分析老视治疗的研究进展

老视的成因

眼在看近处时,晶状体通过变厚来增加屈光力,这种反应称为调节;调节现象的发生涉及睫状肌收缩,它使晶状体悬韧带放松,这样晶状体自身的弹性便使晶状体变厚。随着年龄增长,晶状体逐渐硬化,弹性减弱,睫状肌功能减退,引起眼的调节功能下降,这种由于年龄增长所致的生理性调节减弱称为老视[1]。

关于老视的发病机理尚不完全清楚,当前主流的观点为Helmholtz假说与Schachar假说两种。[2]前者认为晶状体囊膜弹性与硬度随年龄增长而下降,睫状肌收缩时晶状体不能完全借助弹力变凸,调节能力随之下降。这一论述得到大部分学者的支持。而后者认为,调节是通过晶状体悬韧带牵拉其赤道部来增加晶状体直径得以实现的。晶状体赤道部直径会随年龄增长而增加,睫状体与赤道部间的距离也逐渐减小,有效收缩距离减小,从而调节幅度下降,出现老视,但这一假说目前在学术界仍存在争议。

老视的治疗

目前在临床已开展的治疗方式主要有以下几种:

1、非手术途径:即传统的老视矫正方法,非手术透镜的佩戴和使用,包括框架眼镜和角膜接触镜两大类。最为简单的单光框架眼镜已经在老视人群中普及,但仅对视近有效,不可用于视远。双光镜解决了远近视力的问题,但在过矫情况下易产生中间距离视力模糊,影响视觉质量。渐变多焦眼镜采用上方视远,下方视近,中间为中距离渐变区的方式,逐渐弥补了单光、双光镜的缺陷,但由于放大率问题,患者常有不适感和眩晕。[3]目前一种液晶衍射镜片正处于研究阶段,旨在克服多焦眼镜的这一问题。[4] 角膜接触镜是另一种较便捷的选择,也分为单眼视、双焦和多焦镜;由于价格较普通花镜昂贵数十倍,很难被老年患者接受,加之佩戴、维护都比较麻烦,因此也没有能得到大规模的推广应用。

2、手术途径:由于激光手术的发展和IOL的研发,越来越多的先进技术被引入老视的矫正中来。老视治疗逐渐从传统的非手术方式转变为多样化的手术方式。越来越多的医生和患者意愿通过手术方式来解决老视问题。目前看来,老视的手术治疗方式均是基于调节功能的生理机制和老视成因的病理假说之上,主要分为巩膜方式、角膜方式和晶状体方式。

1)巩膜方式建立在Schachar假说基础上。构想是通过睫状体前巩膜切开术,激光老视逆转术或PMMA扩张带巩膜植入术,扩张附着有睫状体的巩膜直径,睫状环因此就扩大了,悬韧带也就绷紧了。

睫状体前巩膜切开术利用在巩膜上的放射状切开扩张巩膜,相应的增加悬韧带张力。尽管针对恒河猴眼的研究发现,晶状体运动和睫状体前移的减少可能与晶状体形状改变相关,[5]但是否与人类老视一致仍不清楚。

另一种巩膜切开术式被称为“激光老视逆转术”,它用Er:YAG激光替代机械刀制作巩膜切口,原理同前巩膜切开。激光可完好保留非切口区上皮的完整性,切削深度掌控度也较好,但缺乏有力临床疗效证据,对于矫正效果有待观察。[6]

PMMA扩张带巩膜植入术:国外研究人员已制造出一种叫PresVIEW(Refocus Group)巩膜植入物,并于2005年进入FDA三期临床试验,但FDA最新消息显示该试验仍在进行中,无可考证其效果。

由于Schachar假说缺乏坚实的证据支持,巩膜方式不能恢复变硬的晶状体的调节能力,该方式暂处于研究实验阶段,疗效有待证实,目前国内、外临床不受推崇。2011年的AAO年会指出,多焦或可调节人工晶状体的植入,激光角膜手术和基质内飞秒激光术都是可供选择的老视治疗方法,巩膜途径并没有包括在内。

2)角膜方式分为角膜成形术,激光切削术,和角膜层间植入术。

传导性角膜成形术(CK)是第一个通过美国食品药品监督管理局(FDA)认证并已在欧美广泛开展的老视矫正术,其原理是运用射频能量改变角膜表面曲率,人为造成多焦点光学效应,改善患者视觉质量[7]。徐闻、吴炜等人为期2年的CK临床观察证明了其在中国患者中的有效性和安全性,但远期稳定性需进一步观察。[8]另一种术式是激光角膜热成形术(LTK),包括CO2激光,Er:YAG激光、HO:YAG激光,半导体激光(Diode),相对CK较安全,但热印迹不均。[9] 目前国内国外均已开展,但由于老视的发展机理所限,屈光回退是各类角膜成形术所不能规避的缺陷。

从PRK、LASIK和LASEK到波前像差引导下的个体化切削、Q值调整和Kappa角补偿等新技术,准分子激光角膜屈光手术的精确性越来越高。近年在国外兴起的准分子激光老视切削术(pres-LASIK),通过多焦点切削使中央角膜变凸以视近,周边达到正视,侵入性较小,适合治疗合并远视的老视患者。Jackson WB通过非球面波前像差引导的Lasik治疗3例66只远视老花眼,术后12月100%患者双眼保持20/25以上的裸眼视力,对比敏感度下降不显着[10]。自2001年FDA批准飞秒激光制作LASIK角膜瓣以来,飞激光以其高精度、高安全性的切割特点在业界赢得了不少青睐。[11]飞秒激光能产生更稳定的屈光矫正度数及较低的高阶像差及散光,国外较受推崇。角膜基质内飞秒切削术(INTRACOR)没有手术切口,对眼内结构影响较小,愈合快,角膜抵抗力强,是目前治疗老视最新、临床效果较好的手术方式之一,于2007年投入美国临床试验。Ruiz等的研究结果显示,INTRACOR是目前治疗老视侵害性最小的手术方式,93.75%的患者术后可满足看报不戴老花镜的要求,患者满意度高,并愿意接受双眼手术。[12] 2010年ESCRS年会报道欧洲的INTRACOR手术超过2000例,但由于开发时间较短,相关学术报告较少,手术远期效果及安全性目前尚不清楚。[13]飞秒激光老视治疗国内处于起步阶段。制约飞秒激光在我国屈光术中普遍应用的主要因素为经济条件的限制,加上飞秒激光器本身还处于发展阶段,治疗方式不够完美,[13] 所以目前还未能大规模推广应用。

单眼视法(monovision,MV)是2007年FDA批准通过的,目前较受推崇的一项治疗老视的手术方式。由于大脑皮层视觉中枢具有抑制模糊图像,促使清晰图像产生视觉的功能,单眼视法利用这一原理完全矫正主视眼,保留非主视眼部分近视的方法,形成单眼视觉(一眼看远,另一眼看近),改善老视症状。如此,解决了近视合并老视患者的戴镜痛苦,使其享受到各种距离上良好的视觉质量,目前国外广泛运用于CK、LTK、PRK、Lasik术中。但由于缺少了一只眼的视觉功能,立体视觉因此受到影响。[9] [14] Alarcón A研究发现单眼视Lasik可改善老视患者的功能性近视觉,而远视质量理想,但对比敏感度和立体视觉下降较明显。 [15]

角膜层间植入:利用合成材料植入改变角膜屈光力,改善老视。植入材料有ACI、全氟丙烷聚合体等,具有良好的生物相容性和光学通透性,但疗效与安全性在论证中。Seyeddain O等人对32位老视患者进行了为期3年的Acufocus角膜层间植入物术后随访调查,结果显示97%的患者保持J3以上的裸视力,91%的患者裸眼视力在20/32以上。28.3%患者矫正视力降低了一行。15.6%反映出现严重视力问题。说明了它在矫正视老花眼上是安全有效的。[16]有证据表明,一种新的技术-飞秒辅助角膜内造口层间植入简单、安全、有效,而术后非矫正视力有所提高。[17]

由于角膜不是调节功能的主要承载结构,故角膜途径可以改善老视症状,但不能恢复晶状体的主动调节。[18]晶状体作为调节结构的重要组成部分,它的变硬被认为是老视形成的最主要因素,因此通过各种途径“软化”晶状体或改变其形态(改善晶状体屈光力)的手术成为最主要的恢复老视眼调节功能的手段。除了pres-LASIK及CK外,国外老视的手术方法主要集中在晶状体摘除联合多焦点或可调节性人 工晶状体植入术。

3)晶状体方式

用可产生屈光改变的人工晶状体(IOL)替代原有晶状体能够恢复老视眼的调节能力,而且这种IOL也能够用于白内障手术(白内障摘除术后多数患者因缺少晶状体而出现老视状态)。它旨在利用睫状肌收缩,囊膜弹性或可能的玻璃体腔压力变化来引起人工晶状体的运动或形状改变,从而产生眼的屈光改变。目前,国外的老视人工晶体植入术开展较广,而国内发展稍差,在该方向的研究也主要集中在国外。治疗老视的晶体屈光手术通过植入不同类型的IOL使患者恢复远视力的同时获得一定程度的视近质量。老视人工晶状体主要为单焦和多焦可调节性人工晶状体。

单焦晶状体主要通过各种设计原理利用睫状肌的收缩,使光学部向前运动,包括Crystalens的AT-50,Lenstec的Kellan Tetraflex,AMO的Vision等多种类型,但仅有Crystalens AT-45和AT-50是被FDA认证的可在美国国内临床使用的调节性人工晶状体。某些单焦人工晶状体的作用机制是光学部的弯曲或皱折,这些变化或由玻璃体压力和襻力度来产生。[19] 但由于焦点单一,无法同时改善患者远近视力。

多焦人工晶状体利用折射或衍射原理产生多个焦点,具有一定调节范围,可改善双眼远近视力,弥补了单焦人工晶体的缺陷,一定程度上解决白内障术后的老视状态。多焦点晶体在近10年经历了从第一代Array到第三代Tecnis的改进,而AcrySof ReSTOR的出现使全程视力及对比敏感度有了很大提高,最新的AcrySof ReSTOR+3可提供如看电脑等更佳的中间视力。[20]研究表明各种多焦人工晶状体均能提供较好的远近视力,其疗效差异不具统计学意义。[21] 目前,一种叫hybrid monovision得假晶状体眼单眼视法研究也已展开。Lida Y等人在32名老年患者双眼分别植入单焦和多焦IOL,结果显示双眼视力提高,62.5%的患者近立体视觉正常,18.8%对框架镜有依赖,所有患者均未出现雾视现象。相对于双眼多焦IOL植入引起的雾视,混合单眼视法(hybrid monovision)可能是白内障术后有效改善调节功能的方式。[22]

国外多个研究表明调节性人工晶状体一般利用人眼原有的调节功能(睫状肌收缩),使植入的人工晶状体前后移动而获得一定调节力。包括已投入临床市场的CrystaLens 系列, 可折叠型的Human optic 1CU,以及处于临床试验期的由两片晶体组成的Synchrony。[4]几乎所有的调节型IOL均会引发与对比敏感性下降和眩光感有关的症状[23],需要更确切的临床依据证明其应用于老视矫正的效果。

Kim MJ等人采用光具座系统对5种老视IOL((Restor +4D SN6AD3, Restor +3D SN6AD1, Rezoom NXG1, Tecnis multifocal ZM900, Crystalens HD500)和2种单焦IOL(Sofport AO LI60AOV, Acrysof SN60AT)进行了客观的视觉效果评估,表明每种老视矫正IOL有各自的光学特点,包括球面相差和焦距介导的视觉效果。精准掌握每种人工晶状体的特性是选择最佳的老视矫正IOL,改善白内障手术效果的必要条件。[24]

除了人工晶状体的植入,飞秒激光晶状体切开术可使老视的晶状体弹性增加,有望在老视治疗方面取得突破,该方式目前尚处于研究阶段。由于人眼的调节能力在60岁以前会进一步减退,因此患者的年龄也是影响手术方案制定的一个重要因素。术前根据患者的实际情况和具体需求设计具有个体针对性的治疗方案,并根据其他影响因素予以适当调整,可提高老视手术的准确性与预测性。从定制或“个性化”而言,全电脑控制下具备精确定位的飞秒激光具有优势。[13]

到目前为止,尚未有安全有效、具备在临床大面积推广意义的老视矫正手术方法,无论是角膜屈光手术还是眼内屈光手术,都各有优缺点。对手术的选择,要根据患者年龄、眼部情况及医师的技术等方面综合考虑,选择最为安全有效、稳定性好的手术方式。

因为老视的形成机理较复杂,2011年AAO年会关于老视的研讨会与讲座均围绕如何根据患者特征制定“个性化”的老视治疗方案以吸引更多患者来手术为中心而展开,老视的常规治疗方法仍处于探索和尝试之中。

参考文献

[1] 赵堪兴, 杨培增. [M].眼科学第七版.北京:人民卫生出版社,2008:232-233

[2] Adrian Glasser. Restoration of accommodation: surgical options for correction of presbyopia. Clin Exp Optom. 2008, 91(3): 279–295.

[3] Sheedy JE. Progressive addition lenses-matching the specific lens to patient needs. Optometry. 2004,7:83-102

[4] Chihara E, Takahashi H,Okmaki K,et al.The preoperative intraocular level predicts the amount of underestimated intraocular pressure after LASIK for myopia.Br J Ophthamol, 2008, 89:160-164.

[5] Groft MA, Glasser A, Hcatley G, et al. Accomodative ciliary body and lens function in Rhesus Monkey,I: normal lens, zonule and ciliary process configuration in the iridectomized eye. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2006,47:1076-1086

[6] Ito M, Asano-Kato N, Fukagawa K, et al. Ocular integrity after anterior ciliary sclerotomy and sclera ablat