缺血性卒中病因分型法在中国卒中人群应用效果的比较

中图分类号：R743 文献标识码 ：A 文章编号：1009_816X(2010)02_0088_03

Comparative Study of Two Etiological Classifications of Ischemic Stro ke in Chinese Stroke Patients.HAN Zhao， ZANG Qiu_ling， WANG Ping_li， et al.Division of S troke Medicine, First Affiliated Hospital, Wenzhou Medical College, Zhejiang 325 000, China

［Abstract］ ObjectiveTo evaluate inter_investigator agreement between TOAST Clas sification proposed by Adams et al in 1993 and a new Classification proposed bySang Won Han et al in 2007 and to study the difference of the proportion for eac h subtype in Chinese ischemic stroke patients diagnosed by the two Classificatio ns respectively.Methods395 Consecutive cases with acute ischemic stroke were e nrolled in this study, their etiological subtypes were diagnosed at discharge byone neurologist according to the two Classifications and χ2 test was used tocompare the difference of the proportion for each subtype. Meanwhile，two neuro logists independently diagnosed subtype of 20 cases selected randomly and Kappaanalysis was used to evaluate inter_investigators agreement.Results(1) Two inves tigators have agreement with the stroke subtype diagnosis in 17 out of 20 casesby TOAST criteria (k=0.78) and in 18 out of 20 cases by Sang Won Han et al newc lassification system(k=0.93). (2) According to TOAST classification, the consti t uent ratio of subtypes for all enrolled cases was as following: stroke of undete rmined etiology 39.0%, Small_artery disease 29.6%, Large_artery atherosclerosi s21.3%, cardioembolism 8.9%, Stroke of other determined cause 1.3%; By the newcl assification system of Sang Won Han, the constituent ratio subtypes was as follo wing: atherothrombosis 44.6%, Stroke of undetermined etiology 25.1%, small_art ery disease 23.3%, cardioembolism 5.8%, stroke of other determined cause 1.3% . ConclusionsBoth of the two classifications have excellent agreement. Compared withTOAST classification, the new classification proposed by Sang Won Han has highe r agreement and less proportion of Stroke of undetermined etiology, and the prop ortion of atherothrombosis type increased.

［Key words］ Ischemic stroke; TOAST classification; Constituentratio; Agreement

不同病因的缺血性脑卒中患者，其治疗和二级预防的策略不同［1］。目前国际上应 用较多的缺血性脑卒中的病因分型是1993年Adams等在类肝素药物ORG10172治疗急性卒中（T he Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment)的临床试验中制订的TOAST分型［ 2］。由于该 分型法过分依赖辅助检查的结果而限制了其在临床上的早期使用， 该分型方法一致性不高和不明原因型的比例较高。2007年韩国学者Sang Won Han等在 TOAST分型的基础上提出了一种新的病因分型方法，该分型法结果一致性较高，且不明原 因型的比例减少［3］。本文以TOAST分型为对照，评价韩国学者Sang Won Han等人提 出的新病因分型法在中国卒中人群中使用时的一致性，以及应用这两种分型法诊断 的各病因学亚型的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料： 收集2008年1月至7月间进入我院且发病时间在7天之内的395例缺血性卒中住院患者。其 中男240例，女155例，年龄31～95(平均66±11.86)岁。入选患者均通过头颅CT或MRI确诊 ，相继完成了血液学、心电图、心超、血管影像（如CTA、MRA、DSA）等病因筛查，其中82 .5%（326例）完成了MRI/DWI，心脏超声（包括经胸和经食道）和颈椎动脉彩超完成率分别 为57.9%和83.5%,TCD完成率为83.5%，CTA/MRA和DSA完成率分别为43.8%和4.1%。

1.2 诊断标准：

1.2.1 缺血性卒中：符合1989年WHO脑卒中的诊断标准［4］，且经头颅CT或MRI证 实；若症状体征在24小时内消失，但影像学（CT或MRI）已显示出病灶的患者，亦诊断为缺 血性脑卒中［5］。

1.2.2 TOAST病因分型，分为5个亚型：(1)大动脉粥样硬化(Large_artery atheroscler osis, LAA)；(2)心源性栓塞(Cardioembolism, CE)；（3）小动脉病(Small_artery Disea se, SAD)，（4）其它明确病因(Stroke of other determined cause， SOD)；（5）不明 原因型(Stroke of undetermined etiology,SUD)。各亚型诊断标准见相关文献［2，6 ，7］。

1.2.3 新病因分型法，包括5个亚型，（1）动脉粥样硬化血栓形成（Atherothrombosis，AT）；(2)心源性栓塞(CE)；(3)小动脉病变(SAD)；(4)其他明确病因(SOD)；(5)不明原因 型(SUD)。Sang Won Han等提出的标准见文献［3］。

1.3 方法： 由经过培训的神经科医师出院时依据患者的既往史、临床表现、影像学（CT或MRI ）特点、病因学检查结果进行两种病因分型诊断。并且随机抽取20例患者，由两位神经科 医生盲法对20例患者进行两种病因分型，评估两种分型方法的一致性。

1.4 统计学分析： 采用Kappa值对两种病因分型的一致性进行评价；两种病因分型法的各亚型构成比 比较，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种分型法的研究者间一致性： 采用Adams等提出的TOAST病因分型诊断标准时，17例一致，一致率为85%，Kappa值为0.78 。采用Sang Won Han等提出的新病因分型诊断标准时，20例患者中有18例一致，一致率为90 %，Kappa值为0.93。

2.2 两种分型法所得各病因学亚型的构成差异： 395例缺血性卒中患者按TOAST病因分型标准进行分型，各病因学亚型的分布从高到低依次为 不明原因型154例(39.0%)、小动脉闭塞型117例(29.6%)、大动脉粥样硬化型84例(21.3%) 、心源性栓塞型35例(8.9%)、其他病因型5例(1.3%)；按Sang Won Han等制定的新 分型标准进行诊断分型，各病因学亚型为动脉粥样硬化血栓形成型176例(44.6%)、不明原 因型99例(25.1%)、小动脉闭塞型92例(23.3%)、心源性栓塞型23例(5.8%)、其 他病因型5例(1.3%)。两种分型结果比较，在Sang Won Han新分型中不明原因型的比例 下降13.9%，与TOAST分型中不明原因型的39.0%相比，显著降低（P＜0.01），动 脉粥样硬化血栓形成型的比例44.6%较大动脉粥样硬化型的21.3%显著增高（P＜0.01 ）。见表1。

3 讨论

两位脑血管科医师分别依据TOAST分型法进行病因分型，20例患者中有17例一致，K值为0.7 8，高度一致，与国外文献报道相似［2］。依据Sang Won Han新的分型法，20例患者 中有18例一致，K值为0.93，比TOAST分型的一致性更高，该结果与Sang Won Han在韩国卒 中人群的研究一致［3］，显示两种分型方法在研究者间均有较高的一致性。

TOAST分型与Sang Won Han新分型法对各亚型的构成，则有显著差异， 本组资料显示，在TOAST分型法中不明原因这一亚型比例最高；在Sang Won Han TOAS T新分型法中大动脉粥样硬化血栓形成型比例增高，而不明原因型患者比例明显下降， 与在韩国卒中人群的研究结果一致［5］。在新分型中，提出了动脉粥样硬化血栓形 成型，诊断标准得到了扩展，病灶相关血管存在动脉粥样硬化，存在一处或多处其他血管的 动脉粥样硬化均可诊断为动脉粥样硬化这一亚型，而患者的临床症状、梗 死的部位及梗死面积均不考虑，因此，一些病灶相关血管狭窄程度50%者，在TO AST分型中诊断为不明原因型，但在Sang Won Han新分型中诊断为动脉粥样硬化血栓形成型 。导致在Sang Won Han分型中动脉粥样硬化血栓形成型患者比例较TOAST分型中动脉粥样硬 化型患者比例明显提高，同时减少了不明原因这一亚型的比例。

综上所述，两种分型法一致性均较高，2007年Sang Won Han等提出的分型法，更方便于动脉 粥样硬化血栓形成卒中的诊断，尤其是对那些粥样硬化狭窄程度＜50%，但又 有明显粥样硬化斑块的患者的病因判断更为准确。近年来临床研究发现，对于缺血性脑卒 中的发生，动脉粥样硬化斑块的存在及其稳定性较动脉的狭窄程度更重要［8，9］。 新病因 分型法的提出和应用将有助于提高临床医生对动脉粥样硬化斑块性质重视，从而采取更有针 对性的治疗、预防措施。

参考文献

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