风险管理在基层血透室中的应用

【摘 要】通过评估基层血透室存在的风险问题，将风险管理贯穿于其中，提高护士的风险意识及技能水平，明确护士的责任心和职责范围，采取有效的控制措施，把风险事件消灭在萌芽状态，杜绝风险事件的发生，从而为病人提供安全、满意的优质护理服务。

【关键词】风险管理；血透室；应用

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0745-02

风险管理是一个管理程序，是指对现有的和潜在的医疗风险的识别、评价与处理，以减少医疗风险事件的发生及风险事件对患者和医院的危害及经济损失[1]。为了规避风险，我科自2010年1月起对血透室实施风险管理，针对血透室工作中的薄弱环节采取有效措施，增强了护士的风险防范意识，将风险事件消灭在了萌芽状态，有效地控制了风险事件的发生，取得了良好效果，现介绍如下。

1.血透室的风险评估

1.1 医院感染的风险因素

1.1.1 血透室的规模小，布局不合理，分区不够明确。没有设置隔离透析治疗间，对于传染病人未配备专门治疗用物和相对固定的护理人员。

1.1.2 病人或家属的自觉性差，病人进入透析室未主动更换鞋，或家属随便进出透析室，致使空气的洁净度降低，达不到《医院消毒卫生标准》中规定Ⅲ类环境的要求。

1.1.3 每次透析结束，护理人员未能对透析机进行有效的水路消毒，未能对透析单元（机器表面、地面等）进行整体清洁及擦拭消毒。

1.1.4 部分病人由于透析不规律、不充分，贫血，毒素高，机体抵抗力降低等原因，本身对病原体普遍易感。

1.1.5 护理人员无菌观念差，洗手不规范。

1.1.6 医院感染的相关规章制度和工作规范未完善或有制度而落实不到位。

1.2 血液透析中存在的风险因素

1.2.1 人员因素 护士缺乏自我保护意识，在工作中常不能识别风险或对风险缺乏预见性[2]。如在操作过程中违反操作规程，导致操作失误；在透析过程中对病人的病情观察不够认真，未能及时发现低血压等并发症；未妥善固定针头，出现针头脱出引起失血或管道连接不紧密出现空气栓塞；在操作中未认真按医嘱正确调节机器参数。血透室的专科性强，部分护士未经过系统培训，对机器性能、操作流程不熟悉，护士过分相信机器以致于机器异常运转没有及时发现，对突发事件没有心理准备，应急能力差。

1.2.2 设备因素 血透室未配备专职工程师，血透机维护不当，在治疗中出现机器故障，导致A、B液配比错误、机温失灵、电导度不稳定等，得不到及时处理；水处理系统未按时消毒或消毒不彻底，水质监测不到位；突然停电、停水等。

1.2.3 患者自身因素 基层病人由于经济条件差，从而不能进行规律透析，出现透析不充分；文化水平低，不了解自身所患疾病的相关知识；依从性差，不按时服药，饮食不加限制等；同时，透析病人存在免疫功能缺陷，机体抵抗力低，伴有严重贫血、营养不良等，因而在透析治疗过程中存在一定的风险性，易导致低血压、高血压、肌肉痉挛、失衡综合征、首用综合征、心律失常等并发症。

1.2.4 技术因素 血液透析工作复杂性高，技术要求高，但由于护士的技术水平低、个别护士不熟练机器的使用及故障排除方法，不能识别机器报警及正确处理，特别是对于不同机型的血透机，很多机器的操作版面都是英文文字提示的，护士的英文水平差，不能识别英文文字所显示的意思而出现操作失误或不会操作；护士内瘘穿刺技术差，穿刺不成功引起血肿，影响内瘘寿命，特别是内瘘首次使用时；对于留置深静脉置管病人，未按规范操作，也存在一定风险。

1.2.5 管理因素 血透室未建立健全规章制度及透析应急预案，业务培训不到位，护理常规不规范，工作流程存在漏洞和缺陷，护士长的督查力度不强，护士未认真严格落实到位。

2.风险管理对策

2.1 加强医院感染管理

2.1.1 制定完善的血透室消毒管理制度，护理人员严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。血透室应布局合理，清洁区、污染区及其通道分开。

2.1.2 严格执行探视和陪护制度，督促患者更换拖鞋后才能进入透析室；透析室保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应

2.1.3 每次透析结束更换床单，并对透析单元内所有的物品表面及地面进行擦洗消毒，同时对透析机内部进行有效消毒；乙肝和丙型肝炎病人分区分机进行隔离透析，配备专门的透析用物，护理人员相对固定。

2.1.4 每月对空气、物体表面、消毒液、护士的手和无菌物品等进行细菌监测，对未达标的进行原因分析及整改。

2.1.5 加强护士的手卫生消毒及无菌观念，严格遵守操作规程，并对清洁工人进行交叉感染知识培训教育。

2.2 加强护士的业务综合素质培训，强化血液透析中的安全管理 血液透析是一门专业性强、技术含量高、责任性强的工作，护士须具备高度的责任心，并经过血液透析专科培训，熟练掌握血液透析相关理论及操作技能，通过考核合格方能独立上岗。组织护士每月进行专科知识培训学习并考核，日常要求护士不断学习新技术、新理论。上班时护士要坚守工作岗位，认真做好双人核对工作，密切观察病情，严密监测生命体征，准确设置治疗参数，正确连接透析液，合理使用抗凝剂，对并发症的发生要有预见性并积极处理，同时做好管道护理等。

2.3 强化护士风险意识，加强法律知识学习 组织护理管理人员参加风险管理培训班，接受风险管理知识的系统学习，了解风险管理的作用与目的[3]。并组织护士学习《医疗事故处理条例》或相关法律法规，使其明确自己的权益和义务，并充分认识到严格执行规章制度、护理常规的重要性，增强其责任心，提高其防范风险的意识能力。因为透析病人大多数是老病号，久之深知操作流程，特别是为其进行操作时更是关注护士的一举一动，稍不慎会导致纠纷。

2.4 加强护患沟通，做好健康教育，提高遵医行为 护士加强与病人的有效沟通，建立良好的护患关系，做好病人的思想工作，取得病人的信任，帮助病人树立治疗疾病的信心。护士选择通俗易懂的语言，向病人介绍相关的疾病知识、饮食及日常生活注意事项，同时制作图文并茂的健康宣教资料发放给病人。并重点强调医护嘱的原因和重要性，以提高患者的遵医依从性[4]。使病人能够按时进行透析治疗，提高透析效果，减少透析中的并发症。

2.5 履行告知义务，满足知情权 血液透析中会存在很多不确定和不可预测的风险，因此在操作前与病人及家属沟通，将操作的目的、风险因素主动告知病人及家属，取得病人及家属的理解和配合，满足病人知情权的需求，护患双方签订协议。

2.6 定期对机器进行检查、维护 配备专职或兼职技师，负责透析机及水处理机的定期检查，检查透析机及水处理机的技术参数，对机器的安全性和有效性进行评价，确保机器的性能良好。透析机及水处理机应指定专人管理，建立机器的使用情况及日常维护登记本。按时做好水处理机的消毒，同时做好水质的监测，即每天监测透析用水的余氯，每周检测软水的硬度，每月对透析液、透析用水行细菌监测，每季度对透析液、透析用水进行内毒素检测，每年对透析用水进行化学污染物检测。

2.7 完善护理管理制度，建立质量管理小组，监控护理风险 根据血透室的特点，完善各班岗位职责，建立血透室护理工作制度、消毒隔离制度、查对制度、水处理间制度、病历管理制度、透析用水监测管理制度、医疗设备使用维护制度等，制定透析中低血压、静脉血肿、空气栓塞、溶血、穿刺针脱出、透析机空气报警、停水、停电等常见的血透急性并发症和机器报警应急处理预案，制定各项规范的操作规程，如动静脉内瘘穿刺操作规程、血液透析上机操作规程、透析治疗结束回血操作规程、一次性透析器及管路密闭式预冲操作规程、深静脉插管换药及封管操作规程、肝素及肝素盐水的配置流程等。护士长经常巡查、督导护士工作、制度与规程落实情况，征求病人的意见和建议，全面掌握各种信息，及时发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。成立以护士长为组长的护理质量管理小组，成员由工作经验丰富、专科技能熟练的护士组成，及时对检查中存在的、潜在的问题进行原因分析、整改，及时弥补护理漏洞，杜绝不良事件发生。

3.小结

3.1 血液透析是一项高风险的工作，作为血透室的护士，必须不断充实自己、提高自身素质修养，不断学习新的技能和方法，防范和减少护理纠纷，降低护理风险的发生，才能切实地为病人提供安全、高效、放心、满意的优质护理服务。

3.2 定期进行突发事件的应急演习，增强护士的应急能力，使护士在透析工作中能镇定自如地处理各种问题，避免遇到突发事件时不知所措，提高护士的抗风险能力，确保护理安全。

3.3 积极实施护理风险管理，能使风险系数降到最低程度，保证病人与医护人员安全，为病人及人类健康提供最佳服务[5]。护士长在风险管理中占主导作用，应对血透室进行重点监督和管理，运用科学的管理方法，使血透室的管理制度化、标准化、规范化、合理化，全面提高护士风险意识，充分调动护士积极参与风险管理，制订相关的管理制度，使透析护理工作有章可循，有法可依，依法行护，及时发现安全隐患，将发现事件的消极处理变为发生前的积极预防。

3.4 通过对血透室实施风险管理，护士的自身技术水平及风险意识提高了，护患关系更密切融洽了，3年来无一例医源性感染发生，无一例因护理不当而导致的医疗事故和纠纷，保障了患者的治疗护理安全。护理服务质量得到了很大提高，病人对护理服务的满意度提升至98.8%。

参考文献：

[1] 赵雪红，程丽君.风险管理在急诊护理质量管理中的运用[J].中国急救医学，2005，25（2）：130.

[2] 谭玲，潘文芳.风险管理在母婴同室中的应用[J].护士进修杂志，2008，23（12）：1075.