内分泌科护理病历缺陷与对策

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2012)06－0300－01

【摘要】目的 探讨内分泌科护理病历缺陷与对策。方法 2011年1月～2012年1月在我院已提交的内分泌科患者病历中，随机抽取1230份护理记录进行、统计分析，对病历存在的质量缺陷进行总结和分析。结果 护理记录主要存在有缺陷：字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一。结论 增加完善护理记录、提高检查质量、加强管理，重视护理人员的法律知识的学习，以提高我院护理病历的书写质量。

【关键词】内分泌科；护理病历；缺陷；对策

护理病历是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，是护理人员在护理过程中的真实情况反映，也是重要的法律文书。因此，临床护士必须明确自己的责任，提高护理记录的书写，做到真实、及时、客观、准确、完整。通过我院对2011年1月～2012年1月已提交病历，随机抽取1230份护理记录，发现100份护理病历存在不同程度的缺陷，并对缺陷的成因进行分析。

1 临床资料

2011年1月～2012年1月在我院已提交的内分泌科患者病历中，随机抽取1230份护理记录，发现100份护理病历存在不同程度的缺陷，其中字迹不清11处、缺乏真实性15处、涂改23处、记录不全处6处、记录连续性差5处、缺乏完整性10处、漏签名13处、代签名8处、医护记录时间不统一9处。

2 护理病历存在的缺陷

（1）字迹不清、涂改 内分泌科患者病历中较多见。同时要求在短时间内给患者进行护理，人员少，工作量大，使护理人员超负荷工作，导致护理人员书写速度较快，思考时间较短，身心疲惫，易出现笔误。

（2）记录内容过于简单肤浅 护理人员的责任心不强会导致护理记录内容过于简单，对病情变化观察的记录不详细，记录不及时、不签名、缺少时间、不标明页码。

（3）病历中出现代签、漏签、乱复制粘贴等现象 法律意识淡薄、自我保护意识差，对法律法规认识不足，对工作不认真，常会出现涂改、代签名、漏签名、乱粘贴、乱复制的现象。

（4）护理记录的不准确、不完整 对专业知识掌握不到位，导致记录不全、不准确、不完整。在护理队伍中，中专毕业的护士数量较多，他们接受的基础教育和社会实践较少，对专业知识掌握的不够全面，限制书写表达能力，医学术语使用不确切，护理记录缺乏连续性，从而影响护理病历的书写质量。

3 处理对策

3.1 加强护理文件书写能力及强化护理人员技术水平

护理病历书写质量的关键在于护理人员技术水平的高低，护理病历记录的内容要求真实、客观、全面、准确而又应突出重点，前后记录要连贯［1］。能否准确记录病情在于护理工作人员的基础理论知识和业务水平，为了提高护理工作人员的技术水平，认真学习各项规章制度及常规，每月护理部抽查考试，发现问题及时纠正更改。积极参加各项业务学习及理论知识，提高自身素质，多读文学书刊，以提高语言表达能力。由于工作量大要适当增加护理工作人员，以调动人员的积极性，教育护理工作人员要做好健康保健，适当增加营养保证充足的睡眠。

3.2 加强法制教育，增强法律意识

随着人们的法律意识不断增强，护理病历已是重要的法文件，是处理医疗纠纷、医疗事故不可缺少的依据，具有法律效益。因此我们要组织护理工作人员经常参见医院组织的法律讲座，认真学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》及相关的法律知识，经常对各级护理人员进行护理安全教育，使护理人员能以法律的高度认识职业的责任、权利和义务，注意工作中要尊重患者基本权利，依法保护患者的权益［2］。用法律来保护自己的合法权益，提高护理病历质量。

3.4 加强护理病历书写的管理力度

对护理病历实行科内三级把关，即护士书写病历，自我控制完善；护理组长把好本组护理病历质量关，每日抽查本组人员书写的病历；主班护士负责把好出院病人病历质量关，仔细察看，合格后签名；护士长定期抽查病历书写质量，对危重、疑难病人记录、开展的新业务记录随时察看，每日对出院病历逐一查看签字，对记录缺陷及时反馈，并和护理质量考核相挂钩［3］，以保证病历质量书写的记录连续性、完整性、真实性。避免在患者出院后，因病历缺陷而修改，导致病历失真的违法行为，或增大医疗风险［4］。各尽其职，层层把关，以维护医院的利益，杜绝医疗隐患及纠纷的发生。

4 总结

在医院对患者的护理过程中，护理病历是必不可少的记录，其对患者的治疗过程、治疗效果有详尽的记录，若发生医患之间的矛盾或纠纷，护理记录是第一手的查询及证明记录。所以在护理过程中，护理病历的认真、详细、真实的记录是必须的，在内分泌科护理中尤其要重视。

内分泌科护理记录中常出现与其他科室相同的缺陷，如字迹不清、缺乏真实性、涂改、记录不全、记录连续性差、缺乏完整性、漏签名、代签名、医护记录时间不统一等。这些缺陷都会对以后的护理记录查询带来隐患。

《医疗事故处理条例》的实施，对医疗、护理活动提出了更高的要求，医疗服务市场面临着更严峻的挑战［5］。随着人们健康需求和维权意识的增强，所以我们要实施相应的措施及对策，提高护士护理病历的质量、规范书写，真实、准确的记录患者的信息，从而保护医患双方的权益。

参考文献

［1］ 吴光煜.护理评估［M］.北京 《北京医科大学出版社》，2009，346.

［2］ 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考［J］. 《中华护理杂志》，2007，38（5）347.

［3］ 申萍，孙淋.对护理质理管理本质的再思考［J］. 《实用临床医药杂志》（护理版），2008,4(2):8687，90

［4］ 吴向红,吴春雁,闫颖等.中国病案环节质量与质量改进探讨. 《中国病案》，2009，10(8)：15-16

［5］ 刘光华产科.护理文书中潜在法律问题及预防措施［J］.《齐鲁护理杂志》，2008,14（11）：122