时间:2023-03-10 21:19:04
关键词:单核细胞;淋巴管内皮细胞;转分化。
干细胞替代治疗是近些年来医学研究领域的热点。单核细胞参与血管新生一直是近些年来非常活跃的课题。研究发现,单核细胞能受组织环境影响、发生不同方向的分化。单核细胞不仅是巨噬细胞、树突状细胞的前体细胞,还能在特殊环境下分化成内皮祖细胞(Endothelial progenitor cell, EPCs)[1],参与血管新生。然而,单核细胞参与淋巴管新生的研究相对较少。相对于血管内皮标志物,淋巴管内皮特异性标志物发现较晚,在1984年以后才陆续被发现[2],因此对于淋巴管内皮的研究一直滞后于血管内皮。近年来,随着研究者对于一些淋巴管内皮特异性标志物的发现,关于淋巴管在诸多领域的研究均有所突破。因此,随着单核细胞向血管内皮细胞转分化的研究的深入,单核细胞向淋巴管内皮细胞转分化的研究已经有了初步进展,但至今仍未有定论。目前这方面的研究,只能给单核细胞向淋巴管内皮细胞转分化的可能性提供一些依据。
一、单核细胞向血管内皮细胞的转分化
从胚胎发育学看,淋巴管内皮细胞与血管内皮细胞具有同源性。胚胎主静脉的一部分内皮细胞出芽形成淋巴囊,再由淋巴囊出芽形成成熟的淋巴管网络[3]。所以,单核细胞向血管内皮细胞转分化的研究,能提示单核细胞向淋巴管内皮细胞转分化的可能性。
研究发现,从人类血中分离培养CD34-CD14+单核细胞,表达特异性内皮细胞表面标志物的细胞的比例随时间推移增加,到第4周时,表达vWF、VE-cadherin和e-NOS的细胞比例分别达到94.2%,89.7%和58.8%,在三维基质胶中,这些细胞形成了条索状或管状结构,表明这些细胞聚集可能是参加血管生成的[4]。由于单核细胞数量多,其在治疗缺血性疾病领域的应用前景备受关注。
二、单核细胞的多向性干细胞分化潜能
有研究报道,单核细胞经诱导具有多向性干细胞分化潜能。Zhao等的研究表明,人外周血单核细胞在粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)的作用下,能被诱导成多潜能干细胞,后者经过诱导能分化成巨噬细胞、T淋巴细胞、上皮细胞、内皮细胞、神经元细胞、肝细胞[5]。Kuwana等的研究小组发现,人外周血单核细胞在纤维连接蛋白(fibronectin,FN)、L-DMEM以及外周血CD14―单个核细胞上清(即淋巴细胞上清)的某些细胞因子诱导作用下,能分化成具有成纤维细胞形态并且表达CD34的多潜能细胞,命名为MOMCs,这种细胞仍然携带单核细胞抗原CD14和白细胞共同抗原CD45,因此来源于单核细胞;他们在MOMCs的培养体系中分别加入相关的刺激因子,对MOMCs进行诱导,发现会有不同数量的细胞群向相应的方向分化,如成骨细胞、肌细胞、软骨细胞、脂肪细胞[6]。在2007年,Kuwana等人又在StemCell上[7],专门研究了MOMCs向内皮细胞分化的潜能。培养7d后,发现在蛋白和基因水平,细胞均表达内皮细胞特异性标志物,如CD144、CD34、vWF、VEGFR-2等,且与脐静脉内皮的表达水平相近, RT-PCR结果显示细胞对于CD14、CD45的表达明显下调。
上述研究中,无论是单核细胞来源的EPCs、还是MOMCs,均只关注了其向血管内皮细胞分化,及其用于血管新生、缺血性疾病治疗的效果,尚未见单核细胞来源的EPCs或MOMCs向淋巴管内皮细胞诱导分化的研究报道。
三、单核细胞参与淋巴管新生
炎症、肿瘤或免疫排斥反应时,局部组织会出现单核-巨噬细胞浸润。研究者发现单核-巨噬细胞浸润与淋巴管新生有关。肿瘤淋巴转移的研究发现,肿瘤周围有巨噬细胞浸润且高表达VEGF-C(称为肿瘤相关巨噬细胞),其数量与周围淋巴管密度及淋巴转移明显相关,甚至发现淋巴管壁有巨噬细胞的掺入[8,9]。肾移植后免疫排斥反应的研究发现,移植肾的淋巴管密度比正常肾增加了约50倍,观察到淋巴管附近出现结节样单个核细胞浸润,淋巴管内含有淋巴细胞[10]。有研究表明,在野生型鼠伤口急性期形成的淋巴管,大部分是由巨噬细胞标志物F4/80和淋巴管标志物LYVE-1 和 Podoplanin共同阳性的细胞构成;在纯合子糖尿病鼠,由于巨噬细胞的数量和活性均降低,角膜伤口愈合中,与对照组杂合子鼠相比,LYVE-1+淋巴管和CD31+血管明显减少[11]。Maruyama等通过建立鼠的角膜移植模型,发现CD11b+的巨噬细胞浸润区有淋巴管新生,认为新生的淋巴管来源于巨噬细胞[12]。这些研究提示,单核巨噬细胞有向淋巴管内皮细胞转分化的可能性。体外研究表明,活化的单核-巨噬细胞表达VEGF-C和其受体VEGFR-3[9,13],VEGF-C是特异性促淋巴管生长因子[14]。Maruyama等研究小组将致炎物质硫胶质(Thioglycollate)注入小鼠的腹膜腔,收集腹腔渗出的细胞,RPMI-1640培养24h后,收集粘附的细胞进行流式细胞术测定,结果显示,超过99.67%的腹膜渗出细胞(PECs)CD11b阳性;RT-PCR结果显示,收集的CD11b+巨噬细胞表达VEGFR-3和VEGF-C,但不表达VEGFR-2;另外,CD11b+巨噬细胞中有30-50%表达LYVE-1,Podoplanin或者Prox-1;免疫细胞化学分析表明,PECs(培养24h)表达CD11b和Prox-1以及Podoplanin和LYVE-1蛋白,而未用thioglycollate刺激的腹膜腔巨噬细胞,淋巴管内皮标志物的表达呈弱阳性,提示激活的巨噬细胞而非静止的巨噬细胞表达淋巴管特异性标志物[13]。
四、淋巴管内皮祖细胞
针对前述单核细胞参与淋巴管新生及表达淋巴管特异性标志物的研究结果,有研究者提出外周血中存在淋巴管内皮祖细胞,而非单核细胞直接参与或表达的结果。Salyen等分别从胎儿肝、脐带血和成人外周血单个核细胞中分离出CD34+CD133+VEGFR-3+细胞,认为该群细胞可向血管内皮细胞或淋巴管内皮细胞分化[15]。Wang等人从成人外周血和脐带血分离出CD34+CD133+VEGFR-3+的EPCs,用VEGF-C诱导能将其转分化为淋巴管内皮细胞[16]。为了与CD34+CD133+VEGFR-2+的血管内皮祖细胞区别开来,故将CD34+CD133+VEGFR-3+细胞命名为淋巴管内皮祖细胞(lymphaticendothelial progenitor cells, LEPCs)。然而人们发现,循环血中无论是EPCs抑或LEPCs,均含量很少,约占单个核细胞的0.002%[17],与上述单核-巨噬细胞经诱导刺激高比例的表达淋巴管内皮细胞标志物不符,且分离过程复杂。
五、单核细胞淋巴管内皮细胞转分化
研究表明,取成人新鲜外周血,分离单核细胞,用内皮细胞培养基ECM培养,尽管单核细胞在FN、TNF-%Z或VEGF-C诱导下能表达淋巴管内皮标志物,但内皮细胞标志物的基因表达为阴性。[18]已有的研究表明,单核细胞可在VEGF等生长因子的诱导下向血管内皮细胞转分化[4,7,19]。上述实验单核细胞未表达内皮细胞共同标志物vWF、eNOS、VEGFR-2,可能与培养基中VEGF的剂量不足以及诱导时间较短有关。真正的淋巴管内皮细胞应该既表达内皮细胞标志物,又表达淋巴管内皮特异性标志物。
六、展望
综上所述, 前述研究表明,单核细胞能分化成MOMCs或EPCs,而单核-巨噬细胞在活化时易于表达淋巴管特异性标志物。由此我们设想,MOMCs或EPCs有可能更容易被诱导成淋巴管内皮细胞,参与淋巴管新生。前述研究结果虽然表明单核-巨噬细胞在淋巴管新生方面起重要作用,但是,单核细胞是否能真正转化为淋巴管内皮细胞、并能用于淋巴管新生?尚需要体外研究来证实。
淋巴管是淋巴系统重要的组成部分,在维持人体内环境稳定和免疫功能等方面发挥重要作用。临床上,淋巴管发育缺陷、手术创伤等均会导致淋巴引流不畅而致淋巴水肿。淋巴水肿的治疗依然是医学界的难题。众所周知,原发性淋巴水肿不同于炎症等病理过程,主要为细胞间隙蛋白质等大分子物质回流障碍,缺乏刺激炎症细胞和内皮祖细胞浸润的病理生理环境。特别是近些年来,乳腺癌发病率呈上升趋势,乳腺癌根治术由于清扫腋窝淋巴结、切断了大量淋巴管,造成上肢淋巴水肿的并发症约占15%-20%[20],轻者随着侧支循环的建立而缓解,严重者可导致上肢功能障碍,影响患者的生存质量。长期以来,国内、外主要运用烘绑或间歇加压等保守疗法促进淋巴回流,难以从根本上治愈淋巴水肿。实质上,治疗淋巴水肿的根本问题就是促进淋巴管新生。所以,研究淋巴管新生机制及有效方法对于治疗淋巴水肿及淋巴管相关疾病具有重要意义。
另外,我们认为,乳腺癌患者手术后由于接受化疗或放疗,容易造成免疫细胞损伤,并由此导致局部浸润的单核-巨噬细胞数量减少,间接引发局部淋巴管再生障碍,促进继发性淋巴水肿的产生。人外周血中的单核细胞取材方便,数量相对丰富,如果能作为淋巴管内皮细胞的来源并最终用于临床淋巴水肿的治疗,将有很好的发展前景。
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[关键词] 儿童;传染性单核细胞增多症;误诊
[中图分类号] R512.7 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2010)04(a)-210-02
儿童传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是一种单核-巨噬细胞系统急性增生性传染病,主要由EB病毒引起,特征为不规则发热、咽峡炎、淋巴结肿大及肝脾肿大,血液中出现大量异常淋巴细胞,血清中可出现嗜异凝集素及EB病毒特异性抗体[1]。由于该病临床表现多样,特别是疾病早期,容易与其他疾病症状重叠并混淆,临床上常常易误诊。现将我院儿科2005年2月~2009年5月收治的63例IM患儿的临床资料加以总结,其中19例误诊,误诊率为30.2%。现将误诊原因作一分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组19例患者中,男12例,女7例;年龄11个月~8岁,发病至就诊时间2~12 d。
1.2 临床表现
1.2.1 发热,19例,体温波动在37.8~40.2℃,呈不规则热型,热程3~14 d。
1.2.2 浅表淋巴结肿大,18例,以颈部淋巴结肿大最明显,其次为颌下淋巴结及腹股沟淋巴结肿大,局部无明显疼痛及触痛。
1.2.3 咽峡炎,17例,以咽部充血、扁桃体肿大为特征,其中,扁桃体上出现白色渗出物9例,1例局部形成假膜,1例上腭伴有出血点。
1.2.4 眼睑水肿,3例,不伴有明显肉眼血尿、高血压及头痛。
1.2.5 鼻塞伴呼吸困难,8例,出现张口呼吸、气促及睡眠打鼾,不伴有流脓涕、打喷嚏等症状。
1.2.6 黄疸伴肝肿大,1例,伴厌食、纳差,无肝炎病史及接触史。
1.2.7 皮疹,4例,表现为猩红热样或荨麻疹样皮疹,无猩红热接触史,无过敏性疾病史。
1.2.8 脾肿大,9例,无血液系统症状。同一病例有上述一种或多种临床症状,症状同时或先后出现。
1.3 误诊情况
19例分别误诊为下列疾病:急性化脓性扁桃体炎9例,猩红热3例,急性肾炎2例,急性黄疸性肝炎2例,鼻炎1例,急性白血病1例,川崎病1例。
1.4 确诊经过
本组19例患儿均在收治入院后完善相关检查时,或者治疗初诊疾病过程中,治疗效果差,症状无缓解,或者在检查及治疗过程中陆续出现其他伴随症状后,方警惕该病的可能。经过反复多次实验室检查,包括:血常规检查,血沉测定,C-反应蛋白测定,肝肾功能检查,以及IM的确诊依据,包括:①血常规中白细胞分类以淋巴细胞为主,异型淋巴细胞>10%;②嗜异凝集试验阳性,最终确诊[2]。
2 结果
2.1 实验室检查结果
本组患者中白细胞升高17例,白细胞正常或降低2例,以淋巴细胞升高为主,异型淋巴细胞>10% 19例,肝功能异常9例,CK-MB升高2例,嗜异凝集试验阳性19例。
2.2 治疗结果
本组患者采用阿昔洛韦(无环鸟苷)或病毒唑治疗及对症治疗,对肝功能异常、心肌酶升高者辅以护肝及营养心肌治疗。血小板低下则予以丙种球蛋白治疗。所有患者均治愈。
在本组病例中,误诊时间为3~12 d,分别经过1~3次实验室检查确诊。
3 讨论
3.1 IM的临床特点
IM是主要由EB病毒感染引起的病毒侵袭性和免疫反应,从而造成全身多系统损害的急性传染性疾病,可以累及全身多个系统,包括肝、脾、淋巴结、肾、心、肺、脑、血液系统等,虽以单核-巨噬细胞系统损害为主,但也可同时有多个系统损害,病情轻重不一,发病的首发症状各不相同[3],临床早期容易误诊,在主要特征没有同时具备的情况下更容易误诊。
3.2 误诊原因分析
3.2.1 临床表现复杂多样,缺乏特异性,很大一部分患儿都不是以特征性表现同时具备为首发症状。
3.2.2 医师对该病缺乏充分的认识和警惕,往往以患儿的主诉和首发症状作为分析疾病的思维方向,而不能开拓广泛的思维。在本组病例中,以发热、扁桃体渗出物为主要表现即诊断为化脓性扁桃体炎9例,曾有报道34例传染性单核细胞增多症中有6例误诊为腭扁桃体炎,占14.8%[4],没有意识到该病有外周血象白细胞总数及中性粒细胞分类明显增高;出现发热、全身猩红热样皮疹即诊断为猩红热,没有详细询问流行病史,没有仔细分析外周血象的特点;眼睑水肿,加上IM部分患儿尿常规镜检可以出现少许红细胞及蛋白即联想到急性肾炎,没有认真分析有无其他伴随症状,如高血压、肉眼血尿、少尿等;黄疸伴肝功能损害可以是IM的伴随症状,往往会被考虑为急性肝炎,较长时间的鼻塞没有经过详细的体格检查就诊断为鼻炎,外周血象出现异型淋巴细胞时,容易与幼稚细胞混淆而误诊为白血病。
3.2.3 个别医师对该病的认识还不够充分,体格检查没有到位,没有及时做相关的检查。另外,虽然临床怀疑该病,但忽略了异型淋巴细胞的变化特点,一次检查阳性率偏低,要进行动态观察,例如:异型淋巴细胞虽然在疾病初期就可能出现,但50%以上患儿要在病程1周末或第2周才能达到诊断标准。
3.2.4 部分医院没有完善的实验室检查设施,医技科医师诊断水平参差不齐,缺少对该病的认识,也是造成该病误诊的原因之一。
3.3 预防误诊
3.3.1 提高对该病的认识,仔细询问病史,详细进行多次体格检查,包括咽部、淋巴结、肝脾等。
3.3.2 一旦临床怀疑本病,应反复进行多次多项相关实验室检查,如血常规白细胞升高,分类中淋巴细胞升高者应行异型淋巴细胞计数,必要时动态观察。
3.3.3 及时做特异性抗体检测。Siennicka等[5]报道,儿童IM的可靠确诊应该是特异性IgM抗体,具有较高的敏感性和特异性。因此对疑似病例,有条件的医院应及时做EBV-IgM抗体检测以确诊。
3.3.4 加强医技科室相关人员的培训,提高对该病的认识,提高技术诊断水平。
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关键词:传染性单核细胞增多综合征;病原学;临床特征
经典的传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒感染引起的一种单核一巨噬细胞系统急性增生性传染病,儿童多发,表现为不规则发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大,外周血可见异常淋巴细胞,血清中可见嗜异凝集素及EB病毒抗体[1]。近年来研究发现,除了EB病毒外,传单中有5%~10%的病例是由非EBV的其他病原体如巨细胞病毒、弓形虫、肺炎支原体(MP)等感染引起[2],表现为不规则发热、咽峡炎、肝脾及淋巴结肿大,外周血可见异常淋巴细胞,与EBV引起的传染性单核细胞增多症相似。由其他病毒和细菌感染、药物过敏引起者称传染性单核细胞增多综合征[3]。为了解传单综合征的病原学,总结临床经验,将我院自2010年10月~2014年5月收治传染性单核细胞增多综合征患儿22例,进行分析其病原学检查、临床特点总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 我院2010年10月~2014年5月收治的传单综合征患儿共22例,均符合诊断标准:①临床表现有发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大、皮疹、肝功能损害;②外周血异形淋巴细胞>10%或异形淋巴细胞绝对值>1×109/L;③嗜异凝集试验阴性或嗜异凝集试验阳性而豚鼠肾吸附后试验转为阴性;④EB病毒-IgM阴性;⑤聚合酶链反应(PCR)方法查血EB-DNA-PCR
1.2方法 所有患儿于发病1~2w采静脉血用免疫荧光法和酶联免疫吸附法检测血清中的巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)、呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、风疹病毒(RV)、肺炎支原体(MP)、甲型肝炎病毒(HAV)的IgM抗体。
2 结果
2.1临床特征 共同特征有发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脾肿大、异淋≥0.10,单核+淋巴细胞明显增高。部分有眼睑水肿,多于病后2~5d出现,持续3~7d;咽颊部、扁桃腺表面假膜于治疗后4~9d消失,鼻塞持续2~5d。学龄前儿童肝脾、淋巴结肿大、肝损害均比婴幼儿明显,恢复所需时间比婴幼儿长。
2.2病原学检查 22例患儿采用免疫荧光法和酶联免疫吸附检测血清中巨细胞抗体阳性率高达40.90%,其次支原体抗体阳性检出率为36.36%;合胞病毒、腺病毒及风疹病毒抗体阳性检出率均为9%,混合两种病原抗体阳性率达13.6%,病原不明2例,见表1、2。
3 讨论
传染性单核细胞增多综合征(infectious mononucleosis syndrome,IM)征是由多种疾病引起,临床表现和实验室检查类似传染性单核细胞增多症,但血清学检查无嗜异凝集试验或经豚鼠肾吸附后试验反应阴性及EB病毒抗体阴性的一组综合征[4]。
在本组资料中,病毒抗体检出阳性率最高的是巨细胞病毒,阳性率高达40.9%,人巨细胞病毒(human cytomegalovirus,HCMV)属DNA病毒大类中的疱疹科病毒,对宿主的细胞产生病变效应。引起受染细胞体积增大,胞核和胞浆内出现包涵体,此种病变细胞可见于全身组织、脏器,并出现相应的症状。因此临床上最易引起类似传染性单核细胞增多的表现,其中肝脏肿大和肝功损害更突出。
本组中肺炎支原体抗体检出率仅次于巨细胞病毒,占36.3%。肺炎支原体(M.pneumoniae,MP)是介于病毒与细菌之间的一种没有细胞壁的病原体,是最小的能独立生存的引起人类感染的原核细胞,是近年来小儿呼吸道感染的常见病原体。临床表现不典型,以肺部表现为著,肝脾淋巴结肿大程度、血液系统等损害相对较轻。由于MP与人体某些组织存在着部分共同抗原,故感染后可形成相应组织的自身抗体,导致多系统的免疫损害[5]。MP可由于病原体本身及其激发的免疫反应造成机体损伤,这可能是引起传单样综合征的机制。
合胞病毒、腺病毒及风疹病毒抗体阳性检出率均为9%。呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus,RSV)属于副粘病毒科,肺炎病毒属,为有包膜的单链负股RNA病毒,其引起的上呼吸道感染表现为发热、流涕、咽痛。腺病毒(Adenovirus)为DNA病毒,属于腺病毒科,进入机体先侵犯呼吸道或眼结膜,可从增殖的局部进人血流引起病毒血症,继而感染其他组织器官,引起皮疹,组织充血、水肿,肝脏、淋巴组织增生肿大。风疹病毒(rubellavirus,RV)为RNA病毒,属披膜病毒科,有囊膜。临床引起发热、红色斑丘疹和浅表淋巴结肿大。巨细胞病毒、EB病毒、风疹病毒、柯萨奇病毒均可引起肝脏炎症。本组中两种病原混合感染者占13.6%,主要为肺炎支原体或巨细胞病毒与其他病原混合感染。
本组资料表明传染性单核细胞增多综合征的临床共同特征有发热、咽峡炎、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大,异淋≥0.10。检测病原中巨细胞病毒感染居首位,其次为支原体感染;混合感染主要为肺炎支原体或巨细胞病毒与其他病原混合感染。巨细胞病毒感染者肝脏肿大和肝功损害突出,肺炎支原体感染者发热持续时间长、淋巴结肿大明显。传染性单核细胞增多综合征的病原学检查非常重要,决定了治疗方案及预后。
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关键词:传染性单核细胞增多症;儿童;临床诊断;并发症
传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)是单核一巨噬细胞系统急性增生性疾病。它的发病机制主要是EB病毒(EBV)感染引起的,一般多见于儿童。主要的特征是发热、淋巴结肿大、咽峡炎、肝脾肿大[1]。一旦发生病变,累计全身各个系统,基于其临床表现的多样性、无特异性、在诊断的过程中要避免漏诊及注意误诊[2]。按照及时预防的原则,只有少数的儿童伴有并发症和并发症引起后遗症,且导致的死亡率也较低。
1资料与方法
1.1一般资料 选取2013年6月~2014年6月在我院治疗确诊为传染性单核细胞增多症儿童80例,男50例,女30例;平均年龄为4岁,15例1~2岁,21例2~3岁,27例4~6岁,17例7~10岁;发病季节:春夏季节32.5%,秋冬季节65.8%。80例患儿的病程平均在5~7d,均伴有发热,体温38.5~39.6℃,咽峡炎68例,其中扁桃体表面膜性物53例,颈部淋巴结肿大60例,肝肿大59例, 脾脏肿大16例,异型淋巴细胞均≥10%,EVB IgM 阳性44例。
1.2传染性单核细胞增多症诊断标准[3] ①典型传染性单核细胞增多症症状和体征:发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大、皮疹等;②外周血异性淋巴细胞大于 10%;③EB病毒抗衣壳抗原抗体( EB-VCA -IgM) 阳性。若临床表现中出现上述任意三条,同时具备①②中任意一条即可诊断。
1.3方法 主要采取系统回顾性分析的方法,对80例传染性单核细胞增多症儿童的临床资料,进行回顾性的分析。
2结果
2.1辅助检查 血常规: 白细胞总数10×109/L的患儿62例(77.5%);淋巴细胞分类≥60%的患儿64例(80%);异型淋巴细胞≥10%的患儿55例(68.75%)。EB病毒特异性抗体测定: EB-VCA-IgM 阳性,66例(82.5%)。肝功能:谷丙转氨酶(ALT)升高,31例(38.75%)。心肌酶检查:肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高5例(6.25%)。尿常规:尿蛋白(+),5例(6.25%)。X 线胸片:未见异常,28例(35%);支气管炎,14例(17.5%);支气管肺炎,44例(55%)。
2.2有59(73.75%)例的肝肿患儿,50(62.5%)例的咽峡炎、扁桃体有白色分泌物患儿;60(75.0%)例的患儿淋巴结肿;伴有皮疹患儿10(12.5%)例。
2.3并发症及治疗 对肝功能损伤;支气管肺炎;心肌损伤;发热合并高热惊厥等并发症。主要的治疗方案为抗病毒治疗,若合并细菌及支原体感染者分别给予相应抗感染药物治疗。合并肝功能、心肌损伤患者给予保肝、营养支持治疗。
3讨论
传染性单核细胞增多症,主要EB病毒感染,EB病毒的衣壳上附脂蛋白包膜, 为双股DNA[3]。发病时的潜伏期为5~15 d。其发病搓成主要是病毒经过感染了的B 细胞后转化为浆细胞,分泌出多种免疫球蛋白,将新的抗原诱导产生,T淋巴细胞活化后,T细胞被细胞毒蚀,导致B淋巴细胞的增殖能力降低,进而产生炎性细胞,主要是白细胞介素1、肿瘤坏死因子、白细胞介素6等,可引起发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大等症状,对患儿的身体产生了极大的危害[4]。传染性单核细胞增多症的典型症状为咽峡炎、发热、肝脾淋巴结肿大,外周血淋巴细胞显著增多但没有出现异常淋巴细胞。该病的基本病理特征是淋巴细胞的良性增生。目前,根据调查统计,不典型症状及不典型病例数量也在逐年增加[5]。因为淋巴细胞在心、肝、肾上腺、肾、皮肤、肺、中枢神经系统等重要器官均有分布,而传染性单核细胞增多症见非化脓性淋巴结肿大、淋巴细胸以及单核-吞噬细胞增生,造成单核细胞及异型淋巴细胞浸润及局限性坏死。特别在脾脏充满异型淋巴细胞,水肿,脾脏会特变脆弱、容易出血,更严重的出现破裂。因此该病变累计全身各个系统,可造成多系统,多器官损害。
EBV病毒既能够在咽部细胞中增殖,又可以在腮腺和其他唾液腺上皮细胞中繁殖,并在唾液中排放,时间上伴有长期或间歇性,多发于儿童,主要因为儿童期免疫功能不健全,发育不成熟。若患儿一旦感染后,将会获得持久的终身免疫力。该病本身具有一定局限性的特点。其临床上首发症状多样,而不典型病例却很难诊断,容易出现误诊,漏诊的现象。例如,扁桃体中如果有白色渗出物,容易误诊为化脓性扁桃体炎;而单纯皮疹易误诊为过敏性皮炎或病毒感染疹等。该疾病诊断标准[3]:①典型传染性单核细胞增多症症状和体征:发热、咽峡炎、肝脾淋巴结肿大、皮疹等;②外周血异性淋巴细胞大于 10%;③EB病毒抗衣壳抗原抗体( EB-VCA-IgM) 阳性。若临床表现中出现上述任意三条,同时具备①②中任意一条即可诊断。对于疑似 IM 的患儿必须反复多次外周血异型淋巴细胞监测。避免对肝脏造成严重损害。对已经造成肝脏损害患儿,应加保肝药治疗。若感染在早期出现,发病时间3~7d时,阳性率较高,连续几周至3个月,那近期感染EBV的最可靠标志是EBV-IgM[6]。传染性单核细胞增多症要注意预防,因为不典型EB病毒感染率逐年增加,对于临床工作人员,应提高对本病的鉴别和认识,做到及时的筛查和诊断,以及进行针对性治疗,减少和避免并发症的发生。
参考文献:
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【关键词】 传染性单核细胞增多症;临床分析;儿童
作者单位:462000 河南省漯河医学高等专科学校第三附属医院儿科 传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM),是一种由EB病毒感染引起的单核巨噬细胞系统急性增生性传染病,临床表现多样,症状轻重不一。我院近年来共收治IM患儿21例,报告如下。
1 资料与方法
11 临床资料 21例患儿中,男12例,女9例,发病年龄8个月至13岁,,其中6岁7例。诊断标准 ①具有发热,咽峡炎,淋巴结、肝脾大,皮疹等典型症状和体征。②外周血白细胞分类淋巴细胞占50%以上或淋巴细胞总数高于50×109/L,异常淋巴细胞比例≥10%或总数高于10×109/L。③血清EB病毒IgM抗体初期阳性,以后转阴,或双份血清EB病毒衣壳抗原(VCA)IgM抗体水平4倍以上增高,或EB病毒早期抗原(EA)抗体一过性升高,或VCAIgM抗体初期阳性,EB病毒核心抗原(EBNA)抗体后期转阳[1]。符合第1项临床表现,且具备其他2项中的任何1项即可诊断。临床表现复杂多样,主要表现为:①发热19例,体温375℃~405℃,病程(467±211)d。②咽峡炎20例。③淋巴结肿大21例,其中颈部淋巴结肿大18例、颌下淋巴结肿大10例、腹股沟淋巴结肿大6例、耳后淋巴结肿大14例、腋下淋巴结肿大6例。④肝脏肿大16例。⑤脾脏肿大9例。⑥皮疹12例,为多样性皮疹,红斑或斑丘疹。⑦眼睑水肿11例。⑧鼻塞5例。多数患儿有食欲减退,消化不良,全身不适等症状。
12 实验室检查 ①外周血常规检查,白细胞数(WBC)
13 治疗方法 本组患儿均采用阿昔洛韦抗病毒治疗,按阿昔洛韦每次5 mg/kg,q12 h静脉滴注,连用7~14 d。合并细菌感染者加用头孢类抗生素, 有心肌损害者加用果糖,并发心肌炎给予果糖、黄芪、大剂量维生素C及短期激素治疗;合并肝功能损害者,静脉滴注还原型谷胱甘肽;并发脑炎者给予降颅压、镇静及对症治疗,并发血尿给予黄葵胶囊口服。脾脏肿大者应避免剧烈运动。
2 结果
本组21例患儿住院时间为7~14 d,一般治疗4~7 d后体温恢复正常,肝脾淋巴结逐步回缩,血象逐步恢复,肝功能好转,2周内治愈率90%(19例)。无死亡病例。部分脾脏肿大持续3个月左右。
3 讨论
传染性单核细胞增多症(IM)是由EB病毒感染引起的一种全身免疫性异常疾病。EB病毒为DNA病毒,具有明显的嗜淋巴组织性,通过其包膜糖蛋白gp350/220与B淋巴细胞表面补体受体CRI(CD35)、CR2(CD21)结合进入B淋巴细胞内,并在被感染的B淋巴细胞内不断增殖促进B淋巴细胞多克隆活化,且被感染的B淋巴细胞因受EBV的作用,细胞膜发生抗原性变化,诱导机体免疫反应,刺激CD4+T淋巴细胞产生 Th1型的细胞因子,从而激活NK细胞和CD3+T淋巴细胞,产生EBV特异性细胞毒T淋巴细胞(CTL),这些细胞即外周血的变异淋巴细胞,它们能杀伤和抑制EBV感染的B淋巴细胞的增殖,使IM的临床症状逐渐消退[2]
EB病毒侵犯全身淋巴器官和组织,尤以网状内皮系统为主,引起相应的临床表现,包括肝脏、脾脏和淋巴结肿大,但临床体征往往不典型,早期易造成误诊[3]。本组患者的主要表现为:发热、咽峡炎、淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大、皮疹、眼睑水肿、鼻塞。
外周血异常淋巴细胞检查是一种简便有效的筛查手段,对IM的诊断有一定价值,但缺乏特异性,且早期增高不明显,易造成漏诊或误诊。本组有3例外周血异型淋巴细胞均小于10%,原因可能是病程较短,异型淋巴细胞数尚未完全出现。资料显示异型淋巴细胞一般在病程的3 ~ 4 d 出现,1 周后达到高峰,持续2 周左右,以后逐渐下降,最长持续约7 周4]。因此不能仅靠1 次异型淋巴细胞< 10% 就轻易否定诊断,需要多次复查及依据临床表现作出正确的诊断。本组研究发病年龄以学龄前儿童多见,0~6岁 14例,(占667%),与文献[5] 报道一致。本病在成年人发病也有报道[6],其临床表现与儿童相似。另有报道[7]婴幼儿巨细胞病毒感染易误诊为传染性单核细胞增多症,临床上也应引起重视。郭霞等[8] 报道IM 患儿继发急性淋巴细胞白血病。因此临床对于发热伴血小板减少的患儿,行外周血细胞形态检查,与传染性单核细胞增多症相鉴别。
IM是一种自限性的疾病,一般34周症状可消失或好转,本组患者经积极抗病毒治疗、降温等支持对症处理,发热多在4~7 d后体温恢复正常,肝脾淋巴结逐步回缩,血象逐步恢复,肝功能好转,2周内19例治愈,未出现严重的并发症,无死亡病例。
参 考 文 献
[1] 胡亚美,江载芳诸福棠实用儿科学.第7版北京:人民卫生出版社,2005:824.
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[4] 洪冬玲,李强,贾苍松 儿童传染性单核细胞增多症332 例临床分析.中国实 用儿科杂志,2003,18(12):723726.
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[6] 张永红, 朱学清, 刘长锋传染性单核细胞增多症2例诊治体会.实用全科医学,2005,3(5):412.
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[关键词] 单核细胞趋化蛋白-1(MCP-1);IgA肾病;酶联免疫吸附法
[中图分类号] R692[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2007)12(c)-187-02
MCP-1在肾小球疾病中的作用越来越受到重视,但MCP-1在IgA肾病中的作用研究相对较少,尤其IgA肾病患者尿液MCP-1水平与肾脏病理相关性如何,目前国内尚未见有报道,故我们用ELISA法对50例IgA肾病患者的尿液MCP-1进行定量检测,并与38例正常人对比,以探讨IgA肾病患者尿液MCP-1水平及其与肾功能、肾小管间质损害的关系,为防治IgA肾病、延缓肾功能衰竭提供理论依据。
1 材料与方法
1.1研究对象
IgA肾病组:入选病例50例,男25例,女25例,年龄15~64岁。全部病例均经肾活检,严格按照WHO标准确诊为IgA肾病,并排除了狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等继发性IgA肾病,糖尿病、高血压病以及其他炎症性疾病;且所有IgA肾病患者均未用糖皮质激素及细胞毒药物等治疗。正常对照组:健康体检者,共38例,男18例,女20例,年龄22~63岁,尿检正常。
1.2主要试剂
人MCP-1 ELISA试剂盒,购自尚柏生物医学技术(北京)有限公司(试剂源于美国ADI&ALEXIS公司产品,批内变异±7.9%,批间变异±10.0%)。
1.3双抗体夹心ABC-ELISA法检测MCP-1
1.3.1试剂准备洗涤液:用重蒸水1:20稀释洗涤液。底物工作液配制:使用前将OPD片放入底物稀释液中溶解,每片加液5 ml。标准品液配制:使用前每管中加入蒸留水150 μl。
1.3.2建立标准曲线设标准孔8孔,每孔中各加入样品稀释液100 μl,第一孔加标准品100 μl,混匀后用加样器吸出100 μl,移至第2孔。如此反复作对倍稀释至第7孔,最后,从第七孔中吸出100 μl弃去,使之体积均为100 μl,第8孔为空白对照。待测品孔中每孔加入待测样品100ul。将反应板置37℃ 120 min。洗板:用洗涤液将反应板充分洗涤6次,向滤纸上印干。每孔中加入第一抗体工作液50 μl。将反应板充分混匀后置37℃ 60 min。每孔加酶标抗体工作液100 μl。将反应板置37℃ 60 min。洗板:用洗涤液将反应板充分洗涤6次,向滤纸上印干。每孔加入底物工作液100 μl,置37℃暗处反应10 min。每孔加入终止液1滴混匀。在492 nm处测吸光值。结果计算与判断:所有OD值都减去空白值后再计算,以标准品浓度作横坐标,OD值作纵坐标,以标准品500.0,250.0,125.0,62.5,32.0,16.0,8.0,0.0 pg/ml之OD值在半对数纸上作图,利用直线回归根据标准品的OD值计算出标准曲线公式,画出标准曲线,根据所得公式和标本OD值计算出相应MCP-1浓度。
1.4统计学方法
应用SPSS for window 12.0版的统计软件包作统计分析,以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 IgA肾病组与正常对照组尿液MCP-1水平的检测
IgA肾病患者与正常人尿液中均可检测出MCP-1水平,IgA肾病组尿液MCP-1浓度为(123.47±18.56)pg/ml,正常对照组为(20.74±3.73) pg/ml,经两样本t检验,t值为4.764,P=0.000,差异有统计学意义,IgA肾病患者的尿液MCP-1浓度较正常人增高,见表1与图1。
2.2 IgA肾病各肾小管间质损害组间及其与对照组尿液MCP-1水平比较
IgA肾病患者重度肾小管间质损害组及中度肾小管间质损害组尿液MCP-1水平均高于正常对照组、无病变组和轻度肾小管间质损害组,尤其以重度肾小管间质损害组增高明显;但正常对照组、无病变组及轻度肾小管间质损害组间尿液MCP-1水平比较无明显差异,见表2。
3 讨论
本实验显示IgA肾病患者尿液MCP-1水平高于正常人群。一般认为尿液MCP-1水平可反映肾局部表达和分泌MCP-1的能力,研究表明正常肾脏中肾小球血管内皮细胞、系膜细胞及肾小管内皮细胞均可有微弱MCP-1表达,但在炎症等情况下MCP-1表达明显增高,在IgA肾病肾脏浸润的单核/巨噬细胞合成和分泌MCP-1增多及肾脏固有细胞在某些因素(如尿蛋白、TNF-α等)刺激下合成和分泌MCP-1增多,导致IgA肾病患者尿液MCP-1水平明显增高。
本研究结果显示,IgA肾病重度及中度肾小管间质损害组尿液MCP-1水平高于轻度肾小管间质损害组和无病变组,尤其重度损害组增高明显,Pearson 直线相关分析显示IgA肾病患者尿液MCP-1水平与肾小管间质损害呈正相关,多元线性逐步回归分析显示IgA肾病患者尿液MCP-1水平与肾小管间质损害有线性依存关系,MCP-1可能参与肾小管间质损害。
研究表明,IgA肾病患者尿MCP-1水平增高。IgA肾病患者重度肾小管间质损害组及中度肾小管间质损害组尿液MCP-1水平增高,尤其重度损害组增高明显。
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(收稿日期:2007-09-26)
关键词:慢性粒单核细胞白血病;治疗;预后慢性粒单核细胞白血病(Chronic myelomonocytic leukemia)是比较罕见的一种白血病在1992年的时候FAB分类将慢性粒单核细胞白血病归纳为骨髓增生异常综合征(MDS)。但是近年来,WHO分类将慢性粒单核细胞白血病纳入骨髓增值性疾病(MDS/MPD)。我国很少有这样病例的报道,目前对慢性粒单核细胞白血病正确的认识和诊断治疗上仍然存在着一些局限性,为了更清楚的认知慢性粒单核细胞白血病,我院提供收治的CMML22例分析如下:
1资料与方法
1.1一般资料 22例CMML患者均我院于2000年1月~2012年1月收住院的患者。这22例患者有19例为男性,有3例为女性,发病年龄为31~85岁,平均年龄为67岁,这些确诊为慢性粒单核细胞白血病患者,其诊断的标准则是:患者的外周血单核细胞已经超过了1.0g/L;这些慢性粒单核细胞白血病患者的BCR-ABL融合基因呈阴性;慢性粒单核细胞白血病患者的骨髓中的原有单核细胞加原始粒细胞小于20%;慢性粒单核细胞白血病患者的骨髓中存在着病态造血。其中有20例(90%)患者在发病的时候出现一定的脾大和巨脾现象,同时也有出血和乏力的临床表现。
1.2血常规22例慢性粒单核细胞白血病患者的发病的时候白细胞明显增高,存在严重的贫血,同时其血小板也在一定程度上有所减少,白细胞的平均值为56(8.1~373)g/L,其血红蛋白则是80(26~130)g/L,血小板为82(11~242)g/L。
1.3骨髓22例慢性粒单核细胞白血病患者中有14例患者属于CMML-1,有8例患者属于CMML-2,但是这种巨核细胞在某种程度上并不是特别的多,主要平均分布为122个(7~480)。这22例慢性粒单核细胞白血病患者全部都有病态造血,并且其NAP积分有所减低,平均主要为87(0~312)/100分叶。
1.4治疗其中的17(77%)例慢性粒单核细胞白血病患者仅给予羟基脲进行一定的治疗,对2(9%)例慢性粒单核细胞白血病患者使用达珂治疗,3(14%)例慢性粒单核细胞白血病患者患者进行一定的小剂量的联合化疗,不对任何患者进行一定的细胞移植。
1.5统计学分析通过对SPSS18.0软件应用并进行一定的统计学处理,其技术资料采用进行一定的检验,通过对P
2结果
通过对22例慢性粒单核细胞白血病患者进2年的随访,其中有3例慢性粒单核细胞白血病患者患者失去了一定的随访,剩下的19例患者仅仅存活的有2例,有17例慢性粒单核细胞白血病患者均死亡,死亡的慢性粒单核细胞白血病患者有12例(71%)是由于感染引起的死亡,有1例(6%)慢性粒单核细胞白血病患者是由于消化道出血而死亡的,有4例(23%)慢性粒单核细胞白血病患者的死亡原因不清楚,这些患者的平均生存时间为14个月,有12例CMML-1患者以及7例CMML-2患者完成随访,其中12例CMML-1患者的生存期为14.8个月,7例CMML-2患者的生存期为12.8个月,其统计学没有明显的差异[3]。
3讨论
慢性粒单核细胞白血病相对来说是一种较为少见的血液病,预后很差,平均的生存期仅仅为12~18个月,慢性粒细胞白血病患者的生活在某种程度上受不良预后的直接影响,同时随着现有的专科医生加大了慢性粒白血病的研究,对慢性粒白血病的核象更加明确的进行一定的分析,并在某种程度上为慢性粒单核细胞白血病的治疗提供了一定的现实依据。
我院通过对22例慢性理单核细胞白血病患者的临床治疗进行一定的分析,不难发现22例慢性粒单核细胞白血病患者的死亡原因大多数是受到了一定的感染,同时慢性粒单核细胞白血病患者有着较为明显的骨髓增生,巨核细胞的数量也在一定程度上明显升高,其嗜酸颗粒及嗜碱颗粒逐渐增加。慢性期患者以支持对症处理为主,配合小剂量化疗,不宜强化疗。白细胞高者可以给予干扰素、Vp16或羟基脲口服。急变期患者可按急性白血病的治疗原则处理,但要掌握适当化疗剂量,积极给予细胞因子、成分输血等支持[4]。
总之,慢性粒单核白细胞患者以核象作为实验室辅检能够为确诊提供依据,同时也可以明确核象的特征为临床上的治疗提供可靠的根据。
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中图分类号:R733.713文献标识码:C文章编号:1005-0515(2011)11-370-02
1 病例介绍
患者男,43岁,因“突发言语不清,右侧肢体无力进行性加重5天”,于2011-3-21入我院。患者于5天前,干活时出现言语不清,当时肢体可自行活动,未重视及治疗,第二天症状无改善,致嘉兴市人民医院行头颅CT未发现病灶,当时无特殊治疗。后回安徽病情加重,不能言语,出现右侧肢体无力,头痛,入我院。查头颅CT,提示左侧大脑半球大面积脑梗死。查体:T 38.3℃ ,P 82次/min,R 19次/min,BP 151/110mmHg,发育正常,皮肤粘膜红润,全身浅表淋巴结无肿大,呼吸音清晰,无肝脾肿大,腹部压痛(无),心脏未见异常,皮肤无黄疸及出血点。神经系统检查:意识清楚,定向力,记忆力检查,患者不配合,语言功能(运动性失语)。听力,光反射,瞳孔等正常。感觉功能(痛,触觉,温度觉正常)。肝肾功能正常。血脂:TC 3.3mmol/L,TG 2.55 mmol/L,HDL-C 0.55 mmol/L,LDL-C 1.84 mmol/L,VLDL 0.94 mmol/L,ApoA1 0.93g/L, ApoB 0.71 g/L。血常规检查:RBC4.64×1012/L,Hb 135g/L,WBC 14.65×109/L,PLT 76,五分类血常规分析仪白细胞未分类,遂行外周血涂片检查:中性 23%,淋巴8%,异淋 9%,幼单、单核 60%。建议骨髓穿刺。骨髓检验:中幼粒0.01,晚幼粒0.005,杆状核0.01,分叶核0.02,中幼红0.015,晚幼红0.055,淋巴细胞0.06,,原单0.38,幼单0.415,单核0.02,中晚幼红0.07。骨髓增生极度活跃,原幼单核细胞极度增多,该细胞大小不等,不规则,有伪足,核不规则明显,呈凹陷、折叠等,染色质细致,可见核仁1-2个,部分核仁大而明显,胞浆灰蓝色,可见双核、多核幼单细胞;粒系受抑制明显,各阶段的细胞均偶见;红系受抑,各阶段的红细胞比值均减少,成熟红细胞轻度大小不等,可见大红细胞;巨核细胞可见,血小板较少,退化细胞较多。骨髓细胞化学染色:过氧化酶(POX)阳性0.15,弱阳性0.53,阴性0.32;氟化钠抑制试验:强阳性0.45被氟化钠抑制。骨髓诊断为:AML-M5。临床诊断:①脑梗死;②AML-M5。治疗:入院后完善相关检查,予以抗血小板聚集,改善血循环,病情查清后,建议转上级医院治疗。
2 讨论
根据《血液病诊断及疗效标准》[1],临床上急性单核细胞白血病,起病一般较急,发热及出血症状明显,骨髓有核细胞增生明显或极度活跃,但本患者出血不明显,起病不急。本患者骨髓原幼单核细胞较为典型,与《临床血液细胞学图谱》[2]相似,细胞大小不等,呈不规则型或圆形,有扭曲或折叠状,胞浆较多,边缘不整齐,可见核仁1-2个。急性单核细胞白血病(M5),除了有其它类型急性白血病常见的临床表现外,浸润症状较为明显,其突出表现为皮肤、粘膜的改变。有以下特点:①齿龈增生、肿胀、出血、溃疡及坏死明显,这是M5最具特征性的表现[3] 。②鼻腔阻塞,嗅觉减退,软腭溃疡、肿胀、糜烂,咽喉水肿甚至窒息。③皮肤损坏多见,可为丘疹、结节、肿块、脓疱、皮肤剥脱等。④关节疼痛与肿胀。⑤肾功能衰竭较其它类型白血病多见,表现为尿中蛋白增多,尿量减少甚至无尿,血中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)等反映肾功能的指标增高。而此例患者特殊,没有明显上述症状,所以提醒我们从事临床工作要仔细,要重视相关辅助检查。M5血象:一般Hb和RBC呈中度到重度减少,大多数患者WBC偏低,分类以原单和幼单核细胞增多为主,且PLT重度减少。此例患者RBC4.64×1012/L(正常),Hb 135g/L(正常) ,WBC 14.65×109/L(偏高),PLT 76(略低),但未分类,即涂片镜检发现大量幼稚细胞。提醒我们从事检验工作者,要认真对待每一份标本。另外此患者脑梗死症状为首发,在后续检查中意外发现并发M5,提示我们①要宣传普及体检意识,一般人一年做一次体检,便于筛查疾病。②从事临床工作要细心,防止误诊、漏诊。
参考文献
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[中图分类号] R512.7 [文献标识码] B [文章编号] 1005-0515(2012)-02-157-01
1 病史资料 患者,女,21岁,自2011年3月下旬感无明显诱因发烧,发烧高低不一,常在38℃-40℃,热型不定,高烧时伴明显头痛,周身不适,热退好转,无寒战、大汗淋漓,伴咽喉痛,同时伴全身浅表淋巴结肿大。在武汉、西安等医院诊治,经查血象、骨髓象、血培养均未发现阳性体征,仅口服头孢类口服药(药名不详)半月后,体温以低热为主,但24小时体温均高于正常。5月25日以低热、咽喉痛、不思食欲来我中心就诊。体查:T37.6℃,精神差,咽喉明显充血,全身浅表淋巴结肿大,以颈部为甚,直径1-2.5cm,质地中等硬,分散,无明显压痛,呈不对称分布,皮肤无皮疹,心、肺听诊正常,腹平,肝脾未扪及。实验室检查:WBC8.5×109/L,L0.35,PLT95×109/L;嗜异性凝聚实验1:160,抗EB病毒抗体VCA-IgM阳性。诊断传染性单核细胞增多症。经补液、抗感染(头孢曲松、甲硝唑)等对症治疗12天,体温恢复正常,体表淋巴结恢复正常,仅颈部少数散在淋巴结直径在1-1.2cm,质软,无压痛,其余一般情况好,病人要求出院。半月后随访体温正常,淋巴结不肿大。
2 误诊分析 传染性单核细胞增多症是由一种单核-噬细胞系统增生性疾病,多为急性、自限性病程,以不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血单核细胞增多、出现异常淋巴细胞为主要表现,预后良好。(1)本病临床表现复杂且无特异性,可以多种症状同时出现,也可以单一症状,因此易被某一症状所迷惑早期不易识别;(2)缺乏对本病的认识,包括低年资医师、检验师对传染性单核细胞增多症的临床特征及诊断要点不熟悉,警惕性不高;(3)该患者为散发病例易被忽视,当出现流行时,流行病学资料有重大参考价值,但散发病例发生时易被忽视;(4)对末梢血异型淋巴细胞认识不足,传染性单核细胞增多症的异型淋巴细胞一般在病后3d出现,第一周逐渐增多,可达10%,以后逐渐降低,可持续7-8周。因此,必须反复多次检查外周血,尤其在第1周内动态观察异形淋巴细胞及血清嗜异性凝集试验在病程中的变化,同时应在血象检测自动化机器报告的同时进行人工显微镜检查复核;(5)血清学检查有困难时易被漏诊,嗜异性凝集试验阳性率可达80%-90%,抗体在体内持续的时间平均为2-5个月,少数病例(约10%)嗜异性凝集试验阴性,大多属轻型,尤以儿童患者多见。故在临床中如有条件,应尽早行血清学检验以便明确诊断;(6)值得注意的是异型淋巴细胞在其他病毒感染,如巨细胞病毒感染幼儿急疹传染性淋巴细胞增多症也增高,无特异,可结合临床及查EB病毒抗体以综合分析;(7)对于发热、淋巴结肿大为主症的患者,可常规行外周血细胞检查,尤其在第1次发现异型淋巴细胞,可追踪观察。由于本病感染不抑制骨髓,故骨髓象检查缺乏诊断意义。
本病常有自限性,如无并发症大多预后良好,故早期明确诊断可减少不必要的检查和特殊治疗。
参考文献
【关键词】 儿童; 传染性单核细胞增多症; 临床分析
Clinical Analysis of 30 Children with Infectious Mononucleosis/ZENG Jing-hao,CHEN Jiang-long,LI Jin-fei.//Medical Innovation of China,2017,14(03):126-128
【Abstract】 Objective:To analyze the clinical examination and treatment of infectious mononucleosis in children,so as to reduce the clinical misdiagnosis and improve the prognosis.Method:The clinical data of 30 children with infectious mononucleosis in our hospital from September 2011 to September 2016 were analyzed,the clinical manifestations of 30 children were analyzed.Result:Among the 30 cases,4 cases had no fever,26 cases had sustained fever for more than 4 days,the average number of fever days was (7.33±2.31)d,and the highest body temperature was 41 ℃.28 cases(93.33%) cervical lymph node enlargement,1 case of cervical lymph node enlargement in 1 month,18 cases(60.00%) of enlargement of liver,12 cases(40.00%)of enlarged spleen,13 cases(43.33%) of eyelid edema,17 cases(56.67%) of white secretions in bilateral tonsils,11 cases(36.67%) of nasal congestion,1 case(3.33%)pleural effusion,2 cases(6.67%)hematuria,2 cases(6.67%) lower extremity edema,1 case (3.33%)jaundice,2 cases(6.67%) papules.Laboratory test results were abnormal,after treatment,28 cases were cured and 2 cases improved.Conclusion:In the clinical performance of children with infectious mononucleosis diversity,very prone to misdiagnosis,only fully understand infectious mononucleosis characteristics of clinical manifestation and laboratory examination can improve the level of clinical diagnosis of the disease, reduce misdiagnosis rate,to choose the right treatment for neonates and children improve prognosis.
【Key words】 Children; Infectious mononucleosis; Clinical analysis
First-author’s address:Yunfu People’s Hospital,Yunfu 527300,China
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.037
魅拘缘ズ讼赴增多症(IM)为EB病毒感染引起的急性感染性疾病,多发青少年和儿童,因密切接触经唾液传染,会累及儿童全身淋巴组织和有淋巴细胞的内脏及组织[1]。患儿临床主要表现出发热、咽喉痛及淋巴结肿大等症状[2]。其中眼睑浮肿和鼻塞也是IM重要体征表现,其中眼睑浮肿的发生率达45.7%,高于皮疹及扁桃体分泌物等症状[3],可见眼睑浮肿是诊断IM的重要体征之一[4]。由于患儿临床具有多样性表现,很多患儿都属于不典型病例,容易出现误诊,影响临床治疗[5]。本研究选择30例儿童传染性单核细胞增多症临床资料进行分析,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选择2011年9月-2016年9月本院收治的30例传染性单核细胞增多症患儿临床资料进行分析,男20例,女10例,男∶女=2∶1,发病年龄2岁5个月~13岁,平均(5.21±1.24)岁;
1.2 方法
1.2.1 辅助检查方法 采集所有患儿清晨空腹静脉血,送检血常规、肝功能、变异淋巴细胞计数、EB-IgM,并进行胸片检查、骨髓细胞学检查,留取尿液检验尿常规。
1.2.2 治疗方法 30例患儿入院后予更昔洛韦(生产厂家:湖北武汉原料药厂家)抗病毒治疗,10 mg/(kg・次),静脉滴注用5~7 d。炎琥宁(生产厂家:沈阳格林制药有限公司,国药准字H20067285)、葡醛内酯注射液(生产厂家:牡丹江友博药业有限公司,国药准字H41023106),合并有细菌感染或支原体感染的加用抗生素/阿奇霉素(生产厂家:东北制药集团沈阳第一制药有限公司,国药准字H20000197)抗感染治疗,应用剂量根据说明书儿童剂量执行。
1.3 观察指标 观察传染性单核细胞增多症患儿的临床症状表现、辅助检查结果等[6-10]。
2 结果
2.1 临床症状与体征 (1)30例患儿中,4例无发热,26例持续发热4 d以上,平均发热时间(7.33±2.31)d,发热最高体温41 ℃。(2)颈部淋巴结肿大28例(93.33%),其中1例颈部淋巴结肿大1个月;肝脏增大18例(60.00%),脾脏增大12例(40.00%)。(3)其他合并症包括双侧扁桃体有白色分泌物、鼻塞、胸腔积液、伴有血尿、双下肢水肿、黄疸、红色斑丘疹、眼睑浮肿,见表1。
2.2 辅助检查结果 (1)血白细胞计数:入院时
25例白细胞计数>10×109/L,最高37.48×109/L,白细胞总数最低6.26×109/L,平均(17.68±2.64)×109/L。
外周血中淋巴细胞分类增加,23例>60%,淋巴细胞比例最高为92%;其中7例异型淋巴细胞计数>10%,异型淋巴细胞最高占48%。异型淋巴细胞恢复时间为4~10 d。(2)肝功能:24例(80.00%)伴有肝功能损害,谷丙氨酸转氨酶(ALT)增高,52~598 IU/L,其中
12例ALT>200 IU/L;24例(80.00%)乳酸脱氢酶增高,313~1607 U/L,2例(6.67%)胆红素增高,52.0~91.8 μmol/L;肝功能异常均行乙型肝炎病毒、甲型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等病毒学检查,排除乙型肝炎、甲型肝炎、丙型肝炎等,肝功能恢复时间为5~12 d。(3)所有患儿采用酶联免疫吸附法测定血EB-IgM,其中20例阳性。(4)胸片检查:提示8例为支气管肺炎,4例合并支原体感染。(5)2例患儿入院后5 d内行骨髓细胞学检查,结果提示:骨髓增生明显活跃,粒系比例减低,红系比例增高,易见巨核细胞。(6)尿常规提示,2例镜下血尿,5~6 d后尿常规恢复正常。
2.3 治疗情况 经过治疗后,28例治愈,2例好转。
3 讨论
传染性单核细胞增多症是机体EB病毒感染引起的全身性疾病,容易引起全身多组织和系统受到影响,对人体肾脏、脾、肺及淋巴结影响显著[11-12],主要是对网状内皮系统的影响较大,临床表现具有多样性。传染性单核细胞增多症病程存在自限性,若无并发症能迅速康复,当合并其他系统并发症时,患儿病情会十分严重,未得到有效治疗会导致患儿死亡[13]。病毒由患儿口腔至咽部淋巴组织不断复制与增殖,会引起患儿咽炎和扁桃体炎,一旦进入到血液循环,还会引起病毒血症,当患儿自身免疫系统启动以后,还会使全身淋巴系统受累,患儿临床就会表现出发热和淋巴结肿大等症状[14]。婴幼儿的免疫功能不完善,对传染性单核细胞增多症病毒无法产生充足的免疫反应,所以典型病例较少,多发于儿童、青少年[15]。
由于患儿临床表现具有多样性,容易出现误诊或漏诊。例如:当患儿表现出渗出性咽峡炎,扁桃体覆盖白色假膜,在3 d左右就会自行脱落,当患儿病程过长时,白色假膜会不断增厚,在患儿咽腔侧与后壁堆积,这时,临床容易将患儿误诊作急性化脓性扁桃体炎[16]。当患儿颈部出现淋巴结肿大且活动良好无触痛感时,临床上容易误诊作急性淋巴结炎。对于无法确诊但高度怀疑的患儿要多次行血常规检查,查找异型淋巴细胞[17],本研究结果显示,患儿有淋巴细胞增多的表现,淋巴细胞数能达到60%以上,有异型淋巴细胞出现占10%。本研究30例患儿中,4例无发热,26例持续发热4 d以上,平均发热时间为(7.33±2.31)d,发热最高体温41 ℃。28例(93.33%)颈部淋巴结肿大,其中1例颈部淋巴结肿大1个月,18例(60.00%)肝脏增大,12例(40.00%)脾脏增大;13例(43.33%)眼睑浮肿,17例(56.67%)双侧扁桃体有白色分泌物,11例(36.67%)鼻塞,1例(3.33%)胸腔积液,2例(6.67%)伴有血尿,2例(6.67%)双下肢水肿,1例(3.33%)黄疸,2例(6.67%)红色斑丘疹,与文献[18-19]研究相符。传染性单核细胞增多症临床对症治疗时,要增强患儿营养支持,使患儿可以保证充足的能量供应,通过抗病毒治疗能有效减轻患儿的临床症状,使病情得到有效改善。患儿临床并不需要实施抗菌治疗,不过病毒感染时容易合并细菌感染,可以适量应用抗生素,对重症患儿可以适当使用糖皮质激素治疗,能有效降低并发症发生率,使患儿预后得到有效的改善,治疗同时,要加强对患儿重要器官如脾脏、肝脏、心脏等的保护[20]。
总之,传染性单核细胞增多症患儿在临床上的表现具有多样性,很容易出现误诊,只有充分认识传染性单核细胞增多症的临床表现和实验室检查特征,可提高该病的临床诊断水平,减少误诊率,才能对患儿选择正确的治疗方案,进一步改善患儿预后。
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