重症结核合并噬血细胞综合征1例的护理体会

时间:2022-10-27 06:42:41

重症结核合并噬血细胞综合征1例的护理体会

[关键词] 结核;噬血细胞综合征;护理

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-7210(2013)09(c)-0089-03

噬血细胞综合征(hemophagocytic syndrome,HPS)以发热、肝脾大、全血细胞减少为突出表现,伴有肝功能异常、凝血功能障碍,骨髓象中可见吞噬血细胞的异常组织细胞,起病凶险,进展急剧,不及时治疗者病死率高[1]。目前尚无确切有效的治疗方法,早期诊断、及时阻止炎症细胞因子的瀑布样释放和精心的对症护理是成功抢救的关键[1-3]。结核病(tuberculosis,TB)是由结核杆菌感染引起的慢性传染病。早期合理应用抗结核药物是治愈本病和控制传播的前提[4]。2011年7月,第三〇九医院结核四科收治1例重症结核合并HPS的患者,经医护人员的精心治疗及护理下,患者病情好转出院。现将护理体会报道如下:

1 临床资料

患者男,16岁,主因“间断发热、乏力、盗汗5月余,咳嗽、咯痰、腹胀、水肿近1月”入院。入院时查体:体温38.0℃,脉搏137次/min,呼吸50次/min,血压116/81 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚,精神差,严重消瘦,贫血貌,端坐呼吸,口唇无明显发绀,四肢皮肤散在小瘀斑;口腔黏膜散在溃疡,可见白色溃疡面;双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少量湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音;腹部稍膨隆,肝脾触诊不满意,莫菲氏症(-),移动性浊音阳性,肠鸣音弱,左下腹可见腹腔置管,接引流袋固定良好,引流通畅;阴囊及双足可凹性水肿。辅助检查:血常规:白细胞(WBC)3.0×109/L,中性粒细胞(N)93.8%,血红蛋白(HGB)97.7 g/L,血小板(PLT)34×109/L;血沉3 mm/h;生化:白蛋白(ALB)15.3 g/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)30.0 U/L,谷丙转氨酶(ALT)51.5 U/L,谷草转氨酶(AST)211.0 U/L,总胆红素(TBIL)19.9 μmol/L,直接胆红素(DBIL)17.6 μmol/L,总胆固醇(CHOL)1.45 mmol/L,三酰甘油2.57 mmol/L,乳酸脱氢酶(LDH)850 U/L,血清腺苷脱氨酶(ADA)132 U/L,C-反应蛋白(CRP)14.3 mg/L,Ca2+ 1.69 mmol/L,K+ 3.22 mmol/L,Na+ 127 mmol/L,Cl- 94 mmol/L;凝血:凝血活酶时间(APTT)51.8 s,纤维蛋白原(FIB)0.563 g/L,国际标准化比值(INR)1.65,前白蛋白(PA)35.6 %,凝血酶原时间(PT)19.5 s,凝血酶时间(TT)34.8 s,D-二聚体119 μg/L;血结明三项示TB快速卡(+);降钙素原(PCT)1.22 ng/mL,免疫球蛋白G 4.78 g/L,免疫球蛋白M 0.25 g/L,超声波检查:肝脾增大,盆腹腔积液。腹水常规:浅红色,浑浊,比重1.022,蛋白定性试验+/-,白细胞38×106/L,单核细胞95%,腹水生化LDH 853 IU/L,ADA134 U/L,Cl- 96 mmol/L,血糖(GLU)5.17 mmol/L,总蛋白(TP)5.1 g/L;腹水结明三项示TB快速卡(+);痰培养G+球菌生长少量,白色假丝酵母菌中量,G-杆菌少量;便潜血强阳性,并可见少量真菌孢子,伴球菌增多。期间行骨髓穿刺及活检。骨髓涂片示:增生活跃,M=69.5%,E=14.5%,M∶E=4.79∶1,粒系各阶段比例大致正常,部分中幼阶段细胞核发育不平衡,多数细胞胞浆颗粒多、粗;红系中幼比例减低,红细胞中心淡染区扩大,淋巴细胞比例形态正常,可见吞噬现象;骨髓活检结果:(髂骨骨髓)内见小肉芽样组织,行免疫组化检查显示CD3、GB、CD20、CD56、TIA-1均阴性,CD68及Ki-67为阳性,提示肉芽肿;分子原位杂交:EBER(-),不支持淋巴瘤诊断,不除外结核。

诊断为血行播散性肺结核、结核性胸膜炎、结核性腹膜炎、低蛋白血症、肝功能异常、电解质紊乱、HPS。治疗上给予大剂量激素冲击;根据凝血情况每日输注冰冻血浆、人血白蛋白、人凝血酶原复合物,并补充人纤维蛋白原;间断予重组人粒细胞刺激因子升高白细胞;在强力保肝治疗的基础上尽早应用对肝功能损害较小的抗结核药物异烟肼、盐酸乙胺丁醇,向患者家属交代不足18岁喹诺酮类药物的禁忌,家属表示同意后应用左氧氟沙星,应用硫酸依替米星兼顾抗结核及抗感染,予美平、夫西地酸钠、氟康唑等抗感染治疗,同时加强营养支持、纠正电解质紊乱、保护胃黏膜、调整肠道菌群失调及利尿等治疗。期间患者出现神志改变、呼吸衰竭、血压下降,予呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压,治疗3 d后脱机拔管,治疗10 d后患者体温完全恢复正常,精神好转,全身瘀点逐渐减少,水肿消失,肝功能明显好转,引流腹水明显减少,PLT及HGB逐渐上升;逐渐减少抗感染药物,加用链霉素及注射用对氨基水杨酸钠加强抗结核治疗。第20天后,血压平稳,全身瘀斑逐渐消退,患者逐渐自己进食,WBC能稳定在正常范围,PLT及HGB接近正常,凝血功能明显恢复,FIB升至1.8 g/L。治疗近40 d,患者病情好转出院。

2 护理

2.1病情观察

患者重症结核合并HPS,病情危重,临床症状复杂,病程中曾出现呼吸衰竭、血压下降、高热、肝功能障碍、凝血功能障碍、水肿、电解质紊乱、大量腹水、四肢皮肤散在小瘀斑、口腔黏膜散在溃疡等情况。因此护理人员应注意观察生命体征,体温变化及热型,皮肤黄染、水肿程度,黏膜及内脏出血情况[5],咳嗽、咳痰、腹水情况,还需注意口腔、呼吸道、尿道等感染情况;随时关注实验室检查的结果,如血常规、凝血机制、肝肾功能、电解质、血氧饱和度、血气分析等数值的变化。如有异常,随时报告医生。根据病情制订护理计划,采取针对性护理措施,实施护理。本例患者入院初期,体温偏高,严重消瘦,贫血貌,端坐呼吸,四肢皮肤散在小瘀斑;左下腹可见腹腔置管,阴囊及双足可凹性水肿。护理人员针对患者的症状着重观察患者的体温变化、神志、呼吸频率、、血氧饱和度、皮肤瘀斑、阴囊及双足水肿及引流液的情况,及时发现问题,为患者的进一步治疗提供依据。治疗期间患者出现神志改变、呼吸衰竭、血压下降,及时予呼吸机辅助呼吸、多巴胺升压,治疗3 d后脱机拔管,精神好转,血压恢复正常。

2.2 加强保护性隔离,预防感染

患者WBC减少、恶液质及大剂量激素冲击大大增加了继发感染的危险,因此做好预防感染,采取保护性隔离措施十分重要。入院后安排患者空气流通,阳光充足的单人间病室,室内通风良好,保持空气新鲜,室内温湿度适宜,限制人员探视,准备专用血压计、听诊器、皮尺等测量工具。病室内安放专用注射盘和抢救车。床边交接班时,护士接触患者前一律穿隔离衣、戴口罩,并用消毒剂擦拭双手。严格无菌操作,避免交叉感染。加强基础护理,保持皮肤及床单位清洁干燥,预防皮肤黏膜感染,加强口腔护理,饭后、睡前用西比氯胺漱口液漱口,患者入院时口腔黏膜散在溃疡,可见白色溃疡面,经过精心护理在入院1周内口腔溃疡痊愈。

2.3 严格执行消毒隔离制度

TB是通过呼吸系统排出病原体,又经过呼吸道侵入健康人体而传染的疾病。因此要采取呼吸道隔离。房间经常注意开窗通风,2次/d,由于患者体质较弱,开窗通风时注意保暖,预防感冒。每天用紫外线灯照射消毒1 h,每天用1000 mg/L氯消毒剂擦拭医疗器械、地面、家具、物品1次;患者使用的被服以及便器用500 mg/L含氯消毒剂浸泡30 min后方可与患者其他物品归类清洗[6],患者被服要经常用日光暴晒消毒,患者的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒,特别注意患者痰液要吐在纸上或痰盂里,进行焚烧或消毒后倒去。患者使用的呼吸治疗装置均使用一次性无菌用品。

2.4 心理护理

由于本病预后差,病死率高,加之对该病的疗效和病情恢复信心不足、骨穿和反复的血液检查往往进一步加重了患者的紧张、恐惧心理[7]、另外患有重症结核为传染病,病程长,需长期服药,需要隔离,患者易产生悲观、焦虑、消沉、抑郁等情绪。而反复的病情告知及多次有创检查治疗等,患者及家属表现为紧张和恐惧;经济压力及对患者预后的不确定,患者家属比较焦虑、悲观。因此护理人员鼓励、关心、体贴、同情、安慰患者,评估患者的情况制订相应的心理护理对策,并有计划地进行疾病的相关知识的科普知识宣传教育,医护人员积极与患者及家属沟通,争取家属和亲友的配合,创造优美舒适的环境,充分发挥患者主观能动性,有针对性地进行心理干预和支持性心理治疗,用成功案例、其他患者的现身说法等多种方式,鼓励患者及家属树立战胜疾病的信心,从而消除和降低不良情绪反应。让患者处于接受治疗的最佳心理状态,积极配合,加速疾病的好转或痊愈。

2.5 营养支持

患者严重消瘦,贫血貌,恶液质,低蛋白血症、电解质紊乱,同时由于患者应用大剂量激素治疗,可能会导致胃肠道出血,在护理上要格外注意饮食护理。入院初期采取静脉营养支持,入院1周后指导患者进食优质高蛋白、低脂、富含维生素的易消化食物,饮食宜柔软,避免进食生、冷、硬、烫、粗糙、油煎炸以及辛辣刺激性的食物,少量多餐。护理人员对患者进行饮食重要性的健康宣教,由医院专业营养师根据患者病情配餐,提供色、香、味俱全且营养丰富,有助于疾病恢复的饮食,鼓励患者进食,患者住院期间体重平均増长1 kg/周。

2.6 对症护理

2.6.1 气管插管的护理 保证气管插管位置的正确,气管插管插入后妥善固定,班班交接、定时检查;气囊充气应适度维持气囊压力在1.57~2.55 kPa。每4小时测1次;正确实施吸痰,保持气道通畅,吸痰前后2~3 min加压给100%的氧,以预防患者吸痰时引起的缺氧现象;加强呼吸道湿化,定时观测患者气道的湿化效果;加强口腔护理,防止意外情况发生,对患者每4小时进行1次口腔护理,每24小时更换牙垫、胶布、布带后牢固固定。操作时加强防护,防止意外脱管,患者脱机拔管后每天进行两次口腔护理,认真观察口腔黏膜有无糜烂、出血、溃疡等情况,必要时予药物预防口腔感染。

2.6.2 腹腔置管抽液的护理 保持引流管通畅,定时观察引流管的情况,防止管道阻塞。在帮助患者翻身及患者变换时,注意调整引流管位置,避免牵拉及误拔引流管[8]。密切观察引流液,注意观察引流液的色、性质、量、味,准确记录24 h引流量,做好腹部皮肤的护理,仔细观察穿刺部位敷料,如有渗湿,及时给予更换,防止伤口感染[9]。防止逆行感染,每日更换引流袋,严格无菌操作,妥善固定引流袋,方便患者活动。

2.6.3 高热的护理 患者入院初期一直发热,最高达39.7℃。在给予小剂量解热镇痛剂同时予冰袋或头部冷敷,如出现寒颤必须立即停用。患者因血小板下降而不宜用酒精擦浴,以防血管扩张皮肤黏膜出现瘀点、瘀斑,患者退热时出汗较多,及时更换内衣、被单等,使患者感到舒适。嘱患者多饮水。监测体温波动及发热时全身情况。患者10 d后体温恢复正常。

2.6.4 出血的护理 HPS患者存在炎症应激、低PLT、低FIB、肝功能损伤,导致凝血酶合成降低以及大剂量糖皮质激素应用,常有出血倾向,以消化道、皮肤穿刺部位、肺出血多见[10]。本例患者存在此类情况,护理时密切观察全身皮肤黏膜有无出血情况,注意有无颅内、消化道、泌尿道及呼吸道等出血征象;告知患者避免情绪紧张和波动,改变时动作要轻柔,避免碰撞硬物及尖锐的物品,衣着要宽松,用软毛牙刷刷牙,禁止挖鼻孔,饮食方面避免粗硬食物,不宜过热等,本例患者在行深静脉置管有创性穿刺后按压30~60 min,并加压包扎8 h,以防出血不止或生成皮下血肿。

2.6.5 用药的护理 注意患者服药的依从性,督促患者按时服药,服药时采用温开水,如患者出现服药困难或漏服时及时报告医生,以调整给药方式。HPS患者肝功明显增高,可有一些胃肠道症状及黄疸,肝区疼痛及皮肤瘙痒等症状,也可出现电解质紊乱现象,另外大多数抗结核药物对肝脏有损伤,护理中注意观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应,密切监测肝功能和电解质的变化,观察患者腹痛、腹胀的动态变化及时了解病情,及时调整用药,避免肝功能进一步损伤恶化。本例患者由于在治疗过程中在强力保肝治疗的基础上尽早应用对肝功能损害较小的抗结核药物异烟肼、盐酸乙胺丁醇,同时加强营养支持、纠正电解质紊乱、保护胃黏膜、调整肠道菌群失调及利尿等治疗。治疗期间患者的肝功逐渐好转,也曾一过性出现肝功反复,由于医护人员发现及时,调整用药及时,患者肝功很快恢复正常。

3 总结

HPS患者容易发生感染、出血、弥散性血管内凝血、多脏器功能衰竭等各种并发症,死亡率高[11]。本例患者为重症结核合并HPS的患者,由于患者病情凶险,出现多种并发症,在治疗护理时要争分夺秒抢救患者的生命,注意密切观察患者的病情变化,根据患者症状输注红细胞、PLT、FIB,给予抗感染、抗休克、抗结核等对症支持治疗和护理,还要做好心理护理,提高患者战胜疾病的信心。根据患者疾病发展的不同时期,实施针对性的护理和健康教育, 还要兼顾结核的消毒隔离。从而减少各种并发症的发生,降低病死率和复发率,提高患者的生存质量。总之,在护理本例患者中护理人员运用自己所学知识,理论联系实际,实施在护理工作中,在医护配合下使患者转危为安。

[参考文献]

[1] 何时军,李昌崇.感染相关性噬血细胞综合征的临床探讨[J].小儿急救医学,2003,10(5):289-291.

[2] 孙蕾,汪海源.噬血细胞综合征研究新进展[J].国外医学:儿科学分册,2002,29(6):304-306.

[3] 丁晓君,吴旭丽.1例EB病毒感染相关性噬血细胞综合征的护理[J].护理研究,2005,19(11):2346-2347.

[4] 曹武奎,袁桂玉,范玉强,等.中西医结合使用传染病学[M].天津:天津科学技术出版社,2008:720.

[5] 张翊.成人噬血细胞综合征15例临床分析与护理[J].齐鲁护理杂志,2010,16(28):53.

[6] 崔焱.护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2001:201.

[7] 罗惠玲,曾月嫦.一例嗜血细胞综合征患儿的护理[J].现代临床护理杂志,2002,1(1):61-62.

[8] 张希,唐芙蓉.经皮肝穿刺胆道内支架植入治疗恶性胆道梗阻术后并发症的护理[J].中华护理杂志,2010,44(8):693.

[9] 王莹,邹丽艳,乔玉兰,等.结核性腹膜炎病人的护理[J].中国伤残医学,2009,17(1):69.

[10] 丁晓君,吴旭丽.1例病毒感染相关性噬血细胞综合征的护理[J].护理研究,2005,11(19):2346-2347.

[11] 庞静.嗜血细胞综合征的临床特征与护理[J].现代护理,2006,10(12):639.

(收稿日期:2013-04-24 本文编辑:李继翔)

上一篇:心电图在急性下壁心肌梗死相关动脉中的预测价... 下一篇:柴芩软胶囊质量标准研究