重症肝炎合并妊娠病例分析报告1例及文献复习

重症肝炎，西方最早称爆发型肝炎，是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝功能衰竭。肝炎患者合并妊娠，由于妊娠期间肝脏的负担明显加重，若肝炎患者合并妊娠 ，那么在原有肝病基础上更易诱发重型肝炎。妊娠合并重症肝炎情进展迅速，病死率高达 60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一[1]。该病特点为发展迅速、病情凶险、症状复杂、并发症多、病死率高，其并发症主要有肝性脑病、肝肾综合征、中毒性肠麻痹、凝血功能障碍等多器官功能衰竭，其孕产妇死亡率高达 60%，胎儿死亡率几乎是100%。贵阳医学院附属医院临床上成功诊治妊娠晚期合并重症肝炎病例报告如下：

一、临床资料

1.1一般资料 女性，36岁，LMP：2013-8-23，G4P1，因停经34+2周，发现皮肤黄染伴恶心10+天于2014-4-21 20：24就诊贵阳医学院附属医院产科。孕期未行产检，既往顺产一活婴，健在，患“乙肝”病史14年，未治疗。入院查体：体温37℃；脉搏90次/分；呼吸20次/分；血压100/60mmHg；神志清楚，全身皮肤黏膜黄染，心肺无特殊，腹部膨隆，如孕周，未扪及宫缩，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿。产科情况：宫高32cm；腹围94cm；先露：臀；衔接：未，胎位：LSA ；胎心：145次/分，胎儿体重估计：3000 g，无宫缩，骨盆外测量正常，宫颈成熟度Bishop评分3分。B超：单活胎，臀位，双顶径84mm，股骨长58mm。NST有反应型。外院检查结果：乙肝两对半 ：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，谷丙转氨酶 144 U/L，谷草转氨酶 213 U/L 总胆红素 169.9 umol/L，直接胆红素 128.7 umol/L，间接胆红素 41.2 umol/L，总胆汁酸 105.8umol/L。入院当天复查：谷丙转氨酶 102.07 U/L，谷草转氨酶 133.82 U/L 总胆红素 274.91 umol/L，直接胆红素 201.74 umol/L，间接胆红素 73.17umol/L，总胆汁酸 115.64umol/L。凝血酶原时间 16.2秒，活化部分凝血活酶时间 45.7秒，抗凝血酶-III活性 28%，D-D 9.88ug/ml，FDP1：8 阳性。血常规：Hb 113 g/L，PLT 100 g/L.尿常规：尿胆红素 3+，尿胆原 阳性。入院诊断：1、重症肝炎合并妊娠 2、G4P1孕34+2周LSA 3、重度ICP 4、妊娠相关性血小板减少症 5、乙型病毒性肝炎。

1.2 治疗方法 入院后予还原性谷光甘肽保肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸胶囊抑酸、补充维生素 K 等对症支持治疗。孕妇为经产妇，阴道分娩诱发产程后进展快，分娩短时间内结束对孕妇损伤最小，也避免了麻醉手术双重打击，但是产程中有臀位后出头困难，以及发生肝衰竭及难治性产后出血的危险。故于2014年4月23日行剖宫产终止妊娠，术中见胆汁样羊水，胎儿娩出后先予欣母沛 500ug 宫体注射加强缩宫药物，胎膜娩出后予缩宫素 20单位宫体注射加强宫缩，为尽可能降低产后出血的危害，术中结扎子宫动脉上行支，宫腔填塞纱条，术中出血约200ml，历时：1小时。（2014-4-23 09：30-10：30）新生儿术中Apgar评分9、10分，因早产转新生儿科。术后予头孢孟多酯钠加强预防感然、还原性谷光甘肽保肝、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、舒肝宁保肝、退黄，尖吻蝮蛇血凝酶止血、缩宫素持续微量泵人促进宫缩。术后（2014-4-24 09：42）复查：谷丙转氨酶 41.55 U/L，谷草转氨酶 57.64 U/L 总胆红素 213.98 umol/L，直接胆红素 161.18 umol/L，间接胆红素 52.8umol/L，总胆汁酸 53.12umol/L。凝血酶原时间 16.6秒，抗凝血酶-III活性 29%，D-D 6.91ug/ml，FDP1：16 阳性 。血常规：Hb 109g/L，PLT 107 g/L.尿常规：尿胆红素阴性，尿胆原阴性。经治疗后该患者最终肝功能、凝血功能正常治愈出院。

二、讨论

1.诊断：妊娠合并重症肝炎首先符合病毒性肝炎的诊断，在病程进展中出现出现食欲减退、厌油、呕吐、乏力、皮肤黄染、尿色黄等，在实验室检查中符合下列四项之一，或一项以上者，可诊断为重症肝炎：（1）血清总胆红素> 171mol/L；（2）血浆凝血酶原时间> 30 S；（3）出现腹水或出血倾向者，（4）胆红素升高，ALT下降，即胆酶分离现象。

2.治疗：①孕前治疗：已婚的慢性HBV感染者应作好计划妊娠，肝功能异常的患者应在积极治疗肝功能恢复正常后妊娠，如有必要可以使用抗病毒治疗，降低HBV DNA滴度，最大限度地降低肝脏的炎症活动后妊娠；对于妊娠期患者也应定期监测肝功能、HBV DNA，积极治疗，以避免其对围生期的不良影响。

②孕期治疗：Ⅰ.妊娠早期 ：因妊娠期肝脏负担加重，妊娠合并重型肝炎预后较差，且不利于胎儿生长发育，一般建议适当治疗后终止妊娠.若继续妊娠，目前我国大部分医院仍实行妊娠后期母体注射乙型肝炎高效价免疫球蛋白（H BIG ）进行母婴阻断，但迄今为止，尚没有可靠的循证医学证据能够证妊娠后期给母体注射HBIG策略可以减少HBV母婴传播[2-4 ]。至今，已有较多循证医学证据证实了妊娠期间给予某些核苷类似物抗HBV的有效性与安全性。国内也已有相关的报道[5，6]，认为抗病毒治疗可显著抑制妊娠期慢性乙肝患者血清HBVD NA水平，缓解肝炎症状，防止肝衰竭，阻断新生儿宫内感染，对母婴均安全有效。因此，孕期采用抗病毒治疗，降低母亲血清HBV DNA滴度，减少孕娩期母儿不良事件的发生，降低胎儿宫内感染的发生率是目前策略。在FDA认定为妊娠B级的药物有替诺福韦（TDF）、替比夫定 （LDT ）。但美国国立卫生研究院 （NIH ）将拉米夫定（LAM ）升为妊娠B级药物，即妊娠B级药物有LAM、TDF、LDT [ 3，7]。

Ⅱ.妊娠中晚期：重症肝炎经积极治疗24 ～48h后迅速终止妊娠。产科处理重点是抓住分娩时机及预防产时产后出血，在分娩前即补充维生素K，在机体一般状况良好，凝血功能稍好时即应果断终止妊娠。凝血功能障碍严重，可先纠正凝血功能，包括输新鲜血浆，凝血因子，血小板，纤维蛋白原等。情况一有改善立即终止妊娠。妊娠合并重型肝炎的救治仍是产科及肝病领域中的一大难题。大量资料显示分娩方式主要以剖宫产为主，如为经产妇宫口开大，短期内能结束分娩可阴道分娩。分娩时要严密观察产程 ，注意有无出血表现。缩短第二产程，防止产道损伤及胎盘、胎膜残留。如产道有裂伤，予严密缝合，局部加压止血。防止血肿形成。剖宫产者也应缩短手术时间，减少出血。术中麻醉方式一般选择气管内全身麻醉，但气管内全身物代谢慢，术后残留多，需要较长时间的支持治疗。有学者报道妊娠合并严重肝脏疾病的剖宫产手术，麻醉宜选择局部麻醉减轻肝脏损害[8].手术切口多选择腹部正中纵切口，术中探查肝脏，冲洗腹腔，留置腹腔引流管。术中是否同时行子宫切除问题目前存在争议，术中宫腔 出血及感染情况决定是否保留子宫，需切除子宫者以子宫次全切除更为合适。保留子宫者术中可放置B akri止血球囊，对预防产后出血有较好疗效。

Ⅲ.产褥期：产褥期转至重症监护室监护，注意休息及营养，应用对肝脏功能损害较小的广谱抗生素预防及控制感染；患者病情较重，一般不宜哺乳，应及早回奶，可口服生麦芽或外敷冰片芒硝。

目前国内外尚缺乏对妊娠合并重型肝炎有说服力的研究，特别在产科处理方面没有成熟经验，争议甚多。妊娠合并重型肝炎易出现产前出血、妊娠期高血压疾病、产力异常、产后出血、产褥感染、胎儿窘迫甚至死胎、新生儿窒息甚至死亡，提示我们在产科处理方面，产前应注意防治妊娠期高血压疾病；注意纠正凝血功能异常，减少患者的碰撞损伤预防产前出血的发生；注意抑制宫缩防治早产；加强胎儿宫内情况监测以早期发现胎儿窘迫。在分娩前做好抢救新生儿的准备，特别注意防治产后出血。防治多脏器功能衰竭是抢救成功的关键；产后阴道流血少，分娩前补充维生素K可预防产时产后出血。

总之，妊娠合并重型肝炎治疗应以综合治疗为主，重点纠正高血氨、低蛋白血症、纠正低凝状态，防治出血，防治并发症，维持水电解质酸碱平衡，预防感染，早期救治。并适时终止妊娠，以降低孕产妇与围生儿的病死率。

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