医院医保往来资金管理分析

摘要：总额预付制度是控制医保基金使用的有效制度，它的实施转变了医保基金旧的管理模式，有效控制了卫生费用的过快增长。然而，总额预付制度的推行对医院与医保有关的往来资金管理提出了更全面的要求。本文系统地说明了总额预付制度的实行对医院医保往来资金管理造成的相关影响，且详细地从机构成立、对账机制、科目设置、预警机制以及反馈机制这五个方面提出了相应的措施。

关键词：总额预付制；医保往来资金；管理

一、总额预付制度概述

总额预付制度是医改过程中出现的新鲜事物，它是指医保机构与医疗机构依照以收定支为基准，通过某一特定区域内的参保人数、每年平均接诊的总人次数、每次平均的接诊费用等情况来决定每个医院当年医保基金的预算总额，医疗机构需在此确定的预算总额范围内保质保量地完成应提供的相关医疗服务。在总额预付制度下，医保机构与医疗机构通过协商，按上期医疗机构的支出总额为参照，扣除医疗机构的非合理化支出，以年为单位预支各个医疗机构一定的款项。总额预付制度自试行至今，已在多地收到了显著的成效。据有关资料显示，总额预付制度能有效控制医疗费用过快增长的问题，强化了医院控制成本的意识，提高了医院各项医疗资源的合理配置，从而在创造和谐医患关系方面发挥了关键的作用。然而，总额预付制度的实施也带来了一些新的问题，其中对医院与医保有关的往来资金的管理就有了更全面的要求，而这也是目前亟待解决的问题。因此，本文在总额预付制度逐步推行的大环境下，针对总额预付制度的实行对医院医保往来资金管理造成的相关影响，详细地从机构成立、对账机制、科目设置、预警机制以及反馈机制这五个方面提出了相应的措施，以期为我国的医改提供可供参考的建议性措施。

二、总额预付制度对医院往来资金管理的影响

（一）医院往来资金管理的必要性更强

在总额预付制度试行以前，医院主要对与医保相关的往来资金信息进行核对，这是医院进行往来资金管理的主要目的。医院对医保往来资金的各种信息进行核对，以期能够及时且准确地收回应收款项，减少资金的占用时间以及占用量，加快医院资金的周转。而总额预付制度的实行，对医院提出了更新且更为全面的要求，这就使得医院对于往来资金管理的必要性更强了。这是由于总额预付制是一种实行“总额预算、超支分担、结余奖励”的支付方式，从中我们可以看出，这种支付方式对医院的服务量有严格的控制，医院一旦采用了这种付费方式，就必须在总额范围内精打细算，以求应收款项在总额预算内，否则大于总额预算的数目则需由医保机构与医疗机构一起承担。在现实中，应收款项超出总额预算的情况较为普遍，导致这种情况出现的原因有两个：一是由于总额预算制度是以各个医疗机构上期已发生的医疗费用数额为基础，扣除非合理的支出后，按年度拨付给医疗机构的费用数额。这样就较容易发生医疗机构的实际医疗费用数额与医保预算总额不一致的现象，尤其是实际发生费用总额超过医保预算总额的情况更为常见；二是医疗事件的发生具有不确定性，这就加剧了医疗机构的真实医疗费用数额与医保预算总额不一致现象的发生。所以，医院对与医保相关的往来资金的管理在原目的下，又增添了对预付的医保总额使用情形的监管目的。特别是伴随“医保全覆盖”的推行，与医保相关的往来资金的数量更大，各医疗机构更需注重对其的监管，以保证医改政策能够得到正确的执行，同时更好地发挥其有利的作用。

（二）医院往来资金的管理内容更多

在总额预付制度试行以前，各医疗机构对往来资金的管理内容大致涵盖各往来款项的核对、询证、对各种应收款项账龄的分析、收回款项的核销、拒付登记以及月末记账等几个方面。而随着总额预付制度的实行，使得医院对于与医保有关的各往来资金管理的内容更多了。这是由于在该制度下，医疗机构要重视预付款项的收支状况，在各月末、各季度末以及年末都要对该收支状况进行详细的分析，以保证医疗机构在收入一定的情况下控制成本，使各项医疗资源的效用最大化。此外还应注意的是，医院在对往来资金进行管理时须在类别上进行精细化管理，以完善医院会计的核算内容及方法。

（三）医院往来资金的管理更复杂

由于我国的医保制度是采用先试行再推广的建立模式，因而没有制度性的会计科目，也没有相应的账户进行核算，这样导致的结果就是各地使用的会计科目、账户以及出具的会计报表并不一致，医院在管理与医保相关的往来资金时没有一致的参照标准，各个医疗机构之间也不具有可比性，需在实践中摸索出适合自己的管理体系。

三、总额预付制度下对医院往来资金管理的几点对策

（一）成立独立的医保管理机构

目前，很多医院没有成立独立的医保管理机构，也没有专门的医保会计部门，而是由其他部门的人员来兼任，这样无法满足新医改政策的要求。因此，医院应成立独立的用来管理医保各项事务的机构，并设置专门的医保会计部门，由专职人员负责往来款项的核对、询证、应收款项账龄的分析、收回款项的核销、拒付登记以及月末记账等工作内容，尽量满足新医改政策的需要，使新医改政策得以发挥积极的作用。

（二）设置定期对账机制

在每月月末，医院都应对医保往来资金的账户进行核对，对于已经收到的应收款项及时核销，对于被拒付的款项要准确的核实，对于被追回或是补支的款项及时登记。另外，医院的财务部门应定期与住院部、医保机构进行沟通，如果有长期没有收回的款项，应及时与医保机构说明情况，申请补支该款项，尽量减少医院不必要的损失。在每年年末，医院同样要与医保机构核对账簿，以确定该年内预付总额的使用状况，并根据该年的相关情况合理地确定下年的预付总额数，力求保证医院的实际医疗费用数额与医保预算总额尽量一致，减少实际医疗费用超支的现象发生。

（三）设置合理的会计科目

由于我国的医保制度是采用先试行再推广的建立模式，因而没有制度性的会计科目，需在实践中摸索出适合自己的管理体系。与此同时，总额预付制度的试行对会计核算的类别有了更高的要求，会计的核算须更精细、更有层次，因而，医院要依照自身的实际情况设置合理的会计科目。其中，会计科目的设置应简化医院的日常核算工作，如医院可按医保机构所在地进行明细核算，或按照医保类型设置会计科目进行明细核算。

（四）建立医保往来资金的预警机制

总额预付制度的推行使得医院对医保相关的各项往来资金的管理有了新的变化，即实时地对预付款总额的收支状况监控与分析，力求在对医保往来资金的管理中起到一定的提示作用。首先，医院要依据对真实状况的分析寻找能够定额使用的合理区间，也就是说，在这一区间内，医院某年剩余的款项可以补上下年度预算总额减少时因超支导致的惩罚性支出；同样，在这一区间内，医院某年超支的款项数能够小于下年度预算总额增加时因有款项剩余而获得的奖励性收入。在医院找到了这一合理区间后，便能发挥对往来资金管理的预警作用了。即在预付总额款项的实际使用数量靠近或是超出这一区间时，预警机制便可以进行提示，这样可以保障医疗资源的合理配置，也能够保证与医保相关的往来款项的精细化管理，使医院自身的财务风险得以降低。

（五）建立全面的反馈机制

建立全面的反馈机制，首先，应强化医院财务部门与医保部门之间的沟通，现如今很多公立医院的财务部门与医保部门是分开的，若两个部门之间没有对医保往来资金进行及时对账，则很有可能导致财务信息失真的现象发生。因此，这两个部门之间首先要进行及时的沟通与反馈，确保医院与医保相关的往来资金都能及时而又准确的核对。其次，还应加强医院医保部门与相关医疗机构之间的沟通。例如：医院医保部门针对出现的没有明细科目的回款要及时与相关医保机构进行沟通，以确保该回款的完整性与准确性；如果有长期没有收回的款项，医院医保部门应及时与医保机构说明情况，申请补支该款项，尽量减少医院不必要的损失。更为重要的是，在每年年末，医院医保部门应与医保机构及时核对有关账簿，以确定该年度预付总额的使用状况，并根据该年的相关情况合理地确定下年的预付总额数，力求保证医院的实际医疗费用数额与医保预算总额一致，尽量减少实际医疗费用超支的现象发生。

参考文献：

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[2]郭航远，陈士敏，周萍.医保总额预算管理中存在的问题与对策[J].医院管理论坛,2015（10）.

[3]陈洁，赵冠宏.医保总额预付制对医疗机构经济运营的影响初探[J].临床和实验医学杂志，2014（07）.

作者:黄霞 单位:重庆市永川区人民医院