临床药师培训及药物监测分析

临床药师是医药结合、探讨药物临床应用规律、实施合理用药的一种职业。20世纪60年代初美国最早提出了临床药学的概念，并在医院建立了“临床药师制”，目前已建立起完善的临床药师培养体系和工作模式，医疗模式已进入精准医疗时代。2016年，国家科技部的《国家重点研发计划》将精准医疗列为首位。精准医疗模式在影响临床诊疗的同时，也对临床药学服务提出了更高的要求［1-2］。治疗药物监测（TDM）是指通过测定患者体内的药物暴露、药理标志物或药效指标，利用定量药理模型，以药物治疗窗为基准，制订适合患者的个体化给药方案［3-6］。目前我国TDM各地区发展还不均衡［7］，据本研究前期对重庆市内19家医院（包括8家重庆市医院协会药事管理专委会临床药师培训基地）临床药师基本情况和工作内容进行调研的结果发现，开展TDM、基因检测的医院仅8家，所占比例低于50%。故有必要在临床药师培训中加强TDM教学，强化TDM意识，促进基于TDM个体化用药的发展。本单位2007年被批准为原卫生部临床药师培训基地，可进行抗感染专业、呼吸专业、免疫系统药物专业、消化专业、通科专业临床药师培训，已培养合格临床药师102名［8］。2019年，按临床药师学员的专业方向和自身的要求，本单位在其培训中新增了TDM教学。学员通过理论授课和现场教学的方式进行学习。现场教学主要通过现场培训TDM的检测方法进行，包括高效液相色谱（HPLC）法、高效液相色谱串联质谱（HPLC-MS/MS）法和酶联免疫吸附法。理论教学主要以幻灯片的形式讲授TDM的必要性、检测技术，基于TDM合理用药的案例分析、报告解读，基于TDM的临床科研等内容。本研究中进一步探讨了在临床药师培训中引入TDM教学的必要性并对其教学效果进行考察，为制订TDM教学体系提供参考。现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象陆军军医大学第一附属医院、陆军军医大学第二附属医院、陆军特色医疗中心、重庆医科大学第一附属医院、重庆医科大学第二附属医院、四川省肿瘤医院、川北医学院附属医院7家医院2019年临床药学相关科室进修学员。1.2方法使用“问卷星”平台制作调查问卷，问卷以平台的微信功能定向发放至7家医院临床药学进修学员，参与调研的学员自愿、独立地进行填写。通过微信后台进行问卷收集、筛选剔除、分析和统计。调查内容为学员的姓名、性别、年龄、学历、职称、单位、单位级别、临床药学方向等一般资料，学员对TDM的认知情况、其所在单位TDM的开展情况、对进修科室开展TDM课程的希望及开展形式等13个问题，以及在TDM小组轮转过或参加过理论授课的学员临床水平是否提高，是否有收获和对授课形式、内容的意见和建议。

2结果

2.1学员一般情况共回收154份问卷，其中有效问卷152份，回收率为98.70%。学员以女性（73.03%）为主；年龄大多为26～40岁（99.34%），学历以大学本科（66.45%）为主，所在单位级别以3级（96.71%）为主。详见表1。学员临床药学方向为重症监护室（ICU）9人、肠内肠外营养科2人、儿科1人、感染科17人、呼吸科6人、精神科1人、肿瘤科10人、内分泌科2人、普通外科1人、全科7人、疼痛科2人、消化科5人、心血管内科13人。其余76名学员未填写或填写不正确。2.2TDM认知情况152名学员均表示知道TDM。108名学员（71.05%）所在单位未开展TDM，130名学员（85.53%）认为有必要开展TDM，149名学员（98.03%）知晓1种及以上TDM方法。详见表2。2.3基因多态性检测认知情况在是否了解基因多态性检测方面，23名学员（15.13%）不了解、1名（0.66%）未填写、25名（16.45%）了解、103名（67.76%）听说过。114名（75.00%）所在单位未开展基因多态性检测，106名（69.74%）认为有必要开展基因多态性检测，126名（82.89%）不知道、不清楚获得血药浓度值或基因检测结果后如何调整药品品种和剂量。详见表3。2.4进修科室开展TDM课程的认知情况148名学员（97.37%）希望进修科室开展TDM课程，130名学员（85.53%）希望授课形式为理论授课+现场教学。详见表4。理论授课方面，94.74%（144/152）的学员希望有案例分析讲解、71.71%（109/152）的学员希望有基于TDM的临床科研讲解、70.39%（107/152）的学员希望有药物检测必要性讲解、63.16%（96/152）的学员希望有检测技术讲解、0.66%（1/152）的学员希望有报告解读。2.5授课后学员的收获本单位完成授课的17名临床药师学员经过理论讲解和现场实践，收获有：1）对TDM具体的操作步骤及测量方法有较详细的了解，对临床样本的采集要求及检测结果的合理范围有所了解。2）加深了对TDM的理解，更加深刻认识到其必要性和重要性。3）了解了药物血药浓度的合理范围。4）了解了调整药品品种和剂量的方法。5）认识到TDM的临床实践不仅能指导评价药物的治疗，而且能提高合理用药的水平。如通过TDM进行个体化给药方案的制订，为精准医疗提供参考。6）临床水平有所提高，建立了TDM思维。对于需做TDM的药物，应密切关注其血药浓度的变化。当药物疗效、ADR与预定目标不一致时，运用量效关系解决实际问题。2.6对授课形式和内容的意见和建议上述17名临床药师学员对授课的形式和内容的意见和建议：1）希望获得全面系统的教学。2）建议采取集中授课和轮转学习相结合的方式。在轮转前集中授课，可以在进入实验室前了解实验室安全知识和工作规范，而且在对理论知识有所了解的前提下再进行实践观摩可加深印象。3）理论与案例相结合。希望能更多结合临床实际，有助于提高学习兴趣，突出问题导向，学以致用，为临床应用提供解决方案。4）通过具体案例的分析讲解，可加深理解TDM对于药物治疗的重要作用。5）增加对临床合理用药有指导意义的案例分析。6）希望更多结合实际操作。2.7TDM教学体系基于本次调查结果，初步制订了TDM教学体系，采取“理论授课-现场实践-理论授课”的模式。先通过理论授课，让学员对TDM有总体的了解；再通过现场实践，让学员了解TDM相关实验操作过程，在实践中发现问题；最后通过理论教学，结合临床案例分析和报告解读，培养学员参与临床药物治疗工作的能力，并在此基础上进一步培养其基于TDM的临床科研思维（见图1）。

3讨论

TDM在我国的发展方兴未艾［9-10］。本次调查结果表明，临床药师学员均表示知道TDM，且知晓1种及以上TDM方法，但学员知晓基因多态性检测的比例低于TDM，而70%以上的学员所在单位未开展TDM和基因多态性检测。以TDM和基因检测为导向的精准用药，为临床药师提供了展示自己、服务临床的平台。临床药师借助TDM、基因检测技术可为临床诊疗提供帮助，使个体化精准用药更具有循证性、科学性和精准性，真正做到用药安全、有效、合理、经济［11-12］。科研是学科建设的重要组成部分。临床药师借助TDM和基因检测技术，除可对临床患者用药方案调整提出建设性意见外，还可开展基于群体药动学、药物代谢酶相关基因检测的科研工作，提升自己的学术水平［13-14］。本次调查结果表明大多数学员不清楚获得血药浓度值或基因检测结果后如何调整药品品种和剂量，且认为有必要开展TDM及基因多态性检测。因此，有必要在临床药师培训中引入TDM教学，强化以TDM为导向的精准用药，推动TDM的发展。基于本单位开展的包括伏立康唑、替考拉宁、万古霉素、丙戊酸、苯妥英钠、卡马西平、霉酚酸、环孢素、他克莫司、西罗莫司、茶碱、地高辛等，其中伏立康唑采用HPLC-MS/MS法检测，替考拉宁采用HPLC法检测，其他药物采用酶联免疫吸附法检测，结合临床药师学员的专业方向和自身的要求，本单位前期对小部分临床药师学员采用了TDM实践教学和理论教学的模式，取得了较好效果。本次调查结果表明，全体学员几乎均希望进修科室开展TDM课程，且大多数希望采用理论授课+现场教学的模式。经过TDM理论讲解和现场实践的临床药师学员，均表示深刻认识到了TDM的必要性和重要性，临床水平有所提高，建立了TDM思维。本单位前期开展的TDM教学仅为初步尝试，教学方式和方法尚不够成熟和系统。结合本次调查临床药师学员的意见和建议，希望获得全面系统的教学，建议采取集中授课和轮转学习相结合的方式。在授课内容方面，理论授课希望讲授TDM检测必要性、检测技术、案例分析、报告解读、基于TDM的临床科研思维。下一步工作将集中于建立全面系统的TDM教学体系，制订教学大纲。预计从以下两方面开展TDM教学：一是理论授课方面，建立全面系统的TDM教学体系，涵盖TDM概述、TDM检测技术、案例分析、报告解读、基于TDM的临床科研等。丰富理论教学体系，不再局限于本单位所有的TDM药物；二是现场实践方面，采取互动式+实践的教学模式，提高学员的动手能力和实际操作能力。我国临床药学实践教育模式尚未成熟，尚处于探索阶段［15-16］。在临床药师的培训和继续教育过程中、临床带教中，引入TDM的教学体系，将对提高临床药师学员的临床药物治疗工作能力和实践能力起到事半功倍的作用。

作者：程林 熊丽蓉 夏培元 孙凤军 单位：中国人民陆军军医大学第一附属医院药学部