农民工医疗保险论文

一、农民工医疗保险发展的现状及其存在的问题

（一）农民工医疗保险发展的现状

1999年实施的社会保险费征缴暂行条例（国务院令第259号）规定：“城镇各业人员都必须参加社会保险，其中包括农民工群体。”该条例实施之后，一部分农民工加入到了城镇职工基本医疗保险计划，还有一部分加入到了专门为农民工群体设计的医疗保险计划①。此后，2002年上海市出台了《上海市外来从业人员综合保险暂行办法》，2003年成都市推行了《成都市非城镇户籍从业人员综合保险暂行办法》，2004年北京市颁布并实施了《京市外地农民工参加基本医疗保险暂行办法》，2005年深圳市建立了外来务工人员合作医疗制度。2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发［2006］5号）强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把医疗保障问题摆在突出位置，各地可以按照自身情况将农民工纳入大病医疗保险、城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险三种计划①。2009年3月《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》中规定；“签订劳动合同并与企业建立稳定劳动关系的农民工要按照国家的规定明确用人单位缴费责任，将其纳入城镇职工医保，其他农民工根据实际情况可自愿选择参加户籍所在地的新农合或务工所在地的城镇居民医保。”②政策条例关于农民工医疗保险的规定虽取得了一些成绩，但是还存在许多问题亟待解决。

（二）农民工医疗保险存在的问题

1．医疗保险参保率低

据中国国家统计局农调总队抽样调查，2003年有1．139亿外出务工农民工，2006年根据国务院的《中国农民工调研报告》显示，农民工总数已升至2亿多人，2011年根据农民工调查监测报告显示全国农民工总量达到2．5亿，最新调查显示目前全国农民工总量已上升到2．6亿［6］。据劳动和社会保障部一份调研显示，农民工医疗保险的参保率仅仅只有10％左右（国务院研究室课题组，2006）。农民工监测调查报告显示：2009年农民工医疗保险的参保率为18．6％，虽然有所上升但总体参保率仍然偏低［7］。

2．医疗保险的统筹层次低

根据目前我国的医疗保险制度和各地方的相关办法条例的规定，各地方有关农民工医疗保险的政策各不相同，报销基数、标准不一，各地医疗保险对接很难。现行的新型农村合作医疗保险制度还不够完善，对外出农民工的吸引力较弱，它主要是以户为单位，统筹层次低（县），很多外出打工的农民工并不能真正享受到。

3．医疗保险报销比例偏低

据统计，2011年，我国医院门诊病人次均医药费用为189．8元，住院病人人均医药费用6633．5元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的1／3，几乎相当于农民一年的人均纯收入［8］。医药费用已经成为群众生活的一项沉重负担，人们看病住院时都会感慨“真的病不起了”。相对于过高的医疗费用，偏低的医疗保险报销比例就显得微不足道。目前，农民工的医疗保险报销比例主要有三种形式：（1）门诊报销：村卫生室及村中心卫生室就诊报销比例为60％，镇卫生院就诊报销比例为40％，二级医院就诊报销比例为30％，三级医院就诊报销比例为20％；（2）住院报销：镇卫生院报销比例为60％；二级医院报销比例为40％；三级医院报销比例为30％；（3）大病报销：市内一级医院报销比例为95％、二级医院报销比例为90％、三级医院报销比例为80％、市外医院报销比例为70％，其余部分由参保人支付［9］。整体看来，目前我国农民工的医疗保险比例偏低，当农民工群体在务工时遇到医疗风险时，即使有相应的医疗保险，也往往会因为医疗保障水平低，个人费用负担重难以接受医疗服务。

二、农民工医疗保险存在问题的原因

（一）城乡二元化结构导致医疗保险制度的城乡分割

城乡二元化结构是目前我国社会保障制度最大的障碍，同时也是造成农民工医疗保险缺失的最主要原因。城市的医疗保险制度无论是在保险项目还是在覆盖率及保障的水平等方面都远远高于农村。由于我国二元化户籍制度的存在，这部分人的社会身份和经济活动身份是分离的，他们的社会身份属于“农民”，但经济活动却是“非农”的。目前还没有全民普享的社会保障项目，城市的社会医疗保险制度和农村的新型合作医疗制度之间不存在任何衔接，这样的医疗保险制度更分化了市民和农民的身份。由于尴尬的身份，他们无法加入到所生活和工作的城市的医疗保险制度中，同时他们中有些人由于城镇化而失去了土地，农村的医疗保险制度也不接纳他们。

（二）农民工自身素质较低，社会保障意识差

由于农民工的文化程度不高，社会保障意识淡薄，很多农民工生病以后仗着年轻身体好硬挺着而不去医院看病，遇到不得不看的病，才会去医院。同时，他们大部分人在城市中所从事的是最底层的工作，工作单位也不重视他们的医疗保险，农民工虽然人数众多但他们的组织程度较低而且又处于弱势地位，无论是工作单位，政府部门还是社会对农民工的医疗保险都重视不够。而且我们会发现，生活在城市中的农民工生病时，大部分因为医疗费用过高而不敢去正规的大医院就诊。还有在大医院就诊由于患者比较多，会遇到挂号难，检查难，甚至住院的床位都要排号，而对于农民工来说时间对他们来说很重要，在大医院看病也许会耗费他们一天的时间，那么他们就会损失一天的工资，所以他们中的大部分人都会选择在一些小诊所就医，而且他们就诊的费用大部分也只能是自费，用工单位只垫付很小一部分费用。

（三）医疗保险制度自身的局限性

2006年初，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》强调“抓紧解决农民工大病医疗保障问题”，把医疗保险问题摆在了突出位置。2009年公布的“新医改方案”中明确指出，今后将以城乡流动的农民工为重点积极做好基本医疗保险关系转接工作，妥善解决农民工基本医疗保险问题。“人人享有基本医疗保障”是建设和谐社会和城乡统筹发展政策中的重要任务［10］。近些年来，国家在解决农民工医疗保险问题上也投入了大量的人力、物力、财力，可是成效却不太显著。农民工医疗保险的参保率虽然在不断上升，但截止目前农民工的医疗保险参保率仍然偏低，而且地区差异也比较大，东部地区的参保率明显高于中西部地区，归根到底还是医疗保险制度自身的缺陷所导致的。我国医疗保险制度主要是以用人单位签订劳动合同，正规就业为前提的。而农民工具有很强的流动性，工作不稳定，他们中的大部分是非正规就业，因此被排除在了医疗保险制度之外。对于农民工来说，新型农村合作医疗保险制度的可用性较弱，因为新农保是以户为单位的，而且统筹层次较低，是以县级统筹的，农民工几乎都在城市中生活，生病时还要返回参保所在地医院进行就趁，遇到大病需要转院时还需要开取转院证明到户口所在地办理手续等，否则医疗费用不能报销，遇到这种情况农民工会对参保兴趣不大甚至退保。再次，农民工的医疗保险统筹层次很低，各统筹单位之间政策不统一，各地基数、费率、标准各异。例如，我国几个典型城市上海、成都、北京、重庆等各自出台了对农民工医保问题的政策，他们之间的保障范围，标准就各不一样。北京、南京、珠海、重庆主要以大病医疗保险计划为主，而上海、成都主要是综合保险制度，待遇比基本医疗保险较低一些，但保障范围比农民工大病保险计划要广一些，会向参保者提供老年补贴、住院医疗以及工伤意外的保障。这样就会造成农民工医保关系可携带性较差，很难进行对接转移。最后，医疗保险水平太低，根本无法满足农民工这一弱势群体的需求，对于医疗保险报销后余下的部分他们可能仍然无力支付，这就会造成医疗资源总是流向富裕阶层，底层人民仍然看不起病。

（四）医疗服务市场失灵

在西方经济学中，存在着市场失灵现象，同样在医疗服务市场中也存在失灵现象，主要表现在信息的不对称。信息不对称是指交易中的一方比其中另一方拥有关于交易的更多信息，在医疗服务市场上，供需（医患）双方同样也存在严重的信息不对称问题。通常情况下，医生比病人知道更多的关于交易的情况———治疗方案、风险、副作用以及费用，从而可能依靠信息上的优势诱导需求，鼓励过度消费。当农民工在打工时遭遇医疗风险时，即使拥有相应的医疗保险也会因为自付费用的问题难以接受医疗服务。据调查，2011年地级市属医院人均住院费用为6636．5元，即使医疗保险计划可以为参保者提供80％或50％的报销比例，居民到县属和地级市医院住院每次也需要负担1327．3元或3318．25元的自付费用，使医疗服务的可用性更受到限制。农民工在医院就诊时，由于社会对他们普遍的歧视态度无法避免地会造成医护人员对他们的服务态度差，甚至出现排斥态度。这些都造成了更为紧张的医患关系，从而影响了农民工对医疗服务的享用。

三、完善农民工医疗保险的对策与建议

（一）构建城乡一体化的医疗保险体系，解决不同模式下农民工医疗保险的转接问题

在城乡统筹的大背景下，构建城乡一体化医疗保险体系。从现实情况来看，有一部分农民工参加了新农合，也有一部分农民工参加了城镇医疗保险，可以将城镇医疗保险与新农合进行整合，并提高统筹层次，就可以解决农民工医疗保险关系转移难和保险资金使用效率低的问题。因此，构建城乡一体化医疗保险制度是解决农民工医疗保险问题的基本方向。在构建城乡一体化医疗保险制度的过程中，可以将农民工分类分层纳入三大主干医疗保险制度：对于那些工作关系稳定且收入较高的农民工可以将其纳入城镇职工基本医疗保险体系，国家可以给他们提供相应的补贴，或者给农民工适当降低准入门槛；对于那些收入较低，工作不稳定的农民工群体，可以将其纳入城镇居民基本医疗保险体系中，同时也可以适当降低准入标准，保证他们能享有医疗保障；对于那些在城乡间不断流动无稳定工作的可以纳入到新型农村合作医疗保险之中。在构建城乡一体化医疗保险体系的背景下，更加关注农民工医疗保险的城乡衔接和城际间的衔接。由于农民工这一群体的特殊性，他们在城乡之间、城市之间流动，对于刚进城务工的农民工，首先，让他们加入“居保”范围，既可以解决他们会因为“职保”的强制性或缴纳比例过高而出现的退保现象，又可以解决他们因生活在城市中参加“新农保”水平较低、享受保障时手续过于繁琐等问题，从而实现城乡之间的衔接。其次，应该提高城乡居民医疗保险的统筹层次（从县市级逐步提高到省级），实现省内城乡居民医疗保险的有效衔接，解决农民工在城市之间，省际之间流动医疗保险的衔接问题。我们可以采取“异地报销”来解决这一问题。最后，缩小各省之间医疗保障水平差异，实现各省间医疗保障制度的对接，逐步提高医疗保障水平，为城乡统筹医疗保险和全国统筹医疗保险奠定基础。

（二）建立农民工工会组织，增强农民工的社会保障意识

为农民工建立工会组织，提供顺畅的农民工利益诉求渠道，充分维护农民工社会保障利益和其他合法利益。可以在城市中按照街道设立农民工工会，工会组织不仅可以维护农民工最基本的合法权益，而且能使农民工快速融入城市生活。农民工工会是农民工利益诉求的渠道之一，应该最大限度地将农民工组织到工会中来，做好宣传教育工作，提高农民工的社会保障意识和维权意识；积极参与劳动争议的处理，努力维护农民工的合法权益。开辟多种渠道满足农民工的就医需求，我们发现一些大医院由于费用过高农民工支付不起，即使得了大病也不去大医院就诊，那么我们可以在这些医院开辟专门的“农民工就医通道”，当农民工在医院接受治疗时尽量降低他们的就医成本，同时增加医疗队伍人数，避免在就诊时出现人满为患，耗时耗力。更重要的是要提高一些基层医院、小医院的医疗水平，鼓励一些业务水平拔尖的医生和优秀大学生到基层医院、小医院工作，来满足农民工的就医需求。由于农民工对门诊服务的需求很大，但大部分关于农民工的医疗保险的政策都只保大病和住院，因此，还可以开辟多种就医渠道。例如，以社区为单位建立一些专门为农民工服务的医疗服务点，社区卫生服务中心等。改善门诊服务设施和提高服务质量，提高门诊服务的覆盖面。

（三）借鉴国外经验完善医疗保险制度

德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家。1883年颁布实施的《疾病保险法》，经过100多年的发展至今已经拥有了比较完善的医疗保险体系。《疾病保险法》中规定疾病保险费用由雇主承担2／3，雇员承担1／3，保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险者所缴纳的保险费多少无关，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少都能得到治疗，这一点特别适合我国目前城市化进程中农民工这一特殊群体收入低的特点。另外，还规定月收入低于610马克的工人，医疗保险全部由雇主承担，并且德国的医疗保险制度有足够的法律保障，我国也应该借鉴经验不断完善我国的医疗保险制度法律法规，来保障农民工的合法权益［11］。德国的医疗保险制度体现出了“高收入者帮助低收入者，富人帮助穷人，团结互助，社会共济，体现公平”的社会医疗保险宗旨。对于我国目前要解决大量农民工的医疗保险问题，德国的经验值得我们借鉴，我们要努力做到让主要的经济贡献者分享财富，让医疗资源分配公平化，这才是促进城乡一体化，发展和谐社会的保证。对于我国医疗保险的统筹水平太低，制度破碎化，无法适应农民工流动性大，医疗保险无法转移衔接的问题，我们可以建立社会保障机构的全国联网查询机制，让农民工尽快融入到新进地的医疗保险体系之中。同时我们也可以借鉴美国社会保障政策中社会保障号的使用，在美国你只需要将这几个号码记在脑中就可以走遍全国。我国也可以给农民工设立社会保障卡，在全国范围内通用，无论是返乡还是去别的城市工作只要出示社会保障卡就可以享受到医疗保险的权利。

（四）提高医疗服务队伍的整体素质，加强监督力度

在2012年11月8日，同志在中共第十八次代表大会上作的题为《坚定不移沿着中国特色社会主义道路前进为全面建设小康社会而奋斗》的报告中，提到要提高医疗卫生队伍服务能力，加强医德医风建设。因此，我们一定要提高医疗服务队伍的整体素质，不仅要提高他们的业务素质更要提高他们的思想道德水平，他们要具有高度的奉献精神和为人民服务精神，不能自私自利，贪图小便宜。只有这样在交易中处于弱势的患方才能避免被诱导过度消费。同时，也应该加强监督力度，开通各种举报渠道，对那些利用职权诱导病人过度消费的医生进行严厉惩处。同时，对于在医患关系中处于弱势的农民工一方，政府可以采取一些措施来帮助他们摆脱困境。例如可以按照德国、法国等国家实行的社会医疗保险经验，对农民工群体采取自付费用总额限制的方法来解决因无法支付自付费用造成医疗服务享有上的障碍，也能有效遏制医生诱导的过度消费。

作者：睢党臣张朔婷工作单位：陕西师范大学国际商学院