时间:2023-02-21 13:50:57
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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[4]范柏乃,来雄祥.“中国教育投资与经济增长互动关系的实证研究”.浙江大学学报.2005,(4).
[5]杨东平.教育产业化争议辨析.南方周末.2004.10.13.
[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
[7]中国医改20年.南方周末.2005.08.04.
(一)编制目的
为了在自然灾害、公共卫生、社会安全等突发公共事件(以下简称突发公共事件)发生后,各项医疗卫生求援工作有序、迅速、高效地进行,最大程度地减少人员伤亡和健康危害,保障人民群众身体健康和生命安全,维护社会稳定,特制定*县突发公共事件医疗救治应急预案(以下简称“预案”)。
(二)编制依据
依据《昭通市突发公共事件医疗救治应急预案》、《*县突发公共事件应急预案》制定本预案。
(三)适用范围
本预案适用于突发公共事件所导致的人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。
(四)工作原则
1、统一领导、分级负责;
2、属地管理、明确职责;
3、依靠科学、依法规范;
4、反应及时、措施果断;
5、整合资源、信息共享;
6、平战结合、常备不懈;
7、加强协作、公众参与。
二、医疗卫生救援组织体系
医疗卫生救援组织机构包括:县卫生局成立的医疗卫生救援领导小组、医疗卫生救援机构(指县、乡医疗机构、医疗急救中心、疾病预防控制机构和卫生监督机构)、专家组、应急队伍、现场医疗卫生救援指挥部。
(一)医疗卫生救援领导小组
县卫生局成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组。由卫生局主要领导任组长、分管卫生医疗业务的领导任副组长,医政、疾控、规划财务、办公室等有关股室负责人、县级医疗、疾控机构负责人为成员,负责领导、组织、协调突发公共事件的医疗卫生救援工作。
县卫生局医疗卫生救援领导小组设应急办公室,负责日常工作。
(二)医疗卫生救援机构
县、乡医疗机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务,进行现场医疗卫生救援和伤员转送、伤病员院内救治;县疾病预防控制中心和卫生监督所根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。
(三)专家组
县卫生局负责组建由传染科、内科、外科、医技、职业病、疾控等方面的专家组成的专家组,对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。
(四)医疗卫生救援应急队伍
县卫生局负责组建传染病和不明原因疾病应急队伍、中毒事件应急队伍、救灾防病队伍,负责现场抢救和伤病员转送。
(五)现场医疗卫生救援指挥部
县卫生局根据实际工作需要,在突发公共事件现场设立现场医疗卫生救援指挥部,由在现场的卫生局负责人担任指挥长,统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。
三、医疗卫生救援的事件分级
根据突发公共事件导致人员伤亡和健康危害情况将医疗卫生救援事件分为特别重大(Ⅰ级)、重大(Ⅱ级)和较大(Ⅲ级)、一般(Ⅳ级)四级。
(一)特别重大事件(Ⅰ级)
1、一次事件伤亡100人以上,且危重人员多。
2、核事故和突发放射事件、化学品泄露事故导致人员伤亡事件。
3、上级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
(二)重大事件(Ⅱ级)
1、一次事件伤亡50人以上、99人以下,其中死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。
2、跨州(市)的有严重人员伤亡的突发公共事件。
3、上级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
(三)较大事件(Ⅲ级)
1、一次事件伤亡30人以上、49人以下,其中死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。
2、市级人民政府及其有关部门确定的其他开展医疗卫生救援的较大突发公共事件。
(四)一般事件(Ⅳ级)
1、一次事件伤亡10人以上、29人以下,其中死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。
2、县级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
四、医疗卫生救援应急启动和终止
(一)医疗卫生救援应急响应
1、县卫生局接到关于医疗卫生救援事件的有关情况报告后,应立即向县政府分管卫生工作领导报告、请示批准,立即启动《*县突发公共卫生事件应急预案》、《*县突发公共事件医疗救治应急预案》,迅速组织应急队伍开展突发公共事件的现场处理工作,组织专家对伤病员及救治情况进行调查、确认和评估,并及时向县级人民政府和上级卫生行政主管部门报告。
2、承担医疗卫生救援任务的县、乡医疗机构要经常(伤病员情况较严重的应每日报)向县卫生局报告伤病员情况、医疗救治进展等,重要情况要随时报告。县卫生局要及时向县人民政府和上级卫生行政主管部门报告有关情况。
突发公共事件医疗卫生应急救援情况报告内容包括:突发公共事件的性质及原因,发生时间、地点及范围,人员的发病、伤亡情况,初步处理情况等。
(二)现场医疗卫生救援及指挥
医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场,并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在组织实施医疗卫生救援的过程中,既要积极开展救治,又要注重自我防护,确保安全。县卫生局根据实际情况,成立现场医疗卫生救援指挥部,加强与现场各救援部门的沟通与协调。
1、现场抢救。到达现场的医疗卫生救援应急队伍,要迅速将伤员转送出危险区,本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作,按照国际统一标准对伤病员进行检伤分类,分别用蓝、黄、红、黑四种颜色,对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标示、标志(分类标记用塑料材料制腕带)扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位,以便后续救治辨认或采取相应的措施。
2、转送伤员。当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时,要尽快将伤病员转送并做好以下工作:
(1)对经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的危急病者,应就地先予抢救、治疗,做好必要的处理后再进行监护下转运。
(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构,并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。
(3)在转运中,医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员情况变化,并确保治疗持续进行。
(4)在转运过程中要科学搬运,避免造成二次损伤。
(5)按现场医疗卫生救援指挥部或卫生局指定的地点转送,任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。
(三)疾病预防控制和卫生监督工作
突发公共事件发生后,县卫生局根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员,开展卫生学调查和评价、卫生执法监督,采取有效的预防控制措施,防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生,确保大灾之后无大疫。
(四)医疗卫生救援应急响应的终止
突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成,伤病员在医疗机构得到救治,病情稳定,无新增病人,由原决定启动机关决定医疗卫生救援应急响应终止,并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告县政府和上级卫生行政部门。
五、医疗卫生救援的保障
(一)队伍保障
有针对性地加强医疗救治人才培养和储备;加强应急救援队伍建设,保持应急人员稳定。定期开展培训和演练,掌握相关领域的新知识、新技术,熟悉应急处置程序,提高应急能力和水平。
(二)物资储备
各医疗卫生救援机构要根据实际工作需要储备医疗卫生救援应急药品、医疗器械、快速检测器材和试剂、卫生防护用品等应急物资,配备救护车辆、交通工具和通讯设备。
(三)医疗卫生救援经费
应对突发公共事件医疗救治所需经费,原则上由发生突发公共事件的责任部门、机构或个人承担。
财政部门要负责安排应由政府承担的突发公共事件医疗卫生救援所必须的经费。审计部门要做好经费使用的审计监督工作。
六、附则
(一)突发公共事件应急医疗救治实行责任制和责任追究制。对救援工作不力、行动迟缓、推诿扯皮等不负责任行为及造成不良后果的单位和个人将依法、依纪追究责任。
(二)本预案由县卫生局负责解释。
(三)本预案由县卫生局定期进行评审,根据突发公共事件医疗救援过程中发现的问题及时进行修订和补充。
(一)编制目的
为确保突发公共事件发生后,各项医疗卫生救援工作迅速、高效、有序进行,不断提高卫生部门应对各类突发公共事件的反应能力和医疗卫生救援水平,最大程度地减少人员伤亡和健康危害,保障人民群众身体健康和生命安全,维护社会稳定,构建和谐社会,特制定本应急预案。
(二)编制依据
依据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国放射性污染防治法》、《中华人民共和国安全生产法》以及《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《昭通市突发公共事件医疗卫生救援应急预案》和《*县突发公共事件应急预案》,制定本预案。
(三)适用范围
本预案适用于我县境内发生的自然灾害、事故灾难、社会安全等突发公共事件导致人员伤亡、健康危害的医疗卫生救援工作。
突发公共卫生事件引发的医疗卫生救援工作按照《*县突发公共卫生事件应急预案》有关规定执行。
(四)工作原则
1.统一领导,分级负责。根据突发公共事件的种类、范围、性质和危害程度,对突发公共事件医疗卫生救援工作实行统一领导、分级负责、属地管理。县人民政府及卫生局负责辖区内突发公共事件卫生医疗救援的统一领导和指挥,县疾病预防控制中心、卫生监督所和各医疗机构按照预案规定,做好突发公共事件医疗卫生救援的相关工作。
2.快速反应,有效联动。建立完善突发公共事件信息和医疗卫生救援应急处理的沟通、协调联动响应机制,按照就近、就地的原则,快速、高效地开展突发公共事件的医疗卫生救援工作。
3.专业救援,综合施救。各医疗卫生机构在处置突发公共事件医疗卫生救援中,根据本部门职责和医疗卫生救援指挥机构的要求,开展医疗卫生救援,提高公众自救和互救水平。
二、医疗卫生救援组织及职责
县卫生局在县人民政府或突发公共事件应急指挥机构的统一领导、指挥下,与有关部门密切配合、协调一致,共同应对突发公共事件,做好突发公共事件的医疗卫生救援工作。
医疗卫生救援组织机构包括:县卫生局成立的领导小组、专家组和医疗卫生救援机构(指县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心和卫生监督所、各乡镇卫生院和到现场参加医疗卫生救援的其他医疗卫生机构)。
(一)医疗卫生救援领导小组
县卫生局成立突发公共事件医疗卫生救援领导小组,由卫生局主要领导任组长、分管领导任副组长,有关股室、县人民医院、县中医院等医疗卫生机构负责人为成员。主要职责是在县人民政府以及县各类突发公共事件指挥部的统一领导下,领导我县辖区内突发公共事件医疗卫生救援工作,承担突发公共事件医疗卫生救援的组织、协调工作,组织有关单位对上年发生的突发公共事件医疗卫生救援工作进行评估。县卫生局卫生应急办公室承办领导小组日常工作。
(二)专家组
县卫生局负责组建由传染科、内科、外科、医技、职业病、疾控、卫生监督等方面的专家组成的专家组,对突发公共事件医疗卫生救援工作提供咨询建议、技术指导和支持。
(三)医疗卫生救援机构
各医疗卫生机构承担突发公共事件的医疗卫生救援任务。其中县人民医院120急救中心和县中医院急救车承担突发公共事件现场医疗卫生救援和伤员转运,县疾病预防控制中心参与化学中毒等相应突发公共事件的现场医疗卫生救援。县疾病预防控制中心和卫生监督所根据各自职能做好突发公共事件中的疾病预防控制和卫生监督工作。
1.县人民医院、县中医院主要负责我县辖区内突发公共事件的医疗救援工作和重大、比较重大、特别重大突发公共事件医疗卫生救援的先期处置,以及辖区内医疗救援工作的指导和支援工作。
2.各乡(镇)卫生院主要负责本乡(镇)辖区内突发公共事件医疗救治的先期处置与医疗救援工作。
(四)现场医疗卫生救援指挥部
县卫生局根据实际工作需要在突发公共事件现场设立现场医疗卫生救援指挥部,由现场的卫生局负责人担任指挥长,统一指挥、协调现场医疗卫生救援工作。
三、医疗卫生救援分级
根据突发公共事件的影响范围、严重程度、人员伤亡和健康危害情况,将医疗卫生救援事件分为特别重大(I级)、重大(II级)、较大(III级)和一般(IV级)四级。
(一)特别重大事件(I级)
1.一次事件伤亡100人以上,且危重病人多,或核放射事故、化学品泄漏事故导致大量人员伤亡,县人民政府要求组织医疗卫生救援支持的突发公共事件。
2.跨州(市)或邻省有特别严重人员伤亡的突发公共事件。
3.上级人民政府其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的特别重大突发公共事件。
(二)重大事件(Ⅱ级)
1.一次事件伤亡50人以上、99人以下,其中死亡和危重病例超过5例的突发公共事件。
2.跨州(市)的有严重人员伤亡的突发公共事件。
3.上级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的重大突发公共事件。
(三)较大事件(Ⅲ级)
1.一次事件伤亡30人以上、49人以下,其中死亡和危重病例超过3例的突发公共事件。
2.市级人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的较大突发公共事件。
(四)一般事件(Ⅳ级)
1.一次事件伤亡10人以上、29人以下,其中死亡和危重病例超过1例的突发公共事件。
2.县人民政府及其有关部门确定的其他需要开展医疗卫生救援工作的一般突发公共事件。
四、医疗卫生救援应急响应和终止
(一)医疗卫生救援应急响应
1.一般事件应急响应
县卫生局接到一般突发公共事件医疗卫生救援报告后,立即报告县人民政府,经批准启动医疗卫生救援应急预案,迅速组织实施现场急救、病员转运和院内救治及相关工作。县卫生局将医疗救援工作进展情况向县人民政府和县医疗卫生救援指挥部定期报告,特殊情况随时报告。
2.较大事件应急响应
县卫生局接到较大突发公共事件医疗卫生救援报告后,立即报告县人民政府和市卫生局,经批准启动医疗卫生救援应急预案,迅速组织现场急救、病员转运和院内救治及相关工作。县卫生局将医疗卫生救援工作进展情况向县人民政府、县医疗卫生救援指挥部和市卫生局定期报告,特殊情况随时报告。
3.重大、特别重大事件应急响应
按照国家和省级《突发公共事件医疗救援预案》中关于“医疗救援分级应急响应”的规定,对重大和特别重大的突发公共事件,在积极开展紧急救援的同时,按规定上报,并在市政府或市卫生行政主管部门统一部署下,开展救援工作。
(二)现场医疗卫生救援及指挥
医疗卫生救援应急队伍在接到救援指令后要及时赶赴现场,并根据现场情况全力开展医疗卫生救援工作。在组织实施医疗卫生救援的过程中,既要积极开展救治,又要注重自我防护,确保安全。县卫生局根据实际情况,成立现场医疗卫生救援指挥部,加强与现场各救援部门的沟通与协调。
1.现场抢救。到达现场的医疗卫生救援应急队伍,要迅速将伤员转送出危险区,本着“先救命后治伤、先救重后救轻”的原则开展工作,按照国际统一标准对伤病员进行检伤分类,分别用蓝、黄、红、黑四种颜色,对轻、重、危重伤病员和死亡人员作出标示、标志(分类标记用塑料材料制腕带)扣系在伤病员或死亡人员的手腕或脚踝部位,以便后续救治辨认或采取相应的措施。
2.转送伤员。当现场环境处于危险或在伤病员情况允许时,要尽快将伤病员转送并做好以下工作:
(1)对经检伤分类待送的伤病员进行复检。对有活动性大出血或转运途中有生命危险的危急病者,应就地先予抢救、治疗,做好必要的处理后再进行监护下转运。
(2)认真填写转运卡提交接纳的医疗机构,并报现场医疗卫生救援指挥部汇总。
(3)在转运中,医护人员必须在医疗仓内密切观察伤病员情况变化,并确保治疗持续进行。
(4)在转运过程中要科学搬运,避免造成二次损伤。
(5)按现场医疗卫生救援指挥部或卫生局指定的地点转送,任何医疗机构不得以任何理由拒诊、拒收伤病员。
(三)疾病预防控制和卫生监督工作
突发公共事件发生后,县卫生局根据情况组织疾病预防控制和卫生监督等有关专业机构和人员,开展卫生学调查和评价、卫生执法监督,采取有效的预防控制措施,防止各类突发公共事件造成的次生或衍生突发公共卫生事件的发生,确保大灾之后无大疫。
(四)医疗卫生救援应急响应的终止
突发公共事件现场医疗卫生救援工作完成,伤病员在医疗机构得到救治,病情稳定,无新增病人,由原决定启动机关决定医疗卫生救援应急响应终止,并将医疗卫生救援应急响应终止的信息报告县政府和上级卫生行政部门。
五、医疗卫生救援保障
(一)机构和队伍保障
依托综合力量较强的*县人民医院设立紧急救援中心,组建30人以上的综合性医疗应急队伍,并根据需要建立特殊专业应急医疗救援技术队伍。
医疗卫生救援应急队伍应具备:在应急状态下开展卫生学调查和疾病预防控制的能力,有专业救护和基本急救的技能,有抢救生命的仪器和设备,有维持伤病人员基本生命体征的知识和技能,有较强的自身安全防护能力等。
各医疗卫生应急救援队伍应配备个人防护和现场工作设备,定期开展专业技术培训和应急演练,提高应急救治能力。发生突发公共事件时,各医疗卫生救援应急队伍要服从卫生局的统一指挥,落实现场医疗卫生救援和院内救治等工作任务。
(二)应急物资保障
卫生局负责拟定突发公共事件医疗卫生救援所需药品、器械、设备、试剂、防护用品等物资储备计划,做好实物储备和信息储备。财政局负责安排应急物资储备经费。医药储备物资的动用,按《国家医药储备应急预案》执行。应急储备物资动用后应及时足额补充。
(三)应急经费保障
财政局负责安排由政府承担的突发公共事件应急医疗卫生救援所必需的经费,并做好经费的使用监督工作。
(四)应急交通运输保障
开展医疗卫生救援工作的应急队伍应配备救护车辆、交通工具、通信设备。
交通、公安等部门,要保障医疗卫生救援人员和应急物资运输车辆的优先安排、优先调度、优先放行,确保交通运输畅通,必要时实行现场控制和交通管制。要开通道路通行“绿色通道”,对执行紧急医疗卫生救援任务的120急救车、卫生监督车和疾控车辆免交通行费,保证医疗卫生救援工作的顺利开展。
六、后期处置
(一)评估
突发公共事件医疗卫生救援工作结束后,县卫生局组织有关人员对突发公共事件医疗救援工作情况进行评估。评估内容主要包括事件概况、现场救治处理概况、患者(伤员)救治康复情况所采取措施的效果评价、医疗救援过程中的经验和教训等,评估报告上报本级人民政府和上级卫生行政主管部门。
(二)奖励
县人民政府对在突发公共事件医疗卫生救援中表现突出的先进集体和个人给予表彰;对在突发公共事件医疗卫生救援工作中英勇献身的人员,按有关规定和程序申报追认为烈士。
(三)责任
对在突发公共事件医疗卫生救援的报告、调查、控制和处理过程中,有、失职、渎职等行为的,依据有关法律法规追究当事人的责任。
(四)抚恤和补助
县人民政府要组织有关部门对因参与应急处理工作致病、致残、死亡的人员,按照国家有关规定,给予相应的补助和抚恤;对参加应急处理一线工作的专业技术人员给予补助。
突发公共事件中伤病员医疗救治经费,除由责任单位(人)支付以外,按以下规定支付:参加城镇职工基本医疗保险的伤病员按照相关保险规定由县医保中心、单位和个人分担支付;参加工伤保险、并被确定为工伤的,按照《工伤保险条例》有关规定支付;参加新型农村合作医疗的伤病员按照有关规定,由县合管办和个人分担支付;其他伤病员由所在单位和个人分担支付;上述渠道仍不能解决和有特殊困难的伤病员的医疗救治经费,由民政、财政部门予以补助。
有关商业保险机构要按参保人的投保协议,落实理赔工作。
(五)补偿
突发公共事件医疗卫生救援工作结束后,各级人民政府应组织有关部门对应急处理期间紧急调集、征用有关单位和个人的物资和劳务进行合理评估,给予补偿。
七、附则
(一)本预案由县卫生局负责解释。
(二)本预案由县人民政府办公室组织相关单位定期进行评审,并根据突发公共事件医疗卫生救援过程中发现的问题及时进行修订和补充。
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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[2]教育部财务司编.中国教育经费统计年鉴.中国统计出版社,2000.
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[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
[7]中国医改20年.南方周末.2005.08.04.
[8]代英姿.“公共卫生支出:规模与配置”.财政研究.2004,(6).
公共卫生服务功能削弱大别山地区基本型乡镇卫生院———胜利镇卫生院在2009年拥有卫生技术人员115人,其中113人都致力于医疗服务的开展,医院的医疗设备如200~500mA医用X线诊断机、心电图机、呼吸机、心电监护仪等设备购置齐全,医护人员对待病人有责任心、有耐心,在患者满意度调查中得到了较高的评价,体现乡镇卫生院在医疗服务的提供上取得了很好的成效。但卫生院将大量人力、物力、财力都用于医疗服务的提供,而忽略了其公共卫生职能,造成公共卫生服务的开展情况一直不容乐观。由于乡镇卫生院卫生资源和医疗技术的限制,以及农村居民生活环境的改变,形成了农村居民“小病就近,大病进城”的现象[3~4],导致乡镇卫生院处于一种尴尬的位置。为了换取生存空间,乡镇卫生院逐渐朝向单一服务模式发展,即只重视医疗,而忽略了公共卫生服务功能的提供。其次,由于农村地区卫生资源匮乏、缺乏有效的管理机制和运行机制,导致公共卫生管理工作也不能有效开展。基本公共卫生服务项目开展不齐全胜利镇卫生院在2009年开展的公共卫生服务项目有健康教育、预防接种、孕产妇健康管理、老年保健、中小学生保健、精神病患者管理和传染病控制等7个项目。根据《国家基本公共卫生服务规范(2011年版)》,基本公共卫生主要涵盖了11个方面的内容,包括了城乡居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0~6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理,以及卫生监督协管服务规范[5]。由此可见,胜利镇卫生院开展的公共卫生服务离国家规定标准尚有一定差距。2008年的第四次国家卫生服务调查结果显示,城乡居民两周患病的结构在过去的10年间发生了重大变化,慢性疾病已经成为影响居民健康的主要问题[6]。随着国家对公共卫生事业的重视,基本公共卫生项目规范逐年在完善,但是实际开展情况却不容乐观。目前绝大多数乡镇卫生院广泛开展的公共卫生项目仅局限于预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告和处理以及健康教育等方面[7],慢病管理、老年人健康管理和居民健康档案尚处于起步阶段,甚至是空白水平,个别村卫生室为了达到考核指标,花费大量人力、财力建立了健康档案,却并没有对其实施动态管理,导致居民健康档案工作流于形式。
县、乡、村三级卫生机构未形成很好的协作关系胜利镇从20世纪90年代开始探索县乡村卫生服务一体化管理模式,由于乡镇卫生院体制及运行机制的限制,目前仍处于“松散式”的县乡村一体化模式。“松散式”的县乡村一体化模式仅从规划布局和业务统一等方面进行了一体化的“三制”、“四有”、“五统一”管理,但涉及乡村两级管理实质性的人员、财务和药品等仅流于形式。乡镇卫生院是直接向农村居民提供基本预防、保健、康复等服务的基层卫生机构,在农村三级医疗预防保健网中起着承上启下的枢纽作用。由于缺乏县、乡、村公共卫生职能协作发挥的机制,大多数乡镇卫生院与县医院和村卫生室关系松散,这对于农村地区卫生事业的开展有很大的限制。卫生人力资源不能满足公共卫生服务需求胜利镇卫生院在2009年的总人数为141人,预防保健人员有2人,占1.4%,这意味着全镇每千人口平均只能分配0.03名乡镇卫生院公共卫生人员,不能保证乡镇卫生院应有的公共卫生服务功能。人才因素一直是制约我国农村地区卫生事业发展的重要因素之一。农村卫生服务的直接提供者主要是乡镇卫生院和村卫生室的工作人员,目前我国乡镇卫生院公共卫生队伍不仅存在像胜利镇那样数量严重不足的情况,还存在学历层次偏低、专业化水平较低、技术素质差、业务知识欠缺等问题[8],难以保障正在逐步扩展的公共卫生服务内容的全面开展。由于“重医轻防”思想的存在,乡镇卫生院从事预防保健工作的人员,往往是医疗部门的分流人员,或者是转业、复原军人等非卫生专业技术人员,且预防保健人员占总人数的比例较低[9]。
乡镇卫生院可以通过定期下乡开展健康宣传、免费医疗服务等途径,在提高农村居民健康意识的同时,扩大自己的影响力,增加对农村居民的吸引力,缓解自身所处的尴尬局面;同时,为保证乡镇卫生院能充分发挥其公共卫生服务功能,有必要将乡镇卫生院的防保工作和医疗业务分离开来,在卫生院内部设立相对独立的部门负责防保工作,各项公共卫生工作安排专人负责,并建立健全各项考评管理制度。农村地区的卫生事业需要乡镇卫生院和村卫生室相互协作,才能使所开展的卫生项目充分落实。建立乡、村合作机制,乡镇卫生院提供乡级卫生服务,并对村卫生室进行培训和指导;村卫生室提供村级卫生服务,并配合乡镇卫生院开展卫生服务,这对加快城乡卫生服务均等化具有极大的推动作用。有效的卫生管理对乡镇卫生院的公共卫生服务工作具有事半功倍的效果。在公共卫生事业的开展上,乡镇卫生院可尝试成立公共卫生管理站[10],对各项基本公共卫生服务的开展进行组织、策划、监督、改进等一系列的辅助工作,各项基本卫生信息的统计工作应安排专人负责,保证信息的采集工作能持续 、有效地开展。
各项公共卫生服务项目应全面开展到位随着我国人口老龄化进程加快、慢性病患病率逐渐增加,老年人健康管理和慢性病患者健康管理显得尤为重要,尤其是在生活和环境条件都受限制的广大农村地区。因此,乡镇卫生院不应仅停留在预防保健、传染病及突发公共卫生事件处理等传统的项目上,应逐步开展居民健康档案、健康管理、重点疾病管理等更高层次的项目服务,并落到实处,为广大农村居民提供健康保障,逐步改善居民健康水平。新医改要求将基本公共卫生逐步均等化作为医药卫生体制改革的5项重点改革之一着力推进,因此,乡镇卫生院应按国家规定完善公共卫生服务项目,增强农村居民公共卫生服务可及性,逐步缩小城乡差距,加快城乡均等化步伐。加强公共卫生人才队伍建设在卫生事业的发展中,人力资源建设是根本性问题,它起着决定性作用。乡镇卫生院应重视公共卫生人才培养和队伍建设,通过开展各种培训、脱产进修学习、继续教育等手段,逐步提高卫生人员的专业能力和业务水平。通过与医学院校等合作,采取“订单式”的人才培养模式,招聘大学毕业生到基层从事卫生服务工作,增加年轻公共卫生人员的比例[11]。研究表明,对于公共卫生人员的配置,年长人员的公共卫生绩差发生为年轻者的2.53倍,说明公共卫生人员的队伍越年轻绩效成绩越好[12]。由于公共卫生工作受到的重视与关注比基本医疗工作要晚得多,随着医学模式和疾病谱的改变,年轻人可能对公共卫生事业更容易接受。所以,在公共卫生人员的配备上,可根据乡镇卫生院实际情况,尽量增加年轻人员的比例,他们对这种事务性管理工作的主动积极性更高,且更具有创新管理思维,更易在公共卫生工作固有的模式中有所突破。
关键词:政府;公共教育;公共医疗;资源配置;行为失当
Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.
keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper
前言
教育和医疗是与群众切身利益息息相关的两大民生问题,是人生存发展的基本要求,是现代公民应当享有的基本权利。有学者形象地把它们比作社会这辆高速奔跑的大车的两个轮子,一个管公众的生命安全,一个管公众精神与灵魂的健康发育。如果基本医疗和教育得不到保障,很容易成为社会动荡的导火索。
改革开放以前,尽管中国经济的底子很薄、人民的物质生活水平不高,但在公共教育和公共医疗领域,人们少有微词。单就公共医疗而言,70年代末,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,80%-85%的人口享有基本医疗保健。改革开放以后,中国经济创造了连续二十多年高速增长的奇迹,科学技术取得了长足的进步。在这个背景下,公共教育和医疗本应得到更快的发展和完善,但结果却令人失望。据世界卫生组织2000年的评估,中国是世界上公共资源配置最不公平的国家之一。为什么经济发展了、科技水平提高了,但公共教育和医疗的状况却恶化了?这个问题值得我们深刻反思。政府在公共教育、医疗资源配置中行为失当导致公共教育和医疗状况与经济发展的脱节,究其原因,我认为主要有:
一、政府过于强调经济发展,对教育和医疗有所忽视,导致公共教育和医疗投入不足
改革开放后,我们一直强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”,这里的“发展”本应是经济社会全面的进步。但在实际工作中,各级政府往往把“发展是硬道理”理解为“经济增长是硬道理”;更进一步,“经济增长是硬道理”又往往被理解成,为了追求经济尽快增长,其它一切都要让步,包括生态环境、职工权益、教育和公共医疗。对于一味追求经济发展带来的一系列社会问题,总是希望“用发展的办法解决前进中的问题,认为只要经济持续增长、蛋糕越做越大,其它一切问题都会迎刃而解。但经济增长不一定会带来公共教育和医疗的改善,只有当经济增长的成果为全社会各阶层共享时,它们才会得到改善。在强调发展是硬道理,“一心一意谋发展”中,尽管政府从未公开说过公共教育、医疗不重要,但从政府的财政支出结构看,它们不是政府关心的重点。
在教育资源的投入上,就世界范围而言,公共教育经费占国民生产总值的比重,世界平均水平为4.9%,发达国家为5.1%,欠发达国家为4.1%。和国外相比,我国教育经费及其占GNP的比例很低。1991年至今,中国经济平均增长9.7%左右,但公共教育支出占GDP的比重平均只有2.6%。早在1993年的《中国教育改革和发展纲要》中就有规定:“逐步提高国家财政性教育经费支出占国民生产总值的比例,本世纪末达到4%。”十多年过去了,中国在公共教育方面的投入一直没有达到4%这个比例。
由于片面追求对经济增长,对市场经济条件下的公共教育和医疗的重要性认识不足,导致政府对教育和医疗的投入不足,教育和基本医疗经费增长跟不上规模快速增长和质量提高要求的问题日益严重。以九年义务教育为例,我国并没有真正做到“免费教育”,因为投入不足,许多农村地区依然存在严重的“上学难”问题;而高等教育也同样面临经费困难,学校自身发展能力不足,导致高校“高收费”、“乱收费”现象相当普遍。医疗方面,同样因政府投入不足,催生了医疗高收费乱收费,医疗成本更多地百姓担负,远远超过居民收入增长的医药费用让不少人无力求医、覆盖率极低的医保制度使大部分群众没有享受到基本的医疗保健服务而使社会公平性失衡……
在公共医疗投入方面,从医疗卫生总费用这一国际指标来看,1997-1998年低收入国家的公共医疗卫生支出占其财政支出的平均比例为1.26%,中等收入国家的平均比例为2.25%,而我国1996年的比例为2.36%,2000年下降到1.71%。这反映出我国公共卫生服务支出的增长速度与GDP增长比例是极不协调的,至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济发展的同时加大公共医疗卫生投入的普遍做法大相径庭。与此同时,在医疗卫生总费用的构成中,居民个人的医疗卫生支出比重节节攀升。1980年居民个人医疗支出占医疗卫生总费用的比重不过23%;到2000年已高达60.6%。换句话说,过去这些年中国医疗卫生总费用的增长主要是由居民个人负担的。
二、政府对公共教育和医疗的特殊性缺乏清醒认识,导致教育和医疗改革上的市场化导向
市场经济体制下,市场对资源配置起主导作用,市场上的一切经济行为都是按照价格机制运作。古典经济学家认为,完全竞争的市场机制可以通过供求双方的自发调节,使资源配置和社会生产达到最优状态,即所谓的“帕累托最优”。但是,完全竞争市场在现实中是难以实现的,市场失灵不可避免。公共产品领域是市场失灵的一大表现。
公共产品所具有的非竞争性和非排他性的特征决定了它难以由私人部门通过市场提供,必须由政府提供。按照萨缪尔逊的公共产品理论,教育、医疗都属于公共产品。义务教育是纯粹公共产品,就是高等教育,虽然有一定的竞争性和排他性,但同时,它又有着非常巨大的正外部效应,比如可以推动经济增长、改善收入分配的不公平、促进社会物质与精神文明的提高等,具有公共产品的属性;而公共医疗同样具有很大的正外部性,在实现社会公平、提高整体国民素质、增强综合国力、促进人类文明的发展具有不可替代的作用,这种收益是不可分割的,也具有公共产品的属性。教育和医疗的公共产品属性,决定了政府必须在教育医疗的资源配置中起主导性作用。同时,还必须看到,医疗和教育不单是公共产品,而且涉及到公民的教育权和健康权,维系着人民群众的安全感和幸福感,关系到千家万户的切身利益,因而,政府在这些领域的资源配置功能就显得格外重要和迫切。
遗憾的是,教育和医疗事业的特殊性,这些年并未得到我们的政府的重视,这导致我们这些年来教育改革、医疗服务体系改革基本走的是市场化道路。教育和医疗改革的商业化、市场化取向已经显现出严重后果,带来诸多社会矛盾。以医疗改革为例,20年来医疗体制改革的市场化策略,导致医疗卫生事业丧失了其公共品的本质,甚至沦为赢利的工具,一再暴涨的医药费用让普通百姓承担了过于高昂的医疗成本。和医疗市场化方式改革失败一样广受诟病的,还有市场化征兆明显、追逐经济利益的冲动十分强烈的教育事业。中国教育产业化改革的结果是过高的教育成本几乎完全由民众自掏腰包,收费节节攀升,上学难的问题日益困扰着整个社会。把公共产品和准公共品的运作完全托付给市场机制,必然导致教育和医疗改革的失败。
教育和医疗市场化改革的失败,证明了以市场化方式配置公共教育和医疗资源行不通。政府必须充分认识到教育和医疗的特殊性,真正并有效发挥政府在公共教育和医疗中的主导作用,通过制度性的措施,强化政府提供公共产品和服务的职能,对教育和医疗资源进行公正合理的配置,让老百姓真正享受到经济发展的成果。
三、政府摆脱不了“城乡二元结构”思维定势的局限,按城乡分割的“双轨”制配置资源,导致城乡教育和医疗资源配置极不合理
在义务教育方面,本来,义务教育作为纯粹公共产品,应该由政府免费提供,不应因地域或个人政治经济地位的高低而有所不同。但是,实际情况并非如此。长期以来,国家财政只负担城市义务教育经费,农村义务教育经费主要由农村、农民自己负担。义务教育投资体制改革后,把原来由乡镇负担的农村义务教育投资责任收归为“县统筹”,但由于我国县级财政不平衡,60%左右的县级财政无力保证义务教育支出,农村义务教育进本还是农民自己负担。
我国在计划经济体制时期,在制度和管理上把城市与农村截然分开,形成社会经济“城乡二元结构”分治格局。长期以来,在“城乡二元结构”、高度集中的计划体制下,形成了一种忽视地区和城乡差别的“城市中心”的价值取向:国家的公共政策优先满足甚至只体现城市人的利益。传统的“城乡二元结构”,在城乡之间筑起了一道道资金、市场、技术、劳动力等壁垒。随着城市化的进程和市场经济体制的建立与完善,我国传统的“城乡二元结构”经济格局虽然发生了明显变化,城乡市场分割的局面已经有较大改善,但在现实社会决策中,“城乡二元结构”划分的思维定势并没有多大的改变,其关键性体制因素并没有取得突破性进展。“城乡二元结构”的思维定势,导致城乡教育和医疗资源配置上存在极大的差距。
在医疗资源配置上,据调查,占总人口30%的城市人口享有80%的卫生资源配置,占总人口70%的农村人口享有20%的卫生资源配置,医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院,5亿城市人口享受到的国家公共卫生和医疗投入是8亿农村人口的6倍,显示出政府在公共医疗方面的投入表现出极其严重的城市偏好。从医疗卫生投入来看,1998年政府投入的医疗卫生费用为587.2亿元,用于农村医疗卫生费用为92.5亿元,仅占政府投入的15.9%;此外,20世纪80年代以来,农村合作医疗体制基本解体,绝大多数农民成为自费医疗群体,在没有医保、医药费用迅猛增长、农民和城市居民的实际收入差距为1:6的状况下,看病就医大大超过了农民承受能力。据卫生部基层卫生组织的有关资料显示,农村36%的患病农民应就诊而未去就诊,65%的患病农民应住院而未去住院,有不少农民一旦有病只能听天由命、自生自灭。
当然,政府在公共教育和公共医疗配置中行为失当导致的种种问题,目前已经引起了中央的高度重视,政府也正在着手进行一些政策的调整。虽然这样的调整不可能一蹴而就,但是只要政府走出指导思想的误区,充分认识到公共教育和公共医疗的重要性和特殊性,通过有效的制度安排对其进行公平合理的资源配置,加上改革开放二十多年建立起来的经济基础,我们完全可以在教育和医疗事业上再造辉煌,使人民群众的教育权和健康权切实得到充分的保障。
参考文献
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[6]徐印州.对我国公共卫生事业财政支出问题的思考.财政研究.2004,(5).
[7]中国医改20年.南方周末.2005.08.04.
[8]代英姿.“公共卫生支出:规模与配置”.财政研究.2004,(6).
一个社会,把生命交给谁?把孩子交给谁?把公道交给谁?当然是那些社会公共信任资本最丰厚的人,即群体良心和正义的代表。正是这些人的长期努力,才形成了医疗、教育、司法的公共信任资本,也才有其良性运作的基础。
然而,这种资本积累很不容易,时间漫长,损害或摧毁却非常容易。曾经的中国医疗,科技水平不如现在,但却有丰厚的社会公共信任资本。那时候的各地人民医院、大学附属医院、中医医院,百姓是多么的信任。那时候的医院、武警医院,老百姓甚至“迷信”。如今,这种格外的高度信任已不存在了,有时候甚至连人与人之间的基本信任都没有了。不少好医生和想当医生的青年人十分困惑:我们只想救治病人,可患者和家属就是不相信我们,医生出现群体性焦虑,十分不解,“为什么我们拼命来拯救患者的生命,越努力,患者和家属越发不信任呢?”
我认为有三个重要原因:
首先,我们曾经长期推行趋利的医改政策,政府本应承担的公共卫生与基本医疗责任被放弃,并直接转嫁给医院及医生,医生甚至只有牺牲善良才能获得正当生存权益,并鼓励打球以及突破底线发财致富。有人毫不掩饰地告诉患者,我看病开药就是要完成经济指标。让人听了心惊胆颤。还有第一天坐门诊的青年医生,为了完成经济指标,给挂错号的穷病人乱开药,后来想纠正,病人说钱已花光了,青年医生突然觉得“坐诊有坐台的感觉”。趋利的医改政策促使更是逼迫医院及医生逐渐脱离医疗的正道!当年不少领导也看到这趋势不对,但都低估了这“无形之手”摧枯拉朽的力量,人们当时已无可奈何。
其次,当有的医院及医生“迈出五十步”时,敢于“迈出一百步”的莆田医疗系出现了。他们没接受过基本的医学职业精神教育,不知道什么是医疗的底线,用完全做买卖的方式对待患者,“你有病,病很重。我有药,药很贵”,目标是将“客户最大化”、“利润最大化”,至于治病救人有时只是一个招牌,老百姓分不清哪个白大褂是要害人的坏医生。全国多少医院多少科室拿出去承包?数字惊人!收获的是金钱,代价是疯狂耗损中国医疗行业的公共信任资本。
再次,莆田系医疗的市场行为更极端的是与百度合作,用金钱迎合百度“血腥原始积累”的欲望,百度的医疗竞价排名成了莆田系医疗疯狂掠夺的风光之地,老百姓生病了,上百度一搜索,最先看到的都是莆田系医疗机构。于是中国相当多的百姓长期落入百度与莆田系医疗编织的“天罗地网”,被诱导、被欺骗、被敲诈。无病变有病、小病成大病,甚至人财两空。人们有些司空见惯,甚至麻木了。
在这样的制度下,民众一般只需用约几十港元的象征性费用即可看诊或以一百港元全包的费用住院治疗,而医生也由政府以公务员方式“包养”,薪酬不需要像内地医生一样与药费挂钩;在这样的制度下,没有一位市民会因为金钱问题而无法获得应有的医疗服务,或者因病致贫。香港医疗制度因此被专业人士认为是世界上最好的医疗制度之一。从华人的角度看,香港更是中国最早实现“全民医保”的地区。
不过,随着人口不断老化,加上市民对医疗服务的需求及医疗成本上涨,近年香港医疗制度也正面临重大挑战,医疗体制迫切需要改革。早在2008年3月,在多方咨询和研究的基础上,香港特区政府了长达131页的题为“掌握健康,掌握人生”的医疗改革咨询文件,希望在不大幅提高市民负担的前提下对制度进行改革。
然而,社会各界对港府提出的方案意见分歧,至今尚未达成任何共识。随着本届特首任期将至,港府于日前决定,年内一定拿出新方案再度征询各界意见。
香港全民医保制的形成
回顾历史,香港早期的医疗服务主要是由慈善机构提供。1841年英国占领香港岛后,对华人居民的健康并不太关注。因此,在19世纪末20世纪初之前,华人的慈善组织和其他非政府机构在提供医疗服务方面扮演了重要角色。
在这样的历史背景下,从1841年到1941年的100年间,香港华人的医疗服务主要来自华人社群自身。大致而言,在英国殖民地早期,香港大部分华人被排除在政府医疗服务之外,他们主要依赖中医中药治疗,也有一部分人患病后离港返乡接受中医中药治疗。
1894年,香港发生鼠疫危机,令港英殖民地政府认识到医疗卫生事业的公共性,从而成为香港医疗面向公众服务转变一个重要的分水岭。此后,伴随医疗服务的扩展与重组,港英政府逐渐超越早期殖民医疗服务的狭隘主义倾向,在医疗服务方面承担越来越多的责任。
至上世纪中叶,香港开始沿袭英国的全民健康服务制度,由政府主力为市民提供全方位的医疗服务。在这之后数十年,香港经历了一个漫长的政策试验、改进和完善的过程,形成现在的全民医保体系。
1974年,港府发表医疗政策白皮书,其的基本医疗政策此后30多年来至今未变。
1985年,港府发表顾问报告书,继而研究成立脱离政府架构和公务员体系的医院管理局,接管公营医疗服务。
1997年回归,特首在第一份施政报告中承诺进行全面的医护改革。1999年,港府发表名为《香港医疗改革――为何要改?为谁而改?》的报告书(俗称《哈佛报告》),提出了医疗融资计划。
虽然2002年底香港开始实施急症室100港元的新收费、2003年开始在公营医院的其他医护服务中实施新收费制度,不过,整体而言,香港公共医疗制度的“全民医保”核心理念一直没有改变。在这个理念之下,在香港,只要拥有香港身份证,就可以享受公立医疗――在港居住超过180天的人大多可以领这个身份证;同时,只要持有香港身份证,排队挂号,大家都是平等的,富豪或权贵预约公立诊所的服务,也不可能排得更前,排队预约基本由计算机系统来完成。
目前,公立医院和诊所的收费标准是:公立普通科门诊诊所每次诊症收费45港元,专科诊所首次诊症100港元,其后每次诊症60港元,每种药物收费10港元起。住院治疗的话,普通病房每日收费68港元(2002年上调为100港元),一切膳食、住院、化验、药物及手术费用均包括在内。
据测算,公立医院普通病房的成本是每天3100港元。也就是说,香港的公立医院和诊所收费水平远低于成本。
另外,经济困难的市民还可以向特区政府申请看病时减收或豁免部分费用。比方说,领取“综合社会保障援助”的人士,就可以申请完全豁免公营医疗的收费,申请过程并不复杂,而且病人可由医院先收治,后申请减免费用。据统计,在2005~2006年度,这些人士占香港总人口约8%。从中也可看出,相对于内地这样有庞大农业人口等低收入人群的地区而言,香港政府的医保负担的确轻很多,这也是香港全民医保成功不可忽视的一个原因。
经过多年的努力,香港政府已经成功地建立起社会保障的基本架构,为社会群体提供基本医疗保障。根据当局提供的数据,在现有的制度下,13%的住院、28%的门诊和23%专业服务的使用者,都是社会上最贫困的10%人士。也就是说,香港市民有病时就可以得到便宜和高质素的公营服务,不会因为长期病患或一场大病就失去所有积蓄,影响日后的生活。
公营医院质优价廉
值得一提的是,香港医疗体系主要由“公”、“私”营医疗系统组成。公营医疗以“全民保障”为原则,提供基本医疗,由公共税收支付,目的是要确保没有人会因为有病无钱而看不到医生;私营医疗则提供由个人支付的私人医疗服务,以“用者自付”为原则,让个^可以自由选购更高质素或更多服务。在香港的医疗体制模式内,公营和私营医疗是两个相当独立的系统。
目前,全港九成的医院服务是由公立医院提供的,余下不足一成才由私人医院提供。不过,在政府大幅补贴成本95%的情况下,香港公立医疗不只是收费远低于私营医疗,甚至设备也都比私家医院好。因此,很多中上收入的港人,尽管他们大多有商业医疗保险,不过在生孩子或患上重病时,反而都会选择到公立医院看病。甚至由于在香港看病费用低廉、品质良好,过去几年,越来越多大陆居民特地来香港公立医院看病或产子。
香港所有的公立医院,其营收都经由医院管理局统一管理。1990年,香港政府面对市民对医疗技术期望高而医疗服务却管理不善、资源使用效率低下等问题,通过立法成立了医院管理局,又于2002年按地区和人口的需要把香港分作7个区,将7区的各级公立医疗机构联成网络,集中管理。
目前,医院管理局直辖超过40家公立医院、50家专科诊所和15家普通科诊所,另在基层的有65家公立普通科诊所。在人口较多的地区,政府设有分科或专科诊所,除提供普通门诊服务外,更有专科诊治。同时,22间位于人烟较为稠密地区的诊所,亦开办晚间普通科门诊。新界偏僻地区的村民,由流动医疗队照料,离岛的居民则由“水上诊疗所”负责提供服务。此外,当局亦派出直升机,载送“飞行医生”前往交通不便的偏远地区,为居民服务。需要送往医院急救的病人,也可由直升机接载到市区的主要医院就诊。
市民在政府普通科门诊诊所接受治疗,包括药物、X光检验和化验等,每次收费37元港币。病者如需专科医生诊断,则会转由专科医生诊治,收费为44元港币。不过,病者如无能力缴付费用,可获豁免。患有结核病、麻风病及性病的病者,可获免费诊治。至于母婴保健指导,包括孕妇在产前和产后的护理及婴儿的全面免疫服务,也不收取任何费用。
这些公营医院的服务基本已能覆盖全港民众,而医管局通过总办事处与各大医院联网的统一管制架构,统一信息,信息直达7个地区网络,这样网络司人员和服务可以调配,后勤服务集中,衣物、仪器、药物可以统一采购、供应,有效提高了成本的使用效率。
香港公立医院的经费主要来源于特区政府的税收,由政府通过一年一度的财政预算提供。政府采取预算拨款的形式给公立医疗机构提供经费。医生和有关人员均享受公务员待遇,接受政府统一规定的工资待遇。
在过去数十年,香港的医疗保障制度一直行之有效,并以低成本、高效益的两大特点闻名于世界。
其一为成本低。以现时香港每年公共医疗支出逾300亿港元计,只占本地生产总值3.4%,相对于美国的15%,固然瞠乎其后,与联合国经济合作及发展组织成员国平均8.1%的水平比较,也低得多。
其二,世界卫生组织数据显示,2007年香港的人口寿命,男性是79.27岁,女性是85.37岁,而同期的新加坡分别是78.2岁和82.9岁,瑞士是79岁和84岁,美国是76岁和81岁……香港人的死亡率、婴儿夭折率、住院时间、求诊次数、医生病人比例等各方面的表现,都优于其他发达国家。此为高效益。
吃不消的公共医疗负担
不过,九七回归后,随着人口增加,人口老化问题日趋严重,以及市民对医疗服务的要求不断提高等,香港公营医疗开支不断上升,特区政府对承担如此庞大的医疗开支,也日渐感到吃力。
1997年,香港特别行政区政府卫生福利局特地聘请哈佛大学教授萧庆伦,为香港的医疗及袖资制度把脉,为医疗制度的发展谋出路及舒解政府的财政压力。萧庆伦其后公布的报告显示:港府的医疗支出在本地生产总值(GDP)中占的份额由1989年的11.7%上升到1996年的2.5%。若要保持现有的服务质量,让病人继续享有目前的方便,今后的开支增幅必须维持近年的速度。
报告预测,随着人口老化,慢性病呈上升趋势,加上新颖的医疗技术相当昂贵,即使香港本地生产总值今后每年平均仍然有5%的实质增长,也就是说,如果不改革,到2016年,政府医疗开支在港府每年总预算中所占的份额将会高达20%至23%!“因此,改革是必要的。”
针对上述挑战,香港政府和医院管理局提出了开源与节流两方面的应对措施。
开源方面,主要为增加个人收费,抑制不合理的医疗需求。
一方面是增加服务收费:从2002年11月29日起,将公立专科诊所每次诊症收费由44港元调整为100港元;至2003年4月1日,又将公立医院住院收费由每天68港元增加到100港元。
另一方面是增加药物收费,即香港实施的药物“收回成本”收费政策。
自2005年7月起开始,香港医院管理局开始在公立医院及诊所推行“药物名册”制度。在药物名册内的药物,叫做“通用药物”,医院管理局一律只会征收标准费用,并提供大幅补贴。名册内包括许多昂贵药物,均具临床功效及治疗成效的支持证据,而且符合成本效益。
而在名册以外的药物,市民则需要自费购买。这些“自费药物”共分四类:一些经证实有显著疗效,但超出医管局一般资助服务范围内所能提供的极昂贵药物;仅具初步医疗验证的药物;仅具轻微边际效益的药物;个人生活方式的药物。病人可在社区药房自费购买上述药物。
由于自费药物的4个标准中有两项与成本有关,且强调是昂贵的药物,病人要服用此类药物便要付出较高费用。近年来,香港一直有病人及组织要求把一些昂贵药物纳入药物名册中,可惜成功例子不多。曾有一例是,月入10万港元的公立医院的医生患上癌症,每月因付上6万港元药费而感到吃不消。
因此,外界批评,香港公共医疗服务的原则既然是不会因经济困难而得不到所需的治疗,公共医疗制度改革的焦点便不应放在药物的价钱上。病人的利益及其能否得到适切的药物治疗,才是最重要。但医院管理局强调,“药物名册”是行之有效的。该名册所涵盖的药物已由最初约1200多增至现时超过1300种,其中包括肿瘤药、心血管药及胃肠药等,而大部分病人(尤其是长者和长期病患者)需要服用的药物都包括在内。
另外,医管局还会就一些经证实有显著疗效,但价格昂贵的特定药物设立安全网,为经济上有困难的病人补助部分或全部药费。现时医管局也有向病人供应部分自费药物,而这些药物均以成本价出售。
除去增加收费外,医院管理局同时针对大陆潜在的庞大商机,大力发展大陆市场。譬如,鉴于近年许多大陆孕妇涌到香港产子,医院管理局大幅调整收费,非符合资格人士产科服务的最低收费为3.9万港元。
除了上述开源政策外,节流方面,在资源不足的情况下,医院管理局近年先后透过外判部分工作以及重整人手等方法节流。此外,在药物方面,医院管理局也采取种种手段缩减药物价格和开支。这一系列改革,虽然有效控制了庞大赤字,但与此同时,也带来一连串负面效果。比如,部分公立医院为节省资源,尽可能精减用人,令前线人员工作沉重繁忙,容易发生医疗事故。与此同时,香港人口老化问题日益严重,加上市民过度依赖公共医疗系统,进一步加重了现行医疗制度的负担。
所以,总的改革方向最终还是必须以开源为主。
“强医金”改革
早在2008年3月,港府已公布了一份以开源为主要方向的《医疗改革咨询文件》,俗称“强医全”,提出6个辅助融资方案,希望加强公营及私营医疗机构合作,以解决公共医疗需求与资源严重不足的矛盾。6个辅助融资方案.包括社会医疗保障、用者自付费用、医疗储蓄户口、自愿私人医疗保险、强制私人医疗保险,以及个人健康保险储蓄。
“社会医疗保障”近似征税,向在职人士征收入息某个百分比的金额,投入医疗社保基金,用作资助所有市民的医疗服务:“用者自付费用”旨在提高公营医疗服务收取的费用:“医疗储蓄户口”近似用者自付,规定指定组别的市民把部分收入存入个人的医疗储蓄户口,用作支付自己未来的医疗开支。
咨询文件也提供了3个类似个人保险模式的辅助融资方案,包括鼓励市民自愿购买市场上提供的私人医疗保险、强制指定组别的市民购买由政府规管的个人医疗保险,或个人康保储备。
行政长官曾荫权表示,医疗改革对全港市民的将来、下一代和香港未来发展非常重要,他希望可以在现届政府任期内(即2012年前),为医疗改革解决方案达成共识,为未来的医疗制度奠定稳固的基础。
不过,香港社会贫富悬殊情况严重,虽然港府没有表明倾向哪个模式,但只要增加市民的个人财政负担,不论中产阶级或中下层民众,部不欢迎任伺医疗融资方案。因此,2008年6月中公报的《医疗改革咨询档》首段咨询结果,可说无功而还,政府根本无法取得广大市民的共识。
提到农村的公共医疗保险,笔者马上想到了03年那场席卷中国大地至今仍阳人心有余悸的“非典”。当时笔者所在的村子和周围的村庄的村民自发组织起了巡逻队,在村口派差,严禁外来人员的流动,该笔者留下了深刻的印象。当时笔者就想,什么时候农村的公共医疗保险只有真正落实到了农民的利益(这个利益在笔者看来,由于医疗行业的特殊性,根本利益和眼前利益是一致的,因此实施必须快而准,行而速),什么时候农村公共医疗保险才会真正为农民服务。
在笔者的村子和周围的村子里,农村公共医疗体制改革在三四年前就已开始,改革即把原先的赤脚医生或村卫生室合并成一个大的医疗点,“原则上一村一室,坚决杜绝一村多室的现象。对乡镇卫生院所在的村、一个自然村划分成两个及以上行政村且其中一个行政村有卫生室的、一个自然村划分成两个及以上行政村,或与乡镇卫生院距离在1公里以内的村不设置卫生室。”“对暂时不愿纳入一体化管理的村卫生室和乡村医生,必须纳入区域卫生规划,村卫生室应当符合卫生室定点要求,乡村医生必须具有相应资格,并接受卫生行政部门和乡镇卫生院的管理和监督。”但问题随之而来,首先村卫生室的设置是否符合当地的区域卫生规划就成了一个大问题,改革后,新的卫生所一般设在较大的村子里,这就给其他村中的村名带来了不便,尤其是遇到突况,就凸现了新的体制的不方便之处。改革后的上班似的工作方式也使很多乡村医生感到不适应,此为其一;
其二,“根据《医疗机构管理条例》(国务院令第149号)和《医疗机构基本标准》等有关规定,不得未经批准随意变更执业场所。作为乡村医生,只能在批准的执业地点进行医疗服务,不得在自己家中或病人家中进行输液,即所谓的‘炕头行医’,即便是无偿服务,也不得违反规定。”这是在60、70年代乡村医生成为农村医疗卫生核心后,对原有的医疗体制的很大的冲击,原有的体制下,医生和村民由于同村的关系而具备天然的关系,改革后,这种关系被打破,虽然原有的体制的缺点很多,但改革后农民普遍不适应也突出了新医疗改革的难处;
其三,随着农村经济和交通条件的发展,加之个别村子中空抬药价、售卖假药的现象严重,很多农民开始进程采购日常用品和办理入住院业务,从而绕开了农村公共医疗这一环节。
这三点之间的相互作用就导致了村卫生室分分合合现象,从而也使农村医疗保险改革的路子显得更加曲折。
关于农村的医疗保险事业,有的地方实行了村办医疗收费制度,即群众集体办卫生所,集体投资,独立核算,保本经营。在笔者看来,这属于在农村医疗保险改革中实现集体化的路子,笔者不是不赞成这条路子,只是表达一下个人的忧虑,笔者认为,集体投资似的医疗保险实施起来的难度较大,受农村经济能力和思想观念的影响,吃药打针很是属于个人的事情,在现有的条件下很难说服农民实行这种集体化的医疗保险方式,当然,在经济条件好、观念更新快的地区这种可能性会大一点。
农村与城市——农村化城市与城市化农村——吞噬与反吞噬的链条
关于城市化,相信谁都不可否认它无穷的力量,在农村,城市化的痕迹随着这几年的发展越来越明显:以白飘村为例,村内的各条道路都已经硬化,村内也安上了路灯(虽然只在节假日的时候才开),此周围都出示林立的钻井台和发电厂,从反面来讲,白飘村中的树木几乎都已经被砍伐,虽然这不是城市化道路必须走的道路,但是却早已经成了城市化的一个负面的标志。
中国未来的农村将怎么样?这可能是最令人担心的问题,因为农村是中国最薄弱的环节,农村在未来50年、100年的发展走向直接制约着中国的发展。笔者觉得建设农村化城市倒不失是一个好的捷径,虽然它与城市化农村只是词语顺序上的颠倒和组合,但是在城市化的本质上却有着天壤的区别。两院院士周干峙在一篇著作中分析指出,“目前市域范围内的农民大体上分为两种情况:一是在城市建设中已包进建成区的城中村;二是在市域范围内的乡村。这两种都是城市化最贴近转化的部分。在全国660多个城市中,城中村大约占城市人口的10%左右,在市域内的农民约3亿左右。对这部分本来在城市门口的人,如果在规划发展时不予考虑,就会留下许多问题。农民出来打工,实际上是一种农民自发的城市化。打工仔一只脚在农村,一只脚进了城市,对城市化是巨大贡献,也是我国城市化的一大创举。”周院士的分析可谓精到,在笔者所在的白飘村,青年人的外流已经成了困扰村子的一大难题,经过九年义务教育甚至没有上完九年义务教育的青年人绝大多数都进城打工,只有在年假、十一才回到村里,本来就小的白飘村,现在户数越来越少,到了婚嫁年龄的男女几乎清一色的选择了留在城里,白飘村中的人口现在中年人口老年人口与儿童占着村中人口的很大一部分。农村孩子的“出走”与“回归”俨然开始困扰原先愁着走不出去的农村。在这里不得不提一下农村青年的婚姻状况:青年男子在城里工作稳定的,一般会在城里买楼房,另一些在村里盖房子的青年一一般是从事运输、水产养殖、规模动植物养殖的,很少有单纯在家务农的,那已经成了农村没出息的代名词。房子是农村娶媳妇必备的硬件,所以准备房子就成了农村青年男子婚前生活中最重要的事情——通过这一代打工仔时代的国度,农村基本上在向着小城镇、城市的道路前进着。
关键词:农村;公共医疗卫生;供需缺口
中图分类号:F59文献标识码:A 文章编号:1003-3890(2010)07-0070-04
农业、农村、农民在河北省经济和社会工作中占有较大比重,提高农村医疗技术服务能力,增进农民健康水平,对河北省实现全面建设小康社会意义尤为重大。各地、各有关医疗卫生单位在围绕继续完善新农合制度的基础上,加强推进具有地方特色的农村医疗卫生服务和建设,受到了农户的欢迎。但从总体上看,农村公共医疗卫生体系药品与服务的供给与广大农民群众日益提高的医疗保健需求状况相比仍然比较滞后,制约着农村卫生工作的深入开展和广大农户健康水平的提高。基于此,笔者在对654份调查问卷中农户医疗卫生的需求及医疗卫生的供给进行分析的基础上,探求进一步完善农村公共医疗卫生体系的途径。
一、样本与调查说明
本次调查笔者选取了河北省在经济发展水平、人口数量以及区位特征具有明显差异的保定、沧州、承德、邢台、唐山、石家庄为分析样本。此次调查中,男性被调查者占63.05%,女性被调查者占36.95%。在农村,男性与外界的接触与了解较女性更广泛、更深入;而女性对家庭及其成员的身体状况较男性更熟悉,因此调查中男女比例的分配比较合理。被调查对象的年龄集中在20~55岁,而且年龄在30~49岁的农户所占的比例超过50%,这恰好能体现各自的重要作用,对他们的调查更具有普遍意义。从被调查者的文化程度看,初中以上文化程度的被调查者超过了80%,而高中以上文化程度的被调查者占到了47.89%,被调查者的文化水平较高,进一步保证了样本的代表性。调查显示50.50%的农户生活在山前平原,这与问卷发放地区的区位特征相符合。另外生活在山区和城市郊区的农户分别占29.77%、19.73%。农户的分布基本上涵盖了经济水平较差、适中、较好的区域,增强了问卷分析及结论的普遍意义。
二、农户的医疗卫生需求特征
(一)对乡、村两级诊所的利用率较高
农户对就诊机构的选择排在前三位的依次是:村卫生室、乡镇卫生院、县医院,所占的比例分别是50.16%、20.90%、12.70%。这主要是源于传统思想的积淀,另外在这三类机构就医比较便利。农户对县级以上医院选择的比率最低,这主要是由于前往这类机构路程远、时间长、花费的费用高。调查显示,绝大多数农户认为如果不是必须去县级以上医院进行治疗则不会选择这类机构。
(二)初诊对自我医疗药品的需求较大
对于一些常见病,通常情况下的处理方式,19.39%的农户选择“扛一扛”,37.98%的农户能够及时就诊,42.63%的农户选择自己去药店买药。随着农村经济水平的提高,农户的健康意识越来越强,公共和私人医疗服务具有很高的替代性,价格或使用费的增加将导致小部分人选择自我医疗{1},所以选择自己去药店取药的农户所占的比例最高。再加上近几年“非典”、“甲流”等公共卫生突发事件的爆发,农户对常见病的警惕性越来越高,选择及时就诊的农户比例也较高,说明农户对疾病处理的方式越来越科学、合理。
(三)重视妇女保健,尤其渴求孕产期保健
在调查中绝大多数农户认为妇女保健是必不可少的,尤其对于生育期的妇女而言,要经历怀孕、分娩、哺乳等特殊的生理过程,还要承担家务和生计的双重劳动,因此孕产期保健工作应该是妇幼卫生工作的突出重点。调查显示,94.56%的农户认为良好的孕期保健工作是必不可少的。原因可能是随着经济水平的提高,农户有条件为保健做出更大的投资,更直接的是孕产期的保健是优生优育的关键环节之一。
(四)拥护计划生育,期望连贯服务
有关统计数据显示,改革开放30年来河北省因计划生育工作全面展开而少生3 400万人,节省社会抚养费1.15万亿元。{2}调查显示89.78%的农户表示用自己的行动拥护并支持计划生育。但是在整个怀孕周期,育龄妇女有固定医生的占20.07%,没有固定医生的占79.93%,这可能会造成孕检的不连续性,降低了对优生优育的保障作用。70.66%的农户对计划生育的手术和药具比较满意,然而有75.40%的农户反映村里没有免费发放的计生用品。究其原因可能是:第一,政府的扶助尚未到达该农户所处地区;第二,基层政府对政策执行不到位。免费发放的计生用品分配不均可能会降低部分农户对计划生育工作的信任。
三、农村医疗卫生供给的特征
(一)基础药品来源广泛,但种类不齐全
调查显示,31.92%的农户反映村卫生室的药品由相关部门统一分配,68.08%的农户反映村卫生室的药品是由其自由采购。可见村卫生室的药品采购自由度较高,来源渠道比较广泛,但同时也为劣质药品提供了广阔的空间,因此应加强对村卫生室药品采购渠道的管理,为营造安全、健康的村级就诊环境打下基础。
药品渠道来源广泛,并未实现种类的多样化。调查显示,初级卫生室的药品均不齐全,其中村卫生室不齐全的比例占48.97%,乡镇卫生院稍好于村卫生室占38.28%。初级卫生室药品的不齐备,尤其不利于疾病的及时处理,在某种程度上可能会耽误生命的救治。因此丰富初级卫生室药品的种类迫在眉睫。
(二)对儿童疫苗均有普及,但尚未达到全面覆盖
在对甲肝疫苗、乙肝疫苗、卡介苗等13种疫苗的普及情况进行调查的过程中发现,所调查地区对全部疫苗均有涉及,但是程度不同。其中排在前六位的是:乙肝疫苗、甲肝疫苗、流行性乙型脑炎、脊灰疫苗、百白破和卡介苗。这六类疫苗属于大众疫苗,普及情况较好。其他疫苗可能是由于地方专用或其他的一些原因,普及率不高。
在对13种疫苗是否“查漏补种”调查中,选择进行“查漏补种”的农户所占的比例均低于70%,集中在59%~69%,说明即使进行“查漏补种”也不能达到全面覆盖的真正目的。而且对于实施“查漏补种”的单位,农户依次选择:县防疫站、乡镇卫生院、村卫生室,不同的疫苗由不同级别的医疗机构进行管理是对疫苗的安全性、有效性的可靠保证,但是对于“查漏补种”这一特殊环节来说,及时性更为重要。因此应进一步强化乡镇卫生院和村卫生室的职能,达到资源的优化配置,同时实现农户最大的就诊效用。
(三)妇女保健措施较完备,但落实工作有所缺失
妇女保健工作是促进全民身体健康、增强身体素质的基础性工作,初级卫生机构在妇女保健方面的工作措施较完备,尤其是在孕产期保健方面,如对相关知识的宣传、对孕产妇进行必要体检、建立孕产妇档案、对个别孕产妇进行专门的护理、建立应对孕期突况的必要设施均有涉及,保健措施较完备。
从调查项目整体来看,在上述五项工作中,前三项工作做得较好;从检查项目的执行机构看,县妇幼保健院依次好于乡镇卫生院、村卫生室,这个结果与社会公众的认识相符合。同时,统计结果显示,在上述五项工作中各主体的执行情况都在90%以下,尤其是村卫生室的各检查项目均低于60%。对农户而言,村卫生室的服务在时间和空间上应是最便利的,但是调查显示村卫生室的服务却是最差的。这可能与优质医疗资源过多地集中在大城市和大型医疗机构有直接的关系③。
(四)重视农户健康,但教育途径单调
国家通过制定各项惠及农户的政策,提高农户的就医权益,从制度上保障农户的健康。并且通过资金扶持、医改等有效途径改善农户的就医环境,提高其就诊效用。随着健康工程的进一步深入,对农户进行健康教育愈受重视。
然而在实际工作中,对健康教育的宣传和供给是贫乏的。占52.23%的农户反映村里没有举办过与“健康教育”相关的活动,占47.77%的农户反映举办过。通过对健康教育内容――对地方病和流行性疾病的预防、辨别和简单处理,针对慢性病的日常保健,生殖健康教育以及生活卫生常识教育的调查,发现对各类型知识的宣传都很不到位,分别占33.54%、19.70%、28.05%、18.70%。再加上村卫生室关于“保健”或“疾病预防”等书籍的缺乏,农户对一些疾病预防和处理的方法主要是来源于三个方面:“老辈”留下来的,从电视、报纸上得到的,听别人说的,其分别占27.73%、39.23%、33.04%。
四、影响农村公共医疗卫生供需缺口的因素
(一)农户负担的成本种类多、金额大
农户就诊和费用报销均需要一定的机会成本。笔者共设计了(1)前往就诊单位的时间成本,(2)前往就诊单位的交通费用,(3)报销就诊费用的成本,并从这三个方面对农户承担的成本进行衡量。
1. 前往就诊单位的时间成本。考虑到农户与村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所的距离不同,前往就诊单位的时间成本选择依据为前往就诊单位的方式及在该方式下花费的时间进行衡量。调查显示,村卫生室、乡镇卫生院、县医院、县级以上医院、私人诊所等医疗机构距离农户最近的是村卫生室,其次是私人诊所。值得一提的是,私人诊所的就诊率并不高,这可能与私人诊所本身的水平以及农户对其的信任有很大的关系。另外在这里笔者认为需要借助交通工具前往的农户,步行将需要比20分钟左右更长的时间,即花费更多的时间成本。由此可见,对于可能成为新农合定点的医疗机构,农户前往县级以上医院花费的时间成本最多,其次是县医院、乡镇卫生院、村卫生室。
2. 前往就诊单位的交通费用。农户前往就诊单位均需要借助交通工具,通过对农户花费的前往就诊单位的交通费用进行调查,发现农户前往村卫生室的交通费用最低,其次是乡镇卫生院、县医院、县级以上医院。并且通过比较可以得出,县医院作为全县医疗技术、设备、管理水平的代表,整体分布比较合理,如果将交通费用花费的多少理解为距离远近的话,那么距离县医院近、较近、较远的农户在空间的分布上比例相当,分别占30.03%、37.90%、32.07%。
3. 报销就诊费用的成本。报销就诊费用是和农户自身利益息息相关的话题,但是报销就诊费用所需农户自身承担的花费也不容忽视。调查显示,报销村卫生室的就诊费用时,大部分农户认为所需的花费比能报的药费少得多,占68.45%;报销乡镇卫生院和县医院的就诊费用时,认为报销的药费跟自己的花费差不多的农户占的比例最大,超过了38%;报销县级以上医院的就诊费用时,认为自己的花费比药费多得多的农户占的比例最大,达到了36.33%。因此,从新农合推行的宗旨来看,应进一步提高乡镇卫生院、县医院及其以上医院的补偿比例和封顶线,以使农户得到更大的实惠。
(二)初级卫生室的环境建设有所缺失
1. 初级卫生室医务人员整体素质水平偏低。医务人员素质的提高对于农户的健康能够提供更直接、更有效的保障。调查显示,仅就村卫生室而言,医务人员中1人有高中或中专水平的占大多数,为38.20%;49.88%的农户反映村卫生室没有大专或大学及以上学历的医务人员;农户反映没有卫生专业技术资格证的和1人有卫生专业技术证的比例相当,分别为30.88%、35.94%;46.82%的农户反映村卫生室的人员没有医师资格,33.18%的农户反映一人有医师资格。尽管如此,反映卫生室的医务人员进行外出交流学习的仅占46.56%。可见村卫生室的人员科学文化素质、专业素质整体偏低,但学习的主动性较高,因此为了更好地为广大农户服务,应通过各种手段例如强制学习、资金支持等进一步加强医务人员个人素质建设。
2. 乡镇卫生院的“领袖”作用不明显。乡镇卫生院的作用不仅仅是要做好榜样,同时也要充分发挥其在医疗卫生体系中承上启下的枢纽作用。乡镇卫生院是政府在农村提供公共卫生服务的载体,有必要也有能力承担政府委托的对村级卫生机构的管理职责。但是调查显示,在乡镇卫生院举办的活动中,免费的健康普查所占的比例最大为65.31%,鉴于公共卫生体系突发事件的频频发生,各部门的健康意识不断增强。但是对于与提高医疗水平有直接关系的技术、知识的普及所占的比例很低,分别为21.64%、12.39%,这一局面令人堪忧。
(三)对初级卫生室的监督力量相对薄弱
调查显示,相关部门对村卫生室的监督普遍存在力度不够、透明度低以及对农户意见反馈的速度慢等问题。农户反映有关单位或上级部门到村卫生室进行检查的占66.43%,公开或通报检查结果的占41.76%,对农户意见或建议作出及时反馈的占46.57%。一个完备的服务系统,科学、快速、高效的监督系统是必不可少的,但调查数据显示,无论是社会,还是相关机构对初级卫生室的监督力量比较薄弱,有待进一步加强。例如对药品价格的调查显示,认为村卫生室药品价格高的农户占48.20%,认为乡镇卫生院药品价格高的是59.16%。农户看1次普通流感的花费随着医院级别的不同也呈现出明显的差异性。可见,随着新农合建设全面推进,医药及医疗用品的价格监管体系应加快建设的步伐。
五、主要结论及政策启示
基于上述分析,笔者认为进一步完善农村医疗卫生体系服务与药品的供给是满足农户需求的最有效、最直接的途径。
(一)完善区域卫生规划,合理调配卫生资源
首先,政府要加强对农村地区特别是边远地区的扶植。在财政上要增加投入,为基础医疗实施的改善提供资金支持;在政策上要予以保护和奖励,预防现有资源流失,并能够引进新的医疗卫生资源。特别是留住一批“永久型”的医疗护理合格人才,充实基层技术力量,提高镇乡卫生院医疗服务能力。其次,对城市中过度的医疗资源,政府要给以限制和及时的引导,减少浪费,并使其发挥最大的效用。
(二)狠抓基层医疗卫生服务队伍的建设,促进医务人员素质提高
人力资源是最具有能动性和创造性的,拥有和培养一支高素质的医疗服务队伍,是县、乡、村三级医疗网络服务水平提高的基础。因此,加快建立农村医疗卫生人员的培养机制、激励机制和竞争机制迫在眉睫。第一,要加强领导的凝聚力。初级医疗卫生机构的建设环境比较艰苦,条件比较简陋,这就要求每个医务人员都要沉下心来,明确个人责任,树立爱岗敬业精神。尤是其领导同志要起到表率作用,加强团结意识,增强行业的凝聚力。第二,对现有人员开展各种培训以提高其专业技能、服务水平和个人素质。建立统一的初级卫生室的运行标准,在行业内形成“比、赶、超”的良好氛围。提高初级卫生室的行业参与能力,如外出学习、举办技术交流会、参加行业互助小组等方式,加强初级卫生室的软环境建设,树立“干一行、爱一行、专一行”的服务信念,提高职业人员的素质和技术水平。第三,鼓励优秀的医学院校毕业生深入农村基层工作,为农户得到优质的医疗服务提供更有力的保障。制定优惠政策或提高工资待遇吸引人才,加强基层医疗卫生服务队伍的建设,为提高行业的整体水平注入新鲜血液。
(三)建立多元化的农村医疗服务体系
政府对农村公共医疗服务机构的直接补贴可以拿出一部分,转向引导和补助农民参加体检、健康教育培训等,而医疗机构可以在市场服务中间接获益。另外农村公共医疗服务机构担当起“传道、授业、解惑”的职责。加强自身的行业和文化修养,在督促自身进步的同时,促进农户文化素质的提高,增强农户的身体素质。另外要结合当地的实际情况,结合广大农户的需求,充分利用现有的技术手段,通过多元化的宣传方式,让农户得到及时、有效的就诊和保健信息,以拉动农户的潜在需求。
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A Survey on Supply-demand Insufficiency of Rural Public Health Care
Wang Wei, Wang Yuding, Zhao Banghong
(School of Economy and Trade, Hebei Agriculture University, Baoding 071001, China)
Abstract: Analyzing the case study of 654 questionnaires of Hebei province, we can find households have strong demands in health care, family planning, health education, etc. But there are many differences in chiocing hospitals owing to supply of medicines and service of the rural public health care system is relative deficiency. Studies have suggested that the various and large cost which households afforded, elementary clinic lack of environment and weak supervising are the important factors of supply-demand insufficiency of rural public health care.