结节频现,离癌症有多远

医学问题还是哲学问题？再谈肺微小结节

――解读专家：中国医学科学院肿瘤医院胸外科邵康

近年来，做医生的尤其是胸外科医生，都会有一个共同的感受，即临床发现肺部微小结节的病例越来越多。有些是纯毛玻璃样结节，有些是实性结节，有些是部分实性结节；有些是一个结节，有些则是好多个。这些大小不等、虚实不同、数目不一的结节，不仅给患者同时也给医生带来烦恼。那么，肺部结节真的如此难缠吗？

对于患者，肺部微小结节带来的主要问题是：由于良恶性不定，给治疗带来困惑。不治，有可能耽误；治，则可能过度。是良性还是恶性？医生一时也弄不清楚，是做还是不做？做吧，可能是良性，白挨一刀，毕竟也是开胸的手术；不做吧，万一是恶性，耽误了就麻烦了。医生关注的则多为专业问题，不外乎：这样的结节有什么特点？有无毛刺？有无实性成分？有没有手术指征？手术做大好还是做小好？淋巴结完全清扫还是部分清扫等。

这些问题使有些患者甚至家属寝食难安、夜不能寐。再想想我们临床治疗的现状，医生的意见也是很不统一，造成有些医生主张无论良性恶性，一律手术探查，免得将来患者怪怨；有些医生则过度谨慎，怕误诊不敢做诊断，让患者每三月做一次CT，患者长期处于不安与焦虑当中；也有个别医生，过度自信，造成延误病情或不必要的手术创伤。患者朋友一定会问，怎么会这样？

原因之一在于，肺部微小结节由于缺少影像学特征因而很难确诊。肿瘤标志物等检查参考价值不大，而唯一能够明确诊断的穿刺活检也很难命中目标。医生最为依赖的诊断依据常常就是胸部CT。但CT本身就有优劣差异，如同一患者在不同医院拍出来的CT表现差别就很大，甚至同一家医院用不同参数拍出的CT也会不同。

第二，肺部微小结节的影像表现很难描述清楚，更多是来自医生的经验或者感觉。临床医生必须经历相当多数量的病例积累之后才能做出较为准确的判定。我科目前对肺部结节诊断的准确率至少在80%以上，这与我院治疗肺部结节病例多，同时与我院有强大的影像诊断团队，每周一次的院内联合查房密切相关，正是这些优越条件和大家的共同努力才获得今天的自信。

第三，目前虽然对肺部结节已有多个专家共识，但实际操作起来很难。有些结节直径不足0.8cm，但切下后已是腺癌；有些结节虽然直径已经超过2cm，但生物学行为还倾向良性；有些结节这个专家认为是纯毛玻璃，换个专家认为是部分实性，前者可继续观察，而后者则需手术；有些结节只需楔形切除即可，有些则需肺段或解剖性部分肺叶切除，还有些则需肺叶切除；有些结节不需系统性淋巴结清扫，有些则需全面清扫。

由于以上这么多的不确定，医生内部都难达成共识。而对患者而言，最为关注的就是要弄清究竟是良性还是恶性。当医生不能给出肯定答案时，心理上难免产生诸多不安。笔者在门诊经常碰到有患者由于过度担心结节是恶性或将来恶变而严重影响正常生活的案例。有些虽基本可以认定是良性，医生告知患者不需手术，可以观察，但患者心理负担仍然不能放下。因为先前已有医生告诉他，赶紧做手术，不然会转移。加之有些患者有家族史，更加恐慌。

因此，如何理性对待肺部微小结节的诊治，已经从学术和技术层面转变成哲学问题。对医生而言，不仅要严格遵守治疗规范，同时还要因人因病而异，做到个体化诊治。当前我科已经开展多项相关研究，有望在不远的将来制订出规范或指南。对患者而言，则一定要冷静。发现肺部微小结节，不必紧张，更不必恐慌。因为即使恶性，治疗效果也多是非常好的。一旦面临抉择，要全面分析，抓住主要问题。如对医生认为良性可能性大的结节，不必着急手术，密切随访观察即可。最好定期做低剂量CT，不仅不会延误诊断，同时减少了常规CT对身体造成的辐射影响。而对于高度怀疑恶性的结节，则尽快手术为好。

另外，近年发现肺部多发性结节的病例也越来越多。我科对这类病例的处理也已基本形成共识。即重点处理实性成分最多的病变，尽可能切除全部病变。双侧病变能一次手术最好一次手术切除，不能耐受一次手术者则先处理对肺功能影响小的一侧。

肺部结节尤其是微小结节，诊断处理虽然很难，但透过迷雾，我们已经形成了可靠的诊疗手段。相信随着检查设备的进一步改进提高、医生经验的不断积累，对这类病例的处理会越来越成熟合理。

上面提到，对患者而言，最重要的就是要弄清结节究竟是良性还是恶性。接下来，再说说另一类常见的结节――甲状腺结节良恶性的鉴别方法。

良性还是恶性？“热结节”“冷结节”那些事

――解读专家：中国医学科学院肿瘤医院头颈外科倪松

甲状腺结节是临床上常见的一类疾病，而且随着人们对体检的重视，以及超声设备的改进，其发病率有逐渐上升的趋势。患者最为关心的问题就是甲状腺结节到底是良性的还是恶性的。

对于甲状腺结节来说，目前常用的检查方法包括B超及B超引导下细针穿刺、CT、MRI、核素显像及正电子发射体层成像（PET）等。应该说，每种检查方法均有其优点和局限性，必要时需要几种检查方法联合应用。

超声检查方便，经济，无放射性辐射，对于甲状腺结节的患者来说，这是首选的检查。高频超声（7.5MHz）成像显示甲状腺为均匀的较高回声，与周围器官的解剖关系清晰。对于良性结节来说，超声成像通常显示结节有较完整的包膜，肿物内无血流或有周边血流，少数可有中央血流。此外，随结节成分的不同，显像也有差异。胶体囊肿可表现为低回声，后方回声增强，有囊内出血者可出现光点，甲状腺肿合并腺瘤样增生时显示有实性成分。对于恶性结节来说（因为甲状腺状癌占据了甲状腺恶性肿瘤的绝大部分，所以以其为例，下同），典型的超声图像表现为低回声，边缘不清楚，有多发小点状钙化的肿物，多普勒超声图像呈中央不规则的杂乱血流。这是由于肿瘤血管狭窄，闭塞，小动脉瘤或动静脉分流所致，有高血供囊壁结节的囊性肿物是甲状腺状癌的诊断征象。超声成像显示小的甲状腺内病变较其他影像学检查优越，可以显示多灶癌。当超声检查难以明确结节的良恶性时，可以进行超声引导下细针穿刺。国外的文献表明，超声引导下细针穿刺诊断甲状腺癌的准确率通常在90%以上。

CT增强扫描显示的解剖结构清晰，对于了解甲状腺较大的肿物有无周围结构的侵犯（喉、气管、大血管、纵隔等）有重要意义，同时也能显示肿物内部的钙化、出血、囊性变以及颈部淋巴结的改变。需要指出的是，行增强CT时，由于注射了大量碘造影剂，使甲状腺内的碘达饱和状态，通常需要2周～4周后才能行核素检查。

MRI需采用特殊的颈线圈，其适应证与CT相仿，对于造影剂过敏的患者可以考虑行MRI检查，一般我们把MRI作为二线释疑检查。

核素显像显示的甲状腺结节的吸碘功能，吸碘功能高的就是我们常说的热结节，反之为冷结节，介于两者之间的则称为温结节。一般来说，如果是热结节，其为癌的危险性为1%～4%，而如果是冷结节，癌的危险性为15%～25%。由于良、恶性结节的核素显像有相当大的重叠性，无论良性或恶性的结节均常表现为温结节。因此，核素@像对于判断甲状腺结节的良恶性的价值相当有限，特别是由于目前临床上高分辨率超声检查的应用越来越广泛，目前使用核素显像检查的比例也在逐渐下降。

正电子发射体层成像（PET）是一种较新的检查方法，对于分化型甲状腺癌的敏感性和特异性均较高，但是昂贵的价格使其应用受到了限制，通常不作为首选的检查方法。在甲状腺癌的随诊过程中，当血清甲状腺球蛋白升高，而核素扫描阴性的患者，行PET检查有助于发现传统检查方法难以检出的癌灶。