时间：2023-03-16 20:12:41
一、诊断证明书必须包括两个部分，即诊断和建议。仅开诊断而无建议者无效，不予盖章。
二、有关治疗、病假、体育保健科者，由临床医师负责开具，加盖门诊诊断公章。有关入学、退学、复学、军训和改变体育类别者，由专科医师提出诊断处理意见后保健科医师开具证明，加盖保健科公章。不盖章者无效。
三、医生不得开具非本专科病人的诊断证明书。但是，若因专科停诊或在值班时间内可由其他科医师代诊，而开具诊断证明书时，可在签名栏的医师二字前写代诊或值班二字，以作识别，不应推托不管。
四、诊断证明书必须由主治医师以上医师签字，再由医院有关部门审核盖章后生效。出具诊断证明书的医生应对所做出的诊断负法律责任。
五、凡开出诊断证明书时，均须在病历上或病历本上写明病情及诊断证明的内容，在诊断证明书上扼要写明病情，以资备考。
六、急性病的病假一般3日。较大的手术后和较重的疾病可开假1—4周。在疾病康复过程中可开半日工作一段时间。开长期半休或全休时必须有足够的根据。
七、下列情况，须接有关部门介绍信方可开具诊断证明书：
1、凡涉及司法办案需要，应接到公检法机关、交通管理部门等执法机关的介绍信，方可开具诊断证明书。
2、因伤害、残疾、保险索赔、申请生育第二胎指标等应接有关部门的介绍信，方可出具诊断证明书。
八、司法部门办案时，科室应积极配合，尽量提供方便。如：提供加盖医院公章的病案复印件或摘抄件以及特殊检查材料(光片)等。
九、调换工种和提前退休，由患者本人向所在单位提出申请，由人事部门办理。有关医师可根据病情开具诊断证明书。
【关键词】生命统计 死因期望寿命
中国分类号:R195文献标识号:B 文章编号:1005-0515(2010)10-382-03
疾病死亡原因分析是医学统计学的一项重要内容,疾病死亡率可定量地揭示影响当地居民健康的主要疾病,对死亡原因监测、填报、统计工作的需求做出估计,制定国家的人口和卫生政策、确定资源配置和干预重点具有非常重要的意义。
1城市死因评估分析
㈠整合资源,加强管理
为统一死亡医学证明书管理,严格质量控制,依据《营口市死亡医学证明书管理暂行规定》和《关于确定营口市中心医院等70家医疗机构为我市签发单位的通知》。目前,这70家医疗机构具备死亡医学证明书签发资格。
㈡培训情况
为了确保生命统计工作顺利开展和质量全面提升,对6个县(市)、区卫生局主管局长、医政科科长,疾病预防控制中心主管主任、相关科室负责人及《居民死亡医学证明书》签发医疗机构主管院长、科室相关负责人进行全面系统培训。针对死亡医学证明书的填写、根本死因的确定以及死亡病例网络直报工作流程、死因登记报告信息管理规范等方面内容做了详尽的讲解。培训后对70家医疗机构进行了《居民死亡医学证明书》知识情况调查和考核,发放试卷70张,回收54张,及格49张,及格率90.74%。通过培训,进一步理顺了卫生同公安、民政等部门在《居民死亡医学证明书》填报、使用过程中德协调关系,保证了登记报告统计工作的法制化、规范化,提高了工作质量和人口统计数据的全面性、可靠性、有效性、准确性。
㈢新生儿死亡报告
为加强我市婴儿死亡报告质量,进一步规范医疗机构管理,准确收集医疗机构婴儿死亡报告数据,市卫生局下发了《关于加强我市婴儿死亡报告质量的通知》文件。市疾病预防控制中心多次到营口市中心医院、市妇儿医院等助产机构进行新生儿死亡情况调查及督导,进一步强化了危重病儿的报告。
㈣督导检查
为进一步加强居民死亡原因填报、统计报告工作,市疾病预防控制中心对市中心医院等14家医院和社区卫生服务中心的生命统计报告工作进行了督导检查,保证了死因报告持续、规范开展。
1综合管理
从检查的14家《居民死亡医学证明书》签发单位来看,大部分单位能够按照《营口市死亡医学证明书管理暂行规定》的要求,有专人负责领取、保管和登记死亡医学证明书,并由专人保管死亡医学专用章,签发程序基本符合规定。但个别单位在周六、周日直接将空白死亡医学证明书加盖死亡专用章后发放到医生手中,而未做编号登记,一旦出现问题将无法分清责任;个别单位没有专人负责死亡医学证明书的管理,而是几个临床医生交叉开据证明,管理相对混乱。
2填写质量
签发单位在填写《居民死亡医学证明书》质量上不同程度地存在问题,从现场抽查159张《居民死亡医学证明书》来看,其中,基本信息填写不全(工种、户口地址等)7张、根本死亡原因不明确(死因链逻辑错误)6张、致死的主要疾病诊断栏未填或格式错误7张、在家或院前死亡调查记录未填、不详细的14张、字迹严重潦草的2张、无医师签名印章的49张、无签发单位死亡专用章的13张。
3签发过程遇到的问题
为在家中死亡死亡人员开据《居民死亡医学证明书》时,大部分家属都能够提供死者的生前疾病史或相关情况,但也有部分家属由于死者生前未就诊或无病志资料,死亡原因很难或无从推断。而这部分人究竟是否非正常死亡,签发单位无从界定,仅由签发单位来认定也是不符合法律程序的,需要公安或街道(社区)出具证明。
在录入《死亡医学登记系统DeathReg2002》监测系统时,发现部分死者家属联系人均为同一人和同一联系方式,《居民死亡医学证明书》填写严重项目不全,调查记录常出现胡编乱造。经回访发现,这部分人是民间红白喜事协会主持人,主持人替死者家属办理开据《居民死亡医学证明书》。根据有关规定签发单位应拒开,由此又经常发生死者家属与签发单位的摩擦,严重影响了生命统计工作的正常开展。
在对经济技术开发区中心医院检查时,我们了解到,当地殡仪馆仍然存在人死亡后,不开据《居民死亡医学证明书》仅凭民政部门出具的证明就可以火化的现象,这极大地影响了我市生命统计工作的准确性。
对此我们建议:在家中死亡的,特别是其家属不能说明死亡原因的,其死亡原因的判定,是否涉及刑事责任,需要公安部门或所在社区进行认定。认定后由家属凭公安部门的认定结果或社区证明,到相应的签发单位开据死亡医学证明书;对在外地死亡的应凭死亡地出具的相关证明到其户口所在地的签发单位换取死亡医学证明书后,再办理户口注销等事宜;民政部门要加强对民间红白喜事协会主持人和殡仪馆等部门的管理,以利于我市生命统计工作的正常开展。对于妨碍或扰乱签发单位正常工作的,公安部门要依据有关法律、法规给予严肃处理。
5死亡率分析
市内两区(站前、西市)报告死亡人数为2555人,粗死亡率603.04/10万,选择世界人口进行标化,标化死亡率为518.11/10万;其中男 1462人,粗死亡率696.40/10万,标化死亡率611.24/10万;女1093人,粗死亡率511.34/10万,标化死亡率436.30/10万;新生儿死亡数8人,死亡率3.77‰。期望寿命为77.41岁,其中,男性为75.75岁,女性为79.08岁;死因顺位前3位为循环系统疾病、肿瘤、呼吸系统疾病。死亡率(标化率)分别为为308.24/10万(279.55/10万)、175.36/10万(130.49/10万)、33.04/10万(31.81/10万).
2死因登记信息网络直报评估分析
1建立以乡镇为报告单位的网络直报机构
目前我市6个县(市)区25家医疗机构开展网络直报,其中大石桥市逐步实现了以乡镇为报告单位的死因登记信息网络报告。
2网络直报质控
我市70家死亡医学证明书签发单位有25家实行了网络直报工作,2009年共报告死亡个案3199例,其中西市区报告750例,网报审核率95.12%,站前区报告287例,网报审核率97.47%,鲅鱼圈区报告349例,网报审核率100%,盖州市报告284例,网报审核率7.39%,大石桥市报告1522例,网报审核率63.99%,老边区报告7例,网报审核率42.86%。大部分县(市)区监测点存在不同程度的死因推断和死因编码错误及填写项目不全等问题。
3存在的问题探讨
1死亡医学证明书填写质量普遍较差
我市各签发单位死亡报告卡填写质量相对较差,尤其是字迹不清、死因链不完整、根本死因的推断错误等。
2部门协调困难
卫生与公安、民政等部门的沟通合作仍存在较大困难,在统计中死亡信息的收集、核对、人口资料的获取较为困难,工作要求和相关技术指标落实较困难。
3部分监测点未覆盖全人群
由于监测点划分不清,使得鲅鱼圈区、老边区监测点人口未进入监测范围,其区域内的《死亡医学证明》数据未被录入死亡医学登记系统(DeathReg2005)。
4工作人员不稳定
绝大多数疾控机构因编制等问题,工作人员身兼数职,从事慢性病防制工作的人员同时要承担艾滋病、地方病等传染病防制工作,导致死因监测工作基层压力较大,工作质量难保证。
5新生儿死亡报告制度不完善
部分助产机构登记制度不健全,登记资料不完整;家属不愿主动报告婴儿出生、死亡信息,不易获得在家死亡的婴儿信息;“土葬”风俗造成婴儿死亡漏报。
4下一步措施和设想
1进一步完善和健全死亡病例网络报告信息网。利用新农合、预防接种服务电脑、网络等资源,2010年力争所有签发单位都要进行死因网络直报。
2建立医疗机构婴儿(新生儿)危重、死胎、死产等情况的登记制度,并制定危重儿自动出院追踪调查实施方案,做到助产机构登记报告并填写追踪调查表,然后由社区卫生服务中心入户调查填写回访调查表,报到属地疾病预防控制机构。
为加强死因登记工作的法制化、规范化管理，使统计资料能客观反映我市人群的健康状况、死亡原因及各种疾病对人群的危害程度，根据上级有关文件精神，结合我市的实际情况，我市从2009年1月1日起，启动居民死因统计工作，现将有关部门的职责明确如下：
一、卫生部门职责：
（一）从2013年1月1日起，全市各医疗单位必须使用全国统一制定的《居民死亡医学证明书》或《居民死亡医学推断书》，作为人口死亡的医学证明。《居民死亡医学证明书》和《居民死亡医学推断书》由卫生局委托市疾病预防控制中心统一印制和发放，疾控中心应定期到户口登记机关和殡仪馆核对出生、死亡及其他人口相关数据。
（二）各医疗单位在诊治过程中发现死亡病例，均应及时、准确、完整地填写《居民死亡医学证明书》，并加盖公章后，第二联寄交市疾病预防控制中心，第三、四联交给死者家属。死亡病例也包括出生时有生命现象（即有心跳、哭声、呼吸、随意肌运动或脐带搏动中有任何一项）的新生儿。
（三）各镇（街）中心卫生院应掌握辖区内死亡人员数，并指定专人每月对本辖区的死亡人员名单与镇（街道）民政、派出所进行核对，将核对情况向市疾病预防控制中心报告。在家中或者外地死亡者，家属应向户口所在地的镇（街）中心卫生院报告，由中心卫生院指定专人填写《居民死亡医学推断书》。
二、公安部门职责：
公安部门必须凭医疗单位出具并加盖公章的《死亡医学证明书》或《居民死亡医学推断书》的第三联办理户口注销手续。并保存《死亡医学证明书》或《居民死亡医学推断书》，配合卫生部门定期核对有关资料。
非正常死亡或不能确定是否属于正常死亡，需经公安、司法部门判定性质并出具死亡证明，死者家属凭公安、司法部门的死亡证明到户口所在地的镇、街道医疗单位开具《居民死亡医学证明书》。
三、民政部门职责：
殡仪馆必须凭盖有医疗单位和户口登记机关公章的《居民死亡殡葬证》和《死亡人员户口注销报告单》办理殡葬手续。并详细登记死者基础资料，具体包括死者姓名、性别、实足年龄、死亡原因、死亡时间、死亡地点及常住户口地址等。同时，定期与疾控中心进行火化人数的核对。
关键词：管理干预；死亡医学证明书；填报质量
根据国家卫生计生委、公安部、民政部文件（国卫规划发【2013】57号）要求：自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的《居民死亡医学证明（推断）书》（以下简称《死亡证》）。《死亡证》是从事人口统计、生命统计等有关工作的基本信息来源；是诉讼或司法的法律证据；是群众性、社会性凭证及公证必备文件[1]。如何对《死亡证》进行管理干预，以达到规范证书签发与使用、信息填报完整、准确、及时，为制订社会经济发展规划、评价居民健康水平、优化卫生资源配备提供重要依据。
1资料与方法
1.1一般资料 采用某院2013年9月～12月死亡患者死亡医学证明书291份与2014年1月～4月实施管理干预后死亡患者死亡医学证明书302份。
1.2方法 将管理干预前与管理干预后的死亡医学证明书基础、特殊项目填写完整与不完整，基础、特殊项目填写准确与不准确，统计项目报告准确与不准确例数录入Microsoft Office Excel 2007进行统计分析。网络直报7d内报出，8～15d内报出，15d内报出例数均可从人口死亡信息登记管理系统中获得。
2结果
2013年9月～12月某院死亡患者291例，网络直报291例，其中基础、特殊项目填写完整226例，完整率77.7%，基础、特殊项目填写准确213例，准确率73.2%，统计项目中根本死因、死因编码都正确260例，正确率89.3%，7d内直报率88.3%，8～15d直报率8.9%，15d内直报率97.3%。从2014年1月1日起对死亡医学证明书填报质量进行管理干预。2014年1月～4月死亡患者302例，网络直报302例，管理干预后结果显示：基础、特殊项目填写完整289例，完整率95.7%，基础、特殊项目填写准确282例，准确率93.4%，统计项目选择正确293例，正确率97%，7d内直报率89.1%，8～15d内直报率8.9%，15d内直报率98%。
3讨论
对2013年9月～12月291份死亡医学证明书进行分析，其主要填报缺陷有以下七方面：①基础、特殊项目填写有漏项或错项，②死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因，③死亡原因逻辑顺序错误，常见"流水账"式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系，或顺序颠倒、混乱，④意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，⑤使用英文名称或缩写，⑥根本死亡原因选择和死因编码不规范，⑦死亡医学证明书有迟交、迟报现象。
综上分析和在填报质控中发现，出现的大部分问题并不是医师诊疗水平有限诊断错误，而是临床医师对死亡证明书填写规则不熟悉，直接死因、根本死因及死因链概念有误造成的[4]。从2014年1月1日起以（国卫规划发【2013】57号）文件要求为契机，对死亡医学证明书填报质量进行规范化管理干预，管理干预实施情况讨论如下。
3.1进行宣传、培训是提高死亡医学证明书填报质量的前提 向相关人员宣传（国卫规划发【2013】57号）文件要求，并进行《死亡证》的基本填写规范、根本死因的填报方法和ICD-10编码培训。宣传、培训采用了多种方式，如病案室到临床各科室进行ICD-10编码培训和通过互联网将各种相关信息发飞信给各位医师等。经培训后基础、特殊项目填写完整率由原来的77.7%提高到95.7%，基础、特殊项目填写准确率由原来的73.2%提高到93.4%。
3.2建立规范化管理规章制度是提高死亡医学证明书填报质量的基础 建立《急诊、住院死亡病例登记上报制度》，《死亡医学证明书签收管理制度》，《环节控制管理制度》，《网络直报制度》。《死亡证》属于法律文书，要严格明确的责任人，只有具有国家执业医师资格的医师才有资格填写[2]。
3.3对负责网络直报人员提出更高的、具体的要求以提高死亡医学证明书填报质量 要求负责网络直报人员应掌握根本死亡原因的选择与编码规则，不断学习临床医学知识，了解一般疾病的演变过程，具有敏锐的判断、辨别能力，以便在填卡人员出错的情况下能及时发现并予以改正[3]。网报人员经不断学习相关理论，提高自身素质，统计项目中根本死因、死因编码正确率由原来的89.3%提高到97%。
3.4加强环节质量控制是提高死亡医学证明书填报质量的保证 明确填写《死亡证》责任人，采取由负责救治的执业医师填写，质控信息反馈均反馈给救治医师；《死亡证》由病案室每天收集，从2014年1月起各科建立《死亡证》交接登记本，以前因没有交接登记本，经常出现临床科室自认为已经将《死亡证》交给病案室了，但病案室却没有收到《死亡证》，为了尽快进行网络直报，只好要求医师重填一份，因此原交接模式责任不明确、既浪费人力、又拖延了时间，现建立《死亡证》交接登记本后，杜绝了以上情况发生；审核、网报均由同一人完成，审核、网报员在临床工作12年，病案室工作五年以上，既有临床经验，又有疾病编码实践，能顺利判断死亡链的正误和进行根本死因编码，对审核过程中发现的错误及时发飞信给救治医师或电话通知修改或重填。
3.5监控患者死亡信息以保证网络直报及时性 审核、网报员每天通过电子病历系统查询每天死亡患者，并将信息导出，增加《死亡证》接收时间，建立死亡患者登记本，以便提醒医师及时填写《死亡证》和死亡资料进行备份。2014年1月～4月与2013年9月～12月网络直报及时率除8～15d内直报率相同外，7d内、15d内直报率都有所提高。
参考文献：
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[2]刘芳，孙娜，倪静.死亡医学证明书填报质量分析[J].中国病案，2013，14（1）：32-34.
[3]彭晓红，曾美菊.居民死亡医学证明书中根本死亡原因的选择[J].中国病案，2008，9（3）：27.
A化工公司是经核准生产销售氧化铁磺的合资企业，王某原是该公司工人。2001年5月，该公司的合资一方香港某化工有限公司将其股权转让给合资另一方如皋某厂，由如皋某厂承担 A化工公司经营期间产生的所有债权债务并办理注销合资企业手续。9月，A公司与包括王某在内的许多工人签订了清退临时人员经济补偿协议书，予以清退并给予一次性经济补偿。2004年 1月，江苏省南通工商行政管理局依据 A公司的申请将该公司核准注销。同年4月，A公司重新召开创立大会，一致同意如皋某厂整体改制为有限责任公司，新组建的公司继承原企业的全部债权债务。5月，经南通市如皋工商行政管理局核准，将如皋某厂变更登记为 A公司。
2005年 2月，王某经诊断为右肺上叶下段：支气管粘膜及少量周围肺组织和肺泡隔内见多量棕色颗粒沉积，铁染色阳性，伴有肺纤维组织增生，符合铁磺颗粒沉积（尘肺）。5月，南通市疾病预防控制中心做出职业病诊断证明书，王某为尘肺Ⅱ期。6月，王某向如皋市劳动保障局提出工伤认定申请，并提供了其与 A公司曾经存在劳动关系的证明材料及职业病诊断证明书。如皋市劳动保障局于当月底做出工伤认定决定书，主要内容为王某在 A公司成品车间从事复打工 9年，接触铁磺粉尘，2005年 5月经南通市疾病预防控制中心诊断王某患尘肺Ⅱ期职业病，根据《工伤保险条例》第 14条第 1款规定，王某所受伤害应认定为工伤。A公司不服，向南通市劳动保障局提出行政复议申请，复议机关做出了维持原工伤认定决定的行政复议决定书，原告不服，认为公司未收到职业病诊断证明书，故如皋市劳动保障局做出的工伤认定缺乏事实依据，遂向如皋市人民法院提起行政诉讼，请求撤销工伤认定决定书。
【案件审理结果】
如皋市人民法院经审理认为，A公司对王某的职业病诊断证明有疑问提出鉴定申请，而又不能提供所需要的补充材料致使无法进行鉴定，应当对该事实承担举证不能的法律后果，认定职业病诊断证明书的有效性。如皋市劳动保障局做出的工伤认定决定书，程序合法，事实清楚，证据确凿，应予以维持，遂判决维持原工伤认定决定。
[争议关键点评析 ]
本案的焦点是 A公司未收到职业病诊断证明书是否影响王某持有的职业病诊断证明书的效力。
《职业病诊断和鉴定管理办法》第 15条规定，职业病诊断机构做出职业病诊断后，应当向当事人出具职业病诊断证明书。职业病诊断证明书应当一式三份，劳动者、用人单位各执一份，诊断机构存档一份。第 19条规定，当事人对职业病诊断有异议的，在接到职业病诊断证明书之日起 30日内，可以向做出诊断的医疗机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。设区的市级卫生行政部门组织的职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断争议的首次鉴定。当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断鉴定书之日起 15日内，可以向原鉴定机构所在地省级卫生行政部门申请再鉴定，此次鉴定则为最终鉴定。
由此可以看出，职业病诊断机构向当事人出具了职业病诊断证明书，当事人只要持有了职业病诊断证明书就应当认定其持有的证明书的合法性。如果职业病诊断机构未向用人单位送达职业病诊断证明书，使其失去了申请鉴定的机会，这是职业病诊断机构的失职，应承担相应的责任，但在未经其他法定程序处理的前提下，不能因此而否定劳动者持有的职业病诊断证明书的效力。本案中如皋市劳动保障局依据王某所持有的职业病诊断证明书，做出的工伤认定符合法律的相关规定，A公司未收到职业病诊断证明书并不影响王某持有的职业病诊断证明书的有效性。国务院《工伤保险条例》第 9条又规定，劳动保障行政部门在进行工伤认定时，对申请人提供的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。
救治对象为持有开发区常住户口的尿毒症需维持性血透的困难患者（城乡低保、农村五保、城镇“三无”人员、福利院供养孤儿、新增四类优抚对象和低保边缘户）。
1、已确诊并在医院定期血透患者：定点医院将已确诊并定点在医院做血透的患者进行登记，在得到患者同意的前提下，出具疾病诊断证明书并填写《省尿毒症免费血透救治患者审批表》（一式五份）。疾病诊断证明书、《省尿毒症免费血透救治患者审批表》和患者提供的相关身份证明材料统一交区协调办。
2、新发病患者。在医院确诊后，患者选择一家定点医院作为血透治疗的医疗机构，原则上一个年度内不得更换。由定点医疗机构出具疾病诊断证明书并填写《省尿毒症免费血透救治患者审批表》（一式五份）。患者将医院出具的疾病诊断证明书、《省尿毒症免费血透救治患者审批表》和相关身份证明材料交区协调办。
3、区协调办统一将医院或新发病患者上交的材料转区社发局民政部门进行身份认定。
4、区社发局民政部门及时对区协调办转来的材料进行审核，对符合免费救治条件的困难患者予以批准，并在其《省尿毒症免费血透救治患者审批表》上盖章，将《省尿毒症免费血透救治患者审批表》返回区协调办。
5、区协调办收到民政部门返回的《省尿毒症免费血透救治患者审批表》后，区协调办将该表返回医院和新发病患者。
6、尿毒症免费血透救治经费结算按照现行医保、新农合及医疗救助核报程序进行。
附：区社发局民政部门身份认定所需材料
1、户口本、居民身份证；
2、城乡低保、农村五保人员需提供：城乡低保证、农村五保证；
3、城镇“三无”人员、福利院供养孤儿需提供：民政部门发的“三无”人员证或福利院证明。
4、新增四类优抚对象需提供：相关身份证明。
（1）重要优抚对象；包括革命烈属家属、因公牺牲军人家属、病故军人家属，残疾军人，在乡老复员军人，带病回乡退伍军人。
（2）尚未纳入城镇职工基本医疗保险的企业在岗和退休干部；
（3）1953年底前参军后在企业退休的军队退役士兵；
（4）14类参战退伍士兵；对越参战退役士兵、炮击金门退役士兵等14类士兵。
1 本市死因监测中存在的主要问题
1.1 医疗机构的问题
1.1.1 疾病名用简称代替 使用慢支、上感、呼衰、肺脑、甲亢、肾衰、心衰、乙肝、酒肝、药肝、再障、急粒、急淋、冠心、风心等不规范的疾病名称。
1.1.2 疾病名用俗称代替 在一些医疗机构的诊断书上常可见到儿麻后遗症、银屑病等疾病的俗称。
死亡原因部分为空白，没有填写任何死亡原因。
常见“流水账”式书写，将各种死亡原因罗列在死亡证明书上，一行填写多个死亡原因，没有顺序和关系，或顺序颠倒、混乱，不讲填写规律。
一些诊断书将直接死因部分填写的是临死前的表现、某一综合的症状群或非特异性表现。如呼吸衰竭、心力衰竭、肝昏迷、休克、内出血、尿毒症、败血症、酸中毒、早产、窒息等，而未进一步追溯填写死亡原因。
填写“老衰或老死”、“病亡”、“猝死”、“暴死”、“来院已死”或“死因不明”等，而调查记录未填写生前病史或没有做出死因推断。
高血压、风湿热、动脉硬化、糖尿病等，当出现与之相联系的脑出血、脑梗死、昏迷、瘫痪等具有特异性的疾病时，未予报告或报告不当。
在一些诊断书上常可见到传染病但未核实具体病种，肿瘤而未明确良性或恶性及原发部位，未特指的心脏病，未特指的先天异常，未特指疾病的孕产妇死亡。意外伤害未填写外部原因或外部原因不明确，如填写为颅脑损伤、中毒、窒息、车祸、淹死等。
如“AID”、“肺Ca”、“VD”等。由于英文缩写常出现一词多义，常无法确定死亡原因。
对发生在家中的死亡及送到医院已死亡者，社区卫生服务中心需入户调查，由于对临床知识的掌握程度偏低常出现)：①不能准确理解导致死亡的病因链，调查记录没有疾病发生的时间、诊断单位、诊断依据。②询问方式及医学技能(家属提供不出病史出现偏差影响。
疾病预防控制中心对医疗机构填写不规范的死亡报告需查阅病案，由于不了解病案的书写原则常导致)：①对临床疾病发生至死亡的一系列因果关系掌握不清；②需要调查的医学内容没有从病案中查清。
由于专业技能不过硬往往出现)：①医院病案疾病编码用于死因编码；②直接死亡原因作为根本死因编码统计；③肺源性心脏病报告数＞慢性支气管炎报告数；④死产作为死亡编码统计；⑤损伤、中毒临床表现作为死亡的编码统计；⑥高血压作为死亡原因编码统计。
2 造成上述问题的原因
2.1 医疗机构缺乏相关管理制度
一些医疗机构内没有设立对本院出具的“死亡报告”由专人进行最终审核的制度，有的医疗机构仅凭病区审核就直接上报，填报质量得不到保证。一些医疗机构没有将“死亡报告”作为医疗文书纳入医师定期考核管理中，造成临床医师对“死亡报告”的重要性及严肃性认识不够，错误认为只要能证明其死亡，死亡疾病报告的选择不重要。
2.2 缺乏反馈机制
各级疾病预防控制中心对医疗机构填写错误报告没有反馈机制，很多的临床医生不了解报告填写不规范可能导致的一系列后果。
2.3 培训不到位
由于医学院校没有开设有关“ 死亡报告” 填写方面的教学课程，使得新踏进工作岗位的医师不清楚正确填写方式。区县疾病预防控制中心组织的培训，出席率低，表明有关人员对死因统计不重视。
3 提高本市死因监测统计工作质量的改进措施
3.1 医疗机构应建立《居民死亡医学证明书》管理制度和工作流程
医院内设管理部门，对本院各科室的填写死亡报告质量进行检查，包括检查《居民死亡医学证明书》的保管、领取，死亡专册登记，死亡存根的归档，死亡原因的填写等。并将检查结果作为医师医学文书书写的考核内容。《居民死亡医学证明书》应由单位盖章，病区部门盖章不能直接上报，这也便于医院管理。
3.2 多层次、全方位的质量监测控制
医院内设立专职质控人员，对本院填报的死亡证明进行首次审核。所辖区县疾病预防控制中心为第2级质控部门，对不规范的死亡报告进行修正。市疾病预防控制中心为第3级质控部门，主要核实区、县疾病预防控制中心死亡疾病编码。
3.3 提高信息反馈能力
各级疾病预防控制中心对不规范报告进行及时反馈、沟通，使更多的临床医生了解填报的质量。以季为单位，以某医院发生死亡例数为分母，以区县疾病预防控制中心收到医院填报的《居民死亡医学证明书》为分子，计算项目填写的完整率、错误率。
3.4加大培训力度
恶性肿瘤是严重威害人类健康的一大类疾病，近年来我国肿瘤死亡率呈明显上升趋势，由于人口老龄化、吸烟、感染等问题的存在，肿瘤防治所面临的形势极为严峻，为掌握寺巷镇居民肿瘤的死亡率，肿瘤疾病谱的构成情况，以及三间分布特点，为以后的恶性肿瘤防治工作的开展提供依据，对此，我们对2010年寺巷镇全年死亡病例进行根本死因统计分析，现将有关情况总结如下：
1 对象与方法
1.1 资料收集 寺巷镇2010年所有死亡病例为本次研究对象，首先，由寺巷镇防保组专人负责收集、核对村医生填写的死亡病例的姓名、性别、年龄、家庭住址、根本死因等基本情况的《居民死亡医学证明书》，其次，再通过登陆中国疾病预防控制信息系统对《居民死亡医学证明书》进行网络直报；寺巷镇人口资料来源于泰州市年鉴2010年年初公布的人口数据。（寺巷镇总人口69146）
1.2 质量控制 寺巷镇防保组对收集上来的《死亡医学证明书》首先进行审核，剔除重复的报卡、完善卡片上的基本资料、以及漏报病例的补充，最后网络直报，泰州市市疾控机构对医疗机构上报的《居民死亡医学证明书》进行再次的审核，确定其资料的完整性，根本死亡原因的正确性。
1.3 统计分析 通过通过登陆《中国疾病预防控制信息系统》网对寺巷镇《居民死亡医学证明书》进行*.csv格式的数据下载，对下载的数据根据ICD10死因编码进行死因分类整理，最后运用SPSS13.0软件对整理好的数据进行分类汇总，卡方检验等数据统计。
2 结果
2.1 基本资料 2010年寺巷镇通过死因登记报告信息系统报告的死亡病例510例，死亡率为737.57/10万，男性死亡人数为283例，占总死亡人数55.49%，女性人数为227例，占44.51%，男女死亡性别比为1.25:1；死亡年龄构成以老年人为主，其中60岁死亡人数为444人，占总人数的87.06％；死亡病例中死于恶性肿瘤的为176例，死亡率为254.53/10万，占全死因构成比的34.51%，位居全死因第一位。其中男性为117例，女性为59例，男性恶性肿瘤死亡率为169.21/10万，女性恶性肿瘤死亡率为85.33/10万。
2.2 地区、性别、年龄分布
2.2.1 地区分布: 2010年寺巷镇恶性肿瘤死亡数数176例, 死亡率为254.53/10万，各行政村恶性肿瘤死亡人数详见表1，从表1中可以看出寺巷村死亡构成比最高，占11.93%
2.2.2 性别分布:在恶性肿瘤死亡谱中，死亡率居前5位的恶性肿瘤为：食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌；占所有恶性肿瘤构成比的89.77％，其中食道癌、胃癌、肝癌、结直肠癌合计构成比为68.75%，反应我镇居民以消化道肿瘤为主要恶性肿瘤。从表2恶性肿瘤死因分类构成表可以看出男性为117例，女性为59例，男性恶性肿瘤死亡率为169.21/10万，女性恶性肿瘤死亡率为85.33/10万，男女恶性肿瘤死亡数构成比为：1.98:1，男性恶性肿瘤死亡率明显高于女性，差异具有统计学意义（X2=13.13，P
2.2.3 年龄分布:随着年龄的增加恶性肿瘤的死亡数呈现逐年增加趋势，35岁以前肿瘤死亡处于较低水平，35~54岁年龄组快速升高，55-74岁年龄组死亡率最高。本次调查发现55岁组以后肿瘤死亡病例数、死亡率明显上升，其中55-74岁组为128.71/10万。，对主要恶性肿瘤统计发现：0-14岁肿瘤死亡病例死因为白血病，其年龄段构成比为50.00%，且随着年龄的增加，白血病占肿瘤死亡构成比例呈现逐渐下降的趋势。食道癌、肺癌死亡占肿瘤死亡的比例有随年龄上升而上升的趋势；而肝癌占肿瘤死亡的比例在35-54岁组最高，55岁后构成比呈现逐渐下降趋势。（见表3）
3 讨论
恶性肿瘤是危害江苏省居民健康的最主要死亡原因,在城乡均占该全部死亡原因的四分之一以上。2010年寺巷镇恶性肿瘤的死亡人数为176例，死亡率为254.53/10万，占全死因构成比为34.51%，位居全死因第一位，明显高于江苏省2006年平均恶性肿瘤死亡率(184.37／10万)，表明寺巷镇仍为恶性肿瘤的高发地区，提示我们肿瘤的防治工作尤为重要，要健全防治网络，积极开展全人群的健康宣传教育工作，重视高危因素的监测与控制，使其远离恶性肿瘤高危因素，减少肿瘤的发病率和死亡率。
食管癌、肺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌5种恶性肿瘤仍然是影响本镇居民的主要恶性肿瘤，占全部恶性肿瘤死亡比例的89.77%，男女性恶性肿瘤死亡率居于首位为均消化道肿瘤，可能与泰州人群喜食盐腌制品有一定的关联，具体有待进一步的调查研究。
通过对各年龄组构成的研究，白血病为儿童期、青少年期人群恶性肿瘤的高发病，其中小年龄组的白血病高发应该引起重视, 可能与房屋装修材料含有的有害物质有一定的关系。35 -54岁组肝癌死亡构成比显著增高，食管癌、肺癌在55岁年龄组以后死亡构成比明显增高。因此，广大人群应增强防癌意识，定期肿瘤筛查，以便早发现、早治疗, 以提高人群的健康水平和生活质量, 最大可能降低恶性肿瘤的发病率和死亡率。
1材料与方法
1.1 资料来源
将外省市，港澳台及外国人员在上海工作，学习，生活和就医者，不论年限，但户藉不在本市即定义为“外来流动人员”。各区县生命统计工作人员每月从各区县公安部门收取外来流动人员《死亡医学证明书》，《居民死亡推断书》，《居民死亡确认书》。人口数据资料来自市统计局。
1.2 方法
各区县生命统计工作人员每月从各辖区医院收取《外来流动人员死亡登记一览表》，并与公安部门收取的《死亡医学证明书》核对，对有登记而无《死亡医学证明书》的，进行《死亡医学证明书》补抄。对于死亡原因不明或死亡单填写不全的进行复调查。对死因明确的按照 《疾病和有关健康问题的国际分类》(ICD-10)进行分类。
《死亡医学证明书》，《居民死亡推断书》，《居民死亡确认书》的基本资料输入使用“死亡医学登记系统”DeathReg 2002。
2 结果
2.1 死因顺位分析
2005年上海市外来流动人员共死亡7 206例，总死亡率为123.97/10万。在死亡疾病中，排在前五位的依次为损伤中毒，循环系病，肿瘤，呼吸系病及新生儿病。与2004年同比，死亡率下降23.76%。死因顺位略有改变(表1)。
2.2 不同性别的死因顺位
2005年上海市外来流动人员男性死亡4 750例，女性死亡2 456例，前五位死因男性依次为损伤中毒，肿瘤，循环系病，呼吸系病和新生儿病；女性依次为循环系病，损伤中毒，肿瘤，呼吸系病和新生儿病。两者死因顺位有所不同（表2）。
2.3 不同年龄组的死因顺位分析
不同的年龄组，显示不同的疾病死亡特征，在0～14岁年龄组中，新生儿疾病占首位为28.41%;15～39岁年龄组中，损伤中毒占首位为57.68%；40～64岁年龄组中，[JP2]肿瘤疾病占首位为28.24%；在65岁及以上年龄组中，循环系疾病占首位为33.33%（表3）。
在7 206例死亡人群中,各死亡疾病随年龄的不同而显示不同的侧重点。在新生儿疾病中，死亡率达99.64%；先天异常疾病中，0岁组死亡占67.18%；在1～14岁年龄组中，损伤中毒死亡占51.54%。各年龄组第一、第二死因顺位中外来人员疾病分布与本市居民疾病分布的比较见表4。
2.4 不同职业(包括学龄前儿童)的死因顺位分析
在7 206例死亡病例中,死亡人数较多的职业依次为农业人员,占21.21%，无业人员占11.67%，学龄前儿童及建筑工人分别占总死亡人数的11.45%和5.26%，除学龄前儿童外，死亡人数占前几位的职业中，损伤中毒均占首位（表5）。
2.5 死亡疾病按死者来源地分析
2005年上海市外来流动人员来源于全国各地包括港澳台及世界各国，但在7 206例死亡病人中，国内人士仍占较大比例，其中安徽省人员最多，占22.84%；其次为江苏省，占18.36%。在主要的死亡年龄段分布中，各省市略有不同；如安徽省和四川省以15～39岁年龄组为最多；浙江省和江西省以40～64岁年龄组为最多;江苏省则以65岁及以上年龄组为最多。职业分类中，农业类人员占多数；首位死因则根据年龄组不同而分别为损伤中毒, 循环系病和肿瘤(见表6)。
3 讨论
2005年上海市外来流动人员共死亡7 206例，总死亡率为123.97/10万， 死亡率较2004年同期下降23.76%。
在外来流动人员死亡中，损伤中毒等同于2004年，占据全死因的首位，高于本市居民的第四顺位。但损伤中毒的死亡率与2004年同比，则下降31.07%，所占死因的比例也有所下降。
除0～14岁组外，其他年龄组的死因前四位与本市居民基本一致。在15～39岁年龄组中，损伤中毒的比例高于本市居民，在40～64岁和65岁及以上两个年龄组中，肿瘤和循环系疾病所占比例均低于本市居民。在损伤中毒死亡中，外来人员的死亡病种与本市居民有所不同，但在肿瘤和循环系疾病的死亡病种排列中，外来人员与本市居民一样，以肝癌、肺癌和脑血管病为首位。这可能是由于他们都来自周边省份，饮食起居和生活习惯与上海本地居民有许多相似之处，或者是上海本地居民中许多人本身就是周边省市人士所致。
在0岁组中，婴儿死亡611例，婴儿死亡率为11.37‰，与2004年同比，下降19.07%,但高于本市居民婴儿死亡率3.01倍。其中新生儿疾病和先天异常是引起死亡的主要原因，分别占年龄组死亡的44.84%和28.48%。
在1～14岁年龄组中，损伤中毒仍占居首位，其中淹死占61.96%；机动车以外的运输事故占14.13%；交通事故占7.61%；其他意外事故和有害效应占6.52%；意外跌落占3.26%。
在7 206例死亡病例中，占居多数的职业为农业人员，没有工作的无业人员以及来到上海成为建筑工人的人员，说明各省市来到上海打工的大多数是从农村走出来的，他们来到上海，参与上海的建设，但由于自身工作技能欠缺，安全意识薄弱，加上工作环境等各种因素,导致引起损伤死亡的严重后果。从连续数年损伤中毒死亡占居全死因首位即可窥其一斑。
在来自各国各地的流动人员中，邻近省市人员所占比例较多，如安徽省、江苏省及浙江省等。各地主要死亡人员的年龄构成不同，其引起死亡的疾病亦不同。如安徽省和四川省，死因首位均为损伤中毒；尤以机动车以外的运输事故，其他意外事故和交通事故等为甚。这可能与他们所从事的职业、安全防护意识、城市交通法规概念等各方面因素有关。
2005年外来流动人员中，孕产妇死亡数为31例，死亡率为57.69/10万，大大高于本市居民孕产妇死亡仅1人的比例，这可能与外来孕产妇的孕期知识、孕期卫生、接产时的医疗条件等因素有关。
2005年外来流动人员在上海的死亡人数按地区分布为：市区占43.43%， 郊区占55.00%，郊县占1.57%。由于上海郊县仅为崇明一个县，交通相对不便，因此外来人员死亡人数所占比例也相对较少。
外来流动人员是一庞大的群体，他们来到上海，对上海的经济建设和经济发展起着不可低估的作用，但是他们中的相当部分人的生存条件和工作环境以及自身文化素养等方面与本市居民还有差距。如引起外来儿童意外死亡原因中，淹死占很大比例，这就可能与他们对子女的教育和照料方式有关。因此，各级领导和有关部门要加强和提高对外来流动人员的关注度，加强和宣传对儿童少年的保护。加强对孕产妇孕期卫生知识的宣传。从各方面重视和维护他们的利益，在各种劳作场所中，加强安全防护，宣传安全知识，提高外来务工人员自身的保护意识，在使上海取得进步和发展的同时，外来务工人员也能保持有一个健康的心理，健壮的身体，和能有一个幸福美满祥和的家庭。
(收稿日期：2006-04-27)
读者：刘芳芳
刘芳芳读者：
你的想法是错误的，即人力资源和社会保障部门的确有权要求你提交诊断证明。
一方面，诊断证明不同于病历。诊断证明是医疗单位出具、盖有医疗单位公章、代表医疗单位意见、具有一定法律效力的医疗文件，包括健康证明、疾病证明、诊断证明、伤残证明、功能认定书、医学死亡证等，是司法鉴定、因病退休、工伤、残疾鉴定、保险索赔等的重要依据之一。病历则是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。由于它只是代表医务人员个人的意见，由医务人员个人签名出具，且受病人身体状况、医疗设备、医务人员专业水平、治疗过程等多种因素制约，甚至不仅同一病人在不同医疗机构的病历可能存在差异，就是同一病人在相同医疗机构的不同时间的病历也可能不同，故不能作为相应的认定依据。另一方面，工伤认定中不能用病历取代诊断证明。《工伤保险条例》第十八条规定：“提出工伤认定申请应当提交下列材料：（一）工伤认定申请表;（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料;（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断认定书）。工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。”《工伤认定办法》第六条也指出：”提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》，并提交下列材料：（一）劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料;（二）医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断认定书）。”即申请工伤认定，应当提交的是医疗机构出具的诊断证明，而非病历。