县城乡医疗救助工作工作方案

为认真贯彻落实国家机构改革后职能职责的转变，根据省州相关规定，结合我县实际，现就进一步做好我县医疗救助工作有关事项通知如下：

一、救助原则

1、实行属地管理原则，具有县户籍的困难群众，坚持因地制宜、量力而行、以收定支、救急救难，实行家庭自救、政府救助和社会捐赠相结合。

2、资金筹集实行中央、省、州财政补助，县级财政预算安排、社会各界自愿捐赠，并由县财政“兜底”保障。

二、救助对象

1、一类对象：农村五保、孤儿、城镇“三无”人员。

2、二类对象：城乡低保对象；精准扶贫建档立卡贫困户；一级和二级重度残疾人患者。

3、三类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的住院医疗费用经城乡居民基本医疗保险和大病保险报销后，个人支付费用一个自然年度内累计在1万元以上的。

4、四类对象：县人民政府确定的因病、因灾引起的重大疾病导致生活特别困难人员。

由县委县政府分管医保领导牵头，组织相关单位（医疗保障局、民政局、卫健局、扶贫开发局、红会、残联等）参加，每半年研究确定一批次需要救助的特殊困难人员。

三、普通病救助比例和标准

1、一类对象

资助参加城乡居民基本医疗保险。按城乡居民基本医疗保险部门规定的参保标准，由县医疗保障局在医疗救助基金中全额资助参保。

门诊救助：在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，经当年基本医疗保险普通门诊待遇报销限额后，凭门诊收费发票、与门诊费用对应的处方、检查报告单到医疗保障局申请门诊救助，每人每年不超过400元。

住院救助：在定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险按规定报销后，个人自负费用实施全额救助。

政策范围内的住院费用指医疗总费用扣除由个人承担的自费费用后的住院费用，下同

2、二类、三类对象

资助参加城乡居民基本医疗保险：二类对象中城乡低保对象由县医疗保障局在城乡医疗救助基金中给予60元/人/年定额补助（其余参保费用由参保人缴纳）。

二类、三类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及建档立卡贫困人口倾斜支付后的个人负担费用，在年度救助限额内按70%的比例给予救助。一个自然年度内。每人每年累计最高住院救助不超过1.5万元。

3、四类对象

四类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按85%的比例给予救助。一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助不超过10万元。

四、重特大疾病救助

1、重特大疾病病种：按照《藏族自治州人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》（甘府发[2018]4号）规定的病种，并根据经济社会发展及大病救助资金总量，逐步调整病种范围。主要救助病种如下：

（1）、儿童先天性心脏病；

（2）、白血病；

（3）、耐多药肺结核；

（4）、重度精神病；

（5）、急性心肌梗塞；

（6）、脑梗死；

（7）、?型糠尿病；

（8）、甲亢病；

（9）、唇腭裂；

（10）、艾滋病机会性感染重大疾病；

（11）、恶性肿瘤；

（12）、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；

（13）、系统性红斑狼疮；

（14）、血友病；

（15）、慢性肾功能不全；

（16）、再生障碍性贫血；

（17）、肾病综合症；

（18）、骨髓增生性疾病；

（19）、干燥综合症；

（20）、地中海贫血；

（21）、强直性脊柱炎；

（22）、天疱疮；

（23）、系统性硬化症；

（24）、系统性硬皮病。

2、重特大病救助比例和标准

（1）一类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险按规定报销后，个人自负费用实施全额救助。

（2）二类、三类对象：在医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内的住院费用，经城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险及建档立卡贫困人口倾斜支付按规定报销后，政策范围内的个人自负费用按70%的比例救助，一个自然年度内，累计住院救助不超过5万元。

（3）四类对象

四类对象在定点医疗机构发生的政策范围内的普通住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类商业保险报销后的个人负担费用，在年度救助限额内按85%的比例给予救助。一个自然年度内，每人每年累计最高住院救助不超过10万元。

（4）门诊救助：一、二类对象发生上述24种病种之一，需要长期门诊治疗、不在医保目录诊疗范围内，导致个人支付费用较高的，凭定点医疗机构发生的当年有效门诊发票原件、病情证明书与门诊费用对应的处方原件到医保部门申请报销，按门诊费用的70%给予救助，一个自然年度内，累计大病门诊救助金额不超过1万元。

五、实施州内住院生活救助

一类对象和二类对象中的低保人员在州内住院期间，按实际住院天数进行生活救助。一类对象救助标准为17元/人/天，二类对象中低保对象救助标准为7元/人/天。

六、有下列情形之一的不予救助

1、根据《藏族自治州人民政府关于印发城乡居民基本医疗保险办法的通知》，按照城乡居民基本医疗保险政策外产生的医疗费用；

2、因吸毒、打架斗殴、违法犯罪等造成伤害的医疗费；

3、因自伤、自残、酗酒、戒毒、性传播疾病等发生的医疗费；

4、因美容矫形、生理性缺陷（学生儿童先天性疾病除外）等发生的医疗费；

5、第三方责任等引发的非疾病医疗费；

6、在境外和港澳台地区发生的医疗费；

7、因交通事故、医疗事故发生的医疗费。交通事故和其它意外伤害能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明，且没有享受相关待遇报销的，其在定点医疗机构住院发生的住院医疗费用可列入医疗救助范围。

8、城乡居民具有我县户籍，未参加城乡居民基本医疗保险的人员，医保部门不予医疗救助。

七、基金保障

县级医疗救助基金按州级配套文件纳入当年财政预算，住院期间生活救助由县级财政每年安排5万元。建立城乡医疗救助资金预算增长机制，根据财力情况和实际需求变化，逐年增长资金预算。若资金不足，由县级财政“兜底”保障。

八、基金管理

1、医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用，不得向救助对象收取任何管理费用。

2、医疗救助基金的筹集、管理和使用情况，以及救助对象、救助金额等情况接受社会监督。发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违法违纪的单位和个人，按照有关法律法规严肃处理。对故意虚报和骗取上级补助，除责令其立即纠正外，按规定追究有关单位和人员的法纪责任。

3、城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户，实行分账核算、专项管理、专款专用。

4、坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则，资金累计结余一般不超过当年筹集资金总额的15%。

九、相关部门职责

1、医疗保障局是医疗救助基金的主管部门，具体负责医疗救助的组织实施、资金管理和使用、以及对医疗救助实施情况进行监督检查，加强医疗服务定点医疗机构的监督管理。

2、民政局负责建立一类救助对象和二类救助对象中低保对象的动态档案；扶贫开发局负责建立二类对象中精准扶贫建档立卡户动态档案；残联负责建立二类对象中一、二级重度残疾患者动态档案。

3、财政部门负责救助基金的筹集，拨付和专户的核算，对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查。

4、卫健部门负责指导并督促定点医疗救助单位设立医疗救助窗口，实行“一站式”结算，公开医疗优惠减免项目、标准、兑现减免承诺，为救助患者提供优质服务。

5、鼓励和支持红十字会、慈善机构等社会团体和个人以各种形式资助大病医疗救助工作。

城乡医疗救助工作应当当年度内报销完毕，上年12月31日及以前已出院的原则上次年4月1日后不再报销。该通知有关规定自2020年1月1日起执行，之前与本通知有关规定有冲突的规定以本通知为准。