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不同容量治疗方案对硬膜外麻醉下急诊骨科手术患者效果比较

[摘要] 目的:探讨不同容量治疗方案对硬膜外麻醉下急诊骨科手术患者治疗效果的影响。方法:收集急诊骨科手术患者100例,随机分为两组。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义,具有可比性。所有患者进行硬膜外麻醉,高容量血液稀释组快速输入6%羟乙基淀粉;对照组常规输液。比较两组MAP、HR、CVP、Hct及Hb的变化情况。结果: Ⅰ组患者MAP、HR变化与术前比较,差异无统计学意义;CVP略有增高,但在正常范围内。Ⅱ组患者术后与术前比较MAP、CVP降低,HR增快。Ⅰ组患者术后与术前比较,Hb、Hct略有降低;Ⅱ组患者术后Hb、Hct明显降低,与术前比较,差异有统计学意义。结论:急性高容量血液稀释,可提高急诊骨科手术患者对失血的耐受性,对维持手术患者机体内环境稳态有积极意义,操作简便、安全有效。

[关键词] 骨科手术;麻醉;血液稀释

[中图分类号] R614.4+2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)07(a)-044-02

Treatment of different capacity on emergency orthopedic surgery under epidural anesthesia in patients comparison

NONG Jiazhen1,LUO Jianxing2,LU Mingyan2

(1.Panyu District,Guangzhou City,Anesthesiology Nut in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China;2. Panyu District, Guangzhou City, Lam nuclear Hospital Surgery in Guangdong Province,Guangzhou 511480,China)

[Abstract] Objective:Comparison the effects on patients undergone bone surgery use epidural anesthesia and different capacity treatment.Methods:Collected 100 cases of emergency orthopedic surgery patients,randomly divided into two groups.Two groups of patients in general compare,the difference was not significant.All patients with epidural anesthesia.Hypervolemic hemodilution group of fast input of 6% hydroxyethyl starch,control group give conventional pared three groups of MAP,HR,CVP,Hct and Hb changes.Results:Ⅰ group of MAP,HR compared with the preoperative difference was not statistically significant;CVP increased slightly,but within the normal range.Ⅱ group patients compared with the preoperative MAP,CVP decreased,HR faster.Ⅰ group were compared with preoperative,Hb,Hct decreased slightly;Ⅱ group of patients Hb,Hct decreased significantly compared with the preoperative,the difference was statistically significant.Conclusion:Acute hypervolemic hemodilution in patients undergoing orthopedic surgery can improve the acute tolerance to blood loss,surgical patients on the body to maintain homeostasis are positive,simple,safe and effective.

[Key words] Orthopaedics;Anesthesia;Hemodilution

骨科手术创伤大,围术期失血多,从而易引起术中低血压,影响患者血流动力学的稳定,降低各重要脏器的供氧[1];过去临床上常采取异体输血的方法补充术中血容量的不足,但此方法易发生免疫反应,因此,临床上尽量避免异体输血。近年来,急性高容量血液稀释(AHH)技术不断运用于骨科手术,此方法可以减少患者异体输血并能节约用血,可对骨科手术的失血进行补充[2]。本院近年来以不同容量治疗方案应用于硬膜外麻醉下骨科手术患者,并观察其对围术期患者血流动力学的影响,现将结果报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2008年3月~2009年9月在本院急诊行骨科手术的患者100例,按照自愿原则随机分为两组,每组各50例,高容量血液稀释组(Ⅰ组)中,男性36例,女性14例;年龄38~58岁,平均(45.30±3.65)岁;ASA Ⅰ~Ⅱ级,血管损伤12例,合并骨折16例,闭合性骨折8例,开放性骨折14例。对照组(Ⅱ组)中,男性35例,女性15例;年龄34~60岁,平均(45.80±3.23)岁;ASA Ⅰ~Ⅱ级,血管损伤11例,合并骨折12例,闭合性骨折12例,开放性骨折15例。两组患者在性别、年龄、病情轻重程度及手术部位等一般情况比较,P>0.05,差异无统计学意义,具有可比性。

所有患者术前均无严重的心、脑、肾及呼吸系统疾病,无血液系统疾病,肝肾功能、凝血功能正常。

1.2 方法

所有患者手术前开放外周静脉通路,麻醉前30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。采用连续硬膜外麻醉方法,选择L2~3间隙行硬膜外穿刺,向头端置管3.5 cm,注入2%利多卡因4 ml,观察5 min,确定无脊麻现象,续以2%利多卡因或0.5%布比卡因10~15 ml分次注入,控制麻醉平面在T10以下。常规鼻导管吸氧2~3 L/min.

1.2.1 高容量血液稀释组待硬膜外阻滞起效后,以30 ml/min速率快速输入6%羟乙基淀粉,总量为20 ml/kg。

1.2.2 对照组常规输入林格氏液。术中连续监测SP、DP,使其维持在正常范围内;监测SpO2、心电图。血压、心率的波动范围应控制在基础值的20%内。术中监测Hct保持不低于25%,当Hct低于25%时应及时进行异体输血。

1.3 观察指标

术中应用多功能监测仪连续监测患者收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、心电图,并于术前、术后分别记录MAP、HR、CVP的值。术前和术后第1天测定红细胞比容(Hct)及血红蛋白(Hb)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 12.5统计软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,或χ2检验进行比较。以P

2 结果

两组患者术前、术后MAP、HR、CVP的变化情况,术前和术后第1天测定红细胞比容及血红蛋白的变化情况比较,见表1、2。两组患者出血量和输液量比较,见表3。

两组患者术前MAP、HR及CVP等方面比较,差异无统计学意义,具有可比性。稀释后,Ⅰ组患者MAP、HR变化与术前比较,P>0.05,差异无统计学意义;CVP略有增高,但在正常范围内。Ⅱ组患者术后与术前比较MAP、CVP降低,HR增快。

两组患者术前Hb、Hct比较,差异无统计学意义,具有可比性。Ⅰ组术后与术前比较,Hb、Hct略有降低;Ⅱ组患者术后Hb、Hct明显降低,与术前比较,P

两组患者手术时间、出血量和输液量比较,差异无统计学意义。Ⅰ组术中及术后24 h输血量为(188±79) ml及输血2例,Ⅱ组输血量(346±82) ml及输血7例,两组间差异有统计学意义(P

3 讨论

急诊骨科手术往往具有创伤大、出血多的特点,严重影响了患者的血流动力学,给手术带来不利影响。急诊手术在短时间内找到配型完全符合的血液存在一定困难,而异体输血存在一定的免疫反应。为避免上述不良反应的发生,现在临床上多采用急性等容量血液稀释及急性高容量血液稀释的方法辅助手术治疗[3]。

急性高容量血液稀释可以减少异体输血,可在一定程度上降低因血流速度减慢引发血栓的危险[4];可以扩张外周血管、降低微循环阻力,改善由于血压降低引起的组织灌注减少,保证对重要脏器的组织灌注,避免重要脏器由于缺氧造成的损害[5]。在围术期进行急性高容量血液稀释(AHHD),具有血液保护、使麻醉期间血液动力学更加稳定的作用。AHHD不但可以有效地减少血液成分丢失,而且减少感染的概率,对患者的心血管系统影响小。AHHD不会增加术中出血,同时观察到患者对失血的耐受性明显提高,使术中及术后异体库血输用量明显减少。本研究Ⅰ组术中及术后24 h输血量为(188±79) ml及输血2例,Ⅱ组输血量(346±82) ml及输血7例,可充分证明AHHD的安全性及优越性。该方法可维持血液动力学稳定,保证充分氧供,但应谨慎对待其对心脏收缩功能的潜在影响。本组实验中无一例因循环负荷过重而出现心肺功能障碍,分析其原因可能与硬膜外阻滞交感神经节前纤维,使外周血管扩张,回心血量减少,心脏后负荷减轻,以及产生明显的降血压作用有关,从而避免了AHHD致血容量剧增对心肺功能的影响。

总之,急性高容量血液稀释可提高急性骨科手术患者对失血的耐受性,减少出血时红细胞的丢失量,从而减少异体血的输注,节约了临床用血并避免了异体输血不良反应的发生。操作简便、安全有效,对维持手术患者机体内环境稳态有积极意义,切实可行。但实施时要严密监测循环功能的变化,防止因快速扩容而导致循环系统并发症的发生。

[参考文献]

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[4]张霞,魏蔚,郑祥德,等.不同液体超容量血液稀释对凝血功能的影响[J].中国输血杂志,2006,19(2):11.

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(收稿日期:2010-05-11)

蛛网膜下腔舒芬太尼硬膜外镇痛联合小剂量异丙酚预防分娩镇痛瘙痒的效果及安全性

[摘要] 目的 探讨蛛网膜下腔舒芬太尼硬膜外患者自控镇痛(PCEA)复合应用小剂量异丙酚预防分娩镇痛所致瘙痒的临床效果及安全性。 方法 取84例自愿实施分娩镇痛的单胎足月初产妇,将其分为对照组与观察组各42例,在腰硬联合阻滞麻醉前给予对照组20mg生理盐水、观察组20mg丙泊酚静脉注射。 结果 两组镇痛效果及镇痛起效时间无显著差异(P >0.05);组间产程、剖宫产率及胎儿Apgar评分无显著差异(P >0.05);观察组瘙痒发生率及严重程度低于对照组 (P

[关键词] 舒芬太尼;硬膜外麻醉;丙泊酚;分娩镇痛;安全性

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2014)10-0068-02

在疼痛治疗领域中,分娩镇痛成为近年来临床研究的一个主要方向,分娩镇痛的用药与技术均表现为多元化发展趋势。临床研究表明[1,2],小剂量丙泊酚对于阿片类药物引发的皮肤瘙痒问题具有较好的防治作用,但对蛛网膜下腔舒芬太尼复合硬膜外患者自控镇痛分娩中镇痛所引发瘙痒的防治作用尚未明确,至今临床也无此类报道。本文主要对小剂量异丙酚应用于蛛网膜下腔舒芬太尼复合硬膜外患者自控镇痛分娩中镇痛所引发瘙痒的预防效果进行临床观察,并探讨其安全性。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

取2010年9月~2012年11月我院84例自愿实施分娩镇痛的单胎足月初产妇为本次研究对象,年龄23~29岁,孕周36~41周,平均(37.5±1.6)周;ASAⅠ~Ⅱ级本组产妇均排除产科各类相关病理因素以及椎管内麻醉禁忌证。将其分为对照组与观察组各42例,两组产妇一般资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2研究方法

产妇临产,宫口开1 cm时给予对照组20 mg生理盐水,观察组产妇则接受20 mg丙泊酚静注处理。宫口开大2~3 cm时,嘱其取左侧卧位,同时在L2~3间隙区域向蛛网膜下腔穿刺,然后注入5 μg舒芬太尼,在硬膜外腔向头侧置管4 cm。取0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因混合液100 mL,每小时维持5 mL的剂量(无负荷剂量),并在硬膜外导管末端连接PCA(patient controlled analgesia)泵(为2 mL),15 min锁定。待产妇宫口完全开放时,关闭PCA泵[3]。

1.3观察指标

①连续监测产妇心率、血压、呼吸及SpO2:②观察记录两组顺产产妇各产程时间(活跃期、第二产程、第三产程)及剖宫产率、胎儿娩出时及出生后5 min Apgar评分;③记录开始分娩镇痛后瘙痒、镇静评分及恶心、呕吐等不良反应的发生。

1.4评定标准[4,5]

采用视觉模拟评分标准对两组产妇疼痛程度进行评价,0分和10分则分别为无痛和剧痛,鞘内给药后观察起效时间,并在10 min、30 min及60 min时记录产妇VAS评分;产妇瘙痒评分。0分:无瘙痒感;1分:略有瘙痒感,但可耐受;2分:中度瘙痒,需骚扒止痒;3分:重度瘙痒,需不断骚扒止痒;4分:极为严重的瘙痒,骚扒无效而难以耐受。

1.5统计学方法

使用SPSS15.0统计学软件包进行处理,计数资料用χ2检验,计量资料用(x±s)表示,组间比较行t检验,动态分布比较行F检验,P

2结果

2.1产妇呼吸与循环系统观察

两组产妇在舒芬太尼静脉给药、椎管内注射以及后续分娩过程中均未出现心率变化、呼吸抑制及血压下降等不良反应。

2.2镇痛效果

两组镇痛起效时间与不同时间点的对比无统计学意义(P>0.05);组内不同时间点的比较均无显著差异(P>0.05)。说明两组患者在镇痛效果及镇痛起效时间无显著差异(P>0.05),见表1。

表1 两组产妇镇痛起效时间及不同时间点VAS评分对比(x±s)

2.3瘙痒发生率和瘙痒严重程度观察

与对照组相比,观察组患者皮肤瘙痒发生率明显降低,且严重程度较对照组更低(P

2.4产程和新生儿情况观察

两组产妇剖宫产率接近,观察组14.3%,对照组11.9%,无显著差异(P>0.05)。顺产产程时间与新生儿Apgar评分无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

蛛网膜下腔舒芬太尼复合PCEA对于分娩引起的疼痛具有较好的缓解作用,但在实践中观察到舒芬太尼鞘内应用会有较高几率导致产妇出现瘙痒,患者满意度受到影响[6,7]。而低剂量丙泊酚对于阿片类药物鞘内应用带来的皮肤瘙痒有良好的预防以及治疗效果,但安全性尚待进一步探究[8]。在阿片类药物椎管内注射镇痛过程中,瘙痒是其副反应中较为常见的一种,据文献报道此类瘙痒发生率为55%~60%[9]。与其他人群相比,产妇应用阿片类药物有更高的瘙痒发生率,究其原因应为阿片受体和雌激素相互作用所致[10]。临床研究证实,吗啡引起的椎管内瘙痒同延髓下部、三叉神经核相关。且通过对猴鞘内给予μ受体阻滞剂发现,之前由吗啡引起的瘙痒有了明显的好转,表明硬膜外吗啡引起的瘙痒在很大程度上与延髓μ受体激动、上位中枢具有密切关联[11-13]。

本次研究中分析了蛛网膜下腔舒芬太尼复合硬膜外患者自控镇痛应用小剂量丙泊酚后对分娩镇痛所致瘙痒起到了很好的预防效果,这符合以往相关研究结果。但丙泊酚对于阿片类鞘内注射所致瘙痒的预防机制尚不清楚,笔者认为有可能是在对脊髓后角神经传导产生抑制后起作用。本次研究还发现,低剂量丙泊酚在有效预防阿片类药物所致瘙痒的同时,对产程、顺产成功率以及分娩镇痛效果并无影响,产妇呼吸以及循环系统也未受抑,胎儿Apgar评分也未有明显波动,提示丙泊酚临床效果确切,且安全性较高。

综上所述,丙泊酚预防蛛网膜下腔舒芬太尼复合硬膜外患者自控镇痛进行分娩镇痛引起的瘙痒,同时不影响产程及母婴健康,效果确切,值得临床推广应用。

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(收稿日期:2013-12-25)

CHOPE与CHOPE―L方案治疗65例外周T细胞淋巴瘤非特异型效果及预后影响因素分析

[摘要] 目的 评价应用CHOPE与CHOPE-L方案治疗外周T细胞淋巴瘤非特异型(PTCL-U)的效果及其预后影响因素。 方法 对2005年1月~2012年1月经中国医科大学附属盛京医院病理及免疫组化确诊的65例PTCL-U患者的资料进行回顾性分析,评价CHOPE与CHOPE-L方案的治疗效果及其预后影响因素。 结果 20例应用CHOPE方案治疗,完全缓解(CR)4例(20.0%),部分缓解(PR)5例(25.0%),总有效率(OR)为45.0%;1、2、3年的总生存率分别为75.0%、40.0%及15.0%。45例应用CHOPE-L方案治疗,CR 12例(26.7%),PR 19例(42.2%),OR为68.9%;1、2、3年的总生存率分别为82.2%、62.2%及40.0%。Ann Arbor分期Ⅰ~Ⅱ期、结外侵犯0~1个、无骨髓侵犯、Ki-67≤50%及应用CHOPE-L方案的患者较Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、结外侵犯≥2个、有骨髓侵犯、Ki-67>50%及应用CHOPE方案的患者化疗有效率高,差异有统计学意义(P < 0.05)。一般状况评分(ECOG评分)0~1分、国际预后指数(IPI)评分≤2分、Ki-67≤50%及应用CHOPE-L方案化疗的患者较ECOG评分2~4分、IPI评分>2分、Ki-67>50%及应用CHOPE方案化疗的患者3年生存率高,差异有统计学意义(P < 0.05)。多因素分析显示,IPI评分是本组病例的独立预后因素(P < 0.05)。 结论 PTCL-U是一类预后不良的疾病,左旋门冬酰胺酶(L-ASP)的应用提高了化疗有效率及3年生存率,且安全性好,不良反应可耐受。Ann Arbor分期、结外侵犯、骨髓侵犯、Ki-67及化疗方案是影响近期疗效的重要因素。患者的ECOG评分、IPI评分、Ki-67及化疗方案是影响患者预后的重要因素。

[关键词] 外周T细胞淋巴瘤;CHOPE方案;左旋门冬酰胺酶;预后因素;治疗

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2015)06(b)-0055-05

Treatment response and prognostic factors in 65 patients with peripheral T cell lymphoma-unspecified treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy

LI Jia LIU Zhuogang

Department of Hematology, Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University, Liaoning Province, Shenyang 110022, China

[Abstract] Objective To investigate the treatment response and prognostic factors in patients with peripheral T cell lymphomas-unspecified (PTCL-U) treated by CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Methods The clinical data of 65 pathology and immunohistochemistry confirmed patients with PTCL-U in Shengjing Hospital Affiliated to China Medical University from January 2005 to January 2012 were retrospectively analyzed, in order to evaluate the treatment response and prognosic factors of CHOPE and CHOPE-L chemotherapy. Results Of 20 cases treated by CHOPE, complete remission (CR) rate was 20.0% (4/20), partial remission (PR) rate was 25.0% (5/20) and overall response (OR) rate was 45.0%.The overall survival rates of 1, 2 and 3 years was 75.0%, 40.0% and 15.0% respectively. Of 45 cases treated by CHOPE-L, CR rate was 26.7% (12/45), PR rate was 42.2% (19/45) and OR rate was 68.9%. The overall survival rates of 1, 2 and 3 years was 82.2%, 62.2% and 40.0% respectively. Ann Arbor stage Ⅰ-Ⅱ, extranodal involvement of 0-1, the patients without bone marrow involvement, Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a better recent curative effect compared with Ann Arbor stage Ⅲ-Ⅳ, extranodal involvement of more than two, the patients with bone marrow involvement, Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy (P < 0.05). ECOG scoring 0-1, International prognostic index (IPI) ≤2, Ki-67≤50% and the application of CHOPE-L chemotherapy had a higher 3-year overall survival rate compared with ECOG scoring 2-4, IPI scoring >2, Ki-67 > 50% and the application of CHOPE chemotherapy (P < 0.05). Multi-factors analysis of IPI scoring was independent prognostic factors in this group of patients (P < 0.05). Conclusion PTCL-U is a kind of disease with poor prognosis. The use of L-asparaginase (L-ASP) improves the rate of response to chemotherapy and survival rate in 3 years. The security is good and the side effects can be tolerated. Ann Arbor stage, extranodal involvement, bone marrow involvement, Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important factors affecting the recent curative effect. ECOG score, IPI score, Ki-67 and CHOPE-L chemotherapy are important prognostic factors.

[Key words] Peripheral T cell lymphoma; CHOPE chemotherapy; L-asparaginase; Prognostic factor; Treatment

非霍奇金淋巴瘤(NHL)近年来发病率明显提高。与B细胞淋巴瘤相比,T细胞淋巴瘤具有更高的侵袭性[1],其中以外周T细胞淋巴瘤非特异型(PTCL-U)最为常见。近年来,立妥昔单抗的应用使得B细胞淋巴瘤的治疗效果得到显著提高,但T细胞淋巴瘤目前尚无最佳治疗方案,CHOP方案仍作为最常用方案在临床中广泛应用。近年来研究发现,足叶乙苷[2]以及左旋门冬酰胺酶(L-ASP)[3]的疗效在T细胞淋巴瘤中获得肯定。本文回顾性分析了中国医科大学附属盛京医院(以下简称“我院”)收治的经病理学及免疫组化确诊的PTCL-U 65例,分析其疾病特征及治疗效果,讨论其预后影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2005年1月~2012年1月期间我院病理及免疫组化确诊的65例PTCL-U患者。初治58例,复治7例;男38例,女27例,男女比例为1.4∶1;年龄为22~71岁,中位年龄49岁。临床分期Ⅰ~Ⅱ期18例,Ⅲ~Ⅳ期47例。国际预后指数(international prognostic index,IPI)评分≤2分34例,>2分31例。

1.2 治疗方法

20例患者应用CHOPE方案化疗,用法:长春新碱1.4 mg/m2静脉滴注第1日,阿霉素50 mg/m2静脉滴注第1日,环磷酰胺750 mg/m2静脉滴注第1日,泼尼松100 mg/m2日1次口服第1~5日,足叶乙苷100 mg静脉滴注第1~5日。21 d为1个周期,中位疗程数为6(4~8)个周期。45例患者应用CHOPE-L方案化疗,用法:长春新碱1.4 mg/m2静脉滴注第1日,阿霉素50 mg/m2静脉滴注第1日,环磷酰胺750 mg/m2静脉滴注第1日,泼尼松100 mg/m2日1次口服第1~5日,足叶乙苷100 mg静脉滴注第1~5日,L-ASP 10 000 U,静注,第6~12天,应用L-ASP期间嘱患者低脂饮食。21 d为1个周期,中位疗程数为6(3~8)个周期。

1.3 治疗效果及不良反应评价

治疗效果按照NHL国际疗效判断标准[4]分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病稳定(SD)和病情进展(PD)。总有效率(OR)=CR+PR。不良反应按照世界卫生组织(World Heath Organization,WHO)毒副反应分级标准[5]分为0~Ⅳ度。所纳入病例均随访至2014年12月31日且均可进行疗效评价。

1.4 观察指标

一般状况(ECOG)评分、B症状、Ann Arbor分期、IPI评分、巨大肿块(>10 cm)、骨髓侵犯、肝脏侵犯、脾脏侵犯、结外侵犯、Ki-67、血清糖类抗原125(CA125)水平、β2微球蛋白(β2-MG)水平、乳酸脱氢酶(LDH)水平、淋巴细胞计数及化疗方案。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计数资料用率表示,组间比较采用χ2检验;生存分析采用Kaplan-Meier法;单因素分析采用Log-rank法;多因素分析采用Cox回归法;以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期疗效

65例PTCL-U患者,20例应用CHOPE方案治疗后,CR 4例(20.0%),中位疗程2(1~4)个周期获得CR;PR 5例(25.0%),SD 4例(20.0%),PD 7例(35.0%),OR为45.0%。45例应用CHOPE-L方案治疗后,CR 12例(26.7%),中位疗程2(1~4)个周期获得CR;PR 19例(42.2%),SD 4例(8.9%),PD 10例(22.2%),OR为68.9%。

2.2 PTCL-U患者近期疗效的影响因素

Ann Arbor分期Ⅰ~Ⅱ期、结外侵犯0~1个、无骨髓侵犯、Ki-67≤50%及应用CHOPE-L方案的患者较Ann Arbor分期Ⅲ~Ⅳ期、结外侵犯≥2个、有骨髓侵犯、Ki-67>50%及应用CHOPE方案的患者化疗有效率高,且差异有统计学意义(P < 0.05);性别、年龄、ECOG评分、B症状、IPI评分、巨大肿块(>10 cm)、肝脏侵犯、脾脏侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴细胞计数≤1.0×109/L与近期OR率无关(P > 0.05)。见表1。

2.3 远期生存

65例PTCL-U患者,20例应用CHOPE方案治疗后,17例死亡,其中16例死于肿瘤进展或复发,1例死于化疗后骨髓抑制期血小板减少引起的脑出血。1、2、3年的总生存率(OS)分别达75.0%、40.0%及15.0%。中位生存时间(median survival time,MST)为17.5个月。CR患者1、2、3年OS分别达100.0%、75.0%、50.0%,MST为28个月。PR患者1、2、3年的OS分别达80.0%、40.0%、20.0%,MST为16个月。45例应用CHOPE-L方案治疗后,27例死亡,其中25例死于肿瘤进展或复发,1例死于化疗后骨髓抑制期感染性休克,1例死于呼吸衰竭。1、2、3年的OS分别达82.2%、62.2%、40.0%;MST为17个月。CR患者1、2、3年的OS分别达83.3%、66.7%、58.3%;MST为36个月。PR患者1、2、3年的OS分别达78.9%、57.9%、42.1%;MST为19个月。

2.4 PTCL-U患者远期生存的影响因素

ECOG评分0~1分、IPI评分≤2分、Ki-67≤50%及应用CHOPE-L方案化疗的患者较ECOG评分2~4分、IPI评分>2分、Ki-67>50%及应用CHOPE方案化疗的患者3年OS高,且差异有统计学意义(P < 0.05)。性别、年龄、B症状、Ann Arbor分期、巨大肿块(>10 cm)、骨髓侵犯、肝脏侵犯、脾脏侵犯、结外侵犯、CA125水平、β2-MG水平、LDH水平及淋巴细胞计数≤1.0×109/L与3年OS无关(P > 0.05)。见表2。Cox模型多因素分析显示,IPI评分是影响本组病例生存的独立预后因素(RR=0.675,P < 0.05)。

2.5 不良反应

对于血液学不良反应,20例应用CHOPE方案化疗的患者,14例(70.0%)出现Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制,6例(30.0%)出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制,1例死于化疗后Ⅳ度骨髓抑制血小板减少引起的脑出血。45例应用CHOPE-L方案化疗的患者,29例(64.4%)出现Ⅰ~Ⅱ度骨髓抑制,16例(35.6%)出现Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制,1例死于化疗后Ⅳ度骨髓抑制粒细胞缺乏引起的感染性休克。余患者应用粒细胞刺激因子、对症输注红细胞悬液及机采血小板后病情好转。对于非血液学不良反应,CHOPE方案化疗的患者10例(50.0%)出现消化道反应,6例(30.0%)出现肝功能损伤,2例(10.0%)出现心脏毒性。CHOPE-L方案化疗的患者28例(62.2%)出现消化道反应,10例(22.2%)出现肝功能损伤,4例(8.9%)出现心脏毒性。均经对症治疗后好转,无不良事件发生。由L-ASP引起的特殊不良反应见表3。凝血功能异常者经输注血浆及冷沉淀后获得改善,而胆固醇及三酰甘油升高者经降脂治疗,胆红素及转氨酶升高者经保肝治疗后检验结果降至正常。2例诱发急性胰腺炎的患者经禁食水、抑酸、抑制胰酶分泌及补液等对症支持治疗后病情好转。

表3 L-ASP相关不良反应

3 讨论

PTCL是一种临床表现及生物学行为均具有明显异质性的淋巴系统肿瘤性疾病,它来源于胸腺不同阶段的T细胞[6]。PTCL-U是PTCL中最常见的病理类型,包括了未能独立分型的大部分淋巴结来源的PTCL[7]。针对PTCL-U的治疗,CHOP方案仍作为最基础化疗方案在临床中广泛应用。但相关临床研究显示,CHOP方案的CR率不足20%,且缓解期短,3年生存率低[8]。本研究结果显示,应用CHOPE与CHOPE-L方案化疗的患者,其有效率及3年生存率均较CHOP方案有所提高,尤其L-ASP的应用,使得总有效率达68.9%,1、2、3年的总生存率分别达82.2%、62.2%及40.0%,应用CHOPE-L方案化疗的患者,近期疗效及远期生存均较CHOPE化疗组高,差异有统计学意义。L-ASP属于酶制剂类抗肿瘤药物,取自大肠埃希菌,其主要作用机制是将血清中的门冬酰胺水解为门冬氨酸和氨,使肿瘤细胞不能从血清中得到合成蛋白质所必须的门冬酰胺,从而抑制肿瘤细胞的增殖。L-ASP还可以通过干扰肿瘤细胞DNA及RNA的合成使得肿瘤细胞增殖受抑[9]。应用L-ASP也存在一定的不良反应,有报道显示,L-ASP可诱发过敏性休克及急性重型胰腺炎等严重并发症[10]。但本研究45例应用L-ASP,虽有凝血功能异常、肝功能损害、血脂异常等不良反应发生,经积极治疗后,患者可耐受,受损情况可逆转,并无危及生命的不良反应发生。因此L-ASP是治疗PTCL-U安全有效的药物。

国内外研究表明,影响化疗有效率及长期生存的相关因素各有不同。刘婷等[11]研究表明,Ki-67≤50%的患者化疗有效率较高。Abramson等[12]研究显示,临床分期是影响患者近期疗效的重要因素。本研究亦证明了上述结论,同时也发现结外侵犯0~1个及无骨髓侵犯患者化疗有效率较高,可能与疾病诊断相对较早、肿瘤负荷相对较低有关。吴国林等[13]研究发现,Ki-67表达≤80%及ECOG评分0~1分的PTCL-U患者2年生存率较高。由此可以看出,Ki-67无论在评价近期疗效还是远期生存方面都是重要的参考指标。Xie等[14]的研究显示,IPI评分≤2分的患者3年生存率较高,与本研究结论相符。同时本文也通过Cox模型多因素分析得出IPI评分是影响本组病例生存的独立预后因素,IPI评分>2分的患者较IPI评分≤2分的患者3年生存率明显下降。

目前,PTCL-U尚无统一的治疗标准,且疗效尚不理想。欧洲一项新的研究结果显示,CD52单抗阿仑单抗联合氟达拉滨、米托蒽醌及环磷酰胺化疗治疗T细胞幼淋巴细胞白血病的总体有效率达92%[15],因此阿仑单抗有望成为治疗PTCL-U新的靶向药物,且阿仑单抗联合化疗治疗PTCL的Ⅲ期临床试验正在进行中。姚远等[16]的研究显示,自体外周血造血干细胞移植支持下的大剂量化疗将PTCL患者的5年生存率提升至58%。因此未来的研究重点应提高对疾病分子生物学的研究以及靶向药物的研发,同时尽早行造血干细胞移植,以延长患者生存时间。

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(收稿日期:2015-03-07 本文编辑:程 铭)

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