院内感染工作计划范文

院内感染工作计划篇1

【关键词】医院感染 知识培训 收效评价

中图分类号：R197.3文献标识码：B文章编号：1005-0515（2011）12-316-02

医院感染管理工作在医院质量管理中占有越来越重要的位置，特别是随着医学科学的发展，在一些有创伤性治疗中的无菌操作、医疗环境、医疗器械方面提出了更严格的要求。医院感染管理工作渗透于医疗行为的各个环节，良好的医疗环境，用后医疗器械的处理，对病人实施的治疗方案大多是通过护理人员而实施的，通过开展培训可以提高预防感染的意识并落实各项措施，有效降低感染发病率。下面将我院进行医院感染知识培训的方法与收效报告如下。

1 培训目的

进行医院感染专业知识培训的目的是：增强全体医务人员对医院感染监测、控制、防护的意识，使之积极、主动地参与医院感染的控制、管理工作，为降低医院感染的发生，最大限度地发挥每个医护人员的自身作用。

2 培训方法

2.1 制定培训计划

①全院医务人员培训计划；②新上岗医务人员培训计划；③实习生上岗前培训计划；④近期与远期培训计划；⑤开展院感管理知识抢答赛；⑥开展应急演练比武。

2.2 培训方式

2.2.1 集体讲解；对全院医护人员开展医院感染控制基础培训。

2.2.2 重点指导：对高危区医务人员及各临床、医技科室人员，结合各科室的特点进行重点培训，来提高他们的知识水平至关重要。

2.2.3 文字宣传：编写各种宣传材料印发，如《医院感染监控知识手册》，不仅有理论知识，还包括实践经验，保证全院医护人员人手一册，并指导其阅读的方法。

2.2.4 影像教育：组织全院医务人员分批观看医院感染监控录像片、教学电影，进行直观、形象的教学。

2.2.5 现场指导、咨询：医院感染专职人员利用下科室检查工作之机，有目的、有针对性地进行现场教育和咨询，可起到立竿见影的效果。

2.2.6 开展有针对性的培训：根据本院不同时期出现的不同情况，进行有针对性的教育，如：当我院发现第一例艾滋病病例时，及时对全体护士再次进行有关艾滋病知识及与血液相关性疾病防护的教育，进一步强化了医院感染的控制意识，收效甚好。

2.2.7 定期考试、考核：通过定期考试、考核，可以了解医务人员对医院感染知识掌握的情况，有的放矢地对后进人员进一步培训。建立考试、考核档案，定期表彰先进个人和集体，并每报一例院感病人给予奖励5元,严格杜绝了漏报现象。

2.2.8 参加学术会议：有计划、有目的地组织有关科室负责人参加省级以上医院感染学术会议，进一步开阔视野，拓宽知识面。

2.2.9 开展医院感染监控的专项研究：开展了对医院感染实行不同监测方法的研究及效果评价；开展对不同物品灭菌方法的研究等。

2.3 培训内容

不同时期、不同区域有不同的培训内容。主要有：①医院感染的概念；②医院感染的危害与现状；③医院感染的诊断标准；④医院感染的流行病学；⑤医院感染与护理管理；⑥正确洗手；⑦医院感染的隔离技术；⑧医院的消毒与灭菌技术，各种消毒、灭菌剂的应用；⑨医院环境微生物学监测标准；⑩空气、物体表面、手的采样方法，标本的采集(留取、运送)，抗菌药物的合理应用，医疗废物管理条例等。

2.4 培训原则

掌握由浅入深，通俗易懂，循序渐进的原则，采取缺什么补什么的原则，根据被培训人员的知识结构决定其培训内容。遵循科学性、启发性、直观性、巩固性的原则，使教与学都得到进步与提高。

3 定期评价

定期对培训效果进行评价，即是对培训质量和计划的执行情况进行检查，看其是否达到预期的目的，也是总结经验不断发现培训工作中的不足，及时提出改进措施和办法，进一步完善培训工作的过程。通过效果评价可检验各项培训计划的可行性、科学性、先进性，使医院感染管理工作不断提高。

评价的内容主要有：①培训计划完成情况；②护士的医院感染监控意识、水平有无提高，对医院感染管理的态度有无转变，通过检查、考试、考核等方式进行；③有关医院感染监控规章制度的落实和执行情况；④各项医院感染监测指标的合格情况等。

4 结果

2008-2010年我院医院感染统计情况见表1，总的医院感染率为0.77%，分年度看，呈逐年下降趋势。

表1 2008-2010年医院感染统计表

将2010年、2008年住院者分为两组，性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义（p

表2 2010年与2008年医院感染情况比较（?2检验）

检验结果显示p

5 讨论

通过近2年的培训教育工作，株洲市三医院的医院感染控制意识有明显增强，对医院感染管理的态度有根本性的转变，改变了过去认为医院感染监控工作是专职人员的事、与自己无关的错误观念，绝大多数能自觉遵守医院感染的各项规章制度，主动、积极地参与医院感染监控工作，使医院感染管理工作取得了良好收效，医院在2009年度被湖南省预防医学会、湖南省卫生监督所评为省“消毒管理”先进单位，2010年度被卫生部评为“全国医院感染监测先进单位”。今后，我院应不断研究新的院感知识培训和教学方法，提高临床医务人员院感控制的依从性。

参考文献

[1]索瑶，李骏，王红梅.基层医院医务人员医院感染知识调查与培训[J].中国感染控制杂志,2010,9(6):445-450.

[2]吴安华,常见医院感染的预防,医院感染控制岗位培训班国家继续医学教育项目(编号:2010-12-07-073):79-119.

[3]徐秀华,临床医院感染学(M)687-728

院内感染工作计划篇2

武警天津总队医院，天津 300162

[摘要] 目的 探讨ISO质量管理体系在医院感染管理中的应用分析。方法 2010年5月—2013年5月ISO质量管理体系应用的情况，评估医院感染发病率和漏报率，调查医院管理感染满意度。结果 我院医院感染管理质量满意度呈现逐年上升的趋势。2012年、2013年分别达到89.1%、96.3%。结论 建立ISO 标准质量管理体系, 坚持计划、实施、检查、处理、反馈及持续改进的原则, 促进了各项感染工作严格执行规范化、科学化管理, 提高了医院感染管理质量。

[

关键词 ] 医院感染；ISO质量管理体系；院感满意度

[中图分类号] R471

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）07（b）-0065-02

如今，全世界对质量的认识逐渐增强，要求越来越高。国际化标准组织(ISO)ISO9000系列标准，在各国质量管理理论的基础上，统一了质量原理、方法及各质量术语的概念，让其能在世界范围内推广使用[1]。目前世界范围内医院感染管理的研究已成热门课题，关系着医院感染的控制和医疗质量的发展。医院感染是一门交叉学科，是一个由全院共同管理、完善的体系[2]。为了进一步规范我院的感染管理，我院引进ISO9001：2000 标准质量管理体系，以实现医院感染管理的科学化、系统化、标准化、规范化，进一步降低院内感染的发生率。

1 建设有效的管理机构

1.1 感染管理委员会

我院成立以院长直接领导的管理委员会。管理委员会的主要职责包括：制定全院感染管理规程、管理制度、感染管理规划，组织相关科室人员实施；审定全院感染管理计划；根据相关卫生标准和医院感染的要求，对现有设施进行升级，提出指导性意见；定期召开研讨会，协调医院感染管理方面的重要课题，随时解决遇到的问题。

1.2医务管理部门

协助组织医技人员进行院感相关知识的培训；出现医院感染时，在医院统筹安排下，对感染者采取有效地治疗，需隔离患者立即隔离；监督医技人员严格按照无菌原则、药物使用原则、医疗用品管理办法的要求。

1.3 护理管理

协助组织护理人员进行医院感染预防、控制方面的培训；出现医院感染时，合理调配护理人员；指导、监督护理人员严格按照无菌原则进行护理技术操作。

1.4感染管理科

感染管理专职人员需要负责全院感染控制的技术指导，监督和管理全院的感染防控环节。其职责包括：根据有关法规、医院感染管理制度拟定工作计划，并对各部门感染管理组织落实，监督和评估；定期进行医院感染知识的考核；对医院出现的感染，及时上报，查找源头，提出并实施控制措施；参与医院一次性医疗用品、消毒器械的管理。

1.5 药剂科

对本院抗感染药物的使用情况定期总结分析，并全院通报；监督临床医护人员严格遵照抗菌药物的使用原则和管理办法；出现医院感染后，对其使用的抗菌药物进行备案，保存完整采购信息、输送渠道及药品信息。

1.6 检验科

负责全院常规微生物的检测；医院感染病原体培养、鉴定及药敏试验，向全院公布；对病原菌的耐药性监测，为临床减少耐药菌株的出现提供帮助。

2 过程管理

根据预先制定的院感控制计划，具体流程如下。①感染管理委员会每月召开一次会议，对目前的医院感染管理状况进行总结汇报，详细落实下一个月的医院感染计划和目标，重点讨论解决医院感染管理过程中遇到的重大事项。②医院感染科根据“医院感染管理规范”、“消毒技术规范”、“消毒隔离制度”对各部门、各科室进行评分，作为工作质量考评的依据。③每月监测医院感染的发病率、部门、上报率及漏报率，进行发病率、感染部门、漏报率监测, 以及医院感染前瞻性监测。④对每一项防控措施及实施情况做好文件记录，完善保存。⑤分析和持续改进医院管理中发现的问题，及时纠正以减少医院感染对医疗质量的影响。⑥回顾2010年5月—2013年5月2010—2013年ISO质量管理体系应用的情况，评估近年医院感染发病率和漏报率，调查医院管理感染满意度。采用spss软件进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3医院感染管理满意度

如表1所示，自2010年5月—2013年5月，我院医院感染管理质量满意度呈现逐年上升的趋势。2012年、2013年分别达到89.1%、96.3%。

4 讨论

4.1 临床效果评价

我院按照ISO 9001 质量管理体系标准，贯彻以患者为中心，预防为主，突出责任管理，细节探讨，持续改进，强调各科作用的管理原则[3]。以监测为基础，预防为目标，及时上报病治疗为手段，有目的的开展工作，切实有效的保证医院感染防控任务的完成。研究结果显示自2010年5月—2013年5月，我院医院感染管理质量满意度呈现逐年上升的趋势。2012年、2013年分别达到89.1%、96.3%。医院感染管理质量满意度的提升，体现了ISO质量管理体系在医院提升医疗质量上的作用。当将医院感染任务落实到科室人员时，每个人都有责任做好手中的工作，提升感染防控的质量。切实降低患者对医院感染控制的不满意后，才能减少不必要的医疗纠纷，减轻医患双方的负担[4]。

4.2管理效用评价

4.2.1医院感染管理意识的提高全院深入贯彻以患者、医护人员、职工安全为中心的理念，医院感染管理不仅需要关心患者、医生、护理人员、职工，还需要将其工作环境作为关注的对象[5]。本院通过职业安全知识教育、技能培训及关注病人，提供专业防护用品，遵循职业暴露的规程，患者、医护人员、职工在有效保护自己的同时，拉近相互的距离。医护人员在工作中时刻记着医院感染的要求，从细节做起，封闭医院感染的途径，最大可能的降低医院感染发生率。

4.2.2 医院环境改善，形象提升医院感染管理水平的提升，不仅体现在院内感染率的下降，更体现在医院整理管理水平的提高[6]。将ISO质量管理体系应用于我院后，除了感染质量的提升，还体现在医院环境的改善。医院的病房得到改善和美化，医疗废物、废水排放更加规范、快捷，室内空气、物品的清洁及时守时，医院的整体形象得到提升。

4.3实现由经验管理向依法管理的转变

经验管理往往会导致医院管理的随意性、盲目性，出现用力过度或用力不足，医院领导不支持，员工不配合。依法管理后，我院感染管理的职责明确，操作技术规范，标准统一，管理措施做到有章可循、责任到人。院内各部分分工明确，相互协作，以各项法规实行管理。

4.4贯彻预防为主

医院感染管理环节众多，以往的管理以终末监测为目标，忽略了流程管理，无法突出感染管理的重点[7]。本院以预防为原则，分析医院诊疗过程的主线，确定医院感染的重点，并对可能的环节实施监控，专人管理，实现了事后管理变为事前预防，做到防患于未然。

[

参考文献]

[1]曹荣桂.医院管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003：247-248.

[2]谢艳群．护理管理对控制医院感染效果的影响分析[J].医学理论与实践，2011，24(18)：2279-2280.

[3]杨贤云，梅正平，郭延萍，等．精益管理在地市级医院手术室流程管理中的应用[J].中国医院管理，2011，31(9)：26-27.

[4]吴安华．提高常规手段执行力应对超级细菌挑战[J].中国感染控制杂志，2011，10(1)：1-3.

[5]胡必杰，宗志勇，顾克菊，等.多重耐药菌感染控制最佳实践[M].上海：上海科学技术出版社，2012：122-125.

[6]林春莲．护理管理在临床科室控制医院感染的效果[J].当代护士，2012，4(5)：173-174.

[7]车莹，王卫.持续质量改进在医院感染管理中的应用[J].中华医院感染学杂志，2011，21(20)：4296-4298.

院内感染工作计划篇3

【摘要】 随着医学的发展及医疗水平的不断提高,新技术、新仪器特别是侵入性诊断医疗技术在临床上的广泛应用，医院感染成了当前医学发展的重大问题。对医院感染的预防、控制和管理的研究越来越引起重视。如何做好民族地区基层妇幼医院感染管理及预防工作尤为重要。5.12地震后，我州许多妇幼医院搬入板房医院，给我们工作带来了新的挑战。本文结合灾后重建工作，对妇幼医院感染现状进行剖析，针对易感因素，提出了预防和控制感染的具体策略，以促进妇幼医院内感染的预防和控制工作良性健康发展。

【关键字】 院内感染 预防 控制

1 研究背景和目的

WHO于1983～1985年, 对4大洲15个国家的47所医院的调查结果显示, 医院感染率为3%～21%( 中位数为8.4%)。目前，我国的医院感染率平均为8.4%, 每年约有500万医院感染病例, 损失约2000万个工作日, 多支出医疗费用10亿元。为加强医院感染管理, 有效预防和控制医院感染, 提高医疗质量,保证医疗安全, 国家卫生部于2006年9月1日颁布实施《医院感染管理办法》［1］。

我州遭受特大地震灾害后，控制医院感染不仅是保证医疗安全的重要内容，也是维持灾后社会稳定的重要工作。

1.1. 医院感染率

据成都市妇幼保健院报道，2005、2006年度院内感染发生率分别是1.80% 和0.22% 。从院内感染发生部位来看, 位于首位的均为生殖道感染, 其次为呼吸道、腹部手术切口、泌尿道感染。［2］

而上海瑞金医院报道， 对2005年度院内感染的统计结果表明：妇科发生院内感染57例,感染率为2.98%，常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、胃肠道等。产科发生院内感染10例，感染率为0. 81%。有妊娠合并症或并发症的患者是高危人群，常见感染部位依次为呼吸道、泌尿道、宫腔等［3］。

1.2 易感因素

包括有胎膜早破、阴道检查、保留尿管、反复阴道流血、羊水污染、贫血、置环术、人流术、腹腔穿刺术、会阴切开缝合术、宫颈炎、宫腔填塞纱布、羊膜腔穿刺术、手剥胎盘史、阴道炎、糖尿病等。妇科主要是年龄> 50岁的患者、化疗患者、留置导尿患者。

1.3 地震灾后的特殊性

地震不仅造成巨大的财产性损失，也给广大人民带来沉重的心理创伤、经济困难等。这些既是病人又是灾民的特殊群体，是需要得到额外照顾的群体。其次原有的医院建筑严重损毁，搬入临时板房医院，由于多少存在先天性设计缺陷，如手术室“三区、二通道”、空气消毒等问题，会增加医院感染的风险。

1.4 研究目的

本文通过控制医院感染，保证医疗安全、降低医疗成本等方面的论述，提出应对策略，预防和控制院内感染、降低感染发生率。

2 预防和控制医院感染的策略

WHO指出“消毒灭菌、无菌技术、有效隔离、合理使用抗生素以及监测和评价等是有效控制医院感染的关键措施”。这些措施大多是基层医院预防和控制感染的基础。结合基层医院工作特点，提出下列应对措施［5］［6］。

2.1 领导重视是取得成效的关键

医院感染管理不但影响医疗质量、而且与医院的生存和发展息息相关, 同时与医疗事故和医疗纠纷及医疗费用密切相关, 已成为医院管理工作中不可忽视的一项重要工作。控制医院感染必须依靠多部门、多环节合作，医院领导的指导、协调作用不容置疑，甚至起着关键性的决定作用。医院要成立以院长为领导的医院感染管理小组，负责全院的预防医院感染工作。

2.2 强调法律是工作实施的准则

护理行为严格执行有关的法律法规、技术规范具有非常重要的意义和作用。医护人员要学法、知法、懂法、守法。比如近年来国家颁布实施的《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》、《医疗废物管理办法》等与医院感染密切相关的法律法规和技术规范等。要让每一位医务人员懂得这不仅仅是遵守职业道德的需要，也是自觉维护法律尊严的需要。

2.3. 加强医院感染的教育，明确医务人员在医院感染管理中的职责：

进行专业教育与培训是搞好医院感染的基础。这些措施包括:

(1) 选派专职医生或护理骨干参加有关的医院感染学习班,不断提高和拓宽基础知识、管理知识水平。

(2) 利用教学查房、小讲课、专题学术讲座等途径提高医务人员的理论知识水平,增强预防医院感染的意识。

(3) 对实习生、新进人员进行岗前培训和在工作中实行一对一带教，使他们尽快正确地掌握消毒灭菌、隔离及无菌技术操作规范,保证护理质量,控制医院感染发生。

(4) 经常性地组织医院间、病区间的观摩学习、经验交流等,以提高医务人员的业务素质和管理。

2.4 科学管理是工作的有效途径

在预防和控制医院感染的管理中可以引入PDCA循环机制, PDCA循环机制是程序化、标准化的一种科学工作方法，PCDA即是通过计划(Plan)、实施(Do)、检查(Check)、处理(Action)四个阶段进行的一种科学管理模式［7］。

2.4.1． 计划阶段(P)

（1） 收集信息: 通过病区护士长在日常工作中、护理质量检查中发现存在的不足之处；实施PDCA循环管理过程中出现的新的问题。

（2） 明确目标：以持续改进消毒灭菌质量为总体目标。明确重点科室、重点环节作为全面跟踪目标，如手术室、产房、新生儿科、供应室等 。

（3） 制定计划: 建立预防和控制医院感染的科学化和规范化的管理模式,制定详细的、可操作性强的计划，实现全程质量控制，即由终末质量控制向环节质量控制的转变。

2.4.2. 　 实施阶段(D)

(1) 知识培训: 护理人员接受过专业培训，掌握消毒灭菌知识和技术。

(2) 分级管理: 建立由医院感染管理部门、护理部、科室、护士长等分级管理模式，制定各自的工作岗位职责和任务。

（3） 组织落实：在明确岗位责任的基础上，认真负责地组织实施。

2.4.3.　 检查阶段(C)

是实施PDCA 循环管理的重要环节,要做到三勤，即勤检查、勤指导、勤整改。要建立检查考核制度，将检查考核结果纳入科室综合目标管理。

2.4.4. 　处理阶段(A)

PDCA 循环是不间断的、开放的质量管理体系，只有通过不断循环、持续改进，才能使预防和控制医院感染的管理质量呈螺旋式上升。因此，需要定期做评价、反馈、整改，不断完善管理体系。

科学有效的管理，使预防和控制医院感染的管理工作由被动管理变为主动管理，由事后补救转变为事前防范，可以不断地消除医院感染隐患。

2.5 适宜技术的推广和应用

各个妇幼保健机构有各自不同的特点，人员、设备、地理条件都不经相同，所以要因地制宜地采取相应的适宜技术，按照卫生部制定的《消毒技术规范》标准结合自已医院的特点实施消毒隔离工作，降低医院感染的发生。

参考文献

［1］ 庄英杰等 依法规范护理操作预防控制医院感染 中华护理杂志 43（4）2008年4月

［2］ 梁　红等 妇产科院内感染分析 中国妇幼保健 2008年第23卷 750

［3］ 倪　颖等 综合性医院妇产科医院感染的危险因素分析与护理对策 护理杂志　2006 N ov; 23 (11)

［4］ 徐红丽等 护理部在医院感染控制中的作用 护理研究 18（8）2004年8月

［5］ 杨　艳等 实施护理管理预防医院感染 护理杂志 2004 Sep;21(9)

［6］ 陈幼菊等 加强基层医院灭菌消毒管理的做法和体会 中国误诊学杂志7（14）2007年7月

院内感染工作计划篇4

【摘 要】 目的 明确择期手术患者非计划出院的禁忌症原因，探讨针对性改进对策：方法 利用病案首页信息系统，按国际疾病分类标准检索出院诊断编码含有253. 001的病例，分析禁忌症原因及患者性别、年龄、住院时间等对禁忌症的影响。结果 非计划出院患者“因禁忌症未进行外科或其它操作”共1533例，占同期手术／操作患者的2.85%。禁忌症原因主要有症状、体征和临床与实验室异常，循环系统疾病，呼吸系统疾病等；患者不同性别、年龄、住院时间的非计划出院禁忌症原因表现不同。结论降低择期手术患者因手术禁忌非计划出院发生率，需要医院、临床科室、医生、护士等共同参与，积极制定相应管理措施并严格执行。

关键词 择期手术；患者；非计划出院；禁忌症；ICD - 10

DOI:10. 13912/j. cnki. chqm. 2015. 22.4.11

吴虎兵1 赵莉丽2 陈剑铭1 夏志伟1*

通信作者：夏志伟

1 北京大学第三医院 北京 100191

2 首都医科大学附属北京同仁医院 北京 100730

非计划出院是指患者未达成住院治疗目的而出院，包括放弃治疗出院和因手术／操作禁忌症出院两种情况。前者常由于患者自身原因，如紧张、经济困难等，放弃治疗；后者指择期手术患者存有禁忌症，需等候条件成熟方可进行手术，选择出院。择期手术患者非计划出院，对患者而言，由于未能实现住院目的，再入院时可能面临重新检查，加重了经济负担，降低了医院的社会评价。对医院而言，由于手术停台造成手术准备人力、物力浪费，严重影响了手术科室的医疗质量和工作效率。本研究通过病案首页信息，分析择期手术患者非计划出院禁忌症原因，旨在为临床科室合理收治患者，提高医疗资源利用效率等提供参考。

1 资料来源

以北京市某三甲医院2012年1月~ 2013年6月的出院患者为调查对象。利用病案首页信息系统，根据国际疾病分类标准( ICD -10)，检索出院诊断ICD - 10编码含有253. 001（因禁忌症未进行外科或其它操作）的病例。检索变量包括患者年龄、性别、人院时间、出院时间、住院天数、出院主要疾病诊断及编码、出院其它疾病诊断及编码等。

临床医师在病程中记录患者放弃手术或操作治疗的原因，病案编码员对该病例疾病编以253. 001，并对具体原因予以编码，如高血压为110 xxx。数据整理过程中，发现253. 001代码没有具体原因或存在疑问，调阅病历，重新编码，确保含253. 001的病例均有具体原因。要求编码员将253. 001尽可能排到病案首页第1个其它诊断位置上，检索结果发现，253. 001位于第1个其它诊断到第6个其它诊断的例数越来越少，位于第6个其它诊断时仅发现2例，故筛选出7个其它诊断及编码。

非计划出院禁忌症原因按ICD- 10类目归类，分析主要原因。将住院时间划分为1天、2天~3天、4天及以上3类，明确患者住院第几天发生非计划出院。年龄划分为1 8岁及以下、18岁~ 44岁、45岁~ 64岁、65岁及以上4组。

收集数据经Excel 2007筛选、整理、分类与统计，采用描述性统计进行分析。

2 结果与分析

2.1 禁忌症原因

非计划出院患者“因禁忌症未进行外科或其它操作”共1 533例，占同期手术／操作患者的2. 85%。禁忌症前5种原因占全部病例的73.5 8%，其中子原因占65. 23%~ 85. 85%，见表1。

2.2患者性别分布

男805例，占52. 51%；女728例，占47. 49%。不同性别禁忌症前5种原因占性别组的约3/4，且前3种原因相同（表2）。男性患者中，传染病和寄生虫病主要是肺结核和慢性乙型病毒性肝炎；女性患者中，血液及造血器官相关疾病主要指贫血。

2.3患者年龄分布

非计划出院患者年龄最大89岁，最小1岁，平均50.5±19.7岁，中位数55岁。各年龄组禁忌症前5种原因表现各异，1 8岁以下患者呼吸系统疾病主要是上呼吸道感染和感冒，症状、体征和临床与实验室异常主要是发热和咳嗽；18岁~ 44岁患者，影响健康状态和与保健机构接触的因素主要为月经期；44岁~ 64岁患者与65岁及以上患者两组原因相同，但顺序略有不同，见表3。

2.4 患者禁忌症时间分布

患者住院天数最长35天，最短1天，平均3.1±3.3天，中位数2天。610例(39.79%)患者住院1天内发现禁忌症；504例(32.88%)患者住院2天~3天内发现禁忌症；419例( 27. 33%)患者住院4天及以上发现禁忌症。1天内可认为患者人院即已存在禁忌症；考虑到周末影响，2天~3天内发现禁忌症也可认定入院即已存在禁忌症；4天及以上可认定为人院后发生禁忌症。表4显示，1天组与2天～3天组的前3种禁忌症原因及排序相同，4天以上组的禁忌症原因与之相同但排序不同；各住院天数组禁忌症的后2种原因表现各异。

3对策

择期手术患者非计划出院禁忌症原因种类较多，如高血压、上呼吸道感染、肺部感染、糖尿病、肝功能异常等。从住院时间上看，有些禁忌症入院时即已存在，如感冒、服用抗凝药、检查发现有肝功能异常等；有些禁忌症在住院期间发生，如术前焦虑引发血压异常、心律异常以及发生院内感染等。本研究表明，非计划出院禁忌症主要原因是症状、体征和临床与实验室异常，循环系统疾病，呼吸系统疾病，影响健康状态和与保健机构接触的因素，内分泌、营养和代谢疾病等。与相关文献相比，本研究调查的主要原因与择期手术停台或取消的主要原因接近。

一般而言，控制禁忌症以达到适应手术条件需要7天以上时间，如急性呼吸道感染治疗，糖尿病控制j4i，肝功能不全患者术前营养，阿司匹林停用等。但由于该医院2012年平均住院日已缩短至6.7天，在病房内控制禁忌症会降低病床周转，选择出院则可增加患者收治数量，故发现手术禁忌症患者一般安排其出院。结合研究结果，提出以下对策仅供参考。

3.1 严把入院关

调查发现，约40 010的非计划出院患者住院第1天被发现不适合手术，即表明他们在入院时已存在禁忌症。其中，部分情况是患者能自我感知或识别的，如感冒、发热、高血压、冠心病、糖尿病、月经期、服用阿司匹林等；部分情况需要借助检验检查手段识别，如肝肺功能异常、白细胞异常等，但仍有部分患者在人院前已完成术前检验检查。因此，有理由认为当患者准备人院时，可能并不知晓禁忌症对手术的影响。建议减少人院即伴有禁忌症从以下方面着手：(1)患者不仅要“知情同意”手术及治疗风险，还应知晓禁忌症影响。医院或医生向患者建议住院手术时，应告知患者如何做好入院前准备，可以通过住院通知单、宣传册、多媒体等形式，使患者在等候住院时尽量保证身体条件符合手术要求。(2)医生通知患者住院时，不应只简单告诉住院时间，应询问患者是否存在禁忌症。科室应根据常见禁忌症原因及患者性别、年龄等特点，制订常见禁忌症情况表，要求医生按表询问患者、通知人院，存在禁忌症患者延缓其入院。建议科室尽量做好患者入院前禁忌症调查工作，减少收治不适宜人院治疗患者，提高科室床位有效使用率与患者满意度。

3.2做好术前健康教育工作

患者术前产生焦虑、紧张、畏惧等应激反应，可能导致手术禁忌症。据调查，患者术前焦虑发生率为23. 33%~88. 64%，应激性反应会诱发高血压、心律失常等循环系统疾病。本研究结果中，人院4天以后主要禁忌症为循环系统疾病可能与此相关。文献表明，加强心理干预及术前健康教育能有效降低患者应激反应。护理人员应根据患者年龄、性格、文化程度、住院经历、病种等，采取不同方法，详细讲解疾病有关知识及手术治疗必要性、术后注意事项等；应告知患者术前主要检查项目及注意事项，配合医生在最短时间内进行手术。对手术患者进行术前健康教育，可提高患者对疾病、手术知识等的知晓程度，指导和帮助患者正确对待手术，降低应激反应，增强信心。

3.3 加强病房感染管理

院内感染是引起手术禁忌症的原因之一。文献研究显示，全国医院感染发生率为3.3%；部分三甲医院报道医院感染发生率为1. 81%~2.47%，其中56. 94%~76. 07%为呼吸道感染。引起呼吸道感染的因素较复杂且不易控制，病房内患者分配及看护制度、病房消毒通风状况等均会影响呼吸系统，导致呼吸系统成为医院感染最主要的感染部位之一。本调查发现，人院4天以后主要禁忌症表现有呼吸道感染、发热等，据此推测部分患者入院后发生院内感染。加强病房感染管理可能是减少非计划出院的有效方法之一。医院感染管理涉及多学科、多部门，而护理人员承担大量临床日常工作，因此护理管理者要高度重视和发挥护理在医院感染预防与控制中的作用：一是完善病房感染管理制度，规范护理技术操作程序及护士行为等；二是减少人员流动，制定合理探视制度；三是保证病房整洁、干净，每天定时进行地面及物品消毒等。

3.4运用PDCA循环持续改进

计划阶段，医院管理部门（如医务处）将非计划出院列为临床医疗质量考核重要指标，在充分调研基础上，与临床科室共同制订非计划出院管理目标。医院管理部门对统计上报的非计划出院病案信息进行回顾性调查，结果反馈给相应科室。临床科室对非计划出院发生原因进行详细分析，充分认识其负面影响，制定针对性的、全面的综合计划与实施方案。

实施阶段，科室针对医护人员开展降低非计划出院管理计划的解读与培训，增强计划执行的积极性和针对性。执行过程中必须全员参与、全过程管理，同时做好信息记录和收集工作，既实现信息的及时共享，又为后期检查评估提供依据。

检查阶段，强化过程监督，采取科室自查与管理部门检查、全面检查与抽查、定期检查与随机检查相结合方式，建立有效的检查督导机制。计划执行结束后，由统计部门汇总数据，医院管理部门分别对全院和科室执行情况进行总结评估。

行动阶段，在检查评价基础上，总结有效经验，对成功做法给予肯定和模式化，形成相应管理制度。仍存在问题或发现新问题加以分析总结，投入下一个循环中。通过持续循环逐步改进，最终达到降低非计划出院发生率的目的。

参考文献

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通信作者：

夏志伟：北京大学第三医院医务处副处长．主任医师

E - mail:xiazhiwei@ medmail. com. cn

收稿日期：2014 - 11 - 04

修回日期：2015 - 01 - 14

院内感染工作计划篇5

制定计划，建立质量管理体系

制定计划。我院根据社区医院感染发展的需要，针对医院感染管理存在的问题，制定社区医院感染管理计划、质控检查计划、 继续教育计划等，明确提出各项工作要求。同时为保证各项工作的实施，建立质量管理体系，选出需要加以控制的要素，建立工作流程并有效运行，为做好社区医院感染管理工作打下良好的基础。

建立完善的社区医院感染监控体系。 由主管院长负总责，医院感染管理科、社区部及各相关社区站站长等具体负责实施，每年召开院感工作会议，总结工作，研究布置院感工作计划、实施步骤等重大问题。 各社区站成立医院感染管理小组，由各社区站的站长、监控医生、监控护士组成，主要负责本科室医院感染监测、 消毒隔离等工作，以加强院感的管理。

建立社区感染规章制度，合理布局

为了进一步加强社区的医院感染控制管理，结合社区的实际情况，综合分析社区医院感染控制的现状，针对社区医院感染管理中存在的薄弱环节，我院制定社区的医院感染控制管理制度，工作职责，工作流程、社区医院感染的预防、医务人员职业防护、抗生素的使用指导、考核标准、常用的消毒隔离方法等。建章建制为我院社区院感管理打下了良好的基础。并将社区站布局合理，严格划分清洁区、污染区, 区域之间标志清楚，切断医院感染发生的传播途径，降低医院感染率，保证了社区的医院感染控制的质量管理。

做好人力资源的管理

人是做好社区医院感染管理工作的最基本的要素，我院在社区医院感染管理中注重以人为本，加强人力资源管理，使医护人员所具备的知识技能，与社区卫生服务的功能、任务相适应 。重视对医护人员的培训，组织社区医护人员参加继续教育，参加院感培训，普及了医院感染的预防与控制知识，促使社区医务人员加强院感控制的责任心，培养规范操作的良好行为， 自觉主动地做好社区的各项医院感染管理工作，自觉采取控制行为以减少医源性传播。

加强教育强调质量的自觉参与。组织医院感染管理讲课，学习医院感染管理工作制度、医院感染管理质量管理关键流程、医院感染的分类、发生医院感染及发现传染病的报告流程、检查标准， 消毒隔离知识 、各项院感法规 、传染病防护 、抗生素的合理使用、防止感染的各项无菌操作、职业防护、医疗垃圾的管理、暴露于艾滋病的防护等。从而使医护人员具备预防医院感染管理缺陷和自觉纠正医院感染管理缺陷的能力，自觉做好社区医院感染管理工作。

对社区的医护人员进行消毒隔离的业务指导，包括：消毒灭菌方法的选择、使用范围、注意事项等，使每一位医护人员做到合理使用消毒灭菌方法。

做好职业防护的指导：指导医务人员正确掌握手的清洗和消毒指征、正确的六步洗手法，及常见的消毒灭菌方法。既控制了院感的发生，也做好了职业防护。指导医护人员正确掌握常见传染病的防护措施及职业暴露的防护措施。

结合继续教育，定期对医、护、技人员进行医院感染的理论考试， 提高医护人员的院感管理水平。

做好消毒隔离及工作院感监测

消毒隔离是社区医院感染管理的重要工作，我院社区站治疗室、输液室、换药室每日进行空气消毒2次，消毒液每周更换2次并每日监测有效浓度，发现异常及时更换。并定期对消毒隔离工作进行监测，包括：消毒液浓度检测、工作人员手的消毒、无菌物品等各个方面，控制和消除引起医院感染的各种隐患，发现问题及时 改进，做到预防为主。

开展前瞻性研究

重点放在发生特殊感染的病人和高危人群、细菌培养阳性的病人、手术后、侵袭性操作的患者、免疫力低下患者、老龄等，做好他们的医院感染预防与控制。对前来就诊的患者，逐个做好登记，对疑似传染病病人做好防护工作，并采样送检，以便及早发现社区传染病患者，使其得到早期的治疗，有力控制社区感染的流行。

规范操作

在工作中按照医疗：护理操作的工作流程，规范医疗护理操作行为，有效地避免医院感染管理发生。

加强抗感染药物使用管理

采取请专家、主任讲课等形式提高临床医生合理使用抗感染药物的认识和自觉性。

加强手卫生工作

今年，卫生部出台《医疗机构医务人员手卫生规范》，及时对医务人员手卫生工作进行指导，使医务人员掌握必要的手卫生知识，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。提高医务人员手卫生的依从性。切实预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。

实施医疗废物全程管理

根据《医院医疗废物管理条例》施行对医疗废物的全程管理。制定了医疗废物管理制度、工作流程、发生泄漏的应急预案等。医疗垃圾做到了专人回收，医疗废弃物在站内放置不超过48小时。使用锐器盒放置针头，有效地预防了锐器伤 。回收时，做到登记齐全，社区站与回收人双签字，有效防止了医疗废弃物的外泄露。

讨 论

院内感染工作计划篇6

摘要目的： 探讨PDCA循环在门诊换药室院内感染管理中的应用效果。方法： 运用PDCA循环计划、执行、检查、处理各阶段对换药室院内感染实施控制管理。结果： 换药室院内感染管理效果明显提高。结论：PDCA循环可以有效减少院内感染的发生，有助于医院换药室质量管理持续改进。

关键词 PDCA循环；院内感染；门诊换药室doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.066

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。这个过程是按照P（计划）、D（执行）、C（检查）、A（处理）四阶段不停顿地运转，达到质量管理的持续改进。我院门诊换药室引进PDCA循环进行院内感染控制管理，取得较好效果。现报道如下。

1临床资料

门诊换药室有副主任护师兼国际造口师1名，主管护师4名。在换药室工作26年1名，5~10年3名，1年1名。患者来源于门诊需要处理的所有伤口以及住院疑难、没有换药条件的病房患者，年接诊约2万余人次。换药区域分为：清洁区、污染区和感染区。

2方法

2.1计划阶段（P）

2.1.1找出换药室污染因素并进行分析。（1）空气及环境污染。换药室日平均接待70余人次，最高100人次的换药。处理的伤口有污染伤口、感染性伤口、清洁伤口、引流管、造瘘管、慢性疑难伤口、肿瘤与结核伤口、术后延期愈合伤口。污染区房间近40平米，摆放5张床，用围帘隔开。繁忙时，5位患者同时换药，围帘的反复拉开与拉合，细菌借空气的流通加快传播。（2）伤口分类复杂。在污染区处理的慢性疑难伤口包括糖尿病足、压疮、下肢静脉性/动脉性溃疡、各种慢性溃疡等占到工作量的47%。这类伤口复杂，处理及伤口暴露时间相对长，污染敷料多，治疗周期长。凌丽燕等［1］报道，骨科伤口分泌物送检阳性率55.3%，前5位病原菌依次是金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、假丝酵母菌属。致病微生物可能附着于微细的尘埃或飞沫中，随空气流动传播, 可使接受换药的患者伤口受到交叉感染。（3）医疗垃圾、用过器械的污染。换药使用过的污染器械放置于污染车上，由护士整理后，再与供应科下收人员当面清点。污染器械的反复整理与清点，增加了其对环境和工作人员手的污染机会。换药室每天可产生大量的感染性医疗废物,如果不注意分类处置或处理不当, 将引起二次感染和环境污染。（4）未重视手卫生及标准预防。戴手套换药，只做到了每位患者更换手套，未能做到每次换药前后洗手。遇到患者多时, 脱手套后时间紧张，没有充足时间洗手。常常是将几例患者的伤口处理完后才洗手。郭春兰等［2］研究显示，给感染的伤口换药后,手部所带细菌培养与患者伤口分泌物培养菌种基本相同，主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌属、大肠埃希菌变形菌属、铜绿假单胞菌和真菌，说明医务人员的手是造成交叉感染的重要媒介之一［3］。

2.1.2明确目标、制定计划（1）明确目标。换药室院内感染控制目标是《医院环境监测标准操作规程》所规定的空气培养≤4 cfu/cm2(5 min直径9 cm平皿)、物表≤10 cfu/cm2、工作人员手≤10 cfu/cm2细菌菌落数的要求。（2）制定计划。从人员培训与安排、环境、污染物品和提高人员洗手的依从性四方面进行管理。

2.2执行阶段（D）对计划的措施进行落实

2.2.1人员培训与安排（1）人员培训和教育。参加院级培训，每年不少于6学时，培训内容：《医院感染预防与控制技术标准操作规程》，科室开展《换药室院内感染危险因素分析与防范》、《医院环境监测标准操作规程》、《标准预防和手卫生》、《换药室职业暴露与防护》专题讲座。提高控制感染的意识，将防范院内感染的相关规定、无菌操作原则和各类伤口换药规范落实到操作的每个环节中。（2）人员安排。门诊区域工作每月由2名护士分管。1名负责门诊无菌物品的补充和管理，另1名负责污染物品的更换及各室空气环境消毒管理，保洁人员负责台面等物表和地面的清洁与消毒、规范处置医疗垃圾与利器盒。

2.2.2空气及环境的消毒 （1）空气消毒。每天自然通风2次，9∶00~10∶00和15∶00~16∶00换药高峰，关闭门窗，用空气净化器进行消毒，能更有效地杀灭病原菌，更好地清除空气中的尘埃［4］；12∶00~14∶00患者少，停诊30~60min，开紫外线灯照射消毒，保证室内每隔2 h左右空气消毒1次。(2)桌面、台面、地面。督促保洁人员每天用500 mg/L健之素消毒液搽拭桌面、台面、门把手、电话、键盘2次，拖地2次。每周彻底打扫室内卫生1次。(3)控制人员进出减少空气流动。除非不能自理的患者外，家属不得入内。固定3~4张床的围帘持续打开，供需要保护隐私的患者换药，避免了围帘反复开合而加快空气流通。围帘每2月清洗1次。（4）按照区域划分进行伤口换药。清洁区域进行手术后换药与拆线、各类长期留置引流管［5］(如胆道引流管、膀胱造口管、腹腔引流管、肾造瘘管)的局部处理，膝关节穿刺、清创缝合、术后脂肪液化切口换药；污染区域处理无感染症状或处于增殖期的压疮、糖尿病足溃疡、下肢静脉性或动脉性溃疡、药物性溃疡、外伤性溃疡、放射性皮肤损伤［5］；感染区域处理各种脓肿切开引流、引流后伤口、拔甲和诊断明确的感染伤口。

2.2.3减少医疗垃圾与污染器械对环境再次污染（1）换药包的包皮是60 cm×60 cm的双层一次性无纺布。换药前将内层包布铺于患者换药部位下的床单上, 既布置1无菌区域, 又对床单及患者衣物进行保护，外层包布用来盛放医疗垃圾。用一次性无纺布包裹医疗垃圾后放于医疗垃圾桶内，避免了频繁快速启、闭垃圾桶盖而导致的臭味、病原菌、尘埃流动，对换药室空气造成二次污染［6］。只有在切开引流和冲洗伤口时才使用一次性弯盘，极大地减少了一次性医疗物品的使用，同时也减少了医疗垃圾的产生和成本支出。（2）污染器械封闭存放与回收。将污染器械用代盖箱封闭存放，在换药室不清点，与供应科用封闭箱进行交换，避免了污染器械对环境和手的再次污染。

2.2.4强化手卫生教育，提高手卫生依从性医务人员手卫生是医院感染控制的最重要、最简便易行的措施之一，也是预防传染性疾病最有效的方法，是医院感染控制的基本措施［7］。给感染的伤口换药后,手部带菌量可达3558.3 cfu/cm2,常规洗手后，带菌量下降到1098.7 cfu/cm2；完成六步洗手法后, 带菌量显著下降到197.6 cfu/cm2［2］。通过手卫生强化教育，医护人员手卫生质量合格率可由教育前的18.75% 提高到93.75%［8］。强调正确的洗手方法，将六步洗手图贴于每个水池旁，实行换药、整理用物、脱手套、洗手、刷卡扣费工作程序化。

2.3检查阶段（C）医院感染控制科定期对各科室院内感染相关技术进行抽查，护士长随时、定期检查，换药室负责人日常督促、检查标准预防执行情况。每月做空气和物体表面以及工作人员手的细菌量监测。监测不合格项讨论分析，进行整改。

2.4处理阶段（A）按照计划执行情况和检查结果定期进行讨论分析。空气消毒和环境管理按照区域划分换药、污染器械封闭存放，用换药包布包裹换药产生的医疗垃圾等项，将这些行之有效的措施标准化和常态化执行。将存在的问题如控制陪人进出和换药前后常规洗手，遇到患者多时，还有省略洗手的现象发生，这两项纳入下一个PDCA循环中改进。

3结果

洗手依从性、空气、物体表面和工作人员手培养一次合格率分别从2012年的75%，80%，80%，85%提高到2013年的95%，100%，98%，100%

4小结

运用PDCA循环圈规范管理换药室院内感染1年来，工作人员从洗手依从性、控制环境污染因素、减少医疗垃圾的再次污染等方面行为明显改善。全员参与，定期对工作中发现的缺陷进行分析，落实整改措施，处处体现细节管理和持续改进，使工作人员手、空气、物体表面等各项监测指标一次合格率明显提高，有效预防了患者伤口交叉感染的发生。

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（收稿日期：2014-03-19）

院内感染工作计划篇7

为加强**医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全和医务人员的职业健康，充分发挥广大医务人员在预防和控制医院感染工作中的作用，按照国家《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构医疗废物管理办法》等法律法规和行业标准的要求，制定我单位2019年医院感染管理知识培训计划：

一、培训对象

1、全院各级各类医务人员、工作人员

2、新进人员

二、培训内容与授课科室

根据培训对象选择下列相关内容进行培训。1、手卫生制度；2、手术部位感染预防与控制措施；3、医疗废物管理规范；4、职业暴露与防护知识；5、医院感染防控基础知识；6、抗生素的使用；7、医院感染相关卫生标准；8、根据国家有关部门颁布的各项政策和传染病疫情，随时进行专项培训；9、医院感染管理专职人员、和重点科室人员参加 上级主管部门医院感染管理专业委员会和相关专业委员会组织的相关培训。

三、培训方式方法

采用大课集中培训和小范围专项培训相结合的方法。以多媒体课件授课为主。

四、培训时间

集中培训时间预计安排在4、11月，专项培训根据具体安排随时进行。

五、培训组织者

办公室。

六、考试考核

院内感染工作计划篇8

一、医院感染监控工作开展情况

1、医院成立了组织机构,制定了相关规章制度,兼职人员克服了很多困难，工作认真负责，很好地完成任务。

2、医院感染管理能按照标准进行各项工作，年有工作计划及工作总结，检查工作有记录。

3、各种登记本规范记录，高压消毒物品有记录，消毒包内有指示卡监测、包外有指示胶带监测。

4、医疗废弃物处理有记录，一次性用品用后送污物室有记录。换药室、检查室、治疗室、冲洗室配置脚踩式医用污物桶。各科室统一使用了洗手液，手卫生得到进一步规范。

5、能够进行医院感染病例的监测及消毒灭菌和医院环境的监测。

三、存在问题

1、制度完善但执行不力，无专职人员，身兼几职，文字资料操作性不强。院内感染监测不到位。

2、在职医务人员掌控医院感染知识水平有待提高：对有关法规法律掌握不够。

3、重点部门的院内感染管理工作有待加强：布局不合理，流程不符合要求。

5、医疗废弃物的处理方式不符合要求：各科废弃物乱堆放、收集运送过程存在隐患，医疗垃圾桶未使用医用垃圾袋放置，各科未使用利器合放置针头。

四、下一步工作要求

1、加强医院感染管理工作，健立健全组织机构，制定年度工作计划，年终要有工作总结。并认真对医院感染进行监测。

2、认真对照院内感染控制有关法律法规及文件的要求，同时结合医院的实际情况，及时修订和完善本院规章制度并认真组织落实。

3、加强对全院医务人员院感管理、个人防护、无菌操作技术等知识的培训，提高全员的素质，争取全院重视并参与这项工作。

4、加强重点部门的管理工作，不断改善布局及流程，规范器械的清洗、消毒操作规程，采取切实有效措施保证消毒灭菌效果。以保证医疗安全。

5、加强对消毒药械的管理，感控科确实履行对购入产品的审核职责。医院购入的消毒药械必须是取得卫生部批件的产品。