早产儿实施以家庭为中心的护理的研究现状

【关键词】早产儿；以家庭为中心；护理模式

文章编号：1003-1383（2013）06-0907-03中图分类号：R722.047文献标识码：A

近年来随着医学的不断发展，各种医疗技术设备的推陈出新，新生儿重症监护病房（NICU）的设施更加完善，新生儿急救技术取得了较大的进展，早产儿的抢救成功率和存活率明显提高。一项早产儿流行病学调查结果显示，2010年5月1日～2011年12月31日，我国23个省市自治区，52家医院的早产儿出生率为9.90%[1]。另有报道早产儿存活者中留有不同伤残者占10%～20%[2]，指出神经系统和肺损伤是早产儿远期后遗症的两个主要方面[3]，可导致早产学龄儿学习困难。随着医学模式的转变，专业的健康照护者面临的挑战，已从保证早产儿存活发展到使他们的发育和预后最优化。早产儿实施以家庭为中心的护理（Familycentered Care，FCC），使早产儿得到父母的全程照护，各方面均达到完善状态，对提高早产儿生存质量和人口素质有着重要的意义。针对早产儿实施FCC，国外已经进行了大量研究，而国内尚处于起步阶段。现就早产儿实施FCC的研究现状作一简要综述，为临床提供参考。早产儿生理发育特点及临床表现早产儿由于未足37周出生，其组织器官的成熟度和功能较足月儿差，特别是重要器官的功能发育不成熟，使早产儿免疫力低下，容易发生感染、呼吸暂停、喂养不耐受、营养缺乏和生长发育迟缓等[4]。如早产儿体温调节中枢发育不成熟，体温易随环境温度变化，出现忽高忽低现象，不能维持稳定的正常体温，常因寒冷而导致寒冷损伤综合征；呼吸中枢发育不成熟，容易使早产儿出现青紫发作、肺膨胀不良、缺氧、呼吸道梗阻、肺透明膜病等；消化系统发育不成熟容易引起呕吐、腹胀、腹泻等；神经系统发育不成熟易导致脑室管膜下及脑室内出血，有时伴有脑实质或蛛网膜下腔出血。早产儿的第1年是生长速度最快、大脑发育的可塑性最强的阶段[5]，脑发育早期是“易损性”与“可塑性”并存的时期，“可塑性”是中枢神经系统的重要特性，其结构和功能可随体内外环境变化而发生改变，但未成熟脑存在高度可塑性的同时其“易损性”也会增加，从而导致发育异常和行为问题。因此，早产儿尤其是极低出生体重儿，出生后常需要在NICU监护，住院时间延长。NICU环境与胎儿子宫内环境、健康新生儿的环境有着巨大的差别，致使早产儿宫外面临的环境有害因素多，如强光和噪音、作息时间不规律、缺乏规律的有益刺激、多疼痛刺激、高频率的非预期侵入性操作、不舒适、亲子分离等，这些刺激可单独或同时对早产儿生长发育（包括未成熟的脑发育）产生直接或潜在的不良影响[6]。以家庭为中心护理模式的核心概念家庭护理即为促进家庭系统及其家庭成员，以达到最佳的健康水平为目的而进行的护理实践活动，其服务的对象是整个家庭。FCC模式是系统化整体护理的一种形式，是以患者为中心护理工作的延伸，是适应当前医学模式转变的积极探索。其理念最早由Fond及Luciano提出，20世纪中后期以患者为中心的护理模式显然不足，患者的需求得不到很好的满足，为解决这一突出矛盾，多数学者进行了深入的研究，发现患者与家庭关系紧密且相互影响，因此提出开展FCC模式。FCC模式不再把患儿当作单一的临床病例看待，而是意识到患儿属于一个家庭、一个社区和一种生命或文化的特殊形式[7]，让家庭融入新生儿的出生、计划和健康服务的评估，发挥家庭在养育、护理、选择等方面的作用，更强调人是综合体，进一步强调家庭在患儿疾病治愈过程中的作用和地位。它的核心概念是尊重患儿及家庭，传送健康信息，尊重患儿选择权，强调患儿、家庭及照顾者间的协作，给予力量及支持，有弹性，授权[8]。FCC护理理念已比较成熟，所总结出的8条基本原则[9]及在实践过程中拓展出的9项基本内容[10]都强调家庭在治疗、护理过程中的作用。实施以家庭为中心护理模式的影响FCC的概念最早由范丽于2001年引入我国[11]，引起了儿科、产科等护理界研究热潮。上海儿童医学中心楼建华团队[12，13]调查的儿科护理工作中，以家庭为中心的护理实施FCC模式，结果得到了家长的认同，家长可以和孩子在一起，患儿能得到很好地照顾。赵敏慧等[14]对比分析了读懂早产儿行为与个体化照护指导，对父母和早产儿互动行为认知及情绪的影响，发现上述做法能有效促进父母早产儿互动行为的认知和积极情绪的形成。该学者进一步研究了FCC对早产儿母亲情绪及早产儿生长发育水平的影响，结果也表明FCC能有效降低早产儿父母的抑郁情绪，且能促进早产儿的生长发育和智能发育，但这对护理人员是一大挑战[15]，需要医护人员与家长保持长期的、良性的沟通。杨青丽等[16]评估以家庭为中心的护理对母亲和早产儿的唾液皮质醇水平的影响及其两者之间的相关性，发现以家庭为中心的护理对反应性唾液皮质醇的水平无影响。当前国内大多数早产儿被收治在新生儿病房，父母不能参与照护，因此常会表现出焦虑和抑郁等负性情绪，最终导致他们对早产儿的治疗及照护缺乏足够信心，有的甚至还会出现消极行为。而FCC填补了早产儿父母对早产儿照护知识的空白，可以很好满足其需求，减轻压力。

早产儿实施FCC措施及其效果父母与医疗人员共同参与早产儿的住院护理时，父母不仅获得了更多的护理知识，在促进孩子行动的能力及对早产儿的支持性均得到了加强[17]。措施包括：关注父母的文化背景，根据患儿具体情况，医护人员与家长共同制定个性化护理计划，建立早产儿个人档案；通过课堂培训、一对一操作示范、小册子及视频、网络电话咨询答疑等，对家长如何妥善照顾孩子进行科学指导；帮助父母认识早产儿的外表、行为和情况，指导父母读懂早产儿的行为暗示和促进生长发育；为母乳喂养、袋鼠式护理（kangroo care，KC）提供指导和硬件支持；并与父母共同制订个性化的出院计划；出院前提供单独的房间，练习照护技能，为早产儿出院后父母对其护理奠定基础，如怀抱与喂养，洗澡与日常护理，抚触与被动操，急救等，进而保证早产儿从病房向家庭护理转移的顺利完成。

实施FCC后，患儿出院回家，护士的角色有新的变化。在一些发达国家，早产儿出院后由社区护士做好持续的家庭访视，有利于促进父母的照护技能、社会支持质量及母乳喂养率，患儿生长发育良好，亲子互动增加。目前我国社区护士进行家庭护理较少，资雪梅等[18]将FCC作为理论基础，观察营养供给、信息刺激、亲子交流等干预措施对新生儿生长发育的影响，结果显示，家庭护理干预后，产妇掌握新生儿护理知识明显优于干预前，有效降低新生儿的发病率，对新生儿生长发育和智能发育有一定促进作用。王延荣等[19]探讨新生儿家庭护理的干预效果，对新生儿出院后 3 d 由专业护士上门通过现场示范、口头讲解、发放宣传手册等，给年轻父母普及新生儿护理知识，帮助解决护理操作上的技巧和认识问题，结果显示产妇在新生儿护理上均有不同程度的提高，有效地降低新生儿的发病率，提高新生儿健康水平。国外有报道建议在进行家访时，所有照顾者及决定家庭经济者均应在场，以确保护理人员的建议能得到接受并很好地实施。护理人员在随访过程中，应正确评价早产儿发育指标，监测其发育状况，早期发现其发育异常，有助于早期治疗，改善患儿的预后，提高人口素质[20]。张坤尧等探讨早期家庭干预对高危儿认知发育的影响，干预组采用家庭式干预模式对患儿进行早期干预，结果显示，6月龄始各年龄段患儿智力发育和运动发育指数均显著高于未干预组，1岁时Gesell智能检查，五大功能区发育均先于未干预组，表明对高危儿进行早期家庭干预，系统管理，可促进其认知发育，减少伤残发生[21]。

综上所述，FCC护理模式是“优质护理服务示范工程”的核心体现，开展“以家庭为中心”的综合护理措施，通过指导家长参与照护，可以使早产儿及其家庭得到全面健康维护的服务，提高父母的育儿知识。早产儿出院后持续的家庭访视及积极、持续的护理干预，有利于促进早产儿生长发育，提高早产儿的生命质量。但在护理人员不足的情况下，要实施FCC会增加更多的人力和精力。目前我国FCC应用的深度和广度还不够，应端正医护人员对FCC的态度，优化护理人力资源和素质；通过各种途径使家属认识到FCC的优势，改善护理现状，促进其推广实施，以利于儿科护理事业的发展。

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