奥巴马医改命运多舛

2019-10-28 版权声明 举报文章

美国医疗体系存在的最严重问题并非公平问题,而是效率问题,但是奥巴马医疗改革的对象则恰恰是针对小部分人的公平问题,而非影响大部分人的效率问题,可以想见,解决这些痼疾尚需更有针对性的改革。

6月28日是美国最高法院在夏季休庭前的最后一个工作日,但是美国高法的一个判决注定这一天将载入史册,也将改变大选年的动态政治平衡。作为原告方的美国弗吉尼亚、佛罗里达等27个州从2010年开始就把奥巴马掌舵的联邦政府告上高法,质疑贴上奥巴马名签的医改法案违宪。当天,美国高法法官以5票对4票的“球”投票结果裁定奥巴马医改大多数条款合乎宪法。

判决当日,高法门口聚满了支持和反对奥巴马医改的民众。在民众所持的各种标语牌中,有一块尤其醒目,这位反对医改者高举“奥巴马医改把你们医生的诊所变成了交管局(DMV)”。在美国各地的交管局,你会见到来自世界四面八方的新移民在申领驾照。反对奥巴马医改者担心,奥巴马医改过于强调社会公平,向中低收入选民发放“甜头”,势必会加重美国的财政负担。

阵营倾尽政治资源酝酿并在2010年3月23日由奥巴马签署的法案命运多舛,这暴露出在奥巴马医改中既有团体受益,也有很多团体利益受损。

反对者的担心不无道理,奥巴马医改能否解决费用高攀但效率低下的美国医疗体系痼疾?这位持标语牌的示威者自己可能并未察觉,但他的标语切中了奥巴马医改的软肋。美国当前医改的重点到底应该是走公平路线,还是走效率路线?奥巴马选择了难度较小的公平路线。诚然奥巴马医改在美国高法涉险过关,但是政策着力点与真实困境出现偏离的这轮改革,意味着医改这个“老大难”问题无法在短期内得以解决。

医疗费用高攀

从任何指标来看,美国的医疗体系都足以让人忧心。根据美国卫生与公众服务部的统计数据,美国2010年医疗总支出达到26万亿美元,约占当年国内生产总值的17.9%,折合人均8402美元。这一人均医疗开支占国内生产总值的比重也高居全球之首,比紧随其后的荷兰都要高出5个百分点以上,比收入与美国相当的瑞士人均支出也要高出约3000美元,而且这一局面还有滚雪球扩大之势。

美国的医疗支出增速超过经济增幅已经成为见怪不怪的现象。美国既没有给联邦政府的支出设定理论上限,只是需要逐次将公共债务上限经国会批准调高而已。美国也是发达国家中少有的没有给医疗总支出设定上限的国家,医疗支出成为美国公共债务上升的主要推手,两者互相裹挟,成为盘桓难解的挑战。美国的医疗总支出在2010年比上一年增长3.9%,超过当年美国经济30%的增速;在美国经济受金融危机冲击萎缩3.5%的2009年,当年美国的医疗支出依旧增长3.8%。这一趋势若延续,据美国卫生与公众服务部预计,到2021年美国医疗总支出预计将达到4.8万亿美元,占国内生产总值的比重将上升至史无前例的19.6%。

但是,高昂的花费并未换来良好的医疗效果。在过去40多年中,美国的医疗支出占国内生产总值比重和人均医疗支出一直居经济合作与发展组织(OECD)各成员国之首,美国人均医疗支出几乎是34个经合组织成员国平均值的2倍,但医疗绩效却差强人意。经合组织的数据显示,2009年美国人均预期寿命仅为78.2岁,而欧洲经合组织成员国的民众人均预期寿命基本在80岁以上;2008年美国婴儿死亡率高达0.65%,而欧洲经合组织成员国基本在0.40%以下,美国人的肥胖症比例在所有经合组织国家里也是最高的。

在美国高法判决前,美国有线电视新闻网(CNN)做了一系列的医院实地报道,6月26日播出的节目列出了一串在美国医院的惊人账单:手术室费用,每小时3000美元;一包葡萄糖静脉注射液,280美元……居高不下的医疗收费和并非全民医保的现实导致了跨国治病等畸形社会现象出现。

两党冲突

现存的医疗体制不仅是美国债务高攀的重要推手,也是两党反复互相开火的政治导火索。以联邦政府和地方政府共摊成本针对低收入群体的“医疗补助计划”(Medicaid)为例,该项支出2011年占联邦政府的财政支出比例的7.6%,预计到2020年将上升至10%,奥巴马医改要求继续扩大医疗补助计划覆盖面的条款,导致地方政府将奥巴马政府告上美国高法。如何改革医保议题多年来是民主与共和两党在经济治理理念上的主要政策摩擦点之一,共和党阵营要求削减医疗开支,让“市场之手”发挥更大作用,而阵营则把捍卫政府医疗开支当成必争之地。

美国医疗保障走的是公私“双轨制”,美国医疗保险体制主要由政府提供的“医疗保健计划”(Medicare)和医疗补助计划以及私营部门提供的商业医疗保险组成。2010年美国约有3.1亿人,其中超过1.6亿人通过雇主或是配偶雇主提供的商业保险享有“医保随工作单位走”模式的医疗服务,4660万65岁以上的老人、残障人士及需做肾脏透析的病人享有联邦政府提供的医疗保健计划,5360万低收入者和孕妇享有医疗补助计划,4720万人没有任何医疗保险,医保体系覆盖率约为84.7%,在全球主要发达经济体中,美国是少有的不提供全民医保的国家。

在通过奥巴马医改之前,美国仍有约占全国人口15%的4700多万人没有医疗保险,这些既未得到国立医保项目荫泽,也没有购买个人商业医疗保险防火墙的民众成为奥巴马医改力图恩泽的对象。奥巴马医改试图将美国的医保覆盖率在2014年提高到95%,也就要增加约3000万人享受医保。第一个重要途径就是扩大医疗补助计划的覆盖范围,将医疗补助计划的覆盖面扩大至四口之家年收入在2.2万美元联邦贫困线133%以下的人群,即四口之家的年收入在2014年不足3万美元,就可享受医疗补助计划;根据奥巴马医改法案,从2014年起,美国医疗补助计划的覆盖人群将新增大约1500万。

扩大医保覆盖面的另一目的是为家庭收入在联邦贫困线133%至400%之间的中等收入家庭设立医疗保险“投保池”,“投保池”是帮助未能购买保险者、自立门户者等群体来购买保险产品,保险公司不能以过往病历拒绝承保,从而希望通过“团购”的优势来买到物美价廉的保险产品。

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