市政出台居民医保门诊统筹办法

第一条为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度，切实减轻参保居民门诊医疗费用负担，根据人力资源和社会保障部财政部卫生部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔〕66号)和省人力资源和社会保障厅财政厅卫生厅《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹有关问题的意见》(人社医疗〔〕11号)精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条居民医保门诊统筹应遵循以下原则:立足基本保障，低水平起步，逐步减轻居民门诊医疗费用负担；实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力。

第三条本办法适用于我市行政区域内参加居民医保的城镇居民。

第四条居民医保门诊统筹实行定点医疗管理。市区内定点医疗机构在社区卫生服务中心(站)中审核确定，县(市)在二级以下(含二级)定点医疗机构中审核确定。

第五条居民医保门诊统筹按每人每年40元从居民医保统筹基金中列支，实行单独列账管理。

参保居民享受门诊统筹不缴纳门诊统筹费。年参保居民(不含大学生)个人账户计入金额分别按照《市人民政府关于印发〈市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(政〔〕16号)、《市人民政府办公室关于提高城镇中小学生参加城镇居民基本医疗保险门诊账户的通知》(政办〔〕172号)规定执行，从年元月1日起，不再建立参保居民个人账户。年12月31日前，参保居民个人账户结余部分，仍由参保居民用于冲减普通门诊医疗费用的个人自付部分，直到冲减完毕。

第六条参保居民的门诊统筹待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

第七条居民医保门诊统筹不设起付线。在一个待遇享受期内，居民医保门诊统筹基金累计最高支付限额为100元，门诊统筹基金支付比例为30%。

第八条参加居民医保的大专院校学生，在本校医院(或校医务室)或学校指定的定点医疗机构享受门诊就医。医疗保险经办机构按照参保学生每人每年40元的标准，从居民医保基金中拨付学校包干使用，实施门诊统筹。当年有结余的，学校可结转下年度继续使用，超出全年定额包干费用总额的，超出部分由学校负责解决。

第九条大学生寒暑假、实习和因病休学期间，在异地患病的，应选择所在地定点医疗机构就医，符合本办法规定的门诊医疗费用，由学校从包干费中支付。

第十条在一个参保年度内，参保居民在定点医疗机构就医，享受的门诊(含门急诊)统筹支付部分与住院统筹支付部分，累计不超过城镇居民医疗保险年度最高支付限额。

第十一条居民医保门诊统筹药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围按照《市人民政府关于印发〈市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》(政〔〕16号)有关规定执行。

第十二条下列医疗费用不纳入居民医保门诊统筹支付范围

(一)在非定点医疗机构或统筹地区外医疗机构就医的；

(二)应当由第三人负担的；

(三)应当由公共卫生负担的。

第十三条参保居民凭《市城镇居民基本医疗保险证》在定点医疗机构门诊就医，所发生的门诊医疗费用，属个人负担部分，由个人与医疗机构直接结算；属统筹基金支付部分，由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

第十四条符合居民医保门诊统筹规定的医疗费用，经医疗保险经办机构审核后，拨付统筹基金应支付额的90%，预留10%作为年度质量保证金。

第十五条定点医疗机构应严格执行城镇居民基本医疗保险政策规定，为就医参保人员建立完整的普通门诊病历档案，并妥善保管。坚持因病施治，合理用药。杜绝门诊大处方、人情方，串换药品和过度医疗服务行为。定点医疗机构的工作人员、、，造成居民医保基金损失的，由医疗保险经办机构予以追回；情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格。

第十六条医疗保险经办机构工作人员、参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，由人力资源和社会保障行政部门追回发生的费用，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十七条市人力资源和社会保障行政部门可根据我市经济发展水平和门诊统筹基金运行状况，适时对政策提出调整意见，报市人民政府批准后执行。

第十八条本办法自年1月1日起施行。