胰十二指肠切除术后腹部主要并发症影响因素分析

【摘 要】胰十二指肠切除术（ Pancreatoduodenectomy， PD）是治疗胆总管下段癌、Vater壶腹部癌、早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤以及严重十二指肠损伤、部分良性疾病等的主要手术方式，该术式过程复杂、技术要求高，涉及的器官组织解剖结果复杂，手术创伤大、手术时间较长等，术后并发症发生率较高。并发症以术后出血、胰瘘、胆瘘、胃排空功能障碍，腹腔及肺部感染的发生较为常见，本文献通过分析各并发症的发生原因，临床表现和防治措施以能降低PD术后并发症的发生率，改善患者生存质量，延长寿命，降低病死率进行综述。

【关键词】胰十二指肠切除术后：并发症：防治

【中图分类号】R61 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0149-02

胰十二指肠切除术（ Pancreatoduodenectomy， PD）是治疗胆总管下段癌、Vater壶腹部癌、早期胰头癌、十二指肠恶性肿瘤以及严重十二指肠损伤、部分良性疾病等的主要手术方式，以经典的Whipple手术为代表，该术式过程复杂、技术要求高，涉及的器官组织解剖结果复杂，手术创伤大、手术时间较长等，术后并发症发生率较高。。自1935年美国外科医生Whipple首先开展这一手术方式以来，随着外科操作技术的不断提高和改进，围手术期处理改进，医学影像学、实验室检查等不断发展，术前综合评估逐渐完善，使PD术后并发症发生率及死亡率显著下降。尽管PD术后并发症发生率明显下降，但术后并发症发生率仍为30%-50%[1]，目前如何降低PD术后并发症的发生率仍为腹部外科普外科关注与探讨的问题。

PD并发症多，临床常见并发症以术后出血、胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘，胃排空功能障碍（术后胃瘫）、腹腔及肺部感染、MODS等常见，以及远期出现吻合口狭窄、胰腺分泌功能障碍等，本文献就目前普外科医生重视的PD术后早期并发症（术后出血、胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘，术后胃瘫、腹腔及肺部感染）进行综述，目前如何降低PD术后并发症发生率仍是普外科医生努力的方向。

1、术后出血

出血是PD术后最严重的并发症包括（腹腔出血、消化道出血），多数文献报到PD术后出血发生率为5%―7.5%[2]，1998年Trede[3]的研究资料表明：在一些大的中心，术后出血的发生率在10%左右，而这些病人中有近三分之一死亡。原因多为在术前营养状况差，黄疸重，肝功能差，凝血机制障碍，手术时间较长，手术创面大， 术后胰瘘，及术中血管过于骨骼化，术后结扎线脱落等均可引起术后出血。虽然其发生率较低，发生时临床多易早期诊断，但患者发生出血时临床医生选择治疗措施仍存在困难，如果处理不当、处理不及时，出血不止、失血性休克可能会造成严重后果，甚至危及生命，所以术后需密切观察患者腹腔引流管、胃管引流液的量及性质以及相关实验室、影像学检查资料，以引起高度重视。国际上大多根据出血发生时间分为：早期出血和晚期出血，时间多以5d为界（亦有文献以3d为界），按出血部位，可分为腹腔内出血和消化道出血，目前普遍认为后者在临床诊治上更具有意义，按出血量可分为：轻、中、重度出血[4]。

1.1 PD术后腹腔内出血

腹腔出血是PD术后早期严重并发症，其诊断一般较容易，术后短时间内腹腔引流出大量鲜红色血性液体，患者可表现烦躁、口渴、四肢湿冷、脉搏增快、血压进行性下降、尿量减少，结合血常规检查基本可考虑为腹腔内出血，应立即予以检测生命体征，止血、补充血容量、输血等抗休克治疗，必要时急诊行剖腹探查止血治疗。PD术后早期腹腔内出血多由手术创面大，术中止血不彻底，术后结扎线脱落及术后胰瘘、胆漏、腹腔内感染有关，Tien等[5]对402例PD术后胰漏的患者回顾性分析，发现腹腔感染及胆漏是PD术后胰漏并发大出血的独立危险因素，术前高胆红素血症，凝血功能障碍，术后手术创面可广泛渗血，Srivastava等[6]对PD术前减黄的前瞻性研究也表明术前高胆红素血症是术后出血的一个危险因素。综上所述，高胆红素血症、吻合口漏和腹腔感染是PD术后出血的主要危险因素。

1.2 PD术后上消化道出血

术后上消化道出血是PD术后出血重要并发症之一，多发生于术后3-5天，重者出血量大，处理不及时可危及生命，通过观察胃管引流液的颜色、性质及量，做出诊断并不难，PD术后上消化道出血多见于术后应激性溃疡、吻合口出血、胰腺残端出血，动脉性出血、胆道出血。一旦考虑上消化道出血，必须立即予以止血、输血、抗休克治疗，必要时急诊行剖腹探查治疗。

1.3 综上所述为预防PD术后出血，笔者认为应注意以下几点：

1）、由于黄疸可引起肝功能不全，凝血机制障碍，致术中、术后手术创面出血、渗血，因此对有黄疸患者，术前应予以保肝、减黄，纠正凝血酶原时间，常规给予维生素K3，目前对梗阻性黄疸患者术前行减黄术能否降低PD术后并发症仍存在争议，多数认为术前减黄可改善患者肝功能但不能降低PD术后并发症发生率，2）、术中细致、规范操作，注意肿瘤与下腔静脉、肠系膜上静脉等周围血管的关系，对小动脉应确切结扎或缝扎，对胰腺残端和勾突残面应缝扎止血， 3）、目前多数腹部外科医生认为捆绑式胰肠吻合法可有效预防胰腺残端出血发生 4）、术后常规给予抑酸、胃黏膜保护剂可预防术后应激性溃疡发生。

2、术后胰瘘

2.1 胰瘘是PD术后主要和常见并发症，造成胰瘘主要原因是胰肠吻合口破裂导致胰液外漏，胰蛋白酶原激活，进一步腐蚀吻合口、腹腔血管及周围组织，致腹腔内出血、腹腔感染等其他并发症发生，患者出现水电解质平衡失调，严重者多器官功能衰竭。目前防治和降低PD术后胰瘘发生仍困扰着腹部外科医生，多数文献报道其发生率为5%―20%，与其相关的病死率高达20%―40%[7]。胰瘘定义文献报道较多且不一，国际胰瘘定义研究小组对胰瘘的定义为：术后≥3d从手术放置的引流管或经皮穿刺或其他途径引流的引流液淀粉酶浓度大于正常血清淀粉酶浓度的3倍[8]。认识胰瘘发生的相关危险因素对于防治PD术后并发症发生率有重要意义，

2.2 胰瘘相关危险因素可分为技术性因素和非技术性因素：

1）非技术性因素包括患者高龄、营养不良、低蛋白血症、贫血、高胆红素血症等，老年患者手术耐受力差，加之术中麻醉打击，术后卧床时间长均可导致术后胰瘘发生率增加，Matsusue[9]在其研究中得出年龄大于70岁是胰瘘发生的危险因素，营养不良、低蛋白血症、贫血均可影响术后患者恢复及吻合口愈合而增加胰瘘发生率，术前患者黄疸，高胆红素血症是肝功能的间接反应，又能通过导致营养不良、低蛋白血症、毒素血症及抑制成纤维细胞增殖等途径影响术后吻合口愈合而促进胰瘘的发生[10]，所以术前纠正降低黄疸，改善肝功能可以降低胰瘘发生机会。另外多数学者认为胰腺质地及胰管直径是PD术后胰瘘主要相关危险因素，胰腺质地硬，胰管直径相对较粗可以减少术后胰瘘发生[11]

2）技术性因素是影响胰瘘发生的最重要因素，防治胰肠吻合术后胰瘘的主要因素包括术者的经验、胰腺残端处理和胰肠吻合方式三个方面。目前多数文献报道影响胰肠吻合术后胰瘘的主因素是胰肠吻合技术的水平及术者的经验，PD为腹部外科重大、复杂的，手术时间长，解剖结构复杂，术者的经验及技术水平对手术效果影响重大，手术操作精细、手术时间短、术中失血量、选择合适的术式及吻合方式均可影响术后并发症的发生率。胰肠吻合技术欠佳，如吻合缝线过密、过紧影响吻合口血供，吻合口缝线过间距宽、过松均可增加术后胰瘘发生率，从目前临床荟萃看，没有一种胰肠吻合方式是完美的，也不可能有一种适合所有患者的胰肠吻合方法[12]。此外，术后肠内营养支持时间及类型的选择对并发症的转归也具有重要影响[13]。

总之，术前应纠正患者患者可能影响术后并发症的因素，术中精细操作，术后预防性应用生长抑素，维持水电解质平衡，密切观察引流液的颜色及量，一旦发生胰瘘轻者可保守治疗，胰瘘严重者需剖腹探查，清除坏死组织，关键是充分引流。

3、胆瘘

胆瘘是PD术后常见并发症，其发生率明显低于胰瘘，且胆瘘对患者的危害性不及胰瘘严重。多数胆瘘发生在术后2-7天左右，临床上只要术后发现引流管内引出大量胆汁样液体，且患者出现腹膜炎体征再结合相关影像学、实验室检查结果就考虑为胆瘘发生。因引流量变化不等，数十毫升至数百毫升，甚至数千毫升，一般不以引流量作为术后胆瘘诊断指标。胆瘘发生原因较多，一般发生率在2%～4%左右[14]。术前胆管扩张不明显及壁薄，术中备吻合胆管游离过长致吻合口血运差，吻合针间距大或吻合不完全，均可导致术后胆瘘发生。

4、胃排空障碍

4.1 胃排空障碍（Delayed gastric emptying DGE ）又称胃瘫，是一种胃排空非机械性梗阻表现的功能性疾病。文献报告PD 术后发生率为7% ～ 41%[15]。

4.2 目前关于DGE的诊断无统一的标准，仍存在争议，秦新裕等[16]提出的国内较常用诊断标准为：①经一项或多项检查证实无胃流出道的机械性梗阻；②胃引流量每天在800ml以上，并持续10天以上；③无明显的水、电解质紊乱及酸碱失衡；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退等；⑤无应用影响平滑肌收缩的药物史。我们临床上一般根据术后留置胃管大于14天或拔除胃管后及出现进食腹胀、恶心、反酸，呕吐大量胃内容物等需再次放置胃肠减压，既高度怀疑DGE发生，观察数日症状不缓解且胃引流液逐渐增多，行消化道钡餐检查排外流出道机械性梗阻，无水、电解质紊乱及酸碱失衡，无影响胃排空基础疾病，近期未应用影响胃排空的药物，即可诊断为胃瘫。

4.3 PD术后胃排空障碍情况复杂，是多种因素相互作用产生的，可能与①黄疸、营养不良低蛋白血症，低蛋白血症引起胃排空障碍发生可能和吻合口水肿有关[17]也和低蛋白血症伴发的其他并发症发生率高有关[18]；②精神因素，紧张，恐惧害怕疼痛；③糖尿病等影响胃排空的其他基础疾病；④术后胰瘘、胆瘘、腹腔感染均可增加胃排空障碍发生率⑤消化道重建，手术破坏了胃肠完整性及迷走神经使胃肠电-机械调节活动受影响。

DGE是一种功能性病变，一般经心理治疗，肠内外营养支持，维持水电解质平衡，治疗并发症，中医等治疗可好转，很少需手术治疗。预防术后胃排空延迟有一下几点：①术前耐心与患者交流沟通，消除其恐惧、紧张心理；②术前纠正低蛋白血症、肝功能障碍、黄疸，对糖尿病患者术前控制好血糖；③术中精细操作，尽量减少对残余胃肠血管及神经损伤，减少术后出血、胰瘘、胆瘘，胃肠吻合口瘘发生；④胃黏膜保护剂及胃动力药物的应用，Yeo等研究认为红霉素可以和胃动素受体结合，具有胃动素的作用。术后3～10天常规每隔6小时静脉使用红霉素200mg，可以降低胃排空延迟的发生率[19]。

5、腹腔感染

腹腔感染是PD术后严重并发症之一，重者可致死，国外文献报道的发生率在2%～8%左右[20]。发生腹腔感染的主要原因是术后胰瘘、胆瘘。另外胰十二指肠切除术手术复杂涉及的组织器官多，手术创面大出血多、术野暴露时间长，术中胆汁污染腹腔，加之术后患者免疫功能低下易致术后腹腔感染发生。临床上术后出现寒战、高热，腹部胀痛，结合血常规示白细胞升高，影像学检查B超、CT有助于诊断。因此，术前对于重度黄疸、营养不良应予以改善肝功能纠正低蛋白血症。术中严格按照无菌操作，尽量减少消化液污染。术后选择合理抗生素治疗，出现胰瘘，胆瘘应积极处理，保证充分引流。当发生腹腔脓肿时应行B超、CT 引导下穿刺引流。

总之，随着腹部外科手术水平的不断提高和医疗技术水平的发展，以及辅助检查诊断技术水平的提高，目前PD已是一种成熟的手术方式。但接受该术式的患者一般年龄偏高，术前营养状况差，多数为出现临床症状的较中晚期肿瘤患者。再者该术式手术操作复杂、时间较长、创面大、术中失血多、涉及组织及器官多。所以，目前PD术后并发症发生率仍较高，如和降低PD术后并发症及死亡率，极大的改善患者生存质量、延长寿命，减少住院周期，降低住院费用，仍为困扰腹部外科医师的难题。提高早期诊断率，进一步强化手术技巧及熟练度，加强手术团队之间的默契感，制定合理的围手术期管理方案，仍为腹部外科医生今后工作中努力的方向。

参考文献：

[1] Bassic，Butturini G，Molinari E，et al；pancreatic fistula.rate after pancreatic；The importance of definitions，Dig surg；2004、21；54-59

[2] 陈立波、王春友、熊炯忻，胰十二指肠切除术手术并发症防治，肝胆外科杂志；2002，10（6）；413

[3] Trede M，Saeger ，HD，Schwall G，et al.Resection of pancreatic cancer surgical achievements.Areh surg，1998，383（2）：121-128

[4] Rajarathinam G，Kannan DG，Vimalraj V， et al. Postpancreaticoduodenectomy hemorrhage：outcome prediction based on new ISGPS clinical severity grading[J].HPB.2008，10（5）：363-370.

[5] Tien YW， Lee PH， Yang CY， et al. Risk factors of massive bleeding related to pancreatic leak after pancreaticoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg，2005，201（4）：554-559.

[6] Srivastava S， Sikora SS， Kumar A， et al. Outcome following pancreaticoduodenectomy in patients undergoing preoperative biliary drainage[J]. Dig Surg，2001，18（5）：381-387.

[7] Shrikhande SV，Qureshi SS， Rajneesh N，et al. Pancreaeatic an-astomoses after pancreaticccoduo-denectomy：do we need further studics [J]. World J Surg，2005，29（12）：1642-1649.

[8] Bassi C，Dervenis C，Butturini G，et al. Postoperative pancreatic fistula：an international study group （ISGPF）definition[J].Surgery，2005，138（1）：8-13

[9] Matsusue S，Take H，Nakamura Y，et al. A prospective analysis of the factors influencing pancreatico jejunostomy perfomed using a single method in 100 consecutive pancreaticoduodenectomies [J].Surg Today，1998.28（7）：719―726

[10] 姜洪池，谭洪涛，赵玉沛，胰腺病学[M].北京：人民卫生出版社，2007：215―219

[11] Mtsumoto Y，Fujii H，Miura K，et al. Succcssful pancrcatojejunal anastomosis pancre aticoduodenetomy[J]. Surg Gynecol Obstet 1992 Dec，175（6）：555―562.

[12] Berger AC，Howard TJ，Kennedy EP，et al Does type of pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodendenectomy decrease rate of pancreatic fistula？A randomized

Prospective，dual-institution trial[J].Jam Coll Surg，2009，208（5）：738-749

[13] Papps S，Kzywda E，McDowell N.Nutrition and pancreaticoduodenectomy[J]. Nutr Clin Prac，2010，25（3）：234-243.

[14] Satoi S，Takai S，Matsui Y，et al.Less morbidity after pancreatoduodenectomy

Ofpatients with pancreatic cancer[J]. pancreas，2006，33（1）：45-52.

[15] 李国栋，陈国林，吴德全.胰十二指肠切除术后胃瘫的治疗体会[J].肝胆胰外科杂志，2007，11（19）：367-369.

[16] 秦新裕，刘凤林.术后胃瘫的诊断和治疗[J].中华消化杂志，2005，25（7）：441-442.

[17] Mecray PM， Barden RP ， Ravdin IS ， Nutritional edema ： its effect on the gastric

emptying time before and after gastric operations.Surgery 1936 ； 1∶53264.

[18]Marcos B ， Gerald ML ， Grady S ， et al .Delayed gastric emptying after gastric surgery.AmJ Surg 1996 ； 172∶24228.

[19] Yeo CJ ， Barry MK， Sauter MK， et al .Erythromycin accelerates gastric emptying afterduodenopancreatectomy. A prospective ran2domized placebo - controlled trial . Ann Surg1993 ； 218∶229 - 237.

[20] Lillemoe KD，Cameron JL，Kim MP，et al.Does fibrin glue sealant decrease the rate of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy？ results of a prospective randomized trial[J].J Gastrointest Surg，2004，8（7）：766-774.

作者简介：

王志平（1983--），男，在读硕士研究生，主要从事肝胆胰外科研究。

通讯作者简介：

崔平（1962--），男，博士，教授，主要从事肝胆胰外科工作。