闭合复位小切口内固定治疗股骨颈骨折观察

摘 要 目的:观察股骨颈骨折患者采用闭合复位小切口内固定治疗的效果。方法:观察138例患者中,年龄15～84岁,平均55岁;男65例,女73例;外伤骨折125例,劳累骨折13例;股骨头下骨折15例,经股骨颈骨折64例,股骨颈基底部骨折59例。均为新鲜骨折。在早期、低创伤、解剖复位、术后防旋的原则下进行手术治疗。结果:138例患者术后随访3～15个月,无感染,无股骨头坏死,无骨折不愈合或畸形愈合。结论:股骨颈骨折后股骨头血供减少,为降低股骨头坏死的发生率,应在早期、低创伤、解剖复位、术后防旋的原则下,采用闭合复位小切口内固定治疗,收到满意的效果。

关键词 股骨颈骨折 闭合复位 内固定 治疗

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.02.065

资料与方法

2005年5月～2008年7月收治股骨颈骨折患者138例,年龄15～84岁,平均55岁;其中男65例,女73例;外伤骨折125例,劳累骨折13例;股骨头下骨折15例,经股骨颈骨折64例,股骨颈基底部骨折59例。均为新鲜骨折。

手术方法:将患者仰卧于骨科手术台上,会用立柱挡住,两足固定在骨科手术台的足托上,双下肢伸直,各外展30°,检查患者部紧贴于台上,且相对于立柱两侧对称,同时牵引双下肢,在牵引状态下使双下肢逐渐内旋20°,在C型X线监视下确定对位对线良好,轻叩患肢股骨大粗隆使骨折嵌插。用利多卡因加布比卡因联合局部浸润麻醉,麻醉成功后,于患肢股骨大转子位置无菌消毒,铺无菌巾单,于C型X线机监视下先于股骨距位置打入导针,以确定股骨颈的前倾角及颈干角在正常范围,导针深度以进入股骨头软骨下1cm为宜。于紧贴导针位置做小切口(切口以螺钉顺利通过为宜),用加压空心螺钉顺导针进入,固定前倾角,然后于C型X线机监视下打入第2枚导针(与第1枚平行),同样方法拧入加压空心螺钉,祛除导针,活动患肢无异常,缝合小切口,结束手术。术后丁字鞋固定患肢。

结 果

本组病例手术时间骨折后2小时～3天,平均1.5天。术后第1天患肢可坐起,术后丁字鞋固定2～3周,4周后床旁活动膝踝关节,6周后扶双拐下床活动但患肢不负重,3月后可弃拐下床活动。随访3～15个月,无感染,无股骨头坏死,无骨折不愈合或畸形愈合。

讨 论

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多数发生在中、老年人,与骨质疏松导致的骨质量下降有关。老年患者在遭受轻微扭转力时即可发生股骨颈骨折,而多数情况下是在走路滑倒时,身体发生扭转倒地,间接暴力传导导致股骨颈发生骨折;青少年发生股骨颈骨折较少,在较大暴力作用下才可发生骨折,且为不稳定骨折。近几年,随着人类寿命的延长,股骨颈骨折的发病率逐渐增高。

股骨颈的解剖结构与固定物的关系:从冠状面分析,股骨头颈是由两种不同的骨小梁系统排列。一系统起自股骨干上端内侧骨皮质,向股骨颈上侧做放射状分布,最后终止于股骨头外上方1/4的软骨下方,此为承受压力的内侧骨小梁系统;另一系统起自股骨颈外侧皮质,沿股骨颈外侧上行与内侧骨小梁系统交叉,止于股骨头内下方1/4处软骨下方,此为承受张力的外侧骨小梁系统。上述两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成三角形脆弱区域,即谓ward氏三角区。在股骨颈骨折的内固定物所处的部位与其固定强度有密切关系,如正位于股骨颈的ward氏三角区,其尾端正在大粗隆下方沿骨皮质最薄处,与股骨干纵轴成30°左右的方向,紧贴股骨距处钉入,此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁系统中与髋关节负重立线平行,则所受剪力小,内固定物端嵌在较厚的骨皮质中,骨折内固定后,应力的75%由骨本身承受,内固定只承受应力的25%,可起到坚强的内固定作用。

股骨头颈的血液供应:股骨头最主要的血供来源于骺外侧动脉,供应股骨头外侧4/5～2/3区域的血液循环,而骺外侧动脉来源于发自股深动脉的旋股内侧动脉;股骨干滋养动脉升支,沿股骨颈进入股骨头;旋股外侧动脉在股骨头软骨内下缘处进入股骨头,供应股骨头内下1/4～1/2区域的血液循环;股骨头内小凹动脉供应股骨头凹部的血液循环;以上各动脉在股骨头内相互吻合。股骨颈骨折后,股骨头的血液供应严重受损,有关实验证明,股骨头下骨折后股骨头的血流减少83%,颈中骨折减少52%。股骨颈骨折后股骨头坏死与否主要与残存血供和代偿力有关。由于股骨头的主要血供血管一般经股骨颈基底部上行入股骨头,骨折后可导致供血血管的断裂或扭曲,因此骨折后早期复位是必要的。闭合复位既可减少股骨颈基底部血供进一步损伤,又可使扭曲血管的血供得以改善,降低股骨头坏死的发生率。

股骨颈骨折后的手术时机:有实验证明,股骨头完全缺血6小时就已经造成股骨头成骨细胞的不可逆损伤。因此,股骨颈骨折尤其是头下型股骨颈骨折应作为骨科急诊手术对待,争取在6小时范围内完成手术。而股骨颈骨折的患者大多数为老年患者,内科疾病较多,手术麻醉的耐受性较差,手术并发症多,对于急诊手术是一个严峻的考验。笔者采用局部浸润麻醉闭合复位小切口内固定,可以降低老年患者急诊手术过程中的并发症,降低麻醉风险。股骨颈基底部骨折一般在3天内完成手术。

股骨颈骨折的复位要求:准确良好的复位是骨折愈合和术后康复的重要因素。股骨颈骨折属关节内骨折,要求解剖复位,复位过程中既要保证股骨颈的前倾角在12°～15°之间,又要保证颈干角在110°～140°之间,而且骨折复位要求1次完成,尽量减少反复复位。对于股骨颈粉碎性骨折要求在C型X线机监视下复位良好后牵引下固定。

股骨颈骨折后股骨头血供减少,为降低股骨头坏死的发生率,应在早期、低创伤、解剖复位、术后防旋的原则下治疗,笔者采用闭合复位小切口内固定治疗股骨颈骨折,收到满意的效果。

参考文献

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