15 例心脏破裂伤的救治体会

【摘要】 目的 总结心脏破裂伤的救治经验。方法 回顾性分析15例心脏破裂伤患者的资料，其中锐性刺伤13例,闭合性损伤1例,医源性损伤1例。结果 全组患者均急诊手术治疗,救治成功14例,死亡1例。结论 早期快速诊断及迅速开胸止血是成功抢救心脏破裂伤的关键。

【关键词】 心脏破裂;早期诊断; 急诊手术

心脏破裂伤是心脏创伤中较为严重的类型。伤员往往在极短的时间内死于心脏压塞或失血性休克,早期诊断和及时果断地治疗是救治的关键。2000年10月至2011年5月我院共收治心脏破裂伤15例,其中闭合性损伤1例,医源性损伤1例,锐性刺伤13例,除1 例死亡外,其余均救治成功。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男12例,女3例,年龄17~63 岁，平均33.24 岁。伤后就诊时间10~70 min。接诊时血压测不到3例,收缩压< 8 kPa 4例。1 例为闭合性胸外伤心脏破裂,因发动汽车时被摇把击伤所致, 受伤部位为右心室裂伤, 心脏伤口长2.0 cm。医源性损伤1例(左心导管行左心室造影致左心室后壁击穿)。穿透性心脏裂伤13例，其中刀刺伤12例, 碎啤酒瓶尖端刺伤1 例,心脏伤口长1.5~3 cm,受伤部位12例为右心室，1例为右心房。合并肺裂伤6例，同时合并胃破裂及脾破裂1例。全部病例心包内都有不同程度的积血和凝血块,心包内积血量为20~500 ml,13例穿透性患者胸腔内积血量为400~2500 ml。

1.2 手术方法 全组患者均抗休克治疗的同时急诊手术。手术距受伤时间30 min~11 h。9例术前经超声和(或)胸部CT检查证实有心包积液，4例未做任何辅助检查直接入手术室剖胸。手术采用左前外侧切口13例,均为右心室破裂，均无较大冠脉损伤，采用手指压迫心室裂口止血,无创伤缝线带垫片褥式缝合修补，其中6例合并肺裂伤给予同期修补,1例同期行胃破裂修补及脾切除术。采用右前外侧切口1例,为右心房破裂，心房裂口用无损伤钳钳夹止血，无创伤缝线带垫片褥式缝合。采用胸骨正中切口1例，在体外循环下左心室后壁穿孔带垫片褥式缝合修补。

2 结果

全组患者1例死亡，该患者右心室破裂同时合并胃破裂及脾破裂，失血量大，右心室修补后行胃破裂修补及脾切除术，术后半小时死亡。其余患者均救治成功，未发生术后感染。3例术后出现窦性心动过速,经对症治疗后好转。住院时间8~21 d。术后3月至5年随访,均参加正常工作和学习,复查胸部CT、超声、心电图均正常。

3 讨论

心脏外伤无论是在战时还是在平时都不少见,其发生原因有胸部穿透性、闭合性和医源性三种。本组15例, 其中穿透性损伤13例(87%), 闭合性损伤1例(6.7%), 医源性损伤1例(6.7%)。心脏外伤能否获得救治, 主要与心脏损伤的部位、心脏裂口的大小、伤后就诊时间以及治疗是否及时密切相关。而早期快速诊断及迅速开胸止血则是救治的关键。

穿透性心脏损伤多见于前胸或背部枪弹或尖刀等锐器损伤,医源性损伤是一类特殊的穿透性损伤.右心室是最常见的受伤部位，本组右心室损伤的发生率达87％。创伤后若心包伤口大,足以引流出心包内积血,形成大量血胸,可出现严重失血性休克。若心包伤口小,血液不易排出,致心包腔压力增高,影响心脏充盈和心排血量下降,可造成急性心脏压塞［1］。能接受治疗的患者,多数以心脏压塞的表现为主。典型的Beck三联症很少同时出现。本组1例为右前胸刀刺伤，胸部CT显示右大量血胸，无明显心包积液，生命体征始终平稳，症状较轻，伤后11 h剖胸探查，术中发现右心房破裂，破裂口长约1.5 cm,已被纤维素及血块堵塞，无活动出血，右心房裂口与心包裂口已粘连，心包腔内仅少量积血。

穿透性心脏损伤伤员有体表伤口,根据伤道走行方向、深度,结合心脏压塞和休克的临床征象,不难做出诊断。闭合性胸外伤心脏破裂临床上比较少见，但在闭合性心脏损伤死亡病例的尸检中,可高达64 %［2］。临床上存在一定数量的漏诊误诊。医源性损伤发生于医疗操作中，做出临床诊断较容易。超声心动图是一项重要诊断手段，它能迅速、准确、特异地发现心脏压塞、血胸、心脏大血管损伤及纵隔血肿。CT检查既能及时发现心包积液，又能对其他合并损伤做出明确诊断，应列为重症胸外伤的常规检查。有作者认为心包穿刺术既能进一步明确诊断,又能暂时改善血液动力学障碍,疑有心包压塞时,可以实施。笔者认为心包穿刺并不可取。原因为：①约25%的病例因出血过猛，在心包腔内形成血块，心包穿刺可能抽不出积血，而且误伤心脏的比例较高［2］。②心包穿刺常可打破心脏压塞与低血压之间的相对稳定关系，导致凶猛的大出血。③开胸手术与心包穿刺所需时间无多大差别。

切口的选择和胸部外伤部位有直接关系。哪里有外伤，哪里做切口。如果右侧胸壁创伤，可行右侧切口；左侧胸壁创伤，可行左侧切口；如果胸壁多处创伤，应用胸骨正中切口。闭合性胸部外伤，考虑有心脏破裂但又不明确心脏创伤的部位时，也以胸骨正中切口为好［3］。本组1例闭合性胸部外伤，创伤部位在左侧胸壁，选择左前外侧切口，救治成功。

修补心脏裂口一定要用带垫片之缝线作褥式缝合,缝线应贯穿心壁全层或2/3以上,以免心肌被缝线切割,造成难以控制的出血,在修补心房和大的心室裂口时此点尤为重要。心脏伤口靠近冠状动脉时, 如未损伤冠状血管, 一般处理应用血管下潜行缝合, 以保证冠状动脉血管的血流通畅, 可以避免心脏愈合后产生创伤性心肌桥。

无论何种类型心脏穿透伤，及早做出诊断和紧急开胸探查，解除急性心脏压塞和修复心脏裂伤，是唯一有效的救治措施［1］。对于危重者，在急诊室依靠X线、心电图、超声心动图及心包穿刺术明确诊断是不可取的。对心脏穿透伤都主张积极手术，伤员到达急诊室已处于濒死状态或心搏骤停，立即开胸抢救，仍有部分患者可获挽救。本组4例危重患者未做任何辅助检查直接入手术室剖胸探查，术中证实心脏破裂诊断，均成功救治。

参 考 文 献

［1］ 吴孟超,吴在德.黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008：2025-2026.

［2］ 汪曾炜.手术学全集心血管外科卷.北京:人民军医出版社,1995:175-176.

［3］ 张健群.心脏外科手术札记.北京：中国科学技术出版社,2010:349.