急诊抢救脑干及小脑出血患者一例病例分析

[中图分类号]R743.34

[文献标识码]A

[文章编号]1005-0019(2009)7-0125-01

我院于今年抢救脑干及小脑出血患者一例,脑干为生命中枢,出血较为少见,现报道如下。

患者,男性,75岁,于入院前一小时出现意识不清,立即由家人护送至我院急诊科。

(1)查体:神志不清,呈浅昏迷。Bp160/90mmHg,左侧瞳孔直径1.0mm,右侧瞳孔直径1.5mm。直接及间接对光反射消失,压眶无反应。双肺呼吸音粗,未闻及明显的干湿性音。右侧角膜反射存在,左侧角膜反射消失。脑膜刺激征阴性,右侧巴彬斯基氏征阳性,双侧膝腱反射存在。双侧肢体肌力0级,肌张力减弱。患者病程中出现小便失禁。

(2)初步诊断:1)脑出血;2)3级高血压(极高危)。

(3)诊断依据:患者系一老年男性,既往因脑干出血在我院内科治疗。并有多年高血压病史。患者发病于清晨,突然起病,出现意识不清,言语障碍,随即出现肢体瘫痪,并出现尿失禁。查体:患者呈浇昏迷状态。双侧瞳孔不等大,直接间接对光反射消失。右侧巴彬斯基氏片阳性。双侧肢体肌力0级,肌张力减弱。

(4)鉴别诊断:1)脑梗塞:多发生于60岁以上男性。安静状态及睡眠中发生,常无高血压病史,通常意识障碍或较轻,多为非均等性偏瘫,头颅CT可见脑实质内低密度灶。2)蛛网膜下腔出血:多发生在30-60岁之间,多在情绪激动时突然出现的剧烈头痛。伴有恶心、呕吐。重者可有短暂昏迷。血压多正常或增高。脑膜刺激征阳性。颈项强直。头颅CT可见脑室、脑池及蛛网膜下腔内高密度影,脑脊液检查为血性。

(5)急救处理:1)保持静卧:去枕平卧。2)吸氧,保持呼吸道通畅,头偏向一侧,清除呼吸道分泌物;3)开通静脉通道:20%甘露醇250ml快速(半小时内)静脉点滴。4)5%葡萄糖注射液250ml+尼可刹米注射液1.125兴奋呼吸。5)急查床边心电图未见明显异常。患者生命体征稳定,立即平车行头颅CT:左侧小脑半球及右侧部分及脑干见不规则状高密度影,边界模糊。右侧脑室角处见不规则状高密度影。脑室形态大小正常,脑沟.裂清晰,中线结构居中。

分析:对于原因不明的昏迷患者,应先查生命体征,再了解起病情况,伴随症状,周围环境,既往史,而后查内科及神经系统体征,选做心电图、X线及必要的化验:如血糖,血电解六项。伴有偏瘫、瞳孔不等大、病理征阳性者,多为急性脑血管意外或颅内血肿。脑膜刺激征明显,高热者多见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎;无发热者多为蛛网膜下腔出血。昏迷的其他原因要考虑尿毒症、肝昏迷、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、农药中毒、一氧化碳中毒。

急救处理:1)维持呼吸功能及保持呼吸道通畅;2)吸氧,及时吸痰;3)必要时用人工呼吸器及呼吸兴奋剂;4)有循环衰竭者,应补充血容量,酌情选用升压药,纠正酸中毒。5)有颅内压增高者,及早用20%甘露醇250ml快速静脉点滴;6)病因治疗。