医疗保险调查报告范文

医疗保险调查报告篇1

一，关于新型农村合作医疗

新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加， 个人，集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

新型农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。新型农村合作医疗制度从XX年起在全国部分县(市)试点，预计到2010年逐步实现基本覆盖全国农村居民。根据中共中央、国务院及省政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见有关精神，农民大病统筹工作改称为新型农村合作医疗制度，新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，筹资标准不能低于30元/人，其中县财政补助10元，乡镇财政补助5元，农民筹资15元。归纳起来是筹资提高，政府补助多，农民受益面大，为患大病的农民建立了保障，最高给付额达到XX0元。

二，建设新农合的意义

经过二十多年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到XX年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长竟然是前者的近五倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病。在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”。疾病，像一把利剑挂在农民兄弟的头上，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。“十一五”时期，我国经济社会转型过程将进一步加剧，要使这一转型能够平稳推进，整个社会需要构建严密而可靠的安全网。因此，农民的医疗卫生问题已经远远超出了问题本身，解决农民的看病难，不仅仅是尊重农民起码的生存权的问题，更是建设公平、公正的和谐社会的必然要求。如何解决农民的看病难?回顾历史，我们曾经解决过这一问题，而且是在非常困难的条件下。1993年世界银行年度发展报告《投资与健康》指出：“直到最近，(中国)一直是低收入国家的一个重要的例外……到上世纪70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和85%的农村人口，这是低收入发展中国家举世无双的成就。”上个世纪80年代初期，农村人口还占全国人口80%，但我国人均预期寿命从新中国成立初期的36岁提高到了68岁。专家们承认，这种健康业绩的基础，是在“将医疗卫生工作的重点放到农村去”的资源配置大格局中，辅之县乡村三级公共卫生和医疗服务网络、遍布每个农村社区的土生土长的“赤脚医生”队伍和合作医疗制度的“三大法宝”。因此，加强农村卫生工作，发展农村合作医疗，是新时期建设新农村题中应有之意，是非常必要的。

三， 历史弊端

由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41%;西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70%是因病导致的。自1985年以来，虽然农村居民收入也在不断增长，但增长幅度明显小于城镇居民。剔除物价因素，1985—1993年农村居民收入年均实际增长3.1%，而同期城镇居民收入年均实际增长4.5%，国内生产总值年增长速度为9%。1988年以后，农村居民实际收入增长基本处于停滞状态，1989—1993年农村居民收入年均实际增长仅为1.4%。但与此同时，农民医疗支出大幅上升。以安徽省为例，XX年前三季，农村人均医疗支出42.82元，与上年同期37.69元相比，上升了13.6%;其中医疗卫生保健人均支出19元，已接近上年人均全年支出20.2元。1990年人均全年压疗支出14.41元，1998年历史最高为52.11元，1999年为51.65元，10年间增长了2.52倍，而10年间农民纯收入增长也仅是2.52倍。 而且在全国的保障制度中，农民被排挤在保障体系之外。农村社会保障始终处于我国社会保障体系的边缘，有相当部分社会保障的内容将整个农村人口排挤在保障体系以外。我国农村的经济发展水平仍然非常低下，多数农村居民收入水平偏低，承受能力弱，相对于城镇社会保险改革进度而言，农村社会保险仅局限于部分富裕地区试点阶段，家庭保障仍是农村社会保障的主体。 以医疗保险为例，我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。而农村合作医疗制度虽然曾在农村被广泛实践过，但几经周折，最终由于各种原因而解体。

四，实施中的一些问题：

1、社会满意度低

社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度[7]。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、 障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、 型农村合作医疗的宣传不到位

现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。

4、 型农村合作医疗制度的登记、理赔程序过于繁琐

首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农村合作医疗的理赔程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与保险公司而不是患者发生直接的利益关系。而有些新型农村合作医疗是要农民先垫付，这样如果一些农民借不到钱还是看不起病，然后持着有关手续到合作医疗报帐中心申报，最后又要去信用社领钱。有的村庄离报帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登记、理赔程序增加了农民许多不毕业的麻烦，降低了农民的满意度。

医疗保险调查报告篇2

关键词：农村；医保

近年来，医疗保险覆盖面在逐步扩大，很多农民们也都加入到了参与医疗保险的队伍中。投保无疑能给农民们带来巨大影响，在面临高额医药负担时，是真正能够给农民们带来实质性帮助的措施之一。我国的医疗保险大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等多种形式，其中合作医疗是最普遍的形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。医疗保险制度的建立旨在改善农村的医疗现状，提高农民的健康水平。

1 调研方法

本次调查立足于台州农村的基本医疗保险情况，以问卷调查为主，以访问调查为辅，以随机选取得椒江的上京村、路桥的士岙村、三门的长浦庄村以及温岭的陈家宅村四个村为样本展开调查，按不同年龄分别发放问卷100份，共发放问卷400份，回收有效问卷400份，有效回收率为100％。

在实际调查过程中，因为考虑到年龄太小和太大的村民对农村医疗保险不是很熟悉和了解，因此更加侧重于20～60岁之间的村民的看法和反映以保证问卷的有效性。

2 调研分析

2.1 农民对农村医疗保险制度的满意度不高

由此知道，农村医疗保险体系在落实和实施的过程中还存在一些亟待解决的问题。

2.2 相关部门对农村医疗保险制度的宣传严重缺乏

在对相关部门对农村医疗保险的宣传的调查中。呈现出一个严峻的事实。其中55％的农民都选择了选项中的不宣传，有力地说明了相关部门如乡镇政府或村委在保障医疗保险得到落实方面做得不够好，因为宣传不到位，农民对这项制度也就不了解，也就无法信任它，到最后农民是基本享受不到这种保障。

2.3 农村医疗保险中个人所承担费用偏离

2.4 现行农村医疗保险制度还存在很多缺陷，亟待改善 通过对在调查过程中表示不参保的村民的进一步调查，他们不参保原因的结果显示，如图4分别有10.7％、15％、20％和6％的村民表示担心管理存在漏洞、害怕得不到保险赔偿、不了解内容和程序以及政策不稳定，总结一下，其实就是农民担心农村医疗保险政策得不到落实。他们担心自己的利益受到损害，尤其是在对政策不完全了解的情况下，出了状况也不知道该如何去保障自己的权利不受侵犯，所以干脆就不拿出这个钱。

另外，还有15％的人表示投保没有足够的资金。这是出乎意料的，农民的自我保护意识还太浅了。只有7.7％和5％的人反映投保没有足够的资金和在外务工的医疗费用不能回户籍地报销，这分别是个人的经济原因和政策政策所存在的一点漏洞。

3 措施

针对调查分析的结果，我们提出以下几条措施：

(1)重视医卫知识宣传，促进全民健康意识，提高健康水平。

(2)加强医疗保险政策宣传，普及医疗保险。尤其是社保性质的医疗保险。加强正确的舆论导向，把医保改革的意义讲透内容讲清，政策讲准。按国力发展水平，在国力资助下逐步覆盖全民并逐步提高保障水平。

(3)重视疾病治疗标准化指导。如住院天数、医卫服务、高效药物、高效设备、指导价格都应有国内外统计数据反馈给医院及保险机构并对外公布，促进提高医卫效率，促使大病治疗费用下降。

(4)医卫管理部门及保险机构应与消费者保护协会加强对医卫机构的监督，反对一切不正当行为。保证医保费用正常使用。

(5)加强立法，在国家机关和人民群众的监督下保证医保政策落实。

医疗保险调查报告篇3

一、基本情况及主要做法

1、加强领导，落实工作责任。区政府每年都将医保工作列入重要议事日程，把建立和完善城镇职工基本医疗保险作为解决人民群众看病难的一项政治任务来抓，坚持目标责任管理，制定实施方案和考核办法，确定工作目标，分解工作任务，将其纳入对区级各单位和乡镇领导班子绩效考核的主要内容。各单位和乡镇落实了专门人员，明确工作职责，结合本单位工作实际，认真做好医疗保险工作。调查组所调查的单位都做到了为医保病人建立个人档案，半年工作有小结，年终工作有总结，全区城镇职工医疗保险工作稳步开展。

2、强化征缴，确保应收尽收。经过7年多的运行，城镇职工基本医疗保险已经形成了比较稳定的参保面，区医保局提出了巩固成果，积极扩面的工作思路，更加重视续保工作的开展，积极做好新单位扩面，加强基金征缴力度。一是按月对工作进行分析，对存在的问题，及时研究解决方法和工作措施，并对下月工作提出思路和打算，有效地促进业务工作开展。二是根据工作实际，及时调整工作思路，制定详细的参保续保工作计划和工作措施，并有针对性地加大扩面工作力度，把扩面工作重点放在企业单位，将任务分解到人，落实责任，确保参保扩面任务的完成。三是加强医疗保险基金的稽核工作，对未及时缴费的单位实行稽核，督促各单位按时缴费，并把征缴任务落实到人，上门进行催缴，确保了医疗保险基金按时足额到位。

3、健全制度，促进规范管理。区医保局制定完善各项管理制度、相关工作职责及费用支付、审核、报销工作流程，制作了城镇职工医疗保险政策问答、报费流程等展板上墙公示，同时加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，督促定点医疗机构认真落实各项医疗质量管理制度和诊疗操作规程，规范诊疗服务行为，把好住院病人关，杜绝冒名住院，挂牌住院，及时查处和纠正超标准收费，设立项目乱收费等违规行为，合理增设定点零售药店网站，形成良好竞争局面，降低药品价格，切实维护参保职工的合法权益。

二、存在的主要问题

1、医疗保险政策的宣传力度和广度不够。医疗保险政策宣传形式单一，不够新颖，到基层、到企业宣传较少，覆盖面小。通过调查我们发现一些参保单位和职工对医疗保险政策学习了解不够，有些个体工商户和民营企业对医保政策一点也不知晓。许多参保人员不了解新制度下如何看病就医，如个别参保病人不知道个人账户如何使用，不了解什么是起付费用，以及分段自付等知识，加上费用结算中存在一定比例的自付药品费用，造成医疗机构和病人之间的矛盾，在一定程度上影响了医疗保险工作的开展。

3、扩面工作开展难度大。目前全区医保扩面征缴空间较小，区级行政事业单位都已基本参保，乡镇卫生院和一些部门80%都未参保，职工想参保，上访不断，但单位的确无力解决经费，难以征收。2008年医保扩面工作主要放在个体工商户和民营企业，但这些企业都以职工队伍不稳定，企业经营困难，增加企业成本为由，拒绝参加医疗保险。区级事业单位环卫局、国有企业电力公司都应进入医保。环卫局以单位条件差，无力支付为由拒绝参加医疗保险。电力公司领导认为参保不划算，以报费比例较低、手续复杂为由不参加医疗保险。这些单位不参加医疗保险损害了职工的医疗保险权益，也给政府埋下了不稳定的种子。

三、几点建议

1、进一步加大医保政策的宣传力度。区人民政府要高度重视，坚持领导干部带头学习宣传医保政策。主管部门要采取行之有效的方法，利用电视、报刊、网络等新闻媒体宣传《劳动法》、《劳动合同法》、《社会保险费征缴暂行条例》等法律法规，引导城镇职工特别是企事业单位负责人充分认清参加医疗保险的重要性和必要性，主动自觉地为职工办理医疗保险，切实维护职工的合法权益。

2、加大扩面征缴力度，维护医保基金平稳运行。区人民政府要高度重视基金风险问题，专题研究医保费的征收管理工作。区医保局要采取积极有效措施，深入企事业单位上门征收，化解基金透支风险。区政府要将企业改制政府挂帐和表态缓缴的医保费纳入政府总体债务，每年安排部份资金化解缴纳，确保改制企业退休职工医疗费用支付。区财政局将代扣代收职工个人每月缴纳的医保费和预算给各单位的医疗保险费用分季度划入医保基金专户，确保当期统筹资金支付。

3、加强部门联动，强化监督管理。尽快建立由财政、审计、物价、药监、卫生、劳动保障、医保等部门主要负责人参加的医保基金监督领导小组，发挥联动作用，加强对医疗保险基金的筹集、使用和监督检查，加大对定点医疗机构和零售药店的监督管理，规范医疗服务行为，保证医疗服务质量，加大对违规事件的查处力度，对违背医保管理制度和不履行服务承诺的取消其定点资格。

4、调整住院起付线标准，引导病员合理分流。区人民政府及其主管部门要认真研究制定有利于引导病员合理分流的政策措施，适当拉大不同等级医院起付线标准，有效控制参保患者盲目选择高等医院治疗，积极引导参保患者常见病、小病到基层定点医院诊治，逐步打破住院分布失控的格局，有效减少医保统筹基金的浪费。

医疗保险调查报告篇4

浙江省医疗纠纷预防与处理办法全文第一章 总则

第一条为了有效预防与处理医疗纠纷，保护医患双方当事人的合法权益，维护医疗秩序，根据《医疗事故处理条例》和其他有关法律、法规的规定，结合本省实际，制定本办法。

第二条本办法所称医疗纠纷，是指医患双方当事人之间因医疗行为引发的争议。

第三条本省行政区域内医疗纠纷的预防与处理，适用本办法。

医疗事故的责任认定和赔偿依照《医疗事故处理条例》的规定执行。

第四条医疗纠纷的预防与处理，应当坚持预防为主、公平合理、及时便民、依法处理的原则。

第五条县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防与处理工作的领导，督促有关部门依法履行职责，协调解决医疗纠纷预防与处理工作中的重大问题。

第六条县级以上人民政府卫生行政部门应当依法加强对医疗机构及其医务人员的监督管理，督促医疗机构提高医疗服务质量、保障医疗安全，做好医疗纠纷预防与处理工作。

县级以上人民政府公安机关应当依法维护医疗机构的治安秩序，加强对医疗机构内部治安保卫工作的监督和指导,及时查处违反治安管理规定的行为。

县级以上人民政府司法行政部门应当加强对医疗纠纷人民调解工作的指导。

保险监督管理机构应当依法加强对医疗责任保险工作的监督管理。

第七条患者所在单位和患者居住地乡镇人民政府、街道办事处、村(居)民委员会，应当配合做好医疗纠纷的处理工作。

第八条市、县(市)设立医疗纠纷人民调解委员会(以下简称医调会)，市辖区根据实际需要设立医调会，负责本行政区域内医疗纠纷的人民调解工作。

医调会的人民调解员的配备和管理，由市、县(市、区)人民政府规定。

医调会调解医疗纠纷不得收取费用，其工作经费及人民调解员的报酬补贴由本级人民政府予以解决。

第九条市、县(市、区)人民政府可以根据本行政区域医疗纠纷预防与处理工作的实际需要，建立医疗责任保险制度或者医疗责任风险金制度。

第十条报刊、广播、电视、网站等新闻媒体应当恪守职业道德，按照有关法律、法规的规定，客观公正地报道医疗纠纷，正确引导社会舆论。

第二章 预防与处置

第十一条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，应当严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

第十二条医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等情况如实告知患者，及时解答患者的咨询;但可能会对患者产生不利后果的情况，可以告知其近亲属。

需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的，医疗机构及其医务人员应当取得患者的书面同意;无法或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，按照有关法律、行政法规的规定执行。

第十三条医疗机构应当加强对医务人员医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规的培训以及医疗服务职业道德教育，建立健全医务人员违法违规责任追究制度、医疗质量监控和评价制度、医疗安全责任制度。

医疗机构应当建立健全医患沟通制度，设置接待场所，配备专(兼)职人员，接受患者或者其近亲属的咨询和投诉,及时解答和处理有关问题。

第十四条医疗机构应当制定医疗纠纷应急处置预案，并报所在地卫生行政部门和公安机关备案。

第十五条患者应当遵守医疗机构的规章制度，如实向医务人员告知与诊疗活动有关的病情、病史等情况，配合医务人员进行必要的检查、治疗和护理。患者对医疗行为有异议的，应当通过合法渠道表达自己的意见和要求。

第十六条省卫生行政部门应当建立健全重大医疗纠纷报告制度。医疗机构应当按照报告制度的规定履行报告义务，不得瞒报、缓报、谎报。

第十七条发生医疗纠纷后，医疗机构应当根据医疗纠纷的实际情况，采取以下相应措施进行处置：

(一)告知患者或者其近亲属有关医疗纠纷处置的具体办法和程序;患者或者其近亲属要求协商的，应当告知其推举不超过3名代表参加协商。

(二)就纠纷的医疗行为组织专家会诊或者讨论,并将会诊或者讨论的意见告知患者或者其近亲属。

(三)与患者或者其近亲属共同对现场实物及相关病历资料进行封存和启封。

(四)患者在医疗机构内死亡的，按规定将尸体移放殡仪馆;死者近亲属对死因有异议的，按规定进行尸检。

(五)因医疗纠纷影响正常的医疗工作秩序的，及时向所在地公安机关报警。

(六)配合卫生行政部门、公安机关、医调会等部门和机构做好调查取证工作。

处置医疗纠纷需要立即启动应急处置预案的，应当按照预案的规定采取相应措施，防止事态扩大。

第十八条卫生行政部门接到医疗纠纷报告后，应当责令医疗机构立即采取有效措施，必要时派人赶赴现场指导、协调处置工作，引导双方当事人依法妥善解决医疗纠纷。

第十九条公安机关接到医疗纠纷的治安警情后，应当立即组织警力赶赴现场，劝阻双方过激行为;对劝阻无效的，应当依法予以制止，控制事态扩大，维护正常的医疗工作秩序;对在医疗机构停尸、闹丧，经劝阻无效的，公安机关应当责令停止违法行为，并依法予以处置。

第二十条医疗纠纷发生后，双方当事人可以自行协商解决，也可以向医疗机构所在地的医调会申请调解;不愿意协商、调解或者协商、调解不成的，可以向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理，或者向人民法院提起诉讼。

医疗纠纷索赔金额1万元以上的，公立医疗机构不得自行协商处理。

双方当事人申请医调会调解，索赔金额10万元以上的，应当先行共同委托医疗事故技术鉴定，明确责任。

第二十一条因药品不良反应或者医疗器械不良事件引起的医疗纠纷，医疗机构应当根据鉴定结论向受害方支付补偿费用。具体补偿办法由省食品药品监督管理部门会同省财政、卫生、民政部门制定。

医疗机构支付补偿费用后，可以依法向药品或者医疗器械的生产、经营者追偿。

第三章 调解

第二十二条医调会承担以下工作职责：

(一)调解医疗纠纷;

(二)通过调解工作，宣传相关法律、法规、规章和医学知识;

(三)向卫生、司法行政等部门报告医疗纠纷和调解工作的情况;

(四)分析医疗纠纷发生的原因，向医疗机构提出医疗纠纷防范意见和建议;

(五)提供有关医疗纠纷调解的咨询服务;

(六)县级以上人民政府规定的其他职责。

第二十三条医调会的人民调解员应当为人公道、品行良好，具有医疗、法律专业知识和调解工作经验，并热心于人民调解工作。

第二十四条医调会应当建立由相关医学、药学和法律等专家组成的专家库，为医疗纠纷的调查、评估和调解提供技术咨询。

第二十五条医调会对当事人提出的医疗纠纷调解申请，符合受理条件的，应当在3个工作日内予以受理;不符合受理条件的，不予受理，书面通知当事人并说明理由。

医调会受理调解申请后，应当告知双方当事人在调解活动中享有的权利和承担的义务。

第二十六条医疗纠纷调解申请有以下情形之一的，医调会不予受理;已经受理的，终止调解：

(一)一方当事人已向人民法院提起诉讼的;

(二)一方当事人已向卫生行政部门申请医疗事故争议行政处理的;

(三)一方当事人拒绝医调会调解的;

(四)已经医调会调解未达成调解协议,一方当事人再次申请调解的;

(五)非法行医引起的纠纷。

终止调解的，应当书面通知当事人并说明理由。

第二十七条医调会受理医疗纠纷调解申请后，应当指定1名人民调解员为调解主持人，并可以根据需要指定若干名人民调解员参加调解;当事人对人民调解员提出回避要求的，应当予以更换。

双方当事人可以委托律师和其他人参与调解活动，委托人应当向医调会提交授权委托书。

第二十八条医调会应当自受理医疗纠纷调解申请之日起7个工作日内，分别向双方当事人了解相关事实和情节，并根据当事人的要求，组织调查、核实、评估。

在医疗纠纷调解过程中，人民调解员需要查阅病历资料、向有关专家和人员咨询或者询问的，相关单位和人员应当给予配合。

第二十九条经调解解决的医疗纠纷，应当制作调解协议书。调解协议书由双方当事人签名、盖章或者按指印，经调解人员签名并加盖医调会印章后生效。

依法达成的调解协议，双方当事人应当自觉履行。

第三十条医调会应当自受理调解申请之日起30个工作日内调结。因特殊情况需要延长调解期限的，医调会和双方当事人可以约定延长的期限;超过约定期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。

第四章 医疗责任保险与医疗责任风险金管理

第三十一条实行医疗责任保险制度的市、县(市、区)的公立医疗机构，应当按国家和省有关规定参加医疗责任保险，非公立医疗机构可以自愿参加医疗责任保险。

鼓励医疗机构向承保医疗责任保险的保险机构投保涉及公众责任的各类保险。

第三十二条承保医疗责任保险的保险机构应当遵循保本微利原则，合理厘定保险费率，并根据不同的医疗机构历年医疗纠纷赔偿情况实施费率浮动制度。

第三十三条参加医疗责任保险的医疗机构，其医疗责任保险保费支出，从医疗机构业务费中列支，按规定计入医疗成本。

第三十四条医疗纠纷发生后，需要保险理赔的，医疗机构应当如实向保险机构提供医疗纠纷的有关情况。保险机构应当及时参与医疗纠纷的处理，并按照医疗责任保险合同的约定承担赔偿保险金责任。

保险机构应当将双方当事人协商达成的协议、医调会调解达成的协议、人民法院作出的生效的调解书或者判决书，作为医疗责任保险理赔的依据，及时予以赔偿。

第三十五条实行医疗责任风险金制度的市、县(市、区)的公立医疗机构，应当按照本级人民政府的规定缴纳医疗责任风险金，非公立医疗机构可以自愿缴纳医疗责任风险金。

前款所称医疗责任风险金制度，是指由多家医疗机构按照一定的比例缴纳资金，实行统一管理、统筹使用，为分散医疗机构的医疗责任风险，保障因遭受医疗损害的患者获得及时赔偿而建立的互助共济制度。

第三十六条医疗责任风险金按照以支定收、收支平衡、保障适度的原则，实行专户储存、专款专用。

医疗机构缴纳的医疗责任风险金，从医疗机构业务费中列支，计入医疗机构成本。

医疗纠纷发生后，需要支付医疗责任赔偿金的，医疗责任风险金管理机构应当将双方当事人协商达成的协议、医调会调解达成的协议、人民法院作出的生效的调解书或者判决书，作为支付赔偿款的依据，及时予以支付。

第三十七条医疗风险责任金缴纳、使用和管理的具体办法，由建立医疗风险责任金制度的市、县(市、区)人民政府规定。

第五章 法律责任

第三十八条医疗机构及其医务人员有下列行为之一的，由卫生行政部门责令改正;情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

(一)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范的;

(二)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治的;

(三)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;

(四)未按照规定告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;

(五)未按照规定经患者或者其近亲属同意实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的;

(六)未制定有关医疗纠纷应急处置预案的;

(七)未按照规定向所在地卫生行政部门报告重大医疗纠纷的;

(八)其他依法应当给予处分的行为。

第三十九条患者或者其近亲属及相关人员有下列行为之一的，由公安机关依法作出处理：

(一)占据诊疗、办公场所，或者在诊疗、办公场所拉横幅、设灵堂、贴标语，或者拒不将尸体移放殡仪馆等，扰乱医疗机构正常秩序的;

(二)阻碍医师依法执业，侮辱、诽谤、威胁、殴打医务人员，或者侵犯医务人员人身自由、干扰医务人员正常生活的;

(三)抢夺、损毁医疗机构的设施、设备或者病历、档案等重要资料的;

(四)其他依法应当予以处理的行为。

第四十条医调会及其人民调解员在医疗纠纷调解工作中，严重失职或者违法违纪的，由有权机关依法予以处理。

第四十一条县级以上人民政府卫生、司法行政、公安等部门和保险监督管理机构及其工作人员在医疗纠纷预防与处理工作中,违反本办法规定,玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由有权机关对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十二条违反本办法规定的行为，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第四十三条本办法自20xx年3月1日起施行。

医疗纠纷造成的原因医疗纠纷通常是由医疗过错和过失引起的。 医疗过失是医务人员在诊断护理过程中所存在的失误。医疗过错是指医务人员在诊疗护理等医疗活动中的过错。这些过错往往导致病人的不满意或造成对病人的伤害，从而引起医疗纠纷。

除了由于医疗过错和过失引起的医疗纠纷外，有时，医方在医疗活动中并没有任何疏忽和失误，仅仅是由于患者单方面的不满意，也会引起纠纷。这类纠纷可以是因患者缺乏基本的医学知识，对正确的医疗处理、疾病的自然转归和难以避免的并发症以及医疗中的意外事故不理解而引起的，也可以是由于患者的毫无道理的责难而引起的。亦有人称之为医疗侵权纠纷，即 医疗服务的提供者与接受者之间对医疗行为及其后果是否侵权及 侵权责任的争议。

医疗保险调查报告篇5

一、工作目标

医疗机构作为医疗服务的提供方，要保证医疗保险基金的合理使用，坚持因病施治、合理检查、合理用药，切实减轻患者医药费用负担。各医疗机构要按照要求，认真开展专项治理工作，通过专项治理工作，发现和切实整改存在的问题，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。规范医疗保险费用结算办法，提高医疗保险费用结算效率和医保基金使用效益，杜绝定点医疗机构骗取医疗保险基金和医疗保险基金经办机构拖欠定点医疗机构医药费用的行为，健全医疗保险基金使用监管机制。

二、重点内容

各医疗机构要按照城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的相关规定，做好医疗保险基金专项治理工作，着重解决以下问题：

（一）定点医疗机构在医疗服务提供过程中不严格执行国家有关城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的规定。

（二）贪污、截留、挤占、挪用、骗取医疗保险基金的问题。

（三）经办机构不按规定及时与定点医疗机构结算、拖欠、拒付医药费用的问题。

三、有关要求

（一）提高认识，加强领导，保障专项治理工作顺利开展

各医疗机构要充分认识到开展专项治理工作的必要性，成立本单位专项治理工作领导小组，把此项工作列入重要议事日程和督办，按照我局要求，做好工作部署与各阶段的督办检查。要及时协调解决专项工作中遇到的矛盾和问题，认真做好专项治理各阶段工作。

（二）认真自查，及时整改，促进专项治理工作取得实效

各定点医疗机构要做好自查自纠工作，自查时要有专人负责，要客观全面地反映本单位的自查情况，对以前发现的问题要分类梳理，提出处理意见；对排查的新问题，要立即纠正和限期整改，并对自查结果进行汇总和分析后形成自查报告。

（三）检查验收阶段（*年6月－8月）

由局领导小组组织相关人员组成检查组，对各单位的自查情况进行抽查。重点抽查内容是自查自纠是否认真，存在的问题是否得以纠正，基金风险隐患是否进行了排查和防范，规章制度和内部管理是否得到完善，对维护基金安全、建立保障基金安全长效机制是否提出意见等。

（四）按时报送专项治理工作情况

1、各单位要于5月底前上报本单位专项活动领导小组名单。

2、6月15日前上报本单位专项工作自查报告，自查报告需包括以下内容：

（1）截至*年6月，专项治理工作中新发现的医疗机构及工作人员的违纪违法问题，以及整改、处理情况。

（2）截至*年6月，经办机构尚未与医疗机构结算的医药费用金额（其中6个月以上未结算的医药费用单独列明），以及经办机构已明确拒付的医药费用金额。

医疗保险调查报告篇6

江西省医疗纠纷预防与处理条例全文第一章　总则

第一条　为了预防与处理医疗纠纷，保护患者及其近亲属、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，根据《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国人民调解法》和国务院《医疗事故处理条例》等有关法律、行政法规的规定，结合本省实际，制定本条例。

第二条　本省行政区域内医疗纠纷的预防与处理，适用本条例。

本条例所称医疗纠纷，是指患者及其近亲属与医疗机构及其医务人员就检查、诊疗、护理等行为造成的后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引发的争议。

第三条　医疗纠纷的预防与处理，实行属地管理、分级负责、预防为主、依法处理的原则。

第四条　县级以上人民政府应当加强对医疗纠纷预防与处理工作的领导，将医疗纠纷预防与处理工作纳入社会治理工作体系，协调解决医疗纠纷预防与处理工作中的重大问题。

第五条　县级以上人民政府卫生主管部门应当规范医疗机构准入，加强对医疗机构及其医务人员的监督管理，督促医疗机构提高医疗服务质量，保障医疗安全，做好医疗纠纷预防与处理工作。

第六条　县级以上人民政府司法行政部门应当加强对医疗纠纷人民调解工作的指导，促进医疗纠纷人民调解工作规范化建设，负责管理和监督从事医疗损害鉴定的司法鉴定机构及其鉴定活动。

第七条　县级以上人民政府公安机关应当依法维护医疗机构的治安秩序，加强对医疗机构内部治安保卫工作的监督指导，及时查处侵害医务人员、患者及其近亲属人身、财产安全和扰乱医疗机构秩序的违法犯罪行为。

第八条　县级以上人民政府信访、价格、财政、民政等有关部门应当依照各自职责，做好医疗纠纷预防与处理的相关工作。

第九条　医疗机构所在地、患者户籍所在地或者居住地乡镇人民政府、街道办事处、村(居)民委员会以及相关单位，负责配合县级以上人民政府及其相关部门做好医疗纠纷预防与处理工作。

第十条　建立医疗纠纷人民调解制度。

设区的市、县(市、区)医疗纠纷人民调解委员会负责本行政区域内医疗纠纷的人民调解工作。

县级以上社会治理综合治理机构应当根据本地实际，指导、协调设立医疗纠纷人民调解委员会，并将医疗纠纷预防与处理工作纳入社会治理综合治理目标管理考评范围实施考评。

第十一条　鼓励和支持医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。

县级以上人民政府卫生主管部门应当引导医疗机构投保医疗责任险。保险监督管理机构应当加强对医疗责任保险承保及理赔工作的监督管理，依法保护投保人和被保险人的合法利益。

第十二条　各级人民政府及其有关部门应当加强医疗卫生管理法律、法规宣传和医疗卫生常识教育，引导公众理性对待医疗风险。

涉及医疗纠纷的报道，新闻媒体应当客观公正，恪守职业道德。

第十三条　医疗卫生行业协会等社会团体应当加强医疗卫生行业自律，促进医疗机构及其医务人员诚信执业。

第二章　医疗纠纷预防

第十四条　医疗机构应当加强医务人员职业道德教育和业务培训，提高医患沟通能力，建立健全医疗质量监控和评价制度、医疗安全责任制度和过错责任追究制度，完善医疗质量管理与控制体系。

第十五条　医疗机构应当建立健全医疗纠纷处理制度，设立负责处理医疗纠纷的部门或者配备医疗纠纷处理工作人员，明确医疗机构负责人、科室负责人和医务人员在医疗纠纷处理中的职责，规范医疗纠纷处理程序。

第十六条　医疗机构应当建立健全医患沟通机制，设置统一投诉窗口和接待场所，配备专(兼)职人员，在显著位置公布医疗纠纷的解决途径、程序以及医疗纠纷人民调解委员会等相关机构的职责、地址和联系方式，方便患者及其近亲属投诉或者咨询。

第十七条　医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当遵守下列规定:

(一)遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

(二)关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私。

(三)因病施治，合理治疗。

(四)向患者如实告知病情、医疗措施、医疗风险、医疗费用等情况，耐心解答其咨询，做好心理疏导;如实告知患者可能对其产生不利后果的，应当如实告知患者近亲属。

(五)需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗的，应当征得患者或者其近亲属书面同意。抢救生命垂危的患者等紧急情况不能取得患者及其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

(六)按照国家规定书写并保存病历资料。

第十八条　医务人员在医疗活动中不得有下列行为:

(一)违反诊疗规范、常规，实施不必要的检查;

(二)使用与病情不相宜的诊疗技术、药物和医疗器械;

(三)隐匿、篡改、伪造、损毁、丢失病历资料;

(四)接受患者及其近亲属财物或者牟取其他不正当利益。

第十九条　患者及其近亲属或者其人应当遵守下列规定:

(一)遵守医疗机构管理制度和医疗秩序，尊重医务人员;

(二)如实向医务人员陈述病情病史，配合医务人员进行检查、诊疗和护理，并按照要求签署相关知情同意书面材料;

(三)按照规定支付医疗费用;

(四)配合医疗机构根据病情要求其转诊或者出院的安排;

(五)对医疗行为有异议的，依法表达意见和诉求。

患者及其近亲属或者其人不得强行要求医疗机构作出超出其救治能力和执业范围的医疗行为。

第二十条　患者及其近亲属或者其人，有权查阅、复印或者复制患者门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历材料。

第二十一条　患者及其近亲属或者其人依照第二十条规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者及其近亲属或者其人在场。

病历尚未完成，患者及其近亲属或者其人要求复印或者复制病历的，可以对已完成的病历先行复印或者复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印或者复制。

复印或者复制病历资料，医疗机构可以按照省人民政府价格主管部门规定的标准收取工本费。

第三章　医疗纠纷处理

第一节　一般规定

第二十二条　医疗纠纷发生后，医患双方当事人可以选择下列途径解决:

(一)自行协商;

(二)向医疗纠纷人民调解委员会申请人民调解;

(三)向卫生主管部门申请行政处理;

(四)向人民法院提起诉讼;

(五)法律、法规、规章规定的其他途径。

第二十三条　医疗机构投诉窗口接到投诉后，对于涉及收费、价格等能够当场核实处理的投诉事项，应当当场解答和处理;无法当场解答和处理的，应当及时交办相关科室或者报送医疗机构负责人指定相关责任人员研究投诉事项，在十个工作日内将处理情况或处理意见向投诉人书面反馈。

医疗纠纷发生后，医疗机构负责处理医疗纠纷的部门和有关人员应当立即接待患者及其近亲属或者其人，听取其意见，向其告知医疗纠纷的处理途径、方法和程序。必要时，由医疗机构负责人接待并听取患方意见，作出处理决定。

患者及其近亲属或者其人对医疗机构的解答和处理不满意的，有权向卫生主管部门投诉。卫生主管部门受理投诉后，应当依照规定处理，并将处理结果及时告知投诉人。

第二十四条　医疗纠纷发生后，病历资料应当在医患双方当事人在场的情况下进行确认，签字或者盖章后封存。封存的病历资料为复印件或者复制件，复印件或者复制件一式两份，由医疗机构、患者或者其近亲属分别保管。

第二十五条　患者死亡，医患双方当事人未能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡四十八小时内由医疗机构、死者近亲属或者司法机关委托具备资质的尸检机构和专业技术人员进行尸检;具备遗体冻存条件的，可以延长至七日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，无正当理由拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检，医疗机构可以邀请村(居)民委员会、公安机关、卫生主管部门等第三方人员，签字见证。

医患双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。

第二十六条　拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

第二十七条　患者在医疗机构内死亡的，遗体应当在二小时内移送太平间，存放太平间不得超过四十八小时。医疗机构没有设置太平间的，应当在二小时内将遗体移送殡仪馆。

医疗机构通知殡仪馆接收遗体的，殡仪馆应当及时到医疗机构按照有关规定接收、运送遗体。民政部门应当督促其履行职责，卫生主管部门、公安机关应当协助做好现场遗体移送等相关工作。

第二十八条　违反第二十七条第一款规定逾期未处理的遗体，经报医疗机构执业登记的卫生主管部门批准和所在地公安机关备案后，由医疗机构按照第二十七条第二款规定处理。

第二十九条　遗体应当按照国家和省有关规定处理。涉及医疗纠纷的，遗体在殡仪馆存放时间一般不超过七日，存放费用由医疗机构与死者近亲属按照责任比例承担。

第二节　协商与调解

第三十条　医疗纠纷的协商和调解不得违背法律、法规和政策的规定，不得违背客观事实。

医疗纠纷发生后，医患双方当事人可以自行协商解决。协商一致的，医患双方当事人可以达成书面和解协议。

患者及其近亲属或者其人请求赔付金额二万元以上的医疗纠纷，医疗机构应当告知患者及其近亲属或者其人可以向医疗纠纷人民调解委员会申请调解。

第三十一条　医疗纠纷人民调解委员会由委员三至九人组成，设主任一人，必要时，可以设副主任若干人。

医疗纠纷人民调解员由医疗纠纷人民调解委员会聘任的人员担任。

医疗纠纷人民调解委员会委员的产生、调解员的聘任等事项，由省司法行政部门和卫生主管部门依照《中华人民共和国人民调解法》的规定确定。

医疗纠纷人民调解委员会可以吸收公道正派、热心调解、群众认可的社会人士参与调解。

医疗纠纷人民调解员应当为人公道、品行良好，具有医疗、法律、保险专业知识或者调解工作经验，并热心人民调解工作。医疗纠纷人民调解员对调解中获悉的患者及医务人员的隐私或者医疗机构的商业秘密有保密义务。

县级以上人民政府司法行政部门应当定期对医疗纠纷人民调解员进行业务培训。培训不得收取任何费用。

第三十二条　医疗纠纷人民调解委员会具体履行下列职责:

(一)受理医疗纠纷调解申请;

(二)接待各方咨询，引导医患双方按照法律、法规规定解决医疗纠纷;

(三)调解医疗纠纷;

(四)法律、法规规定的其他职责。

第三十三条　医疗纠纷发生后，医患双方当事人可以申请医疗纠纷发生地的医疗纠纷人民调解委员会进行调解。

第三十四条　医疗纠纷人民调解委员会收到医疗纠纷调解申请后，应当在三个工作日内予以审查。决定受理的，及时答复当事人;不予受理的，应当书面通知当事人并说明理由。

医疗纠纷人民调解委员会受理调解申请后，应当告知医患双方当事人在调解过程中的权利和义务。

人从事医疗纠纷活动应当出示授权委托书，人属于律师或者基层法律服务工作者还应当出示执业证。参加医疗纠纷调解活动的患者及其近亲属或者其人不得超过5人。

法律援助机构应当依法为经济困难的患者或者其近亲属提供法律援助。

第三十五条　有下列情形之一的，医疗纠纷人民调解委员会不予受理;已经受理的，终止调解:

(一)一方当事人拒绝调解的;

(二)一方当事人提出行政处理申请，卫生主管部门已经受理的;

(三)一方当事人向人民法院提起诉讼的;

(四)纠纷与医疗机构的医疗行为无关的;

(五)法律、法规规定的其他情形。

终止调解的，应当书面通知当事人并说明理由。

第三十六条　医疗纠纷人民调解委员会根据调解需要，可以指定一名或者数名医疗纠纷人民调解员进行调解，也可以由医患双方当事人选择一名或者数名医疗纠纷人民调解员进行调解。

医患双方当事人有正当理由要求医疗纠纷人民调解员回避的，医疗纠纷人民调解委员会应当予以调换。医疗纠纷人民调解委员会认为有应当回避情形的，可以直接作出回避决定。医疗纠纷人民调解员认为有应当回避情形的，应当向医疗纠纷人民调解委员会申请回避。

第三十七条　医疗纠纷人民调解委员会受理医疗纠纷调解申请后，医疗纠纷人民调解员应当分别向医患双方当事人、有关专家了解相关事实和情况。医疗纠纷人民调解员根据需要向有关方面调查、核实医疗纠纷情况时，有关单位或者个人应当予以配合。

第三十八条　医疗纠纷人民调解工作应当坚持自愿、合法、平等原则，尊重当事人的权利。

医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷不得收取任何费用，不得以任何名义向医患双方索取财物，调解工作经费和人民调解员工作补贴由财政予以保障。

第三十九条　医疗纠纷人民调解委员会应当自受理调解申请之日起三十个工作日内调解终结。调解期限不包含鉴定时间。

因特殊情况需要延长调解期限的，医患双方当事人可以约定延长期限;超过约定期限仍未达成调解协议的，视为调解不成。

调解不成的，应当书面告知医患双方当事人并说明理由。

第四十条　经调解解决的医疗纠纷，医疗纠纷人民调解委员会应当制作医疗纠纷人民调解协议书。医疗纠纷人民调解协议书经医患双方当事人签字、盖章或者按指印，医疗纠纷人民调解员签名并加盖医疗纠纷人民调解委员会印章后生效，具有法律约束力，当事人应当履行。

医患双方当事人同意对医疗纠纷人民调解协议书进行司法确认的，应当在三十日内向人民法院提出申请。医疗纠纷人民调解委员会应当协助当事人进行司法确认。经人民法院依法确认有效的医疗纠纷人民调解协议书，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请强制执行。

第三节　专家咨询与医疗鉴定

第四十一条　医疗纠纷人民调解委员会应当建立由医学、药学、心理、保险、法律等相关专业人员组成的专家库，为医疗纠纷的调查、评估和调解提供咨询。

第四十二条　医患双方当事人申请医疗纠纷人民调解委员会调解，对索赔金额二万元以上十万元以下且医患双方对医疗责任存在争议的医疗纠纷，医疗纠纷人民调解委员会应当委托其专家库中相关专家进行咨询;专家出具的书面咨询意见应当明确医患双方的责任。对索赔金额十万元以上且医患双方对医疗责任存在争议的医疗纠纷，应当先进行医疗事故技术鉴定或者医疗损害鉴定，明确责任。鉴定应当委托医学会等具有资质的鉴定机构进行。鉴定费由医患双方按照责任比例承担。

第四十三条　申请医疗事故技术鉴定的，按照国务院《医疗事故处理条例》的有关规定执行。

申请医疗损害鉴定的，鉴定机构应当指派经司法行政部门登记并在临床工作的相关专业医学人员进行鉴定;鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应当按照国家有关司法鉴定程序的规定执行。

第四十四条　医疗损害鉴定和医疗事故技术鉴定实行鉴定人负责制度。鉴定人应当独立进行鉴定，对鉴定意见负责并在鉴定书上签名或者盖章。多人参加的鉴定，对鉴定结论有不同意见的，应当注明。鉴定时间不得超过三十日。

第四十五条　在诉讼中，医患双方当事人对鉴定意见有异议的，经人民法院依法通知，鉴定人应当出庭作证。

第四章　医疗纠纷应急处置

第四十六条　医疗机构应当制定医疗纠纷应急处置预案，报其执业登记的卫生主管部门和所在地公安机关备案，并组织相关应急演练。

医疗机构应当加强安全防范系统建设，做好安全保卫工作，提高安全防范能力。

第四十七条　县级以上人民政府卫生主管部门和各级医疗机构应当建立健全医疗纠纷报告制度。

发生影响社会稳定的医疗纠纷的，医疗机构应当及时启动应急预案，并报告其执业登记的卫生主管部门，不得迟报、谎报、瞒报。

卫生主管部门接到报告后，应当及时了解掌握情况，指导和督促医疗机构采取措施控制事态、解决纠纷。必要时，应当派员到现场指导和参与纠纷处理，并按照有关规定向本级人民政府、社会治理综合治理机构和上一级卫生主管部门报告。

第四十八条　患者及其近亲属或者其人以及其他相关人员有下列行为之一，经劝阻无效的，医疗机构应当立即向所在地公安机关报警，并保护好现场，配合公安机关做好调查取证等工作:

(一)聚众占据医疗机构的诊疗、办公场所;

(二)在医疗机构内拉条幅、设灵堂、焚香烧纸、摆花圈、散发传单、喧闹、张贴大字报、围堵就医通道;

(三)拒不将遗体移放太平间或者殡仪馆;

(四)侮辱、威胁、恐吓、故意伤害医务人员，或者非法限制医务人员人身自由;

(五)损毁医务资料、医疗器械和其他医疗设施;

(六)非法携带易燃、易爆危险物品和管制器具进入医疗机构;

(七)其他扰乱医疗机构正常医疗秩序的行为。

第四十九条　公安机关接到医疗机构报警后，应当依照下列程序处理:

(一)立即组织警力赶赴现场，开展教育疏导，劝阻双方过激行为，经劝阻无效的，应当依法予以制止，控制事态扩大;

(二)将扰乱正常医疗秩序等违反社会治安管理的医疗纠纷参与人员带离现场调查，维护医疗秩序;

(三)对在医疗机构停尸、闹丧，经劝阻无效的，责令停止违法行为，并依法予以处置;

(四)依法查处现场发生的违法犯罪行为。

第五十条　社会治理综合治理机构接到影响社会稳定的医疗纠纷报告后，应当协调、督促有关地方和部门做好医疗纠纷处理工作。

患者及其近亲属和其他相关人员所在单位、户籍所在地或者居住地乡镇人民政府、街道办事处、村(居)民委员会，接到社会治理综合治理机构要求其参与处理医疗纠纷的通知后，应当立即指派有关人员赶赴医疗纠纷现场，配合卫生、司法、公安等部门开展教育、疏导和劝返工作。

第五章　医疗责任保险

第五十一条　鼓励医疗责任保险承保机构开发多样化的医疗责任保险产品。

医疗责任保险的承保机构应当遵循保本微利原则，依据精算规则，科学确定保险费率，并根据医疗机构规模、不同临床专业的风险大小、以往年度医疗纠纷赔付情况，与医疗机构共同协商浮动费率。

第五十二条　医疗责任保险的承保机构应当通过招标等方式确定。

第五十三条　参加医疗责任保险的医疗机构，其医疗责任保险保费支出，从医疗机构业务费中列支，按照规定计入医疗成本。按照收入支出两条线管理的医疗机构，保险费用由财政列支。

医疗机构不得因参加医疗责任保险而提高现有收费标准或者变相增加患者负担。

第五十四条　已投保的医疗机构对发生承保范围内的医疗纠纷，应当及时通知医疗责任保险的承保机构。医疗责任保险的承保机构应当及时参与医疗纠纷的处理活动。

需要保险理赔的，医疗机构、医疗纠纷人民调解委员会应当向医疗责任保险的承保机构提供医疗纠纷有关证据材料。

第五十五条　医疗责任保险的承保机构应当将医患双方当事人自行和解协议书、医疗纠纷人民调解协议书、卫生主管部门行政调解协议书、人民法院判决书等作为医疗责任保险理赔的依据，按照合同约定及时、足额支付赔偿款项。

第六章　法律责任

第五十六条　医疗机构有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门给予警告，责令改正;拒不改正或者造成严重后果的，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)违反本条例第十四条规定，未对医务人员进行职业道德教育和业务培训，或者未建立医疗质量监控和评价制度、医疗安全责任制度和过错责任追究制度的;

(二)违反本条例第十六条规定，未设置统一投诉窗口和接待场所，或者配备专(兼)职人员，未在显著位置公布医疗纠纷解决途径、程序以及医疗纠纷人民调解委员会等相关机构的职责、地址和联系方式的;

(三)违反本条例第二十一条、第二十四条规定，未提供病历资料复印或者复制服务、未在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记、未按照规定封存病历资料的;

(四)违反本条例第四十六条规定，未制定医疗纠纷应急处置预案，并报其执业登记的卫生主管部门和所在地公安机关备案的;

(五)违反本条例第四十七条规定，未建立医疗纠纷报告制度，或者迟报、谎报、瞒报影响社会稳定的医疗纠纷的。

第五十七条　医务人员违反本条例第十八条规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门依照《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国药品管理法》和国务院《护士条例》等有关法律、法规予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)违反诊疗规范、常规，实施不必要的检查的;

(二)使用与病情不相宜的诊疗技术、药物和医疗器械的;

(三)隐匿、篡改、伪造、损毁、丢失病历资料的;

(四)接受患者及其近亲属财物或者牟取其他不正当利益的。

第五十八条　患者及其近亲属或者其人以及其他人员违反本条例第四十八条规定，扰乱正常医疗秩序，损坏公私财物，侵害他人合法权益的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚法》规定予以处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十九条　医疗纠纷人民调解员违反本条例规定，有下列行为之一的，由医疗纠纷人民调解委员会给予批评教育、责令改正，情节严重的，依法予以解聘;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)偏袒一方当事人的;

(二)侮辱当事人的;

(三)索取、收受财物或者牟取其他不正当利益的;

(四)泄露医疗机构商业秘密或者当事人个人隐私的。

第六十条　医疗责任保险的承保机构违反本条例第五十五条规定，拖延支付赔偿款项的，由保险监督管理机构依法予以处罚。

第六十一条　县级以上人民政府卫生主管部门违反本条例规定，有下列情形之一的，由上级行政机关或者有关部门责令改正;情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任:

(一)发现医疗机构、医务人员执业中的违法行为不予查处的;

(二)收到医疗纠纷行政处理申请后不依法及时处理的;

(三)未依法履行监管职责，直接管理的医疗机构多次发生因医疗机构过错并鉴定为主要责任以上的医疗纠纷，造成严重不良社会影响的;

(四)其他玩忽职守、徇私舞弊，滥用职权的行为。

第六十二条　县级以上人民政府司法、公安、民政等部门和保险监督管理机构及其工作人员，在医疗纠纷预防与处理工作中，未按照本条例规定履行职责的，由其主管部门或者监察机关对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第七章　附则

第六十三条　本条例所称医疗机构，是指依照国务院《医疗机构管理条例》规定取得医疗机构执业许可证的机构。

第六十四条　本条例自20xx年5月1日起施行。

医疗纠纷中的误区误区之一：医疗纠纷等同于医疗事故

医疗事故是指在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接造成病员死亡、 残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。而医疗纠纷通常是指医患双方对诊疗护理结果及其原因的认定有分歧，当事人提出追究责任或经济赔偿，必须经过行政或法律的调解、裁决才可了结的事件。

误区之二：病人进医院等于进保险箱

因新技术、新设备和新疗法导致的医疗纠纷也逐渐出现，人们享受现代文明的同时，也增加了受损害的风险。最高明的医生也不能包治百病，病人进医院不等于进了保险箱。

误区之三：经济补偿等于经济赔偿

医疗保险调查报告篇7

而部级贫困县湖北鹤峰推行的乡村儿童大病医保项目，虽然覆盖人群特殊，但其引入民间资金、逐年扩大覆盖人群等尝试，为中国的大病保障难题提供了新的思路。

民间资金入场

两年前，11岁的鹤峰县儿童小鹏（化名）被查出患有淋巴细胞白血病，前期治疗费用将超过20万元。高昂的费用对于这个全家年收入只有两万元的家庭来说无异于天文数字。

虽然孩子参加了医保，但治疗该病的高价药大多都不在基本医保报销范围之内。此外，大城市的大医院才是治疗该病的最佳选择，但按照我国医保报销政策规定，异地就医的报销比例低，这样折算下来，医保只能为小鹏报销治病花费的一成左右。

小鹏的遭遇并非个案。中国红十字基金会等今年5月的《中国贫困白血病儿童生存状况调查报告》显示，在1171个有效调查样本中，医保报销部分仅占白血病患儿全部治疗费用的13.87%。

没钱治病，小鹏的家人只好通过当地民间中医的保守治疗来维系孩子的生命。

去年7月1日，一项由社会爱心人士发起，托管于中华少年儿童慈善救助基金会的公益项目——中国乡村儿童大病医保公益基金（下称乡村儿童大病医保基金），把鹤峰县选作第一个试点县，为这里2.2万名6～16周岁的孩子每人免费提供了一份最高保额可达20万元、异地就医无差别报销的大病医疗保险。于是，小鹏有钱看病了。

“我们等于是在国家基本医保的基础上，为当地孩子每人再买一份补充商业医疗保险，让孩子从此看得起病。”乡村儿童大病医保基金发起人之一邓飞告诉《中国经济周刊》，该基金去年为鹤峰县6～16周岁的孩子缴纳了75元/人/年的保费，孩子出险后，在国家基本医保赔付后，对于个人自付超过5000元以上部分的，凡符合国家医保报销规定的，新华人寿保险公司对5000元～10万元部分报销90%；对10万～20万元部分全额报销，最高赔付额为20万元。“只要孩子是在国家医保的定点医院就医，费用都是通过刷卡实时结算，不用个人垫付。”邓飞说。

“去年下半年，小鹏住进医院开始进行系统治疗，目前花费在28万元左右，其中社保报了2.9万元，基金报了18万。”鹤峰县副县长钱成玉拿着一张当地大病医保基金已赔付患儿数据告诉《中国经济周刊》，“白血病是一项花费非常大的疾病，除前期的治疗外，后期还会不断化疗、用药。他是目前我们这里所有已赔付的63个患儿中，赔付金额最多的孩子。”

覆盖人群逐年扩大

“2011年，我在贵州一所小学看到一个患有严重肺结核却没进行治疗的女孩。她的爸爸也有肺病，因为没钱，所以家里要先治大人，等爸爸治好之后出去打工挣钱救女儿。”邓飞神情凝重地说。

全国人大曾于2011年在《建立全国儿童医疗保险制度的议案》中有过统计：我国贫困地区儿童罹患重疾后的死亡率高达54%，比城市儿童高出约9倍，其中有半数以上的孩子未得到治疗或仅在门诊治疗。

“孩子是祖国的未来，我们不能眼看着孩子们在生病后因为没钱而放弃治疗，可是一对一救助的范围实在有限，于是我们决定与商业保险机构联手，并通过招标的方式选择了新华人寿，一起为乡村的孩子保健康、保未来。”邓飞告诉《中国经济周刊》。

“我们是乡村儿童大病医保基金的第一个试点县，无论是基金会、商业保险机构还是我们自己，谁都没有经验。0～6岁的孩子出险率很高，为了控制风险，我们一开始把孩子们的年龄划定在6～16周岁，后来我们不断根据实际情况调整方案，从今年开始，把1～6岁的孩子也加进来了，截至目前，我们全县3万多适龄儿童全都参加了大病医保基金。”钱成玉说。

由于乡村儿童大病医保基金是基本医保的补充险，因此其所覆盖的人群是所有在鹤峰参加基本医保的适龄儿童。

钱成玉告诉记者，目前乡村儿童大病医保基金将个人自费5000元～10万元部分的报销比例提高到了95%，而且也在考虑将一岁以下的新生儿纳入保障范围，并将调低报销起付线。

“大病基金虽然听起来是专保大病，但我们并不是从病入手，而是完全根据费用报销。无论大病还是意外，只要孩子看病时自费部分超过5000块钱，我们就给报销。”邓飞告诉记者，“最大限度地保障孩子，这是我们唯一的原则。”

引入商业保险为政府“减负”

钱成玉告诉记者，从2011年开始，当地财政每年拨出100万元作为大病救助基金，但是在实施过程中，遇到了很多难以解决的困难。

当时鹤峰县规定，在基本医保报销后，救助基金将为居民自付部分超过3万块钱的报销50%，最高限额10万元。“我们的本意是解决当地民生问题，但在操作过程中发现，由于县政府财政收入有限，为规避超赔风险，我们始终无法把3万元起付线以下的家庭纳入进来，可是我们这里有很多家庭就是因为拿不出这一两万块钱而无法让孩子和家人就医。”钱成玉说，“医疗费用越来越高，再加上资金有限，我们始终不能解决起付线的问题。这时候，公益组织和商业保险机构跟我们提出这样一个项目，大家于是一拍即合。”

一开始，同样出于风险控制的考虑，乡村儿童大病医保基金对鹤峰县的保费和起付线设计偏高，新华保险承保后第一年出现了大比例的资金结余。自去年7月1日至今年6月30日，乡村儿童大病医保基金共计为鹤峰县2.2万个孩子缴纳保费近167万元，其中赔付金额约合62万元。

乡村儿童大病医保基金的工作人员告诉记者，新华人寿每年可获得的利润是全年保费的4%。在扣除运营费用后，节余资金被转为下一年度的保费。“鹤峰是我们第一个试点县，大家也是从实践中总结和积累经验。今年我们在其他试点中，将保费从75元/人/年降至70元/人/年，而且报销起付线也从5000元降到了3000元。”邓飞说。

“我们对鹤峰县的就医情况统计后发现，有了乡村儿童大病医保基金之后，就诊金额超过2万元部分的支付量比之前多了一倍。由此可见，原来很多没钱看病的人都开始看病了。”新华人寿大病医保项目总协调人安民告诉记者，“随着老百姓对于保险越来越认知，我们所面临的赔付压力也将越来越大。”

邓飞告诉《中国经济周刊》，他在与地方政府接触的过程中发现，“唯GDP论”是导致部分地区大病医保制度不能有效推进的主要原因之一。“我们对各级政府政绩考核的标准是GDP，然而投资民生不会在官员任期内增加GDP，他当然就不会主动去做。”

医疗保险调查报告篇8

纽约布鲁克林一个家庭保健中心的医疗部负责人莫尼卡。斯维尼说，该报告暴露了美国医疗体制中的＿个大漏洞。这个漏洞正变得越来越大。

为了进行这一研究，研究人员首先查阅了已发表的报告，分析了联邦卫生部的数据。

报告发现，到社区医疗中心求医的病人仅在2003年就增加了11％。这种社区医疗中心接受联邦政府的补助，不管患者是否有付钱的能力，都必须提供治疗。

该报告说，某些社区医疗中心的无保险病人呈现爆炸性增长，增幅高达73％。在经济不振及州政府削减预算的形势下，目前看不到解决办法。

报告说，很少有医生肯接纳依靠政府医疗补助计划的病人。医疗补助计划是政府为穷人设立的医疗保险计划。