15例肺曲霉菌病临床研究

【摘要】 目的 探讨肺曲霉菌病的临床表现、影像学特点及诊断治疗。方法 回顾分析2004年1月至2010年12月广东江门市中心医院诊断为肺曲霉菌病的住院患者共15例,总结其临床表现、影像学特点、诊断及治疗情况。结果 15例患者均在原发病的基础上合并感染，其中侵袭性肺曲霉菌病10例，曲菌球菌病4例，变态反应性支气管肺曲霉菌病1例。主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促和咯血。胸部CT病灶形态可为实变、淡薄影、多形性变，部分出现肺门、纵膈淋巴结肿大及胸腔积液。12例（12/15）初诊误诊，8例（8/15）通过肺组织发现曲霉菌丝或曲霉菌的培养确诊。10例（10/15）患者治愈或好转。结论 肺曲霉菌病多继发于全身基础疾病；临床表现特异性低，影像学表现多样。提高早期确诊率、恰当治疗可提高疾病预后。

【关键词】 肺曲霉菌病；临床表现；诊断；治疗

Clinical analysis of 15 patients with pulmonary aspergillosis LIANG Li-ping, ZUO Wan-li, ZHOU Yan-bin,et al.Department of Respiratory Medicine, Jiangmen Central Hospital,Guangdong 509030,China

【Abstract】 Objective To explore the clinical manifestations, imaging features, diagnosis and managements of pulmonary aspergillosis （PA）. Methods 15 patients with PA admitted to Jiangmen Central hospital from January 2004 to December 2010 were reviewed retrospectively. Clinical manifestations, imaging features, diagnostic methods and managements were analyzed. Results 10 cases were invasive pulmonary aspergillosis, 4 cases were aspergilloma and 1 case was allergic bronchopulmonary aspergillosis. All of these had underlying diseases. Most of these patients experienced cough, expectoration, fever, shortness of breath and hemoptysis. Chest CT lesions included a consolidation, thin film, pleomorphic changes, portion hilar, mediastinal lymphadenopathy and pleural effusion. 12 cases were misdiagnosed at first and the diagnosis of 8 cases was confirmed by etiology. 10 cases were cured or improved. Conclusion The risk of PAinfection increased in patients with basic diseases. The clinical manifestations and the results of X-ray and chest CT are no-specific and confused in patients with PA. The cure rate may be improved by early diagnosis and proper managements.

【Key words】 Pulmonary aspergillosis; Clinical manifestations Diagnosis; Treatment

作者单位：529000 江门市中心医院

近年来随着广谱抗菌药物、糖皮质激素、细胞毒性药物及免疫抑制剂的广泛应用，侵袭性肺部真菌感染（IPFI）有增多趋势，并且其病原菌的流行病学也发生了显著改变，近年来，侵袭性肺曲霉菌病（IPA）的报道逐渐增加，其侵袭性强，肺组织破坏严重，在呼吸道真菌感染中危害最大，病死率最高，已成为困扰临床的一大难题。早期治疗的IPA治愈率为60%，病程在10 d后开始抗真菌治疗的病死率可达90%［1］。所以，减少危险因素、早期诊断、及时、合理应用抗真菌药物是改善预后、降低肺部真菌感染病死率的关键［2］。肺曲霉菌病的诊断常建立在结合危险因素、临床特点、影像学表现和微生物学检测、组织细胞学结果的基础上。因此本研究对江门市中心医院肺曲霉菌病住院患者进行回顾分析，以探讨其临床特点和诊疗措施，提高对PA的诊治认识。

1 研究对象

2004年1月至2010年12月江门市中心医院诊断为肺曲霉病的住院患者共15例,其中确诊8例,临床诊断2例，拟诊5例。诊断标准参考2007年《肺真菌病诊断和治疗专家共识》［3］。所有病例均详细记录病史、症状、体征、影像学资料、实验室检查、诊断及治疗情况。

2 研究方法

根据患者发病的危险因素、全身或肺部的症状和体征、影像学表现、实验室检验等作出初步诊断后,依靠呼吸道分泌物或支气管肺泡灌洗液培养出曲霉或者肺组织标本的病理学检查诊断。对所有患者的临床资料行回顾性分析。

3 结果

3.1 一般资料 15例患者中男11例,女4例,年龄30～86岁,平均年龄62岁。15例中全部有基础疾病。其中COPD 4例（26.7%），陈旧性肺结核5例（33.3%），支气管扩张2例（13.3%），支气管哮喘2例（13.3%），2型糖尿病1例（6.7%），肿瘤1例（6.7%），冠心病2例（13.3%），脑梗死1例（6.7%），白血病1例（6.7%）。危险因素中，其中有低蛋白血症的患者有6例（40%），长期使用类固醇激素的有6例（40%），使用免疫抑制剂的1例（6.7%）。

3.2 临床症状、体征 15例肺曲霉菌病临床表现主要为肺部感染。其中咳嗽12例（80%），发热7例（46.7%），高热仅1例，气促7例（46.7%），咯血6例（40%），喘息3例（20%），胸痛2例（13.3%）。15例患者的体征湿音14例（93.3%），干音3例（20%），无明显阳性体征1例（6.7%）。

3.3 实验室检查 白细胞数增多8例（53.3%）,最高达32.1×109/L，在正常范围7例（46.7%）；中性粒细胞比例（N%）升高9例（40.0%）。本组无白细胞降低患者（见表1）。

3.4 胸部CT特征 15例患者双肺病变11例,右肺病变2例,左肺病变2例。形态以实变、空洞及淡薄影为主，其中病灶中有实变的10例（66.7%）（其中实变中有空洞7例，占46.7%），出现淡薄影8例（53.3%），多形性病变3例（20%），磨玻璃影2例（13.3%），空气新月征1例（6.7%），类肺梗死灶1例（6.7%），空气支气管征1例（6.7%），而出现肺门、纵膈淋巴结肿大有5例（33.3%），出现胸腔积液有3例（20%）。本组病例未发现晕轮征。

3.5 病原学及组织学结果及诊断方法 15例患者中确诊8例（见表2），经痰菌培养或支气管镜抽吸病灶部位分泌物培养出曲霉菌3例（20%），同时灌洗液培养出曲霉菌1例（6.7%）（均为烟曲霉菌）。肺组织穿刺及外科手术后病理确诊4例（26.7%），其中1例同时有痰菌培养阳性。纤维支气管镜下活检病理确诊2例（13.3%）.

3.6 诊断、治疗及预后 15例肺曲霉菌病中12例初诊为其他疾病,误诊率高达80%。其中初诊为细菌性肺炎7例，疑诊为肺结核2例，疑诊为肺癌或肺癌肺内转移3例。3例经外科手术切除+氟康唑治疗后治愈。6例静脉或口服伊曲康唑，5例好转，1例恶化死亡；5例静脉使用伏立康唑，2例好转，2例恶化，1例初始考虑念珠菌感染使用氟康唑，病情未见改善后改用伏立康唑，病情恶化死亡，1例拒绝使用抗真菌药物自动出院。综合上述，15例患者中治愈3例（20%），好转7例（46.7%），恶化3例（20%），死亡2例（13.3%）。

表1 实验室检验（例，%）

表2 病原学及组织学结果及诊断方法（例，%）

注：1.痰中找到真菌菌丝和孢子同时痰培养中同一菌种3次以上为阳性2.支气管肺泡灌洗液一次培养出曲霉菌即为阳性

4 讨论

曲霉菌为呼吸道条件致病菌，近年来发病率呈上升趋势，是尸检病例中的首位致死真菌，其最常见的感染部位是肺部［4］。临床上将肺曲霉菌病分为侵袭性肺曲霉菌病（IPA）、曲菌球、变态反应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）三种类型。IPA是曲霉菌主要经气道（少数通过血行）侵入肺组织引起的局限性肉芽肿或广泛化脓性肺炎，常发生在机体抵抗力低下的患者，如重症患者晚期或免疫抑制患者。本组10例IPA患者均存在长期使用糖皮质激素或全身基础疾病。1例考虑为ABPA，其临床特征表现为反复发作的喘息、咯血、影像学显示中心性支气管扩张、周围血噬酸性粒细胞增高和血清总IgE及特异性IgE和IgG升高［5］。而曲菌球病多发生在有空洞型肺结核和支气管扩张等肺部原发性疾病的基础上。本组肺曲菌球4例，其中3例继发于肺结核，1例继发于支气管扩张。

观察本研究10例IPA发现，其临床症状以咳嗽、咳痰、气促最常见，但均无特异性。而ABPA的主要症状为喘息。由于曲霉菌球周围有丰富的血管和血管瘤形成，因此咯血是曲霉菌球型患者最常出现的临床症状［6］。本组4例曲菌球中3例有咯血（3/4），表现为痰血、血丝痰或少量咯血，与文献报道相符［6］。

肺曲霉菌病的影像学改变多样。CT影像改变可从基本正常到含空洞的结节影等多种改变。IPA的影像学特征性为胸部CT早期为晕轮征，即肺结节影（水肿或出血）周围环绕低密度影（缺血），后期为新月体征［7,8］。当病变出现典型的空气新月征时,已处于中晚期或感染的吸收期。但在本组IPA病例并未发现典型晕征、新月体征。ABPA暂时性改变包括肺部的浸润影、痰栓（单支受累表现为牙膏状、纺锤状、团块状,相邻支气管受累表现为V或Y形）、肺不张;永久性改变包括支气管扩张、支气管管壁增厚、肺大疱、胸膜增厚、肺纤维化等［9］。本组ABPA患者已出现中心性支气管扩张。肺曲菌球病典型影像学特征为新月征，但有学者统计，出现新月征改变者仅为50%［11］，本组曲菌球病例中仅有1例出现新月征，较报道中少。其余4例为肿块、结节或同时存在空洞等不典型的局限性病灶。

目前国内报道的肺曲霉菌病误诊率为65%，最容易误诊为肺结核，占35%［6］，但在本研究的12例初诊误诊病例却主要误诊为细菌性肺炎（7/12），肺结核仅2例。误诊的原因与肺曲霉菌病临床表现缺乏特异性、影像学表现复杂多样、诊断方法受到限制等因素有关。

病原学资料可通过临床标本（痰液、支气管肺泡灌洗液、血液、胸腔积液）直接涂片显微镜检及真菌培养获取，但是阳性率不足50%［10］。同时由于曲霉菌广泛存在于自然界。因此也有学者认为，取材于患者非无菌部位的标本，即使曲霉菌培养阳性，其意义仍需斟酌。真菌抗原检测，半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）试验，对诊断PA有一定的意义，但是易出现假阳性，其诊断意义有待进一步探讨。值得重点关注的是纤维支气管镜肺活检检查，具有安全、患者痛苦少、易于接受等优点。特别是有咯血和呼吸困难者应行该检查，因为咯血提示气管、支气管壁受到侵犯和破坏，而呼吸困难提示可能存在较大气道的受压、狭窄，导致气流受阻，此时纤支镜检查的阳性率较高［11］。根据病例的具体情况还可选择CT定位下经皮肺穿刺，可避免开胸活检所致的手术风险。若病灶较局限实且贴近胸膜，还可以选择B超定位下经皮肺穿刺。肺曲霉菌病的早期诊断应当同时把握临床和实验室检查特点。

治疗主要包括药物和手术治疗。由于抗真菌药物对曲菌球渗透性差，此时手术切除具诊断及治疗作用。本组手术治疗3例，均痊愈出院。对于IPA的治疗首选药物治疗，而本研究显示，伊曲康唑静脉口服序贯治疗，方案安全、耐受性好，治疗效果较肯定，与文献报道一致［12］。而对于肺部病变局限伴有咯血者、抗真菌治疗无效或复发、发生支气管狭窄、致命性大咯血或病变靠近大血管者可考虑外科治疗

综上所述，肺曲霉菌感染临床表现和影像学缺乏特异性；广谱抗生素和激素的应用、高龄、营养不良等因素是导致肺曲霉菌感染的主要因素。减少危险因素，及时、合理应用抗真菌药物，做到早期诊断和早期治疗是改善预后的有效方法。

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