农村医疗规章制度

执行县合管会决议、决定；制定具体业务操作流程；负责合作医疗基金的筹集、管理和使用；定期公布帐目；建立健全合作医疗的各项管理规章制度；审核农民大额医疗费用和住院费用票据；对乡镇合作医疗经办机构进行管理和监督，查处各种违规行为；对合作医疗管理人员、服务人员进行培训和考核；对申请转诊到县外医疗机构医治的参合农民患者进行审批；负责合作医疗业务管理计算机软件的管理工作，完善与定点医疗机构微机联网；确定合作医疗定点医疗机构；监督监测医疗机构的服务和费用；与定点医疗机构签定服务合同；处理日常事务。

县合管办股室设置及职责

合管办下设三个股室，即业务审核科、督查科和综合办公室。

业务审核科职责

一、负责办理合作医疗各种医疗审批登记工作；受理县外转院、急诊住院审批；受理部分诊疗项目审批；受理部分药品项目审批。

二、负责受理医药费审核报销；负责受理县内各定点医疗机构的住院费用报销；负责受理县外二级以上定点医疗机构的住院费用报销；负责单病种医药费用的控制和报销的受理；负责受理“大病”医药费用的报销；负责对医疗费现金结算各项费用的审核工作。

三、负责咨询电话的接听记录、来信来访的答复解释、案件的调查处理工作。

四、负责各医疗机构门诊费用的核对及资金拨付。

五、负责对各级定点医疗机构的审批、年检及医疗业务的监督管理。

六、完成上级交办的其它工作。

督查科职责

一、督查工作人员要对工作认真负责，本着公平、公正、公开的原则开展工作。

二、每月要下乡20天以上，争取及时掌握每位参合农民的住院情况。

三、负责对全县参合农民就诊情况及报销情况进行督查，坚决制止冒名就医、挂名住院等套取合作医疗基金的行为。

四、负责督查全县的定点医疗机构，对参合农民的报销情况是否及时准确。

五、负责对定点医疗机构及参合农民违反合作医疗制度，及群众举报的违反合作医疗行为进行调查、核实、取证工作。

六、要认真做好下乡记录以及调查笔录，拿出处理意见，及时向领导汇报。

七、认真完成领导交给的其他工作任务。

综合办公室职责

一、负责起草合管办行政工作计划、总结和报告。

二、负责综合工作，经常深入各科室了解工作情况，加以综合分析，向主任汇报，并提供改进工作的参考意见。

三、负责安排各种行政会议，做好会议记录。对于主任或行政会议作出的决定，要分别情况传达督办，做到上传下达，沟通各科室之间工作方面的联系并做好协调。

四、负责文秘工作。建立正规的文秘制度，做好上级机关来文的收发登记、转递传阅，立卷归档和保密利用工作。文件的转递传阅要及时，拟办意见要恰当，领导阅批后的文件，要认真落实和催办，处理要有结果，情况要向领导汇报，必要时还应向来文机关报告。

五、负责草拟、审核、印发行政文件。对于业务科室以合管办的名义草拟的行文要加以具体审核，经主任签发后才能打印发出。

六、做好印签的保管、使用签发对外联系工作的介绍信等事宜。

七、处理来信来访、负责对外来办事人员的接待，安排参观访问接待及单位的来访工作。

八、协助主任具体办理日常行政事务和临时交办的工作。

九、负责单位管理信息的收集、整理、总结与借鉴工作，并及时向领导汇报。

十、负责合作医疗网络系统维护、软件维护及机房日常管理工作；负责机房管理、网站管理维护、杀毒软件升级；定点医疗机构网络连接及前置机应用系统安装管理、维护；计算机应用发展规划、主机及网络系统管理维护、业务网站系统的维护，相关系统的应用培训及指导；负责合管办所有机器的管理及日常维护。

十一、负责对各种收支款项的审核及支付；登记现金日记帐、银行存款日记帐，月底编制银行存款余额调节表；负责合管办的现金、转帐票据的收付工作。

十二、负责各项经费支出、基金支出报批手续；填制和审核凭证、登记帐簿、编制报表，配合出纳做好各项收支款项的审核监督工作；完成征缴期间的工作。

十三、负责合作医疗表簿卡证的制作采购发放及管理工作，受理合作医疗证的挂失、补办、废卡的更换。

十四、负责与各定点医疗机构医疗费的对帐、扣款调整、结算拨付；办理与各定点医疗机构上传数据的核对、扣款调整、结算拨付；完成有关数据的统计报表工作；负责对医疗费现金结算各项费用的核对、结算、拨付。

十五、负责与各定点医疗机构的联络协调、检查工作；负责对各定点医疗机构住院信息的审核工作；负责数据库的更新和维护工作；配合对医疗费用的违规事件的查实工作；负责联网定点医疗机构诊疗项目、药品对应联系工作。

十六、负责《合作医疗简报》的编辑工作，负责合作医疗网站的维护管理工作。

十七、完成上级交办的其它工作

乡镇合管办职责

执行上级合管办各项管理规章制度；负责管理当地参加合作医疗农民家庭帐户基金；组织收取合作医疗基金个人收缴部分；具体落实县合管办划拨的补助资金；组织制订当地合作医疗项目的实施细则和规章制度，定期公布合作医疗基金帐目；对大额医药费用和住院费用实行公示制度；督促本乡镇卫生院对合作医疗有关的业务技术人员进行培训和考核。乡镇合管办做为常设经办机构，具体负责本乡镇新型农村合作医疗的管理工作。

乡镇合管办工作人员岗位职责

一、在县新型农村合作医疗管理办公室直接领导下工作。

二、负责本乡镇参合农民办理医药费用审结、上报。

三、负责本乡镇合作医疗信息收集、整理、统计、上报工作。

四、做好财务管理工作，负责财经传票，月帐月清月结算。

五、负责户帐管理。

六、负责本乡镇年度预、决算报表。

七、负责监督征收资金按时入帐和安全。

八、有权对辖区参合住院病人进行核查，并及时向县合管办提供违纪行为情况。

九、严格遵守财经纪律，严格审理报销结算。

十、负责收集、上报农民群众意见和建议，提出改进工作意见。

十一、负责制定乡镇年度工作计划、总结，并草拟同级文件、汇报。

村合管组职责

积极引导组织农民参加合作医疗；协助收取合作医疗基金个人缴费部分；推选1名本村代表参加乡镇合管办，监督定点卫生室的服务行为，对不符合标准和违反规定的卫生室有权向当地合管会报告，并对定点村卫生室的工作表现进行年度审核；每年对合作医疗服务项目内容和乡村两级定点医疗机构服务行为开展公开评审，广泛征求村民意见。

县级医疗机构职责

一、县级医疗机构是全县新型农村合作医疗试点工作的医、教、研、训基地，是该制度大病治疗的重要机构。

二、接受县级新型农村合作医疗管理办公室的监督与管理。

三、每月按规定要求到县合管办报销结算。

四、严格执行《宁城县新型农村合作医疗试点工作管理暂行办法》。

五、严格执行相关法律、法规、规章、办法，特别是医疗质量和物价政策。

六、转变观念，以高度政治责任感对待新型农村合作医疗这一新的制度，必须全心全意满足农民的卫生需求，努力提高服务质量，降低服务价格，为参合农民提供优质价廉的医疗服务。

七、严格执行“双向转诊”的规定和制度。

八、严格执行报销、结算等财经制度，违者按相关规定处理。

乡镇卫生院职责

一、乡（镇）医疗机构是新型农村合作医疗试点工作中重要医疗机构和社会公共卫生管理中间枢纽。

二、接受乡镇党委、政府和县卫生局的领导、管理和监督，在县合作医疗管理办公室直接监管中开展工作。

三、接受村级卫生室转诊并向县级定点医疗机构转诊，严格遵守两级“双向转诊”相关规定。

四、严格执行医德医风的相关规定，面向农民家庭改变医疗服务模式，送医、送服务到家入户。

五、遵纪守法，在规定的执业范围内开展诊疗工作，确保医疗质量及公共卫生服务质量。

六、严格遵守物价政策，合理用药和开展辅佐检查，力求简、便、效、廉、快服务，高度重视推广中医、中草医等传统医疗。

七、严格遵守财经纪律和新型农村合作医疗相关规章制度。

八、随时到合管办报销，做好户帐，规范软件管理。

定点村卫生室职责

一、村卫生室在乡镇党委、政府和乡镇卫生院的领导下开展工作，在乡镇新型农村合作医疗管理办公室的直接监督管理中开展诊疗结算业务。

二、村卫生室是新型农村合作医疗制度中最基层的医疗卫生机构，直接负责农民健康保健和小伤病诊疗。

三、严格遵守法律、法规、方针、政策、规章，严格遵守财经纪律。

四、适度掌握控制药品范围，执行县合作医疗管理办公室核定的报销范围的规定，超标自理，不予结算。

五、严格执行双向转诊制度和规定，不得延误诊疗工作。

六、完善信息登记工作，按规定提供报销结算依据。

七、推广使用中医、草医、银针、火罐、艾灸等简便效廉的传统医疗，珍惜农民医疗费用。

八、保留相关登记、处方、票据，随时备查、审验。

九、搞好公共卫生，预防突发卫生事件，并及时报告。

定点医疗机构窗口工作人员守则

一、合作医疗窗口工作人员要听从领导，服从分配，任劳任怨，努力工作，爱岗敬业。

二、工作中认真负责，一丝不苟，对所填的合作医疗证、表簿卡册，必须做到清晰、准确、平衡，杜绝漏填。家庭帐户必须做到日清月结，大病统筹必须做到月结，并及时核销。

三、本着公平、公正、公开的原则开展工作。严格执行合作医疗基本诊疗目录，药品目录和服务标准，杜绝分解收费，乱收费，以及不严格执行国家物价政策的现象发生。

四、严格执行诊疗规范，不允许推诿病人或随意转诊，或为冒名就医者提供方便。

五、杜绝不验证，不登记而发生补偿医疗费用，或为冒名就医者提供方便、

六、严禁同临床医生违反合作医疗规定，开人情方、大处方、假处方，严禁利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费药品、保健药品及日常生活用品串换成基本用药予以报销。

七、严格监管，严禁采用“挂牌”住院，“通勤”住院，并将费用列入合作医疗基金支付范围，严禁未征得患者本人或家属同意并签字而发生医疗费用。

八、严禁贪污、挪用新型农村合作医疗基金，防止因违反管理规定而造成合作医疗基金损失。

九、严禁伪造、编造、故意销毁有关帐册材料，禁止虚报冒支合作医疗基金。

十、坚决执行各级合管办的工作指示，加强自我约束，保证服务质量。

登记注册制度

1、参加新型农村合作医疗必须是辖区内的农民。

2、必须在全县规定的时限内按统一标准缴纳个人筹资费，过时不予注册。

3、缴费后，按规定要求如实登记注册和提供相关证件。以户为单位，逐人正确登记。。

4、统一填写发放《医疗证》，一户一证，妥善保管，遗失要按规定公示半月后补办。

5、《医疗证》不得转借、涂改、伪造、增减页项，凭证就诊。

6、注册后不得擅自更换人，换姓名，换字，结算时身份证（户口簿）、医疗证、住院证明三证一致，方可结算，否则不能享受结算补偿。

监督管理制度

一、政府监督

由县纪委、监察局、审计局、财政局监督。

二、人大、政协监督

人大、政协定期和不定期视察监督，县合管办定期汇报工作。

三、社会监督

1、农民群众监督：定期公示，对照监督；

2、实行举报、投诉、监督；

3、农民代表定期会议制度监督；

四、监督内容

1、组织领导机构职责履行；

2、管理机构工作运行；

3、管理人员行为、作风、工作实效；

4、制度执行、政策掌握、法规法纪；

5、资金管理与收支；

6、组织农民评价；

7、其它认为需要监督的工作。

举报、投诉、处理暂行规定

为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正原则，确保基金安全与合理使用，特制定本规定：

一、举报人：中华人民共和国公民，无论本地还是外地、无论是否参加新型农村合作医疗的所有干部、居民、农民。

二、举报范围

1、合作医疗的各级管理人员；

2、医疗机构及其人员；

3、参加新型农村合作医疗的农民违法违纪。

三、登记、查办、处理：

1、实行个案登记；

2、专人、专案调查；

3、一案一处理；

4、个案负责追究责任制。

定点医疗机构管理制度

1、建立、健全管理机构，落实人员。

2、制定相应的规章、制度和程序。

3、完善财务管理制度和监督制度，严禁制假。

4、准确结算，核实参合农民身份，提供规定的依据，分担超支医疗风险。

5、合理检查、合理诊疗、合理用药、合理收费、合理结算。

6、严格按规定、规范和比例结算，为就诊的农民群众提供方便。

7、严格执行“双向转诊”制度，尊重农民合理选择医疗机构，合理选择医生的自。

8、履行县新型农村合作医疗管理办公室安排的任务和工作，自觉接受管理和监督。

9、按县合管办要求制作相关规定、制度，并上墙公示，接受社会监督。

转诊转院管理制度（试行）

一、为规范和加强新型农村合作医疗转诊转院管理，根据《宁城县新型农村合作医疗管理暂行办法》（简称暂行办法），制定本制度。

二、转诊转院原则上由低等级医疗机构转向高等级医疗机构，也可经高等级医疗机构确诊后或病情已脱离危险期的，转往低等级医疗机构住院治疗。

三、参加合作医疗农民患病因定点医疗机构技术和设备条件所限或因专病专治需转往外地医院的，必须办理转诊转院手续。

四、转诊转院程序

参加合作医疗的农民实行逐级转诊制度。

（一）住院可以在县内公立医疗机构自由就诊。

（二）需到县外医疗机构住院就诊的，持本县首诊医疗机构诊断证明，转诊转院意见及主管院长签字并经县合作医疗专家组同意后报县合管办审批。

（三）确需办理外地转院的，必须是转往二级甲等以上医院或专科医院。

五、转外地诊治的患者，必须转入公立医疗机构，不得转往军队医院、各类企业职工医院、中外合资医院、私立医院及各类社会办的研究所、专家门诊、诊所等。

六、转外地诊断的患者，确诊后，本地定点医疗机构有治疗条件和技术设备的或需中医治疗的，须返回本地进行治疗。

定点医疗机构审核报销工作程序

一、门诊医药费核销所需手续及审结单位

1、合作医疗证

2、专用处方结算联

3、专用收据记帐联和收据联

4、门诊登记

5、由医疗机构到乡镇合管办审结

二、住院医药费核销所需手续及审结单位

1、诊断书

2、专用处方结算联

3、专用收据

4、合作医疗证原件及复印件

5、身份证或户口簿原件及复印件

6、住院补偿凭单

7、经治定点医疗机构到县合管办审结

三、村卫生室（分院）药费核销所需手续

1、专用处方结算联

2、专用收据记帐联和存档联

3、门诊患者登记卡

4、由村卫生室到乡镇合管办审结

四、县外公立医疗机构住院后报销所需手续

1、诊断书

2、医药费用清单

3、专用发票

4、病历复印件

5、合作医疗证复印件

6、身份证或户口簿复印件

7、患者直接到县合管办审结

五、门诊、住院报销退款时限

1、门诊退款：当场退款，过期不予办理；

2、住院退款：要求出院当天结算，最迟不超过七天，过期不予办理；

3、村卫生室（分院）退款：当场退款，卫生室于每月1－10日前到乡镇合管办办理上月的结补资金结算，过期不予办理。

六、参加新型农村合作医疗的农民住院及报销流程

农民生病住院－－出示合作医疗证－－值班医生审证开患者住院申报卡－－审核无误后用专用处方为患者开药治病－－同时通知患者或其家属持申报卡到定点合作医疗窗口登记并由定点医疗机构传真上报县合管办－－病人出院后携带所需手续－－到医院合作医疗窗口审核报销－－定点医疗机构每月在指定报销日报送上月本乡镇住院病人报销资料－－县合管办审核－－拨款到定点医疗机构。

七、合作医疗审核退款工作的监督

认真学习邓小平理论和三个代表重要思想，耐心向患者或其家属讲解合作医疗政策，树立全心全意为人民服务思想，树立以人为本的诚信理念，加强医德医风建设，落实卫生部八不准，实行责任追究制度，坚决杜绝吃、拿、卡、要和冷、硬、顶现象发生。竭诚为农民群众服务，虚心接受社会监督。监督电话－－县合管办：

定点医疗机构报销窗口工作流程

门诊:审合作医疗证、专用处方底联、专用收据——合格，登记合作医疗证、门诊登记卡、患者登记卡签字——当场返还应报销金额（本乡镇农民每人每年最高补偿9元）。

卫生室：审门诊登记卡、专用处方底联（前二者应有患者签字）专用收据——合格，登记明细（登记卡）——卫生室负责人签字——实报实返（本乡镇农民每人每年最高补偿9元）。

门诊外出就医患者：到户籍所在地乡镇合管办审专用收据、专用处方底联——合格，填合作医疗证、登记明细（门诊登记卡）——报销金额（最高报销每人每年9元）——患者登记卡签字——返还应报销金额。

住院：出院后——审合作医疗证（原件、复印件）、身份证或户口本（原件、复印件）、专用处方底联、专用收据——合格－－填合作医疗证、住院清单、住院报销登记表、住院结算凭单——扣除起付线，比照划段按比例折算报销金额——患者签字——当场返还应报销金额。

住院医药费用审核、拨款、公示流程

综合业务室：诊断是否准确、检查是否合理、用药是否得当、资料是否齐备、有无超报销范围的医药费，并在“住院医药费用审核反馈单”中注明存在的误差。

会计：审核报销金额是否准确，填写拨款单、住院补偿凭单

主任：复审并签字

现金：按拨款单上的金额拨款到定点医疗机构

信息统计员：汇总各乡镇获得住院补偿的患者情况，填写“×××乡（镇）住院病人医药费用补偿公示表”

乡镇合管办：将公示表送到村委会，并进行登记，登记簿和补偿公示表上要有村合管组长和定点村卫生室负责人签字，并将补偿公示表张贴到村务公开栏上。

县合管办：每月抽查每个乡镇2—3个村，对没及时公示的乡镇合管办给予通报批评，并进行相应处罚。

诊断书要求

1、写清明确诊断及诊断意见（外伤患者要写清病历）；

2、写清入院和出院具体时间及住院天数；

3、写清治疗方案及采取的措施；

4、写清患者的姓名、性别、年龄及详细地址等。

家庭帐户报销程序

每月1－10日卫生院、定点村卫生室持就医者的门诊登记卡、专用处方底联、专用收据，汇总报销总额－－到乡镇合管办核销－－合格，乡镇合管办开支票。在本乡镇以外定点医疗机构就诊，持门诊医药费用处方底联、专用收据和合作医疗证直接到本乡镇合管办核销。

住院帐户报销程序

定点医疗机构合作医疗窗口定期持：合作医疗证复印件、身份证（或户口本）复印件、专用处方底联、专用收据、住院结算凭单、住院清单、住院报销登记表，汇总报销总额到县合管办审核合格，由县合管办拨款至定点医疗机构帐户。

定点村卫生室（诊所）工作流程

患者持合作医疗证就诊－－验证、合格－－开专用处方－－划价、交款、开专用收据、报销金额（最高报销额为9元／年，每户家庭成员捆绑使用）－－登记合作医疗证、门诊登记卡、患者处方签字、登记卡签字－－当场返还折算后的报销金额－－取药

窗口工作人员核销流程

窗口现金员从财会借周转金－－审手续合格后，登记合作医疗证，登记门诊登记本（一村一本），折算报销金额，登记门诊量及发生额登记本，审核人员在处方、收据背面签字－－现金员复核并登记门诊发生额－－患者在门诊量及发生额登记本上签字，窗口现金员留处方及收据－－按折算后报销金额，窗口现金员当场退款－－做日报表，窗口两人签字－－按日报表数额，窗口现金入帐－－月底向医院财会室平衡现金。

合作医疗信息管理系统操作流程表

说明：①医生在审合作医疗证、身份证、户口簿时，发现医疗证姓名与身份证、户口簿上不符时，以户口簿为依据更改合作医疗证，并找分管院长签字或盖章。

②各医疗机构打印《合作医疗药品目录》（包括各医疗机构增加的药品）、《诊疗价目表》发到每位临床医生手中。

③打印出专用票据，由窗口直接传递给收费员，未交款的单据不得交到患者手中。

④专用票据为三联单。其中：存根联为窗口留存；收据联粘贴在处方后由患者交药房取药；记帐联存收费室月末交财会室记帐。

⑤补偿凭单打印一式两份，一份由患者签字记帐，另一份患者留存。

⑥停电无法联网或夜间、中午接待参合者就诊时，医生开双联处方（其中一联留在收费室），患者到收费室交款后直接到药房取药并进行各种诊疗活动。上班后，收费员持处方交窗口工作人员录入微机，并打出专用收据，收费员核对无误后盖章，并将收据交药房。

⑦外乡镇参合者到医疗机构门诊和各卫生室仍执行手工操作流程。