儿童形体礼仪范文3篇

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小议儿童牙科行为管理问题的成因

儿童牙科行为管理问题的定义

1.定义及演化

儿童牙科治疗行为管理问题是指治疗前或治疗过程中患儿出现的一些抗拒性、破坏性或不合作行为,导致治疗不能继续,被迫延期或取消[3]。破坏性或不合作行为包括儿童拒绝下列项目:进入诊室、张嘴接受检查、躺在牙椅上、接受车针钻磨、麻药注射、拔牙、充填、牙髓治疗等[7]。此外,还存在一些消极接受治疗的表现,包括:哭喊、抽泣、恶心、呕吐[8]。儿童牙科行为管理问题的判断依据主要有以下3类:①病历中有关患儿破坏性或不配合行为的记载[3,4]。包括失约现象(即不及时按约复诊治疗)、患儿恐惧。是牙科治疗行为管理问题的特殊形式[9,10]。②通过儿童牙科从业人员对患儿的就诊实时或录像表现,分析评判其合作或不合作状态[2,6]。③由家长对以前的治疗进行回忆以获得患儿配合情况的资料[8,10]。人们对牙科治疗行为管理问题的认识是随着了解的深入而不断调整的。第1篇有关牙科焦虑的文章早在1982年发表。但最初人们并未将牙科行为管理问题与牙科焦虑、牙科恐惧区分开来。焦虑是指一种多维的包括躯体、认知和情绪元素的概念,牙科焦虑指的是担心与牙科治疗相关的某种可怕的事情会发生并伴随有失控感;牙科恐惧是对与牙科治疗环境有关的一种或多种特指危险性刺激物的正常情绪反应,而牙科恐惧症则代表一种严重的牙科焦虑,特征是提及特定的牙科治疗某环节或只是泛泛提到牙科治疗就会有显著持续的焦虑。牙科焦虑、牙科恐惧经常与牙科治疗行为管理问题这一概念相混用[11]。随着研究的深入,人们逐渐认识到,二者仅有部分交叉,存在牙科行为管理问题的儿童中仅有27%显示出牙科焦虑,而牙科焦虑的儿童中61%最终存在牙科行为管理问题。有些儿童虽对牙科治疗心存畏惧但仍能配合治疗,而另一部分家长眼中的"无所畏惧型"儿童最终可能未完成牙科治疗[11]。

2.牙科行为管理问题的发生率

瑞典、丹麦等国家对2~10岁儿童的调查显示其发生率为8%~18%[11]。我国大陆地区的调查发生率为20%[2]。在未对牙科焦虑与牙科行为管理问题进行明确区分前,有研究指出牙科焦虑的发病率为5.7%~19.5%[11]。推测这些差异出现的原因可能与样本的代表性不同、对标准理解的差异及调查方式的差异有关。部分研究指出女孩子更容易发生牙科治疗行为问题,但同时也有结论相悖的研究,认为性别间无差异性[11]。一般认为,随着年龄的增长,牙科治疗行为管理问题的发生率会下降,4岁后显著下降[2,8],提示儿童人格特征开始显现并成熟,认知能力增加。

儿童牙科行为管理问题的原因

牙科行为管理问题的形成原因从纵向考虑涉及多个就诊环节,横向考虑涉及多种因素,如能对各相关因素进行科学系统的合并分类,可更有效地预测其发生并进行目标人群的靶向管理。当儿童进入牙科诊室,儿童、父母(监护人)、牙医及助手形成复杂的四方网络[12]。彼此间沟通互动的质量决定着每一个单独治疗动作的效果,并作为正性或负性反馈形成流动链条环环相扣;儿童的个人特质、牙医的沟通技巧、父母及其他监护人对儿童不同的干预方式及诊室的实时环境都对治疗效果产生着合力。此外,儿童进入诊室之前的其他背景因素,比如父母的口腔知识构成、对治疗方法的了解程度、父母自身的牙科焦虑倾向、对儿童牙科治疗问题的潜在灌输及兄弟姐妹甚至幼儿园、学校同伴的相互影响,都有可能影响儿童诊室内表现。

1.儿童个体自身特质

进入陌生牙科诊室接受检查或治疗对儿童而言是一种高要求、高压力的环境,原本就会带给儿童一部分焦虑与恐惧。中等焦虑是正常的并对儿童发展有益,过高则有不利影响。不同特质的个体,不仅引发焦虑的阈值不同,而且应对压力的表现也不相同,这样就产生有无牙科行为管理问题的差别[13]。目前研究中涉及的个体自身特质因素广义就是指个体气质,狭义概念主要包括情绪及行为问题、认知能力的差异。气质是发展心理学领域一个很重要的概念,指的是个体不同的但相对稳定的对外界环境的特征性回应。它具备如下特征:①在生命早期就已形成规模;②在生命的各个时期保持相对稳定;③在不同环境中保持连贯;④有特定的神经生物学理论依据;⑤部分特质可遗传[3]。气质涵盖内容较多,不同文献的研究变量和侧重点均有所不同。目前儿童牙科行为管理问题研究中涉及的情绪因素主要包括情绪应激性、情绪控制能力及属于正性情绪类型还是负性情绪类型。情绪应激性是指各种情绪(悲伤、愤怒)的强度。情绪控制能力指的是自我或在他人帮助下管理情绪的能力。情绪应激性强的儿童易发怒、沮丧及抑郁。易发怒的儿童如情绪管理能力差就很容易产生破坏性行为,因此一些家长眼中的“无所畏惧型”儿童一样会产生儿童牙科治疗行为管理问题;而易沮丧抑郁的儿童往往在陌生人面前或陌生环境中不易放松,通常贴标签为“害羞”,易焦虑,易产生噩梦,最终有可能产生内向型问题,形成牙科焦虑,躲避牙科治疗[3]。换个角度研究,存在牙科行为管理问题的儿童,尤其是青少年,常有可能存在其他的情绪和行为问题,比如焦虑、抑郁或躁狂、多动等。此外,这部分少年儿童较少参与学校社团活动,与同伴沟通次数少,效果不通畅,常需要接受额外的心理辅导[4]。年龄及性别对牙科治疗行为管理问题的影响,普遍认为其是通过中间环节--认知能力起作用的。年龄小对事物的认知水平低,对陌生环境的认识和应对能力不足,因而牙科治疗行为管理问题的发生率高,随着年龄增长会渐渐降低[14]。至于一些文献中指出的女孩子牙科治疗行为管理问题发生率高,可能与文化观念中的性别刻板印象有关[11]。此外,还有一些特殊群体需要引起关注,注意力集中不足、社交能力过低及与人沟通交流、领悟语言(语言及肢体语言)的能力及动作协调性能力不足的人群可能更容易发生牙科治疗行为管理问题,普遍认为这也与认知能力有关;大量文献报道注意力缺陷多动障碍儿童及自闭症患儿存在牙科治疗行为问题[15,16]。

2.环境因素

环境因素是指可能影响患儿牙科治疗表现的各种背景元素,其影响机制分为直接及间接途径。直接影响是指牙科治疗的各环境因素通过条件反射形成儿童对治疗的恐惧,并造成后续可能的行为问题。间接影响是指监护人的牙科恐惧、儿童之前的牙科或其他就医经历及家庭环境因素间接影响患儿对口腔治疗的认知[6,9,11,12],造成牙科治疗行为管理问题。综合各类文献,提及比较多的环境因素包括父母的牙科焦虑、第一次的牙科就诊经历、监护人的口腔知识构成及家庭成员构成等。大量研究都提及父母(主要是母亲)牙科焦虑与子女牙科焦虑的强相关性;但台湾地区的一项研究指出,有牙科恐惧的监护人一般都会特别注意不在患儿面前流露这种情绪,因而其影响是很微弱的[8]。第1次的牙科治疗经历至关重要[2]。除治疗本身,对治疗的解释与情境复原也同样重要;关键因素似乎是父母对幼儿各种表现的应对方式。除牙科治疗外的其他就医经历,也会因注射、疼痛造成儿童对医院的直接条件反射式恐惧[6]。监护人的口腔知识、对牙齿问题承担责任的态度、对儿童配合度的预期、都间接影响着儿童牙科诊室内的行为表现。家庭经济状况及家庭成员构成、有无兄弟姐妹有可能会间接影响儿童的情绪及行为模式。有研究表明,单亲家庭或父母亲至少有一方没有工作的儿童更容易发生牙科治疗行为管理问题,有兄弟姐妹的孩子更容易学习如何与他人沟通及应对生活中的事件,从而降低牙科治疗行为管理问题的发生。

3.医源性———特殊情境因素

诊室环境、牙医的行为特点及与患儿的互动过程作为特殊的情境因素,各步骤环环相扣并对儿童诊室内的表现起着重要的影响。普遍认为,儿童对舒适、温馨、充满童趣的就诊环境更加容易适应;而如果同诊室中有哭闹的儿童,则更容易造成牙科治疗行为管理问题。牙医的行为特点是与患儿的互动过程紧密相连的,有的儿童更容易接受解释型风格,但也有相当比例的儿童需要温和坚定的语气[2],无论哪种风格的牙医,都需要实时观测到儿童情绪及行为的变化并适时改变应对方式,才能更有效地管理儿童诊室行为。随着就诊次数的增加,对诊室的环境和牙医熟悉度的提高,一般而言牙科治疗行为管理问题发生率会下降[2]。

儿童牙科行为管理问题的管理

1.管理的必要性

出现牙科行为管理问题,一方面直接引起龋齿增加,有研究表明,有牙科治疗行为管理问题的儿童龋齿发生率高于正常接受治疗的儿童,5岁儿童的龋均高于对照组[10]。另一方面,一部分家长出于经济考虑或理解差异而搁置治疗,而伴随未治疗带来的口腔内疼痛、不适感,使压力及恐惧感会继续恶化。瑞典一项研究表明,对因牙科治疗问题转诊至儿科专门诊所后未及时治疗的,再转回普通门诊后,牙科治疗问题的发生率高于对照组人群。成人的牙科焦虑症与幼儿时的经历有关,成年患者进入恐惧-逃避治疗-牙齿疾患恶化-因疼痛不适更加恐惧的恶性循环[17]。因此,针对每一位有牙科治疗行为问题的低龄儿童个体,必须重视,不能搁置,仔细区分是什么因素引发、维持甚至恶化这些问题,有效预测并采用分级管理对应解决。

2.有效预测牙科治疗行为管理问题

在牙科治疗前对儿童可能的诊室表现进行充分有效地预判,对有焦虑倾向的儿童尽早采用干预措施,对不同情绪模式采用不同的应对方式,尽早阻断牙科治疗行为管理问题的发生。常用的预测因子包括文献中提到的个人气质、环境因素及医源性情境因素等。目前研究常用量表包括,评估儿童牙科焦虑程度的儿童焦虑量表-牙科分量表(Children'sSurveyFearScale-DentalSubscale,CFSS-DS),评估儿童气质情绪类型的情绪性、情绪调节和适应问卷表(Emotionality,EmotionRegulation,andAdaptationquestionnaire,EMOREA)、EASI气质量表,评估儿童一般情绪行为问题的Frankle行为量表(FranklBehaviorScale)、能力及困难问卷表(StrengthsandDifficultiesQuestionnaire,SDQ)、儿童行为问卷表(ChildBehaviorQuestionnaire,CBQ),评估父母牙科焦虑程度的医院焦虑抑郁量表(HospitalAnxietyAndDepressionScale,HADS)、牙科恐惧量表(DentalFearScale,DFS)、牙科焦虑量表(DentalAnxietyScale,DAS)及家庭经济状况评估的社会经济地位(SocialEconomicStatus,SES)等各类量表,各类量表的分界值也随不同文化背景而不同,在使用时应做出相应的调整。

3.分级行为管理方式

针对牙科治疗行为管理问题,应遵循渐进的原则,对儿童进行分级管理。从下到上依次包括传统行为管理方法、束缚疗法及镇静治疗。大部分出现牙科治疗行为管理问题的患儿,通过常规的行为管理方法如讲解-演示-操作、模型演示、分散注意力、音调控制、正性反馈、父母在场/缺席策略,诊室内表现会有不同程度的改善。必须指出,依据目前的研究,要特别重视父母对儿童诊室行为管理的重要性,尽可能早地把父母关联入治疗流动链,越早就越容易获得令人满意的效果。对于常规行为管理不能奏效的儿童,有一类观点建议使用束缚板固定辅助治疗,这种方式可在一定程度上避免治疗对儿童造成的不当损伤,但近年来因对儿童潜在的心理消极影响而被归类为侵袭治疗。尽管存在争议,仍有研究表明束缚板能迅速降低部分患儿的压力而对治疗全过程有利[2]。镇静治疗越来越多地受到儿童牙医从业者的关注,分为笑气、口服药物镇静及全身麻醉治疗,笑气及口服药物镇静属于清醒镇静治疗。但镇静治疗的临床操作细则、检测指标及患儿家长的接受程度尚需要进一步的完善。(本文作者:高艳霞、朱红 单位:首都医科大学附属北京儿童医院口腔科)

主体间性理论指导下的儿童文学翻译

【摘 要】在儿童文学的翻译过程中,成人译者与儿童读者间的“成人-儿童”关系难以回避。历史上,儿童文学的译介曾先后经历了18世纪之前“成人本位”儿童观指导下译作成人化难以吸引儿童读者,以及之后“儿童本位”指导下译作过度强调娱乐性以至译作文明传承、语言培养功能缺失的两个阶段。二者单以成人或儿童视角处理“成人-儿童”关系的儿童观本质上都陷入传统哲学“主-客”思维模式的困境,导致译作出现较为严重的功能缺失与偏差。主体间性理论从自我与他者间性关系的角度出发,为解决上述问题指明了方向,为提出新的儿童文学翻译策略提供了理论依据。据主体间性理论,1)“成人-儿童”间的平等对话2)保留译作的文化信息传播功能,3)采用儿童视角以实现童趣效果;4)译文语言可理解基础上的适当拔高四个原则可作为儿童文学翻译的基本出发点。

【关键词】儿童文学翻译;成人本位;儿童本位;主体间性

一、儿童文学及儿童观对儿童文学创作与翻译的影响

(一)儿童文学的概念及分类

作为文学的一个重要分支,儿童文学是为儿童的健康成长由成人为儿童创作的一种文学作品形式,在儿童的成长过程中扮演着重要角色。根据Ottinen(2000,61),瑞典教育家Gote Klingberg认为,儿童文学是专门为儿童创作的文学作品,他的概念里不包含儿童会涉及到的其他作品与图片等。而另一位瑞典儿童文学作家Lennart Hellsiing则从社会学及心理学的角度指出,儿童文学作品当包含儿童会听、读到的任何材料,包括报纸、连环画、电视、广播节目等(Ottinen 2000,62)。此外,国内外很多该领域的专家学者也对儿童文学给出了不同的概念。在本文中,鉴于我们论述的是文学作品的翻译,所以我们所指的儿童文学作品是指由成人作者专门为儿童阅读而创作的文学作品。本文探讨的,主要是针对8-11岁阶段儿童文学作品。

(二)儿童文学的特点与功能

作为文学的一个分支,在具备所有文学作品的共同特点的同时,因为其读者群体的特殊性,成功的儿童文学作品还具有其本身独特的特点与功能。其特点主要反映在语言简单易懂,内容新奇,引人入胜两个方面。而其功能,一是娱乐功能,具体而论可以分为简单的娱乐功能及儿童心智及创造力的的启发开化功能。另一方面则是对儿童的教育功能,具体而言又可分为语言教授功能,文化信息传播功能,价值观念培养功能等几个方面。

(三)儿童观的演化对儿童文学作品翻译的影响

儿童文学在文学大家庭中的地位经历了一个漫长的发展过程。早期因为人类对儿童这一人类成长初期阶段认识的片面性,儿童一直被看做是成年人的缩小版或不完整体。直到十八世纪之后,儿童文学才作为文学领域的一个独立分支被学者予以研究。总体而言,以十八世纪前后的文艺复兴为界,西方的儿童观经历了从“成人本位”向“儿童本位”的过度的过程。受西方思潮影响,我国的儿童观也经历了前的“成人本位”、五四后新中国成立前的“儿童本位”及新中国成立后到结束前的“儿童教育”及此后“儿童本位”的回归几个阶段。

(四)“成人本位”与“儿童本文”儿童观指导下的儿童文学翻译特点

“成人本位”儿童观影响下,儿童文学是以成人的视角和价值判断为出发点进行的翻译。试看马克吐温的《汤姆索亚历险记》的以下翻译:

(1) And such a luxury to him was his petting of his sorrow, that he could not bear to have any worldly cheeriness or any grating delight intrude upon it; it was to sacred for such contact.(Mark Twain, The Adventures of Tom Sawyer)

(1a) 这样抚慰自己心头的哀戚,对他不啻一种享受,因此他无法忍受任何世俗的喜悦或令人不快的乐趣搅扰这种境界。这种超凡脱俗的境界不容侵犯。(《汤姆索亚历险记》,朱建讯、郑康译)

(1b) 他这样玩弄着他的悲伤情绪,对他简直是一种了不起的快乐,所以有什么世俗的愉快或是什么令人厌烦的欢喜来打搅他这种境界,那就叫他无法忍受;因为他这种快乐是非常圣洁的,不应该遭到那样的沾染。(《汤姆索亚历险记》,张友松译)

相对于张友松的译文,朱、郑的翻译选词偏难、句型更为复杂,具有明显的成人化语言的特点,很容易让儿童读者失去阅读兴趣。

归纳而言,“成人本位”儿童观指导下的翻译具有:(1)语言复杂、文化信息偏难;(2)译文缺乏童趣两大特点。

五四后,在新文化运动过程中以周作人和为代表的一批学人的倡导下,“儿童本位”儿童观逐渐开始占据主流位置。“儿童本位”理念影响下的儿童文学翻译则儿童视角出发进行翻译。但,该理念主导下的译作主要以满足儿童读者的阅读兴趣为主要出发点。另一个问题是,为了满足儿童的阅读兴趣,其译文语言往往选择非常简单的语言和信息、却忽视了儿童是一个正在向着成人化的过程成长的群体,译作对儿童读者的引导和教育功能在有意无意之间流失了。概况而言,“儿童本位”理念指导下的翻译具有:(1)过度强调童趣;(2)语言与文化信息传播的过度简化或流失。

二、主体间性理论

哲学认识论中存在两对基本关系:(1)主体与客体的关系;(2)主体与主体的关系。

“主体性”一词源自拉丁文中的“Subjectivus”一词(Judy Pearsal,2001:1849)。历史上,亚里士多德、笛卡尔、康德、黑格尔等一批哲学家都曾探讨了认识主体的主体性问题。他们从不同的角度论述了认识活动中主体与客体的关系。根据主体性理论,认识活动中只有唯一的主体“自我”(Self),认识活动中的认识对象及认识活动中的其他参与主体如“他者”(Other)都被看做客体,都是不变的、被动的、被研究的对象。根据该理论,如果以“他者”为主体,则“自我”又成了客体,也是被动的消极的。但实质上,“自我”与“他者”都是认识活动的参与主体,而非客体。主体性理论之所以会将主体客体化,是因为该理论陷入了“主―客”二元对立思维模式的困境。

主体性理论在指导自然科学领域的认识活动时是合理的科学的,因为自然科学作为认识对象是不具有主动性的。但在社会科学和人文科学领域,仍然以主体性理论的“主―客”思维模式来指导有多方主体参与的认识活动会不可避免地将其他参与主体客体化,从而造成认识活动的偏差而导致缺乏科学性与合理性。

当历史的车轮滚到今天,哲学界对主体性的认识逐渐向着主体与主体间关系的层面发展。这便出现了主体间性理论的探讨。主体间性理论是关于主体之间在客观活动过程中关系的理论,它是在克服传统“主―客”思维模式下主体与主体之间相互客体化缺陷的的过程中而发展形成的。在客服“主―客”思维模式、探索主体间关系的过程中以德国现象学派哲学家胡塞尔(Husserl)第一次提出了“他者”的主体性。此后,伽达默尔的“视界的融合”,布贝尔的“Self-You”之间的对话,及至哈贝马斯提出的主体间以对话与理解为主题的“交际行为”(Communicative Action)理论为标志,主体间性理论最终成型并成熟(Liu,2006)。

主体间性理论在承认主体的主体性的同时,侧重于主体间的关系与融合,强调主体间的交流、对话与理解。它超越了主体性理论“主―客”思维模式将主体客体化的问题,为人类对社会科学与人文科学领域做出科学有效的认识活动提供了有力的理论武器。在认识论上,主体间性理论理论的提出,将主体与主体的关系从主体与客体的关系之中分离出来,对于认识客观活动中科学合理地处理主体间的关系提供了新的方向与理论框架。

三、主体间性理论与儿童文学翻译

(一)主体间性理论之于儿童文学翻译的现实指导意义

在儿童文学的翻译过程中,涉及到的参与主体是多方面的,具体包括:原语作者、译者、出版方、译入语儿童读者等。在这一多主体关系网中,事关译作成败的最直接的两个参与主体是做为译者的“成人”主体与作为读者的“儿童”主体。以往“成人本位”或“儿童本位”儿童观指导下的儿童文学翻译之所以出现问题,就是因为上述儿童观指导下的儿童文学翻译犯了主体性理论主客对立思维模式指导下以“成人”自我或“儿童”他者单一主体为核心将另一主体客体化、并依此为依据选择的片面的翻译策略而造成的译文功能的偏差或缺失。

根据主体间性理论,译者“成人”主体与读者“儿童”主体在儿童文学翻译这一活动中应当是平等交流、对话、相互理解、融合的间性关系;应当是成人译者回望自身童年美好过去与儿童读者向往人生旅程的光明未来与期望了解未知世界五彩斑斓的“视界的融合”、是成人从高处回望、儿童从低处仰望的一种相遇,而在这一相望与相遇、理解与融合的过程中成人译者在走过人生的美好与坎坷后,将对生命的重新感悟与理解通过译作传授给作为未来成人的儿童读者,在保留童年美好纯真的同时,能给成长中的儿童读者带去对生活与生命的全新理解与指引。只有这样,儿童读者才能在享受成功译作带来的童年生活的纯真美好的同时,能保持对未来成人状态的期望,在了解身边本族文化的同时候,能够相对轻松的了解异域文化的五彩斑斓。而成人译者与儿童读者这两个参与主体间成功地对话与融合,恰好构成了人类生命的一个完整的过程。宛如一条生命之河,踏着童年欢快的脚步,历经青壮年的历练与成长、走向老年的坦然与不惑,也正是这一文明的传承过程,人类的文明从启蒙走向全球化时代各国文明的成长与百花齐放,最终延伸向更加灿烂的后天与未来。

(二)主体间性理论指导下的儿童文学翻译策略

基于上述原则,主体间性理论框架下的儿童文学翻译,以下几条原则值得借鉴:

1.译者必须形成“成人-儿童”间平等对话的儿童观。成人译者与儿童读者作为最主要的两个参与主体,必须以平等对话的间性关系共同影响译作的翻译策略。而要实现这一目标,平等对话的成人儿童观是必不可少的大前提。只有在同时发挥两个参与主体主体性的同时,才能实现成人译者与儿童读者的对话、理解与融合。

才能能又能吸引儿童读者,保留他们纯真天性基础上的愉快阅读与心智成长。

2.保留译作的文化信息传播功能与兴趣、心智启发功能。在第一条原则的基础上,译者作为成人主体需发挥其主体性,即在了解儿童认知发展特点的基础上,选择恰当的翻译策略,实现译文的语言、文化、价值传承功。

3.采用儿童视角以实现童趣效果。只有在成人译者回望自己的童年过去,并积极主动了解当前目标读者群的语言、认知、心智现状与发展水平的基础上,才能以儿童的视角选择语言与翻译策略,才能实现吸引儿童读者,才能发挥儿童读者的主观能动性与主体性。

4.译文语言可理解基础上的适当拔高。儿童读者的语言储备有限,因此译文要简单易懂,但同时也要认识到,儿童读者处于成长反战阶段,译文必须有在可理解的基础上又适当的提高,所谓“跳一跳够得着”。只有这样,儿童读者在阅读过程中才能有所提高,也只有这样儿童主体与成人主体才能在阅读过程中“相遇”并实现“视界的融合”。

四、总结

从“成人本位”及“儿童本位”理念下的儿童文学翻译最终向“主体间性”理论指导下的儿童文学翻译的过度,本质上是人类对儿童文学翻译这一活动中“成人”主体与“儿童”主体二者关系从“主―客”思维模式向主体间性关系过度的过程。随着人们对这一关系认识的更加深入与日渐科学化,在此理念指导下的儿童文学翻译也将更加合理,而译作的文明传承功能与儿童心智启发功能也能更有效得以实现。

参考文献:

[1] 蒋风,1998,儿童文学原理 [M]。合肥:安徽教育出版社,107页

[2] 刘卫东,2006(5),交互主体性:后现代翻译研究的出路 [J]。中国科技翻译。

[3] Judy Pearsal,2001, The New Oxford Dictionary of English [C] Shanghai Foreign Language Education Press.

[4] Oittinen, Riitta.2000.Translating for Children [M]. New York & London: Garland Publishing, Inc.

儿童咳嗽变异性哮喘16例误诊体会

【中图分类号】R725.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783(2010)10-0012-01

【摘要】目的:探讨儿童咳嗽变异性哮喘误诊原因,提高本病的认知水平,为减少误诊误治夯实基础。方法:对我科2009年1月-2010年6月间收治的104例咳嗽变异性哮喘患儿的临床资料进行回顾分析。结果:16例患儿因多种原因致误诊或延误诊断,占15.38%,所有误诊或延误诊断的患儿均采取试验性治疗后进行修正诊断,并及时规范化抗哮喘治疗,2w后相继痊愈,未见并发症。结论:临床医师对本病的认识不足、检查不细致及患儿的临床表现不典型是导致误诊的的主要原因,提高认识,拓宽诊疗思路是减少误诊的主要措施。

【关键词】咳嗽变异性哮喘;儿童;误诊;体会

咳嗽变异性哮喘(CVA)又称为过敏性哮喘、咳性哮喘、隐匿性哮喘,是儿童慢性咳嗽的主要原因之一,其特征为夜间清晨发作性咳嗽,运动或哭闹时加重[1]。因患儿早期临床表现不典型和(或)常伴有呼吸系统感染性疾患,而干扰医生诊疗视野,误诊为支气管炎或反复呼吸道感染。2009年1月-2010年6月间我科共收治104例咳嗽变异性哮喘,首诊误诊16例,占15.38%,给我们以深刻的教训。为总结误诊原因、提高本病认知水平。笔者有意做一剖析如下:

1 临床资料与方法

1.1 一般资料:本组误诊的16例患儿,男9例,女7例;年龄在9月-14岁之间,平均年龄为7.13岁;发病季节无明显差异,一年四季均有发病;病程3-14个月,中位病程为6个月。误诊为慢性支气管炎6例,百日咳5例,支肺炎2例,过敏性咽炎3例。个人过敏史1例,家庭过敏史未询问。

1.2 临床表现:以慢性、刺激性、无痰性咳嗽为主,夜间和(或)清晨、运动、哭闹、吸入冷空气后加重。合并支气管、肺感染时可伴有粘液样黄色脓性痰,体温升高。体征:咽部轻度充血3例,呼吸音粗糙4例,伴有干湿音3例;于吸气末肺部可听到音调较短促的非典型的哮鸣音者5例;双肺听诊清晰者4例。X线:两肺纹理增粗,部分患儿见两下肺心缘旁散在的小斑片状阴影。实验室检查:16例患儿白细胞总数及其中性粒细胞比例均呈不同程度的增高。

1.3 误诊及修正诊断:根据患儿的受寒病史、家长的叙述及各种理化检查的结果,于首诊分别诊断为:慢性支气管炎6例,百日咳5例,支肺炎2例,过敏性咽炎3例。经积极抗炎、抗过敏治疗,有部分患儿咳嗽稍有好转。变无痰性慢性干咳,在2-6W内相继复诊,多数患儿均能听到肺部病理性呼吸音,血常规检查示:8例患儿嗜酸性粒细胞比例增高,5例血清IgE异常。白细胞总数及中性粒细胞正常。结合患儿的临床症状、体征及治疗过程考虑咳嗽变异性哮喘。予以布地奈德混悬液雾化吸入及口服二盐酸西替利嗪片诊断性治疗,患儿临床表现明显好转,随即进行修正诊断。

2 治疗

所有行修正诊断后的患者,均立即进行规范化抗哮喘治疗,雾化吸入布地奈德混悬液,≤5岁儿童0.5mg/次,>5岁儿童1mg/次,1-3次/日。二盐酸西替利嗪片使用方法:1-2岁的儿童服用滴剂,早上和晚上各服用0.25mg(2.5mg约5滴);2-6岁的儿童每日一次5mg或每次2.5mg,每日二次;6-12岁的儿童每日一次10mg或每次5mg,每日2次。待患儿临床症状消失后,应适当延长二盐酸西替利嗪片的使用时间。

3 结果

16例误诊或延误诊断的患儿均在治疗观察中得到纠正,并及时规范化抗哮喘治疗,2w后相继痊愈,未见并发症。

4 讨论

CVA是一种潜在形式的支气管哮喘,其病理改变以持续气道炎性反应与高反应性为特点,因缺乏典型哮喘的表现,以顽固性咳嗽为主要症状,有文献报道31.4%慢性咳嗽儿童为变异性哮喘[2]。但临床上起病初期往往仅表现为咳嗽而无喘息症状,特别是合并其他呼吸系统感染性疾病时,将很难在首诊诊断中得到确诊,多误诊为支气管炎、支气管肺炎等。我科2009年1月-2010年6月间收治的104例CVA患儿,其中,16例患儿因多种原因致误诊或延误诊断,占15.38%。其误诊或延误诊断率之高,笔者认为主要有以下几点:①医师对本病的认知程度不高,没有充分的拓宽诊疗视野,在疾病的诊治过程中仅仅想到的是与临床表现相符的常见病、多发病。本组被误诊的16例患儿,尽管有比较特殊表现:夜间(和)或清晨发作,运动、哭闹、遇冷空气及嗅到特殊的气味后加重,但患儿均合并呼吸系统感染性疾患,各种理化检查也支持感染性疾病的诊断,给CVA的诊断带来一定的困难。②诊疗过程不详细,在采集病史时,有时仅仅听患儿的家长叙述孩子的咳嗽情况,没有认真的进行体检,没有详细的了解家庭过敏史,对一些常规的理化检查单不能详细的分析。③患儿临床表现不典型,这是明确诊断最大的障碍。④一些理化检查技术条件的限制使得不少的相关检查项目无法去监测,这也是明确诊断诊断的一个瓶颈。

CVA作为哮喘的一种特殊类型,其发病机制尚不完全清楚,多数人认为它与哮喘的发病机制相同,都以气道慢性炎症和气道高反应为特征[3]。有作者认为是气道上皮因慢性炎症而受损,暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹。引起局部小气道收缩,此收缩刺激末梢咳嗽感受器,直接引起咳嗽反射,因此没有喘息的症状和体征,由于患儿持续存在气道炎症,气道上皮下方的刺激感觉兴奋阈值低于正常人,对各种刺激的敏感性增高,故可引起顽固性咳嗽[4]。咳嗽是本病唯一的症状,易与急慢性支气管炎或上呼吸道感染相混淆。因此,我们临床医师在实际临床工作中要努力提高本病的诊断及鉴别诊断的能力,减少误诊误治。

参考文献

[1] 谢城.儿童咳嗽变异性哮喘62例临床分析[J].中国当代医药.2010,17(18):38-39

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