时间：2023-02-21 01:32:30
高血压病是一种全身性疾病，会对全身血管、内脏器官造成持续而严重的损害，肾功能受损是其中之一。
糖尿病肾病是糖尿病的主要并发症之一，也是终末期肾病的主要原因。据报道，病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病肾病的累计发病率高达25％～40％，糖尿病肾病已成为终末期肾病的最主要病因。微量蛋白尿（即尿中白蛋白排泄率20～200微克／分钟或24小时尿中白蛋白总量30～300毫克）是糖尿病肾病的最早期临床表现，也是隐性糖尿病肾病的重要诊断标准。
微量蛋白尿跟高血压病、糖尿病肾病密切相关。糖尿病人出现微量蛋白尿时，如不加以控制，5～10年内将有50％患者进展为临床肾病期；同时也是糖尿病人群中独立的心血管疾病危险因素。
糖尿病肾病进一步发展，肾小球滤过率开始下降，原来血压正常的糖尿病人血压也会升高。到了糖尿病肾病晚期，尿中出现大量白蛋白，24小时超过300毫克。当24小时白蛋白超过550毫克时，尿液常规才能测出白蛋白，并出现浮肿和肾功能减退。随着病情的继续发展，患者处于肾功能不全，伴有尿毒症等一系列表现，治疗非常困难。美国糖尿病协会推荐，对新确诊的糖尿病患者应当立即筛查微量蛋白尿，以后每年筛查1次。
微量蛋白尿是一项特殊的生化检测项目，在普通的尿常规检查中是不能测出的。如果在普通的尿常规中能测出尿蛋白，那叫临床蛋白尿。
有许多危险因素可预示和/或加重糖尿病患者的肾脏损害，其中最重要的是血压水平。糖尿病是冠心病的危险因素，高血压的并存进一步加重冠心病、终末期肾病、卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病合并高血压的患病率约为50％。所以对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。
江西 胡杨
胡读者：
正常尿中24小时仅有微量蛋白质，为20～80m g（毫克）/24h（小时），一般不超过100mg/24h。150mg/24h以上称为蛋白尿。
蛋白尿有生理性和病理性之分。生理性的蛋白尿是正常的，无需为其而烦恼。病理性蛋白尿主要是反映肾脏的病变。如肾小球性蛋白尿，见于急性和慢，性肾小球性肾炎，还可见于因糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮等疾病引起的肾脏损害。那么，肾小管性的蛋白尿常见于肾盂肾炎症等，重金属镉、汞、铅、铜等的中毒，应用庆大霉素、卡那霉素等有肾毒性的药物，都可导致蛋白尿的产生。至于混合性的蛋白尿，即标示既有肾小球的损害，又有肾小管的损害，慢性肾小球性肾炎、糖尿病性肾病等均可引起。还有一种属于非肾性的蛋白尿，临床上可见血红蛋白尿、急性心肌梗死时出现的肌红蛋白尿、多发性骨髓瘤等引起的蛋白尿。
您是糖尿病和高血压病的双重患者，现在尿中出现了白蛋白，预示您的肾脏异常且渗漏蛋白质，即是。肾脏和血管结构发生改变的危险性早期表现。如果不进行干预治疗，很可能在5～10年内发生为蛋白尿，随之引起的动脉高压会导致肾功能衰竭。因此，望您引起高度注意，尽快到医院治疗。
在现实生活中，许多人认为肾脏有病就是因为“肾虚”，所以许多病人和家属一听到肾有了病，便急忙购买一些补肾强肾的保健品，还有的认为吃什么补什么，就经常吃动物肾脏来补肾。还有一些男士将“低下”也简单理解成肾虚，认为“肾不好就是不好”，盲目服用所谓的补肾壮阳特效药。对此，我十分困惑：肾脏病=肾虚吗？
安徽 刘莹莹
刘读者：
肾脏病与肾虚不能划等号，因为中医的“肾”指的是一个经络系统的概念，而西医中“肾”和胃、肝、心脏一样，仅仅是人体脏器之一，两者不能混为一谈。许多非肾脏疾病也可划入中医的肾虚，而许多中医肾虚的患者并没有慢性肾脏疾病。对肾脏病与肾虚的错误认识，反映出公众对肾脏疾病防治知识的缺乏。至于目前社会上常说的“肾虚”，实际上是狭义的肾虚，如遗精、阳瘘、、性冷淡、不育、不孕等。但肾虚可细分为阴虚、阳虚、气虚、肾精亏虚。另外，由于肾阴和肾阳，均以肾中精气为其物质基础，肾的阴虚和阳虚，本质上均是肾中精气的不足。所以，当肾阴虚到一定程度，便可累及肾阳；相反，肾阳虚到一定程度，也可累及肾阴，均发展为肾的阴阳两虚证。由于肾阴和肾阳，是人体各脏腑阴阳之本。肾的阴虚和阳虚，也会导致其他各脏腑的阴阳失调。反之，其他各脏腑的阴阳失调，也可累及于肾，导致肾的阴阳失调。
我们知道，人到中年后，生理功能由盛转衰，不少人出现腰酸背痛、耳鸣、眩晕眼花、健忘少寐、容易疲倦、减退、夜尿增多、头发花白、牙齿松动等衰老征象，即中医所说的。肾亏表现。为此，中医补肾须弄清是肾阴虚还是肾阳虚，还是肾阴阳两虚等是关键。阴虚者大多脸发红、五心烦热；阳虚者则怕冷，四肢发凉，面色苍白。凡先天不足，长期营养不良，患慢性病和消耗性疾病，精神紧张，情绪抑郁，睡眠不足；过度疲劳，不节或严重等都会导致肾亏，未老先衰。但中年以后如注意养生，即使出现肾亏早衰，也可再度恢复。还有，虽然有部分病人表现出了肾虚的症状，如减弱、腰酸腿痛等，但可能是因为工作劳累，缺乏运动和作息不规律等生活方式上出了问题，只要调整过来，可以不用吃药。
由于存在认识上的误区，加之某些不良广告宣传的误导，导致“补肾”中草药的滥用，不仅对防治肾脏病没有益处，加大了肾脏病患者的医疗花费，还会引起药物性肾损害发病率的上升，已经成为我国慢性肾脏病的一个重要病因。而胡乱吃动物肾脏，不但于肾无补，反而容易引发高尿酸血症和肾结石。这些都需要引起社会公众的重视和警惕。
蛋白尿是慢性肾脏疾病发生发展过程中的一个主要临床表现。而蛋白尿的反复或持久存在，不仅对肾组织有破坏作用，而且对整个机体都有不良的影响。过多的尿蛋白漏出，加重肾小管缺血、缺氧和肾小球硬化，最终导致肾小管、肾小球萎缩，肾功能衰竭。因而阻断和控制尿蛋白漏出是保护肾功能的重要途径。蛋白尿是一种经检验所获取的临床表现，临床症状呈隐蔽性，一般以泡沫尿为首发表现，在较大量蛋白尿时可伴随出现浮肿、乏力，甚至于尿少、气急等临床症状。由于引起蛋白尿的疾病是多种性的，而临床表现又是多样性的、虚实兼夹的，因而治疗也是比较棘手的。运用西医药如激素等药物治疗，虽然有一时之效，但是除有副作用外，停药后也极易反复。如何从病因病原去解决根本问题，中医药的辨证论治有一定优势。兹不揣浅陋，结合多年的临床实践，从中医药角度，对蛋白尿的病因病机和辨证论治作一探析，以求正于同道。
1 对蛋白尿病因病机的认识
蛋白尿是现代医学的名称，中医无蛋白尿之谓，但是根据其临床表现，应该属于“尿浊”、“精气下泄”和“虚劳”等范畴。中医学认为精气是构成人体的基本物质，也是人体生长发育及各种机能活动的物质基础。蛋白尿的发生是因脏腑功能异常，精微物质丢失所致。《素问•金匮真言论》说：“夫精者，身之本也。”《素问•六节脏象论》云：“肾主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问•经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”论述了水液精微在体内的代谢过程，涉及到肺脾肾膀胱等脏腑。水液精微在体内的代谢，肺之通调水道、脾之转输、肾之封藏和膀胱之气化起着重要的作用。由于各种原因影响了上述脏器的的功能，就会出现蛋白尿。若先天禀赋不足或劳伤过度，致肾失封藏之职，所谓开合失司，则精微外泄而成蛋白尿，此所谓《诸病源候论》所云：“劳伤肾虚不能藏精，故小便出也。”若素体脾运不健，抑或药食所伤，致脾虚失于运化，脾气上输之精微不能归于肺而敷布周身，徒走膀胱，或脾气虚弱统摄无权，精微外泄，而出现蛋白尿；肺为水之上源，外合皮毛，因而外邪入侵，首先犯肺，肺失宣散，精微不布，及气化失司，封藏失职，水谷精微失于固藏而下流，遂成蛋白尿。可见蛋白尿的形成与肺脾肾三脏功能失调关系密切。
与此同时，风（寒）、湿（浊）、瘀往往是蛋白尿的发生和加重的诱发因素。太阳主表，内合膀胱，与肾相表里。风邪袭表，太阳气化不利，影响于肾；或风邪循经入里，直接伤肾，肾脏气化失司，水湿泛溢，外发浮肿，内则精微不能固藏，以致产生蛋白尿，《伤寒杂病论》所谓“风为百病之长，……中于项，则下太阳，甚则入肾”是也。如前所述，人体内水液的运行，依靠肺、脾、肾三脏功能，由于各种致病因素侵袭人体，引起肺、脾、肾三脏功能失职，则体内水液运行发生障碍，水湿内停，阻塞气机，阳气不宣，久之则阳虚寒盛，寒湿凝滞，影响气血运行，从而导致气血瘀滞。湿瘀互为因果，终致湿瘀互结，壅滞三焦，气机升降失常，清气不升，精微下泄而为蛋白尿。
湿浊瘀血是人体受某种致病因素作用后在疾病过程中所形成的病理产物，这些病理产物形成之后，又能直接或间接地作用于人体的某一脏腑组织，引发多种病症，因此它又是致病因素之一
[1]。在蛋白尿的病程中，往往会因病程缠绵，病情反复，脾肾之气愈虚，“久病必虚”、“久病必瘀”，形成恶性循环，导致蛋白尿反复不已，其中瘀血贯穿始终。此符合现代医学的病理研究，免疫复合物在肾小球动脉壁上的沉积是肾脏病的基本病理之一，也是导致某些顽固性蛋白尿的原因和肾脏疾病存在高凝状态。
2 对蛋白尿的辨证施治的认识
综上所述，蛋白尿是慢性肾脏疾病主要临床表现之一，其形成与肺脾肾三脏功能失调有关，而风（寒）、湿（浊）、瘀往往是蛋白尿的发生和加重的诱发因素，因而阻断和控制尿蛋白漏出是保护肾功能的重要途径。我们认为调理肺脾肾功能，使肺之升降有序、脾之健运有常、肾之开合有司，这三者是治疗蛋白尿的基础，所谓扶正是也。同时，避风（寒）祛湿（浊）行瘀也不可忽视，所谓祛邪是也。鉴于以上认识，结合多年临床经验，自拟固精化浊汤为基础方，结合辨证论治，疗效理想。
自拟固精化浊汤方由黄芪、炒白术、茯苓、薏苡仁、芡实、山药、菟丝子、川芎、丹参、鹿衔草等组成。方中黄芪、白术、山药、芡实健脾益气固本，具有扶助正气、固扶本元作用。而黄芪、白术合用具有补益肺脾之气，脾气健运，清阳得升，肺气充足，精微得布。现代研究认为黄芪有扩张血管，降压利尿作用，能降低蛋白尿和减轻脂肪组织过氧化对肾脏的损害
[2]；白术具有增强免疫功能、抗凝作用，并有提高机体对自由基的清除能力
[2]；山药健脾益气，助黄芪鼓舞正气；芡实益肾固精，与茯苓、薏苡仁健脾渗湿相伍，使肾气开合有度，分消清浊，以达到固本祛邪的目的；菟丝子入肾脾经，补肾益精，鹿衔草甘温入肾、益肾补虚，尚具活血化瘀作用；丹参一味，功同四物，既能活血，又能养血，与川芎配合，加强活血祛瘀作用，也符合蛋白尿、慢性肾炎患者有高凝状态的特点。现代药理研究丹参能降低血液粘稠度、改善微循环、抗凝血，并有改善肾功能，保护缺血性肾损害的作用
[3]，且能阻止肾功能恶化。综观全方，具有益气固本、健脾补肾、行瘀化浊之功。如伴见水肿明显者加车前草、马鞭草以利水消肿；伴咽喉肿痛或扁桃体肿大者可加贯众、蝉蜕以清热解毒、祛风利咽；伴血尿者加仙鹤草、小青草益气凉血；若舌有瘀斑、脉涩者，加地龙、生水蛭等以通络行瘀。其中地龙配合益气药物更适用于气虚血瘀之证，水蛭有破血、逐瘀及利水之功。《本经》称其“主逐恶血、瘀血……利水道。”现代药理研究认为水蛭唾液中含有一种抗凝血物质――水蛭素，其具有较强的抗凝作用，因为水蛭素存在于水蛭的唾液中，因而临床用生水蛭为宜。
3 病案举例
钱某，女，25岁。2003年3月就诊，反复泡沫尿伴双下肢浮肿1年余而来院就诊。患者1年前因泡沫尿伴双下肢浮肿去本市某医院就诊，检查发现尿蛋白，拟诊为肾炎，经治乏效，后又去嘉兴、上海等地就诊。病情反复，尿蛋白始终未能消除，从而来本院诊疗。刻诊：腰酸肢楚、疲惫乏力，泡沫尿反复，无口腔溃疡，无关节肌肉疼痛，无脱发。查体：一般尚可，测血压15095mmHg,双眼睑不肿，甲状腺无肿大，心肺无异常，双肾区无叩击痛，双下肢凹陷性水肿±。血常规：血白细胞（WBC）4．5×10
9/L，血红蛋白（HGB）120g/L，血小板（PLT）162×10
9/L；血沉（Esr）12mm/h；尿常规：蛋白，24h尿蛋白定量1600mg；肝功能：谷丙转氨酶（GPT）45U/L,总蛋白（TP）62g/L，白蛋白（ALB）36g/L，球蛋白（GLB）26g/L；肾功能：血肌酐（sCr）91μmol/L,尿素氮（BUN）7．1mmol/L；血脂分析：胆固醇（CH）5．2mmol/L,甘油三酯（TG）1．5mmol/L；血纤维蛋白原(Fbg)4．5g/L；自身免疫抗体-。舌淡、苔薄根腻，脉沉细。西医诊断：慢性肾炎；中医辨证为脾肾气虚、湿浊内阻，属尿浊证；拟益脾肾、固本元，化浊和络，以固精化浊汤加减：黄芪、薏苡仁、鹿衔草、车前草各30g,茯苓皮、菟丝子各15g，炒白术、芡实、山药、川芎各10g，丹参20g。服药1个月后，自觉症状减轻，下肢浮肿消退，舌苔根腻已化。药既获效，毋须重更，以上方加减，服药半年，复查血浆白蛋白39g/L，24h尿蛋白定量310mg。仍以固精化浊汤出入，至服药1年时复查血浆白蛋白，24h尿蛋白定量及其他相关理化检测均正常范围，自觉无明显症状。续以固精化浊汤方去鹿衔草，加制首乌、枸杞子等固本培元之品，嘱间日1剂，以善其后。半年后，一切正常，始停止服药。随访3年无复发。
4 小结
蛋白尿属于中医尿浊、水肿、虚劳等范畴。本病的发生，主要由于各种原因导致肺、脾、肾三脏功能失调，肺失宣散，水液不化；脾失统摄，精微下流；肾失封藏，精质外漏即为蛋白尿。且以泡沫尿、水肿及腰酸肢楚、疲惫乏力为主要临床表现。病变部位主要在肾，涉及肺、脾二脏。由于本病病程冗长，迁延日久，“久病无不入络成瘀”，因而常常会出现本元亏虚，湿浊内阻，兼夹瘀象。所以在治疗时，要抓住引起疾病的根本，重视引起疾病的诱因，兼顾久病过程中出现的瘀证，以扶正祛邪为原则，扶正即固本培元，祛邪则化浊（祛风）行瘀。在临床诊治中，笔者按上述思路，而采用自拟固精化浊汤治疗蛋白尿一症，常能取得满意的疗效。
5 参考文献
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［2］江苏新医学院.中药大辞典［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：2036-2040，670，673.
［3］高学敏.钟赣生.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2004：375-376.
1概述
1.1西医对糖尿病肾病蛋白尿的认识：蛋白尿是糖尿病肾病最常见的临床表现之一，是确诊糖尿病肾病的必需指征。蛋白尿的发生机制是由于肾小球滤膜的通透性增大，致使血浆蛋白，特别是白蛋白大量漏出，超过近端肾小管对蛋白的重吸收能力而形成的。
1.2中医对糖尿病肾病蛋白尿的认识：“蛋白尿”这个西医术语在中医理论中并没有相关名称与之对应，而“蛋白质”则属中医理论所说的“精微”、“”、“精气”的组成部分,蛋白尿的大量出现常伴有肾脏疾病的其他表现，如水肿、高血压、肾区痛等，所以，亦可属于中医“水肿”，“眩晕”“，腰痛”等病症的范畴。蛋白尿造成精微的丧失是因邪气侵袭、脏腑功能失调所致。其中，脾肾失调是蛋白尿产生的根本机制；而风邪、湿热（毒）邪、瘀血等因素在蛋白尿的发生及病情加重的过程中则有重要影响。
2辨证论治
2.1肾元亏虚症见：尿中泡沫增多，面浮肢肿，腰膝酸痛，小便清长或短少，舌淡苔白，脉沉细无力。治法：培补肾元。方药：金匮肾气丸加减，常用药物有附片、桂枝、生地、山茱萸、茯苓、山药、牡丹皮、泽泻、黄芪、苍术、怀牛膝等。若伴五更泄泻或下利清谷，日行数次，加补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子等；肾藏精，肝藏血，精血互生，若肾精不足，肝失濡养，可导致肝阳上亢，可见头晕头痛，可加天麻、钩藤、石决明等以平肝潜阳；若水肿较甚，血糖增高，且阴虚倾向加重则温燥利水药应中病即止，以免伤精耗液，主张用六味地黄丸加黄芪、苍术、黄精、石斛、玉竹、天花粉、沙参等，以补肾润肺养胃，控制血糖、尿糖，改善肾小球滤过功能。
2.2脾肾两虚，气血不足：症见尿中有泡沫，口渴形瘦，精神倦怠，肢软乏力，眼睑微浮，畏寒肢冷，面色不华，心悸失眠，舌淡红，苔薄白，脉沉细。治法：补脾益肾、益气养血。方药：益气固本汤加减，常用药物有黄芪、苍术、生地、熟地、山药、茯苓、生牡蛎、五倍子、何首乌、黄精、麦冬、葛根等。若脾虚失运，大便溏薄，完谷不化，一日数行，按上方去麦冬、熟地加藿香、白术、广木香、鸡内金等，待腹泻好转后，合理调配优质蛋白糖尿病饮食。若血糖正常，但贫血症状明显者，可选用归脾汤加仙茅、仙灵脾等脾肾双补，以增强造血功能。
2.3肾气亏虚，湿热内蕴症见：尿中有泡沫，小便频数，淋漓涩痛，腰痛绵绵，舌质暗红，苔薄黄腻，脉细或数。治法：补肾清热利尿。方药：知柏地黄汤加味，常用药物有黄柏、知母、山药、生地、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮、茅根、怀牛膝、杜仲等。男子尿道刺痛，会阴不适者，加通草、忍冬藤、炒山栀等。女子外阴瘙痒，少腹坠胀，带下赤白者，用龙胆泻肝汤配合外熏洗剂，药用麻黄、苦参、蛇床子、枯矾、黄连。糖尿病肾病常合并泌尿生殖系感染，应予以重视，谨防上行感染对肾脏损害。
2.4瘀血阻滞：症见尿中有泡沫，伴有面色晦暗，皮肤瘀斑，肌肤甲错，腰痛固定不移，痛如针刺，夜间加重，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。治法：活血化瘀。方药：桃红四物汤加减，常用药物有当归、桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰、蒲黄、牛膝、大小蓟、茜草、赤芍等。瘀血既是病理产物，又是致病因素，瘀血内停，阻滞气机，水液运行不畅，溢于肌肤而形成水肿，故治疗上应配以利水消肿，行气活血，如陈皮、大腹皮、砂仁、冬瓜皮、泽泻等，正所谓“气行则血行，气行则水行”。
3小结糖尿病肾病蛋白尿的出现总属本虚标实，但不同的病理阶段，不同的患者其本虚标实各有偏重。由于糖尿病肾病患者脏腑虚弱，应以扶正为主，根据辨证分型，分别以健脾、益肾或二者兼顾。在正虚与湿热瘀血并存时，予以扶正祛邪，切忌祛除湿热瘀血时不可过用苦寒滋腻之品，使祛邪不伤正，扶正不留邪。当糖尿病肾病蛋白尿合并严重高血压、水肿、高脂血症、感染、低蛋白血症等情况时，应予以降压、利尿、调脂、控制感染等对症治疗。
4养生蛋白尿缠绵反复，故在用药的基础上注意养生。
4.1合理控制饮食：糖尿病性肾病的早期治疗以饮食治疗为主。对于轻症患者，仅用饮食疗法，病情就可有不同程度改善。限制蛋白质的摄入，低蛋白饮食，有助于延缓肾脏疾病的进展。一般认为，应少用或不用植物蛋白，以免加重肾脏负担。
蛋白尿是慢性肾炎的主要临床表现之一，也是慢性肾炎诊断的重要依据之一。其病机比较复杂，多由于脾不摄精，清气下陷和肾不藏精，精气外泄，加上致病的重要因素风邪、湿热、瘀血等，致使蛋白尿经久不消，即便消失也反复出现，治疗也颇为棘手，疗效虽在不断提高，但仍未达到彻底解决问题的程度，现将个人十几年治疗蛋白尿的五种方法介绍一下。
1 祛风法
在临床治疗过程中，大多数的患者由于感冒没有愈合，存在蛋白尿没有消退的情况，或者蛋白尿转化为阴性的情况，会因为感冒而重新复发，或蛋白尿基本转阴而因感冒而加重，可见风邪外袭对蛋白尿的形成是非常重要的。祛风法可用于慢性肾炎性蛋白尿因为风邪的侵袭而长时间没有愈合，或者由于风邪的外袭，病情加重的或者复发的患者，临床上应用祛风法时应该根据不同的情况（风寒、风热）选择使用。如果是风寒的患者应选择祛风散寒的方法，具体选用的方剂有：麻黄汤，麻黄附子细辛汤、荆防败毒散等根据不同情况进行剂量加减；对于风热的患者应该选择疏散风热的方法，选用的方剂有：银翘散，银蒲、玄青甘桔汤等，根据具体情况进行加减，另外对于风湿的患者应该选择祛风胜湿、升阳益胃的方法，经常选择的药物有羌活，蔹草，升麻，川芎，防风，苍术、柴胡，海棠以及雷公藤等，临床常收到很满意的效果。
例如：患者江某某，男，7岁，2003年4月6日就诊，2000年因全身浮肿在某医院住院治疗，诊断为肾炎而应用激素治疗，减量治疗到10mg时，蛋白尿复发，水肿明显，2001年再次口服激素，每日30mg，当减到日1/4片时，蛋白尿在（+-+++）之间波动，可以确诊为慢性肾炎的普通类型，略浮肿，但是咽部出现不适、口干躁、喜饮、尿偏黄、脉细数，初步选用滋养肺肾的方法进行治疗，选择麦味地黄汤加减治之，但是蛋白尿依然很难消失，又由于感冒的因素，出现鼻衄、鼻涕浊，明显的呈现风热之象，选择使用银蒲、玄青甘桔汤；对于疏风散热，清利咽部，选用双花、生甘草、桔梗、薄荷、连翘、麦冬、白茅根、坤草、黄芩、焦三仙等以此方为基础加减治疗近二个月，蛋白尿终于转阴。
2 清热利湿法
临床治疗时，部分患者的蛋白尿长时间不消，选择具有调理脏腑的功能，健脾固肾作用的方法进行治疗，如果仍没有疗效，选择加用清利湿热之药后，患者的蛋白尿不久便消失；还有部分患者，因为体内存在有感染灶，使得蛋白尿的症状难以愈合，或者部分患者的蛋白尿转化为阴性，因为感冒而重新复发，临床的主要症状是胸脘部发闷、口苦、口粘滞，口干躁、不喜饮，大便稀溏，小便黄赤，有的伴有尿频、尿急，尿痛的症状，舌质红，舌苔黄腻、脉滑。此表现属于中医的湿热，或者热毒的范畴，而在慢性肾炎患者中湿热现象的存在很常见，所以在引起慢性肾炎蛋白尿的病理因素中，湿热占有非常重要的地位。除此之外，根据临床表现也容易确认，肾炎蛋白尿患者尿中的有形成份明显增多，尿液比正常人浑浊，混浊是湿热的主要表现。慢性肾炎经常由于湿热引起，出现之后，会因为肺、脾、肾等脏器功能的失调，出现水液代谢障碍，致使湿浊留于体内，郁化为湿热。湿热之邪既能够困于中焦，影响脾的正常功能，又可以扰乱下焦，使肾的功能失调，终致最终形成蛋白尿。因此许多研究表明在慢性肾炎发病过程中始终存在有湿热现象。常用方剂有清肾利湿汤（自拟方），黄苓滑石汤，三仁汤，八正散等加减。
例如：刘某某，男，23岁，2002年9月17入院诊断，两年之前便出现面部及下肢浮肿的现象，并伴有腹水，尿检不正常，治疗之后浮肿消失，然而小便中始终存在蛋白（+++），确诊为慢性肾炎的普通型，主要症状有口干舌燥、欲饮，体轻无力，大小便顺利，舌红、脉细，中医辨证为气阴两虚型，投补气养阴之剂，效果不显著，后见口干不欲饮，口粘，舌红苔薄腻，脉细，用清热利湿之剂，清肾利湿汤加减，药用银花、石苇、滑石粉、公英、连翘、车前子，紫草、白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁、半夏、厚朴、扁蓄，以此方加减治疗近二个月，蛋白微量，继加减治疗，蛋白转阴。
3 活血利水法
长期以来国内外的研究认为瘀血对于慢性肾炎有着重要的影响，因为慢性肾炎的病程往往都较长，符合传统理论上的“久病入络、久病必瘀”，瘀血的症状发生之后，会使得患者的蛋白尿长时间内不易消除，其他的治疗方法很难见效，瘀血阻碍肾络，使得精气运行受阻，致使水谷精微下注，从而形成蛋白尿，而水湿又常常是慢性肾炎的多发兼证，如果湿瘀同时存在，那么病情会更加的缠绵，难以治疗，常见的症状有水肿，腹部痛疼，痛处固定，小便不利，舌暗红，部分患者有瘀斑，脉涩等，选择的治疗方法有：当归芍药散，桂枝茯苓散合五苓散等。
例如：华某某，女，50岁，2005年9月28日就诊，患者在2004年11月由于浮肿蛋白（++++），曾选择使用激素进行治疗，水肿的症状消失，但是尿蛋白依然存在（++++），2005年5月，通过患者的肾表明：患者的肾功能出现轻度的损伤，血清尿素氮6.7mmol/l，肌苷142mmol/l，确诊为肾病综合征，现在该患者存在的症状有腰痛、浑身无力、心慌、胸脘痞闷、疼痛，下肢出现轻微的浮肿，畏寒，口黏干，饮水少，大便稀塘，小便黄，舌质红，舌苔黄，脉弦滑。最初选择使用益气滋肾佐清利之法进行治疗，疗效不明显，患者的尿蛋白没有明显的改变，后选用活血利水法进行治疗，具体方药如下：当归，川芎，白术，赤芍，车前子，茯苓，牛膝，泽泻，川断、党参、生黄芪、陈皮、焦三仙一服药7剂，诸证明显减轻，尿蛋白微量，继以上方加减治疗病情趋于稳正，蛋白转阴。
4 益气健脾法
脾不摄精，清气下陷是慢性肾炎蛋白尿的病机之一，而慢性肾炎病史又较长，很难治疗，又久病多虚，故慢性肾炎蛋白尿者，往往脾、气虚证的特征非常显著，临床上主要的症状有面色暗黄、腹胀、纳差、浑身无力、大便稀塘，脉弱，可以选择使用健脾益气法，可以选择香砂六君子汤、参苓、白术散等加减。
患者：缴某某，女，11岁。2002年10月18日就诊。2001年体检时发现尿蛋白，无浮肿，活动量大及感冒时发现加重，曾在外院诊断为隐匿型肾炎，现全身无力、经常感冒、纳差、大便偏稀、舌肿大色淡、苔薄白，辩证为脾气虚弱；拟治益气健脾法，方以参苓白术散加减：党参、生黄芪、白术、白茯苓、金樱子、芡实、山药、薏苡仁、炒扁豆、焦三仙、砂仁、防风服上药十五剂，尿蛋白（+），以后曾因感冒尿蛋白（+），继以上加减治疗蛋白转阴。
5 补肾法
肾不藏精、精气下泄是慢性肾炎蛋白尿的主要病机之一。祖国的传统医学认为“精气”宜藏不宜泄，肾脏为“封藏之本”，接收五脏六腑的精气而藏之。肾气不固，封藏失职至蛋白尿长期不消失。补肾法既为上述病机表现而设，适用于慢性肾炎蛋白尿同时伴有肾虚症状的患者，肾阴虚临床上常见的症状有腰膝酸软、痛疼，五心烦热，口燥、咽干，小便时间短，舌红、少苔，遗精，脉细数等。适宜选用滋补肾阴的方法进行治疗，方用左归汤、六味地黄汤等，根据具体情况进行加减。肾阳虚，临床上常见的症状有：腰膝冷痛，畏寒肢冷，小便清、量多。治疗时应该选择益气固肾，选用的方剂有：五子衍宗丸，金锁固精丸，合水陆二仙丹，桑螵硝散，根据具体情况进行加减。对于肾阴、阳两虚的患者，则既有阴虚又有阳虚的症状，治疗时应该注意对患者进行阴阳俱补，选用的方剂有：肾气丸，济生肾气丸，右归饮等根据具体的情况进行加减服用；对于气阴两虚的患者，常见的症状是浑身乏力等气虚的症状与阴虚的症状同时出现，应该选择使用益气养阴的方法进行治疗，具体的方剂如下：参麦地黄丸，大补元煎等根据具体情况进行加减。
患者：张某某，男，33岁，2006年10月26日就诊。十年前年在单位体检时，发现有尿异常的情况，曾在外院经过肾穿，诊断为系膜增殖性肾炎。本次就诊时出现的症状有：口燥咽干，口渴，不喜饮，腰膝酸软、乏力，小便黄，大便稠，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数，尿常规：蛋白（++），血压140/99mmhg，辩证属于气阴二虚型伴有湿热，选用的治疗方剂是参芪知柏地黄汤加减：党参、生黄芪、生地、山药、山萸肉、知母、黄柏、泽泻、砂仁、坤草、金樱子、芡实上药连服一个多月，来诊时病状全部改善，蛋白（+）此后加减调理1年余后尿蛋白（—）。
又如：孙某某，男，26岁，因腰痛二年余，伴水肿约1个月而入院治疗。入院时血压110/90mmhg，尿常规蛋白++++，高倍视野红细胞0-1个，白细胞0-1个，透明管型0-3个，颗粒管型1-2个，诊断是慢性肾炎。入院后患者的下肢以及颜面，轻微的浮肿，面色发白，畏寒、肢冷，口不渴，腰痛，脉沉弱，舌淡而润，选用济生肾气汤加黄芪调理4个月，蛋白减至（+），后继续以上方加减调理1个月蛋白正常，后出院嘱出院后继续治疗。
段某，男，65岁，北京市某国企职工，患2型糖尿病10余年，长期服用格列本脲，血糖仍不稳定。近期身体出现多处不适，经常感觉腰酸、疲乏，看东西模糊，双腿轻度浮肿，时有麻木感，走路发沉。段某平时还有便秘的毛病，血压也比较高，一般在160/90毫米汞柱。此次不舒服到医院化验尿常规发现，尿蛋白（+++）。经西医诊断为：糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变、高血压。西药治疗一段时间效果不佳，段某非常担心病情进展至尿毒症，于是来到笔者的门诊寻求帮助。
通过中医望闻问切，我们了解了段某的病史及其体征，并结合他的舌相、脉相（舌色暗淡、舌苔腻，脉细弦），参考西医化验结果，综合分析判断该患者为：消渴病肾病气阴两虚，痰热郁滞，络脉瘀结。宜施以益气养阴，清热化痰，化瘀散结之法，以黄芪、沙参、生地黄、丹参、鬼箭羽、莪术、夏枯草、枳实、三七粉、猪苓、茯苓为主药进行配伍加减，并要求患者以硝苯地平缓释片控制血压。
患者服药七天后，双下肢浮肿明显减轻，疲乏、视力模糊、大便干燥有所好转。二次来门诊复诊，在原方基础上去掉猪苓、茯苓两味药。两周后，患者复查结果显示：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.8mmol/L，尿蛋白降至（++），患者信心大增，嘱其守原方继续服药两个月。两月后段某自觉行走时身轻如燕，腰酸、疲乏等症全部消失。化验尿常规，蛋白尿降至（+）。3个月后复查，蛋白尿（－），化验肾功能检测血肌酐、尿素氮均在正常范围。跟踪随访至今，病情平稳。
解读
许多人认为中医很玄妙，摸摸脉就能知道得了什么病。其实不然，中医治病靠的是中药，相信看过中医的人都知道，每个大夫开出的药方都大相径庭。究竟名方名在哪里呢？
其实，名方贵在药物的选择和药物的搭配及剂量的掌握。而开出名方的前提在于辨证的准确程度。何为辨证？即通过望闻问切、四诊合参，加上医者若干年经验的积累，给患者病情下个合理的结论；接着制订治疗方法，从成百上千味中药中选取最为适合的药物，并讲究药物与药物之间的搭配组合，才有名方，才能有药到病除之功效。
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0064-02
蛋白尿在急、慢性肾炎中均有重要意义。为了探求肾炎蛋白尿的中医辩证分型，特就中医病房收住的50例患者予以总结。
一般资料
共收集临床病例50例，男性34例，占62%；女性16例，占38%。年龄最大者67岁，最小者14岁，平均年龄为36.3岁，其中：17岁以下者3例，18-29岁17例，30-39岁11例，40-49岁8例，50岁以上11例，病程最短者1月，最长者10年余，其中半年及难以确定病程者计6例，半年以上-1年者8例，1-5年8例，6年以上者4例。住院治疗最短者11天，最长者153天，平均49.6天，其中1月以内者15例，1-2月者16例，2-3月者13例，3月以上者6例。
病例选择
按照肾炎诊断标准，经门诊根据肾炎病史，临床表现及尿蛋白定性测定阳性者即可收住，或从其他科室按肾炎病例转入本科，在50例中多数曾在有关大医院或本院西医科室以肾炎诊治。全部病例中，急性肾炎19例，慢性肾炎31例。
50例中伴尿路感染者2例，合并肺内感染肺气肿者各1例，胸膜积液者1例，胆囊炎，胆石症者1例。
入院时蛋白定性“+”者7例，“++”者14例，“+++”者16例，“++++”者13例。
观察方法
对所有患者，入院时即行尿蛋白定性测定（热醋酸法）。入院后每周由医院检验科尿检一次，部分病例曾在本科设专人每日作尿蛋白定性测验，使尿蛋白的变化形成曲线图标示。
临床诊查
50例肾炎蛋白尿患者中，临床表现浮肿者38例，少尿者13例，腰酸困者19例，腰疼者2例，尿浊者或尿血者15例，腹胀者12例，在38例水肿患者中，全身浮肿者30例，目胞肿者1例，下肢肿者7例，尿检中，见管型者19例，白细胞增加者22例，红细胞增加者25例。血检白蛋白球蛋白比例倒置者7例。
所有病例，按中医辩病，属水气（水病）者38例，占76%；虚劳病者8例，占16%；浊症（小便混浊）者4例，占8%。38例水气病者中，按《金匮要略》分辩标准，属风水者7例，约占18.5%；属皮水者3例，约占7.9%；属正水者14例，约占36.8%；属石水者14例，占36.8%。
治疗方法
全部病例均以辩证论治处理（个别病例因感冒临时服少量西药，一例因血浆蛋白低下曾输血浆）。根据患者入院后的脉、舌、症、征等表现，随机变换方法，每周投方二次，有特殊变化者，随时改变方药，一般每周服药六剂（特殊者例外）。治疗全部结束后，按照病史，用药，疗效等情况，重新核定辩证分型。经全面总结，对50例病人病机变化分析，共计有73例次较明显的症属变化，从而归纳出肾炎蛋白尿常见辩证分型六大类。
1、脾肾俱虚，湿邪蕴结：共出现24例次，包括4例属脾肾俱虚，瘀热结湿者。基本方药以六味地黄汤合五苓散加党参、黄芪、仙灵脾茅根，蓖等。若瘀热结湿者，以黄芪、坤草、冬瓜皮、石苇、苡仁、云苓、银花、车前、蝉衣、生熟地、山药、甘草治疗。
2、脾气不健，水湿内聚：共出现17例次，包括脾阳不振，水湿不运6例。基本方药以五苓散合五皮饮加黄芪、茅根、藕节、车前、赤小豆，若属脾阳不振者用实脾饮。
3、真阴不足，精微下泄：共6例，包括肾阴亏虚，湿邪内留1例。治疗以猪苓汤、六味地黄汤加蓖、金樱子、芡实等为主方。
4、风邪郁遏、水湿不布：共出现11例次，其中属风热外犯者7例，寒邪外客者2例，肺气郁闭者1例。瘀热挟湿者1例。治疗以散风利水方药为主，属热者越婢汤类，属寒者以解散表寒等。
治疗标准
疗效标准，分控制、显效、有效及无效四项。
1、控制：凡经治疗尿中蛋白定性降至“±”以下者。
2、显效：治疗后，蛋白在原基础上已降至“+”，或原来系“++++”，经治疗降至“++”者。
3、有效：治前尿蛋白定性在“+++”―“++++”，治疗后仅降一个“+”，或治疗后定性测定波动较大者。
4、无效：虽经治疗，蛋白未降也无波动或反增高者。
疗效观察
50%例患者中，经治疗属控制者28例，占56%；属显效者6例，占12%；属有效者7例，占14%；无效者9例，占18%；总有效率为82%。
讨论
中医无“肾炎”及“蛋白尿”称谓。对于肾炎蛋白尿的诊治，据50例分析，似应从水气病、虚劳、浊症（尿血）等辩证。由于本病所涉脏腑和病性较多，临床常有不同的病机变化，50例患者中，有的病例始终呈现一种主要病机，有的则随治疗而病机出现不同转化。在50例中，病机转化较大者共73例次。以脾肾俱虚，湿邪蕴结为最多共24例次，约占总例次的33%，此可能与慢性肾炎患者较多（共31例占62%）有关。其次为脾气不健，水湿内聚者共17例次，约占23.1%。较少者为真阳衰微、水湿郁毒，共计5例次，约占6.8%，本型所以较少，与病例选择有关，概因此型常伴尿毒症等存在，病机复杂，既有阳虚寒盛表现，又有水湿蕴郁，化而为热为毒之候，标本兼病，不去其水则正愈伤，虽扶其阳而水难消。
病例：李某，女，41岁。2010年9月28日来诊。诉5年前因急性肾小球肾炎临床治愈后，常年蛋白尿，中西药多方治疗不愈。刻诊：腰部酸痛，以右侧为甚，尿常规示:尿蛋白3，伴右侧牙、咽及头部疼痛，眠差，口臭，常年便稀。观其舌光红少苔，诊双尺脉沉细，左关弦细，右关细滑。辩证：肝肾阴虚，虚火上炎。治则：滋阴潜阳，疏利肝胆。方拟知柏地黄丸合小柴胡汤加减：生地15g，熟地15g，山药18g，山茱萸12g，云苓9g，泽泻9g，丹皮9g，知母12g，黄柏9g，肉桂3g，柴胡12g，黄芩9g，甘草6g，胆草12g。3剂，隔日一剂，水煎服。10月4日复诊，诉服上药后，牙痛、头痛止，睡眠改善，口臭除，腹泻止，大便已趋正常，仍于夜间自觉咽干，有时微痛，腰酸痛减轻，尿常规示：尿蛋白1，脉仍沉细略数，舌红少苔，阴虚则火旺，虚则补其母，拟方：生地15g，熟地15g，山药18g，山茱萸15g，云苓9g，泽泻9g，丹皮9g，知母12g，黄柏9g，肉桂3g，沙参15g，麦冬15g，白芍12g，甘草6g。继服3剂。10月11日复诊时，诸证减轻，尿蛋白呈阴性。后又稍事加减，继服9付而愈。随访至今，未复发。
按：现代医学认为蛋白尿是各种肾脏病的主要临床表现，同时蛋白尿又能导致肾脏病逐步发展，临床多表现病情缠绵。众所周知，蛋白质是构成人体和维持生命活动的基本物质，现代医学虽然对减少蛋白尿，延缓肾功能恶化进行了深入的研究和探索，但仍治疗方法有限，疗效欠佳。在祖国古典医籍中找不到关于蛋白尿的论述，然而据其临床常见症候，基本可归属于“尿浊”、“水肿”、“虚劳”、“腰痛”等病证中。《素问・金匮真言论》曰：“夫精者，生之本也，宜藏不宜泄”。《素问・六节脏象论》又云：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”。《素问・上古天真论》亦曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。综而论之，祖国医学对于“精”、“精微”、“精气”的重视及诸多论述与现代的蛋白质多有相似之处。故现代中医认为蛋白尿一病当属中医“精气下泄”范畴，临床所见，虽外感、内伤诸多病因皆可导致精气下泄，且可涉及肺、脾、肝、肾等多个脏腑，然总不离乎肾，所以临证多以肾虚为本，辨治常以固摄为要。
本案患者曾有肾炎病史，久病缠绵，致使湿热浊毒扰动精室，精气失固而下泄，久之肾精匮乏，则见腰府酸痛；精血同源，精气不足则肝血失养，肝乃疲极之本，体阴而用阳，体用失当，则肝胆之气横逆克脾犯胃，故见便稀、口臭等脾不升清，胃失降浊之征；牙、咽及头部疼痛皆因肝肾阴虚，阴不潜阳，虚阳循经上扰所致，舌脉亦为佐证。正如明代医家赵养葵云：“夫命门之火，乃水中之火，相依而永不相离也。火之有余，缘真水不足也。毫不敢去火，只补水以配火，壮水之主以制阳光”。故笔者头诊拟知柏地黄丸加胆草以滋阴潜阳为主，兼以泄肾中湿热浊邪为辅；合小柴胡汤者，调和枢机，以复脾胃升降之职也；唯取肉桂一味，仅以3克之量于众多滋阴清热之药味中，取其阳中求阴、引火归元之意也。二诊，患者上炎之火得以平息，脾胃气机趋于调和，遂减小柴胡；经云：“虚则补其母”，再以沙参、麦冬之属以滋水之上源。综观方中诸味，滋阴潜阳，阴血得养则肝复体用，气机调和，胃才得以“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。至此，五脏归于平和，阴平阳秘，是以虽不曾专用固肾涩精之品，而肾自复封藏之本也。
通讯作者：
笔者经过多年临床应用探索，认为肾病蛋白尿的中医辨治必须把握审因论治，辨证组方，方能取得较为理想的疗效，其中合理灵活运用益肾固精、健脾生精、温阳利水和活血化瘀等治法尤为重要。
1 益肾固精法
有中医学者认为，蛋白尿的漏泄是亏损，而的封藏、固摄与化生，主要为肾所主，肾气不足，肾精亏虚常为病之本。患者常见腰膝酸软，头晕耳鸣，两腿沉重乏力，按之凹陷难复，舌淡，脉沉细等。法宜益肾固精，方用六味地黄丸加味。此方纯阴重味，补中有泻，对于肾虚亏损，微有水肿者可作首选。若水肿全消，可选用左归饮壮水之剂，重补元阴。在此基础上，尚可选加冬虫夏草、鹿茸、女贞子、紫河车、肉苁蓉、龟甲胶等补肾填精、滋阴壮阳之品，以增效力。也可酌加莲须、五味子、覆盆子、金樱子、桑螵蛸等固涩摄精之品，以制约的漏泄。
2 健脾生精法
脾主运化又主升清，饮食水谷的消化以及水谷精微的吸收输布与升清全赖脾气健运，今蛋白精微从尿中漏泄乃精微不能上升，清气在下之故，亦属脾虚失敛，精微下泄，运化失健，水湿内聚之证。患者常见面色苍白，倦怠乏力，纳呆腹胀，泄泻，下肢微肿，按之凹陷难复，舌淡白，脉濡缓等。法宜健脾生精，方用参苓白术散加黄芪为主方治疗。此方既补脾胃气虚，又能祛除内湿，理气行滞，而能振奋脾胃，加黄芪益气利水，促进精微气血化生。临证时如若水肿全消，可选用补中益气汤加减，调补脾胃，升阳举陷，逆转脾精下泄。另外，均宜于两方中酌加芡实、覆盆子、肉豆蔻、莲须等益脾收涩敛精之品。黄芪的剂量一般30～60g。
3 温阳利水法
中医学认为，肾能主水，肾阳的温煦蒸腾气化是保持体内水液代谢的重要保障，若机体肾中阳气不振，不能温煦蒸腾气化，轻则水液泛滥而为水肿，甚则不化产生蛋白漏泄之证。此即《素问・汤液醪醴论》所谓之“不从毫毛而生，五脏阳以竭也”的病机所在。临床上常见患者全身浮肿，甚则腹水、胸水，腰以下肿甚，按之深陷难复，腰膝酸软，形寒肢冷，气短乏力，舌淡胖、苔白，脉沉迟等。乃属亏损，阴损及阳，肾阳亏虚，阴水泛滥之证。法宜在温阳利水，益肾固精，方用真武汤加减。此方温阳利水，以附子大辛大热，温壮肾中阳气，驱散在里之寒水，辅以生姜温散水气，兼用茯苓、白术健脾利水又能生精，白芍敛阴和里，固摄精微，使利水而不伤阴，温阳以壮少火。应用时可酌加肉桂、车前子、猫须草、猪苓等温肾利水之品。
4 活血祛瘀法
各种肾病中晚期，尤其是肾病综合征、糖尿病肾病等，在尿蛋白消耗、水肿的同时，往往存在继发性脂质代谢紊乱，血脂明显增高，致使肾小球毛细血管凝血和血栓形成闭，肾脏血供严重障碍，加重肾脏本身病变。患者出现腰酸腿痛，肢体麻木，小便不畅，舌质紫暗，脉沉涩等。此属水瘀互结之证。法宜补益肾脾的基础上应用活血祛瘀，方用桃红四物汤为主加减。临证可酌加蝼蛄、地龙、益母草、泽兰、红花、丹参、路路通等品，使血瘀通利，水行通畅，蛋白尿消除，肾功能恢复。
5 病案举例
张某,女,36岁。1995年患急性肾小球肾炎,经治2月后好转，其后转为慢性,每逢受凉即出现颜面、双下肢浮肿，腰痛，乏力,尿蛋白+～。近2年病情有加重之势,尿蛋白在～之间,曾于某肾病专科医院求治,浮肿、腰痛、乏力等症有所好转,但尿蛋白未见明显改善,于2007年19月15日来我院治疗。入院时患者面色苍白无华,双下肢轻度凹陷性浮肿,腰膝酸软,乏力,尿蛋白。舌质淡嫩、苔薄白,脉弱。方用参苓白术散合真武汤加减:黄芪、米仁各30g,益母草、车前子(包)各20g，太子参、白术、怀山药各15g，炒杜仲、覆盆子、补骨脂、五倍子、五味子、泽泻各10g,淡附片6g，生姜衣3g。每日1剂，分2次温服。服药15剂后患者浮肿消失,腰膝酸软、乏力明显减轻。尿常规化验:色淡黄、质清、蛋白+。效不更方,再进20剂,患者面色红润,较前有光泽,无浮肿乏力,仅感轻微腰困,精神佳，睡眠可，二便调。随访半年未复发。
关键词：肥胖青年人蛋白尿慢性肾脏病
在我国肥胖的人数，特别是肥胖男性，随着经济的发展越来越多。2002年中国居民营养与健康调查结果显示，中国成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，分别为2亿和6000万人，与1982年，中国进行过一次全国营养调查，当时中国人的超重率仅6%，20年超重率增加了16.8%。肥胖除为高血压、冠心病、糖尿病和睡眠呼吸暂停综合征的危险因素外，对肾脏的损害也日益受到重视。Weisinger在1974年首先报道重度肥胖和大量蛋白尿相关[1]。1975年Cohen首先提出肥胖相关性肾小球病（Obesity-relatedglomerulopathy,ORG），主要病理特点为肾小球肥大和局灶性节段性肾小球硬化，是一种以肥胖、蛋白尿、不伴水肿和血白蛋白正常为特点的临床综合征。ORG发病率随着肥胖的发病率增加有增加趋势，美国1986-1990年ORG患病率为0.2％，1996-2000年上升至2％左右[2]。由于青年人经常很少关注自己健康和进行有规律的健康体检，我国政府对青年人肥胖关注程度低于对中年、老年肥胖肥胖关注程度。本文中调查的对象是中青年人群，此人群是各个企事业单位的主力军，对这一年龄结构的超重和肥胖人群，如不积极进行干预，对人民健康带来的潜在危险将日益显现出来。这次调查是比较青年人中肥胖与非肥胖健康体检的特点，并评估肥胖青年人蛋白尿的危险因素。
一、研究对象
回顾性分析2008年11月-2009年8月到福建医科大学附属第一医院体检中心进行健康体检20698人，其中年龄20-39岁9295人，资料完整有2293人。体检者为福州市企事业单位工作人员，剔除无尿常规、肌酐等资料不全而无法分析者，重复体检者仅记录第1次检查结果。
二、研究方法
1．资料收集：由体检中心及肾内科医生完成。
体格检查：由体检中心医师按照统一标准进行，包括身高、体重、体重指数、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。体重指数(BMI)=体质量(kg)/身高(m)2。被调查者的血压均休息后用统一型号电子测压器测量3次，并按照JNCⅦ推荐的标准方法进行，每次测定间隔5min，计算3次测定的平均值；若有两次读数相差10以上，则取读数相近的两次计算平均值。身高体重的测量：身高为脱鞋后测量的净身高，体重为空腹、脱去外衣的体重。
实验室检查：所有被调查者均留取当日晨尿（月经期妇女除外），并在调查现场抽取空腹静脉血，检测肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿酸(UA)、空腹血糖（FBG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）等。
2．实验器材：
尿蛋白测定采用试纸法，尿蛋白≥0.3g/L为阳性。FPG的检测采用己糖激酶法，批内变异系数<2.0%，批间变异系数<2.5%，FPG＞6.1mmol/L为异常，TC、TG、HDL-C、LDL-c、血尿酸、血肌酐由专人用日立7600型全自动生化分析仪测定，批内变异系数<1.5%，批问变异系数<2.5%。
3．诊断标准；
（1）GFR采用简化MDRD方程计算。eGFR=186*血肌酐(mg/dl)^（-1.154）*年龄^（-0.203）,女性乘以0.742[3]。（2）各因素的诊断标准：（1）超重或肥胖，BMI≥25kg/m2;(3)血脂紊乱：TG≥1.70mmol/L和（或）HDL<0.9mmol/L（男），<1.0mmol/L(女)；(4)高血糖，FBG≥6.1mmol/L，餐后2小时≥11.1mmol/L和（或）已确诊糖尿病；（5）高血压：SBP≥130mmHg和(或)DBP≥85mmHg（电子测压器测量），或已确诊高血压并治疗。（6）高尿酸，男性UA≥420umol/L、女性≥360umol/L者诊断为高尿酸血症。
4.统计学分析：所有数据均由双人录入Excel表格，并经过逻辑查错和一致性检查。计量资料数据用x-±s表示，两组之间的检验采用非配对资料t检验，计数资料的比较用χ2检验。蛋白尿相关危险因素的分析采用二分类非条件Logistic回归分析，参与分析的变量包括性别、年龄、BMI、肥胖、高血压、血脂紊乱、高空腹血糖、高尿酸。所有统计分析由SPSS11.7软件完成。
三、结果
1．研究对象的一般情况及健康资料
参加体检资料完整的2293人，其中男性1292人，女的1001人。表1为研究对象一般情况，33.3%男性和7.5%女性是肥胖者。表2可见各年龄段肥胖与非肥胖蛋白尿患病率之间的差异具有统计学意义。
表1男女各年龄段肥胖与非肥胖的蛋白尿患病率年龄男性女性
肥胖非肥胖P肥胖非肥胖P
20-240（0）4.5（6）0.0000（0）1.6（2）0.000
25-293.4（3）2.2（4）0.0428.3（1）1.2（3）0.036
30-344.8（6）1.2（3）0.0386.3（1）2.0（5）0.009
35-394.3（8）0.6（2）0.0072.3（1）1.2（4）0.015
2．蛋白尿：男女蛋白尿患病率分别是2.5%、1.7%，两组之间显著差别。表3单因素优势比（OR）表明BMI、肥胖、高血压、血脂紊乱、高空腹血糖、高尿酸是蛋白尿潜在危险因素。表4多因素优势比（OR）表明肥胖、高血压、血脂紊乱、高空腹血糖、高尿酸是蛋白尿潜在危险因素。经单因素和多因素分析表明肥胖、高血压、血脂紊乱、高空腹血糖、高尿酸是蛋白尿独立相关的危险因素。其中，高血糖对蛋白尿的优势比最大。BMI与蛋白尿的关系是单因素分析出的。
表3各危险因素与蛋白尿单因素优势比。
世界卫生组织定义BMI等于或大于30kg/m2称做肥胖。但是，我国根据根据自身国情定义BMI等于或大于25kg/m2称做肥胖。本次调查研究男性20到39岁肥胖率是33.3%，女性20到39岁肥胖率是7.5%，总的肥胖率22.0%，这次研究人群主要各企事业单位的工作人群，由于该人群体力活动偏少，故肥胖率也随之较高。
这次研究证明了肥胖是蛋白尿独立相关的危险因素。许多研究显示肥胖和蛋白尿与慢性肾脏病相关。肥胖患者存在胰岛素抵抗、高胰岛素血症、肾素血管紧张素系统激活，导致肾脏血流动力学变化，肾小球出现高压、高灌注、高滤过，易导致蛋白尿的出现。以及肥胖患者存在炎症细胞因子（如瘦素、脂联素、TNF-a、IL-6、CRP、TGF-β）释放、脂质毒性、内脏型肥胖、高脂血症易对肾脏造成损害，肥胖是否直接引起蛋白尿还需进一步研究。
Chagnac等[4]观察了血压正常的非糖尿病肥胖患者与正常人群白蛋白排泄率、排泄分数、GFR和肾小球跨膜压，结果都增加，其中GFR的增加主要来自于肾小球跨膜压跨膜压的增加。胰岛素可以降低肾小球跨膜压，而肥胖患者往往伴有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗导致出球小动脉收缩而增加跨膜压。GFR增加等共同使肾小球跨毛细血管静水压增加，使肾小球滤过屏障对被滤过物分子大小的选择性滤过功能受损，引起蛋白超滤过，使蛋白排泄增加，并最终导致肾脏形态、结构及功能的损害[5]。
肥胖者高血压的肾脏血流动力学改变，可致肾入球小动脉舒张；从而使得升高动脉压的大部分转移到肾小球毛细血管，并引起肾小球毛细血管壁的压力升高、细胞外基质增殖及更多的纤维化。肾小球高滤过也可能是微蛋白尿发生的主要原因，微蛋白尿本身也会促进肾小球的炎性反应[6，7]。
Bello等[8]报告体重改变与蛋白尿改变平行相关。Tran等[9]报道一例48岁的男性重度肥胖患者体重分别减至118kg、110kg和102kg，24小时尿蛋白排泄分别降至7.6g、2.1g和0.85g。
本次调查研究仍存在着一些局限，第一，不排除存在生理性蛋白尿，但被调查者在检查前没有发热和做激烈的运动，降低了假阳性率。第二，因为在调查中测尿微量白蛋白价格比测尿蛋白贵，没评估微量白蛋白尿。由于以上因素，这次调查研究可能低估蛋白尿患病率。
本次调查肥胖按照中华医学会糖尿病分会2004年诊断标准，没有测量腰围、臀围，故可能对一些内脏型肥胖存在漏诊，导致肥胖率偏低。但有报告显示BMI与腹围在评定腹型肥胖时的一致率较高，相比之下BMI在应用人群及操作性、准确性较好[10]。
在20到39岁青年人中男性肥胖率33.3%，蛋白尿患病率2.5%；女性肥胖率7.5%，蛋白尿患病率1.7%，总的肥胖率22.0%，高血压、血脂紊乱、高血糖、高尿酸、肥胖是蛋白尿危险因素。多种危险因素可引起肾功能损害的，因此需全面和深入对肥胖和其他慢性肾脏病危险因素的管理对预防肾功能损害和心血管疾病是非常重要的。
参考文献：
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[7]ChagnacA,WeinstenT,KorzetsA,eta1.Glomerularhemodynamicsinsevereobesity.AmJPhysiolRenalPhysid,2000,278(5):817-822.
[8]TranHA.Reversibleobesity-relatedglomerulopathyfollowingweightreduction．MedJAust,2006,184(7):367.
[9]BelloAK,deZeeuwD,ElNahasM,etal.Impactofweightchangesonalbuminuriainthegeneralpopulation.NephrolDialTranplant,2007,221619-1627.