医疗服务合同范文

时间:2023-09-17 10:53:19

医疗服务合同

医疗服务合同篇1

论文摘要:社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者,代表病人向医疗机构购买服务,确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因,我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前,国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围,我们应该以此为契机,理顺关系,创造条件,充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务,并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用,提高医疗服务质量,均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,应充分利用医疗服务合同,明确医患双方的权利义务,为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障,确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能,就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后,医疗保险机构就形成了强大的购买力,成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者,它代表病人向医疗机构购买服务,有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为,确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系,具有如下性质特征:

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中,大学生只享受权利而不必承担义务,合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起,他们就是债权人,享有独立的权利,在医疗服务机构不履行合同时,可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利,也可以拒绝接受该权利,但不能变更合同规定的权利,合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更,为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行,并能有效地监督和保证全面实际地履行,必须有一个主体集中代表大学生的利益,向经办机构反映诉求并实施监督权,高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先,医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构,它是行政性的机构或具有行政性的事业机构,而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次,医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务,它具有社会公共利益的性质。再次,在医疗服务合同的履行、变更或解除中,医疗保险机构享有行政优益权,即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权,单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后,医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行,即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时,医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同,也可以不同意与医疗保险机构订立合同,并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订,合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查,并行使制裁权。因此,大学生医疗保险合同能否顺利签订,签订之后能否完全实际履行,经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能,保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段,对学生的就医行为进行严格的控制,但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前,处于明显的弱势地位,没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因,有如下几点:

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类,一是大学生公费医疗,二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办,还是商业保险公司费用的报销,都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用,然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下,学校和商业保险公司处于被动状态,无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当,未能行使购买者的权利。在市场经济环境下,经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机,在医疗保险的运作过程中,仅把参保者作为防范对象,没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此,虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡,经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成,但如果经办机构的观念和角色定位不转变,大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟,卖方市场没有形成,经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求,因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高,限制了民营资本的进入,目前在医疗服务市场发挥作用的,还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分,没有对公立医院形成竞争压力,市场机制不能发挥作用。在这种情况下,公立医院处于独家垄断的地位,经办机构没有选择和谈判的余地,难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用,为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同,必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系,在政府的参与下,推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约,在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合,来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡,为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制,为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件,医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供,经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能,迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善,供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度,预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式,订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系,为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革,发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥,在于同行业之间形成竞争,优胜劣汰,迫使每一经济实体不断改进技术,提高服务质量。从政策上来说,占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院,既不是完全财政拨款的福利性单位,又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利,又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选,只能接受由他们单方制定的各种条件,毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度,放低医疗领域准入门槛,鼓励民间资本进入医疗领域,实行充分竞争,是克服上述问题的最好良方。通过竞争,让医疗保险经办机构有更多的选择余地,让那些条件苛刻,经营无方,不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场,迫使他们改进和提高服务水平。

3.落实各方责任,切实把学生的利益发在第一位

大学生医疗合同要得到顺利签订和切实发挥作用,要求社会医疗保险机构要聘请卫生政策和医疗方面的专家,系统收集医疗服务机构的服务行为和大学生医疗需求的特征,向定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容,提出最佳合同方案,并定期进行全面地分析,不断地修订和完善合同,保证学生的权利能够通过合同得到充分体现。良好的意识和行为要靠制度来保证,这就要求必须从政策和法律的层面明确医疗保险具体经办单位的行政责任、民事责任以及相应的法律后果,确保医疗保险机构始终从学生利益出发处理与医疗服务提供方的关系,积极利用广大学生赋予的强大购买力为他们争取更多的权益。

医疗服务合同篇2

论文摘要:社会医疗保险经办机构应成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的第三方购买者,代表病人向医疗机构购买服务,确保医疗服务的质量与价格相匹配。由于种种原因,我国大学生医疗保险制度长期以来一直未能落实好这项职能。目前,国家正在开展把大学生纳入城镇居民基本医疗保险的试点范围,我们应该以此为契机,理顺关系,创造条件,充分利用医疗服务合同为大学生提供高质量的医疗服务。

医疗服务合同是指由医疗保险机构与医疗服务机构签订的由医疗服务机构为特定的疾病患者提供医疗服务,并由医疗保险机构支付医疗服务费用的合同。世界各国为有效地控制医疗费用,提高医疗服务质量,均采用了医疗服务合同的形式来明确医疗保险机构与医疗服务机构之间的权利义务。大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,应充分利用医疗服务合同,明确医患双方的权利义务,为大学生提供价格合理、诊治到位、服务高效的医疗服务。

一、大学生医疗服务合同的性质界定

医疗保险体系的首要功能是为参保者提供医疗保障,确保他们不会因为支付困难而不去看病。医疗保险体系的另外一个重要功能,就是建立医疗服务的第三方购买者。当人们把医疗费用付给医疗保险机构后,医疗保险机构就形成了强大的购买力,成为医疗服务市场上的具有强大谈判能力的购买者,它代表病人向医疗机构购买服务,有能力运用各种手段来控制医疗服务机构的行为,确保医疗服务的质量与价格相匹配。大学生医疗服务合同涉及参保方、医疗保险经办机构和医疗机构三方关系,具有如下性质特征:

1.大学生医疗服务合同是的为他人利益订立的合同。在这—合同中,大学生只享受权利而不必承担义务,合同的订立无须事先通知或征得他们的同意。但自合同成立时起,他们就是债权人,享有独立的权利,在医疗服务机构不履行合同时,可以直接针对医疗机构行使所享受的权利。大学生可以接受医疗合同中为其设定的权利,也可以拒绝接受该权利,但不能变更合同规定的权利,合同的更改权由医疗保险经办机构行使。由于大学生无权参与合同的订立和变更,为了确保合同订立和变更能够真正围绕学生的利益而进行,并能有效地监督和保证全面实际地履行,必须有一个主体集中代表大学生的利益,向经办机构反映诉求并实施监督权,高等学校对此具有不可推卸的责任。

2.大学生医疗服务合同是行政性合同。首先,医疗服务合同的一方当事人为医疗保险机构,它是行政性的机构或具有行政性的事业机构,而它在订立合同时也是以执行行政性事务的名义与医疗服务机构签订合同。其次,医疗服务合同的内容是为疾病患者提供特定的医疗服务,它具有社会公共利益的性质。再次,在医疗服务合同的履行、变更或解除中,医疗保险机构享有行政优益权,即医疗服务机构享有单方面对合同履行监督权,单方面强制履行权和单方面的合同解除权以及单方面的制裁权。最后,医疗服务合同争议的处理只能依据行政程序进行,即通过行政复议和行政诉讼解决当事人之间的纠纷。

3.大学生医疗服务合同具有平等性和隶属性。平等性体现在医疗保险机构与医疗服务机构在签订合同时,医疗服务机构既可以同意与医疗保险机构订立合同,也可以不同意与医疗保险机构订立合同,并可就订约内容相互之间进行协商。但是合同一经签订,合同当事人之间的关系便具有管理和被管理性质。医疗保险机构有权对医疗服务合同的执行情况进行监督检查,并行使制裁权。因此,大学生医疗保险合同能否顺利签订,签订之后能否完全实际履行,经办机构起着至关重要的作用。

二、大学生医疗服务合同现状及原因

我国大学生医疗保障制度一直未能很好地实现医疗服务第三方购买者的职能,保险经办机构通过设定自付线、起付线、封顶线、可报销药品目录等各种手段,对学生的就医行为进行严格的控制,但是对服务提供者的行为却近乎不闻不问。学生作为单个病人出现在医疗服务机构面前,处于明显的弱势地位,没有能力要求医疗服务机构提供与其支付费用相匹配的医疗服务。究其原因,有如下几点:

1.传统大学生医疗费用报销模式妨碍了医疗保险经办方谈判权的行使。改革开放后的大学生医疗保险分为两类,一是大学生公费医疗,二是由各高校自行组织学生参加的商业保险。不论是高校公费医疗的经办,还是商业保险公司费用的报销,都是要求学生在就医时必须支付全额医疗费用,然后再向学校和保险公司寻求报销。在这种模式下,学校和商业保险公司处于被动状态,无法有效行使医疗服务购买者的职能。

2.社会医疗保险机构由于角色定位不当,未能行使购买者的权利。在市场经济环境下,经办机构往往忽视了医疗机构内在的盈利动机,在医疗保险的运作过程中,仅把参保者作为防范对象,没有对医疗机构进行有效的监管。这突出表现在经办机构长期以来只注重医疗保险费用需方控制而忽视供方控制这一现象上。因此,虽然目前社会医疗保险费用支付和补偿已逐步由后付制向预付制过渡,经办机构与医疗机构对等谈判的条件也开始形成,但如果经办机构的观念和角色定位不转变,大学生纳入城镇居民基本医疗保险后,其购买者的权力仍然无法实现。

3.医疗服务市场发育不成熟,卖方市场没有形成,经办机构难以进行公平对等的谈判。由于我国医疗机构的分布和设置不能满足国民对医疗服务的需求,因此吸收民间资本以充实和发展医疗卫生行业成为我国医疗卫生事业发展的大趋势。但由于医疗机构准入门槛过高,限制了民营资本的进入,目前在医疗服务市场发挥作用的,还是数量、条件都有限的公立医院。由于市场发育不充分,没有对公立医院形成竞争压力,市场机制不能发挥作用。在这种情况下,公立医院处于独家垄断的地位,经办机构没有选择和谈判的余地,难以进行对等的谈判。

三、充分发挥医疗服务合同的作用,为大学生提供公道合理的医疗服务

要在公正平等的基础上订立大学生医疗服务合同,必须理顺医疗保险机构和医院以及保险机构与学校的关系,在政府的参与下,推动大学生医疗费用的支付从公共报销模式向公共契约模式的转型。医疗保障机构必须代表学生同医疗服务机构订立契约,在契约中采取各种支付手段(如费用包干制、按人头收费、按病种收费、按服务内容收费等)的组合,来引导医疗服务机构在控制费用和维持质量上保持平衡,为学生争取最大权益。

1.健全完善医疗费用预付机制,为公共契约的订立创造条件

预付制是订立公共医疗服务契约的前提条件,医疗费用由医保经办机构直接向医疗服务机构提供,经办机构便可以有效地行使其医疗服务购买者的职能,迫使医疗服务机构不断提高医疗水平和保证服务质量。随着医疗保险费用支付和补偿机制的不断健全和完善,供方控制越来越受重视并日益加强对其监控的力度,预付制正逐步取代传统的后付制成为医疗保险费用的基本方式,订立医疗服务合同的条件正在形成。目前这项工作的重点是要尽快理顺医保经办机构与各级医院(特别是初级医院)的经费预付关系,为经办机构全面履行医疗服务购买职能创造条件。

2.加快医疗体制改革,发育完善医疗服务市场

市场机制作用的发挥,在于同行业之间形成竞争,优胜劣汰,迫使每一经济实体不断改进技术,提高服务质量。从政策上来说,占我国各级医疗机构绝大多数的公立医院,既不是完全财政拨款的福利性单位,又不是以营利为目的经济实体。这种政策上的盲区致使它既没有能力为国民提供医疗卫生福利,又没有担心生存发展的危机。由于患者和医疗保险经办机构别无他选,只能接受由他们单方制定的各种条件,毫无讨价还价之力。加大医疗体制力度,放低医疗领域准入门槛,鼓励民间资本进入医疗领域,实行充分竞争,是克服上述问题的最好良方。通过竞争,让医疗保险经办机构有更多的选择余地,让那些条件苛刻,经营无方,不能为患者提供等价优质服务的医疗单位失去订单和市场,迫使他们改进和提高服务水平。

3.落实各方责任,切实把学生的利益发在第一位

大学生医疗合同要得到顺利签订和切实发挥作用,要求社会医疗保险机构要聘请卫生政策和医疗方面的专家,系统收集医疗服务机构的服务行为和大学生医疗需求的特征,向定点医疗机构就服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容,提出最佳合同方案,并定期进行全面地分析,不断地修订和完善合同,保证学生的权利能够通过合同得到充分体现。良好的意识和行为要靠制度来保证,这就要求必须从政策和法律的层面明确医疗保险具体经办单位的行政责任、民事责任以及相应的法律后果,确保医疗保险机构始终从学生利益出发处理与医疗服务提供方的关系,积极利用广大学生赋予的强大购买力为他们争取更多的权益。

医疗服务合同篇3

关键词:医疗服务管理合约发展与研究

一、 管理视角下合约的概念和范畴

1、合约的概念

创造适当的氛围和环境,促使医疗服务提供者在既定的经济条件、文化背景和技术力量的约束下,高效地为患者提供适宜的医疗服务,提升医疗服务的可及性和质量,这应当是医疗服务领域改革的核心内容。

理论上讲,约束医疗服务提供者的基本方式有三种:一是第三方行政干预,比如政府直接干预那些提供“不适宜”的医疗服务的行为,这种办法称为“规制”; 二是通过不同的报酬方式激励医疗服务提供者,这种方法称为“支付”;还有一种办法,被认为结合了前2种方法的特征,那就是“合约”

2、范畴

合约是对买卖双方权利和义务的界定。 合约的具体表现形式一般是卖者和买者之间书面的协议:卖者提供特定的产品和服务,买者同意给予卖者一定数量的金钱作为回报。合同以双方协议的方式宣布:卖者提供什么、买者支付什么、供给和支付的日期、协议的生效时间、 补充条款(如果有的话)、不履约的惩罚和解决争议的方式。与规制相比,合约带有报酬的激励而不单单是纪律的约束;与支付相比,合约不单单是买卖价格,而是拥有结构性的条款,能够提供更详细和更灵活的激励规定。

二、 卫生领域合约研究的进展

1、国际上的研究和实践

国际上在20世纪80年代以前的卫生管理实践中,约束和激励服务提供者的基本手段是政府和行业规制以及支付方的支付方式, 规制和支付方式也是这段时期最受研究者关注的。 而进入20世纪80年代末以后,现实世界中医疗服务购买合约越来越多。

英国以税收为基础的“国家卫生服务(NHS)”体系一直是英国国内医疗服务的最大购买者。20世纪90年代以前,NHS既是医疗服务的提供者,也是医疗服务的购买者,对于医疗服务提供者的约束来自政府和行业的规制;20世90年代以后,NHS引入“内部市场”, 医疗服务购买者和提供者分离。此后,医疗服务购买合约成为维系医疗服务提供者和购买者的纽带。NHS购买医疗服务的合约起初称为“按结果付费”,在约定给付医疗服务提供者报酬时,以服务量的多少作为给付的基本条件,成为结构性合约。后来,NHS医疗服务购买合约发展成为“按绩效付费”,制定了更为详细的绩效考核指标,绩效达标考核成为购买合约的组成部分。具体到不同类型的服务,NHS的购买合约类型也不同。

与此同时,世界其他国家很多利用“预付制”约束医疗服务提供者的机构,也在支付制度的基础上增加了服务量或者绩效指标的约束,于是成为结构性合约。例如:捷克医疗保险在1997年下半年开始的对专科门诊的支付类似总额预付, 合约规定服务提供方要想获得足额支付,总体绩效不低于上年同期的70%。在美国“老年保险和医疗救助服务中心(CMS)” 的“以诊断相关组为基础的预付款制度(DRGs-PPS)” 中,除了DRGs 的权重和费率以外 , 还考虑医院所在地区的经济水平(以平均工资率代表)、医院的性质(是否是教学医院及是否是贫民医院)、病例类型(是否是特殊病例,Outlier)等因素。2003年以来,CMS 推行医疗服务绩效激励计划,对与主动提供医疗服务质量数据并且达到质量标准的服务提供者给付绩效奖金。

另一方面,几年来,卫生服务领域的“公私合作”兴起。在公私合作的模式下,公共机构向私立机构购买卫生服务向公众提供。维系这种公私合作关系的是公共部门和私立机构之间签订的服务购买合同。 尤其是中低收入国家, 如印度、博茨瓦纳、 巴基斯坦和柬埔寨等都有相关的案例, 其服务内容除了疾病诊断和治疗以外, 还包括计划免疫、 生殖健康等公共卫生内容。

正是由于现实世界中医疗服务购买合约的应用越来越广泛, 维系供需关系的作用越来越突出, 卫生政策、卫生管理和卫生经济等领域的研究者开始关注医疗服务购买合约的问

题。甚至有学者主张,发展中国家政府规制能力较低,因而应该尽量通过合约来约束和激励医疗服务提供者。

从目前掌握的文献来看,国际上对于医疗服务购买合约的研究有以下几个特点:(1)总体上看,医疗服务购买合约的研究与支付方式或政府规制的研究相比,数量少,研究深度和广度也不如后两者;(2)相当一部分所谓合约的研究其实是以博弈论或激励理论分析支付制度的问题,关注点并不在合约的结构;(3)在医疗服务购买合约的文献中,相当一部分以理论分析为主,集中研究的问题是不同形式合约的激励机制;(4)近年来,出现了医疗服务购买合约的实证研究,其关注的问题包括不同合约形式的选择以及不同合约的交易费用, 但关于不同合约对医疗结果的影响,实证研究很少。

2、国内的研究状况

国内以医疗服务购买合约以及相关内容为主题的文献近年来也开始出现,但到目前为止,积累的文献为数不多。马本江提出建立“医院和保险一体化”的模式, 唐要家和王广凤解决医疗问题的核心应当是建立医生声誉机制。而直接关注医疗服务购买合约的是吕国营,将合约的形式按照支付制度分类,分析支付方和服务提供方在不同支付方式下财务风险的差异。

三、卫生领域合约研究需要加强之处

第一, 具体的购买合约选择总是在一定的约束条件下进行的。 排除了具体的约束条件, 可能可以抽象出所谓的 “最优合约”; 然而,真实世界中“最优合约” 并没有把“非优合

约”完全替代掉,这是因为现实世界中存在各种各样的约束条件。 恰恰是因为不同时间、 不同地点、 不同状况下约束条件不同, 才会出现多种多样的合约形式。 这正是政策研究中

所谓的“背景相关问题”。为了把医疗服务购买合约的研究推向深入, 同时更好地指导实践, 有必要在过去抽象研究的基础上, 加入具体环境下的约束条件进行更为细致的研究。

第二, 需要着眼于合约的结构。 合约研究除了关注支付方式以外, 必须关注合约中的其他条款, 因为这些条款与支付方式交互作用, 同时还是该合约所处环境的具体反映。 服务提供者的行为并非单受支付的影响,其行为是合约中包括支付在内所有条款综合作用的效果。

第三, 目前关于不同医疗服务购买合约的实证研究不多。在这个领域中, 国外为数不多的实证研究在合约的选择和合约的交易费用上有所探索,但对于不同合约对服务结果的分析却是鲜见的。而国内在这个领域的实证研究更是尚未发现,推进医疗服务购买合约的实证研究是很有必要的。 中国卫生改革受到全社会的广泛关注, 许多有条件的地区均努力进行

各种改革方案的探索,包括改革医疗服务购买合约的试点工作, 这为医疗服务购买合约的实证研究提供了很好的机会。

四、结束语

医疗服务合同篇4

一、河南支付制度改革的实践

2010年以来,河南省选择宜阳、息县、武陟等县级医院,开展支付制度改革,取得了明显成效。在医疗质量基本不受影响的情况下,控制了医疗费用不合理增长,优化了医疗费用结构,药占比明显降低,医疗费用补偿比明显高于全省县级医疗机构平均水平[4]。

(一)建立新的医疗服务责任体系

因专业分工和信息不对称带来的委托关系问题在医疗卫生服务领域中广泛存在[5]。为此,河南省在支付制度改革进程中,借用委托理论的核心思想,依据各相关责任主体应承担的职责和掌握、获取信息的优势,重新厘清了政府部门、医保经办机构、医疗服务机构和患者四方责任主体之间的委托和职责关系(见图1)。1.政府部门。“坚持公益性改革主线,把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供,逐步实现人人享有基本医疗卫生服务”的改革目标,决定了政府部门在维护居民健康中的主导地位和责任,其根本宗旨是通过协调各相关责任主体的关系,满足全体居民的基本医疗卫生服务需求,促进全体居民健康水平不断提高[6]。结合这一特点,河南省在支付制度改革过程中,将政府部门的具体职责界定为医疗服务供需双方利益协调人,医疗卫生政策、标准的制定者和居民健康的保障人。2.医保经办机构。随着我国医疗保障制度的逐步完善,医保经办机构作为基本医疗卫生服务购买人的地位逐步确立,主要代表政府部门和患者为居民购买基本医疗卫生服务,既是政府和居民的人,又是医疗服务机构的委托人,具有双重委托责任,除了管理医保基金、确保基金安全运行外,还要承担与医疗服务机构协商确定医疗服务质量标准、资金支付与管理办法、医疗服务考核与监管等职责。3.医疗服务机构。主要职责是通过加强质量管理、成本控制和内部监管等,为居民提供规定数量且符合质量要求的医疗卫生服务。4.患者。患者处于整个医疗服务责任体系的核心地位,既是健康的委托人,又是医疗卫生服务的最终享有人。由于信息不对称,患者在医疗卫生服务过程中始终处于弱势地位,因此,在新的责任体系中强调患者知情权、选择权和获得有质量保障的医疗卫生服务。

(二)建立核心购买机制

新的医疗服务责任体系要发挥作用,有赖于内在运行机制的科学设计。在厘清各方职责关系的基础上,河南省探索建立了医保经办机构和医疗服务机构之间的购买机制,包括质量保障机制、价格谈判机制、绩效支付机制、综合监管机制和信息化管理机制(见图2)。1.质量保障机制(1)质量标准的制订。按循证医学的实施理念,河南省组织省级专家开发了《农村常见百病诊疗规范》,并指导项目县成立医疗技术专家,共同讨论、制订适合县域实际的本土化临床路径,提交县级医院临床路径管理委员会修订完善,经县合管办和省级医疗技术专家审定后开展实施。定点医院充分参与临床路径制定过程,保证了临床路径的有效性和可操作性。与传统意义的临床路径不同,河南省创造性提出了一个病种三套路径的改革思路,即根据患者实际患病情况,按病情严重程度及有无合并症、并发症等情况,分别制定出每个病种的A、B、C三级临床路径,A组为基本诊疗组,B组为复合诊疗组、C组为特殊诊疗组,确保了单病种患者的全覆盖[7]。为便于医护人员规范操作,同时让患者获得充分的参与权和知情权,除了制订医师版临床路径质量标准外,还分别制订了护理版和患者版临床路径质量标准。(2)质量标准的执行与控制。为确保医护人员严格遵循质量标准执行,按医疗服务质量全程管理的理念,在临床路径的纳入、退出或跳转以及出院审核等方面制订了严格的控制标准。经诊断符合A组的病人由当班医生直接纳入;符合B组的病人经科内会诊后,由科主任审核确定;符合C组的病人,经院内或院外会诊后,由业务院长决定,并报县合管办审核备案。对路径之间的跳转,须由上一级医师赋权后方可执行,完成所有标准化操作后才能出院,确保为患者提供符合质量标准、适宜的诊疗服务。此外,依据疾病发病规律和大数法则,从总体上设定纳入A组、B组和C组的控制比例,纳入A组的病例比例平均控制在70%以上,纳入B组的病例比例平均控制在20%以下,纳入C组的病例比例平均控制在10%以下。2.价格谈判机制(1)价格形成。组织同级试点医疗机构按过去3年单病种的发病情况,在综合考虑临床路径质量标准、现行收费水平和物价变动的基础上,分别测算各病种A组、B组和C组的定额付费标准,并征求各方意见以及与经济发展水平相似的同级医疗机构比较,确定最终的价格水平。(2)价格谈判。县农合办组织医疗专家根据确定的服务质量标准和成本测算结果,与试点医疗机构就临床路径下具体服务项目和A、B、C各组付费标准、控制比例等内容进行多轮谈判,最后确定各病种的具体临床服务规范和服务价格,共同签署服务合同。3.绩效支付机制(1)资金支付管理。按病种分组管理的理念,结合医疗机构往年疾病病例诊治情况,以及A组、B组和C组控制比例,总体测算年度资金需求量,由医保经办机构和医疗服务机构签定管理合同,按“预付+按季度考核后继付”的资金管理模式支付医保基金。一般按合同约定,年初先预付30%~50%,以减轻医疗机构垫付资金的压力,提高资金使用效率。(2)结余分配。遵循“超支不补、结余留用”的原则,鼓励医疗机构在保证医疗服务质量的前提下,控制不合理医疗费用支出。同时,调动医疗机构和医务人员参与改革的积极性。4.综合监管机制(1)制订监管标准。结合本地实际,综合考虑医疗服务质量、费用控制、医护人员行为规范和患者体验等重点监管内容后,利用关键绩效指标法,筛选确定监测指标,形成医疗服务质量监管标准体系。(2)开展多主体监管。河南省在支付制度改革实践过程中,创新性提出了以同业监管为主体,第三方监督、需方评价、行政问责四位一体的医疗服务综合监管体系。同业监管包括内部同业监管和外部同业监管,内部同业监管主要指在医疗机构内部建立“首席质控员”制度,形成医院对科室、科室对医生、上级医生对主管医生的三级医疗质量审核系统,将质量审核控制权交给医疗机构;外部同业监管主要指保险经办机构按合同约定,通过聘请或购买咨询服务,以合同形式成立相对稳定的独立专家组,对定点机构开展定期质量审核与绩效考核,将考核结果与医保基金支付相挂钩。第三方监督是直接对改革领导小组负责的改革实施监督组织,遵循“公平、公正、独立”的原则,对购买服务、绩效管理、支付审核等实行全程监督,其主要特点在于监督者独立于利益之外,在制度上保证了监督的公正性。需方评价主要是以定期抽查的形式,了解患者对医疗服务收费、质量的满意度,用以评价医疗机构改革成效。行政问责主要指建立问责制度,明确问责条件、程序、处罚措施,强化问责约束力,包括单位法人对分管领导问责、分管领导对责任科室负责人问责、科室负责人对主要责任人问责等。5.信息化管理机制河南省首次尝试利用计算机规范医务人员行为,将诊疗过程、支付系统与计算机程序相结合,通过信息系统实时了解各个科室、医生的诊疗行为,包括增减的诊疗项目、用药和诊断结果等,做到全程公开、透明,同时设置了抽查、审核、通报、公示等功能,对医生行为的监管由传统的事后转为事前和事中,保证了医疗质量安全,提高了医疗服务效率。

二、对医疗服务管理方行为的影响

(一)对医保行为的影响

通过支付制度改革,医保经办机构由原来的被动买单人转变为医疗服务的战略购买者,代表政府和患者实现对医疗服务的主动、有效购买,其目标由原来单纯以控费为主向控费和提高质量转变。通过调研访谈发现,医保经办机构对医疗服务机构的监管行为发生了明显变化。1.监管方式的变化(1)由外部非专业监管向专业化监管转变。医保经办机构由于受专业条件限制,靠自身力量很难对医疗机构实施专业性监管。因此,在监管方式上,河南省探索将监管的责任下放到医疗机构,充分发挥医疗机构的自律性作用,实现监管端口前移,提高监管效率。(2)由全面普查式监管向重点抽样式监管转变。以往医保经办机构对医疗机构的监管往往采取全面普查的方式,工作量大且繁琐。改革后,医保经办机构只需抽点病例即可,将监管重点更多地放在纳入B组、C组患者病例,降低监管工作量。(3)由传统纸质监管向信息化监管转变。当前,河南宜阳、息县等医疗机构开发试行了电子病例管理信息系统,将开发的病种临床路径全部纳入计算机管理,从信息系统上能清晰地看到每名患者、每名医生的路径执行情况,实现了医疗质量的信息化监管。尤其是息县,在县域内所有医疗机构搭建了医疗信息系统管理平台,各层级管理人员可根据监管的需要,通过在线信息系统看到每个医疗机构公共卫生、医疗服务执行情况,还可在线对每名医生诊疗规范性、用药合理性等进行适时监控,极大地提高了监管效率,规范了医疗机构和医生的诊疗行为。(4)由传统监管向购买监管转变。为提高监管质量和效果,宜阳等试点县试行了购买监管的理念,由医保经办机构以合同的形式,明确监管的目的、任务、内容、形式及结果委托专业机构和人员提供专业化监管服务。(5)由后付制资金管理模式向预付制转变。医保经办机构根据年初签定的服务合同,通过预付+继付的形式支付医疗服务机构资金,有效提高了资金管理水平。2.监管内容的变化(1)监管标准更加规范。以往的监管更多依靠监管人员的执业经验,虽有服务质量标准,但大多难以落实,且难以量化和考核,导致监管的主观性较大。而目前,针对每个患者都有明确规范的诊疗路径,监管人员只需按既定的服务标准逐项核实即可,提高了监管的科学性和客观性。(2)监管方向发生改变。在按项目付费方式下,医疗机构和医护人员受利益驱使,往往会催生过度医疗。而在定额付费方式下,医疗机构和医护人员为自身利益考虑,会千方百计减少服务项目,以获取更多的医疗服务结余,从而容易导致服务不足即服务缩水现象。支付方式的转变,使监管的重点由过度医疗向服务缩水转变。(3)监管重点更加突出。由于每种疾病都有A、B、C三套临床路径,且A组和B组临床路径都是定额付费,只有C组临床路径是按实际费用结算,因此,对医保经办机构而言,对纳入A组、B组临床路径的监管应更多地关注诊疗项目增减、路径跳转等是否符合诊疗规范;而对纳入C组临床路径的监管,应更多地考虑纳入标准和服务项目是否符合诊疗规范。3.监管结果的变化(1)转变了医保经办机构的角色定位。通过对成本测算、价格谈判、服务购买等关键环节的参与,增强了医保经办机构作为购买方的话语权。以往医保经办机构只有事后监管权和资金审核支付权,对医疗服务过程的主动参与较少,通过支付方式改革,医保经办机构战略购买者的角色逐步确立,成为真正的居民健康人,通过与医疗机构进行谈判协商和服务监管,确保为居民提供有质量保证的医疗服务。(2)增强了基金管理的主动性和预见性。以往医保基金之所以结余较多,是因为对未来基金运行的不可预知。实施支付方式改革后,基本可以测算未来一段时间的基金需要量,从而对基金进行很好的调配,增强了基金管理的主动性和预见性。(3)提高了监管效率。与以往相比,监管工作量大大降低,特别是实施临床路径信息化管理以来,监管人员可以在线调取医疗机构每个科室、每名医生对任何一个患者的诊疗情况,极大地提高了监管效率。

(二)对医疗行为的影响

增加了责任主体之间的沟通(1)更加重视与医保经办机构的沟通协商。随着医保经办机构战略购买者地位的逐步形成以及以结果为导向的监管方式的确立,直接影响着医疗服务机构的管理行为。医疗服务机构越来越重视与医保经办机构的沟通和协商,协商重点主要涉及病种质量标准、价格谈判、监管指标、支付方式等方面。(2)更加重视患者沟通和患者满意。支付方式改革后,试点医疗机构开发了患者版临床路径,向患者详细说明诊疗服务项目、程序及费用情况等,让患者明明白白消费,同时对医生行为也起到监管作用,在一定程度上消除了信息不对称造成的逆向选择风险,患者知情权得到体现,满意度有了较大提高。2.规范了医院内部运营管理(1)建立了分层分级管理体系。通过医疗责任的逐级下放,实现医院对科室、科室对医生的分层分级管理。主要体现在对内部医疗质量的监管和结余分配两个方面,有利于规范医生诊疗行为和调动医护人员积极性。(2)制订了本土化临床路径。当前,传统临床路径管理普遍存在着路径依从性差和符合度低的问题,绝大部分医疗机构即使制订临床路径,医护人员在实际执行过程中也很少遵从,还是凭借经验操作。河南省在支付制度改革过程中,充分尊重医护人员的操作习惯,在遵循循证理念的基础上,由医疗机构各科室人员自己制订临床路径,经上级专家审核后实施,在一定程度上提高了路径实施的依从性。调研发现,河南宜阳县医院临床路径执行的总体符合度在85%以上。(3)实现了诊疗行为的信息化监管。试点医疗机构医护人员反映,将临床路径纳入计算机管理以来,对临床路径的依从性大幅提高,诊疗的随意性也得到了控制,过度医疗和服务缩水现象得到了有效遏止。(4)实现了服务结余的自主化分配。参照医保经办机构对医院“超支不补、结余留用”的原则,医疗机构内部也建立了相应的分配政策,鼓励科室医护人员在保证医疗服务质量不降低的前提下,尽可能控制不合理医疗费用支出,并将结余部分在医院与科室之间、科室内部医护人员之间按比例分成。访谈发现,患者纳入临床路径较多的科室,医护人员收入明显提高,有效调动了医护人员参与改革的积极性。

三、讨论

河南省支付制度改革取得成效的原因可以归结为两点:一是建立了新的医疗服务责任体系,二是设计了关系医保、医疗两大责任主体核心利益的购买机制,从而有效调动了各方参与改革的积极性。

(一)对改善医保经办机构管理的启示

关于功能定位。在新的医疗服务责任体系中,医保经办机构要转变原有的功能定位,树立以患者为中心的服务理念,作为参保者的人,核心职责是为患者购买有价值的医疗服务,特别是要化被动支付为主动购买,全程参与医疗服务质量标准制订、价格谈判、医疗质量监管和费用控制等关键医疗服务环节,从事后监管向事前和事中监管转变,真正实现医疗服务的主动、有效购买。2.关于监管方式。医保经办机构要充分发挥资金管理优势,扬长避短,把专业性强、工作量大的医疗服务通过自律性监管(同业监管)、购买监管及第三方监管等形式委托给专业机构和人员管理,清除信息不对称带来的管理风险;集中力量做好政策协调、方案制订和资金支付管理工作,从而提升宏观管理水平。3.关于基金支付。医保基金是一个“蓄水池”,会随着筹资水平的不断攀升而逐年增加。如果采用后付制形式,在造成医保基金大量沉淀的同时,会增加医疗机构和患者的经济负担。因此,必须转变付费机制,采用预付制和提款报账相结合的形式,才能有效提高资金使用效率,减轻医疗机构和患者经济压力。4.关于激励措施。当前,经济激励仍是有效的激励手段之一。作为医保基金的管理者,必须加强资金的支付与管理,充分发挥资金支付的杠杆作用,通过资金支付来规范医疗机构和医护人员的服务行为,确保为患者提供安全、适宜、价廉和有质量保证的医疗服务。

(二)对加强医院内部运营管理的启示

关于管理理念。作为医疗服务产品的卖方,只有提供价廉质优的医疗服务,才能在激烈的市场竞争中取得主动。因此,医疗机构必须树立服务患者、服务社会的公益性管理理念,既要考虑经济效益,又要兼顾社会效益。只有这样,才能得到医保机构和患者的认可。2.关于管理方式。医疗机构要树立以结果为导向、分层分级管理的理念,在医院与科室之间、科室与医护人员之间建立医疗服务结果监测评价指标体系,将医疗服务质量管理和费用控制等责任分层分解到科室和个人;同时,建立医疗服务责任追踪机制,通过薪酬分配、职称晋升、监督考核、行政问责等手段,规范和调动科室和医护人员的积极性。3.关于管理沟通。对占据医疗服务信息优势的医疗机构而言,为提高医院管理水平和效率,加强与政府部门、医保经办机构、医护人员和患者等利益相关者的沟通显得尤为重要。(1)医政沟通。与财政、发改、民政、医保、广电等有关政府部门沟通的主要目的是争取政策支持,并获取医疗服务体制改革的基础信息和数据,为制订相关政策提供科学依据,提高政策的可操作性。(2)医保沟通。应加强医保经办机构沟通,合理确定服务质量标准、服务价格、资金支付方式、绩效考核指标及相关奖惩措施等,确保在不伤害医疗机构和医护人员切身利益的条件下推进改革。(3)医护沟通。改革一般都会触动既得利益者,所以在不明确改革方向的情况下,很多医护人员不愿意参与改革,这就需要反复沟通,以取得医护人员的理解和支持。(4)医患沟通。在新的医疗服务责任体系下,患者享有医疗服务的知情权、选择权和获得有质量保证的医疗服务。支付方式改革后,改变了患者以往的看病就医体验,必然会产生一定的困惑和不理解。例如,由于采取按病种定额付费的形式,取消了一日清单制度,患者会产生一些联想,甚至对医疗服务质量和收费产生怀疑。因此,医护人员有必要加强与患者的沟通,制订患者版临床路径就是一种很好的医患沟通形式。

医疗服务合同篇5

一、医疗服务行政管理概述

从上世纪90年代开始,我国社会主义市场经济体制不断深入,且城市社区建设越来越繁荣,原有的医疗卫生体制已无法满足人们对于医疗卫生服务的需求。医疗资源不足、医疗服务水平不高且医疗费用不断增加,使得社区医疗服务体系的建设越来越迫切。基于此种形势,我国逐步确立医疗体制改革并通过试点推行的方式,将医疗服务机构建设作为其中的重点内容。

二、我国医疗服务行政管理存在的问题

(一)医疗服务机构设施不完善

从我国当前医疗服务行政管理存在的问题来看,其面临的首要问题即在医疗服务机构设施建设上存在诸多不足。社区医疗机构建设不完善,医疗设施不完备,使得其医疗服务质量和水平大大削弱。许多居民寻求医疗服务时,一方面考虑的是医疗费用高低问题,另一方面即医疗服务水平。在两者之间权衡之下,许多居民为追求治疗效果,宁愿选择费用相对较高、但医疗设施较完善、医疗服务水平较高的大医院。服务质量不高,难以满足群众的需求。

(二)医疗人员素质和服务水平仍不高

医疗人员素质不高,且其服务水平不高,是我国医疗服务行政管理存在的又一大问题。由于我国医疗服务机构多为小型社区医疗机构,其资源配置相对较差,医疗人员的收入水平不高,且未来发展的前景不明朗。许多医疗人员在尝试一段时间后,仍选择进入正规医院当中。同时,当前医疗服务体系缺乏健全的培训机制,许多医疗人员的专业素质和专业水平无法得到有效提高。许多医疗人员的专业知识更新频率较低,导致其医疗服务水平难以得到有效提升。

(三)医疗服务相关制度尚未有效建立

我国医疗服务仍处于探索和建设当中,其在运行时的许多相关制度仍未有效建立,导致其在运行时存在诸多问题和矛盾。首先,社区医疗服务相较于大型医院而言,其当前主要的服务目标是对小型病症和诊断明确的慢性病的治疗,对诊断出的重大疾病,并及时转由大医院。然而,双向转诊制度的缺失,使得社区医疗服务机构承担的责任相对有限。其次,我国当前的医疗保险政策对于社区医疗机构的就医报销问题仍未有明确的政策规范,使得人们在社区医疗机构就医时面临着报销过程复杂、报销占比较少的问题。

三、产生我国医疗服务行政管理问题的主要原因

(一)医疗资源配置不均,社区医疗机构资源匮乏

基于我国医疗服务行政管理存在的主要问题,究其原因,医疗服务机构设施不完善则主要因我国医疗资源配置仍不均匀,大型医院获得的医疗资源相对较多,社区医疗机构则因其运行过程仍不稳定、可提供的医疗服务相对有限,使得其获得的医疗资源相对较少。社区医疗机构为解决生存问题,不得不采取以药养医的办法,通过药物价格上涨来弥补医疗收入的不足。这就造成居民认同感下降,最终导致其失去市场资源,生存环境更加严峻。

(二)发展空间较小,医疗人员培训不到位

医疗人员素质不高且服务水平较低,主要因当前我国医疗服务体系仍处于探索和发展当中,并未形成严密有效的运行机制,其未来发展前景仍不明朗。发展空间较小,待遇较差,使得许多医疗人员选择跳出。当前的医疗人员队伍则普遍学历层次不高,且并未有健全的培训机制,使得医疗人员的培训不到位。培训机制的建立需要培训资金的投入和管理人才的投入,需要更多的医疗资源和费用资金,也就反映到医疗服务机构获得的资源相对匮乏的问题上。

(三)现行医疗保险政策的制约作用

现行医疗保险政策的制约作用,主要体现在当前的社区医疗服务机构虽已经纳入到城镇职工基本医疗表现的定点医疗机构范围,但该政策在各地方具体实施效果并没有有效保证。许多社区医疗机构尚未进入到医保定点单位系统当中,也就导致许多居民无法享受到社区医疗费用报销政策。此外,许多社区医疗机构所使用的医保用药目录与二三级医院不一致,许多高质量、高费用的药物不在医保报销范围内。居民只能享受基本医疗服务,医疗服务需求未得到有效满足。

四、发展我国医疗服务行政管理的主要策略

(一)有效配置医疗资源,实现资源的整合利用

为有效解决当前医疗服务行政管理存在的问题,实现我国医疗服务行政管理的进一步发展,首先应当充分发挥政府的主导作用,实现医疗资源的有效配置。当前社区医疗机构医疗资源匮乏,其医疗服务水平很难得到有效提高。政府可对医疗资源进行统筹规划,对医院和社区医疗服务机构的资源需求量进行综合评定,确定资源的合理化配置。同时,建立有效的医疗服务网络,使得各医疗服务机构与医院之间实现信息共通,并对资源进行分享和整合利用,有效解决社区医疗机构资源匮乏的问题。

(二)加大社区医疗机构扶植,健全人才培训机制

由于我国社区医疗机构仍处于探索发展时期,其运行过程仍面临重重困难和挑战。这就需要政府加大对社区医疗机构的扶植,通过政策偏向的方式,使得其资源问题和发展问题的解决得到重要保障。健全人才培训机制,通过全国性培训基地的建设和地区性医疗人员培训机制的建设,使得医疗人员的综合素质得到有效提高。同时,加强医疗人才的培养,为医疗服务机构人才的发展打造有效通道,提高医疗人员的薪资待遇,使得医疗人员的服务热情和自我提高意识得到有效提升。

(三)加强监督管理,引进社会医疗服务力量

社区医疗机构的良好运行离不开健全的监督管理机制的约束。为此,应建立健全社区医疗服务机构的基本标准,明确其服务规范,并制定专门的管理办法,使得社区医疗服务机构在有效制度监管下规范发展。同时,就社区医疗服务机构医疗资源相对匮乏、政策制度仍不健全的问题,可通过引进社会医疗服务力量的方式,通过市场模式的引入,激发社区医疗服务机构进行自我提升,并有效弥补其当前存在的不足。地方卫生局与其法律合同,确保其服务质量和法律效力,为我国医疗服务水平的提高贡献力量。

医疗服务合同篇6

关键词:医疗服务 行政化供给 竞争性医疗服务体系 分级医疗制度 改革导向

中图分类号:R 197 文献标志码:A

Discussion on Construction of the Competitive Medical Sservice System

Yang Jingyu1,2, Song Xiangrong2*(1. School of Economics and Business Management, Gansu University of Chinese Medical;2.School of Managemement, Lanzhou University, Lanzhou 730000 China)

Abstract:At present, the behavior of disorder and mismatch in medical service have become increasingly prominent, and the construction of grading health care pattern once again become the key of the health care reform. Because the problem of “the difficulty and high cost of getting medical service” is embodied in the administrative supply system of the medical service, thus the reform of administrative supply system of medical service, establish the competitive medical service system, not only is the basic system requirements to make the configuring the source of health care on market be the decisive role, more is to guide the medical resources flow rationally then to strengthen the effective supply of basic medical services, and to build the reform’s basic orientation of the new pattern for the delivery of the grading health care.

Key words:Medical service Administrative supply Competitive medical service system Grading health care R eform direction

前,我国医疗资源配置不均衡,医疗服务的“无序”与“错位”日渐突出,城乡居民“看病难、看病贵”问题成为医改必须面对的重大问题。2013年,党的十八届三中全会不仅提出要“使市场在资源配置中起决定性作用”,而且提出:深化医药卫生体制改革,完善合理分级诊疗模式,建立社区医生和居民契约服务关系;同时,《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出建立一个“覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系”,从而分级诊疗体系建设再次成为国家医改的重点。医疗卫生体制从来都是经济与社会体制的必然组成部分。目前,我国“看病难、看病贵”问题集中体现在医疗服务行政化供给体制上,从而改革医疗服务行政化供给体制,建立起竞争性医疗服务体系,才能发挥市场医疗资源配置决定性作用,从而优化卫生资源配置与利用,构建起分级医疗服务递送新格局。

一、行政化垄断是我国医疗服务供给体制的基本特征

新中国成之初,我国逐渐形成了由国家主办,且按行政辖区以块为主的城乡三级医疗预防网络,并对公立医疗机构实行分级管理。改革以来,随着政府对公立医疗机构投入的减少,公立医院开始了以日常运营收费为主要收入来源的市场化改革。然而改革30多年来,公立医疗机构作为“事业单位”在我国医疗服务领域不仅始终占据主导地位,且是按照行政化事业单位体制运行的,公立医疗机构的市场化运行也具有行政型特征,从而使公立医疗机构不仅具有行政化体系特征,而且政府行政部门通过行政化体系始终控制着公立医疗机构与病床等医疗资源,使公立医疗机构利用行政力量垄断医疗服务供给成为我国医疗服务供给体制的基本特征。全世界各个国家几乎都有公立医院,但公立医院具有行政级别是我国特有的现象。由于行政级别的存在,政府对公立医疗机构的监管,不仅使公立医院难以真正市场化而具有“伪市场化”特征,更重要的是维护了公立医疗机构尤其是高级别医院绝对的市场垄断地位;同时,在公立医疗机构业已转变为以提供服务换取收入的医疗服务市场组织,并且市场已成为其医疗资源配置的主要机制的情况下,由于缺乏一定的制度安排或约束,尤其是健全的医保支付机制与守门人制度,大中型医院垄断医疗服务与资源配置的格局,不仅造成医疗资源在城乡、基层社区等资源配置的持续失调状态,也导致普通病患就医过度地集中在高等级医院的“无序”与“错位”,这使城乡居民“看病难、看病贵”问题日渐突出。然而多年来,高级别医院人满为患现象反而造成一种错觉:认为只有扩张高级别医院规模,才能解决看病难问题,从而政府有限的卫生投入,没有能够弥补市场不足或矫正医疗市场失灵,而是盲目追随市场配置的力量,造成很多高级别医院的无序扩张,使其“虹吸现象”日益强化,不仅“吸走”了基层骨干卫生人才等优质资源,而且“吸走”了普通病患,不仅造成了医疗资源的更大浪费,而且使基层医疗机构越来越萎缩而服务功能愈加不足,使分级诊疗尤其基层首诊制度的实现缺乏现实基本条件,这是政府行政化配置医疗资源的必然结果。另一方面,在行政化供给体制下,政府不仅通过建立基层医疗机构直接提供医疗服务,而且还通过行政部门自上而下的行政管控措施来管理这些医疗机构,如收支两条线管理,不仅没有能够“强基层”,也难以吸引并鼓励基层医疗机构或医生开展基层医疗服务,从而使新医改建立社区首诊制目标面临挑战。从而,改革政府行政化垄断医疗资源格局,构建竞争性而非行政垄断性医疗服务供给体系,推进公立医疗机构改制与放开社会资本准入,以“竞争与选择”模式取代旧的“命令与控制”式医疗体制,是建立分级诊疗制度的基本体制改革要求。

二、公立医疗机构分级管理难以实现医疗资源有效配置

长期以来,我国对公立医疗机构实行的是分级管理,公立医疗机构具有严格的部门归属、行政级别以及拨款渠道,从而附属于各级卫生行政部门以及其他部门,形成了以“块块为主,条块结合”的公立医疗机构体系;公立医院不仅是事业单位,在组织上隶属于庞大的行政等级化体系,而且在战略决策、资源配置、人事管理、价格制定等方方面面,受制于各级政府部门的行政管理甚至支配;政府部门通过准入、规划、评级、编制、科研、医保和定价等行政方式来管控医疗机构,医疗卫生投入自然也是以事业费的方式下拨各级公立医疗机构。公立医院的运营不仅要受到市场力量的影响,并在更大程度上要受到政府行政力量的左右;而事业单位体制的核心特征就在于资源配置的行政化,从而使公立医疗机构具有典型的计划体制行政隶属性质。即便是2009年以来,新医改中各地开展了许多公立医院改革探索,而政府对公立医院的行政化干预依然左右着公立医院的发展,公立医院的运营依然沿袭着政府行政管控的模式,且公立医院院长依然由政府任命,并实行类似于“行政首长负责制”的“院长负责制”。从而,在公有医疗资源由地区或部门行政性分割管理体制下,公立医疗机构之间,乃至城乡、地区间医疗资源的有效配置与整合必然受到行政体制性约束。如,近年来不同地区对“医联体”的探索;“医联体”模式需要对医疗资源进行垂直整合与优化配置,然医联体改革触及各级医疗机构乃至部门的核心利益,尽管不少地区对医联体模式开展了许多可贵的探索,但由于现行的公立医疗机构分级管理与医疗机构内体制性约束,“医联体”内不同层次医疗资源上下流动、优势互补,从而有效配置医疗资源并开展有效分级医疗的探索面临现实困难。如果继续固化公有医疗资源以条块分割为特征的层级化和属地化管理体制,使城乡或地区间公立医疗机构之间不能进行医疗资源的有效整合,从而继续维持三级公立医疗机构间具有上下级特征的准行政关系,使不同哟我搅谱试丛谝搅铺逑的谏舷虏荒芰鞫,那么,无论哪类分级医疗体系的建立与推行必然受到严峻制约,医疗服务供需的“无序”与“错位”将难以改变,城乡居民“看病难、看病贵”问题难以根本性改变。

三、行政化垄断不利于形成充分竞争的医疗服务供给机制

在我国,政府行政部门是通过准入与规划等管制方法来管理公立医疗机构的,具体而言,市场准入是由政府相关行政部门来决定;医疗机构在哪里举办要由政府来规划;评级就是医院或医生的行政评级,是由政府相关行政部门来开展的;编制即事业编制,并与福利和待遇相挂钩,这是民营医院吸引优质医生所没有的;科研经费是与公立医疗机构相联系,并非跟着医生走,而民营医院医生是拿不到课题或科研经费的;所有公立医院必然是医保定点机构,而民营医院不一定被医保定点;同时,政府严格管控公立医疗机构医疗服务、药品与基本诊疗项目等的定价权。因此,政府行政部门不仅实际管控着公有医疗资源,还通过医疗机构不同等级的划分,赋予医疗机构享受不同的资源与政策支持,如政府投入、科研经费与服务价格等,从而不仅使公立医疗机构具有“事业单位”属性,而且维持并强化医疗行业也已形成的行政与医疗服务双垄断格局;同时,由于现阶段我国医疗服务行业管办不分、政事不分的体制,政府部门如卫生管理部门作为公立医疗机构的领导部门,难以客观中正行使医疗行业监管职能,并有意无意地对社会资本准入设置重重的行政壁垒或其他障碍,使社会资本准入医疗行业较难,不仅使医疗服务市场潜在供给能力受到约束,而且使公有与社会资本要素流动不畅,医疗机构间竞争弱化,并使城乡和地区间医疗资源与服务差异固化,从而医疗资源配置的失衡将持续,“看病难、看病贵”的问题也将持续。因此,引导并鼓励社会力量大举办医,推进社会非营利性医疗机构发展壮大并与公立医疗机构平等竞争,尤其在基本卫生保健、老年护理、社区卫生服务等方面,退休医生、全科医生或者自愿组合的医生团队均可去社区举办个体或合伙制民营社区医疗机构,从而一个民营与公有医院充分竞争的医疗服务供给格局的形成,不仅使分散在各基层机构的医疗资源通过民间资本的进入而被盘活,让医保资金跟随患者的选择成为基层机构的主要收入,从而“强基层”,而且可以促进不同基层医疗机构之间的有效竞争,这是分级诊疗尤其基层首诊制度建设的基本要求;特别是在全民医保下,要发挥医保支付的杠杆作用,形成不同层级医疗机构的有序转诊,基层医疗机构的“法人化”与高层医疗机构的“竞争化”机制是基本条件。

四、卫生体制结构性缺陷难以推进分级诊疗与有序转诊制度改革

目前,我国医疗服务体系存在公立医疗机构功能定位不分与基层医疗机构服务能力不足的现实缺陷。尽管早在1997年,我国就确立了大力发展社区卫生服务的方针政策;然而,至今最应当服务普通病患的社区卫生服务发展严重滞后,甚至很多社区卫生服务机构没有成为医保定点机构,更谈不上扮演健康守门人角色,这是现阶段我国医疗服务供给体系的显著短板。同时,长期以来,我国三级医疗服务组织是按照规模、设备与专业技术水平等来划分的,三级医疗机构之间分工不清,各类医疗机构不仅承担二、三级医疗服务,还广泛承担初级医疗卫生服务,而且三级医疗机构各自独立、争相竞争市场份额,尤其三级医院由于市场竞争优势显著,发展日益庞大,从而形成了典型的“倒三角”医疗资源配置格局。目前,从医疗机构职能的实际分工看,基层和高层医疗机构都以中端的疾病诊治为中心任务,不仅导致基层机构疾病防控职能不到位与康复保健职能的缺位,而高层医疗机构忙于小病诊治、疏于大病研究、弱于重病治疗,使基层和高层医疗机构由分工协作关系实际转化为竞争关系,而基层医疗机构竞争力越来越弱,在现行卫生政策缺少需方管理或限制下,自然导致医疗服务供求的“无序”与“错位”,人们看病就医也不再按照三级诊疗模式进行,而是盲目地、自由地选择医院,使我国就医秩序也呈“倒三角”格局。从理论与国外医疗机构分工协作的经验看,基层和高层医疗机构的职能定位是推行基层首诊、分级医疗和双向转诊的前提;要推进分级诊疗从而提高医疗体系效率,基本前提是医疗服务体系的结构层级是合理的,初级卫生保健和专科服务提供之间应没有利益冲突,即三级医疗机构之间各自的执业定位是明确的,并在各自的范围内提供服务,从而医疗机构间是分工协作关系。现阶段,我国医疗机构间功能定位不清晰,各医疗机构提供的服务相互交叉,并存在一定的利益冲突,特别是高级别医院的无序市场扩展,导致大医院之间以及大医院与基层医疗机构之间无序竞争,而高级别医院缺乏与基层医疗机构协作的内在动机。当基层医疗机构服务能力不足时,大部分普通病患首选高级别医院,从而越级诊疗与流动可谓是病人的理性选择。同时,在全民医保下,医疗保险的付费制度改革在实现不同层级医疗机构的双向转诊方面,主要是对基层医疗机构实行人头预付制,对高层机构实行病种预付制,而对不同层级医疗机构组成的体系实行总额预付制,而这些付费制度改革以医疗机构明确的职能定位与分工服务为基本要求,这也是不同层级医疗机构分级诊疗与有序转诊的关键性制度安排。遏制大型医院的无限扩张与垄断,合理明确界定医疗机构职能定位并形成分工执业服务的协作机制,才能形成“分工分类分序”的医疗服务体系化,才能下沉并合理配置医疗资源为“正三角”,从而缓解医疗服务供需的“无序”与“错位”,提升医疗服务体系的效率,实现不同等级医院的均衡发展。显然,分级诊疗模式不能仅靠行政化命令或医保杠杆简单来实现。

五、行政化医疗人力就业体制不利于分级诊疗体系的形成

在经济发达国家或地区中,医生均为自由执业者,即使是以公立医院为主的英国和香港地区,医生也均为自由执业者。在市场经济体制下,医疗资源的优化配置是以资源能够自由流动为前提。目前,在我国,拥有职业资格的大部分医生不是自由执业者,而是拥有事业编制身份的“单位人”而非“社会人”,这是我国医疗服务供给体制的又一典型特征。从而,在以公立医疗机构为主导的医疗供给体制下,医疗资源包括作为核心资源的医生,以及与之相对应的医生薪酬制度等,是按照行政等级来配置的,行政级别越高的医疗机构获得的医疗资源越多,且处于越高等级医疗机构的医生获得的资源和薪酬也越高,反之相反,这是行政主导体制的必然结果。也因此,不仅多数诊疗水平高的医护技人员被固化在高级别医疗机构中,而基层医疗机构技术人员必然期待并寻机涌向高级别医疗机构;同时,由于高级别医疗机构配置不了那么多的医疗人员,而需要大量高水平医护技人员的基层医疗机构又难以吸引和留住技术人员而资源缺乏,且在位的技术人员也缺乏工作积极性而服务能力有限,不仅导致一些医学人力非医学领域另谋高就而资源浪费,且使分级诊疗尤其基层首诊制落实困难。同时,医务人员的专业化分工是推行基层和高层机构分级医疗与双向转诊的关键。从医务人员专业化分工看,全科医生与专科医生分别作为基层与高层机构的主体,应该是分工不同且没有地位差别,全科医生在重症病患的“向上转诊”中起“把门”作用,专科医生在康复病患的“向下转诊”中承担“把关”责任。而目前,在全科医生尚不“全”,而专科医生尚不“专”的情况下,行政化推行分级医疗与双向转诊机制不具备充分条件。近年来,无论是卫生部门通过行政手段组建的医联体,还是医保部门在不同级别医疗机构间实行的区别补偿政策,都没有实现分级诊疗预期成效,关键在于行政分级配置医疗资源的情况下,行政等级越高的医疗机构资源越多,必然增加对优秀医生等优质资源的虹吸力,优秀医生永远不愿去基层,而患者跟随优秀医生去就t是理性选择,而基层医疗服务能力弱,病患分流自然也更少。显然,行政化的医生就业体制极大地阻碍了医疗人力资源的合理流动与优化配置,使基层医疗机构发展严重受制,这是分级诊疗制度建设必须要面对的核心问题。要实现分级诊疗尤其基层首诊,改革基层医疗服务体系的关键是吸引好医生到基层社区,从而放开医生自由执业,构建医生与医院间新型多元化关系,使医生资源社会化并能够合理流动,不仅是实现双向转诊以及医生多点执业从而分工分类诊疗体系的必然途径,也是建立竞争性社区医疗服务体系的关键举措。

六、行政化定价机制扭曲了医疗服务市场供需配置机制

几十年来,我国政府对公立医疗机构医疗服务与药品出售进行价格和利润率管制,绝大多数公立医疗机构医疗服务项目、常用药品的价格是由政府来确定的,并对县级在内的所有公立医院实施药品加成管制。一方面,由于难以了解真实的生产经营成本,政府对于新特药品价格核定受到很大的限制,价格合理管制较难;而对于传统药品,由于市场竞争较充分,政府指导价实际掌控能力非常有限;另一方面,对于医疗服务环节的价格管制,各地物价部门通常只对门诊收费、检查、诊疗、护理等的收费规定了最高限价,且没有将政府限价与政府补贴与激励机制等有机结合起来,也没有合理区分不同级别医疗机构医疗服务的价格差距;同时,由于公立医疗机构绝对的市场主导地位,以及公立医疗机构作为最大的医药市场销售终端,从而在医药销售环节具有双向垄断地位。虽然,政府定价或政府限价的目的是促进医疗机构提供尽可能大的医疗服务与尽可能低的价格,然而以医药服务收费为主要收入来源的医疗机构,在体制内外有效监管缺乏的情况下,表面上遵从政府限价,实际上存在寻求各种方式对限价损失进行补偿的激励;特别是,政策限价通常会压低作为医院经营重要“生产要素”的医护人员的收入,从而当医疗服务限价较低且多年不变,不能完全反映医生技术与劳务市场价值时,医疗机构在收费方面具有对患者创造“诱导性需求”的内在冲动,医务人员会增加大处方、重复检查等道德风险,以社会成本较高的方式来支付医药服务价格。因此,行政化的定价机制不仅造成医药服务价格扭曲,如劳动密集型服务的价格始终偏低,新耗材与药品定价较高,而人力资本价值被压低等,同时形成了“以药补医”的机制以弥补一般性医疗服务收不抵支的“政策性亏损”,从而导致药品过度使用甚至滥用现象,使医药总费用持续不断上涨,实际上增加了社会成本和患者负担,引发更多的供需不平衡、低效率和不公平问题。从分级医疗制度的构建来看,要形成“分工分序”的医疗服务体系,自然要求消除行政定价机制的扭曲,以市场定价机制来促使医疗服务供需有序与医疗资源的有效配置;从医疗服务的规范化看,诊疗规程以及相关管理制度是分级医疗体系的有效保障,而这个保障需以不同级医疗服务的合理价格差距为必要条件。

综观西方发达国家,无论是实行全民医疗服务还是全民医保的国家,大多以市场主导路线的思维推动分级医疗体系的建设。医疗体制从来都是一个国家经济和社会体制的重要组成部分,医疗行业不可能孤立于这个体制之外。在市场经济体制与全民医保背景下,我国分级医疗体系的制度安排及改革路径选择应以医疗服务需方的意愿和要求为导向,从而既要建设市场竞争性分级医疗体系,又要建立分级医疗的机制保障。目前,我国的“看病难、看病贵”问题,不是简单的总量不足,更主要是结构失衡;改革我国政府行政化垄断医疗资源格局,建立竞争性医疗服务性体系,从而加强基层医疗服务有效供给并引导医疗资源合理流动,应是构建分级诊疗体系的基本体制要求;而保障分级医疗的机制,无论是行政强制、价格杠杆还是集团或一体化组织方式,都以公立医院法人化改革为基本要求,而发挥基本医保政策的杠杆作用,也以医疗服务体系分工协作机制与医疗机构竞争为前提。因此,推动政府职能转变,从而推进公立医院管理体制改革,才能构建并完善与市场经济体制和社会需求相适应的基本医疗卫生制度,而分级诊疗是基本医保制度的重要组成部分。

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医疗服务合同篇7

①为克服这些天然缺陷,在医疗服务市场中引入医疗保险作为第三方购买者,是世界上很多国家采取的做法。社会医疗保险作为第三者,不仅内在地具有对医疗服务供方和需方的制衡作用,而且可以对医疗服务行为与就医行为主动地进行监管。与普惠制的福利型医疗保障服务模式相比较,社会保险模式具有更强的适应性,因此不管是在发达国家还是在发展中国家都有实践。在1998年之前,中国长期实行的是公费医疗和劳保医疗为主体的医疗保障模式。随着经济体制的转型,医疗保障体制也由国家承担主要责任的公费医疗与劳保医疗转向了国家、企业和个人共同承担责任的社会医疗保险模式。1998年中国建立起统一的城镇职工基本医疗保险制度以覆盖城镇就业人员;2003年开始建立新型农村合作医疗保险制度,以覆盖广大农村居民;2007年建立起城镇居民基本医疗保险,以覆盖城镇非从业人员。再加之医疗救助制度,中国用三大社会医疗保险制度以及医疗救助制度实现了全国绝大多数人口的制度全覆盖。可见,我国医疗保障的发展之道在于“全民医疗保障”②。全民医保大大拓展了国民医疗保障的覆盖面,且医保支付水平不断提升。但是,一个突出的问题是:随着全民医保的发展,医药费用快速增长;并且在医疗卫生费用快速增长的同时,医疗服务的质量却并未因此而得到同步提升。长此以往,社会医疗保险基金会入不敷出,全民医保体系将遭遇严峻挑战。因此,在全民医保制度框架基本建成的今天,我国医疗保障与医疗卫生发展的一个重要的问题就是如何协调好医疗保障之需求方、供应方和支付方三者之间的关系,③使医疗保险作为支付方起到制衡和监管医疗服务行为并控制医疗费用的快速增长的作用,以促使医疗机构和医生作为供应方为作为需求方的参保者提供性价比更高的医疗服务。换言之,从医疗保险的发展阶段来看,我国医疗保险建设的重点应发生改变,将从以制度推进与扩大覆盖面为建设重点,转向以强化管理、提升服务为重点,以加强医疗保险对医疗服务供给方的制衡与监管。由于理论上缺乏对医疗保险制衡作用机理与机制的系统研究和探讨,难以对实践形成指导意义,使得医疗保险管理机构尽管采取了一些监管医疗服务的措施,但效果有限,且缺乏持续性。因此,探讨医疗保险如何通过完善第三方制衡与监管机制、以达到控制医疗费用的快速增长并同时保证医疗服务质量的目的,具有重要理论与实践意义。

二、医疗费用支付方与医疗服务提供方之间的关系

一个国家医疗卫生体系的模式决定着医疗卫生体系功能的发挥。从世界范围来看,根据政府和市场在医疗卫生体系中的作用范围及其具体实现形式,各国医疗卫生体系模式主要可以分为垄断整合型(英国为代表)、市场主导型(美国为代表)、公共合同型(即社会保险型,德国为代表)、公私互补均衡型(新加坡为代表)等,各种模式都有自己的优势,也有自己的缺陷。④由于医疗市场的特殊性,无论实行那种模式,都面临着一个共同的问题:如何控制“供方诱导需求”或“过度医疗”。世界各国都在进行这方面的实践和尝试。如英国在其全民免费医疗体系中将医疗付费者与医疗提供者分开,然后让政府专门设立的付费者模仿商业医疗保险公司的运作方式,采用多种新的方式为医疗服务提供者(包括家庭医生和医院)付费。⑤而德国作为典型的社会保险型国家,其措施主要有:一是医疗保险机构和医疗服务提供者分离得比较清晰,两者是合同关系。二是从服务提供方来看,医院所有权清晰,分为公立医院、私立非营利性医院、私立营利性医院。且其医院补偿机制主要采用“双重补偿”的方法,即医院的投入成本和运营成本各有其补偿来源。⑥三是从费用支付方来看,德国医疗保险经办机构是公益法人,实行社会化的专业管理,在坚持政府主导之下引入市场竞争机制,加强医保经办机构之间的竞争。医保经办机构为了争取更多的参保人,进而获得更多医疗保险资金,就会为参保人选择优质的医疗服务供方,有动力加强成本的控制,降低卫生费用的支出。德国的医保经办机构已经达到专业化、竞争化和法人化的标准。⑦可见,无论采取什么样的卫生体系模式,厘清费用支付方和服务提供方的关系,通过内在机制加强两者之间的制衡,以达到费用控制和质量保证的双重目标,是国际上医疗卫生体制改革的核心。反观我国,2009年的新医改明确规定我国将采取社会保险的卫生体系模式。而当前,国内无论是公共政策部门,还是理论界,对社会医疗保险的认识多偏好将其作为资金筹集及风险分担机制,强调其医疗费用支付功能。然而,从比较卫生体系的角度来看,社会医疗保险是一种代表性的卫生体系模式,其制度设计不只是包括资金筹集,还有服务提供与管制方面。并且,更为关键的是,社会医疗保险实际上对服务提供与管制有着自己的要求与特色。⑧我国全民医保时代已经到来,并形成了基金管理人、医疗服务提供者和患者之间相互依赖、相互制衡的新格局。基本医疗保险作为卫生体系中的重要一极,其行政与市场方式相互渗透的规制特点,为其在信息不对称的医疗市场发挥独特作用提供了基础。⑨而要发挥医疗保险的这种作用,实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管,必须建立起长效机制。2010年5月,同志在全国深化医药卫生体制改革工作会议上强调“,建机制是保障医药卫生体系有效规范运转的关键。必须建立有激励、有约束的内部运行机制,推动提高服务效率和运转效能。”⑩2012年5月,同志在医改领导小组第九次全体会议上再次强调,医改的核心就是转换机制、建立机制。也正因为如此,新医改方案从谈判机制、支付机制等方面规定了如何加强医疗保障对医疗服务的制衡作用。如第十一条:积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。第十二条:强化医疗保障对医疗服务的监控作用,完善支付制度,积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式,建立激励与惩戒并重的有效约束机制。輯訛輥医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于两者互动过程的始终。好的制衡机制通常具有激励功能、约束功能和协调功能。要具备这些功能,有效发挥医疗保险内生的制衡与监管作用,应该构建包括事前的谈判机制、事中的支付机制、以及事后的考核评价机制的系统、全面的机制体系,以平衡各方利益关系,达到有效控制医疗费用和保证医疗服务质量的目的。

三、谈判机制的构建

如前所述,医疗保险谈判机制的建立被纳入新医改方案之中。这为医疗保险和医疗服务提供方建立制度化的谈判机制,开展医疗服务谈判提供了良好的政策环境和重要契机。輱訛輥可见,谈判机制的构建是必要的,今后的医保改革要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,在综合考量各个利益相关者的立场、利益、改革的空间和手段,以及自身的制约因素的前提下,搭建一个平台,导入参与者相协商、平衡和讨价还价的过程。輲訛輥同时,谈判机制的构建也是可行的。当前,医疗费用的补偿者(提供者)主要由医保机构来承担,这为买方主导奠定了“资本”及“话语权”优势。此外,经办能力的提高为买方主导提供了人力基础,医保信息优势为买方主导提供了较多的知情权。因此,为了实现医疗服务适度让利的经济效应,从而在一定程度上降低医疗费用,让参保者得到更多的实惠,医疗保险有必要也有可能与医疗服务及药品提供方进行服务质量、服务价格等方面的谈判。实质上,医疗保险的医疗服务购买过程是一个市场交易过程。市场性质的平等协商谈判应该成为处理他们之间利益协调的主要手段。但是,由于受到管理体制层面因素的制约,谈判机制的建立并非轻而易举。一是部门权力的钳制。目前医疗保险的管理体制还没有理顺,有些地区医疗保险有人社部门和卫生部门两个行政部门管理。建立完善的谈判机制,前提是出资方和提供方都是独立的市场法人主体,政府管理部门与它们实现了管办分开。輳訛輥而我国的医疗服务提供机构和医疗保险经办机构都未成为独立的法人,仍然是行政主导。他们还不能适应角色和管理理念的双重转换,开展医疗保险谈判的动力不足。推进医疗服务机构和医疗保险经办机构法人化是改革的方向,但这在短期内难以实现。目前我们只能做到政府职能相对分离,不集中在一个政府实体。輴訛輥由一个部门组织出资方,另一个部门组织服务提供方进行谈判,以抵消政府部门权力干预导致的利益偏向。因此,在卫生体制改革中,要实现医疗保险管理职能与医疗服务管理职能分别由人社部和卫生部两个部门分管,形成部门间权力制衡机制。二是部门利益的协调。谈判机制的建立涉及多个部门,包括发改委、物价部门、卫生部门和社会保障部门。医疗保险谈判定价是一种类似于市场议价的定价方式,与我国现行的医疗服务(包括药品)实行政府定价相矛盾。当前,我国主管医疗服务(包括药品)价格的制定的行政部门是发改委与物价部门,如果全面开展医疗保险谈判,势必会弱化物价部门医疗服务价格制定权力。另外,医疗机构的药品采购实行由卫生部门主导的药品集中招标采购办法,组织和管理药品招标采购是卫生部门的一项权力。而如果通过医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判议价来进行药名采购,势必会弱化卫生部门的权力。因此,要加快医疗保险谈判机制构建的进程,必须适当改变现有的政府组织结构,以协调好相关部门的利益关系。在谈判机制构建过程中,一方面首先要明确谈判主体的角色定位。医疗保险经办机构和医疗服务提供者应以平等的购买方和提供方的身份进行谈判。而由于医疗保险的谈判机制主要涉及的是价格问题,鉴于目前的价格管制机制,有必要让各地政府的物价管理部门参与谈判。物价部门可以做为中立的中介者参与到谈判的整个过程中来。不仅可以扮演协调者,而且还可以积极主动地推动价格管理体制的改革。輵訛輥另一方面是要明确谈判的主要内容。谈判一是围绕医疗服务支付方式、价格以及服务质量来进行。既包括单项支付价格,也包括医疗服务整体的支付方式与价格,更重要的还包括医疗服务范围和质量,以及对医疗服务的评价标准;二是具体的分担机制,医保机构的拒付标准以及拒付依据的监测方法,均是医保机构与医疗机构谈判的内容,而且都应该载入协议。

四、支付机制的改革

在基本医疗保险制度走向全民覆盖之后,医疗保险将成为参保者医药费用的主要支付者。正因为医保付费是医院的主要补偿资金来源,医保付费机制事实上就成为了医疗服务和药物的定价机制。医保支付方式改革的重要性日益显现,被赋予合理使用医保资金,甚至监管医疗机构行为的重任。2011年6月,国家人力资源和社会保障部了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,其中明确提出医保付费方式改革的方向,并强调改革的原则:在不增加参保人员负担的情况下,规范医疗服务行为,控制医疗费用增长。輶訛輥2012年的医改政策,将医保付费方式改革放在了相当重要的位置。国务院的《关于县级公立医院综合改革试点的意见》,提出把改革补偿机制作为此次公立医院改革的切入点,同时明确把“发挥医疗保险补偿和控费作用”作为改革公立医院补偿机制的首要措施。輷訛輥所谓社会医疗保险费用支付方式,是指作为付款方的社会医疗保险机构,代替被保险人支付因接受医疗服务所花去的医疗费用,并对医疗机构因提供医疗服务所消耗的经济资源进行一定补偿的支付方式。輮訛輦当前国际通行的医保支付方式主要有:项目付费、总额预付、按人头付费、按病种付费以及按服务单元付费等。由于各支付方式利弊不同,国内外均表现出单一支付方式向多元化混合支付发展的趋势。而究竟选择哪些方式、并如何加以组合,才能有效地调动医疗机构的积极性,引导医生的诊疗行为,促进其合理诊疗,使之一方面控制成本,减少不必要的服务或遏制过度医疗,另一方面确保医疗服务的基本品质,这正是医保机构的专业服务内容。具体到哪种类型的医药服务应该选择哪些付费模式的组合,则需要医疗机构与医保机构的反复博弈并谈判才能最终确定。支付方式改革的核心是在协商谈判、科学测定的基础上,通过经济杠杆的调节功能,达到促进医院加强内部管理并合理配置资源的目的。其顺利推进可以引导转变医疗机构和医务人员的不正当趋利行为。实际上每一种付费方式都有其利弊,必须因地制宜,综合采用。如实践已证明,如果医保机构采用“按项目付费”方式主导,必然会导致供方诱导过度消费的概率大增。但项目付费也有其优势,对于一些费用较高的特殊医疗服务,医保机构可以依照其开支项目逐项进行审查。而如果采取单一的总额预付制,虽然管理成本低、控费效果明显,但由于总额预付在实现控费的基础上,并没有进一步形成其对医疗机构长效的激励机制,医疗机构迫于控费压力,在其医保基金剩余不足的情况下,容易出现推诿医保患者的现象。当前,国际上公立医院医疗保险支付制度改革,主要将预期付费支付方式尤其是总额预算制结合按病种分组付费(DRGs)作为改革取向。輯訛輦我国各地也在探索改变单一的按项目付费的模式,拟尝试采用总额预付制、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等多种支付方式并存的全新付费模式来支付医药费用。其中最主要的是:一是采取“预付制”(prospectivepaymentsystem);二是采取集团购买、打包付费的机制,打包的标准可以如按人头付费、按病种付费等。这两种付费方式各有不同的优劣,其正常运行也需要不同的支撑条件,适用于不同类型的医疗服务。两者的共同点在于均是针对某一类人群,为医疗机构提供一笔协商好的费用,医疗机构超支自理,结余归己。总的来说,当前支付机制改革的方向是通过不同支付方式的科学组合,建立激励与制约机制,引导医疗机构向参保者提供高成本效益比的医疗服务。

五、评价机制的建立

由于缺乏专业知识,参保人员很难对医疗服务提供方提供的医疗服务进行评价,医疗服务提供方也不会对自身进行客观评价。而医疗保险机构则可以凭借其信息、规模、专业优势建立对医疗服务提供方的考核评价机制,发挥医疗保险制度的监督功能,引导医疗服务供给方提供合理诊疗,从而达到控制医疗保险费用,并保证服务质量的目的。輰訛輦评价机制的建立可从以下几个方面着手:首先是建立考核评价指标及标准。具体可包括控制医疗费用的评价指标、医疗质量的评价指标以及参保人员满意度评价指标等。评价机制的建立可从以下几个方面着手:一是建立考核评价指标及标准。具体可包括医疗服务质量的评价指标、控制医疗费用的评价指标及参保人满意度评价指标等。二是建立定点机构医疗保险信用等级制度。定点机构医疗保险信用等级制度的核心在于通过长效激励约束机制赋予医院自我管理的空间,促进医院间的良性竞争,以达到促进医疗服务质量提高,控制医疗费用不合理增长的目标。它依据考核指标标准,对定点机构遵守基本医疗保险政策和执行谈判协议的情况进行考核与评估,再将定点机构划分为不同等级进行分类管理。相关研究证明,医疗保险信用等级制度的实施对于不同信用等级医院的经济收益和社会声望均具有显著影响,并能达到费用控制的目的。輱訛輦三是建立定点机构的奖惩机制。对于合格的定点机构,可采取提高其信用等级,延长合同期限、经济奖励等措施进行鼓励;而对不合格的定点机构,可降低其信用等级,甚至取消其定点资格。其次,医疗保险对医疗服务的制衡监管不能仅仅停留在医疗机构,还应该延伸到医疗服务人员。医保不能决定医生的行医资格和行为,但医保可以从“是否及如何付费”的角度对医生的服务行为和质量进行监管,由此,医疗保险应该能做到引导医生的医疗行为,促进其合理检查、合理用药、以及合理治疗。2012年4月,国务院印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》,已正式提出要“逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”輲訛輦。目前已有8个省、57个统筹地区探索建立“医保医生”管理制度,许多地方采取实名制、实时监控医生医疗行为,这样就不会因为个别医生行为而处罚整个科室乃至医院,一定程度上缓解了医疗保险机构和医院的关系紧张态势。輳訛輦这说明医保管理部门不仅有将监管延伸到医保医师的理念,更要有监管医疗行为的能力和经验。輴訛輦而要真正达到对医保医生行为的有效监管,实现费用和质量的双重控制,必须明确各管理部门的职责分工,使卫生部门、社保部门以及物价部门协同工作;对医生行为评估体系建立起具体考核标准,落实医生信用管理的有效性;建立信息化监测手段,引入社会力量参与监管,全方位监测医生的医疗行为等。再次,加快完善医保信息系统建设,以实现医疗保险精细化管理是实现医疗保险对医疗服务的制衡与监管的技术支撑。必须有一个能够支持全天候对就医和记帐数据进行大规模和全面处理并能够进行医疗费用控制和财务管理等的信息系统为依托,才能使医疗保险经办机构在保费结算、支付监控等方面发挥重要作用。

六、结语

在我国医疗卫生体制改革过程当中,如何处理好医疗保险与医疗服务的关系,是必须面对的核心问题。在目前实行的社会保险型卫生体系模式下,医疗保险内生地具有制衡与监管医疗服务的职能,而全民医保的推进,更对这一职能的实现提出了战略要求。它要求医保的制衡与监管能达到合理控制医疗费用、保证医疗服务质量以及确保参保人就医满意度的目标。在其中,更要处理好费用控制与医疗服务质量控制的关系,不能顾此失彼,有所偏失。而要有效发挥医疗保险的这种职能,必须加强长效机制建设,以确保制衡与监管的科学性与高效性。如构建合理的谈判机制、支付机制、评价机制、医保医生的管理机制以及精细化的信息系统管理等,使医疗保险对医疗服务的制衡与监管贯穿于医疗行为的全过程。此外,这些机制的建立并不是孤立的,需要宏观体制的调整与之配合;其发展也并非一蹴而就的,需要在医疗保险与医疗服务提供方之间的不断互动与博弈中日益完善。

医疗服务合同篇8

关键词:医疗保险;住院医疗服务;卫生公平

中图分类号:F84 文献标识码:A

一、引言

近年来,全民医保的框架已粗具雏形,不同的医疗保险制度覆盖不同的群体,使得无论城市还是农村,无论职工还是居民都被纳入基本医疗保险体系。全面医疗保险在发挥提升全体居民健康水平、分担医疗保险费用负担方面发挥了巨大而显著的作用。在全民医保建立之前,相关研究主要集中于对某项医疗保险制度实施效果的评估,如对新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险的政策评估。随着参保率接近全覆盖,对不同医疗保险类型的研究逐渐成为重点。由于我国三大基本医疗保险制度主要承保大病风险和住院及大额医疗费用,因此本文使用数据分析方法,以实证调查资料为支撑,以中老年人群为对象,探寻不同的医疗保险制度对参保人住院医疗服务的影响。以期为当前我国社会基本医疗保险制度改革提供实证资料借鉴和相关建议。

二、数据分析及结果

实证分析数据来自北京大学中国健康与养老追踪2013年调查,是针对中国45岁以上中老年人的抽样调查,该调查项目调查了我国1万个家庭约1.7万中老年人。其数据信息包括个体及家庭社会经济信息,尤其关注健康和养老方面的信息,涵盖了中老年人人群医疗服务利用的详细信息,包括样本对象一年当中门诊医疗服务利用、住院医疗服务利用、自我治疗医疗、看牙医疗服务。由于本文主要研究主要医疗服务利用,因此以影响住院人群医疗服务决策和行为的因素为分析单位,研究不同医疗保险如何通过影响住院人群住院医疗服务决策和行为、医疗服务利用的多寡来影响医疗费用。为了便于操作,具体分析从不同医保类型住院中老年人的住院次数、住院天数、住院医疗机构选择和住院医疗费用补偿比例方面展开。(表1)

住院样本中,平均住院次数1.55次。表1显示:城镇职工医保、城镇居民医保、新型农合、公费医保等中老年人住院2次以上的样本占该类医保住院总样本的比例分别为:城镇职工医保(14.29%)、城镇居民医保(10.74%)、新型农合(11.47%)、公费医保(14.81%)。住院次数直接影响住院医疗费用,一年之中住院次数越多,住院医疗费用也越高。将住院样本按住院次数分组后发现,住院1次样本的平均住院费用为9,109.62元,住院2~4次之间次样本的平均住院费用为15,467.28元,住院超过4次的平均住院费用为4,4871.88元。

住院样本中,平均住院天数约为13天。公费医保住院样本中40%、城职保住院样本中46%的中老年人平均住院天数超过13天。新农合这一比例只有3成。住院医疗费用随住院天数的增多而上升。住院天数小于13天的人群中平均医疗费用为19,745.16元(公费医疗)、14,944.52元(城职保)、11,366.8元(城居保)、6,757.83元(新农合);住院天数超过13天的人群中平均医疗费用为57,659.09元(公费医疗)、18,141.85元(城职保)、16,542.26元(城居保)、16,452.01元(新农合)。(表2)

表3显示,享受公费医疗的中老年人,81.48%选择综合医院接受住院治疗服务,而城职保人群的这一比例稍低,为73.39%,城居保和农合人群选择在综合医院治疗的比例较低。即使将专科医院纳入考虑,不同医疗保险类型在较高等级医疗机构住院的比例仍存在差距,依次为85.19%(公费)、82.63%(城职保)、81.3%(城居保)、60.42%(农合)。分析不同医保类型住院中老年人在高等级医疗机构(综合医院)中的住院医疗费用,发现公费医疗人群的人均住院医疗费用为37,909.3元,城职保为17,330.31元,农合为13,017.52元,城居保为11,426.81元,最高的公费医疗人群综合医院住院医疗费用比较低的农合和城居保分别高24,891.78元和26,482.49元。将综合医院和专科医院统筹分析,不同医保类型的住院医疗费用差距更加明显,公费医疗人群在综合医院或专科医院住院医疗费用为40,846.67元,城职保为17,777.4元,城居保为13,932.22元,农合为12,794.65元。计算不同医保的住院补偿比例:城职保为60.81%,城居保为42.22%,新农合为41.43%,公费为63.55%。从高到低依次为公费医疗、城职保、城居保、新农合。(表3)

三、政策建议

研究发现,相对而言,中老年人人群中,参加了新型农村合作医疗的样本,在医疗服务利用方面显著低于其他医疗保险类型的中老年人。因而医疗卫生政策制定者应通过政策调整,缩小不同医保类型待遇之间的差距。可行的途径有:第一,制定统一的补偿范围(药品、诊疗目录)和补偿标准,缩小不同医保类型之间的补偿待遇差距。在财力承受的范围内,加大对城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗筹资的补贴力度,同时强调个人的筹资责任,提高个人筹资标准,缩小城镇居民医保和新型农村合作医疗与城镇职工医保之间的筹资差距;第二,建立并完善双向转诊制度,通过对不同级别医疗机构制定不同的补偿比,引导患者合理有序利用医疗卫生资源,抑制可能存在的不合理医疗需求,减少医疗卫生资源的浪费,合理控制医疗费用的增长,缩减不同医保制度之间的医疗费用差距;第三,提升基层的医疗卫生设施水平和医疗服务质量。基层医疗服务质量的提升和保障有助于双向转诊制度作用的发挥,有助于合理配置医疗资源、满足不同层次医疗需求。通过医疗卫生公共政策的调整,形成一个公平、统一、全覆盖的基本医疗保障体系。目前,全国正在进行统筹城乡居民医疗保险制度,将新型农村合作医疗制度和城市居民医疗保险统筹一体,在筹资范围和标准、用药、诊疗及补偿标准、管理体制等方面统筹为一体,为缩小不同医疗保险类型间医疗服务差异提供了有效渠道和方法。

主要参考文献:

[1]刘明霞,仇春涓.医疗保险对老年人群住院行为及负担的绩效评价――基于中国健康与养老追踪调查的实证[J].保险研究,2014.9.

[2]杨清红,刘俊霞.医疗保障与老年人医疗服务需求的实证分析[J].上海经济研究,2013.10.

[3]计阿丹,张龙,孙星,马晨东,肖倩,赵冬梅,肖永红.城乡保居民住院医疗费用比较及其影响因素研究[J].现代预防医学,2014.8.

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