神经外科临床病例数据管理系统的研制及应用

一、引言

神经外科病人临床表现多样，各种体格检查项目繁多，且手术难度大、并发症多，而随访期长。同时，神经外科相关技术革新日新月异，各单位均争相开展临床研究，这使得这些病人的临床数据变得异常珍贵，它们是提高医疗、教学质量和科研水平的基础。传统病历资料主要是记录在纸张和胶片上，资料分散、凌乱、不易保管、查找和存取困难，已不适应现代社会发展的需求，如何完整而规范地收集、整理病历资料，并在这些资料中迅速找到对医疗、教学和科研有价值的数据，成为广大医护人员迫切需要解决的问题。随着计算机的广泛应用，建立集成病人信息及医生诊断、治疗信息管理模式在医院管理中有重要意义。利用软件技术实现的电子化病历管理系统，能够规范化、程序化、智能化地对病历数据进行收集和管理，能够把临床病例资料全面整合一起，方便同时查看病人文本资料、影像学资料及手术录像，并能提供强大的检索功能，方便日常的查阅检索工作。而国外由于有家庭医生和专科医生之分，很早就对病人的病历资料进行了详细的数据库录入。基于以上原因，我参考了国外先进医学管理软件开发技术，自主研发了《神经外科临床病例数据管理系统》，本文重点阐述该系统的设计思路和功能特点。

二、材料与方法

（一）设备要求

基本架构：本系统是基于Client/Server（客户端/服务器，简称C/S）模式，使用.Net开发平台的C#语言进行开发的Winform应用系统，由于本系统设计为单机版使用，数据库采用的是SQLite，因此系统可以在一台计算机上独立安装运行。

数据库：本系统采用的数据库是SQLite，相对于微软Access数据库，具有更高的效率，更好的安全性、独立没有其他外部依赖等特点，是构建单机版应用程序的首选。

系统配置：推荐使用2G以上内存；由于影像学资料的需要大量的存储空间，硬盘建议采用1 TB 以上；操作系统Windows 7及以上；显示器根据需要选用。

（二）数据定义

病人基本资料包括：手工编号、姓名、病人ID号、住院号、状态、肿瘤部位、身份证号码、性别、就诊年龄、出生日期、入院诊断、入院时间、主管教授、手术时间、出院时间、最后诊断、联系电话、联系地址、是否复诊、第几次复诊、复诊时间、病理结果、备注、胶片地址。

影像学资料情况：外院胶片、术前MRI、术前CT、术前相片、术中病理、手术录像、术后MRI、术后CT、术后相片、出院时相片等相关信息。

随访信息包括：患者姓名、第几次随访、随访日期、下次随访间隔（月）、下次随访时间、随访方式、随访状态、当地检查情况、随访结果、随访者、随访备注；以及随访的影像学资料：随访CT、随访MRI、随访大体照片等。

光盘和录像带信息包括：手工编号、姓名、性别、年龄、诊断、术者、手术日期、病人ID号、住院号、手术点评、借用状态、最后借用人、最后借用时间。

三、结果

（一）系统功能介绍

整个系统包括有：病人基本资料管理、术后病人汇报资料、病人随访情况、光盘管理、录像带管理、数据字典管理、查询检索、报表统计、数据导入、导出、权限管理、数据备份与恢复等功能模块。

1. 查询检索

查询检索包含两种方式，一种是根据常用字段进行条件检索，另一种是能够根据所有字段进行条件组合进行高级查询。

根据查询条件，系统在界面的表格里面显示相关的查询记录，用户在单击表格里面任何一行记录，即可显示详细的病人资料信息，同时也可以进行数据的编辑；如果需要新建一条病人资料记录，那么在界面上单击【新建】按钮，就会弹出一个新的录入界面供用户录入病人资料。

根据常用字段进行条件检索是最为常用的一种方式，系统在界面上列出相关的字段说明及输入框，用户根据需要选择输入内容，回车确认或者单击【查询】按钮进行模糊查询，这种方式是系统所有资料管理界面都提供的一种查询检索方式。

根据所有字段进行条件组合进行高级查询是一种补充性的查询检索方式，它在资料字段项目比较多的时候提供，方便使用者对资料里面所有的字段进行选择性的条件检索，特别是不常见的字段也可以根据条件进行搜索出来，是第一种方式的补充。

高级查询条件里面，根据字段的不同类型，可以输入不同的查询条件，如数值和日期，可以输入一个区间进行查询，普通内容，则可以根据输入文字进行模糊搜索，方便查询定位。

2. 病人资料管理

（1）病人基本信息

病人资料管理分为病人基本信息管理、病人影像学资料管理及病人随访信息管理，病人基本资料主要管理病人ID号、姓名、年龄、联系电话等基本信息，以及入院时间、入院诊断、手术时间、最后诊断、病理结果等相关信息。

（2）病人影像学资料

病人的影像学资料主要保存在本地电脑指定目录下，为了方便了解资料的完备性，在病人基本信息的右侧增加一个对影像学资料的描述说明。

在病人基本信息里面，关联了一个胶片地址的字段，用来快速打开对应目录下的相关资料。胶片地址可根据用户配置的资料存储主目录，以及病人ID号及病人姓名进行自动检索出来，也可以由用户具体指定。

由于影像学资料是在本地计算机上进行存储，因此通过指定的文件路径就能很好打开对应的目录，查看对应病人的影像学资料，在文件目录里面，可以维护图片、录像、文档等相关资料。

（3）病人随访信息

随访作为临床工作的重要组成部分，通过对出院患者进行定期随访，医生可及时了解患者的病情变化，观察预后情况、远期疗效及新技术新药物临床应用效果，掌握第一手资料，积累临床诊治经验，有利于科研工作的开展和和业务水平的提高。

本系统通过把病人资料和随访的情况整合一起进行展示，方便随访人员查看病人相关的信息，并且把病人的随访记录存储在一个列表里面，方便进行回顾查看。随访记录提供相对固定的信息录入，让随访人员能够规范化、程序化地进行病例的随访信息的收集工作，这种方式能够极大提高随访效率和随访质量。

3. 数据导入导出

本系统为了方便批量导入和导出相关数据，各个模块都提供了导入和导出Excel数据的操作，这样既方便了数据的批量录入，也为科研教学提供了数据参考。

数据的导出，就是把当前查询到的记录，可以一次性导出到Excel文档里面，这样就可以实现和外界进行数据交流。

4. 报表分析

为了更方便了解病人资料的相关项目的统计情况，增加了病人资料统计报表模块，该模块可以根据资料的常见字段，如主管教授、资料状态、年龄段、性别、回访情况进行统计分析。

报表统计也可以根据一些常见的项目，如入院诊断、出院诊断、病理诊断、肿瘤部位等字段，对其中的数据项目进行动态的统计分析，以便分析病人相关数据的分布情况。

5. 光盘和录像带管理

在临床的病历资料收集过程中，病人的手术录像占用存储空间是最大的，自1998至2008年间我科存储手术录像均使用录像带，2008年后至今使用光盘存储，这些资料需要定期的备份，因此把这些庞大的手术录像资料存储到光盘或者录像带里面，是一个非常好的选择。但是随着时间的推移，记录病人数据的这些光盘和录像带的数量非常多，如果没有一个有效的管理，那么需要调阅这些信息将变得非常困难。

为了解决这个难题，我们在系统里面增加了两个模块，分别用来管理光盘信息和录像带信息，通过记录光盘的手工编号，以及病人的姓名、诊断和手术医生，用户就可以在系统里面快速检索到对应的记录，然后根据记录的编号，从资料库里找到对应的光盘或者录像带；另外光盘和录像带的信息，也能够记录借阅人的相关信息。

（二）目前使用情况及应用

本系统从2009年研发成功后，一直在南方医科大学南方医院神经外科临床使用，根据不同的需求进行改进完善，为科室病历的收集、管理和数据分析提供了非常高效的管理平台和系统支持。

本系统累计收集了四千余例重要的神经外科病例及相关数据，为科室各种临床病例汇报及讨论提供很好的支持，同时也为科室举行的各种学术交流会议，提供了非常详尽的数据支撑。证明本系统技术成熟，性能定，操作方便，能同时为神经外科临床医疗、科研和教学提供强大的支撑平台，具有广阔的应用前景。

四、讨论

（一）需求分析

神经外科疾病的治疗是一个复杂、系统、长期的过程，不同部位的肿瘤患者临床表现各不相同，基于神经外科病例数据收集的需要，我们希望通过收集病人的基本信息、术前术后的影像学资料、手术录像采集和随访情况等数据作为病例研究、教学和科研的基础数据；为了更有针对性的对手术后病例汇报的病人资料进行管理，增加一个术后汇报资料模块；对记录术中手术录像的光盘和录像带进行管理，增加相关的模块进行数据录入，方便光盘和录像带的检索和调阅；另外，数据检索能够提供常见项目的快速检索，也能根据自定义条件进行高级检索，以方便对各种字段进行有效的检索需要，提高管理工作效率。为了数据快速录入和科研的需要，系统数据能够和外部进行数据交换，病人资料管理等模块的数据，能够实现Excel数据的导入操作和导出Excel数据的操作。

在安全性能方面，需要能够对访问系统的用户进行管理，让使用用户根据账号密码进行登录管理，能够修改自己的登陆密码，同时能够对数据进行有效的加密处理。在数据备份方面提供数据备份和恢复功能，可随时将数据库内容储存到移动硬盘或刻录到光盘上，备份数据，防止丢失病人的临床数据；在必要的时候，系统能够根据指定的备份数据文件，恢复到特定的版本。

（二）价值体现

1、临床医生可以随时登录系统进行病人资料的回顾，探讨各类神经外科病人的手术策略，治疗方案、手术效果，了解随访情况，分析并发症发生的原因，不断学习和总结经验。2、教学和推广，系统在数据库中保存大类详尽的文字和影像学资料，可以导出到办公软件上，用于教学、科研和会议交流等用途，这种方式直观生动，更具有说服力。3、数据集中管理，检索维护方便，提高管理和使用效率，并能够对大量数据进行统计分析。