从角色定位角度探讨精神复康领域的合作模式

摘要：笔者通过在精神病院的实习，了解医务社会工作者在精神复康类医院开展的活动，以医务社会工作者的角色定位为角度，掌握社工在不同治疗时期开展的介入内容，以此探究在精神康复领域中社工与其他角色间的合作模式的建构，从而规范医务社工的介入计划，增强服务质量，创建和谐医疗环境。

关键词：实习；医务社会工作；精神复康；角色定位；合作模式

中图分类号：G424.4 文献标识码：A 文章编号：1671-0568（2013）17-0148-04

精神心理疾病和精神心理健康是医务社会工作的重要领域和工作范围，在医务社会工作服务体系中占据重要地位。[1]社会工作者在精神康复领域的角色是多重的，在康复的的不同阶段其角色定位又各不相同，所以我们可在实践中总结精神康复类医院社工扮演的角色，以及与医护人员、心理咨询师等其他角色之间的合作模式，量化医务社工的工作范围，并为我们日后开展的实务工作提供衡量标准和评价体系。

一、医务社工在精神复康领域的概况

1.精神复康医务社会工作的概念

精神复康社会工作指的是医院围绕医疗复康过程中而开展的社会工作，它运用专业的知识和技术对病人进行心理援助，提升其自主能力，帮助病人寻找社会资源，安排病人的康复计划，为病人提供出院转介等工作。[2]

2.医务社工在精神复康领域的介入情况

第一种方式是在医院中可设立单独的社会工作部门，并委派社会工作专业人员负责管理，并赋予其相关权力，使其能够根据本医院的实际情况开展各项社会服务工作。第二种方式是在医院原有的医务科的基础上，增加医务社会工作的内容。即在保持原有医务科编制的前提下，引进社会工作专业人才，专门负责医务社会工作的开展。如今一般医院都设有医务科，主管本医院医疗秩序的维持，医疗质量的监控，医疗纠纷的处理，医疗业务的开展，医院新技术及新项目宣传等工作。现阶段，医务社会工作在精神复康领域的介入主要以第二种方式为主，并且介入范围比较有限。医务社工在精神复康领域开展具体工作的有北京大学第六医院、北京安定医院、北京回龙观医院、深圳南山医院等。[3]目前在精神复康领域的医务社会工作的认同感、制度建设还有待进一步完善和提高。

二、医务社会工作者的角色定位

精神疾病的发病原因常常不仅是患者个人的生理心理因素造成的，而是患者个人身心状况、重要他人的影响、社会文化环境等许多因素共同作用的结果。社会工作者在精神康复领域的角色是多重的，在康复的的不同阶段其角色定位又各不相同，医务社工在实务领域扮演的角色如下：

1.住院初期

（1）资料收集者。精神病患者在入院初期，往往会因为周围环境的改变、远离父母亲人以及规律性的作息时间等，出现较大精神波动，甚至出现排斥心理。精神富康类医院在病患入院初期，就会对其做入院评估和社工初期跟踪介入计划等，此时医务社会工作者扮演的是资料收集者的角色。其最主要的方式是提问，主要包括两个方面的内容：第一，在患者入院时，会和家属进行会谈，从最基本的资料开始，到家庭状况，婚恋状况，患病的原因，再到平时的兴趣爱好等。通过对一些基本问题的了解，社工应大致衡量患者生理、认知、情绪、行为和动机等方面的水平，以及患者的优点和短处。家属最了解患者日常生活情况，所以社工应尽可能多地通过患者家属收集信息。第二，会根据与家属的会谈，再与患者本人进行沟通，有的放矢地提出问题，并通过积极的倾听和仔细的观察收集所需要的情况，对一些情绪稳定的患者，可以采用一些心理测试和量表来了解患者的信息。服务对象的资料收集得越完整，对日后开展具体的社会工作就越有帮助。

（2）关怀者。在这一时期，患者内心会非常不安，社会工作者应及时给与关心和爱护，帮助病人适应新的环境和生活方式。此时也是与服务对象建立关系的最佳时期。社工可根据收集到的资料，以患者的兴趣为切入点进行沟通，拉近彼此间的距离，让其感受到温暖，缓解内心的紧张和不安。如果某一患者在入院开始情绪波动较大，出现一些躁狂的症状，社工就应谨慎处理与他的关系，最好是能够与主治医生事先沟通。如果贸然行事，也许会使患者陷入更加崩溃的状态，加速了病情的发展，社工自身也会受到伤害。

2.治疗前期

（1）协调者。目前，现行对精神疾病的治疗方法主要包括：心理治疗、药物治疗、电痉挛治疗、音乐治疗、工娱治疗。在荣军康宁医院主要以药物治疗、MECT治疗（改良式无抽搐电痉挛治疗）和康复治疗小组为主。作为医务社工，应该主动承担起患者与医生之间的协调者和沟通者。将患者内心的想法准确客观地传达给医护人员，让两者的关系更为和谐融洽。例如一个老年精神分裂症患者到医院就诊，如果社工这段时间没有给予一定的关怀和照顾，那么患者极有可能出现行为混乱、精神萎靡等症状。此时社工应该多加观察病患的举动，让其能够及时调整心理落差，从而更进一步消除内心的不安和恐惧。如果这一时期，社工没有做好安抚工作，患者很有可能出现抗拒行为，甚至伺机逃跑。

（2）服务提供者。精神病患者入院经过一定阶段的药物治疗和心理治疗，自杀冲动等严重精神症状得以控制后，由主治医生、责任护士、社会工作者以及病人的家属共同协商，根据病人的病情、缓解程度和社会适应能力作出评定，确定社工介入的康复计划。一些封闭病区的病人在护士的带领下，佩戴某种标记，在非查房休息时间可以自由出入病区和康复中心，参与各种有益活动如唱歌，打球，散步，读书，手工活动等。一些开放区的病患可以自由在医院的公共场所活动。[4]此时，社工可针对一些生理和精神等方面恢复较好的患者进行个案工作和小组工作。在建立关系之后，通过已收集的资料，制定工作方案和计划，具体服务提供方式，最后结案与评估。通过全面系统的工作，帮助案主提升自我认知能力，克服非理性情绪，增强自信心，社交能力，最终达到社会功能的恢复。

笔者曾在某精神病医院实习，那里的社会工作者还有另一项重要任务，就是“亲情工程”的认定工作，主要是面向全省对入住该院的贫困家庭精神病患者进行费用减免，扶弱助医。社工对患者家庭的基本情况进行资料收集，家庭贫困的相关证明，主治医生提供的病情简介和住院时的照片资料等。将以上资料进行综合评估，若情况属实，则根据结果针对求助者的医药费和住院费给予不同程度的减免。亲情工程的开展，在一定程度上缓解了病人紧张的经济状况，有利于营造和谐的医患环境。再者，使患者和社工的关系更为亲密，是建立信任关系的助推剂。

3.治疗后期

（1）支持者。精神疾病患者的病情极易反复，他们很难真正康复。所以，对很多患者来讲，这样的治疗结果会让他们失去信心。由于时间和精力的限制，以及缺乏专业的知识，医生很难在专业诊疗服务外，给病人提供心理支持和社会支持。而医务社工能够了解病人的心理，家庭，社会环境等方面的问题，并运用专业知识协助医护人员解决患者心理上的困扰，有针对性地进行疏导和调适，使患者积极配合治疗。同时，社工应鼓励病人参加各种康乐活动，训练病人的社会技能，帮助病人以新的角色适应医院的生活。尤其是在住院后期，很多病人对长时间单一枯燥的住院生活开始出现烦躁不安，并吵着要回家，所以社工应仔细观察病区的患者，一旦出现这种情况，及时与主治医生取得联系，将观察结果告知医生。同时社工要安抚病患，鼓励他们乐观生活，增强他们康复的信心，关注他们点滴的生活，从细节中让病人感受到社工的支持。

（2）调解者。精神疾病患者的社会支持系统常常会因为他们的行为和生活方式的剧烈变化而遭到破坏，社会工作者应调节患者与家属、同事、邻居等之间的关系，协助家庭与社会病人建立新的关系，适应病人的行为和生活方式，同时鼓励病人主动与家人沟通，必要时可为严重精神病患者的亲属提供心理疏导的服务。例如，曾有一个抑郁症患者的病情就因与家属的沟通障碍而日益严重，甚至一度出现自杀等倾向，所以社工应及时帮助患者，协调他们夫妻之间的关系，建立社会支持网络，对患者予以关怀，对其早日康复会起到极大作用。另外，社工应该还是医患关系的调解者，或者是医院各个角色间的调解者。

4.出院回归期

追踪者：精神疾病的治愈率极低，很多患者在医院经过三个疗程（大约三个月）后病情基本能够控制，但是回家后没有按时吃药导致病情复发。如果第二次入院，那么病人就面临着终身服药的痛苦。所以社工在患者结束医院治疗，转入社区后，还要对其后续的恢复状况进行跟进，观察患者的表现，是否病情已经得到控制，心理状态是否正常，是否按时吃药。社会功能恢复的情况如何。当发现有异常时，及时与家属沟通，做好二次入院的准备。

三、医务社工与其他角色的合作模式

精神病人的精神心理和行为特点等内在因素都十分复杂，仅仅依靠医生、护士、护工亦或医务社会工作者各自的力量，都很难使患者得到全面的治疗，只有让这些在精神复康领域的各类角色相互联系，相互合作，才能完成比较全面的康复介入计划，为精神病人提供切实可行和行之有效的专业服务。

1.医护人员

（1）医生层面的合作模式。在精神病医院，主治医生主要承担以下任务：①运用专业知识积极为病人治疗。②解除病人痛苦：包括躯体性的和精神性的痛苦。躯体痛苦一般可用药物等医疗手段加以控制，但心理精神痛苦则需医生以同情心理解病人，做好心理疏导工作才能缓解。但医生由于精力和专业所限，很难将情绪疏导和心理支持等精神性方面的工作做好，这就需要社工与医生沟通、合作，把病人内心真实的想法表达给医生，从而优化治疗效果。③向病人及家属解释说明病情：医生有义务向病人说明病情、诊断、治疗、预后等有关医疗情况。这种说明不仅仅是为了争取病人接受医生诊疗的合作，更重要的是尊重病人的自和知情权。但是在这一过程中，精神科医生会用大量的医学专业术语描述，会妨碍家属了解病情，甚至错误理解。而大部分医务社会工作者都具备一定的精神病学专业知识，并且擅长将这些晦涩难懂的词语变为通俗易懂的语言。所以说在这方面，社工能够帮助精神科专家向患者家属告知病情和治疗计划，使家属能够安心放心地把病患安置在医院就诊，提高了双方间的配合度，是缓解医患关系的重要桥梁。④为病人隐私保密：保密是医务人员的一种传统道德。医生有时候在陷入对患者治疗的瓶颈期时，由于保密原则无法与其他医生沟通交流，但是却可以同负责该病患的社工表达自己的苦闷与困惑，一方面缓解了医生的消极的情绪，另一方面可从社工的角度重新考虑问题，变换治疗思路。

2.护士护工层面的合作模式

精神医院的护士以病人为中心的整体护理，进行护理评估，制定护理计划，执行护理措施，进行效果评估等为日常工作内容。精神科护士护理的核心概念，可根据佩普洛的护理人员和病人关系发展的模式具体解读。[5]不难发现，在医务社会工作没开展以前，护理人员从事的部分工作与医务社工承担的工作之间是重叠的，所以在很大程度上，护士能够详细了解病人的身心状况、疾病史、家庭状况、人际交往等具体情况。在社工刚开始与病人建立关系时，可与护理人员就病人各方面的特点详细了解，加强沟通合作。社工在前期收集的资料越详细，越完整，就会越快与病人建立信任关系，更好地实施介入计划。

精神科医师是职业倦怠的高发人群，为更好地提升其职业稳定性，需要从综合化的角度关注精神科医师的心理健康，不断提升其社会支持水平，并从医学教育的角度进行早期预防。[6]医务社会工作者可以运用专业的方法和技巧帮助精神科的医护人员克服职业倦怠，所以这也是社工与医护人员间合作模式的另一种体现。例如，社工可以定期开展小组活动，为医护人员相互排解这样的倦怠提供治疗性环境，分享彼此克服倦怠的小技巧，在开展室外的拓展活动时，适时地增加精神病人的参与，让医护人员与病人在游戏的过程中增进理解和情感，缓解医生过度紧张的精神压力，从而进一步消除职业倦怠感。

2.心理咨询师

心理咨询师是指运用心理学以及相关学科的专业知识，遵循心理学原则，通过心理咨询的技术与方法，帮助求助者解除心理问题的专业人员。在精神病医院，心理咨询师通过对来访者及家属描述等信息源获得有关来访者的心理问题、心理障碍的资料；对来访者的心理成长、人格发展、智力、社会化及家庭、婚姻生活事件等进行全面评估，概括心理和生理测查；根据心理发展史和心理生理测查的结果，对来访者作出心理诊断，制定心理治疗计划，并指导实施。在心理咨询中发现来访者有精神障碍或躯体疾病时，应及时请求会诊或转往其它专科。[7]

社工与心理咨询师的合作主要集中在三个方面：第一，在患者进入观察期（一般是停药控制阶段），心理咨询师不能随时陪伴在患者身边，就无从观察患者的具体表现来判断其病情的控制程度，而社工就能在这个方面给咨询师提供必要的帮助。他们时时陪在患者身边，对其各自身心反应的变化都能够及时捕捉。第二，精神病学和心理学虽然有很多治疗精神疾病的模式和方法，但是所有的这些都是针对患者个人的，对于患者所处的环境，两个学科都没有涉及。在现行的对精神疾病的治疗和处理上，还存在着很多不够完善和完整的地方，医务社会工作的介入就能很好地填补这个空缺，使精神疾病的发病率降低，使治愈率上升。第三，精神复康医务社会工作者所接触的，大都是受到精神疾病困扰的人，他们的情绪不稳定，感情比较脆弱，语言表达能力较差，也正是由于服务对象的特殊性，使得评估环节难以像其它领域那样顺利进行。如果能够在评估时，让患者填答关于精神病学临床量表，例如老年精神评定量表（PAS）、抑郁自评量表（SDS）等，[8]从社工结案评估与心理学临床量表两个方面的评定，判断患者复康的水平和介入计划的成效，这样的结合增加了评估的科学性和准确率，能更好地为患者提供最真实的治疗效果。

3.社区工作者

（1）社区照顾方面。很多患者从医院康复出院后，就直接走入社会，在医院与社会之间没有任何过渡性机构，能够帮助病友重新找到自我的社会定位，再加上精神疾病本身所带来的生理心理方面的影响，都使患者很难在一时之间适应社会。所以说，社区社会工作介入对精神病治疗的目的是使服务对象能够更快地治疗好精神疾病、更好地回归社会、更少地复发。从这个意义上来看，病友所处的社区的的作用是不容忽视的，社区恰好可作为患者从医院到社会的过渡性机构，社区对服务对象的态度直接影响到患者回归社会的速度和程度。因此，在患者即将出院前，社工应与患者的社区工作者取得联系，尽可能多地获得社区工作者的支持，和社区的相关人士商量如何更有效地帮助患者。

（2）疾病预防方面。精神疾病的发病过是一个漫长的过程，如果在这个过程中，能够及早地发现并做相应的处理，发病率会大大地降低，治愈率会显著地提高。现阶段，康宁医院主要开展的预防工作侧重于社区，通过发放一些精神疾病相关知识的宣传手册，开展一些预防精神疾病的讲座，在社区活动中心进行与医生面对面的咨询交流。这些活动，一方面增强大家预防精神病的意识，降低了其发病率；另一方面，这样的宣传形成正确对待精神病人的态度，纠正普通社区居民对精神病的歧视态度，帮助他们更好地恢复社会功能，重返家庭、工作岗位。[9]

在精神复康领域，医务社会工作者不仅要做好自身的本职工作，还应该加强与医护人员、心理咨询者、社区工作者、实习生与志愿者等角色的合作，取长补短，填补医务社工的不足。同时希望社工能够在不断的改进中，在增强服务质量、缓解医患矛盾、创建和谐的医疗环境等方面发挥重要作用。

参考文献：

[1]刘继同.构建和谐医患关系[J].医务社会工作的专业使命，中国医院，2005，（9）.

[2]于欣.北京大学精神卫生研究所所史[M].北京：北京大学医学出版社，2007.

[3]朱眉华.社会工作实务[M].上海：上海社会科学出版社，2003.

[4]李平.郭永松.医务社会工作的功能定位及其在医患关系中的作用[J].医院管理，2009，（1）.

[5]胡佩城，宋燕华.心理卫生和精神疾病护理[M].北京：北京医科大学出版社，1991.

[6]斯蒂芬J威廉斯，（刘建平译）.卫生服务导论[M].北京：北京大学医学出版社，2004.

[7]刘继同.医务社会工作导论[M].北京：高等教育出版社，2008.

[8]寿梅陇.精神疾病100问[M].北京：人民卫生出版社，1987.

[9]王光荣，龚幼龙.小康社会社区服务发展战略[M].上海：复旦大学出版社，2004.