步举行主题活动，对前期开展家签宣传周活动进行总结，并通过现场签约、微信扫描“xxi健康”、开展文艺演出、知识问答、发放健康科普宣传册等形式多样的宣传活动，现场宣传xx家庭医生签约服务的做法及好处，吸引市民群众主动签约。对已签约居民开展知情同意相关宣传，告知续签流程，现场签署续签知情同意书。

（二）侧重重点人群签约服务

在“5·19世界家庭医生日”主题活动上，组织三级医疗机构临床专家以及三师团队及签约对象参与义诊，侧重对重点人群的宣传引导：一是延续老年人、高血压、糖尿病等人群；二是拓展重点人群到孕产妇、儿童；三是优先向建档立卡的农村贫困人口和计划生育特殊家庭签约。

（三）组织宣传报道

市卫生计生委负责统筹协调主流媒体对“世界家庭医生日”主题宣传日活动进行整体宣传报道，营造全社会关注、支持家庭医生工作的良好氛围。各区卫生计生局要充分利用电视、广播、报刊、杂志等传统媒体以及门户网站、微信公众号等新兴媒体对所开展的宣传活动进行宣传报道，做好舆论引导。

（四）开展优秀作品评选活动

市卫生计生委负责统筹协调“我与家庭医生有个约定——关注重点人群”优秀作品评选活动，提高居民签约的积极性，增进家庭医生团队社会美誉度。各区卫生计生局负责具体评选组织活动，具体要求另行通知。

六、活动分工

（一）宣传处：负责主题宣传周系列活动的策划、协调、统筹；邀请新闻媒体采访报道和组织优秀作品评选活动。（联络员：陈xx）

（二）医政医管处：负责组织各三级医疗机构临床专家（邀请部分国务院特贴专家)等xx名医参与现场义诊。（联络员：张xx）

（三）基卫办：负责组织社区卫生中心三师团队及签约对象参与启动仪式。（联络员：黄xx）

（四）各区卫生计生局：负责落实本区宣传日活动场地布置及安全保障等相关事宜；负责本区宣传日活动新闻媒体报道；负责组织开展辖区内家签主题宣传义诊活动；负责优秀作品评选活动。

七、活动要求

家庭医生团队工作计划篇6

关键词：台湾；早期疗育；特殊教育；发展迟缓儿童

一、台湾早期疗育的发展概况

1、早期疗育的概念界定

根据2004年公布的《儿童及少年福利法实施细则》指出早期疗育是指，“由社会福利、卫生、教育等专业人员，以团队合作的方式，依未满六岁的发展迟缓的儿童及家庭之个别需求，提供必要之教育、咨询、治疗、转介安置与其它服务与照顾”。早期疗育的目的和重要性，对特殊儿童而言，减少障碍程度，防止二次障碍发生；对家长而言，提高特殊儿童家长的疗育水平和能力，增进家庭功能；对社会而言，可以有效地减少教育投资和社会负担。

2、台湾早期疗育的发展

1991年台北政府委托心路文教基金会办理“心路儿童发展中心”，服务0-3岁的障碍儿童，台湾第一个早期疗育中心成立。1992年，中华民国智障者家长总会成立，积极倡导相关法律的修订，在一定程度上推动了台湾早期疗育事业的发展。1993年修正的《儿童福利法》用法律的形式规定要求建立早期疗育的通报系统，规定由社会、教育及医疗系统结合民间团体共同执行“发展迟缓儿童疗育转介中心实验计划”，成立鉴定中心以及早期疗育转介中心。1997年修订的《特殊教育法》提出要将学前特殊教育放到优先发展的位置的。同年，《身心障碍者保护法》，明确规定相关单位的分工、权利和职责。1999，台湾内政部儿童局成立，台湾早期疗育的工作开始朝向跨部门、多专业整合的服务模式。随后2003年颁布的《儿童及少年福利法》、2004年《儿童及少年福利法实施细则》等一系列法律法规保障和促进了台湾早期疗育的发展。

3、台湾早期疗育的服务流程

台湾早期疗育服务流程通常包括儿童发展筛检、发展迟缓的儿童通报与转介、评估与鉴定以及提供早期疗育等服务。

（1）发展筛检

儿童发展筛检是发展迟缓儿童进入早期疗育服务系统的起点，早期疗育的契机在于及早发现及早介入，因此及早发现是整个流程中极为重要的工作。对于不同发展阶段的儿童来说，采用不同的发展筛检策略。在婴幼儿时期儿童的发展筛检主要由保健单位执行。当儿童进入幼儿园以后，筛检工作就由幼儿园的保教员来执行，一般在新生入学时候定期进行筛检。

（2）通报转介

《儿童及少年福利法》第22条规定：“各类儿童及少年福利、教育及医疗机构，发现有疑似发展迟缓儿童或者身心障碍儿童及少年，应通报直辖市、县（市）主管机关。直辖市、县（市）主管机关应讲接收资料，建立档案管理，并视其需要提供、转介适当之服务”。通报转介中心在接受通报发展迟缓儿童以及疑似发展迟缓儿童的资料以后，社工人员首先建立个案资料库，其次，要与通报者确认家长是否同意通报，以及接受后续早期疗育服务的意愿，对于同意通报的个案主动走访其家庭，并开始个案服务，提供家长早期疗育的资料。对于不愿意通报的个案，提供通报者可行之策略与相关早期疗育讯息，让通报者在日常生活中，协助疑似发展迟缓儿童的家长了解早期疗育的服务和好处，进而提高早期疗育的意愿。

（3）评估鉴定

目前在台湾地区发展迟缓儿童的评估坚定工作，是由卫生署指定的“发展迟缓儿童联合评估中心”医院执行，参与联合评估的专业人员包括：小儿神经科医师、儿童心智科医师、儿童复健科医师、耳鼻喉科医师、眼科医师、临床心理师、物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、社会工作师和特教人员，各专业人员根据多专业评估模式和跨专业评估模式进行评估鉴定。

4、台湾早期疗育的专业团队

台湾的早期疗育专业团队成员包括医疗体系下的物理治疗师、职能治疗师、语言治疗师、听力治疗师、视力治疗师、临床心理师、护理师、专科医师，特殊教育体系的包括特殊教育师、普通教育师、特殊教育行政人员、特教巡回访视人员、教师助理等以及及社会福体系的社会工作人员、职业辅导人员以及家长。专业人员之间往往采用多专业团队模式、专业间团队模式、跨专业团队模式和合作式团队模式。多专业团队模式是由一般的医疗院所发展出来的一种平行服务模式，各个专业人员各司其职、独立作业，分别对服务对象提供诊断、评量、制定服务计划；专业间团队模式重视团队各个专业成员之间的互动和交流，在相互协商和商讨的基础上对服务对象拟定服务计划；跨专业团队模式是以机构和家庭为中心，突出家庭在整个团队中的重要性，团队成员中会指定一个人成为直接服务的提供者，与个案和家庭共同讨论，执行服务计划；而合作式团队模式是根据儿童和家庭所面临疗育问题和需求采取弹性模式，兼具多专业团队模式和跨专业团队模式的特性，满足儿童和家长的需求。

二、台湾早期疗育发展特点

1、健全的法律保障

受西方先进国家特殊教育立法的影响，台湾在1993年、1994年通过修订《儿童福利法》、《儿童福利法实施细则》，1997年通过《身心障碍者保护法》、修订《特殊教育法》，2003年通过《儿童及少年福利法》、以及2004年《儿童及少年福利法实施细则》，在这些法律中，不但明确规定对未满6岁的发展迟缓的儿童提供早期疗育的服务，并针对早期疗育的服务方式、原则、团队合作的形式、乃至发展迟缓儿童的定义均给出了清楚的规范，同时更进一步将特殊教育学生的入学年龄向下延伸至2岁。随着时代的发展，还根据时代要求就尊重差异性以及融合教育等方面，《特殊教育法》被不断完善和修订。

2、专业的疗育团队

台湾早期疗育的服务团队由来自医疗体系、特教体系和社会福利体系个成员组成，通过专业不同的团队模式，让每个成员发挥其专业领域的职能共同致力于发展迟缓儿童的诊断康复和治疗。例如物理治疗师主要负责对特殊幼儿的肢体动作发展、身体关节活动、神经肌肉和动作平衡等方面进行诊断和训练。职能治疗师主要对特殊幼儿进行日常生活、感官动作、手眼协调能力进行训练和调整。学前特殊教师是受过特殊教育专业训练的合格者，或是学前教育专业在校期间特殊教育修满一定学分的专业教师负责特殊儿童在幼稚园的教育活动。

3、规范的服务流程和多元的服务模式

台湾的早期疗育形成了比较规范化制度化的服务流程，从发现、筛检、通报、转介，到评估鉴定，

早期治疗等。通过制度的规范，台湾绝大部分特殊儿童在早期都可以及时被发现，做到早发现，早治疗。目前台湾早期疗育的服务模式大致分为时段、在宅服务、学前特教班、特教机构/早期疗育中心及融合式幼托机构服务。多元的服务模式可以让特殊儿童根据自己的不同水平和障碍程度选择适合的服务模式，以达到最好的疗育效果。

三、台湾早期疗育发展对大陆的启示

1、完善立法，增强法律的实用性和可操作性

早期疗育在大陆被称作“早期干预”，在相关法律条文中并未对此概念进行明确界定，其中与早期干预相关的法律条文例如《中华人民共和国残疾人保障法》以及《残疾人教育条例》这些法律条款主要是倡导性的、号召式的，其规定过于空泛、缺乏可操作性，不利于指导残疾人教育的具体实践。应当增加对于早期干预、早期干预对象等概念的界定，细化早期干预评估、鉴定等相关流程，明确政府、教育机构、医疗机构等部门的职责和具体程序。

2、加强早期疗育专业人员的培养和团队合作

大陆目前缺乏专业的早期疗育服务人员，尤其是缺乏大量的学前特殊教育教师。无论是幼儿园还是康复机构，从事学前特殊教育的老师主要来自师范院校，大多数缺乏特殊教育背景和实践，专业能力不足。大陆特殊儿童总数、特殊教育学校数量都远远多于台湾地区，但是所培养的教师数量却要低很多，所以大陆应当加大师资培养力度，改变传统的学前教育和特殊教育师资培养模式，建构学前特殊教育的支持体系，从质和量上提高学前特殊教育教师队伍。此外应当加强专业人员团队合作，针对大陆特殊儿童的家长缺乏社会和支持，幼儿园的很多教师缺乏专业医生的指导，应当结合起医疗卫生、学校、社会以及家庭的共同力量。

3、落实早期疗育服务流程，健全服务模式

大陆目前早期疗育缺乏规范的流程和体系，从特殊儿童的发现筛检到治疗，并未能引起家长和社会的重视和落实。例如很多发展迟缓的儿童由于在早期表现症状不是特别明显，在缺乏专业筛检工具和评量工具的条件下，又未能落实在医疗单位尤其是幼托机构的发现及筛检，很加之多家长和老师缺乏这方面的意识，因而造成很多特殊幼儿没能在早期得到发现和治疗，延误了疗育在最佳时期。此外，大陆应当借鉴台湾形成多元的早期疗育服务模式，政府应当进一步建设各类早期疗育机构、幼托机构，在幼儿园开设特教班，大力推进学前融合教育，幼儿园的硬件与软件建设满足特殊儿童的需求。

参考文献：

[1] 万育伟、庄凤如.从医疗与福利整合的角度探讨我国发展迟缓儿童之早期疗育制度之规划.社会发展季刊，72，48-61，1995

[2] 孙世恒.早期疗育发展迟缓儿童筛检模式之建立.中国医药大学研究计划报告，台北：中国医药大学

[3] 杨希洁.我国大陆特殊儿童早期干预研究综述.中国特殊教育，2003，（4）：63-68

[4] 传秀媚等着.早期疗育.台中市：华格那企业，2009.02

[5] 周文丽、邓丽珍、慧芳.台湾早期疗育的发展与未来展望.文教新潮，2000，（4）：7-12

[6] 曾红、雷江华.台湾地区特殊幼儿早期疗育的发展之路.现代特殊教育，2011，（10）：42-44

[7] 林慧芳.发展迟缓儿童早期疗育个案管理服务。社会福利双月刊，1996，（134）：62-64

家庭医生团队工作计划篇7

（二）继续扎实推进“三名工程 ”。继续大力开展“招资办医、招医办院”工作，加大华大基因、康奈尔大学、麻省大学、金域检验等已签约项目的追踪跟进，做好__中心医院与阿尔弗莱德医院、宣武医院、北京大学口腔医院，区人民医院与南方医院、中山三院，区中医院与东方医院、东直门医院、安阳市博物馆等合作项目的落实推进，争取增加1-2个签约项目。

（三）认真抓好医疗卫生工作。做好区级重点学科评估及学科联盟工作，确定重点学科名单并开展资助，完成20个学科联盟创建任务。对全区公立医院进行医疗服务整体质量评估；对全区民营医疗机构开展医疗服务整体质量评估及年度校验工作。加强医疗过程的标准化管理，推进临床路径管理工作，力争达到省“十二五”临床路径工作要求。进一步实施医疗服务改善行动，不断丰富医院改善医疗服务工作内涵；推行品管圈活动，三级、二级和一级医院分别至少建立3个、2个和1个品管圈。推进互联网+在就医流程的运用；开展新媒体、微平台等多种提示服务，提高医疗服务透明度。

（四）加强分级诊疗体系网底建设。按照成熟一家，建设一家的工作思路，全力推进社康中心标准化建设。积极争取各街道办、社区工作站的配合，推进社康中心业务用房购置工作，争取成功购置2－3家社康中心业务用房。继续做好广东省家庭医生试点工作，100%的社康中心实施家庭医生责任制项目，老年人、慢性病和精神病患者等重点人群的家庭医生服务签约率达到60%以上，高血压、糖尿病、严重精神障碍患者管理率较2014年提高10%。完成全科医师临床技能培训中心和心电图诊断中心项目建设工作。深入开展南联社康财政投入体制改革、人事制度和分配制度改革试点工作。

（五）全力做好公共卫生工作。继续加强对人禽流感、手足口病、麻疹、登革热、埃博拉出血热、中东呼吸综合征等重点传染病的防控。开展大规模的卫生执法人员法律水平提升行动，有针对性的开展传染病防控和消毒管理的监督，实现公共场所和集中式供水单位监督工作全覆盖，继续推进职业卫生“三同时”项目审批工作，加强重点企业和超标企业职业卫生监督。加强高血压、糖尿病、肿瘤等慢性非传染性疾病的社区综合防治工作，做好严重精神障碍患者筛查摸底工作，协调解决严重精神障碍患者救助问题。

（六）强化计划生育管理和服务。做好流动人口计划生育服务管理工作，开展第二次流动人口计划生育服务管理专项活动；做好流动人口一孩生育服务登记及电子婚育证明工作；为流动人口与户籍人口做到计划生育“同宣传、同服务、同管理”；加强孕前型管理工作，减少政策外怀孕，保护育龄群众的身体健康；做好家庭发展能力建设工作。积极为群众提供优质的计生技术服务，制度化、常态化开展孕前优生检查工作；加强避孕药具管理工作，下半年全区增加配置111台全自动避孕药具发放机。强化计划生育宣传引导，开展大型专题宣传活动，推进优生知识百场宣讲、科学育儿指导和启智摇篮项目等优生健康惠民工作。加大综合治理出生人口性别比工作力度，加强日常监管，做到定期排查，加大联合执法力度。继续推进中国计生协计划生育基层群众自治示范县项目创建工作，继续做好计划生育特殊困难家庭帮扶工作，继续拓展青春健康项目。

（七）加强人才队伍建设和人事管理。引进一批高端、高层次和中青年技术骨干，同时引导具有硕士、博士学历的优秀应届毕业生以及紧缺人才向基层卫生计生单位就业。出台《__区卫生计生系统柔性引才实施办法（试行）》，采用特设岗位聘用、项目聘用、特聘顾问、名（中）医工作室（站）等多种灵活流动形式，不转人事关系、

家庭医生团队工作计划篇8

为全力做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，根据区委、区政府和上级指示精神，十六里河社区医院迅速组织，立即行动，全体职工取消休假返岗投入防控工作，以对党和人民高度负责的态度全力以赴打好疫情防控攻坚战。

一、招之即来，来之能战

疫情就是命令，防控就是责任。疫情发生以来，医院认识到疫情防控工作面临的严峻形势，多次召开专题会议研究部署，贯彻好领导分片责任制，全员出动，自2月16日开始医院的门诊量不断增加，在预防接种、儿童保健停诊的前提下，现在每天已超过300人次，防控压力陡增。医院孟主任和医院的全科医生、护理和公共卫生团队，组成疫情防控排查队伍进行“大走访大排查”，实施网格化、地毯式管理，对辖区社区、村居、楼栋、家庭进行全覆盖，逐门逐户排查，做到早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。疫情防控阻击战开始至今，社区医院孟主任带领全体成员取消休息、加班加点，奋战一线。大走访大排查过程中，医院的党员干部率先垂范，身先士卒；广大职工不忘初心，履职尽责，立即投入到疫情防控战斗中，医院疫情防控排查小组每天24小时进行多渠道、多方式的排查和监督，深入社区村居逐户询问是否有武汉回乡人员或者与武汉回乡人员接触史，家庭成员是否有发热、呼吸道症状，做好信息记录存档，确保不漏一户、不漏一人，不断增加疫情监控力度，坚决保障辖区群众身体健康和生命安全。在严格排查防控疫情的同时，广泛宣传，积极引导。

二、联防联控，卫生先行

我医院服务十六里河、兴隆两个办事处，地处城乡结合部，辖区常住人口接近30万，且外来务工人员占比50%以上。随着复工开始，近期返济人员陡增，仅外省就达2000多人，本省的更是数以万计，医院承担着所有外省返济人员14天隔离期满体温检测工作，分布在20多个小区的300多栋楼，在上门排查过程中，有的人员不愿配合检查，有的见医生到家中访视怕医生带病毒到自己家中，不愿意配合等多种情况出现。医院工作人员依据《传染病防治法》要求，积极请示区卫生健康局，联合公安、街道、居委等相关部门一起做通过相关人员工作，配合完成检查。医院还配合区交通、公安等部门开展疫情联防联控工作，承担起了对多个高速路口的人员检测任务。从早上6点半到夜里将近11点，随时待命。如有情况，医院立即派人前往转运接诊。

疫情防控至今，医院孟主任感觉到了精神紧张与身体劳累，这也是他与同事的普遍感受。“作为社区医生，我们做的就是群众健康的守门人，疫情当前，我们就是疫情防控的基层守门人。自己有这样的专长，就有一份这样的责任。”

三、专业优势，防控保证

疫情期间，医院紧急组织筹备，仅用3天新建了70平的发热门诊和留观室，确保了防控工作的规范科学，保障了防控工作开展实施。

在做好防控同时，我医院充分发挥中医中药的优势，在元月底就推出了中药熏蒸艾绒和防病毒代茶饮，并及时爱心赠与村委会、居委会、办事处和派出所等，及时在医院开展中药服务防控，取得了良好的效果，截止 2月25日中医中药防控累计服务超过1000人次。

同时，医院按照《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（第三版）的通知》相关规定要求，每天进行两次室内室外公共区域消毒，对全院所有建筑所有病区、房间进行地毯式消杀，做到不落下一处死角；对门把手、电梯按钮及经常触碰到地方分区域分情况进行随时消毒，确保医务人员及患者的卫生健康。

四、家医团队，应急先锋

家庭医生小分队所做的的不仅仅是体温检测，宣传核查、咨询指导、送医送药等，只要是疫情防控期间人民群众需要的健康保障我们的小分队都会义不容辞的完成。家庭医生团队对签约居民每月的血糖、血压监测、健康随访等服务一直有条不紊的进行着。在新冠肺炎疫情发生期间，需要居家护理的慢病患者感到非常困扰。但疫情无情人有情，严峻的疫情形势阻挡了居民出行的脚步，也让家庭医生团队更加牵挂签约居民的健康。如何既能做到疫情防控避免交叉感染，还能解决居家护理患者的燃眉之急。家庭医生团队想了多种防控保障措施，保障患者居家护理的需要。所有上门服务的医护人员都严格控制流动去向，每天进行健康监测，上门前全部进行消毒防护处理，每次服务之后也都进行消毒。高医生说：“疫情防控期间，我们承担了辖区所有居家隔离对象的监测和随访工作，人数较多，其实压力很大，但是家庭医生签约服务的工作我们一直没有落下，现在是他们更需要我们的时候，我们义不容辞。